1

CAPITOLUL I

Introducere

Fracturile humerusului sunt relativ frecvente interesând diferite

segmente ale osului. În contrast cu morbiditatea, mortalitatea prin

aceste fracturi poate surveni uneori foarte rar prin producerea unr

complicaţii cu punct de plecare local ( complicaţii pulmonare,

septice generale). Complicaţiile acestor fracturi se referă la leziuni

neurovasculare ( destul de frecvente ) datorită prezenţei vaselor în

apropierea osului în apropierea osului şi în contact cu el ( nervul

radial).

Studiul clinic evidenţiază particularităţile terapeutice ale fiecărui

bolnav în parte şi ne trezeşte o anumită experienţă în ceea ce

priveşte tratamentul general al bolnavului şi în particular pentru

fiecare bolnav având în vedere că există boli dar mai ales diferite

tipuri de bolnavi.

Asistenta generală are un rol foarte important în acordarea

primului ajutor precum şi în îngrijirile primordiale acordate acestui

bolnav conform noţiunilor de nursing pe care le-am abordat în

lucrare pentru fiecare bolnav şi adaptată la fiecare bolnav.

2

Capitolul II

Etiopatogenia

Fractura diafizei humerale – soluţie de continuitate la nivelul

humerusului de la gâtul chirurgical ( marginea inferioară a inserţiei

marelui pectoral ) până la regiunea supracondiliană ( la 3-4 laturi de

deget deasupra interliniei articulaţiei cotului).

Se întâlneşte mai frecvent la adulţi şi se produce prin mecanism

direct ( lovire cu un corp dur, lovire de un corp dur, strivire) sau

mai des prin mecanism indirect ( căderi pe mână sau pe corp,

torsiunea braţului, contracturi musculare violente, manevra de

degajare a braţului în timpul naşterii etc.).

Pot interesa osul în treimea superioară medie sau inferioară, dar

cel mai frecvent se produce la unirea treimii medii cu cea inferioară

( la nivelul şanţului de torsiune). Traectul la fractură poate fi :

transversal, oblic, spiroid sau cominutiv.

La copii se întâlneşte frecvent fractura incompleta in lemn

verde........

De obicei fractura este o deplasare.

Tratamentul este de obicei ortopedic. Fractura fără deplasare sau

cu o deplasare minimă a fragmentelor beneficiază de o imobilizare

în aparat gipsat toracobrahial cu cotul lânga torace pentru 6-7

săptămâni, cu mişcări ale cotului la 3-4 săptămâni.

3

La fractura cu deplasare se obţin rezultate foarte bune cu ajutorul

aparatului gipsat de atârnare tip CALDWELL, cu o greutate în

funcţie de traiectul de fractură şi cu deplasarea fragmentelor.

Această imobilizare se menţine în general 3-4 săptămâni cu control

periodic, apoi se imobilizează în bandaj DESAULT sau aparat

gipsat toracobrahial încă 3 săptămâni.

La copii se practică o reducere prin tracţiune în axul braţului pus

în aducţie de 60-90 .

Diafiza humerală se poate aborda pe cale externă, brahială

anterioară, posteroexternă-externă, bicipitală externă sau internă,

calea externă este cea mai folosită. Pentru depistarea focarului de

fractură se foloseşte : placa înşurubată cu compactare, tije

KUNTSCHER, şuruburi în planuri diferite, broşe multiple, cerclaj

metalic. În fracturile mai vechi se adaugă o grefă osoasă autogenă “

onlay ” fixată la fragmentele osoase.

Fracturile deschise se operează de urgenţă şi implică toaleta

minuţioasă a plagii urmată de osteosinteza sau stabilirea focarului

cu fixator extern.

În fracturile diafizare cu paraliyie de nerv radial se pun problem

deosebite.

Fracturile ce necesită tratament chirurgical reyolvă totodată şi

problema nervului care se eliberează sau se suturează.

Dacă fractura se tratează ortopedic, iar paralizia radial persist,

4

după tratament medicamentos prealabil se indică explorarea

nervului la 6-8 săptămâni ( când fractura e consolidată) practicându-

se neuroliza, sutura nervoasă secundară, grefa nervoasă sau

transplantare tendinoasă.

Dacă paralizia radial survine imediat după manevrele de

reducere ortopedică este necesară intervenţia chirurgicală imediată.

