principios de la terapia inotrÓpica y vasopresora julio cesar garcia casallas medicina interna...
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PRINCIPIOS DE LA PRINCIPIOS DE LA TERAPIA INOTRÓPICA Y TERAPIA INOTRÓPICA Y
VASOPRESORAVASOPRESORA
JULIO CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICAUNIVESIDAD DE LA SABANAUNIVERSIDAD EL BOSQUE
GeneralidadesGeneralidades
Aproximadamente 20-40% de los Aproximadamente 20-40% de los pacientes en UCIpacientes en UCI
60% terapia inapropiada60% terapia inapropiada 80% combinaciones inapropiadas80% combinaciones inapropiadas INOTRÓPICOS VASOACTIVOS, INOTRÓPICOS VASOACTIVOS,
VASOPRESORES, VASODILATADORESVASOPRESORES, VASODILATADORES
Receptores AdrenérgicosReceptores AdrenérgicosAlfa 1Alfa 1 VASOCONSTRICCIÓN ARTERIOLAR VASOCONSTRICCIÓN ARTERIOLAR
INOTRÓPICO (+), CRONOTRÓPICO (-)INOTRÓPICO (+), CRONOTRÓPICO (-)
ß1ß1 FC , CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA, CONDUCCIÓN FC , CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA, CONDUCCIÓN NODAL A-VNODAL A-V
ß2ß2 VASODILATACIÓN VASODILATACIÓN RELAJACIÓN MÚSCULO LISO BRONQUIAL, UTERINO, RELAJACIÓN MÚSCULO LISO BRONQUIAL, UTERINO, GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL LIPÓLISISLIPÓLISIS PROMUEVE GLUCOGENÓLISISPROMUEVE GLUCOGENÓLISIS ENTRA K+ A LA CÉLULAENTRA K+ A LA CÉLULA LIBERA RENINA DEL APARATO YUXTAGLOMERULARLIBERA RENINA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR
DA1DA1 VASODILATACIÓN CORONARIO, RENAL, CEREBRAL Y VASODILATACIÓN CORONARIO, RENAL, CEREBRAL Y MESENTÉRICAMESENTÉRICA RTA NATRIURÉTICARTA NATRIURÉTICA
DA2 DA2 LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA INHIBE LIBERACIÓN PROLACTINAINHIBE LIBERACIÓN PROLACTINA INDUCE VÓMITO, SUPRIME PERISTALTISMOINDUCE VÓMITO, SUPRIME PERISTALTISMO
INOTRÓPICOS INOTRÓPICOS VASOACTIVOS VASOACTIVOS
MECANISMO DE ACCION
Gs+
AC Gi-
Gs+
Gq-
PLC
Nucleustranscription
PKAPKC
β1-ARβ1-AR β2-ARβ2-AR SarcolemmalCa2+ pump
Na+/H+
exchanger Ca2+channel
Na+/K+pump
Na+/Ca2+
exchanger
P
IP3R
SERCA2
RYR
FKBP P
PPLB
SR
SarcomersSarcomers
K+
P
MITO
P
P
ATP cAMP
P
DAG
IP3
Ca2+
CaM
CaMKs
MLCV2cTnl P
RasRafMEKERK
P
β-ADRENERGIC SIGNALLING CASCADES IN CARDIOMYOCYTESβ-ADRENERGIC SIGNALLING CASCADES IN CARDIOMYOCYTES
LL
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
VDCCVDCC
β-ARKGRK2/3
β1-ARβ1-AR Agonist Agonist
Adenyl Cyclase (AC)Adenyl Cyclase (AC)
Gs proteinGs proteinα
β γ
GDP
GTP
αs
GTP
ATPATP
cAMPcAMP
PKAProtein kinase APKAProtein kinase A
PKA phosphorylatesand activates severalcellular structures
•Voltage dependent L type Ca2+channel•Na+/H+ exchange channels•Na+/K+ pumps•Ca2+ release channels
Protein Kinase A (PKA)activation byCyclic Adenosine Monophosphate(cAMP)
Protein Kinase A (PKA)activation byCyclic Adenosine Monophosphate(cAMP)
AMPAMP
PDEPDE
α β γ AC
L
αβ γ AC
ATPcAMP
PKACaMβ-ARKGRK2/3
P P PArrestin
ClathrinClathrinClathrin
endosome
Receptor internalization
Receptorresensitization
Receptordegradation
Ca2+
β-1 Adrenergic receptor internalization, resensitization or degradationβ-1 Adrenergic receptor internalization, resensitization or degradation In healthy human cardiomyocytes, β1-ARs constitute approximately 70 to 80% of the β-ARs In case of elevated sympathetic drive (eg, cardiac insufficiency, shock states), β1-Ars are downregulated. Β2-ARs do not decrease but show some loss of contractile response to agonist stimulation as a result of the upregulation of β-ARK and Gi proteins
