prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse: quelles nouveautés ?
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Prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse: quelles nouveautés ?. B. Goichot Service de Médecine interne Hôpital de Hautepierre Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Questions. Quelle prise en charge initiale d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse:
quelles nouveautés ?
B. Goichot
Service de Médecine interne
Hôpital de Hautepierre
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Questions
• Quelle prise en charge initiale d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?
• Quel traitement au long cours (prévention de la récidive) ?– Faut-il faire des bilans de thrombophilie ? Si oui, à qui
(quand ?) ?
• Quel traitement des TV distales et des TV superficielles ?
• Quelle prévention en médecine ?• Perspectives
Sources
• Recommandations ACCP 2008
• Recommandations Afssaps 2009
• Recommandations sur les bilans de thrombophilie GEHT/SFMV 2008
Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?
• HNF HBPM Fondaparinux ?
• Hospitalier ambulatoire
Büller & al, 2005
Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?
Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?
Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?
Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?
Embolie pulmonaire:
Thrombose veineuse profonde:
Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?
TVP proximale/embolie pulmonaire: qui hospitaliser ?
TVP proximale/embolie pulmonaire: qui peut on ne pas hospitaliser ?
TVP proximale/embolie pulmonaire: quel relais ?
TVP proximale/embolie pulmonaire: quel relais en cancérologie ?
TVP proximale/embolie pulmonaire en cas de cancer associé: quel relais en pratique?
Traitement au long cours: prophylaxie de la récidive
Situation exemplaire de problématique bénéfice/risque
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7 8
Récidive
syndrome PT
années
% Saignements Etudesprospectives
Etudesrétrospectives
Fatals 0.4 0.8
Majeurs 2.4 4.9
Majeurs +Mineurs
8.5 15
Histoire naturelle de la MTEV Accidents hémorragiques sous AVK (pour 100 patients-années)
(Schulman 1995 & 1997, Kearon 1999)
(Agneli et al., 2001)
Durée de traitement TVP: 3 mois vs 1 an
Physiopathologie de la MTEV: de Virchow à Rosendaal
• Triade de Virchow: – Lésion de l ’endothélium– Facteurs de stase veineuse (varices, immobilisation,
plâtre, IC…)– Hypercoagulabilité
– « Thrombophilie »:– Prédisposition à la thrombose: cancer, grossesse,
alitement, etc…– Présence d’une anomalie biologique conférant un
risque accru de thrombose: déficit en pC, en pS, en antiIII, F.V Leiden, F.II (G21210A), MTHFR…
(Rosendaal, 1999)
Durée de traitement: prophylaxie de la récidive
Notion de « Contexte clinique »:• contexte favorisant: chirurgie, alitement…• Facteurs de risque persistants: cancer, SAPL…• pas de contexte = idiopathique
TV idiopathique = haut risque de récidive
Durée de traitement: prophylaxie de la récidive
Durée de traitement: prophylaxie de la récidive
Durée de traitement: prophylaxie de la récidive
Durée de traitement: prophylaxie de la récidive
La « thrombophilie »
• Prédisposition à la thrombose
• Désigne en pratique des anomalies biologiques susceptibles de conférer un risque accru de thrombose ou de récidive de thrombose
• En pratique, désigne surtout thrombophilies génétiques (à l’exclusion des T. acquises, en particulier SAPL)
Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463
Les facteurs de risque génétique: la « thrombophilie »
Facteur de risque % populationgénérale
% patientsavec thrombose
Déficit en protéine S 0.2-0.4 3
Déficit en protéine C ? 1-2
Déficit en antithrombine 0.02 1
Facteur V Leiden 5 20
Mutation 20210A prothrombine 2 6
Elevation Facteur VIII 11 25
Hyperhomocystinémie 5 10
(Rosendaal, 1999)
(van Boven, Blood, 1999)
Martinelli, Blood, 1998
Pourquoi rechercher une thrombophilie ?
• Démarche étiologique
• Stratégies de prévention:– chez le cas index: évaluation du risque de récidive
• durée particulière du traitement anticoagulant• prophylaxie particulière dans des situations à risque
– dans la famille• prévention primaire ?• prophylaxie particulière dans des situations à risque
Les limites de l’évaluation du risque de thrombose dans les thrombophilies
• La quasi-totalité des études concernent des patients qui ont thrombosé, ou qui ont une histoire familiale avérée de thrombose– Biais de sélection des phénotypes les plus sévères
• Même une augmentation important du risque relatif de thrombose ne signifie pas une augmentation significative du risque absolu
• La majorité des patients porteurs d’une thrombophilie génétique ne feront jamais de thrombose
Quel risque initial de thrombose ?
Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463
La thrombophilie est elle prédictive du risque de récidive d’une TVP ?
Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463
Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463
En dehors du SAPL, le risque de récidive d’une TVP est mieux prédit par le caractère « idiopathique » du 1er épisode que par l’existence d’une thrombophilie
• L’existence d’une thrombophilie génétique confère un risque accru de thrombose veineuse…mais le risque absolu reste faible et ne justifie
en aucun cas une prévention primaire
• L’existence d’une thrombophilie génétique n’a qu’un faible valeur prédictive sur le risque de récidive
Faut-il alors encore faire des « bilans de thrombophilie » ?
Recommandations 2008 GEHT/SFMV
Reco GEHT
Reco GEHT
Reco GEHT
La thrombophilie soulève d’autres questions
• Faut-il faire un bilan familial après la découverte d’une thrombophilie génétique ?