5

Capitolul III

Examenul clinic şi paraclinic în fracturi

Fractura împreuna cu leziunile ce se produc în părţile moi,

inclusiv hematomul local sau difuz – la distanţă – constituie focarul

de fractură. Acest focar de fractură este centrul de unde pleacă toate

tulburările care dau tabloul clinic al fracturii.

În acest tablou clinic deosebim:

- Semne generale

- Semne locale

Semnele generale

Bolnavul traumatizat cu fractură are o stare generală mai mult

sau mai puţin alertată, de obicei o indispoziţie generală; poate

prezenta frisoane şi temperatură ce poate ajunge chiar la valori

ridicate (39 C). Aceste fenomene dispar dupa imobilizare în scurt

timp, fără să fie nevoie de un tratament special.

Semne locale

Durerea este un semn constant şi valoros. Este o durere

puternică, într-un punct fix şi care se intensifică mai mult atunci

când mişcam fragmentele osoase. Durerea poate localiza destul se

6

exact locul fracturii. Ea poate fi şi un element şocogen important,

care să declanşeze şocul traumatic.

Echimoza apare la scurt timp după ce s-a produs fractura, în

cazul fracturilor osoase superficiale şi mult mai târziu când fractura

se gaseşte într-un segment osos acoperit de mase musculare mari în

care caz difuzarea sângeli spre suprafaţă se face mai greu.

Hematonul este de obicei redus. Dacă s-a produs ruperea unui

vas mare el poate fi şi extrem de voluminos, declanşând chiar şi un

şoc hemoragic.

Deformarea regiunii este un semn extrem de important. Se pot

constata defecte în continuitatea normală a celor două fragmente

osoase. Această deformare este foarte uşor vizibilă la oasele care se

găsesc în contact direct cu pielea. Deformarea regiunii poate fi însă

şi un semn înşelător, ea putând fi determinata numai de un simplu

hematon sau o luxaţie.

Întreruperea continuităţii osului poate fi constatată odată cu

deformarea regiunii sau fără să fie deformare evidentă şi practic la

aceleaşi oase.

Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabilă. Este

evidentă pentru unele oase lungi unice – femurul sau humerusul.

Impotenţa funcţională se datorează lipsei de continuitate a

pârghiei osose.

Impotenţa funcţională în cazul fracturilor incomplete sau cu

7

fragmente bine agrenate, este mai puţin evidentă. Un accident cu

fractura angrenată sau incompletă nu trebuie lăsat să îşi facă mişcări

care pot să dezangreneze fragmentele osoase sau să rupă complet

osul, înrăutăţind starea fracturii şi scăzând şansele de vindecare.

Fractura osoasă mişcare foarte blândă a fragmentelor osoase

produce un zgomot caracteristic – o fractură, o crepitaţie – care

dacă se poate percepe poate fi un indiciu foarte important. Fractura

este un semn uşor de pus în evidenţă şi extrem de util.

Flictenele sunt rezultatul decolării epidermei către plasmă sau

sângele ieşit din focarul de fractură. Constituie un semn aproape

constant dar tardiv. Mobilitatea anormală atunci când executăm

manevre asupra oaselor pe care le bănuim fracturate, constatăm

mobilitatea anormală a acestora, avem certitudinea de fractură.

Manevrele pentru depistarea fracturii pe această cale trebuie să fie

blânde, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate e extrem de

dureroasă.

Temperatura ridicată locală semn al vasodilataţiei ca şi prin

tulburări circulatorii locale care apare fie reflex, fie determinate de

modificări patologice locale, compresiuni pe vasele de întoarcere.

În cazul unei fracturi a diafizei humerale care de obicei este cu

deplasare, se constată că fragmentul superior este tras în afară şi

înainte de muşchiul deltoid şi marele pectoral, iar cel inferior în sus

şi înnauntrul de coracobrahial sau rămâne vertical sub acţiunea

gravitaţiei şi greutaţii membrului.

8

În fracturile situate în treimea inferioară fragmentele de fractură

pot sa nu fie deplasate datorită manşonului muşchiului format de

triceps şi brahialul anterior. În general se constată deplasarea

fragmentelor de fractură cu unghiulaţie, încălecarea si decalajul lor.

Bolnavul are o atitudine “ umilă ” ( desault) cu braţul tumefiat şi

deformat în royă, cu o echimoză locală tardivă şi acuză o durere vie

spontană sau provocată de palpare sau mişcări. La palpare cu

blândeţe se constată mobilitatea anormală şi uneori trepitaţii osoase,

iar distanţa acromiom-epicondil este mai mică decât în partea

opusă.

