protocol clinic ulcer gastric si duodenal

8/10/2019 Protocol clinic Ulcer gastric si duodenal

1/49

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Ulcerul gastric i duodenal la adult

Protocol clinic naional

PCN - 207

Chiinu2014


2/49

2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 19.12.2013, proces verbal nr.5

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.289 din 01.04.2014Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ulcerul gastric i duodenal la adult

Elaborat de colectivul de autori:Dumbrava Vlada-Tatiana d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr. 4, USMF

Nicolae Testemianu;

Tofan-ScutaruLiudmila

d..m., confereniar universitar, Clinica Medicalnr. 4 disciplinaGastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu;

Lupaco Iulianna d..m., confereniar cercettor, ef Laborator Gastroenterologie pe

lng Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI,USMF Nicolae Testemianu;

urcan Svetlana d.h..m., confereniar cercettor, Cercettor coordonator, LaboratorulGastroenterologie pe lng Clinica Medical nr. 4 disciplinaGastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu;

Ion brn d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Medicin Intern nr.3,DMI, USMF Nicolae Testemianu.

Recenzeni oficiali:Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i

farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu;Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator,

USMF Nicolae Testemianu;Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie,

USMF Nicolae Testemianu;Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale;

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare nSntate;

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naionalde Asigurri n Medicin.


3/49

3

CuprinsAbrevierile folosite n document 4PREFA 4A. PARTEA NTRODUCTIV 4A.1. Diagnosticul: Ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD) 4A.2. Codul bolii (CIM-10) 5A.3. Utilizatorii 5A.4. Scopurile protocolului 5A.5. Data elaborrii protocolului 5A.6. Data reviziei urmtoare 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea

protocolului6

A.8. Definiii folosite n document 6A.9. Informaie epidemiologic 7B. PARTEA GENERAL 8B.1. Nivel de asistenmedicalprimar 8B.2. Nivel de asistenmedicalspecializatde ambulatoriu (gastroenterolog) 11

B.3. Nivel de asistenmedicalspitaliceasc 15C. PARTEA SPECIAL 17C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 17C 1.1. Managementul de conduita ulcerului gastric i duodenal 17C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 17C.2.1. Clasificarea ulcerului gastric i duodenal 18C.2.2. Factori de risc 19C.2.3. Profilaxia UG/UD 20C.2.4. Screeningul 20C.2.5. Conduita pacientului 21C.2.5.1. Anamneza 21

C.2.5.2. Examenul clinic 21C.2.5.3. Investigaii paraclinice 22C.2.5.4. Diagnosticul diferenial 29C.2.5.5. Criterii de spitalizare 30C.2.6. Tratamentul ulcerului gastric i duodenal 30C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos 30C.2.6.2. Tratamentul medicamentos 31C.2.7. Supravegherea pacienilor 39C.2.8. Complicaiile bolii ulcerose 39D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

40

D.1. Instituiile de asistenmedicalprimar 40D.2. Instituiile/seciile de asistenmedicalspecializatde ambulator 40D.3. Instituiile de asistenmedicalspitaliceasc: secii specializate ale spitalelor raionale,municipale

41

D.4. Instituiile de asistenmedicalspitaliceasc: secii de gastrologie ale spitalelor republicane 41E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI 42Anexe 44Anexa 1. Ghidul pacientului cu ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD) 44BIBLIOGRAFIE 48


4/49

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AINS Antiinflamatoare nesteroidieneAINS- Antiinflamatoare nesteroidiene negativAINS+ Antiinflamatoare nesteroidiene pozitivALT AlaninaminotransferazaAM Asistena medical

AST AspartataminotransferazaBU BoalulceroasCIM Clasificarea internaionala maladiilor (Codul bolii)COX CiclooxigenazaDMI Departamentul de MedicinInternECG EectrocardiogramaELISA Analiza imunoenzimatic(enzyme-linked immunosorbent assay)FA FosfatazalcalinFEGDS FibroesofagogastroduodenoscopiaGGTP GamaglutamiltranspeptidazaHLA Antigen leucocitar uman (human leukocyte antigen)HP Helicobacter pyloriHP- Helicobacter pylori negativ (HP-)HP+ Helicobacter pylori pozitiv (HP+)IgG Imunoglobuline GIPP Inhibitori ai pompei de protoniMALT Mucosa associated lymphoid tissue esutul imun asociat cu mucoasaMS RM Ministerului Sntii al Republicii MoldovaOMS Organizaia Mondiala SntiiPG I Pepsinogen IPG II Pepsinogen II

RMN Rezonana magneticnuclearTC Tomografie computerizatUD Ulcer duodenalUG Ulcer gastricUSG Ultrasonografie

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii (MS) al RepubliciiMoldova, constituit din specialiti ai Clinicii Medicale, disciplina Gastroenterologie, DepartamentulMedicinIntern, ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionaleactuale privind ulcerul gastric i duodenal la persoanele adulte i va servi drept bazpentru elaborarea

protocoalelor instituionale.La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite

formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD)Faza bolii: Acutizare (recuren) sau remisiune

Complicaii: frcomplicaiiExemple de diagnostic clinic:


5/49

5

Ulcer duodenal, localizat pe peretele anterior al bulbului duodenal, diametru 0,6 cm, Helicobacterpylori (HP) pozitiv, aniinflamatoare nesteroidiene (AINS) negativ.

Ulcer gastric, localizat pe curbura mic, cu diametru 10 mm, Helicobacter pylori negativ (HP-),antiinflamatoare nesteroidiene pozitiv (AINS+).

A.2. Codul bolii (CIM-10):

Conform Clasificrii Internaionale a Maladiilor, revizia a X-a (CIM-10), se evideniaz:K25; K26; K27; K28. Ulcer gastric K 25 Ulcer duodenal K 26 K 26. 3 ulcer acut, frhemoragie i frperforare; K 26. 7 ulcer cronic, frhemoragie i frperforare; K 26. 9 ulcer neclarificat ca acut sau cronic, frhemoragie i frperforare; K 27 ulcer peptic, cu localizare neprecizat; K 28 ulcer gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei).

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (medicii: gastoenterolog, hepatolog; n lipsa lor medic internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane

(gastroenterologi, hepatologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.A.4. Scopurile protocolului

1. A spori eficiena diagnosticului precoce al ulcerului gastric i duodenal.2. A spori numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal din instituiile de asisten medicalprimar i din cele de asisten medical de staionar, care beneficiaz de educaie n domeniulprofilaxiei secundare a bolii cu scopul prevenirii eventualelor complicaii ale bolii ulceroase.

3. A mri proporia pacienilor cu ulcer gastric i duodenal cu diagnosticul stabilit, inclusiv, n stadiileprecoce.

4. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu ulcer gastric i duodenal.5. A unifica algoritmul i metodele de management al pacientului cu ulcer gastric i duodenal.6. A spori calitatea tratamentului pacienilor cu ulcer gastric i duodenal, inclusiv, i prin evitarea

tratamentului cu eficacitate nedovedit.7. A crete numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal, care au beneficiat de tratament adecvat

conform protocolului clinic naional ,,Ulcerul gastric i duodenal la adult.8. A crete numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal la care s-a obinut cicatrizarea ulcerului /

remisia bolii /, eradicarea eficienta Helicobacter Pylori.9. A preveni recurenele ulcerului gastric i a ulcerului duodenal.10.A ameliora calitatea vieii pacienilor cu ulcer gastric i duodenal.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2014

A.6. Data reviziei urmtoare: 2016


6/49

6

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat laelaborarea protocolului:

Numele FunciaDr. Dumbrava Vlada-Tatiana,doctor habilitat n medicin,

profesor universitar, tel.: 205-540

ef ClinicMedicalnr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI,USMF Nicolae Testemianu

Dr. Tofan-Scutaru Liudmila,doctor n medicin, confereniaruniversitar, tel.: 205-510

Confereniar universitar, Clinica Medicalnr. 4 disciplinaGastroenterologie, DMI, USMFNicolae Testemianu

Dr. Lupaco Iulianna, doctor nmedicin, confereniar cercettor

ef Laborator Gastroenterologie pe lngClinica Medicalnr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF NicolaeTestemianu, confereniar cercettor

Dr. urcan Svetlana, doctorhabilitat n medicin, confereniarcercettor

Cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie pe lngClinica Medicalnr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI,USMF Nicolae Testemianu

Dr. Ion brn, doctor habilitat nmedicin, profesor universitar

ef CatedrMedicinInternnr.3, DMI, USMF NicolaeTestemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Persoana responsabil/ semnturaAsociaia medicalde gastroenterologie i hepatologie

Asociaia medicilor de familie

Comisia tiinifico-metodicde profil Boli interne

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionalde Asigurri n Medicin

Asociaia medicalde gastroenterologie i hepatologie

A.8. Definiii folosite n documentBoala ulceroas (BU) este o boal cronic recidivant, caracterizat prin perioade alternante deexacerbare, manifestat prin formarea unui defect (ulcer) localizat n mucoasa stomacului i/sau aduodenului, care ptrunde (spre deosebire de eroziune), n stratul submucos i este susceptibil de a secomplica cu hemoragie, perforaie sau stenoz(Ivakin, 2009).

Ulcerul gastric i duodenal este un defect al mucoasei gastrice sau duodenale, care depete nprofunzime musculara mucoasei i este nconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic, iar nulcerele vechi i de procese de fibroz(Daniela Matei, 2011).

Terminologie:

Ulcer gastric i ulcer duodenal Ulcer peptic


7/49

7

Boalulceroas Ulcer gastro-duodenal Boalpepticgastrici duodenal

Ulcerul gastric este consideratrefractaratunci cnd vindecarea nu este obinutpnla 8 sptmni detratament, iar ulcerul duodenal pnla 4 sptmni de tratament.

A.9. Informaie epidemiologic Prevalena globala ulcerului gastric i duodenal n medie 10%;

6 - 14% - ulcerul gastroduodenal din populaia mondial;

10% - ulcerul gastroduodenal din populaia Rusiei.

n Republica Moldova:o 100 -120 la 10000 populaie adult; Prevalena ulcerului gastric i duodenal la aduli:

10% - ulcerul duodenal n SUA. Incidena general: incidena anual 0,2%; 1 caz la 1000 locuitori pe an n Japonia; 1,5 cazuri la 1000 locuitori n Norvegia; 2,7 cazuri la 1000 locuitori n Scoia. n Republica Moldova incidena ulcerului gastric i duodenal printre 10000 populaie adult

n ultimii 5 ani este n descretere. UD este mai frecvent dect UG, totui, dacn anii 1950 raportul UD/UG era=5:1, actualmente

se menine un raport de 1,5/1;

UD > UG (4:1) la brbaii 40 ani. UG - mai frecvent la vrstnici.

Tendina de scdere a incidenei bolii, nregistrat mai ales pentru UD, la tineri i pentruulcerele HP-pozitive.

Raportul brbai/femei al bolii este n medie de 1,5/1, diferena fiind mai evidentn cazul UD.

