projet territorial de sante mentale du limousin...
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PROJET TERRITORIAL DE
SANTE MENTALE DU
LIMOUSIN
ETAPE 1
20 06 2017
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PROJET TERRITORIAL DE SANTE MENTALE DU LIMOUSIN
Ce projet a été élaboré par le Comité des établissements initiateurs :
Etablissement coordinateur : CH Esquirol de Limoges
Antoine Pacheco, Directeur Dr Danièle Bourlot, PCME Anne-Marie Julia, Directrice-Adjointe, Conduite de projet Dr Aline Meynard, Vice-Présidente CME Dr Véronique Langlois Gey, Responsable DIM Dr Franck Chalard, DIM Mme Francine Gourinel, Coordinatrice générale des soins Mr Philippe Faugeron, Directeur des soins Mr Olivier Pinault, Cadre supérieur socio-éducatif
Centre hospitalier de Brive : Vincent Delivet, Directeur Michel Da Cunha, Directeur-adjoint Dr François Vieban, Chef de Pôle du Service psychiatrie Chef du service de psychiatrie adulte Mme Sandrine Dales, Cadre Supérieur Pôle psychiatrie Mme Sylvette Aufrère, Cadre de santé
Centre hospitalier de Tulle : Pascal Mokzan, Directeur Séverine Citron, Directeur-adjoint Dr Karim Gheziel, Chef du Pôle Psychiatrie Dr Marie-Françoise Issoulie, Médecin responsable du DIM Mme Stephan Champeyrol, Cadre de Pôle
Centre hospitalier d’Ussel : Jean-Luc Davigo, Directeur Thierry Pommier, Cadre de santé
Centre hospitalier du Pays d’Eygurande (ESPIC) : Christophe Rouanet, Directeur Valérie Asensio, Infirmière générale adjointe
Centre hospitalier de Saint-Vaury : Bernadette Vaissayre, Directrice par intérim Dr Pichon, PCME Dr Claudiu Danila, Vice-Président de CME Marie-Christine Campanaud, Directrice des soins FF
Cabinet CONSEIL : CNEH Juliette Petit, Directrice du Pôle Stratégie et Performance
Avec le concours de : Anne Ayres, Dominique Puissant, Lise Lamazerolles
Merci à tous de leur contribution
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Sommaire
INTRODUCTION ……………………………………………………………………………....................................... p7
1- Quelques points essentiels relatifs au PTSM………………………………………………………………… p9
2- Le contexte du PTSM limousin ……………………………………………………………………………………. p10
3- La démarche d’élaboration du PTSM ………………………………………………………………………… p11
4- La méthodologie …………………………………………………………………………………………………………. p12
1- Sa préfiguration au démarrage …………………………………...................................... p12
2- Un calendrier très contraint ……………………………………………………………….…………. p13
3- Une méthodologie appliquée construite en avançant …………………….…………….. p13
LES PREALABLES ………………………………………………………………………………………………………………………… p17
1- Se mettre d’accord sur les axes de travail prioritaires du PTSM ………………………………...... p19
2- Se mettre d’accord sur les objectifs prioritaires du PTSM …………………………….………………. p21
3- Se mettre d’accord sur la définition des territoires du PTSM ……………………………………… p23
1- Le territoire global …………………………………………………………………………………………….. p23
2- Quel rôle pour le territoire départemental ? ……………………………………………………. p24
3- Les territoires de santé mentale de proximité……………………………………………………. p24
4- Se mettre d’accord sur le schéma d’arborescence des filières de soins ………………………. p27
1- Partage sur le modèle d’offre de soins du CHE …………………………………………………. p27
2- Zoom sur les filières de soins …………………………………………………………………………….. p28
5- Se mettre d’accord sur la gradation de l’offre de soins ………………………………………………… p31
1- Questionnements et positionnements sur la gradation de l’offre de soins ………… p31
2- Comment définir l’offre de soins de recours de NV2+ et 3 ? ………………………………. p32
6- Se mettre d’accord sur la modélisation de l’offre de soins ……………………………………… p33
7- Se mettre d’accord sur les moyens de devenir attractif afin d’améliorer la démographie
médicale …………………………………………………………………………………………………………………… p35
8- Se mettre d’accord sur une approche quantifiée ……………………………………………………… p37
1-Une approche de la population par territoires de santé mentale ………………………. p37
2-Files actives et population ………………………………………….……………………………………… p38
3-Taux de fuite et attractivité au sein du territoire limousin……………………………… p39
4-Mouvements des patients intra territoire limousin pour l’activité d’hospitalisation
complète …………………………………………………………………………………………………………………. p40
5-Taux de fuite et attractivité hors limousin pour l’hospitalisation complète ………… p41
6-L’hospitalisation complète sur le territoire par filières ………………………………………… p42
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FAIRE UN ETAT DES LIEUX PARTAGE DE LA COOPERATION DE L’OFFRE DE SOINS SUR LE TERRITOIRE LIMOUSIN……………………………………………………………………………………………………………………………… p43
1- L’état des lieux de la coopération dans une logique de parcours de soins et de vie … p45
1- L’état des lieux de la coopération en Haute-Vienne ……………………………………….. p45
2- L’état des lieux de la coopération en Corrèze ………………………………………………… p49
3- L’état des lieux de la coopération en Creuse …………………………………………………… p52
2- L’état des lieux de l’offre de soins en psy et SM sur le territoire du PTSM …………………… p55 1- La structuration de l’offre de recours de NV3 et de NV2+ ………………………………. p56 2- La structuration de l’offre de proximité de NV1 et NV2 …………………………………….. p56
LES AXES DE TRAVAIL ET PLANS D’ACTION …………………………………………………………………………………. p59
1- Repenser les territoires de santé mentale de proximité ? ………………………………………… p61
2- Quelle offre de soins de proximité ? ………………………………………………………………..……….. p67
Créer, évaluer et partager un modèle pour dimensionner l’offre de
proximité………………………………………………………………………………………………........................... p70
3- Comment résoudre les problèmes de démographie médicale ?................................ p73
4- Les axes de travail de la rentrée 2017………………………………………………………….……………… p81
Conclusion………………………………………………………………………………………………………………………. p83
Annexe 1 : Modélisation de l’offre de soins 87-19-23
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Introduction
Le Projet Territorial de Santé Mentale est une opportunité, tout à fait exceptionnelle, ouverte aux
acteurs de santé mentale par l’article 69 de la Loi de modernisation de notre système de santé,
d’œuvrer ensemble à l’amélioration de la réponse à apporter aux besoins des patients sur leur
territoire.
La délimitation de ce territoire, intervenant concomitamment à celle du GHT Limousin, a été
logiquement celle du territoire du GHT Limousin, à savoir les 3 départements de l’ex-région
Limousin : la Corrèze, la Creuse et la Haute-Vienne. Ce territoire est cohérent en matière de parcours
de soins : offre de proximité, offre de recours sur les villes centres et offre de recours plus spécialisée
au CH Esquirol. Il compte une population de 750 000 habitants.
Conformément à la Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, Le Projet
territorial de santé mentale (PTSM) permet aux acteurs de santé mentale du territoire :
- de développer une vision globale et partagée de la santé mentale sur le territoire
- d’associer l’ensemble des acteurs concernés : usagers et représentants des usagers,
partenaires du soin et de l’accompagnement, partenaires institutionnels et de favoriser le
développement des coopérations, déjà bien engagées sur le territoire, dans une logique de
parcours de soins et de vie: secteur sanitaire, professionnels libéraux (médecins généralistes
…), secteur social, secteur médico-social …
- d’amener les acteurs de santé mentale du territoire à travailler ensemble sur l’amélioration
de la réponse apportée aux patients, produisant dans ce cadre un projet commun : Le Projet
Territorial de Santé Mentale (PTSM).
Un choix moteur en termes d’avancement de la démarche, inscrit dans la Convention constitutive du
GHT, a consisté à prévoir que « Le projet médical partagé du GHT intègrerait le PTSM ». Le PTSM
constitue ainsi le projet de la filière santé mentale du GHT.
Il était donc indispensable que Le Projet Territorial de Santé Mentale, ou tout du moins sa première
version, soit produit pour le 1er juillet 2017.
Conformément à l’article 69 de la Loi de modernisation de notre système de santé, il a également été
précisé dans la convention constitutive du GHT, que Le Projet Territorial de Santé Mentale était :
- initié par les établissements du territoire détenteurs d’une autorisation de psychiatrie, à
savoir 5 établissements publics (4 aujourd’hui) auquel est associé un établissement privé
ESPIC,
- coordonné par le CH Esquirol avec l’ensemble des acteurs visés à L. 3221-2 du CSP (article 2
de la convention constitutive).
Pour chacun de ces établissements, la coopération avec l’ensemble des acteurs du soin et de
l’accompagnement, est une priorité absolue dans la logique des parcours de soins et de vie et est
largement développée sur le territoire départemental qu’ils desservent.
Les établissements initiateurs auraient souhaité, en septembre 2016, lancer simultanément une
démarche coopération dans la logique des parcours avec l’ensemble des partenaires et une
démarche ciblée sur l’offre de soins, une des composantes évidemment importante du PTSM.
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Un choix différent a été fait, consistant à travailler en priorité sur l’offre de soins pour 3 raisons
majeures :
- le calendrier très contraint du PMP du GHT amenait à travailler d’abord sur l’offre de soins de
la filière santé mentale du GHT,
- la démarche des parcours, associant les représentants des usagers, les acteurs du soin et de
l’accompagnement, est activement menée sur le territoire,
- les problématiques concernant l’offre de soins sur le territoire, et en particulier celle de la
démographie médicale sur certains territoires de santé mentale de proximité, nécessitaient
la mobilisation immédiate des acteurs pour rechercher des solutions. A noter que le PTSM
intègre évidemment dans sa démarche ces problématiques, sans qu’il y ait confusion avec la
gestion de terrain qui en est faite par ailleurs.
Dans ce contexte, la version du Projet territorial de santé mentale produite ici, n’est évidemment
ni figée, ni définitive.
C’est : LE PROJET TERRITORIAL DE SANTE MENTALE DU TERRITOIRE LIMOUSIN - ETAPE 1.
Il est à son orée, à son début. Il invente sa méthodologie en marchant, essuie les plâtres … Il ne
prétend donc ni à l’exhaustivité, ni à la consolidation de toutes les données qu’il présente.
C’est un travail exploratoire qui a pour objectif d’ouvrir des pistes, d’engager la réflexion dans une
approche partagée, de proposer des solutions. Il est là, autant que faire se peut, pour avancer : pour
partager une vision commune du diagnostic et des réponses à apporter aux besoins de la population.
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1 – Quelques points essentiels relatifs au PTSM
Le Projet Territorial de Santé Mentale a été précisément défini sur plusieurs points par l’article 69 de la Loi de modernisation de notre système de santé :
Il est élaboré et mis en œuvre:
- « à l’initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale »,
- « en associant l’ensemble des acteurs partenaires (représentants des usagers, acteurs de santé, acteurs du champ social, médico-social, CLSM, professionnels de santé libéraux …etc .) ».
Il tient compte des caractéristiques socio-démographiques de la population, des caractéristiques géographiques des territoires et de l’offre de soins et de services.
Il est défini sur la base d’un diagnostic territorial partagé en santé mentale établi par les acteurs de santé du territoire.
Le diagnostic territorial partagé et Le Projet Territorial de Santé Mentale sont arrêtés par le Directeur général de l’ARS.
En l’absence d’initiative des professionnels, le Directeur général de l’ARS prend les dispositions nécessaires pour que l’ensemble du territoire de la région bénéficie d’un projet territorial de santé mentale.
Le rapport relatif à la santé mentale précise :
Le PTSM est : « un outil déterminant pour assurer la dynamique de parcours et de coordination sanitaire »
Il met l’accent sur 2 objectifs essentiels:
- « Le développement de l’ambulatoire, le domicile étant le centre de gravité du
dispositif de soins » - « Créer les conditions pour qu’un même panier de services soit présent sur
l’ensemble du territoire »
Un accompagnement, une supervision de l’ARS sont évoqués afin de garantir une équité et faire face aux logiques concurrentielles entre les acteurs.
Un décret sur le PTSM est annoncé.
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2 – Le contexte du PTSM limousin
Le contexte en quelques données :
- Le territoire du PTSM du Limousin est celui du GHT du Limousin. Il est composé des 3
départements de l’ex région Limousin : la Haute-Vienne, la Corrèze et la Creuse
- 18 établissements sanitaires publics sont implantés sur ce territoire
- 5 établissements publics en 2016 (4 aujourd’hui) et un établissement ESPIC ont une
autorisation de psychiatrie.
