Programa “PROTEGER” (Programa de Cuidados

Transicionales y Educación Geriátrica)

Gestión de Casos en Fractura de

Cadera

Dr. Gonzalo Navarrete H Medico Internista - Geriatra Profesor Asistente U Chile FACP

E.U Ivonne Sáez R. Enfermera Gestora de Casos. SSMN

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ADULTO MAYOR Y HOSPITALIZACION

Adultos Mayores 16,7% en Chile

Fractura de cadera es la 2°

causa de Hospitalización en

Personas Mayores.

Se asocia a Discapacidad,

institucionalidad y Muerte.

30% Recupera funcionalidad Previa

50% Requiere ayuda en sus Actividades

habituales y no puede caminar sin ayuda.

25% Se institucionaliza.

24% Mortalidad al año post Fractura. Riesgo

persiste hasta 10 años posterior a la Fractura.

30% REHOSPITALIZACIÓN A LOS 6 MESES

89% Causas No Quirúrgicas:

Infecciosas/Cardíacas

Proyección de AM

Año 2050 23,2%

** Datos Internacionales

Componente Gestor Casos Fx Cadera: Programa internacional: Objetivo prevenir nueva Fractura

• Descrito 1999, Glasgow (Escocia)

• 12 modelos diferentes : común enfermera, pesquisa casos, protocolos, asistencia y referencia especialistas

1)Hallazgo de casos

2)Evaluación osteoporosis (DXA)

3)Inicio tratamiento anti resortiva (medicamentos)

4)Evaluación riesgo caídas y adherencia a tratamiento

Osteoporos Int 2013 24(8):2135–2152 Osteoporos Int 2011 22(7): 2051–2065

Costo efectividad del Gestor de Casos en Fractura de cadera

• Costo efectivo: por cada 100 pctes con fx cadera se previenen 6 nuevas Fx (4 cadera)

• Ahorran 250.000 CanUSD

• Aumenta en 4 años (QALY)

• Efectivo hasta cobertura 350 pctes al año

Arch Intern Med. 2009;169(1):5–31

J Bone Joint Surg Am. 2008;90(6):

1197–1205.

Factores Pronóstico de pacientes con fractura de cadera adicionales

• Fuerza muscular, cuidados hospitalarios etc. Dolan et al. 2000

• Apoyo social (evaluar, incorporar y monitorizar al cuidador) Shyu et al. 2006

• Presencia multi morbilidad y Dolor post egreso operatorio Visser et al. 2000

• Funcionalidad al egreso Boonen et al. 2004

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1. Atención centrada en la persona 2. Atención Integral 3. Continuidad del cuidado

Descripción de nuestra Realidad…

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Mortalidad a un Año de pacientes operados de

Fractura de Caderas en CHSJ

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SITUACION PREVIA A PROTEGER

Alta • Hora con Geriatra: Agenda con espera de 1 mes.

• Horas Rehabilitación: desfase de 1 mes aproximadamente.

• Déficit de Protocolos de Educación al Alta: Sólo las indicaciones de Medicamentos de la Epicrisis.

Controles Ambulatorios

• Rehabilitación: Alrededor de un 30% No asiste a ninguna sesión. • Inasistentes: No existe seguimiento de los casos tampoco rescate. • Problemas de Accesibilidad: Traslados para asistir a los controles.

Red Asistencial

• Sin coordinacion entre APS y Hospital en relación a los Servicios Ofertados por cada nivel de atención.

• Desconocimiento de los referentes para la coordinación de los casos.

Descripción del Modelo de Gestión de Casos.

Programa pionero en Chile Equipo Multidisciplinario: Geriatras, T.O, QF Enfermera Gestor de casos. Educación al Alta y refuerzo constante. Seguimiento Sistemático.

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ALTA

HO

SP

ITA

LA

RIA

Intervención Educativa

Adulto Mayor y Cuidador.

SE

GU

IMIE

NT

O

Seguimiento por 3 meses

Semanas 2,8 y 12 post Alta.

GE

ST

ION

Y

C

OO

RD

INA

CIO

N

Pesquisa precoz

complicaciones y resolución con Equipo Asistencial.

Articulación con APS

Validar un Modelo de Gestión de casos que contribuya a disminuir el deterioro funcional y sus consecuencias en AM con Fractura de cadera egresado de la unidad de Traumatología del Hospital San José.

OBJETIVO GENERAL

Entregar una Atención integral y especializada en el proceso de Alta con la participación activa del AM y su Familia/cuidador.

Detectar e intervenir en Problemas de

Salud frecuentes en la etapa de transición

entre el Hospital y la Comunidad

OBJETIVOS ESPECIFICOS

OBJETIVOS DEL PROYECTO

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Objetivos específicos…

Fomentar la Adherencia a tratamientos

Farmacológicos y no farmacológicos.

Favorecer la coordinación de los

distintos Niveles de la Red Asistencial

de acuerdo a la oferta programática

existente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Adultos Mayores de 65 años y mas con Diagnóstico de Fractura de cadera ingresados de la unidad de TMT del HSJ con indicación de Alta. En fase inicial debe pertenecer a las comunas: Recoleta, Huechuraba, Independencia y Quilicura.

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POBLACION OBJETIVO

Período de la Intervención: Marzo del 2017 a Noviembre del 2018. Metodología: Visita a paciente hospitalizado con Intervención Educativa. Seguimiento telefónico. Evaluación al 3°Mes. Coordinación con la Red.

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MODELO GESTOR DE CASOS

ADULTO MAYOR CON FRACTURA DE CADERA CON

INDICACIÓN DE ALTA.

