principios de tuberculosis pulmonar

5/11/2018 Principios de Tuberculosis Pulmonar - slidepdf.com

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PRIN CIPIOS DE TUBERCULOSIS P ULMONAR

(RECOPILACIÓN )

Introducción

La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacteriumtuberculosis que histológicamente se caracteriza por la formación de granulomas.Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectarprácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.

En 1882, Robert Koch, al utilizar una nueva técnica de tinción, fue el primero quepudo ver el Mycobacterium tuberculosis; logró la combinación que permitía teñir lapeculiar cubierta del bacilo tuberculoso: una mezcla de fucsina y anilina, cuyaspropiedades básicas permitían visualizar al microorganismo.

En 1944, durante la II Guerra Mundial, se demostró la eficacia de laestreptomicina, y se pensó que el curso de la enfermedad podía ser cambiado. Enel año 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho más eficaz: la isoniacida.Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en lamayoría de los casos.En la década de los 60, la rifampicina, hizo que los regímenes terapéuticos seacortaran de una forma significativa. Así, se produjo un descenso progresivo decasos hasta mediados de los 80, en los que la irrupción del sida, la inmigracióndesde países en los que la enfermedad es muy prevalente, situaciones de pobrezay hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por vía parenteral, junto con la

escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente, con laadquisición y propagación epidémica de nuevos casos.Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a lostratamientos, con la aparición y diseminación de cepas resistentes a losmedicamentos.

Cruz de Lorena, símbolo internacional de la lucha contra la tuberculosis

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Las micobacterias

Las micobacterias son bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), aerobios estrictos,inmóviles, no producen endosporas, se reproducen muy lentamente, son

resistentes a los ácidos y álcalis y tienen una gran envoltura de ácidos micólicos,ácidos grasos ramificados de 60-80 átomos de carbono. Son bacterias capaces devivir dentro de las células (intracelulares), y más concretamente, de losmacrófagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de formaindefinida.Con la tinción de Gram no se tiñen o se comportan como Gram positivos débiles.La presencia de ácido micólico en su pared les confiere una resistencia a lasolución de alcohol ácido que los diferencia del resto de las bacterias.

Aprovechando esta propiedad se desarrolló una tinción específica para bacteriasácido alcohol resistentes. Con la tinción de Ziehl-Neelsen las micobacterias seobservan como bacilos de color rojo y aparecen individualmente o formandopequeños grupos.Otras tinciones utilizadas para poner de manifiesto estos microorganismos son latinción de Kinyoun, la de Tan-Thiam-Hok o la tinción fluorescente de auramina-rodamina.

Mycobacterium es el único género de la familia de las bacterias Mycobacteriaceae.El género incluye patógenos que causan graves enfermedades en los mamíferos,incluyendo tuberculosis y lepra. El prefijo latino "myco—" significa tanto hongocomo cera; su uso aquí se relaciona con los compuestos cerosos de la paredcelular. Las micobacterias tienen forma de bacilos rectos o ligeramente curvados y

miden 0,2-0,6 µm de ancho por 1,0-10 µm de largo.

Mycobacterium

Micrografía de M. TuberculosisMycobacterium tuberculosis ampliadoa 15549x.

ClasificaciónDominio: Bacteria Suborden: CorynebacterinaeFilo: Actinobacteria Familia: Mycobacteriacea








Orden: Actinomycetales Género: Mycobacterium

M. tuberculosis complex

La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por Mycobacterium

tuberculosis, junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M.africanum y M. microti, que forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M.tuberculosis complex).

M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme apirazinamida, aunque en los últimos años ha sido responsable de una epidemia enEspaña de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero contransmisión también a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una formaintermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en

África.

Epidemiología

La tuberculosis supone un auténtico problema de salud pública, tanto a nivelnacional como mundial, por lo que vale la pena detenerse a analizar su situaciónepidemiológica actual, tan importante para comprender correctamente estaenfermedad en su globalidad.

En 1999 la OMS cifró en 3.689.833 nuevos casos de tuberculosis en el mundo,aunque este organismo cifró en 8.500.000 casos totales con una tasa global de

141/100.000 habitantes. En el informe OMS de 2003 ,se estima en 8 millones(140/100.000) de nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9 millones (62/100.000)son bacilíferos y 674.000 (11/100.000) están coinfectados con VIH. La tuberculosismantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de28/100.000.En el informe OMS de 2006. Se calcula que 1,6 millones de personasmurieron por tuberculosis en 2005. La tendencia epidemiológica de la incidencia deTBC sigue aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalenciaestán disminuyendo (OMS-2003). Ataca preferentemente los pulmones, peropuede también enfermar a otros órganos como lo son los riñones, el hígado, lapiel, meninges, etcétera. Es precipitadamente más grave en los niños y ancianos,que pueden morir por ella.

