A. PROBLEM DEFINITION1. Anatomi Vertebra?2. Klasifikasi LBP?3. Kenapa nyeri yang dirasakan pasien terasa menjalar?4. Kenapa denga batuk / bersin nyerinya bertambah?5. Kenapa dengan berjalan nyerinya bertambah?6. Apakah ada hubungan gejala yang dialami paasien dengan pekerjaannya sebagai buruh

gendong, menggendong anak?Bagaimana hubungannya?7. Apakah ada hubungan antara nyeri yang sekarang dirasa dengan nyeri pada saat jatuh

terduduk 6 bulan yag lalu? Bagaimana hubungannya?8. Kenapa setelah dipijat nyeri menghilang?apakah pemijatan efektif dan dianjurkan?9. Apakah pemeriksaan laseque, valsava, naffziger?Bagaimana interpretasinya? Apa saja

pemeriksaan lainnya?10. Kemungkinan apa saja yang dialami oleh pasien?

B. ANALYZING PROBLEM1. Anatomi Vertebra

Vertebra menurut ruasnya dibagi menjadi lima bagian, yaitu : Cervical (C1-C7), Thorakal (T1-T12), Lumbar (L1-L5), Sacral (S1-S5), dan Coccygeal

Vertebra cervical dan lumbal berbentuk konkaf, sedangkan Vertebra thorakal dan sacrococcygeal berbentuk konveks.

Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior.

bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring

Diantara dua vertebra terdapat discus intervertebralis yang memiliki tiga komponen, yakni :

- Nukleus Pulposus : Masa semi cairan terdiri atas serabut kolagen dan mukopolisakarida, 80% terdiri dari air.

- Annulus fibrosus : terdiri atas serabut kolagen yang tersusun sebagai 10-12 lapisan (lamellae).

- Vertebral end-plate : terdiri atas lapisan rawan (rawan hialin dan fibrokartilago), dan lebih melekat erat pada nucleus pulposus.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri., yang merupakan bagian peka nyeri adalah:- Lig. Longitudinale anterior- Lig. Longitudinale posterior- Corpus vertebra dan periosteumnya- Articulatio zygoapophyseal- Lig. Supraspinosum

2. Klasifikasi LBP Klasifikasi menurut Macnab :

- LBP viserogenik : Disebabkan oleh adanya proses patologis di ginjal atau di visera di daerah pelvis, serta tumor retroperineal.Nyeri tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh dan tidak berkurang dengan istirahat. Penderita akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan rasa nyeri.

- LBP neurogenik : Keadaan patologis pada saraf dapat menyebabkan LBP, yaitu:o Neoplasma

Nyeri yang disebabkan oleh neoplasma pada umumnya mendahului gangguan motoris dan sensoris sesuai dengan fokal lesi. Rasa nyeri sering timbul saat tidur dan akan berkurang saat berjalan.

o ArachnoiditisTerjadi perlengketan-perlengketan, nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.

o Stenosis kanalis spinalisMenyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus inter vertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis yang timbul ialah adanya claudicasio intermitans yang disertai rasa kesemutan dan tidak hilang dengan istirahat

- LBP spondilogeniko Adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologis di

kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur osteogenik, diskogenik dan miogenik.Serta proses di artikulasio sakro-iliaka.

o Proses degenerative1. degenerasi diskus

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.

- LBP vaskulogenikDisebabkan oleh aneurisma atau penyakit vaskular perifer. Aneurisma abdomen dapat menimbulkan LBP di bagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi arteri glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di

daerah bokong, yang makin memberat saat berjalan dan akan reda saat diam berdiri.Claudicasio intermitans berhubungan dengan penyakit vascular perifer yang suatu saat dapat menyerupai ischialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks

- LBP psikogenikPada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan dan depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi.

3. Nyeri yang dirasakan pasien terasa menjalarAdanya penekanan syaraf radix, sehingga ada penjalaran nyeri mengikuti panjang radik

4. Batuk / bersin nyeri bertambahAdanya peningkatan tekanan intraspinal yang akan menekan radik syaraf, pasien yang merasakan nyeri mendapatkan tambahan persepsi nyeri akibat penekan radik

5. Berjalan nyeri bertambahAdanya peningkatan tekanan intervertebralis yang menyebabkan tekanan pada radik bertambah, sehingga nyeri bertambah.

6. Hubungan gejala yang dialami pasien dengan pekerjaannya sebagai buruh gendong, menggendong anakAda, dengan mengangkat beban yang melebihi dari batasan yang harus diangkat dan cara mengangkat beban yang kemungkinan salah menyebabkan lumbal mempunyai kerja yang lebih berat dalam menopang beban, sehingga diskus tertekan menekan radik syaraf

7. Hubungan antara nyeri yang sekarang dirasa dengan nyeri pada saat jatuh terduduk 6 bulan yag laluAda, Pada pasien, pada awalnya gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan kemudian timbul nyeri kembali ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal, hal ini menyebabkan nyeri.

