protocolo neuropsiquiatria
TRANSCRIPT
INSTITUTO NACIONAL DE
NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍAManuel Velasco Suárez
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO
NEUROPSIQUIÁTRICO
Subdirección de Neuropsiquiatría
Dr. Jesús Ramírez Bermudez
SECRETARÍADE SALUD
DR. JOSÉÁNGELCORDOVAVILLALOBOS Secretario de Salud
DR. JULIO SOTELO Titular de la ComisiónCoordinadora de los Institutos
Nacionales de Salud yHospitales deAlta Especialidad
DRA.MAKI ESTHERORTÍZDOMÍNGUEZ Subsecretaria de Innovación yCalidad
DR.MAURICIOHERNÁNDEZAVILA Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud
LIC.MA. EUGENIADE LEÓN-MAY Subsecretaria deAdministración y Finanzas
INSTITUTONACIONAL DENEUROLOGÍAYNEUROCIRUGÍA
MANUELVELASCOSUÁREZ
DRA. TERESA CORONA VÁZQUEZ Directora General
DR. MIGUEL ÁNGEL CELIS LÓPEZ Director Médico
DR. RICARDO COLIN PIANA Director de Enseñanza
DRA. MA. LUCINDA AGUIRRE CRUZ Directora de Investigación
DR. MARCOS HERNÁNDEZ GONZÁLEZ Director Administrativo
INSTITUTO NACIONAL DE
NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍAManuel Velasco Suárez
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO
NEUROPSIQUIÁTRICOSubdirección de Neuropsiquiatría
Dirección de EnseñanzaPosgrado en Neuropsiquiatría del INNN-UNAM
Laboratorio de Psiquiatría ExperimentalUnidad de Cognición y Conducta
Servicio de Medicina Interna
D.R. Instituto Nacional de Neurología y NeurocirugíaManuel Velasco SuárezDepartamento de Publicaciones CientíficasInsurgentes Sur # 387714269 México, D.F.Tel/fax: 5424 [email protected]
Primera edición 2008
Prefacio III
I. Exploración neuropsiquiátrica
1. Examen clínico............................................................................................5
2. Evaluación paraclínica..............................................................................18
II. Síndromes neuropsiquiátricos
1. Delirium (estado confusional agudo) .......................................................21
2. Psicosis .....................................................................................................34
3. Catatonia...................................................................................................42
4. Agitación psicomotora y agresividad .......................................................50
5. Trastornos afectivos..................................................................................56
Tratamiento farmacológico de la depresión ............................................61
Episodio maniaco.....................................................................................62
6. Trastornos de ansiedad............................................................................66
Crisis de pánico .......................................................................................69
Trastorno obsesivo compulsivo...............................................................70
7. Insomnio ...................................................................................................76
8. Síndrome neuroléptico maligno ...............................................................82
9. Terapia elecroconvulsiva ..........................................................................89
III. Apéndices
1. Norma oficial mexicana ............................................................................93
2. Carta de consentimiento informado para la aplicación de terapia
electroconvulsiva ....................................................................................104
.....................................................................................................................
CONTENIDO
De acuerdo con la misión central del Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía, comprendida como dar atención de alta calidad a la mayor
cantidad posible de pacientes con enfermedades del sistema nervioso, un
grupo de médicos del Instituto se ha dado a la tarea de construir el procolo de manejo
que eleve el estándar de cuidados, estudios clínicos y quirúrgicos ofrecidos a la
sociedad mexicana.
El objetivo de este documento es orientar la acción de los médicos encargados del
manejo de los pacientes psiquiátricos en el Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía.
Estas guías se concentran en los problemas neuropsiquiátricos más frecuentes
(delirium, psicosis, depresión, ansiedad e insomnio), o en aquellos que comportan una
gran relevancia práctica por la severidad de su desenlace clínico (por ejemplo, en el
caso del síndrome neuroléptico maligno o la catatonia).
Para la elaboración de este material, se han tomado en cuenta documentos que
incluyen revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos y estudios
observacionales, así como consenso de expertos y la propia experiencia acumulada a
lo largo de los años en nuestro ambiente hospitalario. Ahora bien, la medicina es
una ciencia cambiante; por lo tanto, la lectura de este documento debe realizarse
tomando en cuenta los cambios en el contexto clínico, y en el desarrollo permanente de
la ciencia médica.
Se presentan las estrategias de trabajo fundamental con el trabajo de la Subdirección
de Psiquiatría de este Instituto.
PREFACIO
III
Dr. Jesús Ramírez BermúdezSubdirector de Neuropsiquiatría
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
I. EXPLORACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA
1. Un interrogatorio estructurado al paciente y/o su familiar permite obtener datos
clínicos de cambios en el comportamiento, personalidad o estado emocional,
relacionados con el motivo de la consulta.
2. Se recomienda iniciar con un interrogatorio de “tamizaje” orientado a detectar al
menos los siguientes problemas: delirium, psicosis, depresión, manía y ansiedad. Una
vez identificados los elementos centrales del problema clínico, deberá profundizarse
tanto como sea posible, con respecto a: síntomas acompañantes, medidas que
exacerban o atenúan el cuadro, factores relacionados desde la perspectiva del paciente
y/o su familiar, curso temporal de los síntomas, grado de disfunción y/o malestar
provocado por los síntomas.
3. Debe considerarse siempre la posibilidad de consumo de sustancias, en especial
alcohol, anfetaminas (incluyendo “éxtasis”), barbitúricos, benzodiacepinas, cannabis,
alucinógenos, opiáceos, inhalantes, cocaína y sus derivados (crack).
4. Debe considerarse la posibilidad de una enfermedad sistémica o neurológica como
explicación de las alteraciones mentales y conductuales.
5. Sí se descarta el uso de sustancias o la presencia de enfermedades neurológicas o
sistémicas, debe considerarse la presencia de trastornos mentales primarios, por
ejemplo esquizofrenia o trastorno bipolar.
4. Por último, es muy importante interrogar el grado de disfunción social provocada por
el trastorno (pérdida del empleo, separación de la pareja, etc.), así como el grado de
apoyo social con que cuenta el paciente.
1. Examen clínico
Anamnésis
5
Síndrome neuropsiquiátrico Pregunta de tamizaje
Delirium El paciente: ¿duerme demasiado durante el día?, ¿es
difícil despertarlo?, ¿por momentos se agita?, ¿su
lenguaje es difícil de entender?, ¿por momentos se le
ve casi totalmente normal, y por momentos es evidente
que está muy alterado?.
Psicosis El paciente: ¿ve visiones?, ¿oye voces o sonidos que
otras personas no perciben?, ¿percibe olores
extraños?, ¿ha mencionado sensaciones extrañas en
la piel o en otras partes de su cuerpo?.
Depresión El paciente: ¿se queja constantemente de molestias
físicas vagas y difusas?, ¿llora más allá de lo normal?,
¿se ha vuelto pesimista?, ¿se queja de fatiga?, ¿tiene
dificultades para dormir?, ¿se despierta más temprano
de lo habitual sin razón aparente?, ¿ha pérdido el
apetito?, ¿ha bajado de peso?.