- Il existe également 2 cliniques privées ayant une autorisation de psychiatrie, qui sont plus
dans des logiques de complémentarité que de concurrence avec les établissements publics
sur le territoire :
La Clinique Saint-Maurice de la Jonchère (87) d’une capacité de 34 HC et 5 HJ
La Clinique de Chatelguyon à Viersat (23) d’une capacité de 48 lits
d’hospitalisation
Quelques grands constats partagés par tous les acteurs :
- Concernant l’offre de soins :
o Des disparités de l’offre de soins sur les 3 départements
o Des problèmes très importants de démographie médicale particulièrement en
Creuse et également sur certains territoires corréziens
o De bonnes collaborations sur des segments d’activité mais pas de démarche
antérieure des acteurs de santé mentale sur une vision commune de la santé
mentale du territoire, donc une assez faible habitude de travailler ensemble
- Concernant la coopération entre les acteurs :
o Des coopérations fortes sont déjà engagées dans la logique des parcours de soins et
de vie associant l’ensemble des acteurs du soin et de l’accompagnement sur le
territoire :
En Haute-Vienne, elles ont été très activement organisées depuis plus de 10
ans et sont portées par le GCS santé mentale et handicap à vocation
régionale.
En Corrèze, elles ont également donné lieu à une démarche active et
structurée de diagnostic territorial depuis 2015 conduite avec le soutien de
l’ANAP et porté par le GCS santé mentale et handicap psychique depuis
décembre 2013.
En Creuse, elles n’ont pas donné lieu à une démarche aussi structurée pour
l’instant mais sont néanmoins actives dans le cadre de conventions.
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3 - La démarche d’élaboration du PTSM
La démarche du Projet Territorial de Santé Mentale est engagée depuis le 29 septembre 2016.
Conformément à la Convention Constitutive du GHT du Limousin, citée en introduction, elle est :
- portée aujourd’hui par les 5 établissements ayant une autorisation de psychiatrie du territoire réunis dans un Comité des établissements initiateurs (le CEI): 4 établissements publics : le CH Esquirol(87), le CH Brive(19), le CH Tulle(19), le CH de
la Valette(23), et un établissement privé ESPIC : le CH du Pays d’Eygurande(19),
- coordonnée par le CH Esquirol
- avec l’appui d’un Cabinet conseil : le CNEH
La gouvernance de la démarche
Elle a été définie au cours des 2 premières réunions des établissements initiateurs :
Le CH Esquirol est l’établissement coordonnateur. Il assure la conduite de projet.
Le comité des établissements initiateurs (CEI) a été créé.
Il initie le PTSM, concoure à son élaboration et arrête sa version initiale.
Un autre Comité: l’Instance de coopération doit aussi être créée qui associe les
institutionnels et tous les acteurs du parcours de soins et de vie. La liste des partenaires
qui doivent le composer est prévue par la Loi. Il doit permettre de partager avec
l’ensemble des acteurs sur le PTSM et de poursuivre le développement des
coopérations.
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4 – La méthodologie
4.1 - La méthodologie a été préfigurée au démarrage de la démarche en s’appuyant sur les préconisations du Cabinet conseil
La démarche a été programmée en 3 phases :
- Une phase de cadrage - Une phase de convergence - Une phase de co-construction
Le premier enjeu était de créer la confiance permettant de construire ensemble au cours de la phase de cadrage et de la phase de convergence.
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4.2 - Un calendrier très contraint
Un calendrier très contraint corrélé avec celui du PMP s’imposait aux acteurs :
Pour le 1er janvier 2017 : les filières et les objectifs par filières
Pour le 1er juillet 2017 : le PTSM complet
sachant que ceci conduisait à une transmission au CHU de Limoges, établissement support du GHT début juin 2017.
Le projet médical partagé Calendrier
Cette approche méthodologique posait de bons fondamentaux et mettait l’accent sur le point
essentiel : créer la confiance.
Toutefois, compte-tenu du caractère extrêmement nouveau des PTSM, la méthodologie appliquée
et ces outils concrets étaient à construire en avançant.
4.3 – Une méthodologie appliquée construite en avançant
1 - La phase de cadrage a été consacrée à :
Réaffirmer des valeurs communes :
- Permettre l’accès à tous les patients à des soins de qualité et sécurisés sur
l’ensemble du territoire
Partager l’orientation prioritaire, proposée par la Direction du CH Esquirol, qui a créé un
consensus suffisant pour engager la démarche :
– « La priorité donnée au renforcement de l’offre de proximité et au maillage du
territoire »
Mettre en place le Comité des établissements initiateurs
1er juillet 2016
1er janvier 2017
1er juillet 2017
1er janvier 2018
Convention GHT Avenant Avenant
Préparation du Projet médical partagé
Objectifs médicaux
Filières Projet médical
partagé « complet »
Mise en œuvre des mutualisations
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Lever les premiers points de questionnement :
- Les modalités d’articulation entre PTSM et PMP du GHT, qui ont été précisées
dans le cadre de la confiance créée par la gouvernance du GHT.
- La place et le rôle de :
o L’offre de soins de santé mentale délivrée dans la filière santé mentale
o L’offre de soins de santé mentale délivrée dans les filières MCO et au niveau des Urgences psychiatriques
avec l’appui des données quantifiées : la file active globale 2015 des patients sur les 3 départements est de plus de 30 000 patients (dont environ 6000 prises en charge dans les filières MCO, 3600 aux Urgences, + de 20 000 sur la filière santé mentale).
2 – La phase de convergence
Compte-tenu de la complexité de la démarche et de son caractère inédit, cette phase a été d’abord
consacrée à se mettre d’accord sur un ensemble de préalables :
SE METTRE D’ACCORD SUR :
1. Les axes de travail prioritaires du PTSM
2. Les objectifs prioritaires du PTSM
3. La définition des territoires du PTSM :
- Territoire du PTSM - Rôle et place du territoire départemental - Définition des territoires de santé mentale de proximité
4. L’arborescence des filières de soins
5. La gradation de l’offre de soins
6. La modélisation de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire 87-19-23
7. Les moyens de devenir attractif afin d’améliorer la démographie médicale
8. La nécessité d’une approche quantifiée
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3 – La phase de construction
Partage d’expérience sur la méthodologie :
A cette étape, quelques observations peuvent déjà être faites sur la méthodologie, utiles dans le
cadre du partage d’expériences.
Phase de convergence et phase de construction
Le constat est que les phases de convergence et de construction ne sont pas successives mais
toujours simultanées. Quand la convergence est trouvée, on la perd sur de nouveaux points, et il faut
à nouveau lever les blocages, ce qui n’est pas toujours simple dans un calendrier très contraint.
Les positionnements :
La démarche n’aurait pas pu se concrétiser sans :
- La volonté de tous les acteurs, malgré les inévitables questionnements, de partager et de co-
construire, avec la conséquence que quelque soit la situation des établissements, ils sont
amenés à penser des évolutions de leurs organisations et des pratiques professionnelles de
leurs équipes.
- Un positionnement très clair et réaffirmé constamment de l’établissement coordinateur pour
le développement de l’offre de soins de proximité sur tous les territoires, le CH Esquirol ne se
positionnant de façon spécifique que sur l’ offre de soins de recours très spécialisée et plus
globalement n’ayant aucune velléité de rechercher quelque nouveau leadership.
- La confiance créée par le Directeur Général du CHU de Limoges, établissement support du
GHT, respectueux du rôle et de la place de la psychiatrie et la santé mentale et des enjeux
qu’elle représente pour les patients concernés.
- Le soutien encourageant du Directeur général de l’ARS à l’initiative des acteurs de terrain.
Deux définitions préalables :
Deux notions vont apparaitre dans le document qu’il convient de préciser maintenant.
Territoire de Santé Mentale de Proximité (TSMP) :
Le territoire du limousin est composé d’un ensemble de TSMP. Les territoires de santé mentale de
proximité sont composés d’un ensemble de communes autour d’une ville centre sachant que pour
faciliter l’accès, la durée maximum du trajet retenue entre les communes et la ville centre est
d’environ 40 min.
Centre de Proximité de Santé Mentale (CPSM) :
Les CPSM ont pour objectif de mettre en place :
Une organisation cohérente de l’offre de soins de proximité en offrant à la population « un panier
de soins complet » lui permettant d’être prise en charge au plus tôt et au plus près, en coopération
avec l’ensemble des acteurs du parcours de soins et de vie.
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LES PREALABLES
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. 1 .
Se mettre d’accord sur les axes de travail prioritaires du PTSM
Le Projet Territorial de Santé Mentale, dont l’objet est l’amélioration continue de
l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité,
sécurisés et sans rupture, comporte concrètement 2 axes de travail essentiels :
Un axe de travail coopération construit avec l’ensemble des acteurs du soin
et de l’accompagnement dans la logique des parcours de soins et de vie. C’est une dimension absolument fondatrice et partagée par tous les établissements initiateurs du PTSM.
Un volet offre de soins
Le choix a été fait d’aborder prioritairement le volet Offre de soins pour 3 raisons:
Le respect du calendrier très contraint du PMP du GHT, la dimension de
l’offre de soins étant la dimension prioritairement attendue dans le cadre du
PMP
L’avance déjà acquise en matière de coopération avec les partenaires sur le territoire
Une demande forte sur l’offre de soins en raison des difficultés à l’ordre du
jour, tels que les problèmes de démographie médicale en Creuse et en
Corrèze
L’axe de travail coopération sera engagé par une réunion de lancement à programmer
début septembre pour :
inviter tous les partenaires à une première rencontre afin de n’oublier
personne au démarrage du volet coopération
présenter la démarche globale du projet territorial de santé mentale, sa
philosophie, ses objectifs, sa méthodologie, les avancées en matière d’offre de
soins …
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. 2 .
Se mettre d’accord sur les objectifs prioritaires du PTSM
Permettre l’égal accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire,
Permettre l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture, en associant les usagers et leurs représentants et en développant la coopération avec tous les acteurs du soin et de l’accompagnement ainsi que les acteurs institutionnels
Faire de l’offre de soins de proximité et en particulier de l’offre de soins ambulatoire, une priorité et développer le maillage du territoire
Cette priorité a créé le consensus au démarrage de la démarche.
Développer la prévention
Sur un plan plus méthodologique : S’efforcer de trancher en cas de divergences en fonction
des besoins des patients, et non dans une logique autocentrée sur les acteurs ce qui a pour corollaire d’étayer les approches en intégrant toutes les données relatives aux besoins des patients disponibles, y compris les données quantitatives
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. 3 .
Se mettre d’accord sur la définition des territoires du PTSM
1 - Le territoire global
Le territoire du PTSM est le territoire du GHT du Limousin.
Plusieurs chiffres le caractérisent. Il comprend :
- 3 départements
- 750 000 habitants
- 18 établissements sanitaires
- 5 établissements ayant une autorisation de psychiatrie dont 1 établissement ESPIC
- 51 médecins psychiatres privés sur le territoire limousin dont 31 en Haute-Vienne, 11 en
Corrèze et 9 en Creuse (Sources STATISS 2016)
- 1 295 médecins généralistes sur le territoire limousin dont 742 en Haute-Vienne, 372 en
Corrèze et 181 en Creuse (Données ORS 2016)
Concernant les partenaires :
Etablissements sociaux et médico-sociaux publics et privés :
- Dans le GCS Santé Mentale et Handicap à vocation régionale:
41 organismes de rattachement, 234 établissements
- Dans le GCS Santé Mentale et Handicap Psychique de Corrèze:
14 organismes de rattachement, 78 établissements
- En Creuse :
55 organismes de rattachement, 90 établissements
Associations d’usagers :
- Dans le GCS Santé Mentale et Handicap à vocation régionale:
10 associations d’usagers et représentants des usagers
- Dans le GCS Santé Mentale et Handicap Psychique de Corrèze:
7 associations d’usagers et représentants des usagers
- En Creuse :
2 associations d’usagers et représentants des usagers
Seul un très petit nombre d’ES, ESMS et d’associations ne sont pas membres des 2 GCS.
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2 – Quel rôle pour le territoire départemental ?
Le rôle du territoire départemental, historiquement important dans le cadre de la
psychiatrie et de la santé mentale, garde aujourd’hui une réelle importance à la fois parce qu’il est
bien souvent l’espace des coopérations de proximité et parce qu’il correspond aussi à la zone
géographique où s’établit une cohérence concernant certaines composantes de l’offre de soins, par
exemple, l’hospitalisation de premier recours ou la zone d’intervention de certaines équipes
mobiles.
3 – Les territoires de santé mentale de proximité
Les territoires de santé mentale de proximité sont essentiels dans la cartographie de l’offre de
soins en santé mentale et psychiatrie. Ils sont le territoire sur lequel doit être mis en place « le
panier de soins » permettant un égal accès aux soins pour tous.
3.1 – Les territoires de santé mentale de proximité (TSMP) actuels
Sans avoir une délimitation officielle, les TSMP existent sur les 3 départements :
- En Corrèze, ils correspondent aux arrondissements et aux secteurs.
- En Haute-Vienne et en Creuse, ils ont été modifiés au fil de plusieurs évolutions
(Redéfinition des bassins de vie, Loi HPST …).
Mais dans tous les cas, la notion de durée de déplacement pour les patients par rapport au principal
lieu d’accès aux soins est un critère déterminant. Le temps retenu est le plus souvent de 40 mn
maximum.
