pronto soccorso e sistema 118 - mattoni ssn · con riferimento al sistema d’emergenza e 118 ed in...

Nolan, Norton Italia

1

Regione LiguriaRegione LiguriaRegione LazioRegione Lazio

Ministero della Salute

Progetto Mattoni SSN

Pronto Soccorso e sistema 118

Sintesi dei risultati

2

Mattoni SSN – Mattone 11 – Pronto Soccorso e Sistema 118 Regione LiguriaRegione LiguriaRegione LazioRegione Lazio

Sintesi Progetto Mattone “Pronto Soccorso e Sistema 118” Il Progetto Mattone “Pronto Soccorso e Sistema 118” è nato dall’esigenza di rendere disponibili, con riferimento al sistema d’emergenza e 118 ed in modo integrato con gli altri “Mattoni”, strumenti e metodologie condivisi per consentire l’interscambio informativo tra il livello nazionale del NSIS ed i Sistemi Sanitari Regionali. Obiettivo generale del progetto è stata la definizione di strumenti operativi che forniscano ai diversi livelli di governo del sistema sanitario le informazioni necessarie per una corretta programmazione ed un continuo miglioramento dell’efficacia del sistema dell’emergenza, sia per quanto riguarda la fase preospedaliera che quella ospedaliera. Le attività del progetto sono state effettuate da un Gruppo di Lavoro Ristretto costituito da Regione Lazio (Regione Capogruppo), Regione Liguria (Regione Associata), Regioni Marche, Piemonte, Sicilia, Calabria, Ministero della Salute (MdS) ed Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). Le attività del Mattone “Pronto Soccorso e Sistema 118” sono state rivolte alla definizione specifica di:

• contenuti informativi minimi da rilevare relativamente sia alle attività di Pronto Soccorso (per le fasi di accoglienza e assegnazione della priorità di accesso (triage), presa in carico e trattamento sanitario dell’assistito, esito dell’accesso in pronto soccorso, valorizzazione dello stesso ed eventuale applicazione del ticket qualora si presentino le condizioni per cui è previsto), sia alle attività del 118 (per le fasi di chiamata dell’utente alla Centrale Operativa, risposta dell’operatore, intervento dei mezzi di soccorso)

• sistemi di codifica e classificazione delle prestazioni erogate, sia per le attività di pronto soccorso che per le attività del 118, in modo da consentire la codifica standardizzata delle diagnosi e delle prestazioni, e garantire l’uniformità dei criteri di assegnazione dei codici identificati su tutto il territorio nazionale

• indicatori attraverso i quali misurare la domanda di prestazioni e valutare la qualità dell’assistenza erogata alla popolazione

• sistemi di valutazione dei pazienti, in modo da individuare un modello di triage ospedaliero e pre-ospedaliero ed un sistema di codifica uniforme utilizzabile a livello nazionale per la valutazione dei pazienti in attesa

• metodologie per la stima dei costi, con l’obiettivo di rendere disponibili dati confrontabili tra le Regioni da utilizzare per le diverse necessità conoscitive dei livelli della programmazione sanitaria nazionale e regionale e per la definizione di un eventuale sistema di finanziamento

• metodologie per la stima del fabbisogno assistenziale sia per le attività di Pronto Soccorso (in termini di dotazione minima di personale medico-infermieristico e di posti letto necessari a soddisfare il volume di accessi in Pronto Soccorso e di ricoveri da questi generati), sia per le attività del sistema territoriale 118 (in termini di dotazione minima di personale medico, infermieristico e tecnico e di mezzi di soccorso necessari a soddisfare le chiamate ricevute dalla centrale operativa e delle conseguenti missioni di soccorso)

• modelli formativi per il personale operante nell’emergenza, rivolti ai differenti livelli di responsabilità ed alle diverse professionalità coinvolte.

3


Dopo una ricognizione ed un’analisi della normativa nazionale e regionale specifica per la regolamentazione dell’attività di emergenza – urgenza, volta ad acquisire un quadro descrittivo del sistema organizzativo e gestionale dell’emergenza relativamente a Pronto Soccorso e Sistema 118, le attività del progetto sono state organizzate secondo le seguenti milestone:

• Tracciato Record per il Pronto soccorso • Tracciato record per il 118 • Prestazioni, attività e strumenti dell’emergenza (Pronto Soccorso) • Prestazioni, attività e strumenti dell'emergenza (118) • Analisi dell’attività, descrizione dell’offerta, valutazioni di esito e di appropriatezza (Pronto

Soccorso) • Descrizione dell'offerta e interoperabilità del 118 • Definizione del sistema di valutazione dei pazienti (triage PS e 118) • Valutazione dei costi dell’emergenza • Valutazione del fabbisogno assistenziale • Predisposizione di modelli formativi per il Pronto Soccorso • Predisposizione di modelli formativi per il 118

Si riporta di seguito una sintesi dei principali risultati conseguiti dal progetto.

Tracciato record e flusso informativo per il Pronto Soccorso

Allo scopo di definire i contenuti informativi minimi relativamente alle attività di Pronto Soccorso (PS) e quindi istituire un sistema informativo nazionale specifico per il PS:

- è stato definito il fabbisogno informativo relativamente agli accessi in Pronto Soccorso; - sono stati indicati gli eventi oggetto di rilevazione sistematica; - è stato individuato il tracciato record necessario indicandone i criteri di codifica; - sono state proposte le modalità ed i tempi di trasmissione dei dati.

