Z PRaKtYKi GaBiNetU

Praktyczna fizjoteraPia & rehabilitacja22

pRogRam uspRawniania pacjenta z dolegliwościami w obRębie obRęczy baRkowej

Dolegliwości bólowe w obrębie obręczy barkowej

to problem dotykający dziś wielu ludzi. Bagatelizowanie

go może prowadzić do poważnych, nieodwracalnych

uszkodzeń struktur aparatu ruchu, skutkujących silnym

bólem oraz znacznym ograniczeniem ruchomości.

Z PRaKtYKi GaBiNetU

23październik 2012

Problem dolegliwości bólowych w ob-rębie obręczy barkowej odzwiercie-dla się nie tylko strukturalnie, ma tak-

że ogromny wpływ na jakość życia, stan psychiczny pacjenta, co z kolei oddzia-łuje zarówno na jego życie prywatne, jak i zawodowe. Popularny i często opisywa-ny zespół bolesnego barku to pojęcie, któ-re może obejmować wiele dysfunkcji tego regionu.

Bóle barku bez wcześniejszych przyczyn urazowych są często powodem zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej (impin-gement syndrome). Nazywa się tak dysfunk-cję barku spowodowaną przewlekłym uci-skiem struktur znajdujących się w świetle przestrzeni podbarkowej: kaletki podbar-kowej, pierścienia rotatorów, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Przyczyną ucisku jest zmniejszenie wymiarów prze-strzeni podbarkowej lub zwiększenie ci-śnienia w jej świetle. Meyer w 1931 r. sta-rał się tłumaczyć mechanizm powstawania tych dolegliwości, podając jako przyczy-nę zmniejszenie odległości między wy-rostkiem barkowym a guzkiem większym kości ramiennej. Następnie w 1971 r. Carls-son podjął próby wyjaśnienia mechanizmu powstawania tego zespołu. W 1972 r. Neer udowodnił, że za ucisk struktur zawartych w przestrzeni podbarkowej odpowiedzial-na jest nie tylko budowa wyrostka barko-wego, ale również zmiany morfologiczne: więzadła kruczo-barkowego stawu bar-kowo-obojczykowego i dalszego końca obojczyka. Neer zaproponował także kla-syfikację tego problemu, dzieląc ją na trzy stadia:

i stadium: � dotyczy pacjentów zazwy-czaj poniżej 25. roku życia, charaktery-zuje się występowaniem odwracalnych zmian zapalnych kaletki podbarkowej i pierścienia rotatorów, skuteczne jest tutaj leczenie zachowawcze,ii stadium: � dotyczy głównie pacjentów w wieku 25–40 lat, charakteryzuje się zmianami o charakterze nieodwracal-nym – postępujące zwłóknienia kaletki i stożka rotatorów, z częściowym uszko-dzeniem ścięgien; leczenie zachowaw-cze lub operacyjne,

iii stadium: � dotyczy pacjentów w wie-ku powyżej 40 lat, występuje tu nasile-nie objawów stwierdzonych w stadium II, dochodzi do uszkodzenia stożka ro-tatorów lub nawet całkowite przerwa-nie ciągłości ścięgien mięśni wchodzą-cych w jego skład, widoczne są zmiany wytwórcze w stawie barkowo-obojczy-kowym oraz guzka większego kości ra-miennej.

Kolejnym problemem występującym w obrębie obręczy barkowej jest uszko-dzenie górnej części obrąbka stawowego przy przyczepie ścięgna głowy długiej mię-śnia dwugłowego ramienia (superior labrum anterior posterior – SLAP). Po raz pierwszy zostało opisane przez Snydera w 1990 r. Pacjenci głównie skarżą się na ostry ból, występujący „głęboko w stawie”, pojawia-jący się przy specyficznych ruchach. Często problem ten jest wynikiem urazów, sumują-cych się mikrourazów, zwykle u osób, któ-rych praca lub uprawiana dyscyplina spor-towa wymaga szybkich ruchów nad głową. W zależności do morfologii uszkodzenia SLAP można podzielić na 4 postacie, które wymagają dokładnej diagnostyki obrazo-wej w postaci ultrasonografii (USG), rezo-nansu magnetycznego (RM) lub tomografii komputerowej (TK) z podaniem kontrastu dostawowo.