Manía El paciente: ¿habla demasiado o rápido?, ¿tiene una
actividad excesiva y sin embargo, parece no
cansarse?, ¿tiene un estado de ánimo demasiado
bueno?, ¿ríe constantemente o se muestra de buen
humor en situaciones inapropiadas?, ¿ha dejado de
dormir pero parece no necesitarlo?, ¿se muestra muy
irritable o incluso agresivo?.
Ansiedad El paciente: ¿está intranquilo o inquieto?, ¿tiene
sentimientos de temor exagerados ante situaciones
cotidianas como soledad, oscuridad o salir a la calle?,
¿tiene sensaciones de miedo intenso con falta de aire,
palpitaciones, taquicardia o mareos?, ¿se queja de
tensión muscular o dificultad para iniciar el sueño?.
Detección de trastornos mentales durante la anamnésis
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
6
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Consideraciones generales. El examen mental se evalúa desde que el paciente
aparece en el consultorio, mediante observación e interacción médico-paciente; sin
embargo, antes de realizar un examen mental formal, debe realizarse una exploración
física general, incluyendo la toma de signos vitales. Por otra parte, el examen mental
debe complementarse con el examen de los demás apartados de la exploración
neurológica, a saber: nervios craneales, fuerza muscular, tono muscular, trofismo
muscular, coordinación, presencia o ausencia de movimientos anormales, sensibilidad
general, marcha, así como presencia o ausencia de signos atávicos, de liberación
piramidal, meníngeos, y/o disfunción autonómica.
Aspecto general y conducta psicomotora. El primer paso es la observación
minuciosa del aspecto y comportamiento del paciente, incluyendo aliño e higiene
(signos de descuido son observados principalmente en delirium, psicosis y depresión
grave), la actitud hacia la entrevista (cooperadora o no); así como, la conducta motora
espontánea. En este punto, es indispensable identificar la presencia de agitación
psicomotora (ver capítulo correspondiente); otro síndrome que puede estar presente
en pacientes neurológicos o psiquiátricos es la catatonia (ver capítulo correspondiente).
Estado de alerta. Explorar el nivel de reactividad requiere de la observación clínica, así
como algunas maniobras de estimulación: verbal, táctil y nociceptiva. Debe registrarse
el estímulo empleado, respuesta obtenida y conducta del paciente, una vez que cesa el
estímulo, lo cual nos permite identificar los niveles de somnolencia, obnubilación, estu-
por y coma. La escala de Glasgow es una forma rápida, ordenada y útil de evaluar esta
función. Debe tomarse en cuenta que la escala no es válida en pacientes afásicos, con
cuadriplejía o con ptosis bilateral. Una calificación inferior a:
* 12 señala un deterioro del estado de alerta clínicamente significativo.
* 8 indica con frecuencia un nivel de estupor profundo o de coma.
1,3,5-8Aspectos básicos del examen mental .
7
Respuesta Puntos
A. Apertura ocular
Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo nociceptivo 2
Nula 1
B. Mejor respuesta verbal
Orientada 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Habla incomprensible 2
Nula 1
C. Mejor respuesta motora
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira extremidad al dolor 4
Flexión anormal (decorticación) 3
Extensión anormal (descerebración) 2
Nula 1
Estado cognoscitivo general. Una manera breve para evaluar las funciones
cognoscitivas es la realización del examen cognoscitivo breve (MMSE) de Folstein. Las
funciones evaluadas incluyen: orientación, atención y cálculo; memoria, lenguaje
(denominación, comprensión, repetición, lectura), y habilidades construccionales. Una
puntuación igual o menor a:
* 25 es altamente sugestiva de una disfunción cognoscitiva leve
* 20 indica una disfunción cognoscitiva moderada
* 15 indica una disfunción cognoscitiva grave
En una persona analfabeta o con baja escolaridad el punto de corte propuesto es de 17.
Escala de Glasgow
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
8
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
A. Orientación
1. Tiempo: año (1 pto.), mes (1 pto.), día del mes (1 pto.), día de la semana (1
pto.), hora (1 pto.).
2. Lugar: nombre del hospital (1 pto.), piso (1 pto.), ciudad (1 pto.), colonia o
parte de la ciudad (1 pto.), país (1 pto.).
B. Memoria inmediata. Recordar el nombre de 3 objetos: papel (1 pto.), bicicleta (1
pto.), cuchara (1 pto.).
C. Atención y cálculo. Restar hacia atrás de 7 en 7 a partir de 100, hasta 65 años (1 pto.
por cada respuesta correcta). En caso de baja escolaridad, se recomienda restar de 4
en 4 a partir del 40 hasta 20.
D. Memoria diferida. Recordar los objetos del apartado B. Un punto por cada respuesta
correcta.
E. Lenguaje
1. Denominar. Señalar un reloj y un lápiz. Un punto por cada respuesta.
2. Repetición de una frase: “ni no, ni si, ni pero”; en caso de baja escolaridad:
“no voy si tu no llegas temprano” un punto si la respuesta es correcta.
3. Comprensión. Pedir al paciente que: a. tome una hoja de papel con la
mano derecha, b. que la doble por la mitad y c. que la ponga en el suelo. Un
punto por cada parte de la triple orden que ejecute (sin embargo, la orden
debe darse de manera completa y no por partes).
4. Comprensión escrita. Presentar al paciente la frase “cierre los ojos” y
solicitarle previamente que realice la orden que le será presentada. Un
punto.
5. Escritura de una frase. Pedirle al paciente que escriba una frase completa
(lo que el desea). Un punto si la frase tiene los elementos básicos de un
enunciado sencillo.
F. Praxia construccional. Solicitarle al paciente que copie el dibujo. Un punto si el
dibujo tiene los siguientes elementos cognoscitivos básicos: dos figuras, con 5 lados
cada una, intersectadas.
Examen cognoscitivo breve de Folstein
9
Alteraciones de la sensopercepción
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
10
Alteraciones de la sensopercepción. Las alteraciones más importantes son
alucinaciones e ilusiones.
PRESENCIA DEALUCINACIONES:
percepciones que no dependen de la
estimulación ambiental
SEVERIDAD DE LAS ALUCINACIONES
VISUALES:simples (fosfenos)
complejas (zoomórficas,
antropomórficas)
Frecuencia de las alucinaciones: valorar qué tan frecuentes son las alucinaciones. ¿Ocupan la mayor
parte del día?, ¿se presentan todos o casi todos los días?.
Alteración de la conducta: valorar en qué grado las alucinaciones generan
conductas anormales, como soliloquios, taparse los oídos, destructividad, agresividad, conducta errática, etcétera.