UG i UD se atest la orice vrst, incidena maxim este n decada a 4-a pentru UD;preponderent, vrsta de 25 75 ani, UG prevaleazdupdecadele a 5-a i a 6-a: la 55 65 ani;brbaii, mai frecvent - la 23 52 ani; femeile - la 40 45 ani i peste 60 ani.

Spitalizarea pentru UG i UD necomplicat a scazut.

Spitalizarea pentru UG i UD complicat cu hemoragie sau perforaie se menine ridicat, lavrstnici, determinatde administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene.

Mortalitatea s-a redus modest n ultimele decenii i este aproximativ de 1 2 decese la 100000cazuri. Rata spitalizrii este de circa 30 pacieni la 100000 cazuri.

Mortalitatea prin ulcer gastric i duodenal a manifestat o tendina de scdere.

Riscul de mortalitate este asociat cu vrsta avansat, cu pluriorganopatiile i cu ulcerul gastric.

Factorii cei mai importani care moduleaz epidemiologia ulcerului gastric i a ulceruluiduodenal sunt reprezentai de infecia cu HP (n scdere) i consumul de AINS (n cretere).


8/49

8

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asistenmedicalprimar

Descriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modaliti i condiii de realizare)

I II III1. Profilaxia1.1.Profilaxia

primar(capitolul 2.3)

Profilaxia primar n cazul UG i a UDvizeaz promovarea modului sntos devia: alimentaie corect, combatereaalcoolismului, fumatului de tutun,

detectarea i eliminarea factorilor de risculcerogeni: eradicarea eficient a infecieicu Helicobacter Pylori, scderea rateiinfeciei cu HP n populaie, evitareamedicamentelor ulcerogene, ameliorareaadaptrii psihosociale, micorarea expuneriila stresuri.

Obligatoriu: Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru ulcer gastric i

duodenal (caseta 2). Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii cu

Helicobacter Pylori (anexa 1).Recomandabil: Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (Aspirina, AINS, etc.). Promovarea modului sntos de via(caseta 3). Consilierea privind: alimentaia raional, combaterea tabagismului pasiv i active, renunarea la fumat, reducerea consumului de alcool pentru brbai


9/49

9

acest contingent necesitcontinuarea tratamentului cu IPP duptratamentulde eradicare.

Recomandabil (caseta 3): Depistarea precoce a UG/UD la persoane aparent sntoase. Prentmpinarea factorilor ce pot provoca acutizrile. Evitarea medicamentelor cu potential gastrotoxic (aspirina, AINS),

nlocuirea AINS neselective cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2(COX-2), cu paracetamol.

Manipulare corecta mijloacelor farmacologice disponibile, n deosebi lavrstnici i senili.

Profilaxia tabagismuui, abandonarea fumatului, alcoolului; Micorarea expunerii la stresuri.

1.3. Screeningul(capitolul 2.4)

Metode standard de screening n UG iUD nu exist.

Screening-ul persoanelor diagnosticatecu ulcer gastric i duodenal prevedeevaluarea extinderii leziunilor,monitorizarea rspunsului la tratament iscreening-ul cancerului gastric.

Obligatoriu:

Evidenierea activa pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare aUG/UD (caseta 4).

Persoanelor crora urmeaz s li se administreze Aspirin/AINS, estenecesar examinarea activ pentru prezena Helicobacter Pylori: testareapentru infecia cu HP prin metoda noninvaziv(cercetarea Ag HP n materiifecale cu utilizare de anticorpi monoclonali) (casetele 3, 4, 14, 15, 33).

Utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UD este necesarexaminarea activ pentru prezena Helicobacter Pylori: testarea pentruinfecia cu HP prin metoda noninvaziv(cercetarea Ag HP n materii fecalecu utilizare de anticorpi monoclonali) (casetele 3, 4, 33).

n prezena simptomelor clinice sunt necesare testri pentru infecia cuHP,conform propunerolor Grupului European de studiere (ConsensusMaastricht-IV, 2012), (tabelul 3, casetele 3, 4, 14, 15).

2. Diagnosticul2.1. Suspectarea iconfirmareadiagnosticului deulcer gastric iduodenal

Diagnosticul ulcerului gastric i duodenalse suspecteazn prezena tabloului cliniccaracteristic i se confirmprin dateleanamnestice sugestive, examenul clinic,investigaiile instrumentale i de

Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de r isc (caseta 2, 5); Examenul clinic (casetele 6, 7); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 4, 5; casetele 8, 9, 10, 11, 14,

15).


10/49

10

(capitolele 2.5.3;2.5.4.)

laborator. Este necesar excluderea semnelor de

alarm: hematemez/melena; semneperitoniale.

Investigaiile iniiale de laborator n ulcerulgastric i duodenal trebuie sfie orientatespre excluderea complicaiilor bolii.

Diagnosticul diferenial (caseta 17, tabelul6);Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul4). Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se confirmprin FEGDS urmat, la

necesitate, de cercetri histologice, n combinare cu cercetri radiologice i delaborator (casetele 8 - 15; tabelele 2, 3, 4).

2.2. Decidereaconsultuluispecialistuluii/sau spitalizrii

(capitolul 2.5.5)

Consultaia specialistului este necesarpentru asigurarea diagnosticului corecti a tratamentului adecvat.

Spitalizarea pacientului este necesar

pentru asigurarea diagnosticului itratamentului adecvat i complex.

Obligatoriu: Vor fi adresai la consultaia gastrologului (caseta 18, tabelul 4): pacienii cu UG, refractar la tratament pacienii cu UD, refractar la tratament

pacienii, la care s-a constatat eec n tratamentul de eradicare a HP pacienii cu suspecie la complicaii.

Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 19).3. Tratamentul3.1. Tratamentulnemedicamentos(capitolul 2.6.1)

Optimizarea regimului i alimentaieicontribuie obinerea mai rapid avindecrii i previne dezvoltareacomplicaiilor.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului de comportament (caseta 21); Abandonarea fumatului i consumului de alcool (caseta 3).

3.2. Tratamentulmedicamentos(capitolele 2.6.2;2.7)

Tratamentul medicamentos este indicatpentru cicatrizarea ulcerului, controlulsemnelor clinice ale maladiei, cu scopde profilaxie a recidivelor i prevenireacomplicaiilor, pentru ameliorareacalitii vieii.

Iniierea la timp a tratamentului previnecomplicaiile bolii.

Obligatoriu: Iniierea tratamentului imediat odatcu confirmarea diagnozei. Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n staionar conform

indicaiilor medicului specialist gastroenterolog pentru obinereaeficacitii, controlul adecvat al bolii; pentru prevenirea apariieicomplicaiilor etc. (casetele 22 25).

Tratamentul indicat depinde de prezena sau lipsa HP, de statutul deconsumator al AINS, aspirin; durata tratamentului este n funcie delocalizarea leziunii ulceroase: gastricsau duodenal (casetele 25 37).

Tratamentul pentru eradicarea infeciei cu HP se indic conformRecomandrilor Maastriht IV, 2012 (casetele 25-35, 39, 40).

Supravegherea tratamentului, a reaciilor adverse ale medicamentelor(casetele 16, 23, 24; tabelul 5).

Evaluarea eficienei tratamentului (tabelul 5). Supravegherea eventualelor complicaii (tabelul 6).


11/49

11

4. Supravegherea(capitolul 2.7)

Scopul supravegherii este monitorizareatratamentului indicat pentru: a obineeficacitate clinicn tratamentul bolii, apreveni dezvoltarea complicaiilor, averifica eficacitatea eradicrii HP si ambunti calitatea vieii pacienilor.

Obligatoriu: Supraveghea tratamentului i monitorizarea tratamentului indicat (tabelul 4,

5, casetele 16, 23, 24). Dispensarizare primul an dup recidiv, apoi se va elabora un plan

individualizat, n funcie de caz, de evoluia bolii (tabelul 5, casetele 16, 23,24).

Recomandabil: Supravegherea se va efectua de medicul de familie, la necesitate n comun

cu specialistul gastroenterolog, care va estima examinarea complex i vaefectua corijarea tratamentului, la necesutate (tabelul 5, casetele 16, 23, 24).

Tratamentul trebuie sfie individualizat, n funcie de caz.

B.2. Nivel de asistenmedicalspecializatde ambulatoriu (gastroenterolog)

Descriere(msuri)

Motive(repere)


I II III1. Profilaxia1.1.Profilaxia primar(capitolul 2.3)

Profilaxia primar n cazul UG i a UD vizeazpromovarea modului sntos de via: alimentaiecorect, combaterea alcoolismului, fumatului de tutun,detectarea i eliminarea factorilor de risc ulcerogeni:eradicarea eficienta infeciei cu Helicobacter Pylori,scderea ratei infeciei cu HP n populaie, evitareamedicamentelor ulcerogene, ameliorarea adaptrii

psihosociale, micorarea expunerii la stresuri.

Obligatoriu: Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru ulcer

gastric i duodenal (caseta 2). Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a

infectrii cu Helicobacter Pylori (anexa 1).Recomandabil: Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (Aspirina,

AINS, etc.). Promovarea modului sntos de via(caseta 3). Consilierea privind: alimentaia raional, combaterea tabagismului pasiv i active, renunarea la

fumat, reducerea consumului de alcool pentru brbai


12/49

12

micorarea expunerii la stresuri, managementul stresului. reducerea consumului de alcool pentru brbai


13/49

13

i screeningul cancerului gastric. Aspirin/AINS, este necesar examinarea activ pentruprezena Helicobacter Pylori: testarea pentru infecia cu HPprin metoda noninvaziv (cercetarea Ag HP n materiifecale cu utilizare de anticorpi monoclonali) (casetele 3, 4,14, 15, 33).

Utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UDeste necesar examinarea activ pentru prezenaHelicobacter Pylori: testarea pentru infecia cu HP pr inmetoda noninvaziv(cercetarea Ag HP n materii fecale cuutilizare de anticorpi monoclonali) (casetele 3, 4, 14, 15,33).

n prezena simptomelor clinice sunt necesare testri pentruinfecia cu HP, conform propunerolor Grupului Europeande studiere (Consensus Maastricht -IV, 2012), (tabelul 3,casetele 14, 15).

2. Diagnosticul2.1. Suspectarea iconfirmareadiagnosticului de ulcergastric i duodenal(capitolul 2.5.3.)

Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal sesuspecteazn prezena tabloului clinic caracteristici se confirmprin datele anamnestice sugestive,examenul clinic, investigaiile instrumentale i delaborator.

Este necesar excluderea semnelor de alarm:hematemez/melena; semne peritoniale.

Investigaiile iniiale de laborator n ulcerul gastric iduodenal trebuie s fie orientate spre excluderea

complicaiilor bolii.

Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 2, 5); Examenul clinic (casetele 6, 7 ); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelele 4, 5; casetele 8-

11, 14, 15). Diagnosticul diferenial (caseta 17, tabelul6);Recomandabil: Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se confirm prin

FEGDS urmat, la necesitate, de cercetri histologice, ncombinare cu cercetri radiologice i de laborator (casetele 8 -15; tabelele 2, 3).

Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul4).