Successivamente ad una ricognizione degli approcci nazionali ed internazionali, eseguita in modo da verificare l’esistenza di esperienze consolidate di sistemi informativi specifici per il Pronto Soccorso, sono state definite le informazioni da raccogliere. Esse riguardano tutte le fasi relative ad un accesso in PS e si possono sinteticamente schematizzare come segue:

Fase Informazioni raccolte Personale addetto alla raccolta dei dati

Accoglienza/Assegnazione della priorità di accesso (triage)

Registrazione dei dati identificativi dell’accesso in PS, dell’assistito e della modalità di arrivo in PS. Registrazione delle condizioni cliniche all’entrata e del codice colore di urgenza assegnato

Personale infermieristico di triage supportato da personale amministrativo nella registrazione dei dati identificativi

Presa in carico e trattamento sanitario dell’assistito

Registrazione delle prestazioni erogate (visite, esami di laboratorio/strumentali,

Personale medico

4


consulenze) e della diagnosi formulata

Esito dell’accesso Registrazione dei dati relativi all’esito dell’assistenza in PS, alla destinazione in caso di ricovero/trasferimento ed all’appropriatezza.

Personale medico

Valorizzazione dell’accesso ed eventuale applicazione del ticket se si presentano le condizioni per cui è previsto

Registrazione dell’importo dell’accesso, dell’eventuale compartecipazione alla spesa e degli eventuali motivi di esenzione.

Personale medico/amministrativo

Per ciascuna informazione sono state inoltre indicate alcune raccomandazioni per la codifica, le modalità e la periodicità per la raccolta e per la trasmissione di tali dati ai diversi livelli di responsabilità (Istituti, ASL, Regione, Ministero della Salute). È stata infine proposta una procedura di controllo di leggibilità, conformità, qualità e completezza dei dati in base all’indispensabilità o meno di questi all’interno del tracciato ed una fase iniziale di avviamento. Tracciato record e flusso informativo per il 118 Allo scopo di definire i contenuti informativi minimi relativamente alle attività del Sistema 118 e quindi istituire un sistema informativo nazionale specifico per il 118:

- è stato definito il fabbisogno informativo relativamente alle attività del 118; - sono stati indicati gli eventi oggetto di rilevazione sistematica; - è stato individuato il tracciato record necessario indicandone i criteri di codifica; - sono state proposte le modalità ed i tempi di trasmissione dei dati.

Allo scopo di definire tale sistema informativo nazionale è stata effettuata in primo luogo una ricognizione degli approcci nazionali ed internazionali, in modo da verificare l’esistenza di esperienze consolidate di sistemi informativi specifici per il 118. Sono state quindi definite le informazioni da raccogliere, apportando e proponendo le opportune modifiche alle indicazioni sulla raccolta dei dati per le attività del 118 fornite nel DM 15 maggio 1992. Le informazioni da raccogliere riguardano tutte le principali fasi relative ad una chiamata al 118 e all’eventuale intervento del mezzo di soccorso sul luogo dell’evento, che si possono sinteticamente schematizzare come segue:

• Chiamata dell’utente alla Centrale Operativa • Risposta dell’operatore della Centrale Operativa • Intervento degli operatori del mezzo di soccorso.

Le fasi connesse con una chiamata al 118 possono essere schematizzate secondo il seguente diagramma:

5


Telefonata al numero 118

CHIAMATACHIAMATApresa in carico dall’operatore

della centrale operativavalutazione bisogno

bisogno risolvibile telefonicamente (supporto ad altra centrale operativa, Mass-media, Chiamata di servizio, Per guardia medica, Errore, Informazione all'utenza)

Termine chiamata

INTERVENTOINTERVENTObisogno urgente e non

risolvibile telefonicamente

MISSIONE O PIU’ MISSIONIInvio del mezzo di soccorso sul luogo della missioneAmbulanzaElicotteroAutomedicaIdroambulanzaMotocicloAltro

esito

esito

Missione conclusa sul posto (Decesso; Trattamento della persona sul posto senza trasporto;Trasporto non necessarioRifiuto trasporto)

Trasporto in struttura ospedaliera

Termine missione

Missione non conclusa sul posto(trasporto in ospedale per ricovero diretto; trasporto in Pronto Soccorso)

È stata infine proposta una procedura di controllo di leggibilità, conformità, qualità e completezza dei dati in base all’indispensabilità o meno di questi all’interno del tracciato ed una fase iniziale di avviamento. Prestazioni, attività e strumenti dell’emergenza (PS) e del Sistema 118

L’esigenza di valutare l’attività assistenziale nei Pronto Soccorso e nei sistemi di emergenza sanitaria territoriale ha evidenziato la necessità di: • Individuare un sistema di codifica delle diagnosi e prestazioni eseguibili nei servizi di Pronto

Soccorso e del sistema 118; • Definire un sistema di classificazione delle attività di PS e 118 in grado di rappresentare in

modo adeguato il complesso delle prestazioni erogate; • Individuare i criteri generali di manutenzione del sistema di codifica e di quello di

classificazione.

Dopo una revisione sistematica della letteratura scientifica sui sistemi di codifica delle diagnosi e prestazioni e sui principali sistemi di classificazione utilizzati a livello internazionale in ambito sanitario, sono stati costituiti un gruppo di lavoro per il Pronto Soccorso ed uno per il 118, composti da rappresentanti delle regioni del gruppo ristretto del presente Progetto Mattone e da rappresentanti delle Società Scientifiche, esperti in assistenza di Pronto Soccorso e 118, sistemi informativi ed epidemiologia, allo scopo di individuare un elenco di codici “essenziali” per le diagnosi e le prestazioni di PS e 118 in grado di consentire la codifica standardizzata e garantire l’uniformità dei criteri di assegnazione dei codici identificati su tutto il territorio nazionale.

6


Per quanto riguarda il Pronto Soccorso, il lavoro è stato svolto secondo le seguenti fasi:

- Codifica dei codici diagnosi:

1. Selezione dei 14175 codici delle diagnosi del Sistema di Classificazione ICD-9-CM versione 2002.

2. Individuazione dei codici diagnosi essenziali per descrivere le attività di PS utilizzando, per ciascun raggruppamento di patologie dell’ICD-9-CM, i seguenti criteri:

• Scelta del livello di dettaglio utile a descrivere la specifica patologia in PS (localizzazione della malattia, eziopatogenesi…) ;

• Scelta, quando possibile, di codici con massimo livello di specificità (codici a 5 caratteri quando esistenti) al fine di consentire una migliore confrontabilità con i dati dell’attività ospedaliera (SDO).

