Prof. Dr Berati HasanreisoğluGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Proliferatif Diabetik Retinopati’de Cerrahi Tedavi

1.Retina GünleriHilton, İstanbul, 2013

Hasanreisoğlu

Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman▪ Makülanın yatıştırılması

Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu

12‐2013

Hasanreisoğlu

Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman▪ Makülanın yatıştırılması

Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu

12‐2013

Hasanreisoğlu

Absorbe olmayan vitreus hemorajisi Fibrovasküler proliferasyona uygulanan vitreus traksiyonu Neovaskülarizasyon olmadan AVD gelişimi Venöz oklüzyon Akut gelişen traksiyon İatrojenik‐ fotokoagülasyon

12‐2013

Hasanreisoğlu

3‐6 ay bekleme vs erken cerrahi

Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study 616 göz 6 ay içinde vitrektomi vs izlem 2 yıllık takip▪ Vitrektomi: %25▪ İzlem: %15

Tip 1 diabet için anlamlı

12‐2013

Hasanreisoğlu

Endikasyon Konulması Prognozun belirlenmesi

▪ Optik atrofi Retinopatinin durumu

▪ Traksiyonun makülayı tehdit etmesi Fotokoagülasyon durumu Hemorajinin sıklığı ve yoğunluğu Diğer gözün durumu Diğer gözün cerrahiye cevabı Rubeosis mevcudiyeti Sistemik faktörler (yaş, diabet regülasyonu, genel)

12‐2013

Hasanreisoğlu

Postoperatif GK: 0,3

12‐2013

Preoperatif GK: EH

Hasanreisoğlu12‐2013

Hasanreisoğlu

Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman▪ Makülanın yatıştırılması

Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu

12‐2013

Hasanreisoğlu

Retinal iskemi ve anjiogenik faktör salınımı

Retina damarlarında neovaskülarizasyon

Vitreus korteks yapışıklığı

Kontraksiyon

Hemoraji

Fibrozis ve kontraksiyon12‐2013

Hasanreisoğlu

TRAKSİYON- OLASI SONUÇLAR

1. Traksiyonel retina dekolmanı Kombine dekolmanlar

2. Premaküler fibrozis Maküler heterotopi Metamorfopsiye neden olan pililenme

3. Diyabetik maküla ödemi

12‐2013

Hasanreisoğlu

Makülada TRD (+) 3 aydan uzun ise prognoz sınırlı

Vitreus hemorajisi ile birliktelik

12‐2013

Hasanreisoğlu

Avasküler stabil membranlar

Makülayı tehdit etmeyen stabil dekolmanlar

12‐2013

Hasanreisoğlu

Maküler dekolman gelişimi  1 yılda : %14 2 yılda : %21

DRV çalışması: 1 yılda %15 inde,  2 yılda %23’ünde ciddi görme kaybı (cerrahisiz)İlk yıllardaki Diabetik PPV başarısızlık oranlarından (%30‐40) daha düşük!!!

12‐2013

Makülayı tehdit eden progresif TRD

Foveayı etkileyen retinal traksiyon çizgileri veya maküler distorsiyon varlığı

Parsiyel vitreus dekolmanı ile birliktelik

Arkuatlarda vitreoretinal traksiyon

Progresif görme kaybıHasanreisoğlu12‐2013

Hasanreisoğlu

Kısa süreli maküla dekolmanı Sınırlı dekolman mevcudiyeti Preop PRP (+) Vitreus hemorajisi veya ciddi neovaskülerizasyon olmayışı

12‐2013

sayol.lnk

Hasanreisoğlu

Makülada heterotopi

Metamorfopsiye neden olan pililenme

Makülada ödem

Cerrahi 12‐2013

Hasanreisoğlu

Segmentasyon

En blok eksizyon 

Delaminasyon

Bimanuel cerrahi

Transkonjonktival sütürsüz vitrektomi

Cerrahi Teknikler

12‐2013

Hasanreisoğlu

Traksiyonel RD: Segmentasyon

12‐2013

Hasanreisoğlu

Traksiyonel RD: En Blok Eksizyon

12‐2013

Hasanreisoğlu

Traksiyonel RD‐ video 

12‐2013

Hasanreisoğlu

Pikli endoilluminatör OFFISS (optic fiber free intravitreal surgery system)