In healthy human cardiomyocytes, β1-ARs constitute approximately 70 to 80% of the β-ARs In case of elevated sympathetic drive (eg, cardiac insufficiency, shock states), β1-Ars are downregulated. Β2-ARs do not decrease but show some loss of contractile response to agonist stimulation as a result of the upregulation of β-ARK and Gi proteins
P
DOPAMINADOPAMINA
Amina simpaticomiméticaAmina simpaticomimética Precursor químico de la Norepinefrina (NE)Precursor químico de la Norepinefrina (NE) Causa estimulación DOSIS-DEPENDIENTE Causa estimulación DOSIS-DEPENDIENTE ß1, ß1,
A1, DAA1, DA Suprime Liberación de NE endógena Suprime Liberación de NE endógena 1-2µg/Kg/min:1-2µg/Kg/min:
--Vasodilatación arterial coronaria, Vasodilatación arterial coronaria, renalrenal, , cerebral y mesentéricacerebral y mesentérica
- GU **- GU **Mejora función renalMejora función renal*FC y PA usual/ no varían*FC y PA usual/ no varían
2-102-10µg/Kg/min:µg/Kg/min:- Estimula - Estimula ß1ß1
- - FCFC, Contractilidad Miocárdica y , Contractilidad Miocárdica y GCGC
- Cambios mínimos en RVS- Cambios mínimos en RVS
2,5µg/Kg/min:2,5µg/Kg/min: Efecto A. OJO!! Efecto A. OJO!!
-Venoconstricción, -Venoconstricción, incrementa PA incrementa PA pulmonarpulmonar
> 10µg/Kg/min:> 10µg/Kg/min: Predominante/ A1Predominante/ A1
--Constricción arterial y venosa extensaConstricción arterial y venosa extensa
>20µg/Kg/min:>20µg/Kg/min: Efectos hemodinámicos Efectos hemodinámicos similares a los producidos por NEsimilares a los producidos por NE
EXCELENTE EXCELENTE Inotrópico VasopresorInotrópico Vasopresor para para pxs con pxs con oliguria, hipotensión (oliguria, hipotensión (PAS PAS <80mmHg)<80mmHg) y bajo gasto cardíaco y bajo gasto cardíaco en en ausencia de hipovolemiaausencia de hipovolemia
**MENOR DOSIS CAPAZ DE PRODUCIR **MENOR DOSIS CAPAZ DE PRODUCIR ADECUADA PERFUSIÓN A ÓRGANOS ADECUADA PERFUSIÓN A ÓRGANOS VITALES.VITALES.
Uso IVUso IV En 250mls DAD 5% *Inactiva a pH alcalinoEn 250mls DAD 5% *Inactiva a pH alcalino Tasa infusión inicial 1-2 Tasa infusión inicial 1-2 µg/Kg/min, hasta 5-30 µg/Kg/min, hasta 5-30
µg/Kg/minµg/Kg/min Retiro gradual para evitar rta hipotensiva agudaRetiro gradual para evitar rta hipotensiva aguda
EFECTOS ADVERSOS:EFECTOS ADVERSOS:-Puede inducir o exacerbar arritmias supra y -Puede inducir o exacerbar arritmias supra y ventricularesventriculares-Altas dosis: -Altas dosis: Consumo Miocárdico de O2 y la Consumo Miocárdico de O2 y la producción de Lactato : producción de Lactato : INDUCIR/EXACERBAR INDUCIR/EXACERBAR ISQUEMIA MIOCÁRDICAISQUEMIA MIOCÁRDICA--Nauseas, vómito, Necrosis de piel Nauseas, vómito, Necrosis de piel
DURANTE EL SHOCK:DURANTE EL SHOCK:
-Tasa infusión inicial: 5-10 -Tasa infusión inicial: 5-10 µg/Kg/min, µg/Kg/min, buscando efecto Inotrópico buscando efecto Inotrópico
-10-20 µg/Kg/min como vasoconstrictor-10-20 µg/Kg/min como vasoconstrictor
-Bomba de infusión y monitorización-Bomba de infusión y monitorización
*Algunos pxs responden a dosis >40 *Algunos pxs responden a dosis >40 µg/Kg/min, estas dosis tan altas pueden µg/Kg/min, estas dosis tan altas pueden producir: TAQUI-ARRITMIAS Y DEPLECIÓN producir: TAQUI-ARRITMIAS Y DEPLECIÓN DE DEPÓSITOS ENDÓGENOS DE NE con DE DEPÓSITOS ENDÓGENOS DE NE con la consecuente pérdida de la rta vasopresorala consecuente pérdida de la rta vasopresora
CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES
-Absolutas: feocromocitoma (puede -Absolutas: feocromocitoma (puede precipitar crisis hipertensiva)precipitar crisis hipertensiva)
-Relativas: presencia de RVS, -Relativas: presencia de RVS, congestión pulmonar o precargacongestión pulmonar o precarga
INTERACCIONES:INTERACCIONES:
-IMAO pueden potenciar sus efectos-IMAO pueden potenciar sus efectos
-Fenitoína: hipotensión durante -Fenitoína: hipotensión durante administración concomitanteadministración concomitante
Meccanismo d’azione degli inotropi Meccanismo d’azione degli inotropi positivipositivi
Gs Gi
beta-receptor
Na+/Ca2+ex.Na+/K+exchanger
ATPcAMP (active)
AMP (inactive)
PDErise in rise in intracellulintracellulaar r calciumcalcium
Ca2+
Na+
K+
Dobutamine
MilrinonePDE III inhibitor
Digoxin
INOTROPESINOTROPESMECHANISMS OF ACTIONMECHANISMS OF ACTION
INOTROPESINOTROPESMECHANISMS OF ACTIONMECHANISMS OF ACTION
Na+risesCa2+
DOBUTAMINADOBUTAMINA Amina simpaticomimética sintéticaAmina simpaticomimética sintética Dos isómeros activos: Dos isómeros activos:
EFECTOS:EFECTOS:-Inotrópico (+) y aumenta el flujo coronario (impacto -Inotrópico (+) y aumenta el flujo coronario (impacto favorable en la demanda miocárdica de O2)favorable en la demanda miocárdica de O2)- - GCGC- - Constricción arterial y venosaConstricción arterial y venosa sistémica a diferencia sistémica a diferencia de NE y dopaminade NE y dopamina- Presión de cierre de Ar pulmonar- Presión de cierre de Ar pulmonar- Flujo renal y mesentérico x - Flujo renal y mesentérico x aumento del GCaumento del GC
-D: potente -D: potente agonista agonista ßß-L: potente -L: potente agonista alfaagonista alfa
Es un agente excelente en el tto de Es un agente excelente en el tto de DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQ , especial/ en DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQ , especial/ en pxs con elevadas presiones pulmonares y RVSpxs con elevadas presiones pulmonares y RVS
OJO! No puede ser usada como agente OJO! No puede ser usada como agente vasopresor para elevar la TA en pxs con Shock vasopresor para elevar la TA en pxs con Shock hipovolémico o con RVS disminuída.hipovolémico o con RVS disminuída.
Dosis máxima 40 Dosis máxima 40 µg/Kg/minµg/Kg/min EFECTOS ADVERSOS: taquicardia, EFECTOS ADVERSOS: taquicardia,
arritmias y fluctuaciones en PA (pueden arritmias y fluctuaciones en PA (pueden producir isquemia miocárdica especial/ a producir isquemia miocárdica especial/ a dosis altas)dosis altas)-Cefalea, nauseas, temblor e hipoK-Cefalea, nauseas, temblor e hipoK
SHOCK CARDIOGÉNICOSHOCK CARDIOGÉNICO:: Pxs con PAS >80mmHgPxs con PAS >80mmHg
-Dosis: 5-7,5-Dosis: 5-7,5µg/kg/min. Debido a su efecto ß1 µg/kg/min. Debido a su efecto ß1 agonista, Inotropismo, GC, Volumen latido, agonista, Inotropismo, GC, Volumen latido, Trabajo ventricular izq y derecho. Trabajo ventricular izq y derecho.
Presión de fin de diástole ventricular sin Presión de fin de diástole ventricular sin producir taquicardia excesiva ni hipotensión. Es producir taquicardia excesiva ni hipotensión. Es un vasodilatador pulmonar.un vasodilatador pulmonar.