- Codifica delle prestazioni:

1. Selezione dei codici delle prestazioni integrando • il Sistema di classificazione ICD-9-CM versione 2002 (interventi/procedure) • il Nomenclatore delle prestazioni ambulatoriali del Ministero della Salute

(Decreto del Ministero della Sanità del 22/07/1996, G.U. n.126 del 14/09/1996). I codici risultanti dall’integrazione dei due sistemi di codifica sono 4894.

2. Individuazione dei codici degli interventi/procedure/prestazioni essenziali utilizzando i seguenti criteri:

• Esclusione di codici relativi a prestazioni totalmente escluse dai livelli essenziali di assistenza (Allegato 2A del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001)

• Esclusione dei codici relativi a interventi/procedure o prestazioni usualmente erogate in altri regimi assistenziali;

• Scelta del livello di dettaglio utile a descrivere la specifica attività svolta; • Scelta, quando possibile, di codici con livello di specificità più elevato al fine di

consentire la confrontabilità con i dati dell’attività ospedaliera (SDO).

Per quanto riguarda i codici diagnosi sono stati individuati 2642 codici “essenziali” (18,6%) sui 14175 disponibili, mentre per le prestazioni sono stati individuati 583 codici “essenziali” (11,9%), sui 4894 disponibili, di cui 84 specifici di Pronto Soccorso specialistico. L’individuazione di codici ritenuti “essenziali” per una corretta codifica in Pronto Soccorso non pregiudica comunque la possibilità per il personale sanitario di selezionare, sulla base delle possibilità, delle conoscenze cliniche e delle risorse, anche gli altri codici della classificazione internazionale ICD-9-CM versione 2002. Per l’identificazione di un sistema di classificazione per il Pronto Soccorso è stata effettuata in primo luogo una revisione della letteratura nazionale ed internazionale. La valutazione della letteratura ha portato alla selezione iniziale di soli due sistemi adattabili alla valutazione dell’attività di emergenza: l’APG (Ambulatory Patient Group) e l’IR-DRG (International Refined DRG). Entrambi i sistemi sono in grado di rappresentare in modo esaustivo la casistica trattata in emergenza, presentano un numero di classi limitato (e quindi gestibile), sono aggiornati rispetto alla pratica clinica corrente, sono isorisorse e clinicamente significativi e vi è disponibilità di sistemi informatizzati per la classificazione dei pazienti. Inoltre, in considerazione delle informazioni su cui sono basati, sembrano essere in grado di minimizzare le possibilità di sovracodifica.

7


Da una sperimentazione effettuata sui dati di attività di PS relativi agli anni 2001-2003, è emersa una minore capacità descrittiva e di gestione dei dati del sistema Ambulatory Patient Groups rispetto all’IR-DRG anche in ragione della possibilità di attribuire più di un codice APG per descrivere un singolo accesso. Il sistema IR-DRG risulta in questa valutazione di più facile gestione e applicazione, nella fase descrittiva e di calcolo della remunerazione, presentando tuttavia a sua volta anche limiti relativi soprattutto all’insufficiente specificità clinica della casistica valutata nel complesso. Per quanto riguarda il Sistema 118, il lavoro è stato svolto secondo le seguenti fasi:

- Codifica dei codici diagnosi:


(Decreto del Ministero della Sanità del 22/07/1996, G.U. n.126 del 14/09/1996). 2. Individuazione dei codici degli interventi/procedure/prestazioni effettuate sui mezzi 118

utilizzando i seguenti criteri:

• Esclusione di codici relativi a prestazioni totalmente escluse dai livelli essenziali di assistenza (Allegato 2A del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001)


• Scelta del livello di dettaglio utile a descrivere la specifica attività svolta; 3. Individuazione di codici per attività specifiche del sistema 118 non codificate nell’ ICD-

9-CM versione 2002 e nel Nomenclatore delle prestazioni ambulatoriali del Ministero della Salute.

- Codifica delle prestazioni:


(Decreto del Ministero della Sanità del 22/07/1996, G.U. n.126 del 14/09/1996). 2. Individuazione dei codici degli interventi/procedure/prestazioni effettuate sui mezzi 118

utilizzando i seguenti criteri: • Esclusione di codici relativi a prestazioni totalmente escluse dai livelli essenziali

di assistenza (Allegato 2A del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001)


• Scelta del livello di dettaglio utile a descrivere la specifica attività svolta; 3. Individuazione di codici per attività specifiche del sistema 118 non codificate nell’ ICD-

9-CM versione 2002 e nel Nomenclatore delle prestazioni ambulatoriali del Ministero della Salute.

Sono stati individuati 77 codici utili a descrivere l’attività del 118. Di questi, 10 codici sono codici specifici di attività del 118.

8


L’individuazione di codici ritenuti “essenziali” per una corretta codifica non pregiudica comunque la possibilità per il personale sanitario di selezionare, sulla base delle possibilità, delle conoscenze cliniche e delle risorse, anche gli altri codici della classificazione internazionale ICD-9-CM versione 2002. Per quanto riguarda i sistemi di classificazione, da utilizzare quale base per la remunerazione, non sono stati individuati sistemi di classificazione dell’attività del sistema di emergenza sanitaria territoriale 118. Tuttavia vengono proposti, a partire dalla normativa e dalla letteratura disponibile, una serie di elementi da tenere in considerazione per la definizione di un sistema di classificazione dell’attività del sistema di emergenza sanitaria territoriale 118 (funzioni del 118, classificazione dei livelli di risposta che la centrale operativa 118 è in grado di dare). Analisi dell’attività, descrizione dell’offerta, valutazioni di esito e di appropriatezza (Pronto Soccorso) Sono stati definiti il set d’informazioni essenziali per la descrizione dell’offerta assistenziale dei servizi di pronto soccorso ed un set di indicatori utili per la descrizione dell’attività, al fine di raggiungere i seguenti obiettivi:

- definire un metodo per la raccolta di informazioni sulle strutture di Pronto Soccorso che consenta di avere a disposizione, sia a livello regionale che nazionale, un quadro complessivo dell’offerta dei servizi di emergenza;

- fornire degli strumenti per misurare e valutare la domanda di prestazioni e la qualità dell’assistenza erogata alla popolazione, anche attraverso l’uso di specifici indicatori.