2.2. Decidereaspitalizrii(capitolul 2.5.5.)

Consultaia specialistului este necesar pentruasigurarea diagnosticului corect i a tratamentuluiadecvat.

Spitalizarea pacientului este necesar pentru

Obligatoriu: Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 19).


14/49

14

asigurarea diagnosticului i tratamentului adecvati complex.

3. Tratamentul3.1. Tratamentulnemedicamentos(capitolul 2.6.1)

Optimizarea regimului i alimentaiei contribuieobinerea mai rapid a vindecrii i previnedezvoltarea complicaiilor.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului de

comportament (caseta 21); Abandonarea fumatului i consumului de alcool (caseta 3).

3.2. Tratamentulmedicamentos(capitolul 2.6.2)

Tratamentul medicamentos este indicat pentrucicatrizarea ulcerului, controlul semnelor cliniceale maladiei, cu scop de profilaxie a recidivelor iprevenirea complicaiilor, pentru ameliorarea

calitii vieii. Iniierea la timp a tratamentului previne

complicaiile bolii [6].

Obligatoriu: Iniierea tratamentului imediat odat cu confirmarea

diagnozei sau continuarea tratamentului medicamentosiniiat n staionar conform indicaiilor medicului specialist

gastroenterolog pentru obinerea eficacitii, controluladecvat al bolii; pentru prevenirea apariiei complicaiiloretc. (casetele 20 25).

Tratamentul indicat depinde de prezena sau lipsa HP, destatutul de consumator al AINS, aspirin; duratatratamentului este n funcie de localizarea leziuniiulceroase: gastricsau duodenal (casetele 25 37).

Tratamentul pentru eradicarea infeciei cu HP se indicconform recomandrilor Grupului European de studiere(Consensus Maastricht-IV, 2012) (casetele 25-35, 39,40).

Supravegherea tratamentului, a reaciilor adverse alemedicamentelor (casetele 16, 23, 24, tabelul 5).


4. Supravegherea

(capitolul 2.7)

Scopul supravegherii este monitorizarea

tratamentului indicat pentru: a obine eficacitateclinic n tratamentul bolii, a preveni dezvoltareacomplicaiilor, a verifica eficacitatea eradicrii HPsi a mbunti calitatea vieii pacienilor.

Supravegherea se va efectua de medicul defamilie, la necesitate n comun cugastroenterologul.

Obligatoriu: Supraveghea tratamentului i monitorizarea tratamentului

indicat (tabelele 4, 5, casetele 16, 23, 24). Dispensarizare primul an duprecidiv, apoi se va elabora

un plan individualizat, n funcie de caz, de evoluia bolii(tabelul 5, casetele 16, 23, 24).

Recomandabil: Supravegherea se va efectua de medicul de familie n comun

cu specialistul gastroenterolog, care va estima examinareacomplexi va efectua corijarea tratamentului, la necesutate


15/49

15

(tabelul 5, casetele 16, 20, 23). Tratamentul trebuie sfie individualizat, n funcie de caz.

B.3. Nivel de asistenmedicalspitaliceascDescriere(msuri)

Motive(repere)


I II III1.

Spitalizarea(capitolul 2.5.5.)

Spitalizarea este necesar pentrumanagementul eficient al bolii, pentruevaluarea diagnosticului incert i stabilireaplanului de tratament, n cazul tabloului clinic

atipic al bolii - pentru diagnostic diferenial,pentru pacienii cu ulcer gastric i/sauduodenal, refractari la tratament, cu recidivefrecvente, pentru stabilirea managementuluieficient al bolii, pentru pacienii cu ulcergastric i duodenal, la care sunt suspectate saustabilite complicaii.

Respectarea criteriilor de spitalizare (caseta 19)

2. Diagnosticul2.1. Confirmareadiagnosticului de ulcergastric i duodenal

Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal sesuspecteazn prezena tabloului clinic caracteristici se confirmprin datele anamnestice sugestive,examenul clinic, investigaiile instrumentale i delaborator.

Este necesar excluderea semnelor de alarm:hematemez/melena; semne peritoniale.

Investigaiile iniiale de laborator n ulcerul gastric iduodenal trebuie s fie orientate spre excludereacomplicaiilor bolii.

Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (caseta 2, 5); Examenul clinic (casetele 6, 7 ); Investigaii paraclinice obligatorii (casetele 8-11, 14, 15,

tabelele 4, 5). Diagnosticul diferenial (caseta 17 , tabelul6); Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se confirm prin

FEGDS urmat, la necesitate, de cercetri histologice, ncombinare cu cercetri radiologice i de laborator (casetele 8 -15; tabelele2, 3, 4).

Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul4).

3. Tratamentul3.1. Tratamentulnemedicamentos(capitolul 2.6.1)

Optimizarea regimului i alimentaiei contribuieobinerea mai rapid a vindecrii i previnedezvoltarea complicaiilor.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului de

comportament (caseta 21);


16/49

16

Abandonarea fumatului i consumului de alcool (caseta 3).

3.2. Tratamentulmedicamentos(capitolul 2.6.2)

Tratamentul medicamentos este indicat pentrucicatrizarea ulcerului, controlul semnelor cliniceale maladiei, cu scop de profilaxie a recidivelor iprevenire a complicaiilor, pentru ameliorareacalitii vieii.

Iniierea la timp a tratamentului adecvat previnecomplicaiile bolii [6].

Obligatoriu: Formarea programului de tratament conservator pentru

obinerea eficacitii, controlul adecvat al bolii, lanecesitate, hotrrea indicaiilor tratamentului chirurgical(casetele 20 23).

Elaborarea managementului adecvat al bolii; pentruprevenirea apariiei complicaiilor etc. (casetele 20 23,tabelul 5).

Tratamentul indicat depinde de prezena sau lipsa HP, de

statutul de consumator al AINS, aspirin; duratatratamentului este n funcie de localizarea leziuniiulceroase: gastricsau duodenal (casetele 19 36).

Tratamentul pentru eradicarea infeciei cu HP se indicconform recomandrilor Grupului European de studiere(Consensus Maastricht-IV, 2012) (casetele24-34).

Supravegherea tratamentului, a reaciilor adverse alemedicamentelor (casetele 20, 23).


4. Externarea Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentuluiindicat pentru: a obine eficacitate clinic ntratamentul bolii, a preveni dezvoltarea complicaiilor,a verifica eficacitatea eradicrii HP si a mbunticalitatea vieii pacienilor.

Supravegherea se va efectua n comun cu medicul defamilie.

Obligatoriu: Aplicarea criteriilor de externare Oferirea informaiei pentru pacient Extrasul va conine:diagnosticul precizat, desfurat;

rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat;recomandri pentru medicul de familie; planului individual de supraveghere, elaborata n funcie de

evoluia bolii, conform planului tip de supraveghere(tabelul 5, casetele 16, 23, 24).

recomandri explicite pentru pacient.


17/49

17

C. PARTEA SPECIAL

C.1. ALGORITMI DE CONDUITC 1.1. Managementul de conduita ulcerului gastric i duodenal

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

Sindrom dolor tip ulceros

Anamneza i clinica sugestiv, factori de risc prezeni

Suspecie de ulcer gastric sau duodenal

Cercetri de laboratorn scopul excluderii complicaiilor

SecieChirurgie

FEGDS

Tratament: IPP +Prostaglandine

Obligatoriu: biopsia (circa 6bioptate) din margineaulcerului i crater ulceros, cucercetarea histologicabioptatelor pentru excludereacancerului gastric.

Biopsia ulcerului duodenalnu se efectueaz

CancergastricOncologie

Prezena UG Prezena UD

Semne dealarm

Confirmare UG

Controlendoscopic alvindecrii UG

pnla 8sptmni de lastabilirea UG

HP prezent

HP-, AINS+

Controlul eradicrii HP prim testarea Ag HP nmaterii fecale utiliznd anticorpi monoclonali la 6sptmni dupfinisarea tratamentului de eradicare

TestareAg HP

nmateriifecale

NuDa

Consum recent (ultimele 2 sptmni)de IPP sau antagoniti ai

receptorilor-H2-histaminici.

SAU

Prelevarea a numai puin de 5biopsii alemucoaseigastrice: cte 2din antrumul ifundusul gastric

i unul din zonaangulargastricpentrucercetareainfeciei cu HP

UGUD

Ac anti HP IgG

UG: prelungireatratamentului cu

IPP (pnlavindecare) nc2-4 spt. duperadicarea HP

UD necomplicat: prelungirea inhibriisecreiei acide cu IPP nu este recomandat

duptratamentul de eradicare a HP

UG/UDTratament deeradicare HP


18/49

18

C.2.1. Clasificarea ulcerului gastric i duodenal

Caseta 1. Clasificarea de lucru a ulcerului gastric i duodenal

Evoluie: latent; uoar- cu recurene rare (>1/an); de gravitate medie - cu recurene de 1 2 ori/an;

grav- cu recurene frecvente (3/an), cu dezvoltarea complicaiilor. Faza: acutizare (recuren); remisiune incomplet; remisiune. Caracteristica localizrii ulcerului:o Stomac A: cardia, regiunea subcardial, corpul stomacal, regiunea antral, canalul piloric. B: peretele anterior, peretele posterior, curbura mare, curbura mic.o Duoden

A: bulbul duodenal, regiunea postbulbar. B: peretele anterior, peretele posterior, curbura mare, curbura mic. Caracteristica ulcerului gastric i duodenal dupetiologie: Helicobacter pylori pozitiv, AINS+ Helicobacter pylori pozitiv, AINS- Helicobacter pylori negativ, AINS+ Helicobacter pylori negativ, AINS- Caracteristica substratului morfologic al bolii: tipul ulcerului: acut, cronic; dimensiunile ulcerului: mic (3cm); stadiul ulcerului: activ, de cicatrizare, de cicatrice roie, de cicatrice alb, ulcer cu cicatrizare

ndelungat.Tabelul 1. Stadiile de evoluie endoscopica ulcerului gastric, dup Sakita-Miwa [13, 19, 20]

Stadiul activ

A 1 (Active stage1- stadiul acut)

Nia apare rotund cu margini bine tiate i mucoasa din vecintate pronunathiperemiat i edemaiat, ceea ce nu permite vizualizarea convergenei pliurilor.Depozitul fibrinoleucocitar este extrem de gros.

A 2 (Active stage2- stadiul subacut)

Diminuarea edemului i scderea grosimii depozitului din crater, ceea ce facemarginile ulcerului sfie foarte clare.

Stadiul de epitelializare

H 1(Healing stage 1-stadiul devindecare 1)

Dispariia totala edemului mucoasei nconjurtoare, ce se gsete la un nivel cumarginile niei. Dimensiunile niei se micoreaz, iar depozitul fibrinoleucocitareste suficient de redus, pentru a lsa s se observe baza craterului. Mucoasanconjurtoare este hiperemiat, fredem, convergena pliurilor este bine vizibil.

H 2(Healing stage -stadiul devindecare 2)

Nia este mult mai mic (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloulhiperemic obine un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutrii epiteliului deregenerare. Pliurile convergente sunt bine vizibile.