• Que faire en cas de grossesse, ou de demande prescription d’une CO ou d’un THS chez une patiente porteuse d’une thrombophilie mais n’ayant jamais thrombosé ?
Thrombophilie: conclusions…provisoires
• Pas de bilan systématique• Se poser la question des implications éventuelles
AVANT de faire le bilan• Si bilan, il doit être complet: PC, PS, AT, FV Leiden,
FII, Ac anticardiolipides, anticoagulant circulant• Faire très attention aux modalités du bilan (TTT
concomittants, labo…)• Dans la majorité des cas, les résultats du bilan ne
changeront pas la prise en charge (dans un sens ou dans un autre: la négativité du bilan n’est aucunement rassurante en terme de risque de récidive !)
Prise en charge des TV distales
Quelle prévention en médecine ?
Quelle prévention en médecine ?
Quelques rappels pratiques
Quelques rappels pratiques
Quelques rappels pratiques
Quelques rappels pratiques
Quelques rappels pratiques
Weitz J. & al, Chest 2008;133:s234-s256
XareltoPradaxa
Situations particulières
• Insuffisance rénale
• Actes invasifs
• Sujet âgé
• Surdosage et accident des anticoagulants
• Grossesse
• « Résistance » ou instabilité sous AVK
Calciparine
• Prévention en milieu chirurgical:– 5000 UI/8h– Pas de données en milieu médical
• Curatif TVP:– Calci aussi efficace que HNF par voie veineuse
mais moins de risque hémorragique– Posologie usuelle = 5000 UI/10 kg toutes les 12h
puis à adapter au TCA 6h après injection (cible ratio 2–3)
– chez sujet âgé : 2500 UI/10 kg toutes les 12h
Que faire en cas d’interventions chirurgicales et actes invasifs ?
• Arrêt des AVK n’est plus systématique (ex: endoscopies, chirurgie bucco-dentaire)
• Dans tous les cas, mettre en balance:– Risque hémorragique de la procédure– Risque thrombotique de l’arrêt des
anticoagulants
http://www.societechirbuc.com/Recommandations/Recommandations.html
Endoscopie digestive
Acta Endoscopica 2005
Si l’arrêt des anticoagulants est nécessaire
• Arrêt des AVK 4 à 5 j avant la procédure, contrôle de l’INR dans les 24h avant (doit être < 1,5)
• Si risque thrombotique important: relais par héparine– HBPM si MTEV (doses curatives)– Calciparine si indications cardiologiques
Protocole de relais
• Arrêt de l’AVK 5 jours avant chirurgie• Débuter enoxaparine 1mg/kg 36 heures après dernière
dose de l’AVK• Dernière dose d’HBPM 24h avant la procédure (à
discuter avec anesthésiste et chirurgien)• En post-opératoire: reprendre HBPM 24h après
procédure (si accord chrirugien)• Reprendre AVK J+1• Poursuite HBPM jusqu’à obtention de 2 INR entre 2 et 3• Surveillance plaquettes
Protocole de relais en cas de risque thrombotique majeur
• Arrêt de l’héparine IV 4 à 6h avant le geste
• Reprise 6 à 8h après ou immédiatement si pas de risque hémorragique
• Pour Calciparine, dernière injection 8h avant
Que faire en cas de surdosage et/ou d’accident hémorragique ?
INR < 5, pas de saignement Supprimer la prise
INR > 5 et < 9 sans signe de saignementou saignement mineur
Supprimer une ou deux prises d'AVK. Contrôle rapproché de l'INR. Reprise des AVK a une dose plus faible.Autre possibilité : Vit. K per os 1 mg, supprimer une prise, contrôles rapprochés de l'INR. Reprise des AVK à une dose plus faible
si risque hémorragique plus important Vit. K per os 1 à 2,5 mg ou 0,5 à 1 mg en perfusion d'une heure, supprimer une prise, contrôles rapprochés de l'INR. Reprise des AVK à une dose plus faible
INR > 9 sans saignement Vit. K per os 2 à 5 mg, supprimer une prise, contrôles rapprochés de l'INR. Reprise des AVK à une dose plus faible
si manifestation hémorragique graveou correction rapide nécessaire
Vit. K 10 mg en perfusion d'une heure ± PPSB (Kaskadil® 20 UI·kg-1 de facteur IX), ± PFC (10 à 20 mL·kg-1
Réévaluer l’indication du traitement anticoagulant et la balance bénéfice risque !
Résistance, instabilité
• En cas d’instabilité:– Privilégier AVK à demi-vie longue– Vérifier observance– Traquer les interactions médicamenteuses– Régime ?
Antivitamines K
Médicament Demi-vie (h)
Duréed’action
(h)
Posologie(mg/j)
Dose parcomprimé
(mg)Sintrom
(acénocoumarol)8-9 48-96 2-10 1 ou 4
Pindione(phénindione)
5-10 24-48 50-100 50
Tioclomarol(Apegmone)
24 48-72 4-8 4
Préviscan(fluindione)
30 48 5-40 20
Coumadine(warfarine)
35-45 96-120 2-15 2 ou 10
Résistance aux AVK
• Définie par l’impossibilité d’obtenir un INR « thérapeutique » malgré de fortes doses (> 20 mg/j de warfarine)
Thrombose malgré anticoagulation efficace
• Grèle court, apports alimentaires en vitamine K, inobservance…
• Polymorphismes génétiques
L’avenir
• Auto-contrôle de l’INR
• Pharmacogénomique
• Nouveaux anticoagulants