-Dosis mayores de 7,5µg/kg/min tienen un -Dosis mayores de 7,5µg/kg/min tienen un efecto vasodilatador, por su efecto ß2 agonista efecto vasodilatador, por su efecto ß2 agonista que puede disminuir la PASque puede disminuir la PAS
**COMBINACIÓN CON DOPAMINA**COMBINACIÓN CON DOPAMINA
ISOPROTERENOLISOPROTERENOL
Amina simpaticomimética sintéticaAmina simpaticomimética sintética Actividad Actividad ß adrenérgica PURAß adrenérgica PURA Efecto Inotrópico y Cronotrópico (+)Efecto Inotrópico y Cronotrópico (+) Vasodilatación arterial potenteVasodilatación arterial potente Demanda miocárdica de O2 + Presión de Demanda miocárdica de O2 + Presión de
perfusión coronariaperfusión coronaria
INDICACIÓNINDICACIÓN: Tto inmediato y temporal de : Tto inmediato y temporal de BRADICARDIA hemodinámica/ inestable BRADICARDIA hemodinámica/ inestable refractaria a Atropinarefractaria a Atropina en un px con pulso en un px con pulso
Uso raro como inotrópico
Cuando es utilizado para elevar la FC:Cuando es utilizado para elevar la FC:-DOSIS INICIAL 2 -DOSIS INICIAL 2 µg/min (1mg de µg/min (1mg de Isoproterenol diluído en 250mls de DAD Isoproterenol diluído en 250mls de DAD 5%) *Se aumenta la dosis hasta lograr 5%) *Se aumenta la dosis hasta lograr aprox 60lat/min (+-10 µg/min)aprox 60lat/min (+-10 µg/min)
EFECTOS ADVERSOS: Inducir arritmias, EFECTOS ADVERSOS: Inducir arritmias, taquicardia ventricular, fibrilación. Puede taquicardia ventricular, fibrilación. Puede exacerbar taquiarritmias causadas por exacerbar taquiarritmias causadas por toxicidad digitálica y puede precipitar toxicidad digitálica y puede precipitar hipok hipok
AMRINONAAMRINONA
Derivado de la BiperidinaDerivado de la Biperidina Inhibe la fosfodiesterasa tipo III del AMPc Inhibe la fosfodiesterasa tipo III del AMPc
en la musculatura cardíaca y vascularen la musculatura cardíaca y vascular Efectos dosis dependientes Efectos dosis dependientes
INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS, LUSITRÓPICOS , LUSITRÓPICOS VASODILATADORESVASODILATADORES, , POCA ACTIVIDAD POCA ACTIVIDAD CRONOTRÓPICACRONOTRÓPICA
AMPcAMPc Mejora GC reduciendo la RVSMejora GC reduciendo la RVS
MILRINONAMILRINONA
Derivado 2 metil, 5 carbonitrilo de la Derivado 2 metil, 5 carbonitrilo de la amrinona, difiere de esta en su potenciaamrinona, difiere de esta en su potencia
Ha reemplazado a Amrinona como el Ha reemplazado a Amrinona como el INODILATADORINODILATADOR de elección en el tto de de elección en el tto de síndromes con bajo gasto cardíaco por:síndromes con bajo gasto cardíaco por:
-Vida media mucho más corta(2-3hrs)-Vida media mucho más corta(2-3hrs)-Poca o nula incidencia de -Poca o nula incidencia de
trombocitopeniatrombocitopenia --Arritmias (- frctes que Dobutamina)Arritmias (- frctes que Dobutamina)
Reducción marcada de las presiones Reducción marcada de las presiones arteriales pulmonares : Elección en pxs arteriales pulmonares : Elección en pxs con DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQ E con DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQ E HIPERTENSIÓN PULMONAR significativaHIPERTENSIÓN PULMONAR significativa
Indicado ante sospecha o intolerancia a Indicado ante sospecha o intolerancia a catecolaminas en el manejo de SHOCK catecolaminas en el manejo de SHOCK CARDIOGÉNICOCARDIOGÉNICO
+Dobutamina: aumenta nivel de AMPc por +Dobutamina: aumenta nivel de AMPc por lo tanto mejora el efecto de Milrinonalo tanto mejora el efecto de Milrinona
DOSIS DE CARGA: 50DOSIS DE CARGA: 50µg/kg . Si terapia µg/kg . Si terapia concomitante no se utiliza dosis cargaconcomitante no se utiliza dosis carga
TASA DE INFUSIÓN INICIAL:0,25µg/kg/mTASA DE INFUSIÓN INICIAL:0,25µg/kg/m
Eliminación renal *reducir dosisEliminación renal *reducir dosis No aumenta la FC ni el consumo No aumenta la FC ni el consumo
miocárdico de O2: EXCELENTE elección miocárdico de O2: EXCELENTE elección en pxs con FALLA CARDÍACA en pxs con FALLA CARDÍACA DESCOMPENSADA secundaria a DESCOMPENSADA secundaria a Cardiomiopatía IsquémicaCardiomiopatía Isquémica
VASOPRESORESVASOPRESORES
NOREPINEFRINANOREPINEFRINA