Alteración del pensamiento: valorar en qué grado las
alucinaciones alteran el proceso y contenido del pensamiento, hasta
llegar a la interpretación delirante (el paciente cree que las alucinaciones
son reales)
AUDITIVAS:simples (ruidos sin
contenido semántico, por ejemplo murmullos)
complejas (voces humanas)
TÁCTILES: frecuentes en delirium tremens
cenestésicas:se perciben como
sensaciones viscerales anormales
OLFATORIAS: frecuentes en
epilepsia del lóbulo temporal
GUSTATIVAS:pueden observarse en la epilepsia del lóbulo temporal
Las ilusiones son distorsiones perceptuales. A diferencia de las alucinaciones, en las
cuales no hay estimulación sensorial ambiental, en el caso de las ilusiones sí hay
estímulos sensoriales, pero aparecen distorsionados en la mente del paciente. Por lo
general, afectan la modalidad visual. Suelen presentarse en la epilepsia, las lesiones del
lóbulo temporal, y durante la intoxicación por alucinógenos, con excepción del signo
del espejo, que suele presentarse en las etapas prodrómicas de la esquizofrenia
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Evaluación de las ilusiones
11
FORMAS DE ILUSIÓN VISUAL
MICROPSIA
La forma de los objetos es
distorsionada
Los objetos se ven de un tamaño menor al
real
Los objetos se ven de un tamaño mayor al
real
Porciones de un objeto son percibidas con un tamaño mayor
al real
El sujeto pasa mucho tiempo frente al
espejo pues percibe que su rostro cambia
de aspecto
MACROPSIA DISMORFOPSIA DISMEGALOPSIA SIGNO DEL ESPEJO
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
12
Alteraciones en el pensamiento
El pensamiento se define como el proceso de asociación entre ideas (conceptos). Es el
proceso mental más sofisticado, que requiere la participación de funciones mentales
básicas (estado de alerta, atención, memoria), requiere la integridad de los aspectos
semánticos y sintácticos del lenguaje. Se evalúa a través del discurso, y tiene una gran
repercusión sobre la conducta motora.
ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO
PROCESO
VELOCIDAD
TAQUIPSIQUÍA DISGREGACIÓN DE DAÑOIDEAS
OBSESIVAS
IDEASFÓBICAS
IDEAS SOBRE-VALORADAS
IDEAS DEMINUSVALÍA
IDEACIÓNSUICIDA
BRADIPSIQUÍADESCARRILA-
MIENTO
BLOQUEO
TANGEN-CIALIDAD
FUGA DEIDEAS
DEREFERENCIA
DE CONTROLDEL
PENSAMIENTO
MÍSTICO-RELIGIOSAS
DEGRANDIOSIDAD
NIHILISTAS
DE DISFUNSIÓNDEL
PENSAMIENTO
DE INSERCIÓNDEL
PENSAMIENTO
DE TRANSMISIÓNDEL
PENSAMIENTO
FORMAIDEAS
DELIRANTESOTROS CONTENIDOS
ANORMALES
CONTENIDO
Bajo este rubro se evalúan funciones mentales superiores, incluyendo capacidades de
planeación, secuenciación, abstracción y automonitoreo. Están estrechamente
relacionadas con el pensamiento o bien forman parte de él.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Funciones ejecutivas
13
Programación motora de luria
Golpeteo alternante
GO-NO-GO
Secuencias alternantes
Set test
Series inversas
Semejanza entre conceptos
Interpretación de proverbios
Definición de conceptos
Pedir al paciente que realice con la mano una secuencia con los siguientes movimientos: 1. Poner sobre una plataforma (por ejemplo, un escritorio) la palma, 2. Poner sobre la plataforma el canto de la mano, 3. Poner sobre la plataforma el puño. Esto debe realizarse de manera repetida, más de diez veces al menos, primero con la mano derecha y luego con la izquierda.
Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el paciente debe dar uno.
Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el paciente no debe dar ninguno.
Pedir al paciente que copie y complete un dibujo como éste:
Pedir al paciente que genere, en el plazo de un minuto, palabras que empiecen con la letra “s”, en otro minuto, palabras con “e” y en otro minuto palabras con “t”
Pedir al paciente que deletree la palabra “MUNDO” en orden inverso. Pedir al paciente que diga los días de la semana en orden inverso. Pedir al paciente que diga los meses del año en orden inverso.
Pedir al paciente que diga en qué se parecen objetos como “rosa y clavel”, “tren y bicicleta”, “mosca y avión”, o bien entre conceptos como “música y poesía”, o bien “paz y prosperidad”
Pedir al paciente que interprete refranes de uso común en su ambiente cultural
Pedir al paciente que defina conceptos en orden ascendente de complejidad, por ejemplo 1. casa, 2. animal, 3. arte.
Valorar si ocurren errores por omisión (déficit de atención sostenida) o por comisión (perseverancia).
Valorar si ocurren errores por omisión (déficit de atención sostenida) o por comisión (perseverancia).
Valorar si ocurren errores por omisión (déficit de atención sostenida) o por comisión (perseverancia).
Valorar si el paciente es incapaz de producir la secuencia alterna; es decir, si persevera en la figura parecida al triángulo o al cuadrado.
Si el paciente no es capaz de generar al menos 6 palabras con cada letra, puede existir un déficit en la generación de con-ceptos, lo cual resulta por lo general por disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral y/o de la corteza prefrontal medial, incluyendo la corteza del cíngulo anterior.
Si el paciente no es capaz de hacerlo pueden existir deficiencias en la capacidad de secuenciación, lo cual resulta con frecuencia por disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral.
Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto.
Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto.
Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto.
PRUEBAS INSTRUCCIONES INTERPRETACIÓNEVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
14
Afectividad
La técnica de evaluación incluye observación clínica y entrevista. En este rubro se
describen fenómenos clínicos que conciernen a:
* sensaciones de placer y displacer,
* emociones (los aspectos emocionales del discurso y conducta),
* sentimientos,
* volición, es decir “el deseo de hacer algo”,
* congruencia entre los elementos previamente mencionados.
EVALUACIÓN DELESTADO EMOCIONAL
AFECTO: EXPRESIÓN
OBJETIVA DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS
HUMOR/ ESTADO DE ÁNIMO: experiencia
emocional/sentimental subjetiva, placentera o
displacentera
EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL
RESPUESTA GALVÁNICA DE
LA PIEL
POLI-SOMNOGRAFÍA
NEUROIMAGEN FUNCIONAL
PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN
NEURO-ENDÓCRINA
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Evaluación del afecto
15
EVALUACIÓN DEL AFECTO
* Ademanes aumentados (manía, trastorno histriónico)
* Ademanes disminuidos
(esquizofrenia, catatonía,
enfermedad de Parkinson, síndrome
frontal medial)* Postura encorvada
(depresión)* Anteroflexión del
tronco (enfermedad de Parkinson)
* Voz monótona (esquizofrenia, enfermedad de
Parkinson)* Disprosodia
expresiva (lesiones frontales del
hemisferio no dominante)
* Disprosodia receptiva (lesiones
temporales laterales del hemisferio no
dominante)* Aumento de la prosodia (manía,
trastorno histriónico de la personalidad)
Taquicardia, diafóresis,
elevación de TA (esencial o
secundaria a disfunción
renovascular, enfermedad suprarrenal,
enfermedad tiroídea; síndrome
neuroléptico , maligno, ejercicio intenso, agitación
psicomotora, ansiedad)
* Aumentada (manía, trastorno histriónico de la personalidad)
* Disminuida, hipomimia
(enfermedad de Parkinson, síndrome
frontal medial y dorsolateral;
esquizofrenia)
EXPRESIÓN FACIAL DE EMOCIONES Y
SENTIMIENTOS
ADEMANES; POSTURA
CORPORALPROSODIA
RESPUESTASAUTONÓMICAS
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
16
Valoración del riesgo suicida. El riesgo suicida se estima mediante los siguientes
pasos:
A. Si existe un síndrome depresivo, ansioso, o psicótico, preguntar al paciente si ha
sentido recientemente que no vale la pena vivir.
B. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente si ha pensado que sería preferible
morir.
C. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente si ha pensado en quitarse la vida.
D. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente cómo ha planeado suicidarse: en
dónde y con qué métodos; asimismo, si dispone realmente de medios para hacerlo
(medicamentos, armas blancas o de fuego, etcétera).
Todo intento suicida indica hospitalización
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO
DURANTE LA ENTREVISTA
SENSACIÓN DE PLACER/ DISPLACER
TENSIÓN, APETENCIA, TEMOR, RABIA, SATISFACCIÓN,
RELAJACIÓN
EMOCIONES
ANSIEDAD, ENOJO, MIEDO, DESEO,
SEGURIDAD,EUFORIA, DISFORIA,
ANGUSTIA
SENTIMIENTOS
CULPA, MINUSVALÍA, ADMIRACIÓN,
DESPRECIO, ODIO, AMOR, ALEGRÍA, TRISTEZA,
FELICIDAD, DESESPERANZA
1. Sexo: masculino.
2. Edad: adolescencia y tercera edad.
3. Raza: blanca.
4. Trastorno depresivo mayor o episodios depresivos en el trastorno bipolar.
5. Trastornos psicóticos.
6. Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas.
7. Enfermedades médicas graves coexistentes.
8. Ser viudo, divorciado o separado, vivir solo, estar desempleado, tener problemas legales.
9. Antecedentes familiares de suicidio.
10. Antecedentes de muerte o separación temprana de los padres, maltrato o abuso sexual.
11. Intentos de suicidio previos.
12. Sentimientos de desesperanza.
Con los datos obtenidos durante la anamnésis y el examen clínico, se integran
diagnósticos sindromáticos, por ejemplo delirium, demencia, psicosis, manía, depre-
sión, ansiedad, catatonia, agitación psicomotora, etc. Esto se tomó como punto de
referencia para la elaboración de hipótesis topográficas, etiológicas y nosológicas.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Factores de riesgo para la realización del suicidio
Integración diagnóstica
17
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
18
2. Evaluación paraclínica
Exámenes de laboratorio
EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Fórmula blanca(biometría hemática)
Fórmula roja(biometría hemática)
Sodio
Potasio
Sospecha de:
* Enfermedad infecciosa.
*Agranulocitosis inducida por clozapina.
* Síndrome neuroléptico maligno (SNM).
* Leucemia.
Sospecha de:
* Anemia
* Policitemia
* Poliglobulia
Sospecha o evidencia de:
* Deshidratación
* Intoxicación por agua
* Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
* Cerebro perdedor de sal
* Diabetes insípida
* Síndrome de Cushing
Imprescindible en:
* Estado confusional agudo
* Primer episodio psicótico
* Polidipsia psicógena
Sospecha o evidencia de:
* Deshidratación
* Vómito
* Síndrome de Cushing
Elevación de cuenta leucocitaria:
* Probable infección bacteriana si aumenta el porcentaje de neutrófilos;
* Probable infección viral si aumenta el porcentaje de linfocitos;
* Respuesta metabólica al estrés
* SNM
* Disminución de cuenta leucocitaria (leucopenia): puede ser inducida por diversos psicofármacos.
* Agranulocitosis: <2000 neutrófilos totales (multiplicar el % de neutrófilos por el total de leucocitos).
* Disminución de linfocitos (linfopenia): a descartar infección por VIH.
* Disminución de cuenta eritrocitaria en la anemia
* Elevación de cuenta eritrociaria en policitemia y poliglobulia
* Elevación:
* Disminución:
* Elevación:
* Disminución:
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
19
EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Glucosa
Urea y creatinina
Volumencorpuscular medio
Cuenta de reticulocitos
Niveles devitamina B12
Niveles de folatos
Perfil tiroideo
Cortisol
Prueba de supesióna la dexametsona
Prolactina
Electrólitos
Pruebas de funciónhepática
Niveles de amilasay lipasa
Plaquetas
Pruebas de coagulación
Velocidad desedimentación globular
Sospecha de:
* Diabetes mellitus
* Hipoglicemia
Imprescindible en:
* Estado confusional agudo
* Primer evento de crisis epilépticas
* Monitoreo de diversos antipsicóticos (clozapina, olanzapina, quetiapina)
Sospecha de:
* Insuficiencia renal
Imprescindible en:
* Monitoreo de pacientes que toman litio y amantadita
Sospecha de:
* Anemia microcítica
* Anemia macrocítica
Evaluación de pacientes con anemia
Sospecha de hipovitaminosis en pacientes con demencia, neuropatía, mielopatía, anemia
Sospecha de hipovitaminosis en pacientes con demencia, neuropatía, mielopatía, anemia
Sospecha o evidencia de púrpura trombocitopénica
Sospecha de enfermedad hepática
* Elevación, en insuficiencia renal aguda o crónica, prerenal, posrenal o intrarenal; en insuficiencia aguda puede ser más temprana la detección mediante la depuración de creatinina en orina.
* Elevación: por deficiencia de folatos o vitamina B12 (frecuentes tras el uso de antiepilépticos y alcoholismo).
* Disminución: por deficiencia de hierro, algunas veces relacionada con AINEs
* Elevación: hemólisis, anemia por hemorragia
* Disminución: anemia por anomalías en la maduración de eritrocitos (por ejemplo, en deficiencia de folatos y vitamina B12,
Disminución: carencial, inducida por antiepilépticos
Disminución: carencial, inducida por antiepilépticos
* Elevación:
* Disminución:
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
20
EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Cpk (creatininafosfocinasa)
Cobre y ceruloplasmina
Porfirinas
Perfil reumatológico
Perfil toxicológico
Sospecha de:
* Síndrome neuroléptico maligno (SNM)
Sospecha de:
* Enfermedad de Wilson
Sospecha de porfiria aguda intermi-tente, en pacientes con psicosis, dolor abdominal, fotosensibilidad, polineu-ropatía
* Elevación en SNM (por lo general más de 10 veces por arriba del valor normal) y agitación psicomotora.
Es un síndrome agudo caracterizado por alteración del estado de consciencia y
funcionamiento cognoscitivo global que tiene siempre una etiología médica o farmacológica.
En la actualidad, los términos delirium y “estado confusional agudo” se consideran
4,9sinónimos .