Examenul clinic trebuie întotdeauna completat cu cercetarea

sensibilitpţii şi mobilităţii membrului superior ( starea integrităţii

nervului radial) precum şi cu cercetarea circulaţiei periferice

( pulsul arterei radiale).

Paralizia nervului radial dă aspectul de mână “ gât de lebădă”.

Examenul radiographic se efectuează din profil ( cu braţul

sprijinit pe o casetă prin faţa sa internă, iar antebraţul în flexie

uşoară şi pronaţie) şi din faţă ( bolnavul în decubit dorsal cu braţul

în abducţie uşoara sprijinit bine pe mijlocul casetei, cu faţa palmară

a mainii în suspinaţie).

Radiografia trebuie să cuprindă concomitent articulaţia umărului

şi a cotului.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu contuzia braţului,

9

rupture muşchiului biceps sau cu fractura pe osul bolnav

( metastaza tumorală, distrofie osoasa, osteomielita).

Capitolul IV

Complicaţii

Dintre complicaţiile cele mai frecvente şi cele mai importante

notăm:

- Şocul traumatic şi şocul hemoragic;

- Flebita – complicaţie frecventă şi adeseori foarte gravă. Ea apare

datorită tulburărilor circulatorii şi de coagubilitate, cu punct de

plecare din focarul de fractură şi imobilizării;

- Embolia se datorează plecării unui embol din focarul de fractură.

Aceast embol ajunge la plămâni dând embolia pulmonară sau poate

depăşi plaămânul şi să dea o embolie cerebrală, ori o embolie pe

vasele coronare cardiace;

- Congestia pulmonară este rară la bolnavii cu fractură de humerus,

deoarece se pot mobiliza;

- Retenţia de urină poate apărea reflex sau la bolnavii prostatici;

- Diabetul şi uremia, dacă există, se pot accentua;

10

- Întreruperea de părţi moi între fragmentele osoase poate duce la

întarzierea formării calusului;

- Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervului

radial, cu urmări foarte grave: paralizii;

- Fractura deschisă;

- Calusul întârziat – uneori consolidarea poate dura mai mult decât

normal. Este important să se observe la timp această eventualitate şi

să continue imobilizarea şi tratamentul general până la formarea

unui calus bun si deci la o consolidare şi mai tardivă sau poate chiar

o pseudoartroză;

- Calusul vicios – dacă fractura nu a fost redusă corect ( în axul

osului) sau dacă în focarul de fractură s-a produs o supuraţie – apare

un aşa numit calus vicios care depăşeşte mult limitele osului şi care

este neregulat. Calusurile vicioase care formează pe oasele

superficiale se pot palpa şi aspectul lor neregulat se poate şi vedea.

Segmentul pe corp: braţ, gambă pe care s-a produs un calus

vicios nu mai poate executa miscările normale, putându-se ajunge

uneori la invalidităţi grave, necesitând pentru corectare o intervenţie

chirurgicală ( refracturare, poziţionare corectă, imobilizare).

- Pseudoartroza – formare între fragmentele osoase fracturate a unui

ţesut fibros în locul unui os dur. Între acest caz, osul nemaiavând

soliditatea caracteristică segmentului respectiv, nu mai are

funcţionalitate normală, bolnavul cu pseudoartroză devine invalid.

11

Pseudoartroza apare atunci când între segmentele fracturii se

întrepun părţi moi, când a existat o infecţie locală prelungită

( frecvent în cazurile deschise) în cazul fracturilor cominutive care

au necesitat şi intervenţii chirurgicale, în carenţele vitaminice,

minerale în deficienţe hormonale, proteice, la cel cu leziuni

nervoase şi vasculare, la bătrâni sau bolnavii cu unele boli cronice.

Capitolul V

Conduita terapeutica

Reguli generale:

Tratamentul ideal al unei fracturi este cel preventiv: să evităm să

se producă un accident şi în cadrul acestuia o fractură, dar dacă

totuşi fractura s-a produs trebuie sa evităm complicaţiile ei şi apoi

ca ea să se consolideze corect.

Reguli generale de conduită:

O fractură imediat imobilizată provizoriu chiar la locul

accidentului. Primul ajutor constă în degajarea bolnavului din

focarul de accident, aşezarea pe un plan orizontal şi examinarea

generală: resuscitare cardiorespiratorie, hemostază primară,

imobilizarea segmentului fracturat ( imobilizare provizorie). Pentru

această imobilizare provizorie se vor folosi atele confecţionate din

scânduri, beţe învelite în tifon, pânză, care se vor pune de o parte şi

de alta a segmentului zonei fracturate a membrului respectiv şi se

12

vor strânge moderat între ele cu o faşă sau alt sistem.