La présentation ci-dessous est celle indiquée dans la convention constitutive du GHT, mais de fait, il
existait historiquement 6 bassins de vie en Creuse sur un territoire départemental vaste et
l’organisation reste structurée en partie autour d’eux même si l’établissement est en difficulté pour
la faire vivre, compte-tenu des problèmes de démographie médicale.
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3.2 – Des disparités marquées entre les TSMP actuels
Toujours dans la situation actuelle, une étude plus approfondie des besoins des patients par bassin
de vie conduit en fait à caractériser plusieurs types de territoires de santé mentale de proximité :
- Les TSMP des villes centres, dont la population est importante.
- Les TSMP distants, qui sont en fait des TSMP frontières, car ils se situent sur le pourtour des frontières départementales, et disposent fréquemment d’une ville centre quasiment posée sur la frontière départementale.
Nous verrons au point intitulé « Repenser les territoires » (page 61) qu’un nouveau type de TSMP :
les TSMP pivots en zone rurale peuvent sans doute être repensés utilement sur le territoire du PTSM
Limousin par réunion de 2 PTSM actuels.
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Les différents TSMP présentent des caractéristiques socio-démographiques et des modalités d’accès
aux soins très différentes. Voir point intitulé « Repenser les territoires » (page 61).
Tableau des Territoires de Santé Mentale de Proximité actuels
du territoire du PTSM Limousin DEP TPSM Villes centre
du TSMP Population Bassins de
vie Population
Bassins de vie
87
TSMP de Limoges Limoges 256 482
TSMP du Haut Limousin Magnac- Laval Bellac
28 463
TSMP du Pays Monts et Barrages
Saint- Léonard -de-Noblat
23 185
TSMP du Pays Arédien Saint-Yrieix- la-Perche
25 586
TSMP du Val de Vienne Saint-Junien 42 140
19
TSMP de Brive Brive 129 479
TSMP de Tulle Tulle 78 329
TSMP d’Ussel Ussel 32 974
23
TSMP de Guéret-Boussac Guéret
49 656
Bassin de vie de Guéret
37 410
TSMP de Guéret-Boussac Boussac Bassin de vie de Boussac
12 246
TSMP de La Souterraine- Bourganeuf
La Souterraine
35 454
Bassin de vie de La
Souterraine
24 930
TSMP de La Souterraine- Bourganeuf
Bourganeuf Bassin de vie Bourganeuf
10 524
TSMP d’Aubusson- Evaux les Bains
Aubusson
35 762
Bassin de vie d’Aubusson
20 655
TSMP d’Aubusson- Evaux les Bains
Evaux Bassin de vie d’Auzances -
Evaux
15 107
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. 4 .
Se mettre d’accord sur le schéma d’arborescence des filières de soins
Il était indispensable pour pouvoir travailler ensemble que les 5 établissements membres du
Comité des établissements initiateurs, chacun doté d’une autorisation de psychiatrie, se mettent
d’accord sur un modèle d’organisation de l’offre de soins en psychiatrie et santé mentale.
1 - Partage sur le modèle d’offre de soins du Centre Hospitalier Esquirol
Le Centre Hospitalier Esquirol travaille depuis plus de 10 ans sur l’organisation de son offre de soins.
L’offre de soins de psychiatrie et santé mentale est traversée depuis des années par 2 mouvements
majeurs :
- Un besoin de développement de l’offre de proximité, nécessitant d’intervenir au plus près et
au plus tôt pour le patient
- Un besoin de spécialisation consécutif au développement de prises en charge spécialisées
pour des groupes homogènes de patients, qui s’est traduit dans un premier temps par la
mise en œuvre de nombreuses structures intersectorielles, et qui s’accroît de plus en plus.
Les appels à projet de l’ARS se font d’ailleurs pour la plupart sur cette base: des dispositifs
sont mis en place pour les personnes ayant besoin de soins de réhabilitation psychosociale,
les auteurs de violences sexuelles, les détenus …
Ceci a conduit le Centre hospitalier Esquirol à rechercher un modèle qui permette de prendre en
compte ces deux évolutions simultanées tout en apportant la meilleure réponse globale au patient.
L’offre de soins de l’établissement a donc été restructurée autour de :
L’offre de soins de proximité, implantée dans chaque territoire de santé mentale de
proximité, y compris bien entendu celui de la ville centre. Elle comprend une offre de
proximité transversale, destinée à tous les patients adultes de chacun des territoires
géographiques et de même pour les enfants et les adolescents.
Cette offre de soins de proximité est en définitive très proche de celle des secteurs.
L’offre de soins de plateau technique , qui répond elle au besoin de développer des
prises en charge spécialisées, grâce à la formation et l’expérience acquise par chaque équipe
de professionnels concernés par la prise en charge d’un groupe de patients présentant des
besoins similaires.
Cette offre qui est appelée dans l’établissement, offre de soins de plateau technique, a en
fait été structurée autour de la composition de plusieurs grandes filières.
28
2 – Zoom sur les filières de soins
La finalisation d’un schéma type d’arborescence des filières de soins au Centre Hospitalier Esquirol
a pris plusieurs années même si aujourd’hui, au regard des évolutions réalisées, il parait évident.
Dans ce modèle, chaque filière de soins délivre des prises en charge spécialisées à un groupe de
patients nécessitant des soins similaires.
Les groupes homogènes de patients sont fondés sur ce besoin de soins similaires.
Il est évident que cette arborescence des filières de soins repose sur des files actives d’un volume
suffisant pour créer ces groupes homogènes de patients.
Si les files actives sont moins importantes sur un département, certaines structures, par exemple
des unités d’hospitalisation, gardent évidemment, plus ou moins suivant les situations locales, une
vocation indifférenciée.
Schéma type de l’arborescence des filières de sante mentale proposé par le CH Esquirol et validé en réunion du Comité des établissements initiateurs
(CEI) du Projet territorial de santé mentale du Limousin du 07 12 2017
Enfants – Ados AGE Adultes
Modes de prises en charge spécifiques
Enfants Enfants 0 – 2 ans 3 – 11ans
Ados 12 – 17
ans
Personnes souffrant de troubles de l’humeur,
troubles anxieux, troubles psychotiques,
troubles de la personnalité
Personnes sous main de justice,
AVS
Filière Filière Filière Psychiatrie Pédo- Pédo- périnatale Psychiatrie Psychiatrie
Enfants Ados
Filière Soins aigus
et Soins sans
consente- ment
Filière Filière Réhabilita- Santé
tion justice
Personnes souffrant
d’addiction avec ou
sans substances
Filière Troubles addictifs
Personnes âgées
Filière Psychiatrie
de la personne
âgée
29
Consensus des établissements sur le modèle d’organisation de l’offre de soins du Centre
Hospitalier Esquirol
Le consensus sur le modèle d’organisation de l’offre de soins proposé par le CH Esquirol
s’est fait rapidement :
- Pour la Creuse, il ne posait guère de problème, le CH Saint-Vaury s’étant également
réorganisé sur ce modèle, il y a quelques années.
- Il a également paru pertinent aux établissements corréziens.
30
31
. 5 .
Se mettre d’accord sur la gradation de l’offre de soins
De la même façon que pour l’arborescence des filières de soins, il était indispensable de se mettre
d’accord sur la gradation de l’offre de soins.
En effet pour pouvoir travailler ensemble, et donc avancer ensemble, il est vite apparu qu’il fallait
que chaque établissement puisse se déconnecter de son organisation propre et se situer par
rapport à un modèle de gradation partagé par tous.
1- Questionnements et positionnements sur la gradation de l’offre de soins
Le CEI a partagé des débats parfois très animés sur la gradation de l’offre de soins, mais qui ont
finalement toujours débouché sur des clarifications.
L’offre de proximité est une offre de soins de niveau 1 ou de niveau 2 en fonction des
besoins du patient
L’offre de soins de proximité est principalement ambulatoire, mais pas uniquement
ambulatoire. Elle peut également proposer de l’hospitalisation de jour et des activités de
CATTP.
Contrairement à ce qui vient spontanément à l’esprit des gens cartésiens qui ne sont pas
dans le soin et qui pourraient penser que : « l’offre de soins de proximité est de niveau 1,
l’offre de soins de plateau technique est de niveau 2 … », l’offre de soins de proximité est en
fait, comme l’ont partagé les professionnels de santé, de niveau 1 ou de niveau 2, voire de
niveau 2 +, en fonction des besoins du patient.
Les médecins psychiatres reconnaissent des spécialisations entre eux mais pas de hiérarchie.
Chaque médecin psychiatre, et cela concerne aussi les autres professionnels de santé,
dispense au patient les soins de niveau 1 ou de niveau 2 dont il a besoin lorsqu’il est en face
de lui. De surcroît, la tendance et dans plusieurs cas le projet, est d’amener des soins
spécialisés sur le lieu de vie du patient (par exemple avec les équipes mobiles ...).
L’offre de soins de proximité est essentielle dans la logique des parcours de soins et de vie
car elle intervient dans l’espace où peut s’organiser la coopération entre tous les acteurs
du soin et de l’accompagnement.
Autre questionnement pour le CEI : l’offre d’hospitalisation est-elle toujours une offre de
recours ? La réponse a été oui, l’offre d’hospitalisation complète est une offre de recours,
donc de niveau 2. La priorité est l’offre ambulatoire de proximité. L’hospitalisation complète
est une offre de recours, l’objectif étant de l’éviter le plus possible.
Quelle est l’offre de recours sur laquelle se positionne le CH Esquirol ? La réponse a été une
offre très spécialisée, et à amener pour éviter toute ambigüité à identifier une offre de
soins spécialisée dite de niveau 2+.
32
Pour prendre un exemple récent, le centre référent de réhabilitation psychosociale est de
niveau 2+ tandis que le Centre de ressources de niveau 3 est à Lyon.
2- Comment définir l’offre de soins de recours de niveau 2 + et 3 ?
L’offre de soins de recours de niveau 2 + et 3 est caractérisée par plusieurs critères conjoints :
- Par le fait qu’elle concerne un groupe homogène d’usagers
- Par le fait que les professionnels qui l’assurent ont développé des compétences spécialisées
pour la prise en charge de ce groupe d’usagers
- Par le fait qu’elle n’est présente sur le territoire du PTSM que sur un des sites, qui assure le
recours de niveau 2+ et de niveau 3.
- Ce site est le plus souvent le Centre hospitalier Esquirol.
- Le Centre Hospitalier du Pays d’Eygurande assure également une offre de soins de niveau 3 :
le dispositif relatif aux soins intensifs et sécurisés, comprenant 2 Unités pour malades
difficiles et une USIP, dont la zone d’attractivité est nationale.
33
. 6 .
Se mettre d’accord sur la modélisation de l’offre de soins
S’appuyant sur le modèle d’organisation de l’offre de soins retenue, offre de soins de proximité et
offre des filières de soins, ainsi que sur la gradation de l’offre de soins partagée, le CEI a décidé de
modéliser son offre de soins sur la totalité du territoire.
Ce travail, présenté dans l’annexe 1 étant donné son volume, s’est avéré très important :
- pour apporter une approche globale de l’offre de soins sur le territoire,
- pour échanger sur les constats identifiés par chaque territoire et nécessitant des évolutions,
- pour prendre en compte les réalisations déjà effectuées à partir de ces constats et fixer les
évolutions en cours et voulues sur la période 2017-2019
En conséquence, cette modélisation est bâtie, pour montrer la dynamique des évolutions en cours,
pour tout le territoire Limousin (87-19-23) :
- En présentant une offre de parcours de soins : offre de soins de proximité et offre de soins
des filières spécialisées :
En 2015 avec les constats nécessitant des évolutions
En perspective 2017-2019 avec les propositions d’évolutions et les
réalisations déjà effectuées
La modélisation de l’offre de soins 87-19-23 est présentée dans l’état des lieux (voir page 55) et
constitue l’annexe 1 du PTSM.
34
35
. 7 .
Se mettre d’accord sur les moyens de devenir attractif afin d’améliorer la démographie médicale
La démographie médicale est le problème majeur, prioritaire du territoire. Il est gravissime en
Creuse et lourd en Corrèze comme le montre le Tableau des effectifs (page 79).
Les membres du CEI ont tout d’abord partagé le constat suivant sur quelques points importants :
- En matière de démographie médicale, il faut à tout prix éviter le cercle vicieux, dont il est
très difficile de sortir, le manque d’effectifs générant des difficultés croissantes de
recrutement …etc …
- Compte-tenu de la pénurie médicale et des temps de trajet sur ce territoire rural étendu
qu’est le limousin, recruter sur les 5 établissements des villes centres reste une priorité et
ce d’autant que les activités d’hospitalisation complète nécessitent une vraie continuité de la
présence du médecin qui est en charge d’une unité d’hospitalisation complète.
- Sauf exception liée à un territoire particulièrement enclavé, il y a une limite raisonnable à la
durée du déplacement: les médecins psychiatres ont la culture de la mobilité mais une heure
aller et une heure retour apparaissent comme un maximum dans leurs emplois du temps.
- Ce qui précède n’excluent pas, bien au contraire, la nécessité de créer des équipes
médicales de territoire, réunissant l’ensemble des médecins concernés par une filière ou un ensemble de filières de soins sur le territoire.