M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agenteinfeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todola mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95 porciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por estaenfermedad; el 75 por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad








económicamente productivo (15-50 años). En consecuencia, a medida que seacerca el siglo XXI, nos encontramos con una situación mucho más grave que laque existía a mediados de los años cincuenta".

Los últimos datos facilitados por esta Organización, pertenecientes al año 1997,

son impresionantes: se estima que la prevalencia de infección en el mundo era del32 por ciento de la población (1.860 millones de personas). Alrededor de1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 porciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos países africanos donde lacoinfección por VIH es muy alta.

Tipos de muestras

Para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar la muestra idónea es el esputoobtenido por la mañana, en ayunas, antes de la utilización de ningúnmedicamento, o por medio de un lavado bronquial (solo en casos muy específicos).Para la tuberculosis renal la muestra más adecuada es la primera orina de lamañana, recogida en ayunas, previo lavado de genitales externos y despreciandola primera parte de la micción. Las muestras de orina de 24 horas son menosrentables y proporcionan una mayor tasa de contaminaciones.La tuberculosis genital se puede determinar investigando la presencia demicobacterias en la sangre menstrual, aunque la muestra más adecuada es laobtenida mediante legrado de endometrio. En el hombre se pueden recogermuestras de semen, biopsia de epidídimo o exudados de fístulas escrotales.La meningitis tuberculosa utiliza L.C.R.

Para el diagnóstico de tuberculosis intestinal se pueden utilizar heces, aunque espreferible la biopsia mediante endoscopia.

Tipo de TB TipoMuestra

Condiciones de la muestra

Pulmonar Esputo Por la mañana; en ayuno; previo al consumo demedicamentos

Lavadobronquial

Solo para casos muy específicos (debe evitarse lomáximo posible)

Renal Orina La primera de la mañana; en ayunas; previo lavadogenitales externos; se desprecia primer parte de lamicción

Genital Feminino Legrado de endometrio; sangre menstrual. La primeraproporciona una menor tasa de contaminantes

Masculino Semen; biopsia de epidídimo; exudado de fístulaescrotal

Meníngea LCR Intestinal Heces Biopsia por endoscopia








Baciloscopias

Baciloscopia de esputo

Todas las muestras deben ser examinadas mediante tinción de Ziehl-Neelsen antesde proceder a su descontaminación (en caso necesario). Aunque el hallazgo deBAAR en un frotis no es un diagnóstico definitivo de infección micobacteriana,permite un diagnóstico presuntivo muy precoz de tuberculosis, un seguimiento de

los pacientes en tratamiento y una confirmación de que los aislamientos obtenidosson BAAR.Una buena baciloscopia comienza con la realización de un buen frotis. Deberealizarse a partir de la zona más purulenta del esputo, efectuándose unaextensión de grosor adecuado.La observación debe hacerse siempre con objetivo de inmersión, recomendándosehacer una valoración cuantitativa de los bacilos presentes en la muestra.Se observará todo un largo de la extensión finalizando el recuento si hay más de10 bacilos por línea. Si hay menos de 10 bacilos por línea se efectuará el recuentoen dos líneas más y se expresará el resultado como bacilos x 3L.Si en la primera línea realizamos un recuento de más de 50 bacilos, no se continuael recuento y se informa como más de 50 BAAR / 1 L.Otra forma de informar los recuentos cuantitativos de BAAR es la siguiente:

Ausencia de BAAR 0De 1 a 9 BAAR / 1L Nº de bacilosDe 10 a 99 BAAR /1L +De 1 a 10 BAAR / campo ++Más de 10 BAAR / campo +++

Ausencia de BAAR 0

De 1 a 9 BAAR / 1L No de bacilosDe 10 a 99 BAAR /1L +De 1 a 10 BAAR / campo ++Más de 10 BAAR / campo +++








Medios de cultivo

Las micobacterias son muy exigentes desde el punto de vista nutritivo y se cultivancon relativa lentitud y dificultad en el laboratorio. Los bacilos de la tuberculosis sonaerobios estrictos, aunque M. bovis puede ser microaerófilo en aislamientosprimarios. Crece mejor a 37ºC, y el crecimiento es nulo por debajo de 30ºC o atemperaturas superiores a 42ºC. La presencia de ácidos micólicos en la paredcelular les confiere una resistencia a la acción de determinados colorantes (comoverde de malaquita) o antimicrobianos (penicilina), cualidades que se utilizan paraevitar contaminaciones de los medios de cultivo por microorganismos sensibles adichos agentes.