Atelele care imobilizează vor depăşi întotdeauna atât articulaţia

de deasupra cât şi pe cea de dedesubtul zonei fracturate.

Se va administra bolnavului la locul accidentului şi în cursul

transportului un calmant ( un sedativ): mialgin, fortral, piafen,

algocalmin, care înlătură durerea şi contribuie împreuna cu

imobilizarea la evitarea apariţiei şocului traumatic.

Dacă e posibil se practică infiltraţie în focarul de fractură cu

novocaină; toaleta primară mecanică şi chimică a plagilor cu

îndepărtarea corpilor străini, pansament compresiv, aplicarea

garoului excepţional pe timp scurt.

Se vor lua măsuri ca fragmentele osoase să nu rănească

formaţiunile din jur ( muşchi, vase, nervi). Se va avea grijă ca

fragmentele osoase ale unei fracturi să nu rănească pielea, întrucât

capetele osoase luând contact cu exteriorul, fractura închisă se

transformă în fractură deschisă, complicaţie gravă.

Transportul bolnavului trebuie făcut cu bolnavul întins.

În spital se va face diagnosticul clinic şi cel radiologic, reducerea

fracturii ( ortopedic sau chirurgical) imobilizarea fracturii,

imobilizarea durând până la vindecarea completă.

Reducerea unei fracturi se face întotdeauna sul anestezie

generală deoarece prin aceasta se evită apariţia unui şoc traumatic şi

se obţine o relaxare musculară, condiţie esenţială pentru reducerea

13

corectă a fracturii.

Reducerea fragmentelor de fractură trebuie făcută cât mai

precoce deoarece ulterior se produce organizarea hematomului din

focar şi retenţia musculară.

Pentru reducerea corectă a unei fracturi sunt necesare trei

persoane: o persoană face extensia, o alta face contraextensia. Dupa

ce fragmentele osoase s-au departat suficient între ele, medicul

chirurg sau ortoped face reducerea fracturii aşezând fragmentele

osoase cap la cap şi cât mai corect în axul osului. Această manevră

se numeşte reducerea ortopedică. Se va cerceta din nou radiologic

situaţia fragmentelor osoase şi apoi se aplică aparat gipsat pentru

imobilizare.

Realinierea fragmentelor osoase nu se realizează întotdeauna

dintr-o dată şi este nevoie uneori de o tracţiune contunuă cu anumite

dispozitive aşezate la patul bolnavului. Dupa reducerea fracturilor

menţinerea se realizează cu ajutorul aparatului gipsat imobilizând şi

articulaţiile vecine ( împiedică mişcările în focarul de fractură )

Uneori este necesar un tratament chirurgical ce implică

reducerea fracturii şi fixarea fragmentelor osoase cu mijloace

metalice ( tijă, plăci, şuruburi, fire metalice confecţionate din oţel

speciale care nu produce intoleranţă din partea organismului.

Odată fractura consolidată este necesară o recuperare a funcţiei

cât mai precoce. Contracţiile musculare, diferite mişcări pot fi

efectuate din primele zile dupa reducerea sau intervenţie

14

chirurgicală.

După suprimarea aparatului gipsat recuperarea va fi şi mai

susţinută fiind îndrumată de cadrele medico-sanitare din serviciile

de recuperare cu balneo-fizioterapie.

Fractura deschisă – soluţie de continuitate a focarului de fractură

ce comunică cu exteriorul. Deschiderea focarului de fractură se face

din afară înăuntru ( traumatism direct; risc mare de infecţie ) sau

dinăuntru în afară ( înţeparea pielei prin fragment osos ascuţit; risc

mic de infecţie ).

Uneori o fractură închisă iniţial se poate deschide prin

eliminarea unei necroze cutanate ( pielea contuzionată, compresie

produsă de fragmente osoase sau aparat gipsat ).

Se disting trei tipuri de leziuni cutanate:

- Tip I ( interesarea minimă a părţilor moi, cu plagă punctiformă );

- Tip II ( plaga intensă şi murdară sau cu plaga mică şi tegumente

decolate, devitalizate );

- Tip III ( plaga foarte mare cu os neacoperit de părţi moi, cu multipli

corpi străini şi ţesuturi devitalizate );

Infecţia focarului e întotdeauna posibilă.

