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Prise en charge du risque d’infection néonatale bactérienne précoceRecommandations HAS 2017
Dr Isabelle Jordan
Pédiatre coordinatrice réseau Aurore/Eclaur
Pédiatre réanimation néonatale , HCL , Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
CpiasJournée de prévention du risque infectieux chez le nouveau né
18 octobre 2018
Définitions
• IMF « Infection materno-fœtale »
= INBP « Infection néonatale bactérienne précoce »
= EONI « Early Onset Neonatal infection »
Précoce = < 72 h ( parfois < 7 jours)
IMF : objectifs pour le clinicien
• Ne pas manquer un cas d’infection bactérienne• Risque de retard diagnostique et thérapeutique
• Réserver : • antibiotiques / bilans / hospitalisation aux seuls enfants qui vont en
bénéficier
Epidémiologie des infections bactériennes précoces
• Incidence globale des INBP (infections néonatales bactériennes précoces) aux USA 2005-2008 • 0,8/ 1000 naissances vivantes
• mais 3/1000 naissances vivantes chez les NN prématurés (concerne les « grands » prématurés mais également les prémas de 34-36 SA qui ont un risque 2 à 3 x pus élevé d’INBP que ceux nés à terme)
• 0,5 / 1000 naissances vivantes chez les NN > 37SA
• Ecologie : 37,8% = strepto B / 24,2 % = E coli
• En France : 0,2 pour 1000 naissances vivantes
Puopulo et al, Pediatrics 2011Recos SFN/HAS 2017
Epidémiologie des INBP
USA : incidence INBP à strepto B1990 : 1,7 pour 1000 naissances2008: 0,34 à 0,37 pour 1000 naiss.2012 /2014 : 0,25 pour 1000 naiss.
MMWR Recommendations and reports CDC 2010Weston PIJD 2011
Epidémiologie des INBP à Strepto B en France
France : incidence des INBP à strepto B1997 : 0,69 pour 1000 naissances vivantes2002: 0,47 pour 1000 naiss.2006: 0,23 pour 1000 naiss.2011 : < 0,20 pour 1000 naiss. v.
Incidence des INB tardivesstable
Jourdan-Da Silva Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2008Réseau EPIBAC INVS 2014P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017
CNGOF Dépistage syst du portage du strepto B
précoce = < 7 jours
Epidémiologie des INBP selon le terme
• A terme : • 40 à 50 % des INBP sont
dues au Strepto B• 10 à 15 % sont dues à E Coli• 30 à 40 % à des bactéries
diverses
• Prématuré :• E Coli le + fréquent ( 1,8
pour 1000 naissances) , avec mortalité la plus élevée (+-30 à 40 %)
Puopulo et al, Pediatrics 2011Weston, Pediatr Infect Dis J 2011
Epidémiologie des INBP selon le terme
Schrag S et al Pediatrics 2016
1484 INBP identifiées sur 10 ans ( 4 Etats des USA 2005 - 2014)
532 à Strepto B
368 à E Coli
INBP : Etat des lieux en France
• Actuellement, la majorité ( 65% - 80 % !!!!!) des INBP à Strepto B surviennent en l’absence de colonisation maternelle à strepto B identifiée • Van Dijck et Al NEJM 2009 : NN infectés : mères 61% PV nég et 13% non fait
• Pulver et al J Perinatol 2008 : 74 % PV négtifs
• Puopulo et al Pediatrics 2005 : 82 % PV négatifs
• Les nouveau nés infectés sont symptomatiques dans 75% à 100% des cas avant 24 heures de vie.
P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017Van Dijck et Al NEJM 2009Pulver et al J Perinatol 2008Puopulo et al Pediatrics 2005
INBP : Etat des lieux en France
• Portage intermittent : (Lin Pediatr Infec Dis J 2011)
• 8% des femmes PV – à 35-37 SA sont PV + à l’accouchement !!
