prof. dr. cyro t. da silva junior - coordenador da comissão de pleura da sbpt (2010-2012) - prof....
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Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)
- Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro
- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB
- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF
- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF
- Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF
- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)
Niterói – Rio de Janeiro
Pleura in BH2012
Sugestões da Comissão de Pleura:
Curso Pré-Congresso, Conferência Internacional, Mesas Redondas
XXXVI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
Diagnóstico e Tratamento das
Doenças Pleurais
Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas
Laboratoriais no Líquido Pleural
Sem conflito de interesses
Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e
resoluções complementares)
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
1) SINDRÔMICO
2) ETIOLÓGICO Causa
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
1) SINDRÔMICO:
- QUADRO CLÍNICO
- IMAGEM
Síndrome do Derrame pleural – Exames de Imagem
- Radiografia simples (PA, P, Laurell)
- Ultrassonografia pleural
- Tomografia computadorizada convencional com contraste
- Ressonância Magnética - PET-CT *
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
2) ETIOLÓGICO:
- PROCEDIMENTOS
- MATERIAIS AMOSTRAS
- EXAMES
Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37
Síndrome do Derrame Pleural
Procedimentos para DiagnósticoDa Causa
Procedimentos para DiagnósticoDa Causa
1. Toracocentese;
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha
(pode ser guiada por US, TC);
3. Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo-
Assistida;
4. Toracotomia.
1. Toracocentese;
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha
(pode ser guiada por US, TC);
3. Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo-
Assistida;
4. Toracotomia.Silva Junior CT et al. JBM.2010; 98(4): 34-37
Síndrome do Derrame Pleural
Procedimentos para DiagnósticoDa Causa
Procedimentos para DiagnósticoDa Causa
1. Toracocentese;
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha
(pode ser guiada por US, TC);
3. Pleuroscopia/ VAT;
4. Toracotomia.
1. Toracocentese;
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha
(pode ser guiada por US, TC);
3. Pleuroscopia/ VAT;
4. Toracotomia.
BRONCOSCOPIA
Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor
A) Hemorrágico; B) Quiloso (obstrução do ducto torácico); C)
Amarelo citrino.
Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor
Derrame pleural
Exames nas amostras oriundas dos procedimentos
SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA
REGIÃO AVALIADA
56
1412
5 4 4 5
0
10
20
30
40
50
60
Prevalência (%)
1
Causas de Síndrome do Derrame Pleural
Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes. 1994-1998
Tuberculose
Neoplasias Malignas
Transudatos
Empiemas Não TB
Parapneumônicos Simples e Complicados
LES
Outras
Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203-207
74
167
3
Prevalência (%)
Prevalência (%)
Prevalência das Causas de Derrame Pleural Maligno no Ambulatório de Pleurologia do HUAP/UFF. 31 Pacientes. 1994 - 1998.
Adenocarcinomas
Linfomas
Ca Escamosos
Ca SCLC
Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203-207
Derrame pleural- Exames no LP e Soro
Bioquímicos
Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes
EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS
. Leucometria EDTA
. Citopatologia Heparina (5000 U/mL)
. Micobactérias Heparina
. Glicose NaF
. Histopatologia Formol 10-20 %
. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %
. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante
. ADA Sem Anticoagulante
Derrame pleural
Exames Bioquímicos (LP/Soro)
Glicose
Albumina
Proteínas totais
DLH
Síndrome do Derrame Pleural
CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA:
TRANSUDATOS
EXSUDATOS
- Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais)
- Critérios de Imagem
Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e
Exsudatos Pleurais
Critério de Light (1972)
EXSUDATO:
1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5
2. DLH (LP/S) > 0, 6
3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S
Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e
Exsudatos Pleurais
Critério de Light (1972)
EXSUDATO:
1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5
2. DLH (LP/S) > 0, 6
3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S
*Qui-quadrado
Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: 2003-2006
J Bras Pneumol. 2010; 36 (4):468-474
RENDIMENTO DIAGNÓSTICO (ACURÁCIA - %)
Critério clássico de Light
Novo critério Valor de p *
EXSUDATOS 94,5% 99,2% 0,0022
TRANSUDATOS 87,6% 90,0% 0,908
Tabela 10 – Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados
Derrame pleural- Exames no LP somente
Bioquímicos
Imunológicos
Microbiológicos
Citopatologia
Derrame pleural – Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima)
Imunológicos
Microbiológicos
Histopatologia
Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural
Outros Exames Em Amostras Preservadas e Armazenadas
Marcadores Tumorais
Marcadores de Colagenoses
Amilase, Lipase
Cultura de Fragmento Pleural
Critérios Bioquímicos Não Light
Projetos de Pesquisa
Derrame pleural
Exames Imunológicos
Adenosina Desaminase (ADA)
Interferon gama*
Antígeno Carcinoembrionário (CEA)
Enolase Neurônio Específica (NSE)
CYFRA 21-1*
* Pesquisa?