ARTICULACION DE LA RED ASISTENCIAL DISPONIBLE:

PSCV- P.Dependientes Sev.- MAS- Salas Rehab.-

Protocolos Intervención educativa:

Valoración y Manejo del Dolor

Polifarmacia y Adherencia a tratamiento.

Adherencia a tratamientos farmacológico y no farmacológico.

Prevención de caídas

Prevención de sobrecarga del Cuidador

Prevención no farmacológica de Delirium

Prevención y manejo de Constipación

Reforzar Indicaciones Nutrición.

Prevención y Manejo de UPP.

Evaluación a través de Escalas:

Indice de Barthel

Test de Zarit.

Test de Lawton

Evaluación del Dolor: EVA

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Caso clínico

• Paciente sexo femenino, 97 años, con situación basal Dependencia Leve (Barthel=70/100), camina hasta 6 mts con bastón. Sufre caída en Domicilio, resultando con impotencia funcional y dolor por lo que es llevada a S.U de HSJ en donde se constata Fractura Lateral Cadera Izquierda.

• Red de Apoyo (+) vive con una hija, quien trabaja, pero es asistida durante el día por cuidadora.

• Al Ingreso, paciente deshidratada pero HDN estable con requerimiento inicial de cateterismo vesical, a posterior orina (+) espontánea. En ex. De ingreso destaca TSH=51, con T4L baja por lo que se inicia tto con Levotiroxina. Fármacos de uso habitual: Losartan, Hidroclorotiazida, artesol, AAS.

• Antec. Mórbidos: HTA, Accidente vascular antiguo (2010) con paresia Izq.

• Cirugía: 30-8-2017, Reducción y OTS

• Complicaciones intrahosp: Sólo requiere de transfusión 1U GR por Hb 7.5 post op.

• Fecha Hospitalización: 27-8-2017 al 2-9-2017.(De alta Fin de semana)

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Ingreso a Programa Proteger

• Visita a Paciente hospitalizado y a su Familia -> conocer e involucrar en el plan de alta, Ingreso a Programa, Educación según Protocolos establecidos y Seguimiento telefónico.

• Coordinar y comunicar-> conocer historia clínica, revisión del caso en Reunión de Equipo de Geriatría/Traumatología.

• Seguimiento-> Teléfonos, Fecha de Controles y Rehabilitación.

• Conciliación medicamentos (dosis, hora, esquema, RAM)->TMT- Geriatra

• Objetivos Planteados: Lograr su estado Basal, Marcha en Domicilio con Ayudas técnicas, Polifarmacia, manejo del Dolor. Posibilidad de Traslado, Red de Apoyo informada y…

• Articulación con la Red de Atención Primaria

• Protocolo de Llamados: Semana 2, 8 y 12 post Alta.

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Bitácora de Seguimiento:

• 6-9-2017: Hija me refiere mucho Dolor EVA 8-9. Se detecta que cuidadora no está administrando Medicamentos según Dosis/Horario correctos. Se refuerza indicaciones a la hija y se Educa telefónicamente a Cuidadora (externa). Entrevista dirigida en búsqueda de otros signos/síntomas de complicaciones (-)

• Medidas no farmacológicas de Manejo del Dolor

• Se refiere caso a APS, quienes realizan primer contacto y control con médico del sector.

• 9-9-2017: Se toma contacto con hija, si bien dolor ha disminuido, está con aumento de volumen de EEII, no ha querido volver a movilizarse, apetencia regular, mañana control con TMT, se gestiona movilización con la Comuna.

• 10-9-2017: Control con TMT -> eco Dopler: TVP, se coordina ingreso a hospitalización (se logra cupo en UCE)

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• 11-9-2017: Pcte hospitalizada, se inicia tratamiento con Neosintron y se coordina atención en Poli de Taco. Se educa a familiares en tto médico.

• Se Reprograman nuevas horas de rehabilitación y control de Geriatra.

• Nueva derivación a referente de APS, cambios de fármacos y conducta terapéutica.

• Paciente y familia muy Agradecidos por la atención recibida.

• Hasta el momento, paciente sin nuevas complicaciones, continua en controles

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Aspectos importantes a considerar en la implementación de PROTEGER:

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En la Implementación: - Proceso de Conocimiento de la Red: Presentación Del Proyecto en cada Dirección de Salud de las comunas. - A nivel Local, cada Comuna asigna a su referente para el Programa y la vía de comunicación.(Correo/teléfono) - Identificación de la Oferta programática de los distintos niveles de atención. - Coordinación con Equipo interdiscipinario Hospital. - Identificación de los Procesos asociados al Alta hospitalaria (Controles médicos, Rehabilitación, Hosp. Domiciliaria etc).

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En la Ejecución del Programa: - Intervención Educativa al 100% de los casos ingresados. - Registros y Epicrisis Ortogeriatría. - Coordinación con la Red de Atención Primaria: Enfermera Programa Dep. Severos, Enfermera A. Mayor, Coordinadora Comunal. - Coordinación con equipo Hospital: Enfermera Altas, Klgos, Hosp. Dom., EU. Poli de Geriatría. - Establecer comunicación efectiva con los familiares y reconocer al “Cuidador Principal”.

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Procesos de Mejora

Del Trabajo en Red:

• Capacitación

• Generar más instancias de Coordinación con la Red de APS (Por Rotación de personas, Visibilización del Programa etc.)

• Ayudas Técnicas y Rehabilitación

• Consolidar Equipos de Trabajo: Educación transdisciplinaria.

• Disponibilidad de Horas y cupos

Del Usuario:

• Acceso a los Controles

• Sobrecarga del cuidador

• Mejor acceso a los Programas Sociales y las iniciativas con el intra y el intersector.

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MUCHAS GRACIAS

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