• Etude française 2015 Plainvert et al.: 573 parturientes PV+ à 35-37 SA, PCR (x2) et culture à l’accouchement :
55,8 % des femmes PV+ à 35-37 SA étaient PV+ à l’accouchement
Lin Pediatr Infec Dis J 2011Plainvert et al 2015P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017
INBP : efficacité de l’antibio prophylaxie
• Absence d’Abprophylaxie chez une femme porteuse de strepto B : • Augmentation du risque d’infection x 25 !!!! (*)
• AB prophylaxie bien conduite :• Diminue le risque d’infection de 85-90% !!! ( **)
*CDC 2010** Shrag NEJP 2002 ; Lin Am Journ Obstet Gynecol 2001
INBP Etat des lieux en France
En France depuis ANAES 2002 :
• 4 % des NN > 35 SA reçoivent une antibiothérapie à la naissance
• Parmi ceux-ci 25 à 65 % reçoivent une C3G
• 1 NN sur 4 a un prélèvement sanguin pour suspicion d’INBP
• > 50% des NN ont des prélèvements bactériologiques à la naissance (LG , périphériques) • 20 % de colonisations identifiées ….
P Boileau Ateliers SFN INBP 2017Alexandre-Treilles et al Arch Pediatr 2006Labenne M et al Pediatr infect Dis J 2007Sikias P et al Arch Pediatr 2015
INBP à strepto B : incidence faible mais sévérité ++:
• Mortalité des INBP = 12% (*) - 16 %(**)(*) méta analyse 74 études s/infections MF Strepto B < 3 mois
• Mortalité selon AG :• 2 à 3 % chez le NN à terme• > 20 % chez le NN prématuré (**)
• Mortalité accrue en cas de méningite :• 10% chez le NN à terme• 26 % chez le NN prématuré (***)
• Mortalité 2 x plus importante pour les INB PRECOCES à strepto B par rapport aux infections TARDIVES (*)
(*) Edmond , Lancet 2012(**) Stoll et al Pediatrics 2011(***) Gaschignard et al Pediatr Infect Dis J 2011
INBP : identifier les facteurs de risque
• Portage de strepto B
• Terme
• Durée de rupture
• Hyperthermie maternelle
Facteurs de risque d’INBP : Portage du strepto B
• Portage du strepto B :
• Portage vaginal 10 à 30 % de la population ( CDC 2010)
• AB prophylaxie diminue de 85% le risque d’INBP en cas de portage de streptoB ( CDC 2010)
• AB prophylaxie diminue de 80% le risque d’INBP en cas de chorioamniotite (Bénitz Pediatrics 1999)
Facteurs de risque d’INBP : hyperthermie maternelle
Puopulo et al, Pediatrics 2011
Le risque d’INBP existe dès T° > 38 °C et augmente à mesure que la fièvre augmente
Pour une Température > 38,5°C le risque d’INBP augmente de 20 X
Facteurs de risque d’INBP : chorioamniotite
• Définition:
• Hyperthermie maternelle >38°C + au moins 2 critères :
• Hyperleucocytose/ Tachycardie maternelle/tachycardie fœtale/Utérus sensible/Odeur fétide LA
• Incidence INBP : ( *)
• Fièvre maternelle isolée = incidence INBP 1,3%
• Fièvre maternelle + 1 autre critère = incidence 3,3 %
• Etude mono-centrique 101 170 NN : taux chorioamniotite = 4%
1,3 % des NN exposés à une chorio ont développé une INBP malgré Abth per partum
>< 0,2 % des NN non exposés à une chorioamniotite ( **)
*Avila et Al Am j Perinatol 2015
**Alexander Obstet Gynecol 1999
Facteurs de risque d’INBP : durée de la rupture des membranes
Puopulo et al, Pediatrics 2011
Risque augmenté dès une rupture de 12 h : Risque d’INBP x 2 ( > 34 SA)
Risque X 4 pour une rupture de 18 h
Facteurs de risque d’INBP: Recommandations (grade A)
• Colonisation maternelle à SGB lors de la grossesse en cours• PV de dépistage de SGB + : culture ou PCR rapide en per partum , et/ou bactériurie à SGB
• Antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse
• Durée de rupture des membranes > 12 h
• Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA
• Fièvre maternelle en perpartum > 38°C ( jusque 2 h suivant l’accouchement)
Tout NN doit être considéré comme à risque d’INBP dès lors qu’une antibioprophylaxie per partum était indiquée
Facteurs de risque d’INBP : Indications d’AB per partum
• Fièvre maternelle > 38°C isolée ou non en per partum qq soit le PV (grade A)
• Colonisation maternelle à SGB lors de la grossesse en cours (Grade A)
• PV de dépistage de SGB + : culture ou PCR rapide en per partum , et/ou bactériurie à SGB
• Antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse (Grade A)
• SI PV inconnu : (Grade B)
• Durée de rupture des membranes > 12 h
• Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA
Critères d’une AB prophylaxie per partum adéquate (Grade B)
• Administration par voie parentérale
• Au moins 4 h avant la naissance
• PéniG ou Ampi ou amoxicilline ou céfazoline
• Tout autre traitement antibiotique (molécule, modalités d’administration et délai
inférieur à 4 heures avant la naissance) sera considéré comme inadéquat
Modalités de surveillance clinique des NN asymptomatiques
Recos SFN/HAS 2017
Facteurs de risque prénatals- Colonisation maternelle à SGB pendant grossesse
actuelle (PV culture, PCR, bactériurie)- ATCD infection materno fœtale à SGB- Considérer PV strepto B inconnu comme Strepto B +- RPM > 12h- Prématurité inopinée, non consentie < 37SA
Pas de facteurs de risque prénatals
Sans fièvre maternelle Avec hyperthermie maternelle> 38° perpartum ou dans les 2h suivant l’accouchement[Contrôlée à 38° ou plus à 1 h d’intervalle si isolée, dès le 1er pic si associée (frissons, liquide fétide, tachycardie fœtale…)]
Antibiothérapie inadéquate
Non IV, ou moins de 4 h avant la naissance,
ou autre AB (Clindamycine, Vancomycine)
Antibiothérapie adéquate
IV, au moins 4 h avant la naissance,
EXCLUSIVEMENT PENI G ou AMPICILLINE
ou AMOXICILLINE ou CEFAZOLINE
Antibiothérapie inadéquate
Non IV, ou moins de 4 h avant la naissance, ou autre AB
(Clindamycine, Vancomycine)
Groupe A
ʺBas Risqueʺ
Surveillance clinique
en maternité
48 h minimum
Groupe B
ʺRisque intermédiaireʺSurveillance en maternité
72 h au minimum. Surveillance
standardisée /4h puis /6h
pendant 48 h (grille en annexe)
Appel du pédiatre
si score ≥ à 1
Groupe C ʺRisque élevéʺPREVENIR LE PEDIATRE.
Examen clinique par pédiatre ou SF
en salle de naissance. Examen par
le pédiatre entre H6 et H18
Surveillance en maternité
72 h au minimum.
Surveillance standardisée /4h puis
/6h pendant 48h (grille)
Antibiothérapie adéquate
IV, au moins 4 h avant la naissance, EXCLUSIVEMENT PENI G ou AMPICILLINE ou
AMOXICILLINE ou CEFAZOLINE
Prise en charge du NOUVEAU-NÉ ASYMPTOMATIQUE
Modalités de surveillance clinique des NN asymptomatiques
Pas de recommandation pour des prélèvements systématiques chez des nouveau-nés asymptomatiques ( pas d’hémoculture, LG, ni CRP nin NFP….)
PCT au cordon : pas de recommandation de prélèvement systématique pour l’instant. Intérêt en cours d’évaluation par un PHRC pour le diagnostic d’infection materno-fœtale de
début anténatal (> 4 h anténatal). Ne permet pas d’exclure une infection de survenue postnatale.