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
II. Síndromes neuropsiquiátricos
2,4,10Clasificación
21
1. Delirium (estado confusional agudo)
Concepto
DELIRIUM
HIPERACTIVOPredominan la hipervigilancia,
insomnio, agitación, alucinaciones e ideas
delirantes
HIPOACTIVOPredominan las
fluctuaciones entre somnolencia y
estupor, puede haber acinesia o retardo
psicomotor
MIXTOSe combinan o
alternan los signos y síntomas de los
subtipos “hiperactivo” e “hipoactivo”
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
22
Etiología
Causas médicas de los trastornos neuropsiquiátricos
Delirium Psicosis Depresión Manía Ansiedad
I.CAUSAS NEUROLÓGICAS
Traumatismo craneoencefálico XEnfermedad cerebrovascular X X XHidrocefalia XEpilepsia X X X X XNeuroinfecciones X X XNeoplásias cerebrales X X X X XEnfermedad de Huntington X X XEnfermedad de Pick X XE. de Creutzfeldt-Jakob XEnfermedad de Parkinson X XEnfermedad de Alzheimer X XEsclerosis múltiple X XEncefalitis límbica paraneoplásica XSíndrome posconmocional XNeurosífilis X X
II.CAUSAS SISTÉMICAS
Desequilibrio hidroelectrolítico XHiperglicemia XHipoglicemia XInsuficiencia hepática X XInsuficiencia renal X XInsuficiencia cardiaca X XInsuficiencia respiratoria X XHipertiroidismo X X X XHipotiroidismo X X XHiperparatiroidismo X X XHipoparatiroidismo X X XEnfermedad de Cushing X X XEnfermedad de Addison X XLupus eritematoso sistémico X X X XPorfiria aguda intermitente X XCáncer de páncreas XSIDA X XArritmias cardiacas XFeocromocitoma XAsma XPelagra X
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Causas farmacológicas de los trastornos neuropsiquiátricos
23
Fármaco Delirium Psicosis Depresión Manía Ansiedad
I. Drogas de abuso
Alcohol I y S I y S I y S I y S I y SAnfetaminas I I S I ICafeína ICannabis I I ICocaína I I I y S I I y SAlucinógenos I I I IInhalantes I I I I
I. Fármacos de prescripción médica
Aciclovir IAgonistas dopaminérgicos I I I IAnticolinérgicos IAnticonceptivos orales IAntidepresivos tricíclicos I IAntineoplásicos IBenzodiacepinas I y S I y S I y S I y S SBarbitúricos I y SBromuros IButirofenonas ICiprofloxacino ICorticoesteroides I I I ICloroquina IDigoxina IFenilpropanolamina IFenotiazinas IHipoglucemiantes orales IL-dopa I y S I I IMetildopa IMetilxantinas I I IOpioides I y S I I IPropanolol IRifaminpcina ISimpaticomiméticos I I ISulfamidas I
I= Intoxicación o consumo a dosis terapéuticas. S= Supresión.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
24
Abordaje etiológico de la alteración del estado de alerta
5,6,10Fisiopatología
Serie
Nº
S.N.C.
Metabólicas
Desconocida
Mortalidad
Boston
1167
23%
62%
-
22.7%
Plum
386
31%
68%
-
-
Bates
310
33%
38%
-
59%
Net
1228
50%
48%
1.8%
-
Mtz.
153
66%
33%
1%
66%
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DEL
DELIRIUM
ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O
LESIÓN ESTRUCTURAL
del sistema reticular activador ascendente, incluyendo porciones ponto-mesencefálicas,
nivel diencefálico, y proyecciones tálamo-
corticales
DISFUNCIÓN TELENCEFÁLICA
DIFUSA
PROBABLEHIPERACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA MESOLÍMBICA, HIPOACTIVIDAD COLINÉRGICA
El organigrama menciona elementos centrales para hacer el diagnóstico de delirium, de
acuerdo a los criterios del DSM-IV. La escala Delirium Rating Scale, es un instrumento
complementario para diagnosticar delirium, y adicionalmente para evaluar su severidad.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
1,2,4Evaluación
25
ELEMENTOS CENTRALES PARA
REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE
DELIRIUM
ALTERACIÓN AGUDA O SUBAGUDA DEL
ESTADO DE CONCIENCIA
FLUCTUACIONES EN EL ESTADO MENTAL A LO LARGO DEL DÍA
ALTERACIÓN COGNOSCITIVA GLOBAL, CON
MARCADO DÉFICIT DE ATENCIÓN
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
26
Escala delirium rating scale
D1. Inicio de los síntomas:
0. Cambios no significativos o alteración crónica recurrentes.1. Cambio agudo en la conducta o personalidad (dentro de los seis primeros meses).2. Cambio agudo en la conducta o personalidad (de menos de un mes).3. Cambio abrupto en la conducta (de uno a tres días).
D2. Alteraciones sensoperceptuales:
0. No evidentes por la observación clínica o por antecedentes.1. Sentimientos de despersonalización y/o desrrealización.2. Ilusiones visuales o errores en la percepción (incluyendo micropsia y macropsia).3. Confusión importante sobre la realidad externa (por ejemplo, para discreminar entre sueño y
realidad).
D3. Alucinaciones:
0. No están presentes.1. Solamente hay alucinaciones auditivas.2. Hay alucinaciones visuales como antecedentes o se infieren por observación, con o sin
alucinaciones auditivas.3. Hay alucinaciones tácttiles, olfatorias o gustativas con o sin alucinaciones auditivas.
D4. Ideas delirantes:
0. No están presentes.1. Los delirios son sistematizados (bien organizados y persistentes).2. Los delirios son nuevos o no son parte de una alteración psiquiátrica primaria previa.3. Los delirios no están bien circunscritos (son transitorios, pobremente organizados, la mayoría corresponden a malas interpretaciones del medio ambiente).
D5. Conducta psicomotora:
0. Agitación o retardo psicomotor no significativo.1. Inquietud leve, ligero temblor o ansiedad evidente por observación y cambio de la conducta del
paciente.2. Agitación moderada a la estimulación.3. Agitación severa, requiere sujeción, puede ser agresivo o hay retracción severa del medio
ambiente (no debida a esquizofrenia catatónica o depresión mayor).
D6. Estado cognoscitivo durante el examen:
0. Sin déficit cognoscitivo.1. Leves déficits cognoscitivos debidos a falta de atención por dolor agudo, fatiga, depresión o ansiedad, asociados a su enfermedad médica.2. Déficit cognoscitivo importante en una sola área (por ejemplo, memoria), pero las otras están intactas.3. Déficitis cognoscitivos significativos difuso: debe incluir periodos de desorientación en tiempo o lugar por lo menos cada 24 horas: la memoria reciente y de fijación son anormales; la concentración está reducida.4. Deficiencia cognoscitiva severa, incluyendo perseverancia motora y verbal, imposibilidad para cooperar con el examen mental formal.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
27
D7. Alteraciones físicas:
0. Inexistentes o inactivas.1. Presencia de cualquier trastorno físico que pueda alterar el estado mental.2. Empleo de medicamentos específicos, presencia de infección, alteración metabólica, lesión del
SNC o de otro problema médico implicado temporalmente como causante de la alteración conductual o del estado mental.
D8. Alteraciones del ciclo sueño-vigilia:
0. Inexistente, despierta y está alerta durante el día, y duerme sin disrupciones significativas durante la noche.
1. Somnolencia ocasional durante el día y leves trastornos en la continuidad del sueño en la noche; puede tener pesadillas pero las distingue de la realidad.