Il faut les concevoir comme des espaces coopératifs permettant l’échange et la recherche
de solutions entre médecins afin qu’ils puissent travailler ensemble, et en lien avec les directions de leurs établissements, sur les réponses à mettre en place par rapport aux besoins des patients: sur quels segments d’activité le médecin qui intervient dans le cadre d’une telle coopération doit-il intervenir en priorité , dans quel lieu, pour quel groupe homogène de malades, dans quel cas la visioconférence pourrait - elle être employée, avec quelles modalités d’articulation avec les équipes pluridisciplinaires, avec quels moyens techniques ( DPI … ) ?
Concernant le recrutement proprement dit, plusieurs pistes sont ouvertes :
Recruter pour un établissement, mais aussi sur un territoire dynamique, ouvert, coopératif, qui présente une offre de soins diversifiée et innovante et qui peut offrir à tous les médecins qui y sont présents de :
participer à des équipes médicales de territoires qui peuvent penser des
parcours, staffer des cas complexes, organiser les coopérations, partager des pratiques, RCP, … Organiser à la fois des rencontres pour leur caractère convivial et un usage le plus simple et accessible possible à la visioconférence
36
avoir la possibilité de travailler avec les filières universitaires, de participer aux travaux de recherche clinique menés sur le territoire, aux PHRC
pouvoir bénéficier d’une trajectoire leur offrant des perspectives de mobilité
aux différentes étapes de leur vie professionnelle en fonction des opportunités ouvertes sur l’ensemble du territoire
tenter de structurer des projets permettant de recruter simultanément
plusieurs jeunes médecins sur un TSMP ou des TSMP voisins
organiser les meilleures conditions d’accueil possibles : logement, emploi du
conjoint …
faciliter leur intégration comme PH aux médecins assurant un exercice territorial
Ces pistes, qui peuvent être complétées par beaucoup d’autres, feront l’objet des prochains travaux
du PTSM.
37
. 8 .
Se mettre d’accord sur une approche quantifiée
Le Comité des établissements initiateurs a confirmé l’absolue nécessité que le PTSM soit
établi au regard des besoins de la population du territoire, ce qui rend indispensable une
approche quanti.
Une approche quantifiée doit toujours être utilisée avec prudence. L’idée est plus de donner des
ordres de grandeur, de dimensionner les besoins des patients, les problèmes et les solutions.
Cette approche quanti, ne constitue qu’un ensemble de données parmi d’autres et il faut s’efforcer
qu’elle ne devienne pas un lieu privilégié de polémiques, mais les éclairages qu’elle apporte,
s’avèrent indispensables pour saisir le réel.
Les chiffres sont parfois trompeurs lorsqu’ils ne sont pas ramenés au réel, et qui mieux que les
acteurs de terrain peuvent les rapporter au réel ? Il est indispensable que les acteurs de terrain
participent activement aux approches quanti.
Dans le délai imparti, il n’a été possible de produire que quelques données clefs. Mais nous nous
sommes efforcés de produire des données socles qui ne demanderont ensuite qu’à être affinées
pour mieux préciser les besoins de la population et les réponses à leur apporter.
Ces données clefs sont pour l’essentiel produites avec les données disponibles au niveau des DIM
des établissements et de l’ATIH.
1 - Une approche de la population par territoires de santé mentale pour mieux préciser ses
besoins
Comme la suite de ce PTSM va le pointer, pour mettre à la disposition de chaque territoire de santé
mentale de proximité « le panier de soins » permettant un égal accès à des soins sécurisés et de
qualité pour tous, il est nécessaire d’établir des taux de recours à toutes les modalités de l’offre de
soins qui vont constituer ce panier de soins : CMP, Equipe ambulatoire de proximité/ Equipe de
secteurs, ELSA , EMESPA, Hôpital de jour ….
La population de chaque territoire de santé mentale recoure à une offre de soins de proximité et à
l’offre de soins des filières spécialisées.
38
Mais les tranches d’âge sont évidemment importantes :
- les [0-2 ans] recourant à l’offre de soins de la filière de psychiatrie périnatale
- les [3- 11 ans] recourant à l’offre de soins de la filière de pédopsychiatrie enfants
- les [12- 17 ans] recourant à l’offre de soins de la filière de pédopsychiatrie adolescents
- les + de [18 ans] recourant à l’offre de soins de proximité adultes et aux filières spécialisées
de psychiatrie adultes
- les + de [65 ans] recourant plus spécifiquement à la filière de psychiatrie de la personne
âgée
Les données relatives à la population ont donc été produites en couplant ces données par tranches
d’âge avec les territoires du PTSM, toujours définis par un ensemble de communes, qu’il s’agisse :
- du territoire limousin
- des 3 territoires départementaux
- des territoires de santé mentale de proximité
Il faut remercier ici les DIM, et particulièrement ceux du CH Esquirol et du CH de Saint-Vaury, d’avoir
répondu à de multiples demandes d’essais avant que ne se fixe la méthodologie et surtout les
contours des territoires de santé mentale de proximité.
2-Files actives et population sur le territoire limousin
Toujours dans cette approche permettant de préciser des ordres de grandeur, il était
incontournable de considérer les files actives au regard des besoins de la population.
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3 – Taux de fuite et d’attractivité au sein du territoire Limousin
L’étude concernant les taux de fuite et d’attractivité a été faite à partir des données ATIH 2015
accessibles à tous les établissements.
Les établissements préfèreraient ne pas avoir de taux de fuite supérieurs à la moyenne nationale,
mais ceci signifie principalement que leur file active va augmenter dès qu’ils auront repourvus leurs
postes médicaux, espérons le provisoirement vacants, et bien sûr aussi qu’ils auront pu concrétiser
les évolutions de leur offre de soins qu’ils ont prévus et qui sont notés dans la modélisation.
Concernant le CH Esquirol et le Centre hospitalier du Pays d’Eygurande, il sera important qu’ils
puissent préciser la part de leur attractivité qui est dû au fait qu’ils dispensent une offre de recours
de NV 3 et de NV 2 + qui n’existent pas sur le reste du territoire.
Après, il reste comme le montre le tableau des mouvements des patients intra territoires limousin
concernant l’hospitalisation complète en 2015 (page suivante), que le CH Esquirol accueille pour
l’instant outre la population de son territoire départemental une population venant des 2 autres
départements du territoire limousin et du hors territoire du GHT.
Plus précisément, en termes cette fois de file active :
- 88,46 % des patients de sa file active sont originaires du 87
- 3,12 % de la Corrèze
- 2,76% de la Creuse
- 4,54% des autres départements limitrophes
- 1,12 % proviennent de toutes les régions, des DOM, voire de pays étrangers
Ces données devront être complétées par les taux d’attractivité et une approche plus précise de la
zone d’attraction de tous les établissements du territoire à partir des files actives.
A partir des files actives :
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4 – Mouvements des patients intra-territoire limousin pour l’activité d’hospitalisation
complète 2015
Ce tableau décrit le nombre de journées d’hospitalisation :
- que des patients originaires du 19 et du 23 effectuent dans des établissements du 87
- que des patients originaires du 87 et du 23 effectuent dans des établissements du 19
- que des patients originaires du 19 et du 87 effectuent dans des établissements du 23
MOUVEMENTS DES PATIENTS INTRA-TERRITOIRE LIMOUSIN 2015
CONCERNANT L’HOSPITALISATION COMPLETE - TSMP RECOMPOSES
TSMP des 3 départements du territoire limousin
Nombre de journées d’hospitalisation délivrées dans les établissements de santé du territoire pour des Patients originaires des TSMP des autres
départements
Dép. TSMP Dép. Etablissements Total
87
CH Esquirol
Clin. Jonchère
19 Brive 2974 1821 4795
Tulle 1339 1093 2432
Ussel 257 257
Total 19 4570 2914 7484
23 La Souterraine 648 917 1565
Guéret 412 457 869
Aubusson 168 63 231
Bourganeuf 235 293 528
Boussac 161 161
Auzances 67 67
Total 23 1691 1730 3421
Dép. TSMP Dép. Etablissements Total
19
CH Brive
CH Tulle
CH Ussel CH P.
Eygurande
23 La Souterraine 51 51
Guéret 280 280
Aubusson 173 173
Bourganeuf 237 237
Boussac 119 119
Auzances
Total 23 119 741 860
87 Limoges 896 896
Haut Limousin
Saint-Léonard
Pays Arédien
Val de Vienne
Total 87 896
41
Dép. TSMP Dép. Etablissements Total
23
CH La Valette
Clin. Chatelgu yon
19 Brive 30 30
Tulle 198 198
Ussel 280 280
Total 19 508 508
87 Limoges
Haut Limousin
Saint-Léonard
Pays Aédien
Val de Vienne
Total 87
Total 13169
5 – Taux de fuite hors territoire limousin pour l’activité d’hospitalisation complète 2015
Le taux de fuite des patients originaires du territoire Limousin hors de ce territoire, pour l’activité
d’hospitalisation complète mesurée en journées d’hospitalisation complète, est de 6,20% du nombre de
journées d’hospitalisation complète (15 206 sur 247 127), dont :
2883 en Ancienne Aquitaine et Poitou-Charentes
5258 en Auvergne Rhône-Alpes
2813 en Occitanie
1858 en Centre
660 en Ile-de-France
Ils se dispersent dans 55 établissements hors territoire limousin.
42
6 – L’hospitalisation complète sur le territoire par filières de soins
Nombre de lits d’hospitalisation complète autorisés des filières de psychiatrie et santé mentale
dans les 5 établissements autorisés en psychiatrie du territoire du PTSM
Données 2017 – Hors SSR 23 19 87 Total FILIERES Brive Tulle Ussel
CHPE
Unité d’évaluation et d’orientation
22 Morel
22
Filière psychiatrie périnatale
8 8
Filières enfants et adolescents
3 3 20 23
Filière Soins intensifs sécurisés CHPE
48 48 48
Filière Soins aigus et soins sans consentement
52 42 32 54 128 147 327
Filière Santé Justice 2 2 4 6
Filière Réhabilitation 18
38 9
21 68 (1) 70 156
Filière Troubles addictifs
30 10
10 43 83
Filière du sujet Agé 30 30 30 50 110
TOTAL
130 42 35 212 289 364 783
(1) Pour la Corrèze : 30 lits pour déficits autistes, 28 lits de réhabilitation psychosociale, 10 lits de réhabilitation
43
FAIRE UN ETAT DES LIEUX PARTAGE
DE LA COOPERATION
DE L’OFFRE DE SOINS
SUR LE TERRITOIRE LIMOUSIN
44
45
. 1 .
L’état des lieux de la coopération
dans une logique de parcours de soins et de vie
1 – L’état des lieux de la coopération au Centre hospitalier Esquirol dans la
logique des parcours de soins et de vie
Le Centre hospitalier Esquirol s’est engagé dès 2006 dans une démarche active et continue pour que
se développe la coopération avec l’ensemble des acteurs du soin et de l’accompagnement dans une
logique qui préfigurait déjà celle des parcours de soins et de vie.
La création du GCS santé mentale et handicap à vocation régionale en 2010 l’a ancré, lui a assuré
un portage institutionnel, et a permis de multiplier les actions menées.
La parole reconnue et la place faite aux usagers et à leurs représentants dès 2005 au CH Esquirol qui ont permis la création du Pôle des usagers en 2014, ont été un moteur essentiel du développement de la coopération avec les partenaires.
La démarche des parcours de soins et de vie, associant l’usager lui-même, ses aidants, les
professionnels de santé libéraux et hospitaliers, les professionnels du champ social, du champ
médico - social, tous les partenaires susceptibles d’intervenir, est venue donner un socle permettant
à chacun de se situer clairement dans une dynamique commune. Elle a apporté un élan nouveau à
la politique de coopération.
1 – L’étape initiale de structuration
La première initiative, mise en place par la Direction en 2006, est la création d’une
Commission permanente mixte. Cette coopération non formalisée entre le secteur médico-
social, le secteur sanitaire psychiatrique, les usagers et les familles a permis aux acteurs de
mieux se connaître et d’élaborer ensemble des solutions : conventions individuelles visant à
éviter les difficultés et les ruptures entre le sanitaire et le médico-social et favoriser l’accès à
la fois aux soins et à l’accompagnement, stages de contact, formations croisées …
Concomitamment, initié par un médecin psychiatre et le service social, activement soutenu
par la Direction, est mis en place le groupe des patients déficitaires au long cours (les plus de
292 jours). Il va travailler avec les MAS, les FAM, les Foyers de vie, les SAVS, l’accueil familial
thérapeutique, les familles gouvernantes, l’accueil familial Social, les Maisons relais, les
résidences accueil, soutenir activement la création d’unités adaptées dans les EHPAD… Fin
2014, il avait déjà permis à 143 patients hospitalisés au long cours de bénéficier d’un lieu de
vie et d’échapper à la chronicisation tout en organisant leur accès aux soins dans leur nouvel
environnement.
La dynamique de structuration de la coopération était suffisamment lancée pour créer le GCS santé
mentale et handicap en 2010.