Principiile tratamentului în fractură deschisă:

- Intervenţia cât mai precoce, primul pansament de foarte bună

15

calitate, primează tratamentul leziunii părţilor moi.

Osteosinteza se impune în funcţie de tipul leziunilor cutanate,

tipul şi nivelul traiectului de fractură, vechimea accidentului sub

6ore, dotarea serviciului.

Tratamentul plăgii e esenţial şi primează . toaleta mecanică

( spălarea cu bromocet şi ser fiziologic cplduţ ), îndepărtarea corpilor

străini şi a cheagurilor sangvine, excizia corectă, dar nu excesivă a

pielii, excizia detailată a ţesutului muscular şi aponevrozei zdrobite,

hemostaza îngrijită.

O plagă accidentală nu se închide ca atare niciodată şi trebuie

transformată într-o plagă chirurgicală.

În fracturile de tip I sutura şi osteosinteza sunt frecvent posibile.

În fracturile de tip II după toaleta minuţioasă a plăgii, plaga poate

fi lăsată nesuturată, iar osteosinteza se face excepţional.

În fracturile de tip III se practică toaleta plăgii, acoperirea osului

şi tendoanelor prin diferite manevre. Ca mijloc de fixare a osului se

pot folosi: fixatorul extern, broşe încruţişate, extensie continuă.

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare, cu

o deplasare minimă în fractura stabilă sau în fractura cominutivă.

În orice fractură deschisă se administrează bolnavului ser

antitetanic şi anatoxină, eventual ser antigangrenos, precum ăi

antibiotice în doze masive.

16

În fractura deschisă complicată cu gangrenă gazoasă se practică

incizii multiple, excizia pîrţilor moi nevitalizate, se administrează ser

antigangrenos polivalent, antibiotic cu spectru larg; uneori este

necesară amputaţia la distanţă.

Îngrijirile de bază ( fundamentale ) realizate de asistenta medicală

sunt aceleaşi indiferent că bolnavul este considerat suferind pe plan

somativ sau mintal, cele două aspecte nu pot fi separate pentru că

emoţiile influenţează somaticul iar maladiile somatice afectează

starea mintală.

17

Capitolul VI

Tipuri de fracturi

Fracturile diafizei humerale:

Sunt fracturi situate între gâtul chirurgical şi regiunea

supracodiliană a humerusului.

Etiopatogenie

Fracturile diafizei humerale sunt întâlnite mai rar decât cele ale

extremităţii superioare şi afectează în deosebi adulţii, spre deosebire

de bătrâni, la care se suturează cu predilecţie extremitatea

superioară. Mecanismul de producere este blocat prin îndoirea

osului în căderea pe mână sau pe cot, rezultând fracturi cu traiectul

transversal sau oblic. Torsiunea brutală a braţului produce însă

fractura.

Anatomie patologică

18

Sediul cel mai comun este de 1/3 medie a diafizei, chiar la

nivelul şanţului torsiune unde poate întâlni nervul radial. De obicei,

fragmentele fracturii sunt lăsate sub acţiunea muşchilor deltoid şi

scapulohumerali. Rezultă unghiulaţia lor, unghiul deschis înăuntru

şi înapoi, în care fragmentul proximal este tras de muşchi, abducţia,

iar fragmentul distal, sub acţiunea gravitaţiei, rămâne vertical şi

rotat extern, în decalaj faţă de proximal.

Simptomatologie

În fractura cu deplasare se constată deformarea braţului “ în

crosa ” tumefacţiei, echimoza distal şi scurtarea distanţei

acromicondiliene. La palpare se percepe durerea într-un punct fix al

osului. Mobilitatea anormală cu crepitaţie osoasă trebuie căutată

delicat pentru a nu deplasa fractura şi pentru a nu leza nervul radial.

Diagnostic

Pe baza semnelor clinice şi a radiografiilor de faţă şi profil se

precizează sediul şi forma fracturii.

Complicaţiile – fracturilor diafizei humerale sunt immediate şi

tardive.

Complicaţia imediată este leziunea nervului redial, atins în

şanţul de torsiune al humerusului; nervul poate fi interest chiar în

momentul accidentului prin contuzie sau înţepare sai în timpul

manevrelor de reducere ortopedică sau chirurgicală, rezultă un

sindrom de paralizie cu aspect characteristic al mâinii şi degetelor, a

19

cărui evoluţie este în raport cu gradul traumatizării. Nervii median

şi cubital sunt excepţional lezaţi. Lezarea vaselor humerale se

manifestă printr-un sindrom de ischemie periferică acută. Leziunile

vasculare se produc prin contuzie, înţeparea sau puncţionare de

către un fragment osos.