Para el cultivo y aislamiento de micobacterias pueden utilizarse diferentes tipos de

medios:

- Medios enriquecidos: (Lowenstein-Jensen, Coletsos, Middlebrock, Caldo 7H9...)- Medios selectivos: 7H11- Medios diferenciales, que permiten la diferenciación entre micobacterias atípicasy Mycobacterium tuberculosis (PNB, Sauton)

Los medios más utilizados son los enriquecidos, que pueden tener base de huevocomo el Lowenstein-Jensen o base de agar como el Middlebrock. La ventaja de losmedios con agar es que permiten una detección precoz de las micobacterias; la

ventaja de los medios con huevo es que ofrecen un mayor número de resultadospositivos.Es conveniente usar siempre un medio enriquecido no selectivo, ya que algunasmicobacterias pueden resultar inhibidas por los antimicrobianos presentes en elmedio.Después del aislamiento primario, las micobacterias son menos exigentes en lossubcultivos y crece con mucha más rapidez y en medios más simples, haciéndoloincluso en agar nutritivo.








Cultivo Base Ventaja Lowenstein-Jensen Huevo Mayor numero de +’sMiddlebrock Agar Detección precoz

•Lowenstein-Jensen: los medios base huevo ofrecen un mayor número de resultados positivos •Base de agar(Middlebrock): los medios base agar permiten una detección precoz de las micobacterias Actualmente existen sistemas automatizados que detectan el crecimiento demicobacterias de una forma mucho más precoz, utilizando sustratos marcadosradiactivamente (BACTEC).

El cultivo de micobacterias en medio sólido debe hacerse en tubo para evitar ladesecación del medio durante el largo período de incubación. Los tubos se incubancasi en horizontal, a 35º C, en oscuridad y en atmósfera húmeda con un 5 - 10%de CO2 durante la primera semana, para luego pasar a una atmósfera normal. Esconveniente que los tapones estén desenroscados hasta que se evapore el agua

que contienen los tubos, ya que ésta puede impedir la aparición de la morfologíacolonial típica de las micobacterias.

Mycobacterium tuberculosis crece en medio de Lowenstein-Jensen dando lugar acolonias rugosas, de aspecto cerebroide, excrecentes y de color marfil; M. bovis dalugar a colonias lisas.

Características generales de la micobacterias.

Las principales características que definen a las micobacterias, de manera general,son las siguientes:

- Velocidad de crecimiento: Rápido (menos de 7 dias)Lento ( más de una semana).

- Pigmentación de las colonias: PigmentadasNo pigmentadas

- Relación entre la luz y la producción de pigmento:Fotocromógenas: producen pigmento en

presencia de luz.Escotocromógenas: producen pigmento en laoscuridad.

Las características más importantes de las micobacterias tuberculosas son:- Gran poder patógeno- Crecimiento lento de las colonias ( más de siete días)- No producen pigmento








- No dan positiva la prueba de la catalasa a 68º C

Las pruebas bioquímicas que nos permiten diferenciar estas dos especies quedanresumidas en la tabla siguiente:

Niacina Red. de nitrato Sensibilidad aPirazinamida

Sensibilidad aHidracida

M.

tuberculosis + + + -

M. bovis - - - +Tabla I: Características diferenciales de las micobacterias tuberculosas.

Además de las pruebas convencionales para identificación de micobacterias, se handesarrollado nuevas técnicas que permiten la identificación de la especie en pocas

horas, acortando así el tiempo de diagnóstico. Ejemplos de estas técnicas son lautilización de sondas genéticas marcadas, con o sin reacción en cadena de lapolimerasa y el análisis cromatográfico de los lípidos de la pared celular.

Patogenicidad

Los bacilos de la tuberculosis son relativamente resistentes a la desecación y losfactores ambientales, probablemente como consecuencia de su alto contenido enlípidos. Los bacilos pueden permanecer viables en el esputo durante semanas omeses. Si se desecan completamente, de manera que los bacilos puedan

permanecer suspendidos en el aire, pueden ser infecciosos durante más de unasemana.Mycobacterium tuberculosis accede a los alvéolos pulmonares por inhalación de losmicroorganismos. Es posible que se desarrolle infección en una persona trasinhalar únicamente 1 o 2 bacilos viables, aunque el riesgo de desarrollar infeccióntras una única exposición es muy bajo (3-5%). Son necesarias exposicionesrepetidas a los bacilos, junto a una inmunidad deteriorada del huésped para queaumente esa probabilidad.La patología ocasionada por el género Mycobacterium tuberculosis puede estarpresente en órganos o sistemas: formas pulmonares, renales, osteoarticulares,meníngeas, cutáneas, ganglionares, o bien pueden originarse diseminacionesdando lugar a formas generalizadas o sistémicas.

Intradermorreacción de Mantoux o prueba de la tuberculina.