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2 – La coopération portée par le GCS Santé Mentale et Handicap du Limousin
Avec le GCS, la dynamique de coopération trouvait une nouvelle dimension.
Le GCS Santé Mentale et Handicap du Limousin a été créé par des établissements sanitaires et médico-sociaux de la région Limousin afin de renforcer leur coopération dans le souci de la proximité, de la fluidité du parcours de l’usager et de la continuité de la prise en charge intra et extrahospitaliers.
Il comporte au 31/12/2016, 65 établissements et associations gestionnaires, qui représentent 234 établissements et services sanitaires et médico-sociaux relevant du champ du handicap et de la santé mentale. 37% d’entre eux ont un statut public, 63 % un statut privé.
Les missions initiales que s’est donné le GCS, concernaient : - L’organisation des flux d’usagers - Diffusion de pratiques professionnelles, Échanges de compétences et Évaluations des
Pratiques Professionnelles - Gestion des temps médicaux et non médicaux - Évaluations internes et externes (appui et conseils dans la mise en œuvre)
De nombreuses autres thématiques ont été développées depuis, dont il est donné des
exemples dans le tableau ci-joint.
EXEMPLES DE THEMATIQUES DE TRAVAIL DEVELOPPEES DANS LE CADRE DU GCS SANTE MENTALE ET HANDICAP DEPUIS 2010
Au titre de la fluidité des parcours - Signature de 470 conventions nominatives de séjours de contact, d’hospitalisation (séjours de
répit) et de prises en charge conjointes entre les établissements sanitaires et médico-sociaux - Réalisation d’une fiche parcours extra hospitalier en partenariat avec l’Association Soins et Santé - Création de l’équipe mobile Handicap Psychique Haute-Vienne - Partenariat avec la Ville de Limoges dans la création du Conseil Local de Santé Mentale - Partenariat étroit du Service social hospitalier du CH Esquirol et du GCS :
Au niveau du maintien et de l’accès au logement Au niveau du maintien et de l’accès à l’emploi ou à l’insertion professionnelle (formation …) Action des coordonnateurs de parcours de soins avec un profil d’assistant socio-éducatif
- Mise en place d’actions partenariales avec les acteurs du social et du médico-social afin de faire émerger des structures innovantes pour l’accueil des personnes handicapées psychiques: résidences accueil, unités spécifiques pour personnes âgées handicapées psychiques, Maison des 5 (lieu de vie adapté pour 5 personnes blessées de l’encéphale)
Au titre de la mise en commun des pratiques - Formations croisées et échanges de compétence (stages d’immersion) entre les professionnels
afin d’améliorer les prises en charge communes Quelques exemples de formations : Sensibilisation de base aux maladies mentales ; Pratique antiviolence et gestion de
l’agressivité ; Prise en charge du patient suicidaire ; Trouble de la déglutition - Rédaction de protocoles communs - Organisation de Visites de risque sur le circuit du médicament, (15 audits) - Evaluation externe des structures médico-sociales : rédaction d’un cahier des charges - Rédaction de livrets :
Repérage et prise en charge du risque de fausses routes alimentaires Guide pour les futurs parents déficients intellectuels (brochure « maman, papa des infos pour
nos 9 premiers mois ») - Mise en œuvre d’une évaluation des pratiques professionnelles intitulée « EPP Coordination des
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Situations Complexes ». Cette EPP a pour objectif de développer la notion de coordonnateur de parcours existant au sein du CH Esquirol et d’apporter des pistes pour l’adaptation au fonctionnement des structures membres.
Au titre de la gestion des métiers dits rares
- Mise à disposition de Personnels médicaux et non médicaux: Psychiatres et pédopsychiatres, Psychologues, orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens
Au titre des thématiques d’aujourd’hui et de demain… Groupes de travail : - Accompagnement des parcours « enfants et adolescents » - Handicap psychique et Polyhandicap - propositions concrètes:
o Travail partagé sanitaire/médico-social, création de l’équipe mobile, o Créer les conditions d’un flux d’usagers entre les secteurs sanitaire et médico-social et
au sein du secteur médico-social - Handicap psychique et insertion professionnelle - Accès aux soins somatiques - Réponse aux appels à candidatures :
o Parcours Santé Mentale de l’ARS Limousin pour la mise en œuvre d’une organisation régionale en filière : pour la prise en charge des personnes porteuses de troubles psychotiques, et en pédo-psychiatrie
o Appel à projet Hors les Murs o Appel à candidature Centre spécialisé d’accès aux soins somatiques des personnes en
situation de handicap - Participation à la création de l’équipe relais handicap rare Aquitaine-Limousin - Réflexion sur la mise en place d’une délivrance nominative automatisée des médicaments - Extension de la fiche parcours extra hospitalier à l’ensemble des établissements médico-sociaux
3 – Le développement de la coopération dans le cadre de la démarche des parcours de soins et de vie
Le projet d’établissement 2014-2018, projet des parcours de soins, est venu acter et poursuivre la réorganisation de l’offre de soins de l’hôpital engagée dès 2009 dans la logique des parcours de soins et de vie.
Les deux grandes composantes de cette offre de soins restructurée sont présentées dans le chapitre de ce PTSM consacré à la gradation de l’offre de soins page 31-32 : offre de soins de proximité et filières spécialisées.
La coopération avec l’ensemble des acteurs du soin et de l’accompagnement est une dimension majeure des parcours de soins et de vie. Elle est donc travaillée depuis 2014 en continu au niveau de l’offre de soins de proximité et au niveau de chaque filière de soins.
Il s’agit de permettre à « des groupes homogènes d’usagers » de bénéficier de prises en charge et d’accompagnements efficients en s’inscrivant dans une démarche des parcours de soins et de vie coordonnée et décloisonnée. Chaque projet de soins est personnalisé et coordonné en associant autant que possible l’usager lui-même afin de préserver sa citoyenneté, son autonomie (l’empowerment), ses aidants, les partenaires du soin (médecins généralistes, médecins spécialistes, autres professionnels libéraux) qui le prennent en charge, les partenaires du secteur social et médico -social qui l’accompagnent, et tous autres partenaires concernés.
3.1 - Quelques exemples récents d’actions destinées à améliorer la coopération entre les acteurs au sein des territoires de santé mentale de proximité, avec toujours l’objectif de favoriser l’accès aux soins et d’éviter les ruptures :
Les actions menées au sein du CLS
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Les actions menées au sein du Contrat local de santé mentale
La politique de communication ciblée auprès des médecins généralistes et la mise en oeuvre d’outils de coordination avec les médecins généralistes à partir de chemins cliniques élaborés pour les patients des hôpitaux de jour.
L’application Store et Google Play « Centre Hospitalier Esquirol Limoges Psychiatrie et Santé Mentale » à destination des partenaires pour améliorer la lisibilité de l’offre de soins
Le développement des synthèses cliniques pluri professionnelles
La coordination des parcours de soins complexes en psychiatrie
3.2 – La structuration de la coopération dans le champ des filières : ex de la filière réhabilitation
Poursuivant les travaux du groupe Patients déficitaires au long cours, évoqué plus haut, la filière réhabilitation a mis en place un modèle de soins et d’évaluation conçu pour travailler en coopération avec les secteurs sanitaire, social et médico-social : l’offre de soins ambulatoire s’est développée, avec par exemple la création de l’équipe mobile handicap psychique, ouverte en fermant des lits d’hospitalisation ; 4 lits d’hospitalisation de crise dédiés principalement aux usagers du secteur médico-social ; préparation du projet de soins et de vie dans des réunions de synthèse associant les partenaires …
La filière, tournée vers ses partenaires a mis en place avec eux des partenariats-programmes permettant d’anticiper et de travailler ensemble sur la réponse aux besoins effectifs (création des unités adaptées en EHPAD, implication dans la création de places en FAM et en résidences accueil ), ainsi que de nombreuses formations.
La filière s’est activement impliquée dans la création de deux structures destinées à favoriser la fluidité et la coordination des parcours pour prévenir les hospitalisations inadéquates et faciliter l’accès aux accompagnements sociaux et médico-sociaux :
La Commission « Parcours de vie et handicap psychique » portée par le GCS santé mentale et handicap du Limousin
Le Comité de Suivi du parcours
3.3 – Un levier innovant et très actif en matière de coopération : le Pôle des usagers
Le Pôle des usagers est un espace de dialogue dédié aux patients, à leur entourage et aux professionnels. A l’instar des autres pôles, il est force de proposition au sein de l’établissement, via des actions concrètes formalisées par un contrat de pôle. Convaincu de la nécessité de la coopération, le Pôle des usagers participe activement aux échanges associant tous les partenaires du soin et de l’accompagnement ainsi qu’à l’information et la communication visant à déstigmatiser la maladie mentale. De nombreuses actions concrètes permettant de faire levier sur les obstacles aux soins et à l’insertion des personnes en situation de grande souffrance psychique se co-construisent, se co-décident et se coordonnent en son sein.
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2 – L’état des lieux de la coopération dans la logique de parcours de soins et de vie en Corrèze
1 – Structurer la coopération : l’historique de la démarche
Depuis 2013, les acteurs en santé mentale de la Corrèze, qu’ils soient issus du sanitaire (les 4 établissements détenteurs d’autorisations en psychiatrie), du champ social (2 CCAS), ou du médico- social (toutes les associations gestionnaires d’établissements pour personnes handicapées) se sont regroupées au sein d’un Groupement de Coopération Sanitaire en Santé Mentale et Handicap Psychique. Membres de droit, l’ARS et le Conseil Départemental participent activement aux différents travaux.
2 - Organiser la coopération avec l’ensemble des acteurs partenaires des soins et de l’accompagnement grâce au GCS
Aujourd’hui composé de 38 membres, tous s’engagent résolument vers une meilleure organisation des parcours de vie/parcours de soins, autour de 5 thématiques :
- Parcours en santé mentale adulte et handicap psychique - Parcours en santé mentale du sujet âgé - Parcours en santé mentale de l’enfant et adolescent - Accès aux soins somatiques pour les personnes handicapées - Parcours en addictologie
Depuis Novembre 2015, accompagné par l’ARS et l’ANAP, le GCS porte la réflexion sur la feuille de route issue du diagnostic territorial en Corrèze.
4 étapes jalonnent ces travaux :
- Novembre 2015 : Lancement du diagnostic territorial - Avril 2016 : Validation de 36 actions réparties dans les 5 thématiques ANAP - 2017 : Mise en œuvre de 10 actions prioritaires - Juillet 2017 : Validation de la feuille de route par les 38 membres du GCS
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3 – Les principales actions en cours
Thématiques ANAP Type d’actions Actions prioritaires à mettre en œuvre
en 2017
1- Accès au diagnostic et aux soins psychiatriques
2- Hospitalisation inadéquates
3- Accès aux accompagnements sociaux et médico-sociaux
4- Accès aux soins somatiques
5- Prévention et gestion de crises
Lisibilité de l’offre
F0 : Orientation et évolution de la SM en 19 et cartographie de l’offre
F4.1 : Assurer une meilleure visibilité et représentation des GEM
Structuration de l’offre
F2.8 : Création CLSM (Ussel et Brive)
F2.6 : Harmonisation du bilan somatique avant transfert
F2.2 : Création d’équipes mobiles en Santé Mentale
F2.4 : Développer les hébergements adaptés et alternatifs
Performance Intra
F3.3 : Sorties d’hospitalisation et sécurisation du maintien à domicile
Outils et procédures
Compétences
F5.2 : Révision de l’organisation et harmonisation du fonctionnement des CMP
Coordination
F6.8 : Organisation des rencontres cas complexes
F6.2 : Actualisation de la convention Police Justice Gendarmerie
F6.9 : Améliorer l’accès aux structures médico-sociales et gestion des listes d’attente
Il est difficile de faire état de l’ensemble des coopérations bi-latérales entre les tous les membres du GCS. La création du GCS a d’ailleurs accéléré ce type de partenariat. Plus d’une centaine de conventions pourraient être dénombrées dans des domaines très variés.
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A titre indicatif, voici la liste des membres adhérents du GCS :
Etablissements sanitaires détenteurs d’autorisation de psychiatrie :
- CH de Tulle - CHPE - CH d’Ussel (en cours de transfert vers le CHPE) - CH de Brive
Associations ou établissements sociaux ou médico-sociaux :
- ADAPEI 19 - Fondation Jacques Chirac - PEP 19 - APAJH - FACAPH - Foyer de vie Faugeras - FO Boulou les Roses - FO des 3 Chênes - MAS de Varetz - UDAF - MSA Services - MECS La Providence - ASEAC
- Réseau Trampoline (et ses nombreux membres) - L’UNAFAM - L’ANPAA - Ligue contre le cancer - L’IREPS - Ecoute et Soutien - CCAS de Tulle - CCAS de Brive
Membres permanent du comité stratégique :
- l’ARS - Le Conseil Départementale de la Corrèze
Et 9 membres associés.