2. Frecuentemente despierta y es incapaz de dormir por la noche; constituye una disrupción significativa o inversión del ciclo usual de sueño-vigilia.
3. Somnolencia prominente, dificultad para mantenerse alerta durante la entrevista, pérdida de autocontrol sobre la atención y la somnolencia.
D9. Labilidad afectiva:
0. No presente; ánimo estable.1. Afecto/ánimo discretamente alterado y cambios en el curso de horas; el paciente afirma que los
cambios de ánimo no están bajo autocontrol.2. Cambios de ánimo significativos que son inapropiados a la situación, incluyendo miedo, enojo o
llanto; cambios emocionales rápidos aún en el curso de varios minutos.3. Desinhibición severa de las emociones, incluyendo manifestaciones violentas de ira, risa ina
propiada no controlada o llanto.
D10. Fluctuaciones de los síntomas:
0. Estabilidad de los síntomas, se presentan preferentemente durante el día.2. Los síntomas empeoran en la noche.4. Fluctuaciones en los síntomas, que aparecen y desaparecen durante un periodo de 24 horas.
Escala delirium rating scale
Una vez realizado el diagnóstico sindromático de delirium, es indispensable encontrar la causa
médica o farmacológica que ha provocado el trastorno, mediante un interrogatorio dirigido,
una exploración física y neurológica tan completas como sea posible, y estudios paraclínicos.
Conceptos clave
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
28
ABORDAJE DEL DELIRIUM
Sospecha clínica de acuerdo a anamnésis y examen mental
Puntuación <11 en el DRSPuntuación = o > a 11 en elDRS o < a 25 en el MMSE
Aplicar escala DRS y MMSE de Folstein
Probablemente no se trate de uncuadro de delirium (excluir psicosis,
demencia, manía)
Probablemente se trata de uncuadro de delirium
Realizar evaluación de rutina: Anamnésis, exploración física y neurológica,
TAC, EEG, BH, QS, ES, PFH, TP y TPT
Se encontró etiología No se encontró etiología
Dar tratamientosintomático y etiológico
Realizar de acuerdo a sospecha clínica:perfil hormonal, RM, punción lumbar
Dar tratamiento sintomático
Casuística del INNN
En 2006 se publicó un artículo en el J Neuropsy Clin Neuroscien, basado en una muestra
de casos consecutivos (n=202) internados en el servicio de urgencias del INNN. 15% de
ellos presentaban estado confusional agudo (delirium).
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
29
Neurological and systemic diagnosis of patients with delirium (N=30)
I. Primary diagnosis1. Acute cerebral infections 10 (33%)
A. Viral encephalides 4 (13.3%)B. Bacterial infection 4 (13.3%)C. Toxoplasmosis 2 (6.7%)
2. Stroke 9 (30%)3. Brain neoplasms 5 (16.6%)
A. CNS primary tumors 3 (10%)B. Cerebral methastases 2 (6.7%)
4. Epilepsy 3 (10%)5. Hidrocephalus 1 (3.3%)6. Anoxic ischemic encephalopathy 1 (3.3%)7. Subdural haematoma 1 (3.3%)
II. Coexisting systemic conditions1. Hyperglicaemia 6 (20%)2. Hypernaltremia 3 (10%)3. Steroidal intoxication 2 (6.7)%4. Hyponatremia 1 (3.3)%5. Phenobarbital intoxication 1 (3.3)%6. Alcoholic intoxication 1 (3.3)%7. Amphetamines intoxication 1 (3.3)%
Logistal regression result
Variable P OR (IC95%)
Male gender 0.101 2.5 (.835-7.586)Acute neuroinfection <0.001 14.5 (3.4-61.2)Ischemic stroke 0.323 2.0 (5-8.0)Frontal lobe lesion 0.033 4.8 (1.1-20.6)Temporal lobe lesion 0.015 5.7 (1.3-23.7)Multiple ethiologies <0.001 20.6 (5.6-75.4)
.
A. Diagnósticos etiológicos de los casos de delirium
B. Factores que implican un mayor riesgo de desarrollar delirium
Conceptos clave. El tratamiento del delirium debe ser siempre etiológico, y es específico de
cada condición: por ejemplo, el uso de antibióticos para el manejo de un paciente con
neumonía bacteriana adquirida en su comunidad.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Soluciones parenterales; monitoreo del estado hidro-
electrolítico del paciente
MEDIDAS GENERALES
Contacto con familiares, acceso a relojes y calendarios
Cuidados generales de enfermería, prevención de
infecciones
Hospitalizar en todos los casos
Estimulación ambiental constante,
acceso a luz de acuerdo a ciclos
circadianos
30
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
a. Haloperidol: se emplea por vía oral, IM o IV, en dosis de 0.5 mg (en ancianos), y de 2
mg para la agitación leve, 2 a 5 mg para la agitación moderada y de 5 a 10 mg para la
agitación severa (en adulto). Se debe reevaluar al paciente a los 30 minutos; si
la agitación persiste, se repite la dosis, o se incrementa si sólo se emplearon 2 ó 5 mg.
Si la agitación desapareció, debe cuantificarse la dosis total empleada y, al día siguiente,
utilizar sólo la mitad de la dosis de manera fraccionada. La dosis máxima diaria
permitida no está bien establecida: se reporta el uso de hasta 200 mg en una sola dosis
i.v. o un total de1600 mg en 24 horas; en México es infrecuente usar dosis mayores a 20
mg/día; en pacientes deshidratados y con malas condiciones generales, deben
vigilarse estrechamente los signos vitales por el riesgo de desarrollar un síndrome
neuroléptico maligno. El uso de haloperiodol IV se asocia a una menor frecuencia de
efectos colaterales extrapiramidales en pacientes con enfermedades médicas (no así
en pacientes psiquiátricos), aunque debe vigilarse la tensión arterial, ya que algunos
pacientes han desarrollado hipotensión. En pacientes con niveles bajos de magnesio,
potasio, miocardiopatía dilatada, prolapso de la válvula mitral o enfermedad hepática,
un intervalo Q-T prolongado y en sujetos ancianos, existe un riesgo significativo de
desarrollar con el haloperidol IV una arritmia del tipo torsades de pointes, en especial
Agitación psicomotora y sintomatología psicótica
Conceptos clave: neuropsicofármacos de primera elección
31
Objetivos de la farmacoterapia sintomática con psicofármacos
Sedación en el delirium hiperactivo
Prevenir eventos de agresión física auto o
heterodirigida, o errores de conducta (por ej. arrancarse
sondas o catéteres)
Disminuir el malestar del paciente y su familia
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
32
cuando se combina con fármacos que prolongan el intervalo Q-T (tioridazina, astemizol)
o que interfieren con el metabolismo hepático del haloperidol (cimetidina, paroxetina,
fluoxetina, fluvoxamina). Otro riesgo del haloperidol (por cualquier vía) es la producción
de efectos extrapiramidales: parkinsonismo, distonía de torsión y acatisia.