Catecolamina naturalCatecolamina natural Ausencia de un grupo metilo en la amina Ausencia de un grupo metilo en la amina
terminalterminal Agonista potente alfa, Agonista potente alfa, ßß1 . No efectos 1 . No efectos
sobre sobre ßß22 INOTROPICO (+) (INOTROPICO (+) (ßß1)1) Vasoconstricción arterial y venosa (alfa)Vasoconstricción arterial y venosa (alfa)
↑ ↑ consumo O2 miocárdico , sin producir consumo O2 miocárdico , sin producir ↑↑ compensatorio en FSCcompensatorio en FSC
Utilizada en el TTO hipotensión Utilizada en el TTO hipotensión hemodinámica significativahemodinámica significativa
Catéter venoso central : minimiza el riesgo Catéter venoso central : minimiza el riesgo de extravasaciónde extravasación
Infusión 2Infusión 2µµg/min –DOSIS INICIAL *Bomba g/min –DOSIS INICIAL *Bomba de infusionde infusion
MANTENIMIENTO 6-12 MANTENIMIENTO 6-12 µµg/min (adultos)g/min (adultos)
Medida temporal. Medida temporal. Suspensión gradual para evitar Suspensión gradual para evitar
hipotensión abrupta y severahipotensión abrupta y severa Monitorización continuaMonitorización continua CI: hipotensión secundaria a hipovolemia, CI: hipotensión secundaria a hipovolemia,
(medida temporal para mantener la (medida temporal para mantener la perfusión cerebral y coronaria)perfusión cerebral y coronaria)
Puede precipitar arritmias Puede precipitar arritmias Produce necrosis isquémica en el tejido Produce necrosis isquémica en el tejido
en caso de extravasaciónen caso de extravasación
EPINEFRINA EPINEFRINA
Catecolamina endógenaCatecolamina endógena Agonista alfa y Agonista alfa y ßß RVS RVS
PASPASActividad eléctrica del miocardioActividad eléctrica del miocardioFlujo sanguíneo coronarioFlujo sanguíneo coronario y cerebral y cerebral Contracción miocárdicaContracción miocárdicaRequerimiento miocárdico de O2 Requerimiento miocárdico de O2 AutomaticidadAutomaticidad
Acción DOSIS DEPENDIENTEAcción DOSIS DEPENDIENTE
Dosis bajas: estimulación Dosis bajas: estimulación ßß1 y 21 y 2 Efectos alfa evidentes a dosis moderadas Efectos alfa evidentes a dosis moderadas
y y ↑↑ según dosis según dosis AGENTE INOTRÓPICO VASOACTIVO AGENTE INOTRÓPICO VASOACTIVO
útil en el manejo de shock circulatorio útil en el manejo de shock circulatorio refractariorefractario
- Presión de perfusión coronaria- Presión de perfusión coronaria OJO!! Evitar su uso en shock circulatorio OJO!! Evitar su uso en shock circulatorio
causado por bloqueo alfa adrenérgico causado por bloqueo alfa adrenérgico porque la estimulación porque la estimulación ß2 agrava la RVSß2 agrava la RVS
NE (grandes dosis)
DROGA DE ELECCIÓN en Shock DROGA DE ELECCIÓN en Shock anafilácticoanafiláctico
Si es necesario el uso concomitante de Si es necesario el uso concomitante de Epinefrina para el manejo de Shock Epinefrina para el manejo de Shock anafiláctico en pxs con bloqueo alfa: anafiláctico en pxs con bloqueo alfa: FENILEFRINA (agonista a, no estimula FENILEFRINA (agonista a, no estimula ß)ß)
Dosis inicial: 1 Dosis inicial: 1 µg/min (adultos)µg/min (adultos) Puede precipitar o exacerbar Isquemia Puede precipitar o exacerbar Isquemia
miocárdica (incluso dosis bajas), ectopia miocárdica (incluso dosis bajas), ectopia ventricular (digital)ventricular (digital)
NO mezclar soluciones alcalinasNO mezclar soluciones alcalinas
FENILEFRINAFENILEFRINA
Agonista alfa adrenérgico PUROAgonista alfa adrenérgico PURO VASOCONSTRICCIÓN con actividad VASOCONSTRICCIÓN con actividad
cardíaca mínimacardíaca mínima Efecto farmacodinámico primario: PAS-Efecto farmacodinámico primario: PAS-
PAD (dosis depend)PAD (dosis depend) Postcarga y demanda miocárdica de O2, Postcarga y demanda miocárdica de O2,
sin reducir el flujo coronariosin reducir el flujo coronario Flujo renal y mesentéricoFlujo renal y mesentérico
ÚTIL en pxs que requieren un aumento en la ÚTIL en pxs que requieren un aumento en la RVS pero no toleran aumento en la FC o RVS pero no toleran aumento en la FC o Contractilidad CardíacaContractilidad Cardíaca