Ensuite pas de PCT interprétable avant J8
HAS : Le résultat de la PCT au cordon chez un NN à risque d’INBP n’intervient pas dans l’indicationd’une Abthérapie postnatale. En attente résultats de l’étude DIACCORD
Surveillance clinique des NN asymptomatiques
Surveillance clinique des NN asymptomatiques
Signes cliniques d’infection néonatale bactérienne précoce
• Signes généraux : fièvre ( > 38°C) ou hypothermie (< 36°C)
• Signes respiratoires : détresse respiratoire ( geignements, battement des ailes du nez, signes de rétraction, tachypnée ( FR > 60 / min) et apnée
• Signes hémodynamiques : tachycardie ( > 160/min) ou braducardie ( < 80/min), signes de choc ( TRC, pâleur, hypoTA, oligurie..)
• Signes neurologiques : somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions
• Signes digestifs : refus de boire, vomissements
Signes cliniques d’infection néonatale bactérienne précoce
• Signes de gravité :
• Troubles hémodynamiques nécessitant un remplissage vasculaire ou l’administration de drogues vaso actives
• Signes cliniques neurologiques ( troubles de la conscience ou convulsions).
Signes cliniques d’infection néonatale bactérienne précoce
• Signes cliniques évocateurs d’INBP
- Température > 38,0°C ou < 36°C
- Fréquence cardiaque > 160 /Min (au calme) ou < 80/min
- Fréquence respiratoire > 60/ min
- Présence d’un tirage, geignement ou apnée
- Teint cutané anormal : pâleur, cyanose, marbrures ou teint
gris
- Signes digestifs, refus de boire, vomissements
- Toute clinique ou changement d’état qui inquiète l’équipe
soignante.
•
Signes cliniques de gravité
- Troubles hémodynamiques : Tachycardie, TRC > 3 sec,
HypoTA (nécessité de remplissage, drogues vaso actives)
- Signes cliniques neurologiques (irritabilité, somnolence,
hypotonie, convulsions .. )
MUTATION SYSTÉMATIQUE
en service de néonatologie
(Type 2b ou 3 selon signes de
gravité)
par SAMU
PRÉLÈVEMENTS
- Hémoculture SYSTEMATIQUE avant instauration
d’une antibiothérapie
2ml, minimum 1 ml /flacon pédiatrique /incubation
immédiate
- PONCTION LOMBAIRE
Si l’état clinique le permet
Si hémoculture +, ou AEG, ou signes
cliniques neurologiques
Analyse dans les 2 heures
Ne doit pas retarder l’antibiothérapie, la PL
peut être réalisée à posteriori
- CRP : dosage initial si antibiothérapie débutée
après H12. Contrôle 24-48 h après le début de
l’antibiothérapie
- Placentoculture/frottis placentaire : si
hyperthermie maternelle laissant suspecter une
chorioamniotite
ou si liquide fétide
Prise en charge du NN symptomatiqueTout NN présentant une symptomatologie clinique évoquant une INBP :
Doit bénéficier rapidement d’un examen clinique completDoit recevoir une antibiothérapie probabiliste après prélèvement d’une hémoculture
Prise en charge du NN symptomatique
Prise en charge du NN symptomatique
ANTIBIOTHÉRAPIE
- En première intention : PENICILLINE G 200 000 UI/ Kg/j en 2 fois OU
AMOXICILLINE 100 mg/kg/j en 2 fois
+ AMINOSIDE : AMIKACINE 15 mg/kg en 1 fois
ou GENTAMYCINE 5 mg/kg en 1 fois (6 mg/kg si < 37 SA)
- Méningite ou signes de gravité :
Remplacer Amoxi/PéniG par C3G (céfotaxime 200 mg/kg/j en 2 fois)
+ Aminoside
ECBU ou hémoculture maternelle + à E Coli sensible :
Remplacer Amoxi/Péni G par C3G (céfotaxime 100 mg/kg/j en 2 fois) +
Aminoside
- Suspicion de LISTERIOSE : Ajouter Amoxicilline à la C3G +
Aminoside
- !!! PAS de CEFTRIAXONE chez le nouveau-né
Durée d’antibiothérapie :
- ARRET des AMINOSIDES après 2 DOSES
(sauf méningites)
- ARRET des AB après 48 h si hémoculture / LCR stériles.