aNatOmia i PatOGeNeZaObręcz kończyny górnej utworzona jest

przez:staw ramienny (ramienno–łopatkowy) �– staw kulisty wolny, o największym za-kresie ruchomości spośród wszystkich stawów człowieka, najbardziej wrażli-wy na wszelkie uszkodzenia; zarówno torebka stawowa i więzadło obrąbkowo ramienne są luźne, dlatego niezbędnym elementem stabilizującym jest pierścień rotatorów utworzony przez: mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy; staw ten ma także obrąbek stawowy – chrzęst-no-włóknistą obwódkę wypełniającą wydrążenie stawowe,staw barkowo-obojczykowy, �

staw mostkowo-obojczykowy, �przestrzeń podbarkowa wypełniona �dwiema kaletkami maziowymi: podbar-kową i podnaramienną, zapewniający-mi ruchy obrotowe między wyrostkiem barkowym a pierścieniem rotatorów,„staw mięśniowy” – połączenie łopat- �kowo-piersiowe (łopatkowo-żebrowe) utworzone przez luźną tkankę łączną znajdującą się między mięśniem podło-patkowym a mięśniem zębatym przed-nim; umożliwia ruchy obrotowe między łopatką a ścianą klatki piersiowej.

UtRata mOtORYcZNeJ KONtROLi a KLiNicZNe PROBLemY

Obronne stałe napięcie mięśniowe we-dług Fassebbera (1973, 1980) powoduje zmiany w rejonie ścięgien. Lokalnie docho-dzi do obniżenia zaopatrzenia tkanki mię-śniowej w tlen i składniki odżywcze (utrud-niony dopływ i odpływ krwi), co prowadzi do niedotlenienia, zmian w pH z relatyw-nym uszkadzaniem się włókien mięśnio-wych, ścięgna jak i samego przyczepu oraz reakcją w rejonie trigger point.

Podstawą zrozumienia balansu i dysba-lansu mięśniowego w tym regionie jest zrozumienie rytmu ramienno-łopatko-wego. Rytm ten określa stosunek między ruchami mięśni łopatkowo-piersiowych i ramienno-łopatkowych w trakcie odwie-dzenia i zgięcia/wyprostu, w których do-chodzi do płynnej zamiany ruchów odby-wających się głównie w stawie ramiennym albo w ślizgach podłopatkowych przy udziale stawów barkowo-obojczykowym i mostkowo-obojczykowym. Decydujące znaczenie ma tutaj uzupełniająca się ak-tywność dwóch zespołów mięśniowych: mięśnia naramiennego, będącego global-nym stabilizatorem, w stosunku do mięśni stożka rotatorów (mięśna nadgrzebienio-wego, podgrzebieniowego, podłopatko-wego i obłego mniejszego) pełniących rolę lokalnej stabilizacji, tworząca tzw. aktywną torebkę stawową.

W czasie odwiedzenia mięsień naramien-ny, a gównie jego część barkowa, ma ten-dencję do kranialnego przesunięcia głowy kości ramiennej, co bezpośrednio wpływa

Z PRaKtYKi GaBiNetU

Praktyczna fizjoteraPia & rehabilitacja24

na przesunięcie się osi rotacji ku górze, a tym samym powoduje wysoką kompre-sję struktur w przestrzeni podbarkowej.

Stożek rotatorów natomiast kieruje swoje wektory sił obrąbkowo-ramiennie, co ozna-cza centrowanie głowy kości ramiennej w panewce przy utrzymaniu osi rotacji w fi-zjologicznym „środku głowy kości ramien-nej” i uzyskanie w ten sposób ślizgu kau-dalnego. Wymogiem prawidłowego ruchu jest dokładne dopasowanie, współdziała-nie tych systemów mięśniowych ze sobą w trakcie konkretnego ruchu (schemat ru-chowy, motoryczna kontrola).