Silva Junior CT et al. 2012; in press
Silva Junior CT et al. 2012; in press
Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion
in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis
Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al.
Am J Respir and Critical Care Med. 1999; 159: A55542 Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5)
Tuberculosis Interferon-Gama ADA
Cut-off Level 750 pg/mL 45 U/L
Sensitivity (%) 94,0 90,0
Specificity (%) 100,0 100,0
Accuracy (%) 95,0 92,0
Method ELISA Giusti
MARCADORES TUMORAIS
MARCADORES TUMORAIS
70
90
80
90 90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Parâmetros Diagnósticos (%)
1
VR: > 20 ng/mL (MEIA) p < 0, 001
Parâmetros Diagnósticos do Antígeno Carcinoembrionário Pleural (CEA-L) no Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia e Laboratório de Imunopatologia.
HUAP/UFF. 80 Pacientes. 1993-1998
Sensibilidade Especif icidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo Acurária
Silva Jr et al. Pulmão RJ. 2004; 13(1): 13-18
30
96
75 77,4 77,1
28,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
(%)
1
PARÂMETROS
Parâmetros de Validade da NSE-L com Limiar de Reatividade Maior ou Igual a 28,5 mcg/L Dosada pelo Método de Imunofluorometria a Tempo
Resolvido
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Eficiência
Prevalência (PPT)
* 70 LP analisados [Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos: 50 (> TB)]
Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press
Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas
na casuística pesquisada
Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) – S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3)
= 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96)
= 86,4%
Derrame pleural
Exames Microbiológicos
Gram, Cultura e Antibiograma
BAAR
Cultura Micobactérias
Fungos (Direto e Cultura)
Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2004; 13(4): 246-249
68
81,3
606264666870727476788082
Acurácia (%)
Exames
p = 0, 049 (ADA-L x Histopatológico)p < 0, 001 (ADA-L x Grupo Controle)
Rtet = 0, 72 Kappa = 0, 62
Figura 1 - Comparação entre ADA - L e Histopatológico Pleural. 49 Pacientes com Tuberculose Pleural. Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural/Universidade
Federal Fluminense/Brasil. 1994 - 2000
HISTOPATOLÓGICO
ADA-L
Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2005; 14(3): 141-146
Derrame pleural
Exames Citopatológicos – LP ou Escovado pleural
Leucometria total e Diferencial
Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais
Pesquisa de Células Neoplásicas
Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico
Cancer Pleural
Tuberculose Pleural
SENSIBILIDADES DE PROCEDIMENTOS E EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS
(UFF-HUAP/1990)
Procedimentos Exames Resultados
Biópsia pleural fechada
Histopatológico (HE) 40,0%
Toracocentese Citopatologia convencional (Papanicolau)
81,0%
Biópsia pleural fechada e Toracocentese
Histopatológico e Citologia convencional
89,0%
* 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1)
Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15
DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS: CEA-L EM 44 PACIENTES* (UFF-HUAP/1990)
* 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1)
Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15
CEA-L > 20 ng/mL:
66% - Citologias negativas
83% - BP inconclusivas
Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento de uma causa da síndrome do derrame
pleural ?Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)
Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar
tratamento da causa da síndrome do derrame pleural ?
“Autoridade provém de Deus.Todos os outros tragam os seus
dados.”Autor desconhecidoPraia de Manguinhos – Búzios ( RJ)
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
CEA-L (80%)
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
CEA-L (80%)
NSE-L (75%)
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
CEA-L 80%
NSE-L 75% Novo
Critério Exs.
95%
Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a
probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980
CEA-L (80%)
NSE-L (75%) Novo Critério
Exs.
(95%)ADA-L
88%
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (1/4)
1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA;
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (2/4)
2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA
SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (3/4)
3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL,
ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS
VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME
DO DERRAME PLEURAL.
DERRAME PLEURAL MALIGNO: QUAL A IMPORTÂNCIA PRÁTICA DOS MARCADORES TUMORAIS?
CONCLUSÕES (4/4)
4) UM VALOR DE MARCADOR TUMORAL NO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DO VALOR DE
REFERÊNCIA, É ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
MALIGNO (SUGESTÃO DO DIAGNÓSTICO), MAS NÃO AUTORIZA O MÉDICO A INICIAR
TRATAMENTO.