b. Olanzapina: en casos de agitación leve, moderada o severa, por vía oral o
intramuscular, a dosis de 5-10mg. Se recomienda usar 1/2 ó 2/3 de esa dosis en
pacientes de la tercera edad.
c. Risperidona: en casos de agitación leve, moderada o severa; en nuestro medio, sólo
disponemos de presentaciones para administración oral; la dosis recomendada es de
0.5 a 2 mg/día en ancianos y de 2 a 6 mg/día en adultos (de manera fraccionada); a dosis
mayores aumenta el riesgo de producir efectos extrapiramidales.
d. Levomepromazina: en el departamento de urgencias del Instituto, existe una amplia
experiencia en el uso de LVZ por vía IM para el control de la agitación; por desgracia, no
contamos con estudios controlados que permitan evaluar adecuadamente su eficacia y
seguridad; a dosis de 25mg es un excelente sedante; sin embargo, el riesgo de
hipotensión (en especial ortostática) es elevado; también existe un riesgo de provocar
arritmias cardiaca, principalmente por alargamiento del intervalo Q-T.
e. Quetiapina: útil para generar sedación; eficaz en pacientes neurológicos adultos
(100-300 mg/día) y geriátricos. 25-100 mg/día).
f. Benzodiacepinas: en sujetos con delirium, no se recomienda su uso para controlar la
agitación, ya que disminuyen el estado de alerta. Algunos pacientes (en especial
ancianos) pueden empeorar en el aspecto cognoscitivo e incluso presentar reacciones
paradójicas (mayor agitación).
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Elección de fármacos en la agitación psicomotora
Alteración del sueño
33
Leve o moderada Severa
EVIDENCIA CLÍNICA DE AGITACIÓN PSICOMOTORA
Con cooperacióndel paciente
Risperidona, olanzapina,haloperidol,
quetiapina oral.
Sin cooperacióndel paciente
Olanzapina IM (10mg),haloperidol
IM o IV (5 mg),Ziprasidona IM
Haloperidol IM o IV, olanzapina IM,levopromazina IM
MANEJO DEL INSOMNIO
Suspender o cambiar el horario de
fármacos que pueden provocar insomnio, como metilxantinas,L-dopa y agonistas dopaminérgicos.
Emplear benzodiacepinas de
vida media corta como midazolam
(dormicium), 7.5mg/noche;
triazolam (halcion), 0.25mg/noche o
lorazepam (ativan), 2-4mg/noche
Emplear hipnóticos no
benzodiacepínicos, como el zolpidem
(stilnox), 10mg/noche, o la zopiclona
(imovane), 7.5mg/noche
Estimulación diurna para evitar la
inversión del ritmo de sueño y vigilia
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
34
2. Trastorno psicótico agudo
Concepto
2,10Clasificación
Es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de ideas delirantes y/o
alucinaciones, y/o pensamiento desorganizado en ausencia de una alteración
2,7,12significativa del estado de conciencia .
Trastornos psicóticossecundarios a causas
médicas
Trastornos psicóticossecundarios a causas
farmacológicas
Trastornos psicóticosprimarios
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
35
TRASTORNOS PSICÓTICOSSECUNDARIOS A CAUSAS
MÉDICAS
TRASTORNOS PSICÓTICOSSECUNDARIOS A CAUSAS
MÉDICAS
NEUROLÓGICAS:neoplasmas, EVC, enfermedades
degenerativas y heredodegenerativas, epilepsia,
neuroinfecciones
POR CONSUMO INMEDIATO: cocaína, anfetamina, éxtasis,
psilocibina, mescalina
SISTÉMICAS:porfirio aguda intermitente, lupus
eritematoso generalizado, hipertiroidismo, hipotiroidismo,
síndrome de Cushing, síndrome de Addison
POR SUPRESIÓN:opiáceos, alcohol, benzodiazepina,
barbitúricos
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
36
Trastornos psicóticos secundarios asustancias psicoactivas
Trastornos psicóticos primarios
- Cocaína- Anfetaminas- Alucinógenos tipo LSD- PCP, ketamina- Cannabis- L-dopa- Anticolinérgicos- Esteroides- Quinolonas
- Alcohol- Banzodiacepinas- Opiáceos- Barbitúricos
• Por supresión:• Por uso:
ESPECTRO DE LAESQUIZOFRENIA
EsquizofreniaTrastorno esquizofreniformeTrastorno psicótico breveTrastorno psicótico compartidoTrastorno delirante
PSICOSIS AFECTIVAS
Trastornos afectivo bipolarDepresión psicótica
Transtorno esquizoafectivo
Conceptos clave. El diagnóstico sindromático se obtiene al demostrar la existencia de
ideas delirantes, alucinaciones, y/o pensamiento desorganizado, y la ausencia de una
alteración significativa del estado de alerta (que nos haría suponer un estado de
delirium).
La escala BPRS permite documentar y cuantificar la intensidad del síndrome. Se califica
con base a una entrevista clínica, considerando el estado del paciente en el examen
mental actual y su comportamiento en las últimas 72 horas. Una puntuación de 15 a 30
indica una intensidad leve a moderada, y más de 30 puntos sugieren una intensidad
severa.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
5,6,10,11Fisiopatología
1,4,10Evaluación
37
Alteración en el flujo de información de circuitos cortico-tálamo-corticales involucrados en la percepción y pensamiento
HIPERACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA en sistema mesolímbico
(receptor D2)
HIPOACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA en sistema mesocortical
(receptor D4)
HIPERACTIVIDAD SEROTONINÉRGICA
en receptor 5HT2aBLOQUEO DEL
RECEPTOR NMDA
MECANISMOS DEPRODUCCIÓN
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
38
Escala BPRS
Conceptos clave. Si el paciente presenta un primer episodio psicótico, deben
realiazarse una exploración física y neurológica completas, así como exámenes de
laboratorio de rutina, un perfil hormonal, un electroencefalograma y una tomografía
computada. En los casos de psicosis crónica, estos estudios se reservan para casos en
los cuales las manifestaciones clínicas concomitantes o la ausencia de una respuesta al
tratamiento sugieren una causa médica.
La severidad se califica del “0 al 4”; el 0 implica normalidad, y el 4 máxima severidad
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
1. Preocupaciones somáticas; hipocondriasis no delirante (p.e. ausencia de órganos internos).
*2. Ansiedad psíquica (irritabilidad, inseguridad, aprehensión, temor, terror o pánico). No incluye signos físicos.
3. Aislamiento emocional (falta de contacto con el entrevistador durante la entrevista).
4. Desorganización conceptual (trastornos formales del pensamiento: vaguedad, lógica propia, bloqueos, neologismos, incoherencia).
5. Autodepreciación y sentimientos de culpa (sentimientos de minusvalía e ideas de culpa, culpa delirante).
6. Ansiedad somática (concomitantes fisiológicos de la ansiedad: malestar abdominal, temblor, sudoración, etcétera).
7. Trastornos motores específicos (conductas bizarras, posturas excéntricas, manerismos, agitación catatónica).
8. Autoestima exagerada (presunción, autocomplacencia, ideas delirantes de grandeza).
9. Animo deprimido (desaliento, tristeza, depresión, desesperanza, desamparo).
*10. Hostilidad (sentimientos o acciones en contra de la gente fuera de la entrevista, violencia física).