Jako przyczyny związane z powstawa-niem problemu ciasnoty podbarkowej można wymienić neurofunkcjonalne:

dysbalanse mięśniowe, �problemy motorycznej kontroli, �zmiany posturalne (wady postawy), �przeciążenia i afizjologiczne obciążenia �

oraz wewnętrzne:zmiany w wegetatywnym zaopatrzeniu �stożka rotatorów,zmiany degeneracyjne, np. schorzenia �autoimmunologiczne,anomalie anatomiczne. �

Z PRaKtYKi GaBiNetUPacjentka, lat 60, czynna zawodowo – pracownik biurowy.Rozpoznanie na podstawie Rm:

Uszkodzenie stożka rotatorów, głównie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, ale także podgrzebieniowego. Zmiany zwyrod-nieniowe stawu obojczykowo-barkowego oraz głowy kości ramiennej. Uszkodzenie obrąbka stawowego głównie w obwodzie przednim. Widoczne zwapnienia w rzucie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego. Ścię-gno mięśnia podłopatkowego z niewielki-mi zmianami przeciążeniowymi.

Objawy: Ból i ograniczenie ruchomości występują-ce ciągle, zaburzające sen pacjentki, niere-agujące na środki przeciwzapalne i prze-ciwbólowe. Aby odpowiednio zaplanować proces tera-peutyczny, przeprowadzono dokładne ba-dania fizykalne (tab.).

Badania fizykalne

Prowokacja objawów odwiedzenie i zgięcie w stawie ramienno-łopatkowym

co wpływa na łagodzenie objawów

barki w ustawieniu protrakcyjnym wraz z ciepłym okładem

Zachowanie się objawów w cyklu dobowym (24 godziny)

irytacja bólu głównie w nocy, ból ciągły (9 pkt w 10-stopniowej skali)

Faktory psychosocjalne odpowiedzialna, stresująca praca

Badanie cielesne

1. Inspekcja „Wydechowe” ustawienie klatki piersiowej, nadaktyw-ność mięśni hipoidalnych (mięśnie pochyłe, mostkowo- -obojczykowo-sutkowe), protrakcyjne ustawienie barków (nadaktywność mięśnia piersiowego mniejszego, dźwigacza łopatki, zstępująca część mięśnia czworobocznego)

2. Aktywne ruchy fizjologiczne

zgięcie/wyprost �

odwiedzenie/przywiedzenie �

rotacja wewnętrzna/zewnętrzna �

odwiedzenie/przywiedzenie horyzontalne �

3. testy translatoryczno‑ ‑akcesoryczne(ocena zależności pierwszego – R1 i finalnego – R2 oporu tkan‑kowego oraz pierwszego – P1 i końcowego – P2 bólu)

staw ramienno-łopatkowy: �trakcja/kompresja xdorsal/ventral xkaudal/cranial x

staw barkowo-obojczykowy: �trakcja/kompresja xdorsal/ventral x

staw mostkowo-obojczykowy: � trakcja (separacja)/kompresja xcrania x l kaudal x – tylko w przypadku różnic między obojczykami w inspekcji

4. testy dodatkowe Havkins/Kennedy � – ocena w zależności od stopnia przywiedzenia ramienia (do 90° – ciasnota podbarko-wa, powyżej 90° – staw barkowo–obojczykowy)