Dintre complicaţiile tardive, cea mai current întâlnită

pseudoartroză care apare după musculofibroasă sau după un

tratament incorrect. Osteita cronică fistulizează după fractura

deschisă sau după asteosinteza supurată este o complicaţie rară, care

duce la pseudoartroze fistulizate, calus vicios, tulburări trifice,

redori articulare şi chiar la malignizarea traiectului fistulos sub

forma unui epithelium spinocelular în cazurile foarte vechi.

Evoluţie

În formele necomplicate şi adecvat tratate, consolidarea se face

în medie pentru fracturile spiroide şi oblice în 4-6 săptămâni, iar

pentru cele transversal în 8-10 săptămâni.

Tratament

În cazul unei fracture a diafizei humerale, recurgem la prim

ajutor ( bandaj improvizat, în care braţul este fixat cu două atele

rigide capitonate ). În majoritatea cazurilor tratamentul orthopedic

este sufficient, mai cu seamă la copii, prin aplicarea unui aparat

gipsat toracobrahial pentru 3-4 săptămâni.

În fracturile fără deplasare sau cu deplasare moderată a

20

fragmentelor, rămase în contact, se recurge la imobilizarea într-un

aparat gipsat toracobrahial, cu braţul lângă corp. În confecţionare

este deosebit de utilă aplicarea unei atele în “ U ” care porneşte din

axilă, înconjură cotul şi se termină, ca un epolet, pe umăr. Peste

atela brahială se trec feşi gipsate, care vor solidariza membrul la

torace.

Timpul de imobilizare este de aproximativ 6 săptămâni, perioadă

ân care scările cotului âncep progresiv după 3 săptămâni pentru

prevenirea redorilor.

Aparatul se menţine în medie 21 zile după care se aplică un

bandaj toracobrahial tip Dujarier, încă o perioadă de aproximativ 21

de zile.

Pentru fracturile diafizei din 1/3 superioară, imobilizarea după

gipsul de fixare se face într-un aparat gipsat toracobrahial cu braţul

în abducţie de 60 şi în pozişie de 30, pentru menţinerea

fragmentului distal în axul celui proximal.

Tratamentul chirurgical este rar şi se aplică după eşecurile celui

ortopedic, mai cu seamă în fracturile cu interpoziţie musculară sau

în cele transversale ireductibile.

Tratamentul complicaţiilor se referă la:

- paralizia radială se tratează prin rezolvarea corectă a fracturii după ce

fenomenele nervoase retrocedează dacă după 8 săptămâni durata

consolidării osoase nu apar semne de regenerare nervoasă, se

21

intervine făcându-se controlul chirurgical al nervului;

- fractura deschisă după toaleta chirurgicală, se reduce şi se fixează

prin aceleaşi mijloace sau prin două broşe în 4x4, operaţia este

urmată de un drenaj şi de instalarea unui tub instilator pentru

antibiotice, precum şi de imobolizare gipsată;

- pseudoartroza se tratează prin osteosinteză cu plagă înşurubată şi

aport de grefe sponginoase;

Fracturile extremităţii distale a humerusului

Sub acest nume se descriu fracturile situate dedesubtul unei linii ce trece

transversal, la patru laturi de deget deasupra plicii cotului.

Exista mai multe varietăţi de fractură, inegale ca frecvenţă, cele mai de

întâlnite fiind:

fracturile supracondiliene ( 40% )

condiliene externe ( 25% )

epitrohleene ( 15% )

Celelalte fiind mai rare ( supra şi intercondiliene, epicondiliene ).

Aceste fracturi sunt mai frecvente la copil decât la adult. În 85% din

cazuri ele se produc între 3 şi 10 ani; 2/3 din aceste fracturi se observă la

22

băieţi.

Fracturile supracondiliene

Paleta humerală turtită antero-posterior prezintă două porţiuni bine

distincte:

- porţiunea superioară formată din bifurcarea diafizei, care prin cele

două coloane ale sale, circumscrie zona celor doua gropiţe;

- porţiunea articulară, formată din condil şi trohlee, prelungite de cele

două proeminenţe epifizare : epicondril şi epitrohlee.