La prueba de la tuberculina consiste en la comprobación de una reacción cutáneacomo consecuencia de una activación de la inmunidad celular cuando a unindividuo infectado se le introduce subcutáneamente un extracto tuberculosoinactivado (tuberculina).Existen dos tipos de tuberculina: la clásica (OT), que no se utiliza actualmente

debido al alto grado de impurezas que contiene y los derivados proteínicospurificados (PPD) que son utilizados hoy para la inoculación intradérmica.

La reacción de Mantoux se hace mediante inyección subcutánea de 2-5 unidadesde PPD en la cara anterior del antebrazo, produciendo una pápula sobreelevada.Se espera de 48 a 72 horas para valorar el diámetro del área de induraciónproducida, considerándose positiva la prueba si ésta es mayor de 5 mm.

Intradermorreacción de Mantoux o prueba de la tuberculina.La prueba de la tuberculina consiste en la comprobación de una reacción cutánea como consecuencia de

una

activación de la inmunidad celular cuando a un individuo infectado se le introduce subcutáneamente unextractotuberculoso inactivado (tuberculina).

Existen dos tipos de tuberculina: la clásica (OT), que no se utiliza actualmente debido al alto grado de

impurezas que contiene y los derivados proteínicos purificados (PPD) que son utilizados hoy para lainoculación

intradérmica.

La reacción de Mantoux se hace mediante inyección subcutánea de 2-5 unidades de PPD en la caraanterior

del antebrazo, produciendo una pápula sobreelevada. Tras marcar la zona de inyección con marcador

graso se esperade 48 a 72 horas para valorar el diámetro del área de induración producida, considerándose positiva la

prueba si ésta

es mayor de 5 mm.

Inyección subcutánea de PPD








Intradermoreacción de Mantoux.

Tuberculosis pulmonar.

Tuberculosis cutánea verrucosa.

Tratamiento farmacológico de la tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia dramáticamente después de la introducciónde los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamentalpara su control dado que con él se rompe la cadena de trasmisión cuando eltratamiento es correcto y completamente seguido. El tratamiento farmacológicocomienza en 1944 con la estreptomicina (SM) y el ácido paraaminosalicílico(PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clínico comparando la eficacia de la SM


http://es.wikipedia.org/wiki/1944

http://es.wikipedia.org/wiki/Estreptomicina



http://es.wikipedia.org/wiki/Estreptomicina

http://es.wikipedia.org/wiki/1944





y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostró que la terapiacombinada fue más efectiva. En 1952, un tercer fármaco, la isoniacida (INH), fueañadido a la combinación, mejorando espectacularmente la eficacia deltratamiento, aunque todavía con una duración de 18 - 24 meses. El etambutol seintroduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce

la duración a 18 meses. En los años 70 con la introducción de la rifampicina (RAM)en la combinación, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, lapirazinamida (PZA) se introduce en el esquema terapéutico, pudiendo ser reducidala duración a 6 meses.4 Dos hechos biológicos explican el porque la terapia combinada es más efectiva enel tratamiento de la TBC que la monoterpia. El primero es que el tratamiento conuna sola droga induce la selección de bacilos resistentes y en consecuencia el falloen eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferente poblaciones bacilarespueden coexisteir en un mismo paciente.

Los antituberculostáticos se clasifican en 2 grupos en función de su eficacia,potencia y efectos secundarios:Fármacos de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol,estreptomicina.Fármacos de segunda línea: como la cicloserina, etionamida, ciprofloxacino,etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primeralínea producen efectos secundarios.


http://es.wikipedia.org/wiki/Isoniacida

http://es.wikipedia.org/wiki/Rifampicina

http://es.wikipedia.org/wiki/Pirazinamida

http://es.wikipedia.org/wiki/



http://es.wikipedia.org/wiki/

http://es.wikipedia.org/wiki/Pirazinamida

http://es.wikipedia.org/wiki/Rifampicina

http://es.wikipedia.org/wiki/Etambutol

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Principios de Medicina Interna; Harrison 13ª edición; vol 1.; Interamericana-Mc Graw Hill.

Microbiología Médica; Brooks, Butel, Ornston; 15ª ed.; Manual Moderno.Fundamentos y técnicas de análisis microbiológicos Micobacterias.

Laboratorio de Diagnóstico Clínico. España; 2004.Manual de Prácticas de Bacteriología Medica; Escuela Nacional de CienciasBiológicas; IPN 2001.http://es.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium#Especieshttp://es.wikipedia.org/wiki/Tuberculosishttp://www.gefor.4t.com/concurso/micobacterias.htmlwww.enlineadirecta.infowww.mbeneumologia.orgwww.dermis.multimedicawww.ecosur.mxwww.uaq.mxwww.medicinageneral.galeon.comwww.conganat.unitet






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