Cross Over Sign � – staw barkowo-obojczykowy lub wewnętrzna niestabilność

Empty Can � – ocena głównie mięśnia nadgrzebienio-wego

Full Can � – ocena mięśnia podłopatkowego

translacja AP – ocena kontroli motorycznej �

Apprehension Test � – ocena niestabilności przedniej

Sulcus Sign � – ocena kontroli motorycznej pierścienia rotatorów

Relocation Test � – ocena niestabilności przedniej

tylni � Apprehension Test – ocena niestabilności tylnej

Crank Test � – ocena obrąbka stawowego

Z PRaKtYKi GaBiNetU

25październik 2012

Bardzo ważne przy problemach dotyczą-cych obręczy barkowej są: ocena szyjne-go odcinka kręgosłupa, pierwszego żebra, stawów skroniowo-żuchwowych, ocena całej sylwetki pacjenta – kończyn dolnych i miednicy, gdyż zaburzenia chodu mogą wtórnie powodować dolegliwości w obrę-bie kończyn górnych, ocena sytemu ner-wowego – testy neutralne w przypadku symptomów świadczących o możliwości dysfunkcji w obrębie struktur nerwowych oraz ocena wegetatywnego unerwienia, które jest często bagatelizowane, a może być źródłem wielu problemów. Z racji ogra-niczeń objętościowych artykule skupiono się tylko nad badaniem i terapią stawów obręczy barkowej.

Na podstawie wywiadu, badania fizykal-nego oraz testów manualnych stwierdzono: uszkodzenia obrąbka stawowego, stożka rotatorów, zmiany w stawie barkowo-oboj-czykowym (tkliwość palpacyjna).

Analizując powyższe badanie wydaje się, że główną przyczyną takich zmian jest „wydechowe” ustawienie klatki piersiowej, kompensacyjny „przeponowy” tor odde-chowy, co z kolei przekłada się na nieprawi-dłowe ustawienie łopatki. Zauważalna jest znaczna nadaktywność mięśnia piersiowe-go mniejszego. Jego wzmożone napięcie prowadzi do znacznego zmniejszenia się przestrzeni podbarkowej (która w warun-kach fizjologicznych wynosi ok. 9–10 mm, z kolei jej krytyczny rozmiar to ok. 6 mm). Dla-tego też główny nacisk w I fazie reha-bilitacji nałożono na naukę centralnej stabi-lizacji w 3 fazach, hamując powstałe sche-maty kompensacyjne ustawienia klatki piersiowej i łopatki.

PROGRam FiZJOteRaPiiFaza i � usprawniania (ostra): zgodnie z metodą odpoczynek, schłodzenie, ucisk, uniesienie (rest, ice, compression, elevation – RICE) zastosowano zabiegi fizykalne oraz doustne środki przeciw-zapalne.Faza ii � usprawniania (2.–4. tydzień): uruchomienie.Faza iii � usprawniania (5.–6. tydzień): stabilizacja i powrót do funkcji.

PROGRam i FaZY UsPRaWNiaNiaCentralna stabilizacja jako punkt wyjścia

w terapii. Pracę należy rozpocząć od na-uki napięcia mięśnia poprzecznego brzu-cha w celu ustabilizowania kompleksu bio-drowo-miedniczno-lędźwiowego, tworząc tym samym swoisty fundament w docelo-wej stabilizacji obręczy kończyny górnej. Naukę aktywacji tegoż mięśnia u opisywa-nej pacjentki należy rozpocząć od pozycji leżenia tyłem, mając jednak na względzie, iż pozycja ta jest tylko przejściowa, gdyż fi-nalnie zakłada się uzyskanie umiejętności utrzymywania prawidłowej kontroli mo-torycznej w czynnościach życia codzien-nego. Drugim elementem tegoż systemu jest zmiana schematu oddychania z toru przeponowego, z którego pacjentka bar-dzo chętnie korzysta na co dzień, na tor górno-żebrowy poprzez aktywację mię-śni międzyżebrowych zewnętrznych. Uzy-skane tym samym „wdechowe” ustawie-nie klatki piersiowej pozwala przejść już ściśle do stabilizacji łopatki i ustawienia jej w scaption poprzez aktywację dolnych zę-bów (6.–9.) mięśnia zębatego przedniego, hamując reciprokalnie nadaktywny mięsień piersiowy mniejszy. Wszystkie trzy wyżej wymienione elementy centralnej stabiliza-cji egzekwuje się w pozycji leżenia tyłem, a napięcie mięśnia zębatego przedniego uzyskuje się poprzez przyłożenie oporu „na krótkiej dźwigni”.