Mecanism

Fractura prin extensie survine prin căderea pe podul palmei, cotul fiind

întins : coronoida loveşte trohleea iar paleta cedează în porţiunea ei subţiată

deplasându-se posterior; fractura prin flexie succede unei lovituri puternice

pe cotul flectat, olecranul loveşte trohleea, paleta se fracturează în zona ei

slabă şi se deplasează înainte.

Anatomie patologică

Cel mai frecvent, traiectul de fractură se întinde transversal imediat

deasupra epicondilului şi a epitrohleei. Fractura aceasta are cinci tipuri de

deplasare:

- bascularea în plan sagital în jurul unui ax transversal;

- decalajul, adică răsucirea epifizei în jurul unui ax vertical;

- deplasarea laterală în varus sau valgus, care se face în jurul unui ax

23

antero-posterior;

- translaţia care deplasează epifiza îm întregime în sens lateral;

- ascensiunea care plasează epifiza înaintea sau înapoia diafizei.

Leziunile părţilor moi pot interesa: periostul, muşchii artera

humerală, nervii median ( separat de os numai prin muşchiul brahial

anterior ), radial, cubital.

Clinic

Un examen îngrijit, făcut imediat după accident, permite adeseori

diagnosticarea chiar înaintea oricărui examen radiologic. La inspecţie

apare deformarea caracteristică a cotului: plica cotului ” plină ”,

olecranul deplasat şi proeminent.

Se verifică pulsul radial, mobilitatea degetelor şi se înregistrează

cianoza, furnicăturile şi hipoestezia.

Complicaţii

Sunt: imediate, secundare şi tardive.

Grupa celor imediate cuprinde:

- deschiderea focarului de fractură: se face aproape întotdeauna

dinăuntru în afară, după ce brahialul anterior a fost rupt;

- leziunile vasculare: artera humerală poate fi comprimată,

contuzionată sau chiar ruptă. Chiar dacă tabloul clinic nu este

imediat dramatic, aceste leziuni vasculare pot sta la originea unor

24

complicaţii secundare: sindromul Volkmann;

- complicaţii nervoase: în ordinea frecvenţei sunt interesaţi radialul,

medianul şi cubitalul.

Complicaţiile secundare sunt:

- nervoase ( în cursul formării calusului, radialul şi medianul în special

pot fi întinşi de către sau incluşi în calusul vicios sau hipertrofic ).

- ischemice. Semnele de larmă: dureri violente la nivelul antebraţului

şi cotului, edemul şi cianoza mâinii şi a degetelor, precum tulburări

de mobilitate ale mâinii.

Complicaţiile tardive ale fracturilor supracondiliene:

- Calusul vicios: persistenţa decalajului şi a basculării posterioare duce

la limitarea mişcărilor de flexie şi extensie, dar care pot fi ameliorate

în decursul vindecării osului;

- Osificările particulare se datoresc fragmentelor osteoperiodice

eliberate de fractură.

Tratament

Metodele ortopedice folosite sunt:

- Reducerea ortopedică prin manevre externe care comportă în jurul

axului membrului, reducerea basculării şi corectarea decalajului, prin

rotarea externă a antebraţului. Imobilizarea se realizează prin aparat

gipsat brahioantebraţial circular, cu cotul în unghi drept.

25

Metodele chirurgicale constau în abordul articulaţiei, reducerea “ de

visu ” a fracturii şi osteosinteza.

Tratamentul complicaţiilor:

- în fracturile deschise, pe lângă toaleta plăgii, se pot practica

ambrişarea şi imobilizarea gipsată;

- leziunile vasculare necesită controlul şi tratamentul chirurgical;

- sindromul Volkmann cunoaşte ca tratament profilactic principal

renunţarea la aparate gipsate în unghi ascuţit; când apar semnele de

alarmă se începe cu suprimarea imediată a gipsului şi se continuă cu

aponevrotomia antebraţului, cu simpatectomia periarterială sau

uneori chiar cu arterioctomie.

Fracturile condilului extern

Mecanismul – este indirect, fie olecranul, fie cupuşoara radial lovind

brusc trohleea. Traiectul de fractură începe deasupra epicondilului şi se

deschide oblic în jos dinăuntru până în şanţul trohleean. Deplasarea se face

de obicei în afară. În jos şi înapoi.

Clinic – se constată un cot umflat şi dureros, dar la palparea îngrijită se

percepe că epicondilul nu se află la locul lui.

Complicaţii – precoce ( frecventă este asocierea fracturiicu o luxaţie de

cot ) şi tardive ( redori, pseudoartroze şi calusuri vicioase ).