Stadiul de cicatrizare

S 1 (scarring

stage 1 - stadiul decicatrice roie)

Nia este total disprut i nlocuit cu un epiteliu de regenerare puternic

vascularizat. Cicatricea poate fi punctiformsau liniar, pliurile convergente suntbine vizibile. Cicatricea roie este instabil, iar stoparea tratamentului antiulcerosn acest stadiu favorizeazrecurena ulcerului.

S 2 (scarring Reprezintcicatrice definitiv. esutul fibros dispus liniar sau convergent are un


19/49

19

stage 2 - stadiul decicatrice alb)

aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducnd la deformrilecicatriciale cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului perioadeiacute.

C.2.2. Factori de risc

Caseta 2. Factori de risc n ulcerul gastric i duodenal i factori care pot condiiona recurena

Infecia cu Helicobacter pylori [18]. Utilizarea AINS i a aspirinei [18]. Alte medicamente (de exemplu, utilizarea concomitent a glucocorticosteroizilor cu

antiinflamatoare nesteroidiene, utilizarea de clorurde potasiu, bifosfonai, sirolimus, micofenolatde mofetil, fluorouracil) [18].

Tabagismul activ/pasiv: fumtorii au un risc dublu de a dezvolta ulcere comparativ cu cei ce nu fumeaz, n acelai timp,

fumatul este un factor de rezistenla tratament [15]; fumatul duce la recidive frecvente i cicatrizare lent[15]. Alcoolul: implicat n dezvoltarea ulcerului gastric i duodenal. Dupingestia alcoolului n 50 60% cazuri

apar n antrum i duoden diverse leziuni: friabilitatea i congestia mucoasei, tromboze cu eritrocitei trombi plachetari n capilare. Leziunile vasculare sunt determinate de aciunea directa alcooluluii cea indirecta substanelor vaso-active din mastocite, macrofage, leucocite i trombocite [18].

Factorul alimentar (aditivi alimentari, alimentaie iraional). Factorii psihoemoionali [15]: stresul acut i stresul cronic; surmenajul. Vrsta i sexul: UD este mai frecvent dect UG (4:1), mai ales, la tineri, sub 40 ani i la brbai [18]; UG mai frecvent la vrstnici; brbaii la 23 52ani [18];

femeile 40 45ani i dup60 ani [18]; ulcerele HP asociate: predominla adolesceni [18]; ulcerele asociate cu AINS: predominla vrstnici [18]. Predispoziia genetic: S-au observat factori genetic determinai, prezena crora predispune la ulcerul gastric i duodenal: prezena antigenilor HLA B-5 este de 3 ori mai frecvent observatla UG [19]; prezena antigenilor HLA B-12 este mai frecvent observatla UD [19]; creterea masei celulelor parietale i hipersensibilitatea lor la gastrin, cu hiperaciditate gastric

[18]; formarea n exces a pepsinogenului I cu determinarea fenotipului A a pepsinogenului n urin[18]; la pacienii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ de UD crete de 3

ori; la pacienii cu UG se constatcreterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II n ser scade[18];

tulburrile de motilitate gastroduodenal; scderea produciei locale de bicarbonat [18]; deficitul fucomucoproteidelor mucusului, insuficiena formrii imunoglobulinei A secretorii, insuficiena vascularizrii arteriale a mucoasei gastroduodenale. grupul sanguin I (0), statutul nonsecretor de antigene de grup sangvin i fenotipul Lewis (a, b),

configuraie care crete de la 1,5 pnla 2,5 riscul relativ de ulcer duodenal [18]; grupul sanguin A(II) este asociat cu risc elevat pentru ulcerul gastric [18];

Not: Remediile AINS au aciune complementarfactorului genetic. Att aspirina, ct i alte AINS, suntimplicate n ulcerogenezprin mecanisme complexe : 1) dependente de inhibarea ciclooxigenazei-2 (COX); 2) independente de funcia COX aciunea nemijlocita preparatului asupra mucoasei.


20/49

20

AINS acioneaz asupra barierei de protecie a mucoasei gastroduodenale, schimbndcomponena calitativ i cantitativ a mucusului prin inhibarea sintezei de prostaglandineendogene.

Factori de risc n formarea ulcerelor gastrice i duodenale pe fonul AINS sunt: vrsta mai mare de65 ani; prezena n anamneza ulcerului gastric i duodenal i a complicaiilor acesteia, n primulrnd, a hemoragiilor; necesitatea utilizrii dozelor mari de AINS; prezena n anamnez acardiopatiei ischemice; administrarea concomitenta anticuagulantelor. Pacienii cu tratament de

lungduratcu AINS au o ratde prevalena ulcerului gastric: 8 17% i de ulcer duodenal: 1 8%.

C.2.3. Profilaxia UG/UD

Caseta 3. Profilaxia n ulcerul gastric i duodenal

Msuri de profilaxie primarn ulcerul gastric i duodenal: Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru ulcer gastric i duodenal. Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii cu Helicobacter Pylori. Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (Aspirina, AINS, etc.). Promovarea modului sntos de via.

Consilierea privind: alimentaia raional, combaterea tabagismului pasiv i active, renunarea la fumat, reducerea consumului de alcool pentru brbai


21/49

21

n prezena simptomelor clinice sunt necesare testri pentru infecia cu HP, conformpropunerolor Grupului European de studiere (Consensus Maastricht-IV, 2012).

Metode standard de screening n UG i UD nu exist. Screeningul persoanelor diagnosticate cu ulcer gastric i duodenal prevede evaluarea extinderii

leziunilor, monitorizarea rspunsului la tratament i screeningul cancerului gastric.

C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.1. Anamneza

Caseta 5. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale.

Este necesar activ de precizat, dacn antecedente pacientul a suportat sindrom dolor de tipulceros cu prezena particularitilor durerii din ulcerul gastric i duodenal: ritmicitate,epizodicitatei periodicitate.

Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de ingerarea alimentelor i estediferitn ulcerul duodenal (UD) i n ulcerul gastric (UG).

Epizodicitatea constn apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive(pe durata recidivei).

Periodicitatea intercalarea fazelor de acutizare cu perioade de remisiune. De concretizat, dac pacientul a avut n antecedente documentat prezena infeciei cu HP,

dac a avut efectuat eradicarea HP i care linie de tratament de eradicare a fost aplicat,precum i rezultatul eradicrii HP (daceste n documentaia prezentat).

De concretizat, dacpacientul a avut n antecedente hemoragie digestivsuperioar: melen,hematemez(vomcu zade cafea).

De concretizat activ ce medicamente a administrat persoana n ultimele luni, sptmni, zile iposologia acestora: AINS (concret medicamentul); antisecretoare (n ultimele 2 sptmni): IPP, Antagoniti ai H2 receptorilor histaminici;

Antibiotice, etc. Anamneza familial, predispoziia genetic istoric familial ulceros; prezena infeciei cu HP la rude ; prezena antigenilor HLA B-5; HLA B-12; antigenul Lewis; hiperaciditatea gastricdoveditla rude; creterea secreiei de pepsinogen Prezena statutului de fumtor. Abuzul de alcool. Patologiile digestive concomitente. Factorul alimentar. Stresul.

C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 6. Examenul clinic

Manifestrile clinice n ulcer gastric i duodenal sunt n concordancu faza bolii: perioada derecidivsau de remisiune; depind de localizarea ulcerului i de prezena sau lipsa complicaiilor.

Examinarea fizic obiectiv nu este de ncredere i de multe ori poate fi normal, desi uniipacieni cu ulcer au la percuie durere localizat n epigastru (simptomul Mendel) i la palpareprofund se determin sensibilitate epigastrica, de obicei cu 2 3 cm deasupra ombilicului,preponderent la bolnavii cu UG i cu 1 cm deasupra i la dreapta ombilicului - n UD. Starea de


22/49

22

nutriie este bunn majoritatea cazurilor n UD, dar poate fi observat habitusul subponderal nUG, cu pomeii proemineni - rareori, n deosebi, n vrsta mijlocie.

Caseta 7. Manifestri clinice n faza de acutizare a ulcerului gastric i duodenal

Sindromul dolor abdominal:

Durerile epigastrice simptom clasic asociat cu prezena leziunii ulceroase gastrice i/sauduodenale.

Pentru ulcerul gastric i duodenal sunt caracteristice ritmicitateai epizodicitatea. Ritmicitatea n apariia i dispariia / ameleorarea durerii - n funcie de ingerarea alimentelor: Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la 0,5 1,0 ore dup

mncare, treptat cresc ca intensitate, se menin timp de 1,5 2 ore, se micoreaz i dispar odatcu tranzitul coninutului gastric n duoden.

La afectarea zonei cardiei, sub-cardiei i a celei fundale senzaiile dureroase apar imediat dupingerarea alimentelor.

Ulcerele regiunii pilorice a stomacului i ulcerele bulbului duodenal: atacul dureros apare, de

obicei, peste o perioad de linite de 1,5 - 4 ore dup alimentaie (durerile tardive), treptat seaccentueazconcomitent cu evacuarea coninutului gastric; poate trezi, de asemenea, pacientul petimp de noapte.

Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile pe foame, ce apar peste 2 3 ore dupmncare, dispar dupurmtoarea alimentaie.

Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD. mbinarea durerilor precoce i celor tardive seobservn ulcerele combinate i multiple.

Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente n UD i cel piloric sau agravate de ingestia dealimente n ulcerul gastric.

n UG mncarea exacerbeazdurerea, sau atacul dureros apare dupo perioadscurtde linite,ce dureaz 1 or, n dependende localizarea UG.

Apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive - epizodicitatea. Durerile abdominale pot fi absente n peste 30 % dintre pacieni cu ulcer observat endoscopic,

mai ales, la cei mai in varst.

Sindromul dispeptic:

Pirozisul (arsura) prezent n 60 80% cazuri, se ntlnete concomitent sau alternativ cudurerea, dar poate preceda ulcerul gastric i duodenalcu civa ani. Este caracterizat de

periodicitate. Nu este semn patogmonic ulcerului gastric i duodenal, dar poate fi relevat ca unicsemn clinic al bolii.

Eructaiile, regurgitri acide sau preponderent acide semn nespecific, dar ntlnit la 50%bolnavi.

Greuri, uneori urmate de vome, sunt posibile n faza de acutizare a bolii. Vrsturi acide i alimentare, adesea nsoesc crizele dolore, pot apare n timpul digestiei. Dupvomstarea generalse amelioreaz, de aceea muli bolnavi ncearcs-i provoace voma. Constipaii se relevla 50% ulceroi, sunt accentuate n faza de acutizare. Pofta de mncare, de obicei, este pstratsau chiar crescut, dar la asocierea durerii intense poate

fi sczut. Este posibilsitofobia (reinere de la alimentaie de teama durerilor). Scderea n greutate i anorexia sunt prezente, mai des, la pacienii cu UG; scderea n pondere

poate fi ntlnit i la bolnavii cu UD, fiind cauzatde sitofobie sau de un regim alimentar strict,nejustificat.