FaZa ii i iii PROGRamU UsPRaWNiaNia

Manualną pracę z obręczą barkową na-leży rozpocząć od mobilizacji łopatki w kie-runku retrakcji i detonizacji nadczynnych mięśni do niej się przyczepiających. Ko-lejno dochodzi się do selektywnego na-pięcia dolnych zębów mięśnia zębatego przedniego, w różnych ustawieniach koń-czyny górnej.

Po ustawieniu łopatki w scaption nale-ży przejść do pracy nad samym stawem ramienno-łopatkowym. Należy rozpocząć od arytmicznej trakcji w pozycji najwięk-szego rozluźnienia stawu – ma to na celu pobudzenie jak największej liczby mecha-noreceptorów typu I i II torebki stawowej

i uzyskanie tym samym inhibicji bólu (kon-trolowany przepust rdzeniowy) oraz deto-nizację nadaktywnych mięśni, głównie mię-śnia naramiennego. Wstępny stretch mięśni pierścienia rotatorów, do którego dochodzi podczas trakcji, zwiększa napięcie tych mię-śni, tworząc dobry fundament pod później-szą pracę nad odbudową wyprzedzającej funkcji „stożka rotatorów”.

Podczas dalszej pracy manualnej nale-ży się skupić głównie nad mobilizacją sta-wu ramienno-łopatkowego w kierunkach wyczuwalnych w testach translatoryczno-akcesorycznych jako najbardziej ograniczo-ne. W przypadku opisywanej pacjentki bę-dąmobilizowane dorsalna i kaudalna część torebki stawowej, początkowo za pomocą technik mięśniowej mobilizacji w pozycji maksymalnego rozluźnienia stawu, stop-niowo przechodząc do mobilizacji zarówno mięśniowej, jak i biernej na barierze ruchu. Celem mobilizacji jest zwiększenie zakresu ruchomości głównie odwiedzenia oraz ro-tacji wewnętrznej (stymulacja fibroblastów torebki stawowej).

Następnie należy przejść do aktywacji mięśnia trójgłowego ramienia (głównie głowy długiej), jednocześnie wzmacnia-jąc ten mięsień oraz reciprokalnie hamu-jąc nadmierne napięcie mięśnia dwugłowe-go ramienia (w szczególności głowę długą, której to uszkodzenie przyczepu początko-wego wykazało badanie RM).

Po mobilizacji torebki stawowej i wyrów-naniu dysbalansów mięśniowych w obrębie obręczy barkowej dodaje się do trójetapo-wej centralnej stabilizacji pracę nad przy-wróceniem wyprzedzającej funkcji mięśni pierścienia rotatorów – początkowo po-przez trakcję stawu ramienno-łopatkowe-go wywołuje się wstępny stretch mięśni aktywnej torebki stawowej, zwiększając napięcie mięśni ją tworzących (monosy-naptyczny odruch rdzeniowy), kolejno pa-cjentka aktywnie stara się centrować głowę kości ramiennej w panewce stawu. Z cza-sem do ww. pracy dodaje się pracę nad sta-bilizacją kończyny górnej w zamkniętym i otwartym łańcuchu kinematycznym.

Opisane wyżej techniki terapeutyczne są indywidualnie dobierane przez terapeu-

Z PRaKtYKi GaBiNetU

Praktyczna fizjoteraPia & rehabilitacja26

tów podczas każdej sesji terapeutycznej, adekwatnie do aktualnego stanu pacjentki. Każdorazową wizytę pacjentki poprzedza krótkie poglądowe badanie zarówno pod-miotowe, jak i przedmiotowe, co pozwala na dobranie odpowiednich technik tera-peutycznych przez terapeutę. Po 6 tygo-dniach pracy (spotkania 3 razy w tygodniu) pacjentka uzyskała pełny zakres ruchomo-ści prawej kończyny górnej, zgłaszając jedy-nie niewielkie dolegliwości bólowe w koń-cowym zakresie zgięcia stawu ramiennego

(170–180°) pochodzące prawdopodobnie z nieodwracalnych już leczeniem zacho-wawczym zmian w obrębie stawu barko-wo-obojczykowego. Uzyskano także za-dowalającą stabilizację obręczy barkowej mającą duże znaczenie w profilaktyce ko-lejnych przeciążeń i uszkodzeń.