Le informazioni sulle strutture di Pronto Soccorso da raccogliere proposte devono essere considerate come integrazione dei dati di struttura e di organizzazione delle ASL e delle strutture di ricovero già previste per il Sistema Informativo Sanitario del Ministero della Salute. Tali informazioni, specifiche per l’area emergenza, possono essere suddivise in:

� Funzioni EMERGENZA-URGENZA (che comprendono Specifiche tipologiche e Figure professionali)

� Funzioni CLINICO-ASSISTENZIALI (in cui, per ciascuna specialità di ricovero, denominata secondo il codice ministeriale, vengono raccolti il numero di posti letto attivi dedicati all’emergenza, il numero di posti letto attivi subintensivi, il numero totale di posti letto attivi)

� Funzioni SUPPORTO CLINICO (in cui, per ciascuna specialità, si raccoglie la disponibilità del servizio ospedaliero) .

Il flusso informativo proposto per la descrizione dell’offerta dei servizi di emergenza coinvolge tutte le strutture pubbliche e private attualmente operanti nell’ambito del Sistema dell’Emergenza Sanitaria (DEA di II livello, DEA di I livello, PS Ospedalieri).

Sono stati inoltre proposti alcuni indicatori calcolabili sulla base dei contenuti informativi definiti ed utilizzabili per descrivere l’attività di tutti i Pronto Soccorso generali, di cui si riporta un breve elenco: tasso di accesso in PS, indice di dipendenza della popolazione dalle strutture di PS, indice di dipendenza del PS/DEA dalla popolazione, distribuzione degli accessi in emergenza rispetto a

9


variabili di interesse, quota di domanda potenzialmente orientabile verso altre strutture, distribuzione degli accessi per numerosità dei primi 30 IR-DRG, peso medio per accesso (IR-DRG, APG), tempo di attesa in Pronto Soccorso per codice triage, numero medio di accessi giornalieri in PS per unità di personale medico, numero medio di accessi giornalieri in PS per unità di personale infermieristico, tempo medio di permanenza in Pronto Soccorso, tempo medio di trattamento in Pronto Soccorso, capacità di ricovero del PS/DEA, disponibilità al ricovero da PS, quota di accessi a rischio di inappropriatezza, appropriatezza delle prestazioni per specifiche patologie (patologia neurovascolare), accessi in PS ripetuti entro 24 h, accessi in PS ripetuti entro 7 giorni. Per ciascun indicatore è stata predisposta una scheda riassuntiva nella quale sono riportati:

• la dimensione o tipologia dell’indicatore; • un breve razionale con l’ambito e le finalità per cui calcolare l’indicatore; • la definizione delle modalità di calcolo dell’indicatore con relativi numeratore e

denominatore; • eventuali note in cui si specificano riferimenti ulteriori per il calcolo dell’indicatore; • le fonti dei dati da utilizzare per il calcolo. • lo standard di riferimento con cui confrontare il valore calcolato dell’indicatore.

Descrizione dell’offerta e dell’interoperabilità del 118 Sono stati definiti il set d’informazioni essenziali per la descrizione dell’offerta assistenziale erogata dai sistemi di emergenza sanitaria territoriale 118 ed un set di indicatori utili per la descrizione dell’attività, al fine di misurare e confrontare l’offerta dei diversi sistemi di emergenza sanitaria territoriale Per quanto riguarda la descrizione dell’offerta i dati da raccogliere sono relativi a: Territorio servito (Estensione territoriale (km2), Orografia del territorio (componente urbana ed extraurbana)); Mezzi di soccorso di base - BLS (Basic Life Support) (Numero complessivo, Ore di disponibilità annue, Ore di operatività annue); Mezzi di soccorso avanzato - ALS (Advance Life Support) (Numero complessivo, Ore di disponibilità annue, Ore di operatività annue); Mezzi di soccorso avanzato - HEMS (Helicopter Emergency Medical System) (Numero complessivo, Ore di disponibilità annue, Ore di operatività annue). È stato inoltre definito un gruppo di indicatori specifici per la valutazione dell’attività del Sistema 118 con l’obiettivo di fornire degli strumenti per misurare e valutare la domanda di prestazioni e la qualità dell’assistenza erogata alla popolazione. Tra i numerosi indicatori che possono descrivere i molteplici e capillari aspetti dei sistemi di emergenza sanitaria territoriale, ne sono stati individuati cinque come “fondamentali” per la descrizione dell’offerta di un sistema di emergenza territoriale:

1. Ore (BLS + ALS + HEMS) per anno (p.a.)/100.000 abitanti 2. Tempo di risposta per le missioni a massima priorità (BLS+ALS) 3. Tasso di risposta ad alta priorità p.a./100.000 abitanti 4. Tasso di FHQ (First Hour Quintet) p.a./100.000 abitanti 5. Tasso di interventi ALS p.a./100.000 abitanti

Per ciascun indicatore proposto sono stati riportati:

10


– L’ambito di appartenenza dell’indicatore (risorse, utilizzo, performance, stato di salute della popolazione)

– L’obiettivo del calcolo – la definizione delle modalità di calcolo dell’indicatore.