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Caseta 8. Cercetrile de laborator:


23/49

23

Semne patognomonice de laborator pentru ulcer gastric i ulcer duodenal nu sunt. Sunt necesare cercetri de laborator n scopul excluderii complicaiilor, n primul rnd, a

hemoragiei: hemoleucograma, hematocrit, analiza materiilor fecale la snge ocult, pentruidentificarea sngelui n materiile fecale, etc.

Se efectueazcercetri n scopul diagnosticului infeciei cu HP.

Caseta 9. FEGDSIndicatii: Investigaie de prim intenie pentru confirmarea diagnosticului, obligatorie n cazul ulcerului

gastric, din cauza ceste obligatorie biopsia acestuia. Controlul cicatrizrii ulcerului gastric.Avantaje: Diagnosticul cert i caracteristica veridica defectului ulceros, se evideniazcraterul ulceros

(localizarea leziunii, forma, dimensiuni.) Preluarea biopsii pentru evaluarea histologic i morfologica mucoasei gastrice, excluderea

caracterului canceros a exulceraiei. Aprecierea complicaiilor i tratament local, n caz de hemoragii gastrice.Precauii: boli pulmonare severe; malformaii cardiace decompensate cu insuficiencardiacNYHA III-IV; prezena implanilor (se va face profilaxia cu antibiotice); beneficiul n vederea diagnosticului este esenial i poate depi riscurile.Pregtiri generale: Informarea pacientului i acordul scris al pacientului; La necesitate, n prezena comorbiditilor, n prealabil se cerceteaz: hemoleucograma;

grupa sanguin; teste de coagulare.Pregtirea tractului digestiv superior: abinerea de la alimentaie 6 ore nainte de procedur.

Caseta 10. Scheme de investigaii paraclinice n ulcerul gastric i ulcerul duodenal

Analiza generala sngelui, cu trombocite. EGDFS pentru identificarea prezenei leziunii: n UG EGDFS cu prelevarea biopsiei acestuia i cercetarea histologic a bioptatelor pentru

excluderea cancerului gastric! n UD frbiopsia ulcerului. Diagnosticul infeciei cu HP: n UG/UD fr consum recent (ultimele 2 sptmni) de IPP/antagoniti ai receptorilor-H2-

histaminici prelevarea biopsiei n cadrul EGDFS pentru determinarea infeciei cu HP saucercetarea Ag HP n materii fecale pe bazde anticorpi monoclonali;

n UG i consum recent (ultimele 2 sptmni) de IPP/antagoniti ai receptorilor-H2-histaminici determinarea anticorpilor anti-HP de clasa IgG, metoda favorizat este analizaimunoenzimatic(ELISA - enzyme linked immunosorbent assay).

Ecografia organelor abdominale.

La necessitate

Analiza generala urinei. Analiza materiilor fecale la snge ocult pentru identificarea sngelui n materiile fecale. Analiza biochimica sngelui: ALAT, ASAT, FA, GGTP, bilirubina total i direct, amilaza


24/49

24

seric, lipaza seric, ureea, glucoza, fierul seric, timpul de coagulare.

Not:n UD i consum recent (ultimele 2 sptmni) de IPP/ antagoniti ai receptorilor-H2-histaminici - tratamentul de eradicare a HP se indicfrtestri pentru HP.

Caseta 11. Endoscopie + biopsie, cu examenul histologic al materialului prelevat n cazululcerului gastric i duodenal[17]

Indicaii: Evidenierea ulcerului, altor modificri ale mucoasei. Diagnostic diferenial dintre UG i neoplasm, prin biopsie + histologie. Diagnostic al infeciei cu HP. Screening pentru cancerul gastric.

Strategie de aplicare: n cazul ulcerului gastric: prezena ulcerului gastric impune biopsia (circa 6 bioptate) din craterul ulceros i din marginea

ulcerului, efectuatn mai multe zone ale circumferinei cu cercetarea ulterioarhistologicabioptatelor pentru excluderea cancerului gastric;

biopsia este obligatorie, n toate cazurile de ulcer gastric i la fiecare manifestare a bolii.

n cazul ulcerului duodenal: biopsia din ulcer nu se efectueaz, dar se realizeazprelevarea a nu mai puin de 5 biopsii ale

mucoasei gastrice: cte doudin antrumul i fundusul gastric i unul din zona angulargastricpentru detectarea infeciei cu HP (cercetarea histologicsau testul ureazic rapid ), dacnu s-aufolosit alte metode i dac pacientul n-a folosit recent (ultimele 2 sptmni) IPP sauantagoniti ai receptorilor-H2-histaminici.

Caseta 12. Tabloul patomorfologic n ulcerului gastric i duodenal[31, 34, 38].

Rezultatul examinrii histologice este n funcie de stadiul de evoluie a procesului.Ulcerul acut ncepe cu hiperimie, edem inflamator celular i leziuni de necroz, situate la nivelul

mucoasei i submucoasei, pentru ca apoi safecteze i straturile mai profunde.Zona periulceroasprezintun proces inflamator cronic interstiial difuz i leziuni vasculare.Examenul histologic al unui ulcer activ cuprinde 4 zone (de la mucoasspre muscular):

o de exudaie superficial, este format din leucocite, hematii, fibrin i resturi tisulareo necrozfibrinoid material amorf, granular i eozinofil;o de granulaie esut de granulaie activ cu leucocite mononucleare, ce se formeazn

profunzimea ulcerului;o de fibroz cicatrice fibroassau colagen .

Mucoasa antralnodular i inflamaia limfocitarpot fi determinate n asociere cu gastrita cuHP.

Caseta 13. Examenul radiologic baritat cu bariu lichid sau dublu contrast n diagnosticululcerului gastric i duodenal

Valoare diagnostic: UG peste 90% UD pnla 90%

Indicaii: evidenierea defectului ulcerului, n caz de imposibilitate de a efectuendoscopia: identificare a semnelor directe de ulcer - nia ulceroas; identificare a semnelor de ulcer cicatriceal - deformare a stomacului, a bulbului duodenal ;

elemente de diagnostic diferenial (boalmalign) n UG. n ulcerul gastric i duodenalgastric i duodenal: Metoda radiologic cu dublu contrast permite depistarea defectului ulceros, dar dup

sensibilitate i specificitate cedeazcelei endoscopice.


25/49

25

Ulcerele sub 3 - 5 mm n diametru nu se depisteaz, de obicei, radiologic. Radiologic UD se manifestprin prezena niei, pliurile duodenale sunt lrgite, bulbul duodenal

este frecvent deformat, n trifou pot fi pseudodiverticuli, ngustarea lumenului duodenal, ce facedificildescoperirea ulcerului.

UG apare sub forma niei Haudek, caracterizat printr-un plus de umplere n afar conturuluigastric n partea superioar a cruia exist ncarcerat aer. Pliurile sunt convergente, iar undele

peristaltice intereseaz i nia (trec prin ni). Valoare diagnostic ausemnele directe: Simptomul niei umbra masei de contrast, care a umplut craterul ulceros. Silueta ulcerului poate fi observatn profil - nia de contur sau n anfas pe fonul pliurilor

mucoasei - nia de relief. Conturul ulcerelor mici este neted i clar. n ulcerele mari configuraia devine neuniform din cauza dezvoltrii esutului granulos,

acumulrii de mucus, de cheaguri de snge. Nia de relief are forma rotundsau ovaldin acumularea durabila masei de contrast pe

suprafaa interna stomacului sau duodenului. Semnele indirecte convergena pliurilor, deformarea cicatriceala organului, prezena lichidului

n stomac pe foame, tranzit accelerat al masei de contrast n zona ulcerului, etc. Pentru nia benignsunt caracteristice urmtoarele semne radiologice: linia Hampton, care constntr-un contur radiolucent extrem de subire, care separsubstana

baritatdin stomac de substana baritatdin ni; gulerul (coletul) niei imaginea edemului mucoasei gastrice nconjurtoare, prezent n stadiul

acut al ulcerului i care apare ca o bandmai puin opacsituatntre lumenul gastric i nia; gura ulcerului zona de inflamaie, care depete craterul ulcerului.

n ulcerul malign nia nu iese din conturul gastric, pliurile sunt voluminoase i se opresc ladistana de nia printr-o ngroare terminal: pliurile n mciuca, marginile sunt neregulate, cuinfiltraie evidentn jur nin lacun.

Tabelul 2. Alte examinri instrumentale efectuate pentru diagnosticul ulcerului gastric iduodenalExaminareaparaclinic

Rezultatele scontate

Enterocapsula Reprezint crcetare diagnostic modern pentru cercetarea tractuluigastrointestinal.

Reprezinto metodendoscopicnon-invaziv. Fiind de dimensiunile unei capsule de medicament, capsula se nghite i

transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless. Examinarea este contraindicatn suspiciunea stenozei digestive.

Ecografiaorganelorabdominale

Pentru difereniere diagnostic i aprecierea patologiei concomitente.

Tabelul 3. Metode de diagnostic al infeciei cu Helicobacter pylori

Metoda diagnostic Indicaiile principale Sensibilitate( %)

Specificitate

( %)

Histologic, citologic Diagnostic 98 95Bacteriologic Sensibilitatea HP la antibiotice 80 90 95Testul rapid la ureaz Diagnostic rapid, de rutin, n sala

de endoscopie90 90


26/49

26

Serologic Screening i diagnostic n situaiispeciale

90 90

Testul antigen HP din materiifecale

Diagnosticul HP pnlatratamentul de eradicare a HP i

pentru confirmarea eradicrii

94 92

Testul respirator cu uree marcatcu C13

Diagnosticul HP pnla tratamenti pentru confirmarea eradicrii

88-95 95-100

Reacia PCR de determinare aHP n materii fecale

Diagnostic; determinareamoleculara tipului HP, n specialrezistente la antibiotice


27/49

27

conform propunerolor Grupului European de studiere (Consensus Maastricht-IV, 2012)

Cercetarea serologic (determinarea coninutului anticorpilor anti-HP clasa Ig G n ser) sepoate de utilizat n calitate de test diagnostic pentru HP doar n urmtoarele situaii:

ulcere cu hemoragie,

atrofie gastric,

MALT-limfom gastric,

indicarea recenta IPP i antibioticelor.

Aceastpoziie este actual n legtur cu faptul, c IPP sunt principalele surse a rezultatelor fals-negativepentru toate testele de diagnostic al HP, cu excepia testului serologic.

Scderea ncrcturii bacteriene gastrice cu HP provine din cauza utilizrii de agentiantimicrobieni, de medicamente antisecretorii i din cauza hemoragiei din ulcer.

ncrctura bacterienpoate fi scazutpermanent n leziunile premaligne i maligne, inclusiv,metaplazia intestinalextinssau MALT- lymfom.

Diagnosticul infeciei HP la pacienii tratai cu IPP

Pentru pacienii, care au administrat recent, pe parcursul ultimelor 2 sptmni IPP nu sunt

recomandate pentru diagnosticul infeciei cu HP: testele histologice,

testul ureazic rapid,

testul antigen HP din materii fecale.