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3 – L’état des lieux de la coopération dans la logique de parcours de soins et de vie en Creuse
1 – Structurer la coopération : l’historique de la démarche
Le Centre Hospitalier La Valette (CHLV) a ouvert ses portes en 1961. A partir des années 70, la sectorisation s’est mise en place avec un découpage du département en trois secteurs géo démographiques pour adultes et un inter-secteur pour enfants. Les hôpitaux de jour ont été implantés progressivement à Aubusson, Bourganeuf, La Souterraine, Boussac, Guéret, adossés à des CMP.
En 1995, suite à la mission d’expertise établie par la Mission Nationale Santé Mentale et dans le contexte du rapport Massé « La psychiatrie ouverte, une dynamique en santé mentale (1992) », le soin au plus près de la population s’est développé. C’est ainsi que les places en hôpital de jour adultes sont passées de 46 en 1994 à 78 en 1996 et que les équipes de soins en extra hospitalier ont été renforcées. De fait, pour permettre la réhabilitation et le maintien du patient dans son lieu de vie, le développement des coopérations avec les différents acteurs du département de la Creuse s’est mis en place.
Le projet d’établissement 2010-2014, pose la création des pôles d’activité à l’instar de la Loi HPST du 21 juillet 2009. Dans ce contexte, le projet médical définit une organisation du soin en filières au sein de 3 pôles, 2 adultes (1 à compter de 2013) et 1 en pédopsychiatrie en cohérence avec le SROSS Limousin 2006/2011(page 92 à 104).
Cette nouvelle structuration permet de préciser les différentes coopérations par filières dans une logique de parcours de soins et de vie.
2 - Organiser la coopération avec l’ensemble des acteurs partenaires des soins et de l’accompagnement
Le travail de collaboration avec les différents acteurs du sanitaire, du social et du médico-social s’est organisé sur plusieurs années.
Le maillage de ces coopérations sur l’ensemble du département concerne pratiquement tous les acteurs. Des conventions ont été mises en place. Elles méritent d’être développées afin de formaliser et évaluer les actions menées en concertation. Affiner l’offre et les réponses apportées sur le parcours de soins et de vie du patient au sein de chaque filière contribuera à développer « le panier de services » tel qu’il est préconisé dans le rapport relatif à la Santé Mentale d’octobre 2016 (Michel Laforcade).
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3 – Les principaux domaines d’action
Les coopérations avec les différents acteurs du territoire creusois ont pour objectifs :
- D’assurer les missions de prévention et de dépistage comme par exemple sur les filières périnatalité, addictologie et soins aigus.
- D’articuler les soins avec les différents partenaires, particulièrement avec les médecins généralistes, établissements hospitaliers dans le cadre de l’hospitalisation en soins aigus et soins sans consentement.
- D’assurer le suivi du patient à la sortie d’hospitalisation en collaborant avec tous les acteurs susceptibles d’intervenir sur le parcours de soin et de vie du patient
- D’apporter une expertise par un soin spécifique sur les filières psychiatrie de la personne âgée, filière pédopsychiatrie, addictologie.
- D’accompagner le patient dans sa réinsertion psychosociale.
Cette politique de coopération avec les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires est reprise dans les projets de chaque unité par filière, définissant le travail en réseau et listant les différents partenaires participant à la mise en place du projet de soins et de vie du patient.
La dynamique mise en place peut être objectivée par des résultats ou des actions comme par exemple :
-le nombre réduit d’hospitalisations inadéquates constaté par les experts visiteurs de la HAS au cours de la visite de certification en février 2017,
-la création d’une équipe ambulatoire périnatalité fin 2015 afin de développer le maillage avec tous les acteurs du réseau local ou régional en lien avec le CH Esquirol (Filière psychiatrie périnatale)
-la signature en janvier 2016 d’une convention avec l’Adapéi 23 incluant des contrats d’hospitalisation, de suivi conjoint , de séjour de contact , de stage d’évaluation professionnelle (Filière psycho réhabilitation ),
- la signature début 2017 d’une convention avec l’Education nationale pour la mise à disposition d’un professeur des écoles intervenant auprès d’enfants relevant d’un accompagnement scolaire spécifique (Filière pédopsychiatrie),
- le développement des consultations jeunes consommateurs sur les communes d’implantation des lycées et collèges (Filière addictologie),
-l’apport d’un infirmier supplémentaire à l’Equipe mobile de psychiatrie de la personne âgée en 2016 afin d’améliorer le partenariat avec les EHPAD du département (filière psychiatrie de la personne âgée),
-la mise en place de deux conventions, une avec la MAS en 2015 puis une autre avec l’association Recherche et Rencontre « Centre Ecoute et Soutien » en 2016 en lien avec la création de l’unité d’actions contre le suicide (Filière soins aigus et sans consentement).
Les actions mises en valeur sont une illustration de la volonté du CHLV de développer des coopérations adaptées au parcours de soin et de vie du patient et en s’adaptant à ses besoins.
Elles sont appelées à évoluer et à se déployer dans le contexte de la Loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, du rapport relatif à la santé mentale d’octobre 2016 et du projet territorial de santé mentale du Limousin.
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2- L’état des lieux de l’offre de soins en psychiatrie et santé mentale sur le
territoire du PTSM
Cet état des lieux est réalisé en s’appuyant sur la modélisation de l’offre de soins de psychiatrie et santé mentale des 3 départements.
Celle-ci reflète la structuration de l’offre de soins définie plus haut : - offre de soins de proximité - filières de soins spécialisées constituant la réponse aux besoins d’un groupe homogène de
patients.
L’offre de soins modélisée concerne les établissements publics du territoire ayant une autorisation de psychiatrie et celle du Centre hospitalier du Pays d’Eygurande, qui est ESPIC. A noter que les établissements corréziens ont modélisé leur offre de soins ensemble dans la logique de cohérence recherchée au sein du GCS 19. L’offre de soins des cliniques privées sera simplement mentionnée dans le présent PTSM.
L’offre de soins de psychiatrie étant extrêmement diversifiée, un des objectifs de cet état des lieux est de l’identifier avec précision sur le territoire limousin, pour :
- en avoir une vision d’ensemble - partager au sein du Comité des établissements initiateurs sur les différentes structures
déployées dans chaque territoire de santé mentale de proximité afin que chacun puisse se saisir, avec toute la richesse de l’analyse comparée, d’une première approche du « panier de soins » offert à la population.
Des constats nécessitant des évolutions, qu’il s’agisse d’insuffisances de l’offre de soins ou de nécessités de restructuration telles que des diminutions de nombre de lits d’hospitalisation complète au bénéfice du développement des structures ambulatoires, se traduisent dans la modélisation par différentes propositions de projets à réaliser sur 2017 – 2019.
La modélisation saisit les évolutions en cours ou voulues à court terme :
- la page de gauche étant consacrée à : L’offre de soins 2015 et les constats nécessitant des évolutions
- la page de droite étant consacrée à :
L’offre de soins 2017-2019 incluant les évolutions récemment réalisées et les projets à N+2.
Cette présentation met en évidence la dynamique en cours sur le territoire pour faire évoluer l’offre de soins, avec des changements majeurs :
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1 - La structuration de l’offre de recours de NV 3 et de NV 2+ sur le territoire Limousin
Le CH Esquirol a engagé activement depuis plus de 10 ans les évolutions visant à structurer une offre de recours spécialisée sur sa zone d’attraction :
- Soutien des postes hospitalo-universitaires
- Développement des compétences des équipes médicales et paramédicales
- Réponse aux appels à projet visant à la mise en œuvre de dispositifs spécialisés
- Structuration de filières spécialisées sur son « plateau technique », constituée autour de la prise en charge de groupes homogènes de patients comme précédemment décrit. Au sein de ces filières va s’accélérer ce mouvement d’acquisition par les professionnels de compétences spécialisées au bénéfice du groupe homogène de patients concerné, s’appuyant à la fois sur l’expérience, la formation et la recherche. Ces filières ont été initialement constituées en proposant aux professionnels des différents secteurs plus particulièrement investis dans la prise en charge d’un groupe de patients de se réunir dans des équipes communes.
- Réponse aux appels à projet visant à labelliser des centres référents tels que tout récemment
le Centre référent de réhabilitation psychosociale sur les 7 départements de la zone nord de La Nouvelle Aquitaine
Le CH du Pays d’Eygurande porte pour sa part un dispositif de soins intensifs spécialisés dont la zone d’attraction est nationale.
Le CH de Saint-Vaury a également organisé son plateau technique en filières, ce qui facilite aujourd’hui grandement les évolutions vers des équipes médicales de territoires 87-23.
2- La structuration de l’offre de proximité de NV 1 et de NV2 sur le territoire Limousin
La modélisation de l’offre de soins, montre la dynamique à l’œuvre sur le territoire Limousin pour renforcer l’offre de proximité et développer le virage ambulatoire.
Une mise en œuvre largement concrétisée sur le territoire de la Haute-Vienne :
caractérisée par : - la fermeture de plus de 60 lits d’hospitalisation complète depuis 2014 permettant de
développer l’offre de soins de proximité ambulatoire.
- L’implantation d’un CPSM sur chaque territoire de santé mentale de proximité, y compris celui de la Ville centre.
- Le déploiement effectif et presque complet des équipes mobiles spécialisées.
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Une mise en œuvre voulue et partiellement engagée sur le territoire de La Corrèze
La Corrèze est constituée de longue date de 3 territoires de santé mentale de proximité, « territoires des secteurs », correspondant à ses 3 arrondissements.
Elle dispose de CMP et d’hôpitaux de jour sur chacun de ces territoires de santé mentale de proximité comme précisé dans la modélisation de l’offre de soins.
Les propositions contenues dans la modélisation témoignent de la volonté de développer l’offre de soins de proximité sur le département dans une démarche dont la cohérence est organisée au sein du GCS Santé mentale et handicap psychique de Corrèze.
10 actions prioritaires ont été définies dans le cadre du diagnostic territorial réalisé par le GCS 19 avec le soutien de l’ANAP, dont plusieurs concernent l’organisation de l’offre de soins:
Orientation et évolution de la SM en 19 et cartographie de l’offre
Harmonisation du bilan somatique avant transfert
Création d’équipes mobiles en Santé Mentale
Sorties d’hospitalisation et sécurisation du maintien à domicile Révision de l’organisation et harmonisation du fonctionnement des CMP Organisation des rencontres cas complexes
Une offre de soins de proximité largement déployée, organisée par TSMP, mais difficile à
faire vivre sur le territoire de la Creuse
La Creuse dispose d’une offre de soins de proximité très structurée (CMP et Hôpital de jour) sur 6 territoires de santé mentale de proximité dans un département rural et vaste qui compte une population peu importante ( 119 381 habitants ) et âgée.
La Creuse est en difficulté aujourd’hui pour faire vivre cette offre de soins très répartie compte-tenu des problèmes de démographie médicale.
Des projets 87-23 sont à l’étude visant à repenser 2 territoires de santé mentale associant des communes de Haute-Vienne et de Creuse situées de part et d’autres de la frontière départementale, l’un autour de la ville creusoise de La Souterraine, l’autre dans un binôme à constituer entre la ville Haut-Viennoise de Saint-Léonard et la ville creusoise de Bourganeuf.
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59
LES AXES DE TRAVAIL ET PLANS D’ACTION
60
61
. 1 .
Repenser les territoires de santé mentale de proximité ?
La question principale est peut-on repenser les territoires de santé mentale de proximité pour :
- Favoriser l’accès de la population à une offre de santé mentale de proximité sécurisée et
de qualité dans une logique de parcours de soins et de vie : « soigner au plus près, soigner
au plus tôt »
- Tout en optimisant l’offre de soins de nos Centres de proximité en santé mentale (CPSM) et
en organisant ensemble la meilleure affectation de nos professionnels, et en particulier de
nos médecins compte-tenu des problèmes de démographie médicale.
Plus précisément, 3 problématiques prioritaires sont à soulever quant à d’éventuelles
recompositions des territoires de santé mentale de proximité ?
- Comment faire vivre l’offre de soins des TSMP de Creuse, qui du fait des problèmes de
démographie médicale, est insuffisante dans plusieurs de ses localisations, encore qu’il
faut bien noter que les équipes paramédicales assurent une présence stable ?
- Pourrait t-on constituer des Centres de proximité en santé mentale pivots desservant une
population plus importante, et donc plus faciles à organiser, par réunions de TSMP situés
de part et d’autres de la frontière départementale 87 – 23 ?
- Comment une fois confirmés les TSMP des Villes centres, qui sont principalement définis
par un temps de trajet inférieur à 40 mn entre les communes qui leur sont intégrées et la
ville centre, et une fois redessiner un ou deux Centres de proximité en santé mentale
pivots en zone rurale, offrir un panier de soins équivalent dans les TSMP qui vont demeurer
sur le pourtour du territoire limousin et qui comptent moins de 25 000 habitants ?
1 – Intégrer les éléments liés aux caractéristiques socio- démographiques de la population à l’élaboration des projets
Des études fort intéressantes liées aux caractéristiques socio-démographiques, produites par l’ARS et différents organismes spécialisés sont déjà disponibles.