Definizione del sistema di valutazione dei pazienti (triage PS e 118) Il sistema più efficace per la valutazione del paziente è stato ormai individuato nel triage che, ancora oggi, presenta una forte disomogeneità di utilizzo nelle singole regioni italiane. Una delle definizioni che meglio descrive l’attività di triage in ambito sanitario è quella fornita dall’American College of Surgeon: “Il triage consiste nell’attribuzione dell’ordine di trattamento dei pazienti sulla base delle loro necessità di cura e delle risorse disponibili”. Allo stesso tempo, oltre la funzione organizzativa , al triage viene riconosciuto il valore aggiunto di vero e proprio atto terapeutico in quanto favorisce il miglior trattamento del paziente. Il concetto di triage, pur mantenendo la sua importanza e peculiarità per quanto riguarda i pazienti traumatizzati e nelle maxi-emergenze, è esteso anche all’identificazione delle priorità terapeutiche legate alla gravità del singolo paziente con patologia non traumatica.

Considerata la diversità del contesto assistenziale, dei criteri decisionali e delle risorse da allocare, gli studi sul triage si sono sviluppati e notevolmente differenziati tra loro a seconda del contesto nel quale tale attività si deve realizzare.

Il triage consiste in una breve valutazione di segni apparenti e sintomi riferiti che determina una serie di azioni/decisioni da prendere:

1. Alla chiamata: (attività svolta dalle Centrali Operative provinciali del S.E.S. 118) la risposta all’allarme sanitario, la raccolta di informazioni essenziali per stabilire gli indici di gravità e le priorità di intervento, la loro comunicazione alle unità di soccorso al fine di garantire una risposta appropriata alla richiesta di soccorso;

2. Sul territorio: la velocità di trasporto e la scelta dell’ospedale idoneo; 3. Nel PS: il tempo e la sequenza con la quale il paziente deve essere curato.

Allo scopo di individuare un modello di triage ospedaliero e pre-ospedaliero ed un sistema di codifica uniforme utilizzabile a livello nazionale per la valutazione dei pazienti in attesa, è stata effettuata in primo luogo una ricognizione delle esperienze italiane esistenti sull’adozione del sistema di codifica triage e della normativa nazionale riguardo i sistemi di valutazione.

Per quanto riguarda il triage pre-ospedaliero il modello di riferimento è quello relativo alla fase della chiamata, in cui tutte le richieste di intervento raccolte dalla Centrale Operativa del 118 sono codificate per tipo (malattia, trauma, ecc.) e gravità (emergenza, urgenza, non emergenza/urgenza), secondo un appropriato triage telefonico (dispatch). La gravità dell'evento può essere prevista e codificata grazie all'impiego di domande standardizzate, anche con l'ausilio di supporti informatici, volte ad individuare la dinamica dell'accaduto, lo stato di coscienza e l'attività respiratoria delle vittime coinvolte. Per quanto riguarda il triage sul luogo dell’evento l’American College of Surgeons sostiene che esso è parte integrante della valutazione e del trattamento iniziale che il paziente deve ricevere dai sanitari quando arrivano sulla scena del trauma.

11


Per quanto riguarda i Pronto Soccorso, i diversi modelli di riferimento per il triage ospedaliero sono:

- Il modello “direttore del traffico o triage non infermieristico”, che è il sistema di triage più semplice, generalmente attuato da un non-professionista, come un impiegato, un soccorritore o un ausiliario. La valutazione è generalmente limitata alla valutazione del dolore ed al livello di percezione del non-infermiere di quanto “stia male” il paziente (emergenza o non-urgenza).

- Lo “spot-check triage”, o triage a controllo casuale, che è un sistema a “rapida occhiata”, nel quale un infermiere ottiene informazioni sui pazienti rispetto all’intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi relativi al problema principale.

- Il “Triage Globale” che è il sistema di triage ospedaliero più avanzato in cui la valutazione e l’assegnazione delle priorità ai pazienti è attuata da un infermiere preparato e con riconosciuta esperienza. Per tale sistema l’infermiere si prende cura della persona nella sua globalità; così pure nel formulare il giudizio di priorità egli prende in considerazione la totalità dei problemi di salute del paziente, valutandone tutti gli aspetti

- Il “Triage di bancone”, che non è un vero e proprio modello teorico, secondo il quale la valutazione viene svolta dall’infermiere che si trova in una postazione aperta (bancone di accettazione) situata all’ingresso del PS e consiste in una rapida intervista ed analisi del reperto visivo dell’operatore, senza procedere nella valutazione oggettiva di segni, sintomi e dello stato clinico della persona.

- Il “Triage a doppio step”, che viene realizzato in alcune strutture ad elevato numero di prestazioni. Il sistema prevede due fasi con due infermieri, che svolgono ruoli differenti:

• infermiere “esaminatore” nella prima fase, il quale accoglie il paziente, valuta velocemente l’ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Disability), indaga sul problema di salute o sul motivo dell’accesso, decide se il paziente è in grado di aspettare per la valutazione e la registrazione amministrativa o se deve essere immediatamente sottoposto al trattamento;

• infermiere “valutatore” nella seconda fase del processo, il quale gestisce i pazienti giudicati non-urgenti dall’“esaminatore”.

In considerazione della forte disomogeneità nell’uso del sistema di triage sul territorio nazionale e al fine di valutare adeguatamente la situazione nelle diverse regioni, è stata effettuata una ricognizione inviando a ciascuna Regione e Provincia Autonoma uno specifico questionario relativo alle caratteristiche dei sistemi di triage adottati a livello regionale e nelle singole sedi di PS e nelle centrali operative del 118. Per quanto riguarda il triage pre-ospedaliero, i risultati del questionario sull’uso del triage sono i seguenti:

– Rispondenza del 28,57% delle regioni.

Per quanto riguarda il questionario relativo all’uso del triage in PS sono stati ottenuti i seguenti risultati:

– Rispondenza del 42,86% delle regioni – I sistemi di triage maggiormente utilizzati sono il triage globale (30,42%), di

bancone (31,94%), misto (12,17%).