Tratament – iniţial se preconizează reducerea ortopedică şi aplicarea

unui aparat gipsat. În caz de nereuşită se recurge la tratament chirurgical

26

care constă în fixarea fragmentului oso cu una sau doua broşe.

Fracturile epitrohleei

Acest tip de fractură aparţine copiilor între 9 şi 14 ani. Foarte des se

constată o dezlipire, punctul de osifiere sudându-se complet abia la 17 ani.

Mecanismul constă într-o smulgere din partea ligamentului lateral intern

şi a muşchilor epitrohleei în cursul unei traume care duce antebraţul în

extensie.

Traiectul de fractură este vertical şi separă epitrohleea de metafiză.

Deplasările fragmentului epitrohleean prezintă patru stadii:

- deplasarea minimă sau nulă;

- deplasarea fragmentului în jos, tras de ligamentul lateral intern;

- pătrunderea fragmentului în interliniul articular, între apitrohlee şi

partea sigmoidă a cubitusului;

- asocierea fracturii cu o luxaţie postero-externă a cotului.

Clinic bolnavul acuză dureri la nivelul epitrohleei accentuate prin

mişcare. Întotdeauna trebuie în unghi drept, cu antebraţ în pronaţie. În

cazurile cu pătrundere intraarticulară a fragmentului se recomandă

tratamentul operator, în vederea extragerii acestuia.

Fracturile supra şi intercondiliene

Sunt fracturii în “ T ”, “ Y ”, “ V ” caracterizate prin combinarea a

27

două puncte: unul supracondilian mai mult sau mai puţín oblic şi altul

intercondilian,unind cei doi condili. Deplasările sunt adeseori

importante. Fragmentul diafizar pătrunde frecvent ca un cui între cele

două fragmente epicondiliene, deplasându-le lateral şi înapoi.

Clinic aceste fracture se traduc printr-un hematom voluminous care

deformează considerabil cotul.

Complicaţiile nu sunt rare: fracture deschise, paralizii primitive şi

leziuni vasculare. Complicaţiile secundare pot fi evitate printr-un

tratament correct. Complicaţiile tardive ( redorile, anchilozele,

calusurile vicioase ) sunt frecvente şi după tratament correct.

Tratament prin metode ortopedice – utilizarea unei broşe transcubital

cu alcătuirea unei tracţiuni la zenith ca în fractura supracondiliană pură.

Trancţiunea permite corectarea scurtării ca şi a unghilaţiei fragmentului

diafizar. Prin manevre externe se pot exercita apoi presiuni laterale

asupra fragmentelor condiliene care se lasă uneori reduse. Când

reducerea este satisfăcătoare se aplică un aparat gipsat circular, în unghi

drept, înglobându-se broşa.

Fracturile epicondilului

Sunt rare la adult şi excepţionale la copil. Fracturile epicondiliene

provin prin extensie şi flexie.

Fractura prin flexie antrenează mai multe fragmente neurovasculare

şi atacă ţesuturile moi.

Semne clinice şi doagnostic – la palpare se simte gâtul distal cu

28

fragmente central la plica cotului. Fracturile epicondiliene sunt diferite

de luxaţiile înainte şi înapoi ale antebraţului.

Tratament – în fracturile epicondiliene cu deplasare se face reducerea

de fragmente. Intervenţia se face de preferinţă sub anestezie general.

Reducerea fracturii prin extensie – chirurgul imobilizează cu o mţnă

fragmentul central iar cu cealaltă fragmentul distal înainte şi înapoi.

Prima dată impune antebraţului o mişcare de pronaţie şi flectează cu 60-

70. Imediat imprimă antebraţului o prosupinaţie şi se aplică un aparat

circular pe articulaţia humerală şi articulaţiile metacarpo-falangiene.

Reducerea fracturii prin flexie ajută tragerea antebraţului urmând axa

umărului şi redresează progresiv articulaţia cotului şi imprimă

antebraţului o mişcare de pronaţie.

Dacî reducţia în timp este fără effect se recurge la extensie scheletică

care este suprimarea gâtului 2-3 săptămâni. Iar braţul imobilizat 1-2

săptămâni într-un bandaj in forma de “ V ”.

Dacă extensia este inoperantă se va proceda la tratament chirurgical

utilizând broşe, tije, plăci. Dupa intervenţia braţului este imobilizat 2-3

săptămâni într-un aparat gipsat.