Concernant la psychiatrie et la santé mentale, pour synthétiser brièvement 2 points clés : Même si nous n’avons pas pu complètement les approfondir dans le cadre du temps imparti à nos
travaux, ces études et l’expérience de terrain conduisent à penser, qu’il y a 2 populations en termes
d’accès aux soins sur les territoires de santé mentale de proximité distants des villes centres du
territoire Limousin :
- Une population, qui du fait de son âge et des caractéristiques socio-démographiques qui lui
sont propres, n’a de chance d’accéder à l’offre de soins de psychiatrie et santé mentale, que
si celle-ci est présente à moins de 40-45 mn de son domicile.
62
- Une population qui se déplace sans difficultés pour accéder à cette offre de soins dans la ville
centre et qui parfois le préfère, par exemple parce qu’elle travaille dans la ville centre … et
ceci en particulier lorsque les voies de communication sont bonnes. L’analyse de la file active
du Centre hospitalier Esquirol est à cet égard significative.
Cet élément ne peut être complètement ignoré en ce moment, compte-tenu de la
démographie médicale. Il serait sans doute intéressant d’interroger les patients des
territoires distants actuellement pris en charge sur la ville centre sur leur préférence s’ils
pouvaient choisir.
Les besoins de la population qui n’accèdera à l’offre de soins de santé mentale de proximité que si
elle est située dans un rayon de moins de 40- 45 mn, doivent être pleinement pris en compte.
2 – Intégrer la facilité de circulation, liée principalement au réseau routier sur le territoire
limousin, à la réflexion
Légende
Cartographie des principales communes prenant en charge la psychiatrie dans le Limousin et temps de trajets vers les grandes villes des départements limitrophes
Autoroute
Nationale
Concernant les temps de trajets (source: Google Maps) Nous avons sélectionné la commune se trouvant à la frontière du
département, se trouvant à proximité de la voie rapide vers la ville concernée.
Bourges
Châteauroux
Poitiers
Boussac
La Souterraine Montluçon Magnac-Laval
Bellac Guéret
St Vaury
Evaux-les-Bains
Bourganeuf Aubusson
St Junien Limoges
Clermont-Ferrand St Léonard
Eygurande Angoulême
St Yriex Ussel
Corrèze
Objat
Périgueux Brive Tulle
1h Aurillac
Cahors
63
3- Propositions concernant les TSMP et leurs centres de proximité en santé mentale
LA CARTOGRAPHIE DES TSMP DE DEMAIN SUR LE TERRITOIRE LIMOUSIN
64
3.1- Les TSMP des villes centres
Il est certainement souhaitable pour les TSMP des villes centres que l’offre de soins de
proximité soit localisée pour une part significative au cœur de la ville centre, ce qui signifie
en dehors du site de l’hôpital de référence.
C’est vrai à Limoges où le CPSM Van Gogh a été implanté en ville, ainsi qu’un CMP sur un des
quartiers prioritaires et le Centre de la personne âgée hors les murs. C’est également vrai en Corrèze
et en Creuse.
Une partie des CPSM des villes centres sont toutefois sur le site principal de l’hôpital, ce qui ne pose
pas forcément de problèmes si le Centre Hospitalier a une bonne image dans la population et si les
locaux de consultation sont bien individualisés et accueillants.
Il suffit de bien prendre en compte dans les analyses de l’activité que l’offre de soins ambulatoires de
proximité des villes centres est en partie située sur le site principal des établissements.
3.2- Des TSMP pivots sur les territoires distants (au moins 40 000 habitants) à créer en
réunissant des territoires de part et d’autres des frontières départementales
La constitution de gros CPSM sur les territoires distants
Il semble cohérent de confirmer la présence sur le territoire de gros CPSM, offrant un panier de soins
ambulatoire complet à la population, et desservant des TSMP de 40 0000 habitants environ.
UN TSMP PIVOT à la Souterraine
La création d’un TSMP autour d’un CPSM à La Souterraine, desservant à la fois une
population située sur le Nord-Est de la Haute-Vienne et sur le Nord-Ouest de la Creuse,
CPSM situé de surcroît sur l’autoroute, parait une priorité à expérimenter.
40 881
65
Sans doute un TSMP Saint-Léonard - Bourganeuf
Il n’est pas certain que la population de ces 2 territoires de santé mentale de proximité
localisés de part et d’autre de la frontière 87-23 soit prête à franchir la frontière
départementale, mais ils pourraient peut-être être desservis par une équipe unique
fonctionnant en binôme sur les 2 sites.
3.3 – Les TSMP frontières
Même si l’offre de soins de proximité est réorganisée dans les gros CPSM des villes centres et les
TSMP pivots des territoires distants, les TSMP frontières ne peuvent pas devenir des zones
blanches.
Il faut « inventer » les solutions les concernant.
Les CPSM et CMP des territoires frontières sont nombreux sur notre territoire :
- sur le 87 :
Outre les deux TSMP frontières existants :
le TSMP du Pays Arédien
le TSMP du Val-de-Vienne
Deux TSMP comptant un nombre moindre d’habitants seront délimités suite à la création du
TSMP pivot de la Souterraine :
le TSMP de Bellac, une fois celui de La Souterraine repensé, qui compterait un peu
moins de 20 000 habitants
le TSMP de Saint-Léonard (23 000 habitants) s’il n’est pas réuni à celui de Bourganeuf
- Sur le 23 :
le TSMP de Bourganeuf (19 000 habitants) s’il n’est pas réuni à celui de Saint-
Léonard
le bassin de vie de Boussac (12 246) et celui d’Evaux-les-Bains (15 053 habitants)
doivent également être couverts
Les TPSM des villes frontières comptent généralement de 15 000 à 25 000 habitants, (sauf celui du
Val de Vienne : 40000 habitants) sur le territoire de leur département. Mais ils ont presque
systématiquement une zone d’attraction qui s’étend sur le département limitrophe qui accroît la file
active de leur CMP.
A noter que la ville centre des TSMP ou bassins de vie frontières est précisément sur la frontière
départemental : Saint Yrieix, Saint-Junien en Haute - Vienne, Boussac, Evaux-les-Bains en Creuse.
66
67
. 2 .
Quelle offre de soins de proximité ?
La priorité, absolument partagée par tous les acteurs, est de développer une offre de soins
de proximité, permettant un égal accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du
territoire du PTSM.
Cette offre de soins de proximité s’organise dans le cadre des territoires de santé mentale de
proximité, qu’il s’agisse de ceux des villes centres, des territoires distants, ou des territoires
frontières (des limites départementales).
Les CPSM ont pour objectif de mettre en place :
- Une organisation cohérente de l’offre de soins de proximité :
1- offrant à la population « un panier de soins complet » lui permettant d’être
prise en charge au plus tôt et au plus près, en coopération avec l’ensemble des
acteurs du parcours de soins et de vie,
2- prenant en compte en même temps les problèmes de démographie médicale
et les nécessités de l’efficience
3- ne laissant pas subsister de zones blanches
Un premier constat :
Le territoire dispose en termes de structures d’un maillage globalement très cohérent, sauf
que du fait des problèmes de démographie médicale, ce maillage n’est en réalité pas
totalement opérationnel, particulièrement en Creuse et sur certaines zones de Corrèze
pour certaines filières.
C’est avec cette offre de soins de proximité qu’on rapproche la santé mentale des
médecins généralistes et qu’on favorise l’accessibilité aux soins somatiques.
Le modèle des Centres de proximité en santé mentale
Le modèle des CPSM tel qu’il a été mis en place en Haute-Vienne fait l’objet d’un avis
favorable unanime de tous les membres du Comité des établissements initiateurs, sauf que
sa mise en place à court terme leur parait souvent assez improbable.
68
La piste de travail qui fait consensus est d’organiser des centres de proximité en santé mentale :
- structurés pour une population donnée sur un territoire cohérent
- offrant à la population un panier de soins complet en termes d’offre de soins de proximité
- permettant dans la mesure où ces territoires de santé mentale de proximité
correspondent à des bassins de vie d’organiser la coopération entre l’ensemble des
acteurs des soins et de l’accompagnement concernés dans une logique de parcours
de soins et de vie
69
Quelle est l’offre de soins proposée dans les CPSM de Haute-Vienne ?
L’OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE POUR LES ADULTES DANS LES CPSM DU 87
L’OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE POUR LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS DANS
LES CPSM DU 87
Le modèle de l’offre de soins de proximité pour les enfants et les adolescents n’a pas pu être
définitivement arrêté dans le délai imparti pour réaliser le PTSM.
Un point à travailler prioritairement est l’hospitalisation des adolescents.
Le protocole du Centre hospitalier Esquirol a été récemment revu à destination de tous les acteurs
confirmant que les adolescents des 3 départements bénéficient d’un égal accès à l’hospitalisation.
Mais il reste des problèmes de capacité à certaines périodes, les besoins étant extrêmement
fluctuants et aboutissant à des hospitalisations dans les services d’adultes.
Une étude prospective, fine et partagée des besoins est nécessaire pour la mise en place des
solutions adaptées.
CMP
70
1- Créer, évaluer et partager un modèle pour dimensionner l’offre de
soins de proximité
Des travaux qui ont été menés, en se situant dans nos filières de soins et en prenant en compte les
spécificités territoriales, émergent un ensemble d’indicateurs qui permettraient une meilleure
approche des moyens à mettre en œuvre pour dimensionner l’offre de soins de proximité sur un
territoire de santé mentale de proximité.
Des indicateurs relatifs aux besoins de la population :
Population globale du TSMP
Population du territoire du TSMP par tranche d’âge
Identification de toutes les structures composant l’offre de proximité pour chaque tranche
d’âge (CMP, Equipes mobiles, etc …)
Taux de recours standard pour 1000 habitants
Ces taux de recours peuvent être produits par types de structures (CMP, équipe mobile
ambulatoire de proximité, équipes mobiles spécialisées …).
Nous avons travaillé sur les taux de recours du 87 dont l’offre de soins est déjà très
structurée, à la fois dans la Ville centre et dans un TSMP distant.
Il est extrêmement important de faire un travail très approfondi et évalué sur les taux de
recours.
Il est indispensable que les acteurs de terrain travaillent à les produire en file active et en
actes, en les enrichissant de leur connaissance du terrain
Estimation de l’activité par type de structures en fonction des taux de recours et de la
population du territoire de santé mentale de proximité par tranches d’âge
Pour les TPSM distants : Correctif tenant à la préférence des patients pour l’accès aux soins
dans la Ville centre (parce qu’ils s’y rendent fréquemment, y travaillent, préfèrent y être
suivis que dans la proximité de leur lieu de vie).
Ce facteur, également lié aux voies de communication est si net dans les études quanti
qu’il ne peut pas être négligé.
Estimation de l’activité (file active et actes) pour des patients originaires d’autres
territoires que celui du PTSM à N-1
File active globale des patients originaires du TSMP et hors territoire à prendre en charge
et actes à dispenser
71
Des indicateurs relatifs aux moyens à mettre en œuvre :
Intégrer absolument le pourcentage des primo consultations et des consultations
de suivi
Intégrer absolument les temps de trajet
Intégrer le temps de staff avec les équipes
Prendre en compte la démographie des professionnels libéraux
MODELE DE TABLEAU A ETABLIR POUR LA DEFINITION DES TAUX DE RECOURS
Etude des besoins en termes d’offre de proximité de la population adultes d’un territoire de santé mentale de proximité
et de la population de sa zone d’attraction Année X
Population du TSMP
par tranches d’âge
Structures de l’offre de
soins de proximité
Panier
de soins
Estimation de file active
Patients du TSMP
File active hors
territoire habituellem
ent pec par
tranches d’âge
File active totale à
prendre en charge
Taux de recours 87 pour 1000 habitants
en file active
+ 18 CMP psychiatrie
générale
Equipe ambulatoire
de proximité
CMP
Troubles addictifs
ELSA
EMHAP
Equipe mobile
psychiatrie précarité
+65 CMP personnes
âgées
EMESPA
TOTAL
72
73
. 3 .
Comment résoudre les problèmes de démographie médicale ?
Pour réfléchir ensemble au problème de démographie médicale qui se pose sur le territoire limousin,
le CEI se devait dans un premier temps de partager une approche quantitative globale lui donnant
une meilleure lisibilité de la situation globale.
Sans surprise, le problème est un problème de recrutement et la question majeure : comment
parvenir à recruter sur les territoires départementaux en s’inscrivant dans une dynamique globale du
territoire limousin ?
1 - Approche quantitative de la démographie médicale sur le territoire limousin
Pour cette approche, nous avons défini « la notion de postes actifs » : postes qui sont soit
effectivement pourvus actuellement, soit vacants du fait d’un départ récent et qui donnent lieu à une
recherche active afin d’être pourvus à nouveau dans les meilleurs délais.
Pour permettre une comparaison valide, l’approche quantitative globale a été réalisée à la fois :
- au regard de la gradation de l’offre de soins.