IV, acceso central, infusión continuaIV, acceso central, infusión continua TASA INICIAL: 0,5TASA INICIAL: 0,5µg/kg/minµg/kg/min Shock Séptico: >9 µg/kg/minShock Séptico: >9 µg/kg/min BOLO 2-5mg : restaurar PA rápida/BOLO 2-5mg : restaurar PA rápida/ Medida temporal, debe ser suspendida lo más Medida temporal, debe ser suspendida lo más
pronto posiblepronto posible Suspensión gradual (hipotensión severa)Suspensión gradual (hipotensión severa) Necrosis isquémicaNecrosis isquémica
A1A1 A2A2 ßß11 ß2ß2 DOPADOPA
DopaminaDopamina
1-21-2µg/kg/minµg/kg/min
2-10 µg/kg/min2-10 µg/kg/min
10-20 µg/kg/min10-20 µg/kg/min
00
00
++++++
00
00
00
++
++++++++
++++++++
00
00
00
++++++++
++++++++
00
DobutaminaDobutamina
2-10 2-10 µg/kg/minµg/kg/min
>10 >10 µg/kg/minµg/kg/min
++
++++
00
00
++++++
++++++++
++++
++++++
00
00
EpinefrinaEpinefrina
0.01-0.05 0.01-0.05 µg/kg/minµg/kg/min
>0.05 >0.05 µg/kg/minµg/kg/min
++
++++++
00
++++++
++++
++++++
++++++
++++++
00
00
NorepinefrinaNorepinefrina
0.5-3 0.5-3 µg/kg/minµg/kg/min ++++++++ ++++++ ++++ 00 00
FenilefrinaFenilefrina
10-50 10-50 µg/minµg/min ++++++++ 00 00 00 00
IsoproterenolIsoproterenol
2-10 2-10 µg/minµg/min 00 00 ++++++++ ++++++ 00
Actividad adrenérgica de las aminas simpaticomiméticas
VASODILATADORESVASODILATADORES
NITROGLICERINANITROGLICERINA
VasodilatadorVasodilatador: RELAJACIÓN músculo liso : RELAJACIÓN músculo liso vascular por medio de la formación de vascular por medio de la formación de cadenas disulfidecadenas disulfide
SHOCK CARDIOGÉNICO:SHOCK CARDIOGÉNICO:
- Presión de llenado del ventrículo izq- Presión de llenado del ventrículo izq
RVSRVS
Requerimiento miocárdico de O2Requerimiento miocárdico de O2 GC, Precarga, PostcargaGC, Precarga, Postcarga
IV , infusión continua, bombaIV , infusión continua, bomba DOSIS INICIAL: 10-20DOSIS INICIAL: 10-20µg/min, incrementar µg/min, incrementar
5-10 µg/min c/5-10 min5-10 µg/min c/5-10 min Rta terapeútica 80-200 µg/min (300-500)Rta terapeútica 80-200 µg/min (300-500) Pxs euvolémicos (efecto x volumen IV)Pxs euvolémicos (efecto x volumen IV) EFECTOS ADVERSOS: cefalea, nauseas, EFECTOS ADVERSOS: cefalea, nauseas,
síncope, síncope, hipotensión (líquidos y dosis)(líquidos y dosis) Reducción Resistencia Vascular PulmonarReducción Resistencia Vascular Pulmonar
alteración ventilación perfusión, alteración ventilación perfusión, caída PaO2caída PaO2
NITROPRUSIATO DE SODIONITROPRUSIATO DE SODIO
Vasodilatador periférico arterial y venosoVasodilatador periférico arterial y venoso Metabolismo hepático, eliminación renalMetabolismo hepático, eliminación renal Resistencia arterial periféricaResistencia arterial periférica
Capacitancia venosa , PrecargaCapacitancia venosa , Precarga SHOCK CARDIOGÉNICO:SHOCK CARDIOGÉNICO:
Impedancia vascularImpedancia vascular
Volumen sistólicoVolumen sistólico
PAPA
Gasto cardíacoGasto cardíaco
Il meccanismo contrattile: fase di rilasciamentoIl meccanismo contrattile: fase di rilasciamento
Actin
Tropomyosin
TnI
TnT
Ca2+
cTnC
Myosin head (S1 fragment)
ATP pocketRLC
ELC
MECHANISM OF CONTRACTION: relaxation phaseMECHANISM OF CONTRACTION: relaxation phase
LEVOSIMENDAN Calcium sensitisation for enhanced cardiac contractilityLEVOSIMENDAN Calcium sensitisation for enhanced cardiac contractility
Il meccanismo contrattile: Il meccanismo contrattile: fase di contrazionefase di contrazione
Actin
Actin
TnT
TnT
cTnC
TnI
Tm
Tm
TnI
cTnC
cTnC
TnI
cTnC
TnI
Tm
TnTTm
Actin
Actin
Tm
Tm
TnT Myosin head
Myosin head
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Warber K.D. and Potter J.D., in The Heart and Cardiovascular System,H.A. Fozzard et al., eds., Raven Press, New York, pp.779-788, 1986
MECHANISM OF CONTRACTION: contraction phaseMECHANISM OF CONTRACTION: contraction phase
LEVOSIMENDANCalcium sensitisation for enhanced cardiac contractility
Calcium sensitisation leads toenhanced systolic contractionof myofilaments, but allow normal diastolic relaxation(inotropic and lusitropic effect of Levosimendan)
Calcium sensitisation leads toenhanced systolic contractionof myofilaments, but allow normal diastolic relaxation(inotropic and lusitropic effect of Levosimendan)
Troponin C
Calcium ion
ACTIN
MYOSIN
Tropom
yosi
n
Trop
omyo
sin
Troponin CTroponin C