Per la gestione dell’emergenza preospedaliera è stata proposta l’utilizzazione della fase della centrale operativa, definita con il termine anglosassone di dispatch, la cui funzione fondamentale è valutare la criticità dell’evento e provvedere conseguentemente all’invio delle risorse adeguate.

12


Il dispatch svolto dai sistemi di emergenza sanitaria è fondato su una rapida intervista telefonica. L’obiettivo è quello di acquisire fondamentali informazioni sul luogo dell’evento, dinamica, numero di persone coinvolte e informazioni sanitarie inerenti il paziente in modo da formulare un’ipotesi di patologia prevalente e attribuire un codice colore che stabilisca la criticità presunta dell’evento. Le fasi del dispatch sono:

1. Acquisizione di informazioni generali (intervista telefonica al termine della quale l’operatore della centrale operativa 118 sarà in grado di individuare il sintomo principale)

2. Attribuzione di un codice di priorità (assegnato all’intervento secondo il D.M. 15 maggio 1992)

3. Invio del mezzo di soccorso adeguato.

La fase territoriale è composta da:

1. Valutazione sanitaria sul territorio (La centrale operativa 118 acquisisce dal personale intervenuto sul posto nuove e più approfondite informazioni riguardanti sia lo stato di salute del paziente/i che particolari importanti sulla dinamica dell’evento, in modo da poter attribuire un codice di criticità riscontrata secondo il D.M. 15 maggio 1992 – India - con il quale il paziente verrà inviato all’ospedale)

2. Valutazione sanitaria alla consegna del paziente al pronto soccorso. Sebbene non inserita nel DM 15 maggio 1992, si propone di prevedere tale fase per una piena integrazione del sistema territoriale con quello ospedaliero.

Per il Pronto Soccorso (PS) è stata proposta l’adozione del modello del triage “globale”, che, tra i vari modelli individuati, sembra meglio garantire il raggiungimento degli obiettivi del triage e realizza una presa in carico completa della persona e delle sue problematiche. Il Triage “globale” garantisce, di fatto, una valutazione approfondita e completa delle condizioni del paziente, necessaria soprattutto quando si verifica una maggiore affluenza e sovraffollamento in pronto soccorso. Dai risultati del questionario emerge, inoltre, che tra le strutture che hanno dichiarato di utilizzare il sistema triage “bancone” la maggior parte già raccoglie informazioni che sono tipiche del triage globale. Da quanto riportato, risulta, pertanto, praticabile uniformare a livello nazionale il sistema di valutazione del paziente secondo quanto previsto nella metodologia del sistema triage globale in PS.

Il processo metodologico attraverso il quale viene effettuato il triage “globale” assegna all’infermiere i seguenti compiti:

• Accogliere il paziente ed i familiari con atteggiamento empatico • Effettuare una rapida valutazione dell’aspetto generale del paziente (“valutazione sulla

porta”) • Registrare i dati rilevati • Assegnare il codice colore in base a protocolli prestabiliti • Seguire i percorsi assistenziali predefiniti in base al codice colore o al sintomo principale

rilevato

13


• Informare i pazienti e/o parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle eventuali attese

• Rivalutare i pazienti in attesa • Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare all’infermiere ogni variazione dello stato

clinico • Individuare, in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze, quale paziente abbia priorità

di accesso.

Il processo di triage è distinto nelle seguenti fasi sequenziali:

1. Valutazione sulla porta (esame visivo dell’aspetto generale del paziente al fine di avere informazioni immediate sulla eventuale compromissione delle funzioni vitali)

2. Anamnesi mirata (breve raccolta di informazioni sul motivo dell’accesso in PS attraverso una breve intervista rivolta al paziente e/o agli accompagnatori)

3. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame obiettivo mirato (fornisce un’informazione oggettiva dello stato clinico del paziente utile ai fini dell’attribuzione del codice colore)

4. Attribuzione del codice colore (secondo quanto previsto dal DM 15 maggio 1992) 5. Rivalutazione del paziente, la cui tempistica (Canadian Triage Acuity Scale) è correlata al

codice colore assegnato o alla richiesta del paziente.

Proposta metodologica per la valutazione dei costi dell’emergenza

È stata definita una metodologia standardizzata per la determinazione dei costi dell’emergenza sanitaria, con l’obiettivo di rendere disponibili dati confrontabili tra Regioni da utilizzare per le diverse necessità conoscitive dei livelli della programmazione sanitaria nazionale e regionale ed anche per la definizione di un eventuale sistema di finanziamento. Tale metodologia è stata definita sulla base della normativa nazionale relativa alla remunerazione delle prestazioni sanitarie ed alla normativa regionale relativa al finanziamento delle prestazioni di emergenza e del sistema 118, tenendo conto, inoltre, dei risultati dell’analisi organizzativa condotta sulla base della normativa regionale in materia di emergenza sanitaria. Per quanto riguarda il Pronto Soccorso, le caratteristiche organizzative dei PS che sono state considerate ai fini dell’analisi riguardano due aspetti: l’impossibilità di programmare l’attività (i PS sono attivi tutti i giorni per 24 ore, i pazienti vi accedono senza prenotazione, vi è difficolta nel prevedere il volume, la tipologia e la distribuzione nel tempo della casistica) e la previsione di dotazioni organizzativo-strutturali minime obbligatorie (in relazione alla dotazione di personale medico ed infermieristico e alla disponibilità di apparecchiature sanitarie), stabilite dalla normativa nazionale e regionale, differenziate in base alla tipologia di emergenza (PS, DEA I, DEA II).

L’attività di emergenza è costituita da una funzione di attesa e da una attività di erogazione delle prestazioni. Il costo complessivo dei PS è dato quindi dalla somma dei costi fissi, ossia di quei costi che la struttura deve sostenere indipendentemente dalla quantità di prestazioni erogate, e dei costi variabili, il cui ammontare è legato alla numerosità delle prestazioni erogate.