ROKOWaNieZbyt długo trwający proces zapalny

w obrębie obręczy barkowej może do-prowadzić do nadbudowy tkanki łącznej

i w znacznym stopniu upośledzić funkcje kończyny górnej. Niepowodzenie terapii może być związane ze zbyt dużym uszko-dzeniem w okolicy pierścienia rotatorów – w takim przypadku niezbędne jest lecze-nie operacyjne.

Opisywana pacjentka ma bardzo silną motywację, ponieważ jest ona osobą pra-woręczną, wykorzystującą kończynę gór-ną w pracy jak i w czynnościach życia co-dziennego, a ból uniemożliwia jej normalne funkcjonowanie, a nawet sen.

Zdj. 5. Aktywny wyprost

w stawie ramienno-łopatkowym

(z ustabilizowaną łopatką)

Zdj. 6. Aktywna rotacja zewnętrzna

w obręczy barkowej

Zdj. 7. Aktywna bolesna rotacja

wewnętrzna w obręczy

barkowej

Zdj. 8. Aktywne przywiedzenie

horyzontalne w obręczy barkowej

Zdj. 3. Aktywne zgięcie

w obręczy barkowej

Zdj. 4. Aktywny wyprost

w obręczy barkowej

Zdj. 1. Inspekcja ustawienia klatki piersio-

wej i obręczy barkowej w płaszczyźnie

strzałkowej – widoczne „niskie” ustawie-

nie klatki piersiowej oraz nadaktywność

mięśnia piersiowego mniejszego

Zdj. 2. Inspekcja ustawienia łopatki

w płaszczyźnie czołowej – widoczna

nadaktywność mięśnia równoległo-

bocznego

Z PRaKtYKi GaBiNetU

27październik 2012

Zdj. 9. Translacja brzuszna stawu barkowo-obojczykowego Zdj. 10. Translacja grzbietowa stawu barkowo-obojczykowego

Zdj. 11. Kompresja stawu barkowo-obojczykowego Zdj. 12. Trakcja stawu barkowo-obojczykowego

Zdj. 13. Łopatka– translacja kaudalna Zdj. 15. Rotacja wewnętrzna łopatkiZdj. 14. Łopatka – translacja kranialna

Zdj. 16. Rotacja zewnętrzna łopatki Zdj. 17. Translacja lateral łopatki Zdj. 18. Translacja medial łopatki

Z PRaKtYKi GaBiNetU

Praktyczna fizjoteraPia & rehabilitacja28

Zdj. 19. Wejście pod łopatkę Zdj. 20. Kompresja stawu

ramienno-łopatkowego

Zdj. 21. Trakcja stawu ramienno-łopatkowego

Zdj. 22. Translacja grzbietowa stawu

ramienno-łopatkowego

Zdj. 23. Translacja brzuszna stawu ramienno-

-łopatkowego

Zdj. 24. Translacja doogonowa stawu

ramienno-łopatkowego

Zdj. 25. Translacja dogłowowa stawu

ramienno-łopatkowego

Zdj. 26. Test Empty Can Zdj. 27. Test Cross Over Sign

Zdj. 28. Test Havkins/Kennedy Zdj. 29. Test Sulcus Sign Zdj. 30. Crank Test

Z PRaKtYKi GaBiNetU

29październik 2012

Zdj. 34. Mięśniowa mobilizacja

w kierunku kaudalnym stawu

ramienno-łopatkowego na barierze

odwiedzenia

Zdj. 35. Bierna mobilizacja w kierunku kaudalnym stawu

ramienno-łopatkowego na barierze odwiedzenia

Zdj. 30. Crank Test

Zdj. 31. Appreheension/Relocation Test Zdj. 32. Aktywacja mięśnia zębatego przedniego na krótkiej