Nivelul dovezi: 1B. Grad de recomandare: A

(2) n cazul n care nu este posibilstoparea tratamentului cu IPP, poate fi efectuatserologie validatpentru IgG.

Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

Antagonitii H2 receptorilor histaminici pot duce, de asemenea la unele rezultate fals-negative.

Not:testul respirator cu uree marcat[C13] la moment nu este disponibil n ar.

Caseta 16. Supravegherea duptratamentul de eradicare a Helicobacter Pylori

Testul validat de determinare a antigenului HP din materii fecale, utiliznd anticorpi monoclonalii testul respirator cu uree marcat [C13]* sunt recomandate ca metode non-invazive pentrudeterminarea succesului tratamentului de eradicare.

Cercetarea serologic (determinarea coninutului anticorpilor anti-HP clasa Ig G n ser) nu esteeficient i nu trebuie utilizat ca metod pentru determinarea succesului tratamentului deeradicare.

Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A. Timpul pentru testarea succesului de eradicare a Helicobacter pylori :

trebuie sfie de cel puin patru - ase sptmni dupfinisarea tratamentului de eradicare.

Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B.

Tabelul 4. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare,specializate de ambulator i spitaliceasc

Investiga

ia AM primar AMspecializatde

ambulator

AMspitaliceasc

Consultaia gastroenterologului La necesitateExamen endoscopic pentru confirmareadiagnosticului

O O O


28/49

28

Examen endoscopic pentru controlulcicatrizrii UG

O - pentru UG O - pentru UG O - pentru UG

Examenul histologic al leziunii ulceroase O - pentru UG O - pentru UG O - pentru UGDiagnosticul infeciei cu HP: prinprelevarea biopsiei n cadrul EGDFSpentrudeterminarea HP sau prin cercetarea Ag HPn materii fecale pe baz de anticorpi

monoclonali

O - n UG/UDfrconsum

recent (ultimele2 sptmni) de

IPP/antagonitiai receptorilor-H2-histaminici

O - n UG/UDfrconsum



O - n UG/UDfrconsum



Diagnosticul infeciei cu HP: determinareaanticorpilor anti-HP de clasa IgG

O - n UG iconsum recent

(ultimele 2sptmni) de








Controlul eradicrii infeciei cu HP printestarea Ag HP n materii fecale utilizndanticorpi monoclonali, la 6 sptmni dupfinisarea tratamentului de eradicare

O O O

Radiografia stomacului cu dublu contrast Dupindicaii DupindicaiiRadiografia panoramicabdominal Dupindicaii Dupindicaii DupindicaiiEcografia organelor abdominale O O OTomografia computerizatabdomenal DupindicaiiRezonana magneticnuclear DupindicaiiAnaliza generala sngelui cu trombocite O O OAnaliza generala urinei R O O

Examinarea materiilor fecale la snge ocult R O OALT, AST R O OFA, GGTP R R OProteina general R RAlbumina R RBilirubina totali conjugat(direct) R R OAmilaza seric R R OLipaza seric R R OUrea R O OGlicemia R R O

Fierul seric R R OTimpul de coagulare R O ODeterminarea reticulocitelor R OTransferina R RFibrinogen R OPrtotrombina O O


29/49

29

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 17.Diagnosticul diferenial n ulcerul gastric i duodenal

Etapa clinic- anamneza, tabloul clinic, examenul obiectiv: Identificarea simptomelor sugestive pentru ulcer gastric i ulcer duodenal n contextul

simptomatic al pacientului. Simptomele complexe evocarea altor probleme de diagnostic.

Conform datelor unelor studii, doar jumatate dintre pacientii cu ulcer gastric i duodenal se prezintcu simptome clasice.

Anamneza i examenul fizic nu sunt nici sensibile, nici suficient de specifice pentru a diagnosticacu precizie ulcerul gastric i ulcerul duodenal sau a face distincie ntre acestea. Un diagnostic deulcer gastric i de ulcer duodenal poate fi suspectat la pacienii care se prezint cu durereepigastric, dar diagnostucul diferenial este vast i include ul spectru larg de patologii: boala de reflux gastroesofagian, boli ale cilor biliare, boli hepatite, pancreatite, anevrism aortic abdominal ,

gastroparez, dispepsie funcional, neoplazie, ischemie mezenterica, durere ischemicmiocardic, etc.

Etapa paraclinic: Explorri diagnostice pentru confirmarea ulcerului gastric i duodenal Explorri pentru excluderea altor cauze, n raport cu alte probleme de diagnostic evocate la

pacient. Dei ulcerul gastric i duodenal poate fi diagnosticat n timpul testelor de endoscopie superioar,

testele de laborator i radiologice pot ajuta suplimentar n diagnosticul diferenial. Unii pacieni cu

ulcer sunt anemici din cauza hemoragiilor acute sau pierderii cronice de snge din ulcere benignesau maligne. Teste de apreciere a funciei hepatice i valorile de amilazi lipazar trebui s fieverificate pentru a ajuta la evaluarea pentru hepatiti pancreatit. O ecografie abdominala poatearta litiazbiliarsau un anevrism aortic abdominal. O electrocardiogrami msurarea enzimelorcardiace ajutla evaluarea cauzelor de durere miocardic.

Sindromul dolor din ulcerul gastric i/sau duodenal necesitdifereniere cu durerea din: alte afeciuni esofago-gastro-duodenale: esofagita de reflux, gastrita cronic, tumori, alte afeciuni abdominale: biliare, pancreatitice, ischemia mezenteric, tulburri dispeptice funcionale, dispepsia post-medicamentoas, afeciuni toracice: angina pectoral, pericardita acut, pleurezia diafragmatic,

afeciuni parietale abdominale: hernii pe linia alb, nevralgii,Durerea acutdin complicaiile ulcerului gastric i duodenal necesitdifereniere cu durerea din:colica biliar, pancreatita acut, ocluzia intestinal, infarctul miocardic acut, disecia de aort,infarctul intestino-mezenteric, etc.

Leziunea din ulcerul gastric i duodenal necesitdifereniere, inclusiv, din datele histologice,cu leziunile: Cea din UG: cu cancerul gastric exulcerat; leziuni exulcerate cu alt substrat (tumori benigne i

maligne, localizare gastrica bolii Crohn, etc.) Cea din UD: pune rareori probleme de diagnostic diferenial cu varianta malign; rareori,

trebuie luate n considerare cauze rare de ulceraie duodenal: ulcere simptomatice, tumoribenigne i maligne, localizarea duodenala bolii Crohn, etc.


30/49

30

C.2.5.5. Criterii de spitalizare

Caseta 18. Referirea la specialist

Pacienii cu UG, refractar la tratament Pacienii cu UD, refractar la tratament Pacienii, la care s-a constatat eec n tratamentul de eradicare a HP Pacienii cu suspecie la complicaii

Not: UG este considerat refractar atunci cnd vindecarea nu este obinut pn la 8 sptmni detratament, iar UD - pnla 4 sptmni.

Caseta 19. Indicaii pentru spitalizarea pacienilor cu ulcer gastric i duodenal n seciispecializate sau de terapie

Ulcer gastric i/sau duodenal, n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnosticdiferenial.

Pacienii cu ulcer gastric i/sau duodenal, refractari la tratament, cu recidive frecvente,pentru stabilirea managementului eficient al bolii.

Pacienii cu ulcer gastric i ulcer duodenal, la care sunt suspectate sau stabilite complicaii.

C.2.6. Tratamentul ulcerului gastric i duodenal

Caseta 20. Tipurile de tratament n ulcerul gastric i ulcerul duodenal

Tratament nemedicamentos. Tratament medicamentos:

- tratamentul de baz;- tratamentul complicaiilor;- tratamentul patologiei asociate.

Tratament endoscopic. Tratament chirurgical.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 21. Obiectivele regimului igieno-dietetic n ulcerul gastric i ulcerul duodenal

Regimul igieno-dietetic: Recomandri pentru modificarea modului de via. Regimul crutor, cu excluderea efortului fizic. Excluderea consumului de alcool, de cafea i a fumatului. Evitarea stresului psihoemoional.

Ulcer necomplicat Excluderea produselor i preparatelor, ce stimuleazsecreia gastric. Alimentaia: ritmic, mese fracionate n 4-5 prize/zi, mecanic, termic i chimic crutoare, cu

excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor, care provoac sau accentueazmanifestrile clinice ale boli.

Dieta este n principal liberal, pacienii mnnc mese regulate, frecven obinuit. Serecomandsi facsinguri meniul, dar sevite intoleranele individuale.

Asigurarea unui aport nutriional echilibrat, valoare fiziologiccomplet, cu mrirea cotei deproteine fiziologic valoroase pentru acoperirea necesitilor organismului n material plastic iameliorarea proceselor regeneratorii, cu coninut normal de lipide, cu micorarea cotei deglucide uor asimilabile i cu scderea cantitii de sare de buctrie.


31/49

31

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 22. Obiectivele tratamentului medicamentos n ulcerul gastric i ulcerul duodenal

mbuntirea calitii vieii

Dispariia simptomelor

Cicatrizarea ulcerului

Prevenirea recurenelor

Caseta 23.Principiile terapiei farmacologice n ulcerul gastric i ulcerul duodenal

Tratamentul medicamentos al ulcerului gastric i duodenal se recomand dup principiileSTEPS- terapiei:

safety (inofensivitate), tolerability (tolerabilitate), efficacy (eficacitate), price (pre),

simplicity (simplitatea administrrii). Principiul important al farmacoterapiei n ulcerul gastric i duodenal este lipsa diferenei n

tactica tratamentului UD i UG. Pentru UG tratamentul este, n principiu, similar cu cel pentruUD, doar durata de terapie a UG este mai mare .

Necesitatea terapiei antisecretorii de baz. Alegerea preparatului antisecretor, ce ar menine pH gastric >3 4 circa 18h/zi. Prescripia preparatului antisecretor cu o dozstrict determinat. Durata terapiei antisecretorii n dependende termenul cicatrizrii ulcerului. Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi. Controlul obligator al eficacitii tratamentului de eradicare a HP peste 46 sptmni dup

finisarea tratamentului de eradicare. Tratament repetat pentru infecia cu HP, dacanterior a fost ineficace. Tratament antirecidivant cu preparat antisecretor n ulcerul gastric i ulcerul duodenal HP

negativ. Influena asupra factorilor de risc ai rspunsului negativ la tratament (nlocuirea AINS cu

paracetamol, cu inhibitori selectivi ai COX-2). Tratamentul de manier continu pentru ntreinerea remisiunii se recomand la pacienii n

vrsta de peste 65 ani, n caz de complicaii anterioare; la ulceroii cu boli concomitente, carenecesit medicaie permanent cu steroizi i AINS, cu anticoagulante sau cu AINS, sau la

bolnavii cu recidive frecvente (>2 ori pe an). Tratamentul de ntreinere poate fi periodic, daculcerul prezinto periodicitate evident.

Antisecretoriile n tratamentul de ntreinere (preferabile IPP, posibil i antagonitii H2-receptorilor histaminici) sunt indicate n doza standard (o datpe zi).