La metodologia definita per il Pronto Soccorso permette di stimare il complessivo costo del servizio, valutando distintamente i costi fissi, attribuibili alla funzione di attesa, ed i costi variabili, attribuibili all’erogazione delle prestazioni. È stato inoltre proposto un metodo per la stima del costo delle singole prestazioni. In particolare, le prestazioni sono state identificate dai singoli accessi di PS, seguiti o non seguiti da ricovero,

14


classificati con opportuni sistemi di classificazione delle prestazioni (in particolare con il sistema IR-DRG o con sistemi di classificazione basati sul triage). Ai fini della stima dei costi si è stabilito di considerare:

• accessi senza riferimento ad alcun sistema di classificazione, • accessi classificati secondo il sistema triage, • accessi classificati secondo il sistema IR-DRG.

La metodologia proposta prevede che i complessivi costi del PS siano rilevati aggregando le informazioni presenti nella contabilità analitica per centri di costo secondo specifiche categorie, articolate in modo da consentire la corretta stima dei costi fissi e dei costi variabili. Si è ritenuto opportuno articolare la rilevazione dei dati in modo da distinguere i costi del Pronto Soccorso dai costi della Osservazione Breve Intensiva eventualmente presente e prevedere analisi differenziate secondo la tipologia delle strutture di emergenza (PS, DEA I, DEA II).

I costi forniti dalle strutture per il calcolo devono essere aggregati in:

Costi diretti del PS: Costi del servizio di PS - costo del servizio, comprensivo di costi fissi e costi variabili, ad eccezione di Radiologia e Laboratorio e della quota dei costi di funzionamento generale della struttura di appartenenza del PS; Radiologia - costi dei servizi di Radiologia, per la quota di attività destinata ai pazienti trattati in PS; Laboratorio – costo complessivo del servizio di laboratorio, per la quota di attività destinata ai pazienti trattati in PS;

Costi indiretti: Costi amministrativi e generali. – quota dei costi di funzionamento generale della struttura di appartenenza del PS.

Tra i diversi procedimenti individuati che possono essere utilizzati per la determinazione dei costi delle prestazioni (procedimento bottom-up, procedimento top-down, sistema dei Pesi Relativi), si è stabilito di adottare il sistema dei pesi relativi, con l’obiettivo di stimare il costo delle prestazioni di PS con riferimento alla classificazione secondo il sistema triage e con riferimento alla classificazione IR-DRG. Il sistema dei Pesi Relativi viene utilizzato nel caso in cui non si disponga di statistiche allocative dettagliate per tipologia di costo, ma il sistema di classificazione utilizzato per la casistica in esame attribuisca a ciascun caso un “peso” che rappresenti sinteticamente l’assorbimento di risorse. E’ un metodo che risulta essere particolarmente economico; è stato adottato da alcune regioni per la determinazione delle tariffe dei ricoveri ospedalieri.

Da una sperimentazione effettuata su un campione di 6 ospedali sede di PS / DEA I / DEA II (3 DEA di II livello, 2 DEA di I livello, 1 Pronto Soccorso) utilizzando le informazioni relative ai singoli accessi di PS ed ai costi relativi al triennio 2000-2003, è emerso che:

- in media, nel gruppo, i costi fissi rappresentano oltre il 75% dei costi complessivi del PS

- la metodologia proposta consente di stimare con sufficiente precisione i costi del Pronto Soccorso, anche se sarebbe opportuno stabilire dei criteri condivisi per l’attribuzione dei costi non direttamente imputabili o relativi a fattori produttivi di uso non esclusivo (con riferimento,

15


in particolare, al personale medico di guardia) in modo da ripartirli in modo omogeneo tra il PS ed il reparto di appartenenza.

Per quanto riguarda la stima dei costi del Sistema 118, è stato proposto un modello per il calcolo delle tariffe in cui l’unità di rilevazione per il calcolo dei costi è rappresentata da ogni missione/intervento. In tale modello vengono considerati tre tipi di costo, corrispondenti alle tre principali fasi dell’attività del 118:

– costo di ciascuna chiamata alla centrale – costo dell’invio del mezzo di soccorso, che dipende dalla tipologia di mezzo che

viene inviato e dal tipo di personale presente sul mezzo – costo di beni e servizi utilizzati per le missioni

Per verificare la fattibilità del metodo proposto è stata effettuata una simulazione del calcolo della tariffa per la Regione Liguria.

Valutazione del fabbisogno assistenziale

Sono state proposte delle metodologie per la stima del fabbisogno assistenziale sia per le attività di Pronto Soccorso, sia per le attività del sistema territoriale 118. Allo scopo di definire tali metodologie, è stata condotta una ricognizione delle attuali esperienze a livello nazionale ed internazionale attraverso la revisione dei dati disponibili, con particolare riferimento alla normativa specifica; tale revisione effettuata non ha evidenziato l'esistenza di una metodologia standard sviluppata ad-hoc per la valutazione del fabbisogno assistenziale in emergenza, sia per il pronto soccorso che per il 118.

Per quanto riguarda il sistema di emergenza sanitaria territoriale 118, è stata proposta in particolare una metodologia per stimare:

- Il fabbisogno di prestazioni del servizio 118 di una popolazione oggetto di studio (popolazione target) in termini di volumi delle chiamate annue ricevute dalla centrale operativa 118 e volume delle missioni annue generate dalla centrale operativa 118

- Le risorse assistenziali necessarie per il 118 a cui la popolazione oggetto di studio (popolazione target) afferisce in termini di dotazione minima di personale medico, infermieristico e tecnico e dotazione minima di mezzi di soccorso necessari a soddisfare le richieste.

Per quanto riguarda il Pronto Soccorso, è stata proposta una metodologia per stimare in prima approssimazione, in base ai tassi storici di accessi in PS:

- Il fabbisogno di prestazioni di pronto soccorso di una popolazione target in termini di volumi di accessi annui in Pronto Soccorso di pazienti giunti con mezzi propri o con ambulanza 118 e volume di ricoveri annui generati dagli accessi in Pronto Soccorso

- Le risorse assistenziali necessarie per il pronto soccorso ospedaliero a cui la popolazione target afferisce in termini di dotazione minima di personale medico-infermieristico e dotazione minima di posti letto necessari a soddisfare la richiesta di ricovero dal Pronto Soccorso.