Işıklı forsepsler ve makaslar Işıklı infüzyon kanülü Chandelier (tekli veya çoklu) Torpedo

Traksiyonel RD: Bimanuel Cerrahi

12‐2013

Hasanreisoğlu12‐2013

Hasanreisoğlu

Bimanuel cerrahi (Işıklı infüzyon)

12‐2013

Hasanreisoğlu

Membrane Blue‐ video

12‐2013

Hasanreisoğlu

Traksiyonel RD‐ video 

12‐2013

Hasanreisoğlu

Maküler Traksiyon‐ video 

12‐2013

Hasanreisoğlu

Preop GK: 3 mps Postop GK: 0,2

12‐2013

Hasanreisoğlu

PreopGK:EH Preop

GK:EH

PostopGK: 4mps

PostopGK: 0,3

12‐2013

Hasanreisoğlu

SFK: 585 µ SFK: 279 µ

GK: 2 MPS 9.AY GK: 0.15

Preop Postop

12‐2013

Hasanreisoğlu

GK: 2 MPS 7 AY GK: 0.2

SFK: 424 µ SFK: 200 µ

Preop Postop

12‐2013

Hasanreisoğlu

Anti‐VEGF Cerrahi öncesi vasküler komponentin azaltılması▪ Uygulama zamanlaması

Post vitrektomi tekrarlayan hemorajilerde

12‐2013

Hasanreisoğlu

İntraoperatif Kornea epitel ödemi Hifema Miyozis Lens opasiteleri▪ Basınç, metabolik durum, mekanik

İntraoküler hemoraji▪ Göz içi fibrinöz membran oluşumu

İatrojenik delikler ve yırtıklar12‐2013

Hasanreisoğlu

Postoperatif‐ erken Diabetik regülasyonda bozulma Göz içi basınç artışı Kornea epitel defektleri İatrojenik katarakt İntraoküler hemoraji: ▪ %50 spontan resorpsiyon

Retina dekolmanı: %5‐10 Endoftalmi

12‐2013

Hasanreisoğlu

Postoperatif‐ geç Erken dönem komplikasyonların iyileşmemesi Rekürren korneal erozyonlar İris & açı neovaskülarizasyonu‐ glokom Katarakt: ▪ vitrektomiye sekonder ~%100

Retrolental fibrovasküler proliferasyon Tekrarlayan vitreus hemorajileri

12‐2013

Hasanreisoğlu

Nasrallah: İlk kez maküla ödeminde vitreusun rolü (1988 ) Arka hyaloidin dekole olmadığı olgularda makula ödemi daha sık

Kaiser ve .ark: Arka hyaloid traksiyonunun makulada traksiyonel dekolman ve DMÖ oluşturduğu ‐OCT‐ (AJO 2001)

12‐2013

Hasanreisoğlu

MAKÜLA ÖDEMİNDE TEDAVİ ALGORİTMASI

Kan retina bariyeri

Mekanik faktörlerMEDİKAL!

CERRAHİ!

12‐2013

Hasanreisoğlu

Preop cerrahi endikasyonu değerlendirmede çok önemli Foveada retinal kalınlaşma Maküler dekolman varlığı*** Arka hyaloid ve maküla yüzey ilişkisi (traksiyon)

Tedavi sonucunun değerlendirilmesinde önemli

12‐2013

Hasanreisoğlu12‐2013

Hasanreisoğlu

Klinik:  Kalın ve gergin parlak arka hyaloid

Kısmi arka vitreus dekolmanı Premaküler membran 

OCT: Makülada traksiyon yapan kısmi AVD, membran

Foveada retinal kalınlaşma (

12‐2013 Hasanreisoğlu

23G, 25G, 25G+, 27G

23G vs 25G20G- 23G- 25G

27G

laser

forseps

kesici

12‐2013 Hasanreisoğlu

7500- 8000/dk kesici hızı

“Duty cycle” kavramı

Sıvı dinamiklerinde gelişme Birim sıvı akımı alınan vitreus Retinada oluşturulan vakum etkisinin azaltılması

Aktif göz içi basıncı Proportional reflux Ayak pedalı kontrollü forseps ve makaslar

Hasanreisoğlu12‐2013