Caseta 24. Tratamentul antibacterian n cadrul eradicrii HP

Eradicarea HP este necesarla toi ulceroii dovedii HP pozitivi.Antibioticelecare au fost selectate sunt, n special amoxicilina, claritromicina i tetraciclina. Ele nu

pot fi administrate ca monoterapie deoarece rata de eradicare este practic nul.Amoxicilina

Activitatea antibacterianse mbuntete cnd pH intragastric se apropie de 7.

Amoxicilina se absoarbe n stomac i intestinul subire. Comprimatele i suspensia se distribuie mai uniform n stomac. Eficiena amoxicilinei crete n cazul administrrii prandiale. Rezistena primarla amoxicilinapare extrem de rar.


32/49

32

Efectele adverse: alergie, candidoz, grea, diaree, colitpseudomembranoas. Contraindicaii: reacii alergice la peniciline, infeciile cu virus herpetic, mononucleoza

infecioas.Tetraciclina Particulariti farmacologice: efectul antibacterian const n complexarea cu proteinele

subunitilor 30S ribozomiale i inhibiia sintezei proteinelor. HP este foarte sensibil n vitro la tetraciclin.

Activn pH acid. Rezistena la tetraciclinnu este raportat. Efecte adverse: grea, vom, diaree, colici abdominale; micoze bucale, rectite, vaginite;

anemie hemolitic, trombocitopenie, neutropenie; reacii alergice, edem Quinke,fotosensibilizare; creterea tranzitorie a transaminazelor hepatice i bilirubinei n snge.

Contraindicaii: hipersensibilitatela antibiotice din clasa tetraciclinelor, sarcina i alaptarea,insuficiena renali hepatic, copii.

Claritromicina Particulariti farmacologice: antibiotic macrolid, cu ciclu lactonic, activ fa de HP;

blocheazsubunitile 50S ribozomiale i stopeazsinteza proteinelor n celulele bacterienesensibile.

Aproximativ 20% dintre tulpinile HP sunt rezistente la claritromicin. Efecte adverse: grea, vom, diaree; epigastralgii, creterea transaminazelor; cefalee, erupii

cutanate, rezistena bacterian. Contraindicaii: hipersensibilitate la macrolide.

Srurile de bismut n schemele de eradicare a infeciei HP se utilizeaz: subcitratul debismut coloidal bismut

tricaliu dicitrat (De-nol).Subcitrat de bismut coloidal: Particulariti farmacologice: inhibactivitatea pepsinei i a bacteriilor HP - posedefecte

bactericide asupra HP, ducnd la dezintegrarea microorganismului i pierderea proprietilor

de aderare HP de celula epitelial, el formeaz cu glicoproteinele mucoasei alterate uncomplex, cu efect citoprotector (previne difuziunea acidului clorhidric), stimuleazsintezaprostoglandinei E2, secreia de mucus, inhibdegradarea factorului epidermal de cretere, ceduce la accelerarea regenerrii epiteliului alterat.

Efecte adverse: grea, vom, constipaie; reacii alergice cutanate; colorarea scaunului nnegru.

Contraindicaii: insuficienrenalsever. Interaciuni: antiacidele administrate concomitent i reduc eficacitatea; alte preparate de

bismut i pot crete toxicitatea; reduce eficacitatea tetraciclinei administrate concomitent;crete efectul altor antiulceroase.

Cimioterapicele

Metronidazol Particulariti farmacologice:Derivai imidazolici, efect antibacterian prin lezarea structurii

ADN bacteriilor sensibile, eficient asupra HP; este activ secretat n sucul gastric i saliv,eficiena nu depinde de pH.Rezistena HP apare frecvent dupeuarea tratamentelor de scurtdurat.

Efecte adverse: neuropatie periferic, ataxie; grea, vom, diaree, gust metalic; cefalee. Contraindicaii: hipersensibilitate la nitroimidazoli.

Tinidazolulse administreazcte 1000 mg pe zi (cte 1 tabletde 500 mg n 2 prize).

Caseta 25. Schemele de terapie pentru eradicarea HP recomandateconform propunerolor

Grupului European de studiere (Consensus Maastricht-IV, 2012)1. Terapia tripl standard (durata 7 - 14 zile) recomand combinarea standard a trei remedii

medicamentoase: Inhibitor al pompei de protoni (IPP) + Claritromicina + Amoxicillina sau


33/49

33

Metronidazol.2. Schemde tratament secvenial" (durata 10 zile), care include o perioadde 5 zile de tratament

cu IPP + amoxicilin, urmatde o perioadde 5 zile cu IPP + Claritromicin + Metronidazol(sau Tinidazol).

3. Terapia quadruplce conine preparate de bismut (durata 10 zile): IPP + bismut tricaliu dicitrat+ Tetraciclina + Metronidazol.

4. Terapia quadrupl, fr preparate de bismut (durata 10 zile): IPP + Amoxicillina +

Claritromicin + Metronidazol.5. Terapia tripl cu coninut de levofloxacin (durata 10 zile): IPP + Levofloxacin +

Amoxicillina.

Not: n toate schemele de terapie pentru eradierea HP se administreazIPP,doza standard dublat-

de 2 ori/zi: Omeprazol 20 mg, 2 ori/zi sau Rabeprazol 20 mg, 2 ori/zi sau Pantoprazol 40mg, 2 ori/zi sau Esomeprazol 40 mg, 2 ori/zi sau Lansoprazol 30 mg, 2 ori/zi.

Extinderea duratei terapiei triple care conine IPP-claritromicin de la 7 la 10 - 14 zilembuntete succesul de eradicare cu aproximativ 5% i aceasta poate fi luat n considerare.

Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.

Un tratament care este de 10 zile mbuntete rata de eradicare cu 4% i un tratament de 14zile mbuntete rata de eradicare cu 5 - 6% n comparaie cu un tratament de 7 zile.

Nu a fost nici o diferenn ceea ce privete rata de efecte secundare n funcie de durat. Regimurile IPP-claritromicin-metronidazol i IPP-clarithromicin-amoxicillin sunt

echivalente. Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.

Caseta 26. Terapia triplstandard pentru eradicarea HP

Durata 7 - 14 zile. Recomandcombinarea a trei remedii medicamentoase:

IPP + Claritromicina 500 mg, de 2 ori/zi + Amoxicillina 1000 mg, de 2 ori/zi;sauIPP + Claritromicina 500 mg, de 2 ori/zi + Metronidazol 500 mg, de 2 ori/zi.

Date recente aratcterapiatriplstandarda pierdut din eficacitate i permite rezultat la numaiun maxim de 70% din pacieni, care este mai mic dect rata de 80% desemnatde la nceput ieste departe de ceea ce ar trebui sfie de ateptat pentru o boalinfecioas.

Terapia triplce conine IPP-claritromicin, frtestarea prealabila sensibilitii ar trebui sfieabandonatatunci cnd rata de rezistenla claritromicina n regiune este mai mare de 15-20%.

Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D.

Terapia tripl standard, nu se recomand n regiunile cu rezisten nalt la claritromicinpentru eradicarea HP frtestarea prealabila sensibilitii la claritromicin.

Caseta 27. Schemde tratament secvenialpentru eradicarea HP

Durata: 10 - 14 zile. Tratamentul include:o perioadde 5 - 7 zile, cu:1. Inhibitor al pompei de protoni n doza standard, de 2 ori pe zi (dublat); + concomitent2. Amoxicillina: 2000 mg/zi, administrate n 2 4 prize.urmatde o perioadde 7 zile, cu:1. Inhibitor al pompei de protoni, n doza standard, de 2 ori pe zi; + concomitent2. Claritromicin, cte 500 mg, de 2 ori pe zi; + concomitent3. Metronidazol, cte 500 mg, de 2 - 3 ori pe zi sau (sau Tinidazol, cte 500 mg de 2 ori pe zi).

Indicaii:6. Se recomandn regiunile cu rezistennaltla claritromicinpentru tratamentul empiric, de

prima linie, pentru eradicarea HP.


34/49

34

Caseta 28. Terapia quadruplce conine preparate de bismut pentru eradicarea HP

Durata: 10 zileSe indicconcomitent:

1. Inhibitor al pompei de protoni, n doza standard, de 2 ori pe zi; + concomitent2. Bismut tricaliu dicitrat: 240 mg, de 2 ori pe zi (sau 120 mg, de 4 ori pe zi); + concomitent

3. Tetraciclin 500 mg, de 4 ori pe zi; + concomitent4. Metronidazolul 500 mg, de 3 ori pe zi (sau Tinidazol, cte 500 mg, de 2 ori pe zi).

Indica

ii:

Tratamentul empiric, de prima linie, pentru eradicarea HP, dac este disponibil i posibil,inclusiv, n zonele de rezisten ridicat la claritromicin. (Nivelul dovezi: 1a. Grad derecomandare: A.)

Tratamentul de linia a II-a, dupeecul terapiei triple standard.

Se recomand n zonele cu rezisten nalt la claritromicin pentru tratamentul empiric, deprima linie, pentru eradicarea HP. n cazul n care acest regim de tratament nu este disponibilsau cnd sunt contraindicaii pentru medicamentele din componena schemei este recomandato

terapie cvadrupl, non-bismut sau secvenial.

Caseta 29. Terapia quadruplfrpreparate de bismut(non-bismut) pentru eradicarea HP

Durata 10 zile.Se indicconcomitent:1. Inhibitor al pompei de protoni, n dozstandard, de 2 ori pe zi; + concomitent2. Amoxicillina: 2000 mg/zi, administrate n 2 4 prize; + concomitent3. Claritromicina 500 mg, de 2 ori pe zi; + concomitent4. Metronidazol 500 mg, de 2 - 3 ori pe zi.

Indicaii: Tratamentul empiric, de prima linie, pentru eradicare a HP, dac nu este posibil terapia

quadruplcu preparate de bismut.

Caseta 30. Terapia triplcu coninut de levofloxacinpentru eradicarea HP

Durata 10 zile. Se recomandcombinarea unui inhibitor al pompei de protoni n dozstandard, de 2 ori / zi, cu

amoxicilina, cte 2000 mg/zi, administrate n 2 4 prize i cu levofloxacina 500 mg, de 2 ori / zi.Indicaii:

Tratamentul de linia a II-a, dupeecul terapiei triple standard, dupeecul terapiei quadruplecu preparate de bismut sau a terapiei quadruple frpreparate de bismut, dupeecul terapieisecveniale.

Not:Trebuie luatn considerare creterea ratei de rezistenla levofloxacin.

Caseta 31. Terapia de eradicare a HP ghidatde testarea sensibilitii antimicrobiene

Se efectuazo cultura HP cu antibioticogram.Indica

ii:

Se utilizeazn cazul, cnd doucursuri succesive de eradicare a HP s-au dovedit a fi neefective;n caz de recidivulceroasduodenalHP pozitivprin doueecuri de eradicare.

Dupeecul la a doua linie de tratament, tratamentul ar trebui sfie ghidat de testareasensibilitii antimicrobiene ori de cte ori este posibil.