ACTINACTIN
MYOSINMYOSIN
Calcium ionCalcium ionLEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN
In contrast to the positive inotropes, calcium sensitisers such as Levosimendan increase the contractile force generated for a given amount of free calcium in the cytoplasm, binding to Troponin C and increasing the sensitivity of the contractile proteins to calcium without increasing the influx of calcium into the myocytes.Levosimendan binds during the first part of systole rather during diastole
In contrast to the positive inotropes, calcium sensitisers such as Levosimendan increase the contractile force generated for a given amount of free calcium in the cytoplasm, binding to Troponin C and increasing the sensitivity of the contractile proteins to calcium without increasing the influx of calcium into the myocytes.Levosimendan binds during the first part of systole rather during diastole
K+
K+K+
K+K+ K+
K+
Levosimendan has also been shown to increase Coronary andSystemic Vasodilatation. This effect is mediated by the openingof Adenosine Triphosphate Dependent Potassium (KATP) channelsby the action of Levosimendan on muscle tissue, reducing the preload and afterload of the myocardium, improving oxygen supplyto the myocardium and renal blood flow
Levosimendan has also been shown to increase Coronary andSystemic Vasodilatation. This effect is mediated by the openingof Adenosine Triphosphate Dependent Potassium (KATP) channelsby the action of Levosimendan on muscle tissue, reducing the preload and afterload of the myocardium, improving oxygen supplyto the myocardium and renal blood flow
LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN
Potassium Potassium
VASODILATATION VASODILATATION
KATP channelKATP channel
LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN
Derivado tipo piridazinonadinitrilo Derivado tipo piridazinonadinitrilo Acción inodilatadora Acción inodilatadora Potencia la sensibilidad al Ca de proteínas Potencia la sensibilidad al Ca de proteínas
contráctiles del miocardio por unión a contráctiles del miocardio por unión a tropina C cardiaca, por un mecanismo tropina C cardiaca, por un mecanismo calcio-dependiente.calcio-dependiente.
Abre los canales de K sensibles a ATP en Abre los canales de K sensibles a ATP en el músculo liso vascular vasodilataciónel músculo liso vascular vasodilatación
LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN
FC: FC: [ ] [ ] máx aumenta linealmente con dosismáx aumenta linealmente con dosis Unión a proteínas plasmáticas (97-98%)Unión a proteínas plasmáticas (97-98%) Semivida 1 horaSemivida 1 hora Metabolismo: por conjugación Metabolismo: por conjugación Excreción: orina y hecesExcreción: orina y heces Dosis y duración de la terapia -individual-Dosis y duración de la terapia -individual-
LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN
Dosis carga: 12-24 Dosis carga: 12-24 ųųg/Kg (10 mins)g/Kg (10 mins) Infusión 0,1 Infusión 0,1 ųųg/Kg/ming/Kg/min 30 a 60 mins después evaluar rta30 a 60 mins después evaluar rta ↓ ↓ vel a vel a ųų 0,05 g/Kg/min 0,05 g/Kg/min ↑ ↑ 0,2 0,2 ųųg/Kg/min g/Kg/min Duración recomendada 24 horasDuración recomendada 24 horas
LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN
Efectos adversos: vasodilatación (dosis)Efectos adversos: vasodilatación (dosis)
Cefalea, náuseas, hipotensión, taquicardia o Cefalea, náuseas, hipotensión, taquicardia o extrasístoles extrasístoles
CI: Hipersensibilidad, obstrucción CI: Hipersensibilidad, obstrucción mecánica significativa, IR o hepática grave mecánica significativa, IR o hepática grave e hipotensión grave, e hipotensión grave, < 18 años< 18 años
Embarazo –lactanciaEmbarazo –lactancia Interacciones: Interacciones: Mononitrato de isosorbidaMononitrato de isosorbida
LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN
↓↓ mortalidad respecto a placebo y mortalidad respecto a placebo y dobutaminadobutamina
Shock (adrenalina). Mejoría Shock (adrenalina). Mejoría hemodinamica, dosis de noradrenalina, hemodinamica, dosis de noradrenalina, PNA y niveles de lactato.PNA y niveles de lactato.