8. Kenapa setelah dipijat nyeri menghilang?apakah pemijatan efektif dan dianjurkan? Teori pengendalian gerbang (gate control theory). Rangsangan atau impuls nyeri

yang disampaikan oleh syaraf perifer aferen ke korda spinalis dapat dimodifikasi(eg. Dengan pemijatan) sebelum tramisi ke otak. Sinaps dalam dorsal medulla spinalis beraktifitas seperti pintu untuk mengijinkan impuls masuk ke otak. Kerja kontrol gerbang ini menguntungkan dari kerja serabut saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam rangsangan akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut akan meningkatkan aktifitas subtansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu sehingga menyebabkan hantaran rasa nyeri terhambat

Ada beberapa kasus nyeri yang bisa dilakukan pemijatan. Apabila nyeri terasa di bagian luar maka perlakuan pemijatan bisa dilakukan, apabila nyeri terasa masuk

kedalam maka yang dilakukan tidak bisa hanya dengan perlakuan pemijatan tetapi juga diperlukan terapi yang lain.

9. Pemeriksaan dan interpretasi laseque, valsava, naffziger. pemeriksaan lain Px Laseque

- Untuk meregangkan nervus ischiadicus yang tertarik karena desakan dengan nucleus pulposus yang menekan radix syaraf.

- Cara : membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas.

- Interpretasi : (+) apabila pasien kesakitan saat tungkai diangkat tinggi hingga mencapai < sudut 60 derajat

Px Valsava- Suatu metode untuk menguji patensi tuba Eustachian, jika tabung eustachius

terbuka udara akan masuk kedalam rongga telinga tengah dan subjek akan mendengar suara popping

- Saat dilakukan tes tekanan intervertebra akan meningkat sehingga menyebabkan nyeri jika ada HNP, spondilosis.

- Cara : tes dilakukan dengan cara mencoba secara paksa ekspirasi nafas sambil menjaga mulut dan hidung menutup

- Interpretasi : (+) apabila terasa nyeri saat dilakukan pemeriksaan Px Naffziger

- Cara : dengan menekan v. Jugularis selama 2 detik.- Interpretasi : Percobaan ini (+) pd spondilosis, parastesi radikular. - Dengan penekanan v. jugularis maka tekanan cairan serebrospinal dalam spinal

akan meningkat, hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikular.

Px. Umum- Inspeksi- Cara berjalan

Px neurologi- Px. Motorik : kelemahan ekstremitas atas bawah, kekuatan dan atrofi otot- Px. Sensorik : rasa sakit, suhu, getaran- Px. Autonum : gangguan defekasi, miksi

Px. Reflek- Reflek lutut- Reflek tumit

Px Radiologi- Foto polos- CT-Scan- MRI- Myelografi : untuk mengevaluasi tekanan saraf

Px ROM

10. Kemungkinan yang dialami oleh pasienHNP, Tumor medulla spinalis, Spondilosis, Spondilitis TB, Stenosis Canalis Spinalis.

C. LO1. Mekanisme nyeri radikuler2. Algoritma HNP, Spondilitis TB, Stenosis Canalis Spinalis, Spondilosis3. Drajat HNP4. Apakah aneurisma aorta5. Definisi,etiologi, tanda dan gejala, factor resiko, patofisiologi HNP6. Penatalaksanaan HNP7. Preventif HNP8. Pognosis HNP

D. DETERMAINING LO1. Mekanisme nyeri radikuler

Nyeri radikuler : nyeri neuropatik yg terasa dipunggung dan menjalar dengan area sempit terbatas akibat aktivasi ektopik / mekanik ganglion radik dorsalis, stimulasi mekanik radik saraf yang rusak dan inflamasi / lesi iskemik ganglion radik dorsalis.

Kompresi n. ischiadicus – rangsangan – thalamus – akar saraf dipersepsi sepanjang syaraf

2. Algoritma HNP, Tumor medulla spinalis, Spondilosis, Spondilitis TB, Stenosis Canalis Spinalis,

No. Karakteristik HNP TMS Spondilosis Stenosis Canalis Spinalis

Spondilitis Tb

1 Sifat nyeri Radikuler Tumpul, Radikuler, Nyeri pada malam hari, Menetap

Nyeri timbul pagi hari, Radikuler, tergantung osteofit

Radikuler, Seperti ditusuk jarum

Nyeri lokal, Radikuler

2 Demam - - - - +

3 Perjalanan penyakit

Akut s/d Kronik

Kronik, Lambat - Progresif

Kronis Kronis Akut

4 Trauma + - +/- + +

5 Gangguan motorik

+ + + + +

6 Gangguan sensibilitas

+ + + + +

7 Memperberat nyeri

Mengejan, Membungkuk

Tidur, Berbaring, Batuk, Bersin, Gerakan leher

Mengejan, Cairan spinal meningkat,Penekana v. jugularis

Istirahat nyeri masih ada, Berjalan

Tidak diperberat dengan Istirahat, pergerakan

8 Usia 30 - 40 tahun >50 tahun Semua umur >50 tahun Semua umur

9 Predileksi L4-L5, L5-S1 Thorakal : 50 % , Cervikal :

Servikal Punggung bawah –

Servikal, Thorakal

20% tungkai bawah

10 Tes jinjit - +

3. Drajat HNP Proses HNP

- Bulging disk : penonjolan diskus- Prolaps disk : penonjolan diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami

perobekan sebagian- Ekstruded disk : penonjolan diskus melalui annulus fibrosus perobekan komplit - Squestered disk : nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah

robek, nucleus keluar dan masuk ke kanal. Lokasi Penonjolan Nucleus Pulposus

- Central- Posterolateral- Far-Lateral foramenal

4. Aneurisma aorta suatu penonjolan (pelebaran, dilatasi) pada dinding suatu arteri. Aneurisma Aorta

Abdominalis aneurysms terjadi pada bagian dari aorta yang melewati perut Aneurisma bisa menimbulkan nyeri, terutama berupa nyeri yang menusuk dalam di

punggung. Nyeri bisa menjadi berat dan biasanya menetap, tetapi perubahan posisi badan bisa mengurangi rasa nyeri ini. Pertanda awal dari pecahnya aneurisma biasanya adalah nyeri yang luar biasa di perut bagian bawah dan punggung dan nyeri tumpul di atas aneurisma.

5. Definisi, etiologi, tanda dan gejala, faktor resiko, patofisiologi HNP Definisi : HNP adalah keadaan nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian

menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang sobek. HNP merupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologis di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralis/diskogenik.

Etiologi- Trauma.- Spinal stenosis- Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.- Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus

mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

Tanda dan gejala- Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas- Nyeri tulang belakang- Kelemahan satu atau lebih  ekstremitas- Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Faktor resiko - Berat badan yang berlebihan- Postur tubuh yang tidak diposisikan secara benar

- Pekerjaan- Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya- Usia- Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

Patofisiologi- Pada orang yang lanjut usia pada nucleus terjadi pengurangan gel viskos yang

terdiri dari proteoglikan, kolagen tipe II, dan rantai panjang hyaluronan. Pada rantai hyaluronan itu terdapat rantai penahan air.Semakin lanjut usia rantai hyaluronan semakin pendek sehingga menyebabkan dehidrasi.Selain itu juga terjadi penurunan Kolagen yang larut discus dan proteoglikan discus menyusut dan kurang elastis beban akan didistribusikan asimetris robekan pada annulus nukleus mecoto keluar HNP

- tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

- Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nukleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Sobekan sirkumferensial dan radial pada anulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl/ merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

- Pada percobon Les Laseque atau tes mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi pada sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda Laseque positif).

6. Penatalaksanaan HNP Konservatif :

- Tirah baringPenderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung

bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.

- Medikamentosa : analgesik, muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug, Injeksi steroid epidural

- Diatremi - Terapi panas dingin- Fisioterapi

Operatif : - Dilakukan apabila terjadi kegagalan terhadap terapi konservatif- terdapat sindrom kauda equine- Mengalami defisit neurologis progresif- Mengalami defisit neurologis yang nyata, dan rasa sakit yang menetap dan

semakin parah empat sampai enam minggu setelah terapi konservatif.- Bisa dilakukan laminectomy:

o Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.

o Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

o Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina o Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra,

osteophytis, dan herniated nucleus pulposus.

7. Preventif HNP Dengan menghilangkan faktor resiko Mengubah gaya hidup : tidak merokok, berolah raga terarur, mengurangi berat badan

yang berlebih Mengubah kebiasaan posisi duduk ,berdiri dan berbaring yang salah Menghindari pengangkatan barang dengan cara yang salah

8. Pognosis HNP Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang

praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik  dapat menyebabkan atrofy otot dan dapat juga terjadi

pergantian kulit

No. Karakteristik HNP TMS Spondilosis Stenosis Canalis Spinalis

Spondilitis Tb

1 Sifat nyeri Radikuler Tumpul, Radikuler, Nyeri pada malam hari, Menetap

Nyeri timbul pagi hari, Radikuler, tergantung osteofit

Radikuler, Seperti ditusuk jarum

Nyeri lokal, Radikuler

2 Demam - - - - +

3 Perjalanan penyakit

Akut s/d Kronik Kronik, Lambat-Progresif

Kronis Kronis Akut

4 Trauma + - +/- + +

5 Gangguan motorik

+ + + + +

6 Gangguan sensibilitas

+ + + + +

7 Memperberat nyeri

Mengejan, Membungkuk

Tidur, Berbaring, Batuk, Bersin, Gerakan leher

Mengejan, Cairan spinal ,Penekana v. jugularis

Istirahat nyeri masih ada, Berjalan

Tidak diperberat dengan Istirahat, pergerakan

8 Usia 30 - 40 tahun >50 tahun Semua umur >50 tahun Semua umur

9 Predileksi L4-L5, L5-S1 Thorakal : 50 % , Cervikal : 20%

Servikal Punggung bawah – tungkai bawah

Servikal, Thorakal

10 Tes jinjit - +