dźwigni z terapeutą

Zdj. 33. Arytmiczna trakcja stawu

ramienno-łopatkowego w pozycji

maksymalnego rozluźnienia

Zdj. 36. Technika aktywnego centrowania głowy kości

ramiennej w panewce stawu

Zdj. 37. Bierna mobilizacja w kierunku dorsalnym stawu

ramienno-łopatkowego na barierze rotacji wewnętrznej

Z PRaKtYKi GaBiNetU

Praktyczna fizjoteraPia & rehabilitacja30

BIBLIOGRAFIA:Dziak A. (red.). 1. Rehabilitacja ortopedyczna. Tom 1-2. Urban &Partner, Wrocław 2009.Gaździk T. 2. Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.Debrunner H.U., Hepp W.R. 3. Diagnostyka w ortopedii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.Szyluk K., Jasiński A., Koczy B., Widuchowski W., Widu-4. chowski J. Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – naj-częstsza przyczyna zespołu bolesnego barku. Pol Merk Lek 2008; 25, s. 146, 179.Walaszek R., Kasperczyk T., Magiera L. 5. Diagnostyka w kinezy-terapii i masażu. BIOSPORT, Kraków 2007.Schunke M., Schulte E., Schumacher U., et al. (eds). Gielec-6. ki J.S., Żurada A. (red. wyd. pol.). Prometeusz. Atlas anatomii człowieka. Tom I – anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkie-letowy. MedPharm Polska, Wrocław 2009.Skrypty z kursów Terapii Manualnej MT I Stanisława Le-7. gockiego.

centrum synergia – gabinet, który oferuje indywidualną fizjoterapię wg najwyższych

standardów. Prowadzi go wyspecjalizowana i doświadczona kadra terapeutów,

która stale podnosi swoje kwalifikacje na kursach i szkoleniach, a także uczestnicząc

w licznych konferencjach i kongresach. Centrum Synergia to również placówka

naukowo-szkoleniowa. Na co dzień współpracuje ze Śląskim Uniwersytetem Medycznym,

Akademią Wychowania Fizycznego w Katowicach oraz Wyższą Szkołą Bankową

z Poznania. Terapeuci Centrum Synergia prowadzą wykłady i seminaria z zakresu

profilaktyki zdrowia dla firm, fundacji, podczas festiwali i imprez masowych

propagujących zdrowy styl życia oraz aktywność sportową dla każdego.

mgr JOAnnA tIFFERt

pracownik Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Zakład Balneoklimatologii i Odnowy

Biologicznej, terapeuta w Centrum Synergia

mgr tOMAsZ nOwAcKI

terapeuta w Centrum Synergia

stAnIsłAw LEGOcKI

PT/OMT/Fachlehrer MT IFK.e.V

Zdj. 40. Praca stabilizacyjna

w zamkniętym łańcuchu

kinematycznym po wcześniejszej

aktywacji lokalnych stabilizatorów

Zdj. 41. Aktywacja głowy długiej

mięśnia trójgłowego ramienia

(faza początkowa)

Zdj. 42. Aktywacja głowy długiej mięśnia trójgłowego

ramienia (faza końcowa)Zdj. 43. Ćwiczenie dolnej części

mięśnia zębatego przedniego

w pozycji siedzącej za pomocą

taśmy thera band

Zdj. 44. Ćwiczenie stabilizacyjne obręczy

barkowej w zamkniętym łańcuchu

kinematycznym

Zdj. 38. Aktywacja dolnych

zębów mięśnia zębatego

przedniego po wstępnym

„stretchu”

Zdj. 39. Aktywacja dolnych zębów

mięśnia zębatego przedniego

z reciprokalnym hamowaniem

mięśnia najszerszego grzbietu

(aktywna rotacja zewnętrzna)