16


Predisposizione di modelli formativi relativi al Pronto Soccorso ed al sistema di emergenza 118

Allo scopo di definire dei modelli formativi per il personale operante nell’emergenza, la Regione Lazio e le altre regioni impegnate nel progetto mattone “Pronto Soccorso e sistema 118’” hanno effettuato una revisione dei programmi e metodi per la formazione del personale dell’emergenza, in collaborazione con rappresentanti di Pronto soccorso ospedaliero e DEA, per l’identificazione di metodi formativi che, ispirandosi a principi didattici innovativi, rispondano in modo adeguato alle esigenze di apprendimento del personale dei Pronto Soccorso e del 118. Sono stati dunque individuati:

a) gli elementi del metodo formativo proposto, le possibili applicazioni nel contesto della formazione del personale dell’emergenza;

b) il possibile pacchetto di corsi di base definito sulla base dei risultati di una ricognizione del fabbisogno minimo formativo per il personale operante nel sistema di emergenza e che possa costituire un utile riferimento per le Regioni nell’autonoma predisposizione dei propri piani di formazione.

Il percorso formativo per il personale di emergenza proposto è ispirato al modello dell’“ Experiential Learning” e prevede tre distinte fasi:

1) I Fase - Formazione “residenziale”: caratterizzata dalla formazione in sede residenziale di personale sanitario che assumerà la funzione di coordinatore/facilitatore; obiettivo di tale corso è l’acquisizione da parte dei partecipanti di strumenti teorico - metodologici per l’applicazione di strumenti di indirizzo clinico da applicare nella propria pratica professionale e di strumenti teorico-metodologici per la formazione continua di altri operatori.

2) II Fase - Formazione “sul luogo del lavoro”: prevede la costituzione di piccoli gruppi di operatori (7-8) nominati “gruppi di perfezionamento professionale (GPP)”, diretti da un coordinatore/facilitatore precedentemente formato; obiettivo di tale corso è l’acquisizione da parte dei partecipanti di strumenti teorico-metodologici per l’applicazione dei percorsi clinico-assistenziali per la gestione del paziente critico in emergenza

3) III Fase – Monitoraggio della formazione sul luogo di lavoro: prevede incontri periodici dei “gruppi di perfezionamento professionale (GPP)”, con discussione sui casi trattati, sia dal punto di vista clinico che organizzativo, e completa di informazioni sull’esito finale del paziente.

Gli operatori sanitari organizzati in gruppi di perfezionamento professionale (GPP) e coordinati dal coordinatore/facilitatore locale partecipano ad un primo evento formativo di base e successivamente ad incontri mensili di formazione continua sul luogo di lavoro (monitoraggio). Durante le sessioni di monitoraggio avviene la discussione sui casi trattati, sia dal punto di vista clinico che organizzativo, secondi i principi appresi durante il corso di formazione con analisi dei casi trattati, sia in termini di applicazione del percorso clinico-assitenziale, che di esito finale del paziente. Si ritiene che questo rappresenti uno strumento essenziale per stimolare la partecipazione e motivazione degli operatori.

17


Si ritiene che il modello formativo proposto sia altamente efficace perché, essendo basato sulla valutazione che gli operatori fanno del proprio operato professionale e fornendo le informazioni sul percorso (inclusi di esiti finali in termini di stato di salute del paziente), permette una maggiore consapevolezza e coinvolgimento degli operatori alla gestione dei servizi, e non ultimo il miglioramento delle conoscenze e della pratica professionale. Inoltre, questo tipo di metodologia, essendo basata sulla discussione della pratica professionale degli operatori dal punto di vista clinico, permette anche la valutazione delle conoscenze e di conseguenza delle necessità formative, per la gestione di diversi tipi di patologie.

Seguendo l’esigenza di elaborare un pacchetto formativo che garantisca le conoscenze di base e gli standard di qualità necessari all’espletamento delle attività di emergenza in ambito ospedaliero, è stato identificato, sulla base dei risultati di una ricognizione del fabbisogno formativo, un Pacchetto Formativo Minimo di corsi di base per il personale operante nel sistema di emergenza territoriale (118), che costituisce al tempo stesso un riferimento utile per qualsiasi struttura dell’emergenza e che segue le indicazioni internazionali e nazionali accreditate (ILCOR 2005). I destinatari di questi corsi sono Medici, Infermieri, Soccorritori e Tecnici. Il Pacchetto Formativo Minimo proposto potrà essere realizzato nelle diverse realtà italiane, a condizione che esistano le risorse necessarie per la sua attuazione. Si propone che gli operatori vengano formati secondo un processo formativo progressivo, da effettuarsi secondo le diverse categorie professionali, che parta dai corsi di base BLS, BLS-D e arrivi a quelli più avanzati come l’ALS, l’ATLS e il PALS, fino a quelli specializzati come ad esempio l’ecografia per trauma (FAST) o la gestione dell’infarto miocardico acuto ad ST in alto. Il metodo formativo da utilizzarsi per la messa in atto dello Standard Formativo Minimo, sia per il personale di Pronto Soccorso, sia per il personale del sistema 118, sarà sempre basato sui principi dell’apprendimento per esperienza (“Experiential Learning”), da realizzarsi sul luogo di lavoro e partendo dall’analisi della pratica professionale relativa alla gestione dei casi clinici trattati. I gruppi di perfezionamento professionale saranno organizzati tra gli operatori che compongono i diversi servizi a livello ospedaliero e a livello preospedaliero.

pronto soccorso e sistema 118 - mattoni ssn · con riferimento al sistema d’emergenza e 118 ed in...

Documents