- au regard de la population des 3 départements
La modélisation précise de l’offre de soins (Annexe 1) s’appuyant sur la gradation de l’offre de soins
retenue par le CEI en référence à la gradation proposée par l’ARS pour certaines filières telle que par
exemple la réhabilitation, a clairement mis en évidence pour l’ensemble du territoire 87-19-23 :
- Les structures de niveau 3
- Les structures de niveau 2+ :
Rappelons qu’il s’agit de structures de recours, qui à la fois dispensent une offre de soins très
spécialisée de niveau 2+ et qui n’ ont pas d’équivalent sur le territoire du PTSM.
- Les structures de niveau 1 et 2
De surcroît, le CH Esquirol assure un volume d’activités conséquent concernant des mises à
disposition de médecins psychiatres, soit dans le cadre spécifique de la coopération sanitaire 87-19-
23, soit dans le cadre du GCS 87.
Tous les établissements du territoire limousin exercent des missions de niveau 1 et de niveau 2.
Seul le Centre hospitalier Esquirol et le Centre hospitalier du Pays d’Eygurande assurent sur le
territoire limousin des missions de niveau 2+ et de niveau 3.
74
1.1- Effectifs des médecins psychiatres en ETP mis à disposition ou en AIG dans des
établissements de santé et des établissements sociaux ou médico-sociaux du
territoire limousin pour assurer en leur sein une activité de psychiatrie et de
santé mentale
Ces activités s’inscrivent bien dans une démarche globale de coopération, en ce sens qu’il s’agit de
donner la possibilité à des établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux de disposer de
temps de médecins psychiatres au bénéfice de leurs usagers ou patients, alors qu’ils sont en
difficultés pour recruter directement ces temps de médecins psychiatres, souvent seulement d’une
demie journée ou d’une journée par semaine.
Ces activités ne peuvent être confondues avec les activités de coopération qui s’exercent dans le
cadre de l’activité médicale de l’établissement. Elles ne sont pas comptabilisées dans l’activité de
l’établissement. Et il faut également noter qu’elles donnent lieu à une prise en charge financière des
établissements dans lesquelles elles sont assurées.
L’approche ci-dessus ne constitue pas une approche territoriale globale. Pour avoir une vision exhaustive de l’offre de soins délivrée par les médecins psychiatres en ETP sur un territoire, il faudra y ajouter les médecins psychiatres intervenant dans les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux de ce territoire, qui ne font pas partie de l’effectif des 5 établissements initiateurs (médecins psychiatres libéraux, médecins psychiatres à la retraite, médecins d’un établissement de santé mentale ayant une autorisation de psychiatrie hors territoire limousin…) ainsi que les médecins psychiatres exerçant une activité libérale. Cette donnée complémentaire devra être précisée dans l’étape 2 du PTSM.
Nombre de médecins psychiatres en ETP exerçant des activités cliniques (en demi-journées et journées)
dans des établissements de santé, sociaux et médico – sociaux partenaires au 1 06 2017
Etablissements Activités de coopération
87-19-23
Activités de coopération
en AIG
Activités de coopération dans le cadre d’un GCS et conventions
TOTAL
CH ESQUIROL 1,40 sur 23
0,80 sur 19
1,30
3,75
7,25
CH LA VALETTE 1,10 0,10 1,20
CH BRIVE 0
CH TULLE 0
CH PAYS D’EYGURANDE
0,30 0,30
75
1.2- Effectifs des médecins psychiatres en ETP assurant des missions de recours
NV 2+ et NV 3 sur le territoire limousin
Au Centre Hospitalier Esquirol:
Le CH Esquirol, établissement de recours sur le territoire du GHT, a développé des activités
de recours de NV 3 et de NV2+, accessibles à la population des 3 départements 87-19-23
ainsi qu’à une population extérieure au territoire limousin et en particulier des départements
limitrophes comme le montre l’étude des taux de fuite et d’attractivité page 39.
TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CHE Avril 2017
ACTIVITES DE NV2+ et NV3 dans les STRUCTURES EXCLUSIVEMENT DE NV2+ et NV3
EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES
Filières
Psychiatrie périnatale 2,60
Pédo psychiatrie 1,10 HC Pédo enfants et ados
0,20 USIS
Soins aigus et sans consentement
1 Sport, Sexologie, ECT…
Réhabilitation 0,30 Centre référent NV2+
(à ce jour)
Santé Justice 0 ,75 Delay, CMP Violences,
CMP Foucault
Troubles addictifs 0,75 Unité G. Sand (patients
anorexiques), CERJEP
Psychiatrie pers âgée 0,40 CMRR
SOUS TOTAL
7,10
ACTIVITES DE NV3 et NV2+ dans les STRUCTURES DE NV 2 et NV1
5
MISSIONS TRANSVERSALES DE NV3 et NV2+
Missions
transversales
Recherche RTMs
0,70
Divers 1,10
SOUS- TOTAL 1,80
TOTAL 13,90
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Au Centre Hospitalier du Pays d’Eygurande :
Le Centre hospitalier du Pays d’Eygurande assure des missions de niveau 3 dans le cadre du
dispositif des soins intensifs et sécurisés dont la zone d’attraction est nationale et qui
comprend 2 unités pour malades difficiles et une USIP.
1.3 – Tableaux de synthèse par établissement des effectifs des médecins psychiatres en ETP qui assurent des activités de NV 2+ et de NV3 sans équivalent sur l’ensemble du territoire et des activités de coopération spécifiques telles que décrites page 74. Au Centre Hospitalier Esquirol :
34,62% des ETP de médecins psychiatres assurent des missions de niveau 3 et de niveau 2+
ainsi que des activités de coopération qui ne sont pas présentes dans les autres
établissements publics et ESPIC du territoire Limousin, comme l’indique précisément le
tableau ci-dessous.
TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CH PAYS D’EYGURANDE Avril 2017
ACTIVITES DE NV3 dans des STRUCTURES EXCLUSIVEMENT DE NV 3
EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES
Dispositif relatif aux soins intensifs et sécurisés,
2 2 UMD, Unités pour malades
difficiles, 1USIP
TOTAL 2
TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CHE Avril 2017
EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES
ACTIVITES DE NV2+ et NV3 dans les STRUCTURES EXCLUSIVEMENT DE
NV 2+ et NV 3 et ACTIVITES DE COOPERATION
SPECIFIQUES (voir p74)
21,15 34,62%
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Ces activités de NV2+ et NV3 et activités de coopération spécifiques représentent : Au Centre Hospitalier du Pays d’Eygurande :
Au Centre Hospitalier de la Valette :
TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CH PAYS D’EYGURANDE Avril 2017
EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES
ACTIVITES DE NV2+ et NV3 dans les STRUCTURES EXCLUSIVEMENT DE
NV 2+ et NV 3 et ACTIVITES DE COOPERATION
SPECIFIQUES (voir P74)
2,30
TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CH DE LA VALETTE Avril 2017
EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES
ACTIVITES DE COOPERATION SPECIFIQUES (voir P74)
1,20
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1.4- Effectifs des médecins psychiatres en ETP dédiés aux activités de NV1 et NV2
Les activités de NV1 et NV2 s’exercent sur l’ensemble du territoire limousin 87-19-23. Les effectifs de
médecins psychiatres en ETP, comptabilisés dans ce paragraphe, sont ceux qui exercent ces activités
de niveau 1 et 2 dans chaque département.
Une problématique de recrutement
Le tableau ci-dessous p79 confirme que la problématique est une problématique de recrutement.
La difficulté est qu’aujourd’hui :
- 4 postes sur 12,90 sont vacants en Creuse
- 9 postes sur 27,40 sont vacants en Corrèze
(avec quelques perspectives de recrutement fin 2017)
La Creuse a des difficultés importantes à recruter des médecins, ce qui génère un enchainement négatif : faiblesse de l’effectif, moindre attractivité …
Malgré ce contexte difficile, des médecins séniors seraient en capacité d’encadrer des internes.
79
Le tableau ci-dessous montre que les postes actifs (postes actuellement pourvus et postes en cours
de recrutement à court terme) consacrés à l’offre de soins de niveau 1 et 2 sur les 3 départements
sont globalement répartis de façon cohérente au regard de la population des 3 territoires
départementaux.
La difficulté est bien de parvenir en Creuse et en Corrèze à recruter sur les postes vacants.
TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES EN ETP 23 – 19 – 87 AVRIL 2017
Activités de NV1 ET NV2
23 19 87
Brive Brive
Pédo 19 Tulle
Ussel CHPE
Total 19
Effectifs présents
4,70 adultes
2,80 Pédo
1,40 coopération 87
2,60
1,70 addicto
3,3 pédo
1 0,80
1 (au 14 06)
0, 40 coopération 87
0,40 coopération 87
6,20 1
(au 17 06)
39,94
Effectifs à pourvoir
à court terme (N et N+1)
3
2 adultes
1 pédo
3 adultes
1 Addicto
1 pédo
1 1 2
Effectifs présents et à pourvoir à court terme
12,90
12,60
5,60
9,20
27,40
40
COMMENTAIRES : (1) La Creuse dispose également d’1 ETP de neurologue, de 0,20 ETP de pneumologue et de 5,20 ETP de
médecins généralistes.
En pédopsychiatrie, la situation apparait ainsi en termes de postes, quoiqu’elle soit plus complexe sur le terrain.
(2) Sur certains établissements, 1 intérimaire peut ponctuellement compenser 1 des postes à pourvoir.
Cet effectif en ETP des médecins psychiatres dans les 3 départements est à considérer :
- au regard de la population du 87, du 19 et du 23. - au regard des files actives, qui intègrent bien sûr outre la population des patients
originaires du département, ceux qui viennent des autres départements du territoire
limousin et hors territoire limousin.
Il s’agit simplement de donner des ordres de grandeur pour avoir une meilleure appréhension
de la réalité et faire évoluer les réponses en termes d’offre de soins au regard des besoins des
patients.
La population du 87 : c'est 3 fois la population du 23 La population du 87 : c’est 1,5 fois la population du 19
80
FINALISER LE PLAN D’ACTION
1 - Recruter territoire limousin
Comme exposé page 35 dans le chapitre qui évoque les moyens à mettre en œuvre pour rendre le
territoire attractif en termes de démographie médicale, la priorité est de recruter territoire
limousin.
Un groupe de travail doit se mettre en place dans les meilleurs délais pour concrétiser cet axe de
travail.
2 – Constituer 1, voire 2 TPSM sur la frontière départementale
Une première évidence : un constat simple est que les médecins psychiatres de Limoges ne peuvent
pas aller intervenir à Boussac ou à Evaux les Bains. Il est cohérent qu’ils interviennent sur l’Ouest du
Département en assumant 1 H de trajet aller et 1 H retour et que certains médecins creusois se
déplacent vers l’Est du Département assumant eux aussi 1 H de trajet aller et 1 H retour, ce qui
implique clairement des changements d’habitudes pour les équipes médicales des deux
établissements.
Priorité à l’expérimentation d’un TSMP pivot à La Souterraine
3 – Poursuivre et renforcer le travail des équipes médicales de territoires
dans la recherche de solutions
Les équipes médicales de territoires, permettant à l’ensemble des médecins concernés des 2
établissements de rechercher des solutions ensemble aux différentes problématiques rencontrées
sont indispensables.
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. 4 .
Les principaux axes de travail à engager
Il est d’ores et déjà prévu d’engager à la rentrée une nouvelle étape du PTSM associant tous les
acteurs prévus à l’article 69 de la Loi de santé, en s’appuyant sur les GCS et les coopérations
existantes au niveau des 3 départements.
Une manifestation sera organisée à la rentrée, invitant tous les acteurs à s’associer aux travaux du
PTSM, ceci afin de n’oublier personne, de créer l’instance de coopération prévue et de mettre en
place les groupes de travail qui se consacreront aux axes de travail à développer.
Certains axes de travail sont à dimension régionale, d’autres appelés à se développer sur les
territoires départementaux.
Toutefois, à cette étape, il nous parait déjà indispensable de rappeler certains axes de travail
identifiés dans le cadre du PTSM comme prioritaires, que les délais impartis ne nous ont pas
permis de travailler plus en profondeur :
Expérimenter un projet de télémédecine avec la Creuse concernant plusieurs filières de
soins
Améliorer l’accès aux soins somatiques : en particulier en privilégiant l’accès aux médecins
généralistes dans le cadre des parcours de soins
Améliorer la prise en charge des Urgences psychiatriques et la mise en place de réponses
axées sur la prévention et la gestion de crises
Poursuivre les travaux engagés sur les besoins en matière de psychiatrie et de santé
mentale dans les filières de MCO et les réponses qui leur sont apportées
Travailler sur la prévention dans le cadre des parcours de soins et de vie
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Conclusion
Ce travail réalisé en commun n’est pas clos. Il ouvre des chantiers urgents et nombreux.
Mais il pose un ensemble de fondamentaux, un socle sans lequel une approche partagée
s’avérait impossible, permettant maintenant de construire ensemble sur des fondations
claires.
Un de ses principaux acquis reste invisible : il a fait tomber beaucoup d’idées reçues que
les protagonistes, quoique tous professionnels forts investis, ont reçu en héritage dans
leurs environnements respectifs. En ce sens, il a sans doute fait un peu pour avancer et
construire ensemble au bénéfice de la population concernée.