Efficacy and safety of intravenous Levosimendan compared withDobutamine in severe low output heart failure (the LIDO study):A randomized double blind trialF.Follath, JGF Cleland, H Just et alLancet 2002; 360:196-202
MORTALITY 26% for levosimendan and 38% for dobutamineMORTALITY 26% for levosimendan and 38% for dobutamine
p=0.029
0,6
0,7
0,8
0,9
1
LevosimendanPlacebo
p=0.031
p=0.053
DAYS
RISCHIO DI MORTALITA’ A 6 MESIRISCHIO DI MORTALITA’ A 6 MESI
Simdax: Studio RUSSLANSimdax: Studio RUSSLANRUSSLAN STUDY: RISK OF MORTALITY6 MONTHS
SU
RV
IVO
RS
Patients with acute heart failure after an acute myocardial infarctionPatients with acute heart failure after an acute myocardial infarction
Levosimendan significantly lowered death rates by 40% during the first 14 days after treatment (p=0.036)Levosimendan significantly lowered death rates by 40% during the first 14 days after treatment (p=0.036)
Moiseyev V.S. European Heart Journal 2002; 23:1422-1432
NO MEDICAL TREATMENT
ACE INHIBITORS (AT1-RB)
β-BLOCKERS
DIURETICS
SPIRONOLACTONE
DIGITALIS
ANTICOAGULANTS
LEVOSIMENDAN
HTx
NYHA IVNYHA IIINYHA IINYHA I
Treatment algorithm of decompensated heart failureTreatment algorithm of decompensated heart failureTreatment algorithm of decompensated heart failureTreatment algorithm of decompensated heart failure
Decompensated HF patientOedema (+)Warm extremitiesSBP > 90mmHg
DecompensatedHF patientOedema (+)Cold extremitiesSBP > 90mmHg
DecompensatedHF patientOedema (-)Cold extremitiesSBP > 90mmHg
Decompensated HF patientOedema(+) or (-)Cold extremitiesSBP < 90mmHg
Optimisation of therapy•Increase ACE I doses • IV diuretics •Vasodilators (nitroprusside,nitroglycerin, neseritide)
LEVOSIMENDANDobutamine DopamineNorepinephrine
Inadequate response:•Increasing BUN •Persisting oedema •Persisting dyspnoea
Add Levosimendan
HEMODYNAMIC CHANGES IN SEVERE SEPSISHEMODYNAMIC CHANGES IN SEVERE SEPSISHEMODYNAMIC CHANGES IN SEVERE SEPSISHEMODYNAMIC CHANGES IN SEVERE SEPSIS
parameter Normal range Changes in severe sepsis
Heart rate (HR) 72-88 beats/min Sinus tachycardiaMean arterial pressure (MAP)
70-105mmHg Hypotension <60mmHg
Cardiac output (CO) 4-8l/min Increased but not enough to compensate for low SVR
Systemic vascular resistance (SVR)
800-1500dynes/cm2 Reduced
(<600 if no pressor agents)Oxygen delivery (DO2) 520-720ml/min/m2 Decreased
Oxygen consumption (VO2)
100-180ml/min/m2 Typically increased
CO=SV x HR, SVR = (MAP-CVP)/CO x 79.92 DO2 = CI x arterial oxygen x 10, VO2 = CI x (arterial – venous oxygen) x 10 CO=SV x HR, SVR = (MAP-CVP)/CO x 79.92 DO2 = CI x arterial oxygen x 10, VO2 = CI x (arterial – venous oxygen) x 10
Gracias…