Nivelul dovezilor: 4. Grad de recomandare: A.


35/49

35

Caseta 32.Adugarea unui tratament adjuvant n terapia de eradicare a HP

Saccharomyces boulardii sau Lactoferrin sunt recomandate ca tratament adjuvant nreducerea efectelor secundare a terapiei de eradicare a HP.

Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D.

Caseta 33. Opiunile de tratament la pacienii cu alergie la penicilin

La pacienii cu alergie la penicilin, n zonele cu rezistensczutla claritromicin, pentruun tratament de prima linie poate fi prescris o combinaie de IPP-claritromicin-metronidazol i n zonele de rezisten ridicat la claritromicin, terapia cvadrupl cuconinut de bismut ar trebui sfie preferat.

Ca un regim de salvare, n zonele cu rezisten sczut la fluorochinolone, un regim ceconine levofloxacin (mpreun cu un IPP i claritromicin) reprezint o a doua liniealternativn prezena de alergie la penicilin.

Nivelul dovezi: 2c. Grad de recomandare: B.

Caseta 34. Conduita terapeutica n ulcerul asociat cu AINS

Dac este posibil, suspendarea AINS i msuri viznd vindecarea ulcerului, printr-un tratamentclasic.

Daceste obligatorie continuarea AINS: Tratament specific cu: antisecretorii (IPP tratamentul de elecie) sau/i citoprotectoare (sunt

preferabile prostaglandinele sintetice). Administrarea AINS de noua generaie - inhibitori specifici de ciclooxigenaza-2 (COX-2)

(Celecoxib* , Rofecoxib*) au o eficacitate antiinflamatorie comparabil cu AINS clasice i o

gastrotoxicitate redus.Not: Sunt necesare cercetri suplimentare pentru confirmarea faptului dacAINS inhibitoare selective

de ciclooxigenaza-2 pot sfie opiuni mai sigure. Produsele marcate cu asterix (*) nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor.

Caseta 35.Helicobacter Pylori, aspirina i AINS

Helicobacter Pylori determinun risc crescut de ulcer gastroduodenal necomplicat i complicat lautilizatorii de AINS i de doze mici de aspirin.

Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B.

Eradicarea HP reduce riscul de ulcere gastroduodenale complicate i necomplicate, asociate cuutilizarea de AINS sau de doze mici de aspirin.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A Eradicarea HP este beneficnainte de nceperea tratamentului cu AINS. Acesta este obligatorie

la pacienii cu antecedente de ulcer gastric i/sau ulcer duodenal.Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A Numai eradicarea Helicobacter Pylori nu reduce incidena de ulcer gastric i/sau duodenal la

pacienii care primesc deja tratament pe termen lung cu AINS. Ei au nevoie de continuattratamentul cu IPP duptratamentul de eradicare.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A Testarea pentru Helicobacter Pylori ar trebui sfie efectuatla utilizatorii de aspirin, cu o istorie

de ulcer gastric i/sau duodenal. Incidena pe termen lung a hemoragiei din ulcerul gastric iduodenal este sczut la aceti pacieni dup primirea tratamentului de eradicare, chiar i n


36/49

36

absena tratamentului gastroprotectiv.Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B HP i utilizarea AINS sunt factori independeni de risc pentru dezvoltarea ulcerului gastric i/sau

duodenal i a hemoragiei asociate. A fost demonstrat cexisto cretere a riscului atunci cndaceti factori sunt ambii preseni.

Pentru utilizatorii naivi de AINS, eradicarea HP este sigur benefici este obligatorie. Pentru aspirin, chiar i indicat la o doz mica, eradicarea HP poate preveni gastropatia i

trebuie sfie ntreprinsla pacienii cu antecedente de ulcer gastric i/sau duodenal. La astfel de pacieni, riscul rezidual de hemoragie din ulcerul gastro-duodenal, datoritutilizrii

de aspirina n continuare este foarte sczut dupa ce a fost tratat cu succes Helicobacter Pylori.

Caseta 36.Medicamente citoprotectoare recomandate n ulcerul gastric i duodenalgastric iduodenal, indus de AINS

Prostaglandinele(Misoprostol) Efecte citoprotectoare, aciune antisecretoare. Mioprostolul, derivat de prostoglandina E1, doza: 400 mg de 2 ori n zi.

Cele mai frecvente efecte secundare sunt: bronhospasmul, aritmiile cardiace, crampeleabdominale i diareea.

Contraindicat la gravide. Sucralfatul constdintr-o sare de aluminiu cu sucroz. Efecte citoprotecie, formarea unei pelicule protective la suprafaa ulcerului, inactivarea

izolecitinei, pepsinei i a acizilor biliari, creterea coninutului de prostaglandine n mucoasagastric, creterea formrii de mucus gastric.

Doza 1 g de 4 ori n zi cu o orpnla mas i nainte de somn timp de 4 8 sptmni. Cu precauie n timpul sarcinii (FDA categoria B) i lactaiei.

Caseta 37.Durata tratamentului n UG i UD

n ulcerul duodenal necomplicat, prelungirea inhibrii secreiei acide cu IPP nu este recomandatduptratamentul de eradicare a Helicobacter Pylori.

Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A. n ulcerul gastric i n ulcerul duodenal complicat este recomandatprelungirea tratamentului cu

IPP duptratamentul de eradicare a HP pnse realizeazvindecarea complet.Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A. Eradicarea HP - att pentru UD, ct i pentru UG realizat n mod eficient duce la ratele de

vindecare a ulcerului, frrecidiv> 90% . UG necesit pentru vindecare inhibarea acidului mai mult dect UD i supravegherea prin

endoscopie (efectuat pnla 8 sptmni de la stabilirea UG) este necesarpentru a ne asiguracvindecarea UG a fost realizat.

Eradicarea HP ar trebui s fie confirmat n UG. Cu toate acestea, prelungit IPP este, deasemenea, beneficpentru mbuntirea vindecrii atunci cnd eradicarea a euat.

Caseta 38.Helicobacter pylori i IPP

Tratamentul pe termen lung cu IPP la pacieni Helicobacter Pylori pozitivi este asociat cudezvoltarea unei gastrite predominant corporeale. Acest lucru accelereazprocesul de pierdere aglandelor specializate, ceea ce duce la gastrita atrofic.

Nivelul dovezi: 1c. Grad de recomandare: A. Eradicarea Helicobacter pylori la pacienii care au primit pe termen lung IPP vindecgastrita i

previne progresia la gastrita atrofic. Cu toate acestea, nu existdovezi caceasta reduce risculde cancer gastric.


37/49

37

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A Suprimarea de acid afecteaz modelul i distribuia gastritei i favorizeazgastrita predominant

corporeal. Aceasta poate accelera procesul de pierdere de glande specializate, ceea ce duce lagastrita atrofic. La pacientii HP+, inflamaia activcrete n corpusul gastric i scade n antrumn timpul tratamentului cu IPP. Aceast schimbare n gastritpare s fie nsoitde o cretere aatrofiei n corpus.

Studiile experimentale efectuate pe Gerbilii Mongolinfectai cu Helicobacter Pylori au artat ctratamentul cu IPP a accelerat progresia la cancer gastric, dar nu existastfel de date la om.


38/49

38

Caseta 39. Managementul de eradicare a Helicobacter Pylori n ulcerul gastric i duodenal, nfunc

ie de rezisten

a la claritromicin(Conform recomandrilor Grupului European de studiere(Consensus Maastricht-IV, 2012)

Caseta 40.Managementul de eradicare a Helicobacter Pylori n ulcerul gastric i duodenal, n

funcie de rezistena la claritromicin i n caz de alergie la penicilin(Conform recomandrilorGrupului European de studiere (Consensus Maastricht-IV, 2012)


39/49

39

C.2.7. Supravegherea pacien

ilor

Tabelul 5. Supravegherea pacienilor cu ulcer gastric i duodenal de ctre medicul de familie

Intervenii i proceduri diagnostice Frecvena

Obligatoriu, 1 an duprecidiv

Control la medicul de familie La 6 sptmni dupfinisarea

tratamentului de eradicare a HPFEGDS (n cazul UG, pentru asigurarea vindecrii complete a UG) Pnla 8 sptmni de la

stabilirea UGControlul eradicrii HP prin metoda noninvaziv:testarea Ag HP n materii fecale pe bazde anticorpi monoclonali

La 6 sptmni dupfinisareatratamentului de eradicare

Analiza generala sngelui, trombocitele 2 ori/anSuplimentar

Lipaza seric 2 ori/anBilirubina total, conjugat(direct) O dat/anALT O dat/an

AST O dat/anFA O dat/anGGTP O dat/anProteina total O dat/anAlbumina seric O dat/anAlfa-amilaza seric O dat/anGlicemia O dat/anAnaliza generala urinei O dat/anEcografia organelor abdominale i retroperitoneale O dat/anECG O dat/anControl la medicul gastroenterolog La necesitate

FEGDS DupindicaiiConsultaia altor specialiti DupindicaiiC.2.8.Complicaiile bolii ulcerose

Tabelul 6. Complicaiile bolii ulcerose (dupLapina T., 2003)

Complicaii Inciden, % Tablou clinicHemoragia 10 15 Vomcu snge n zade cafea, melen, simptome generale

de hemoragie acutPerforaia 6 20 Manifestarea tipiceste durerea acutde cuit n epigastru,

semnele de pneumoperitoneu i peritonitPenetrarea 15 Tabloul clinic depinde de profunzimea penetrrii i organulafectat

Stenozabulbuluiduodenal

6 15 Vomcu alimentele ingerate n ajun, regurgitaii, scdere npondere

Malignizarea 1 Se modificsimptomele caracteristice: dispare periodicitatea iritmicitatea durerii, ingestia de alimente nu uureazdurerile,uneori alimentele chiar agraveaz durerile, care sunt maidifuze, localizate (de obicei, mezogastric i n hipocondruldrept). Tulburrile dispeptice (inapetena, greuri, vrsturi)

sunt relativ frecvente, bolnavul slbete, devine anemic.


40/49

40

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiilede asistenmedicalprimar

Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant

Dispozitive medicale: tonometru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: analizgenerala

sngelui, trombocite. laborator biochimicMedicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Tetraciclin). Chimioterapice (metronidazol, tinidazol)

Levofloxacin Subcitrat de bismut coloidal Prostoglandine (misoprostol) Citoprotectoare (sucralfat)

D.2.Instituiile/seciilede asistenmedicalspecializatdeambulator

Personal (de verificat): medic gastrolog; medic de laborator; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale.

Dispozitive medicale: Gastroscop Microscop fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; laborator clinic standard i biochimic, pentru determinare de: analiz

generala sngelui, trombocite, Ag HP n materii fecale, anticorpi anti-HP de clasa IgG, analizgenerala urinei, analiza materiilor fecale lasnge ocult pentru identificarea sngelui n materiile fecale, analiz

biochimica sngelui: ALAT, ASAT, FA, GGTP, bilirubintotal idirect, amilazseric, lipazseric, uree, gl

protocol clinic ulcer gastric si duodenal

Documents