SAUF si signes de gravités initiaux et prélèvements
stériles : poursuite de l’AB thérapie selon appréciation par
le pédiatre.
- Septicémie 7 jours
- Méningite Strepto B 14 jours + aminosides 2 à 5j
- Méningite à E Coli 21 j + aminosides 2 à 5 j
- Surveillance clinique 48 h après arrêt des AB
Prise en charge du NN à risque d’INBP: cas particuliers
• Nouveau nés < 36 SA asymptomatiques avec facteurs de risque : • Surveillance en maternité, unité Kangourou ou néonat selon possibilités locales. • En cas de risque du groupe C, hospitalisation en néonatologie/UK recommandée.
• Le jumeau asymptomatique : • Pas d’antibiothérapie systématique• Surveillance clinique standardisée
• Naissance à domicile : surveillance de type ʺgroupe Bʺ (Risque intermédiaire)
• Césarienne à membranes intactes avec portage Strepto B + : • NN éligible à une surveillance de type ʺGroupe Aʺ (bas risque) car risque de transmission
faible même si pas d’antibiothérapie.
• La présence d’un liquide méconial n’est pas isolément un facteur de risque d’infection materno-fœtale.
Prise en charge du NN à risque d’INBP : Le « Groupe C »
• Incidence INBP : Fièvre maternelle isolée = incidence INBP 1,3% / Fièvre maternelle + 1 autre critère = incidence 3,3 % (*)
• Etude monocentrique 101 170 NN taux chorioamniotite = 4% : (**) 1,3 % des NN exposés à une chorioamniotite ont développé une INBP malgré Abth per partum >< 0,2 % des NN non exposés à une chorioamniotite)
• Quelles sont les recommandations internationales ?
*CDC 2010 : recommande hémoc + NFS + AB Ampi +genta . Durée AB « prolongée » si résultats biologiques anormaux, même si enfant asymptômatique. Pas plus de 48/72 h si asymptomatique et hémoc négative.
recos suivies en Espagne 2012 et Belgique 2014
*Royaume Uni : pas de dépistage syst du SB. Chorioamniotite n’est pas un critère suffisant à lui seul pour débuter une Abthérapie chez le NN ( NICE 2012)
* Canada : NFS chez enfant asymptomatiques et Abthérapie en cas de biologie anormale ou signes cliniques
* Suisse : pas d’AB syst chez les NN asymptomatiques , surv clinique 48h. Idem Nouvelle Zélande et Australie.
*Benitz ( 2015) analyse arguments pour recommander ABthérapie empirique : associé à AG
> 35 SA incidence IBNP prouvée 0,47 % / 0,72 % ou 1,24 % selon études pas d’Abth syst ( traiter 80 à 210 NN pour prévenir 1 INBP)
< 35SA : incidence varie entre 4,8 % et 16,% Nbre enfants à traiter est de 6 à 21 pour éviter une INBP
AB systématique peut être justifié.
* Avila et Al Am j Perinatol 2015
**Alexander Obstet Gynecol 1999
Merci de votre attention
Algorithme intégrant la PCT au cordon ( Nantes)
Algorithme intégrant la PCT au cordon
• HFME : intégration PCT au cordon
• Si PCT < 0.6 ng/ml Pas de bilan complémentaire
• Si PCT ≥ 0.6 ng/ml PREVENIR LE PEDIATRE et Bilan H12 CRP et Hémoculture
Prélèvements « systématiques »
• Liquide gastrique: • Performances diagnostiques modestes : Sensibilité 50-89%, Spécificité 40-
90%, VVP 4-50%, VVN 91-99%
• Utilisation initialement préconisée: • Adaptation secondaire ATB probabiliste, Arreter ATB H48 si hémoc et CRP négative
(VPN)
• En pratique: à l’origine de très nombreux bilans et antibiothérapies chez des Nnés asymptomatiques (ANAES 2002, Wortham et al, 2016, Sikias et al, 2015 )
C Gras Le Guen Ateliers SFN INBP 2017
?Epidémiologie des INBP à Strepto B aux Pays Bas
A CHERCHERBekker et al. Lancet 2014