*11. Suspicacia (desconfianza, ideas de referencia, ideas de persecución).
*12. Alucinaciones (percepciones sin objeto).13. Retardo psicomotor (actividad verbal y motora, expresión facial).14. Falta de cooperación (actitud del paciente hacia la entrevista y
observador).*15. Contenido extra, o del pensamiento (ideas de control, influencia,
celos, religiosas, sexuales, expansivas, etc. No incluye: grandeza, persecución o culpa).
*16. Afecto aplanado o inapropiado (reducción en la intensidad de las emociones o incongruencias con la situación o contenido del pensamiento).
17. Agitación psicomotora (actividad verbal y motora, expresión facial).18. Desorientación (obnubilación, confusión o desorientación en
persona, lugar y tiempo).
Puntaje total
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Abordaje inicial mediante estudios de neuroimagen en pacientes con trastornos
psicóticos
Indicaciones para realizar estudios de resonancia magnética
39
Primer episodiopsicótico Psicosis crónica
PACIENTES CON CUADRO DE PSICOSIS
Examen neurológicoanormal, EEG anormal
mala respuesta altratamiento
Realizar estudio detomografía
No es necesariorealizar estudiosde neuroimagen
Realizar estudio detomografía
Ante la sospecha de enfermedades neurológicas como: enfermedades degenerativas,
enfermedades heredodegenerativas, enfermedad cerebrovascular, enfermedades de la
sustancia blanca, epilepsia sintomática, infecciones del sistema nervioso central,
enfermedades por priones, hidrocefalia normotensa.
Pacientes que presentan sintomatología psiquiátrica atípica o asociada a
manifestaciones neurológicas.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
40
3,4,10,14Manejo
Conceptos clave: todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias con un
trastorno psicótico deben ser evaluados por un especialista en psiquiatría. La decisión
de hospitalizar se basa en la necesidad de proteger al paciente y/o su entorno de
posibles daños, por agresividad y errores graves de juicio y conducta. Si se considera
que no existe un riesgo significativo para el paciente o su entorno, el tratamiento es
ambulatorio.
Criterios de hospitalización en pacientes psicóticos
ESTÁ INDICADA LA HOSPITALIZACIÓN
CUANDO
Se trata de un cuadro de
psicosis atípica o de difícil
diagnóstico
Existe riesgo suicida u
homicida; o bien hay auto o
heteroagresión clínicamente significativa
Existen errores de juicio y
conducta que ponen en riesgo al paciente o su
entorno
Se trata de un primer episodio
psicótico
Fármaco Dosis Comentarios
1. Antagonistas de los receptores D2 de dopamina
Haloperidol 1-20mg/día Bajo costo; elevada potencia antipsicótica, pero produce con frecuencia efectos extrapiramidales.
Perfenazina 4-30mg/día Bajo costo; perfil similar al del haloperidol pero con menor potencia y menores efectos extrapiramidales; más efectos anticolinérgicos que el haloperidol
Trifluoperazina 2.5-20mg/día Bajo costo; perfil similar al haloperidol.
Sulpiride 200-1200mg/día Bajo costo; escasos efectos extrapiramidales; potencia intermedia.
2. Antagonistas de los receptores D2 de dopamina y 5-HT2a de serotonina
Risperidona 2-6 mg/día Costo elevado; escasos efectos extrapiramidales; eficacia comparable al haloperidol en ensayos controlados.
Olanzapina 10-20mg/día Costo elevado; efectos extrapiramidales casi nulos; eficacia comparable al haloperidol en ensayos controlados.
Aripiprazol 15-30mg/día Costo elevado; efectos extrapiramidales escasos.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Tratamiento farmacológico inicial de los trastornos psicóticos
Manejo farmacológico de la agitación psicomotora
41
Conceptos clave: el manejo es similar al expuesto en el capítulo: estado confusional
agudo (delirium). En pacientes psicóticos, una alternativa adicional para el control de la
agitación (excepto en ancianos) es el uso de benzodiacepinas, por ejemplo
clonazepam, a dosis de 2-12 mg/día, o lorazepam a dosis de 2-12mg/día. El uso de
benzodiacepinas por vía i.m. o i.v. se reserva para el control rápido de la agitación. Si se
decide su uso, deben tomarse en cuenta los riesgos sobre la función respiratoria, lo cual
hace imprescindible tener disponible el antídoto común para la intoxicación por
benzodiacepinas: flumazenil (lanexat).
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
42
Manejo farmacológico del insomnio
3. Catatonia
El manejo es similar al expuesto en el capítulo I: Estado confusional agudo (delirium). En
pacientes psicóticos el uso de benzodiacepinas no se restringe a aquellas de vida media
corta, sino que incluye opciones como el clonazepam (0.5-4 mg/noche), el bromazepam
(3-6mg/noche) o el clobazam (10mg/noche). Para una orientación más profunda, ver
capítulo 8, insomnio.
La catatonia es un trastorno motor complejo que se observa en enfermedades
psiquiátricas, neurológicas y médicas, así como tras la administración de algunos
fármacos.
Es un diagnóstico en muchas ocasiones sindromático que hace referencia a una variedad
de trastornos de movimientos anormales como: las estereotipias que se definen en
movimientos repetitivos sin objeto alguno, manierismos, que se entienden como
movimientos repetitivos con un objeto concreto, pero extraños o exagerados. Además,
posturas sostenidas que pueden llegar hasta la flexibilidad cérea, hipoestesias cuya
expresión más intensa es la insensibilidad catatónica y conductas complejas como la
obediencia automática, ecolalia y ecopraxia, verbigeración, mutismo, y negativismo.
Conceptos generales
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
43
Trastornos psiquiátricos
Esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo (en estados de manía o depresión)
Causas neurológicas
Encefalopatía por VIH, encefalitis viral, tumores del lóbulo frontal, pofiria aguda, panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopatía multifocal progresiva, parálisis general progresiva, enfermedad de Parkinson, lesiones del globo pálido, infarto talámico, infartos frontales mediales o hemorrágicos y epilepsia
Causas sistémicas
Cetoacidosis diabética, hipercalcemia, encefalopatía hepática, Insuficiencia renal, púrpura trombocitopénica, lupus eritematoso sistémico y la mononucleosis infecciosa
Producidas por fármacos (tóxicos)
Anfetaminas, fenciclidina (PCP), neurolépticos y en especial el síndrome neuroléptico maligno
Abordaje etiológico
BronconeumoníaRabdomiolisisInsuficiencia renalCrisis epilépticasSepsisTromboflebitisTrombo embolia pulmonarEdema agudo pulmonarInsuficiencia cardio respiratoriaUlceras de decúbitoPérdida de peso, caquexia, marasmoCoagulación vascular diseminada
Complicaciones médicas y causas de muerte del síndrome catatónico agudo(catatonia letal)
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
44
Diagnóstico de acuerdo al sistema DSM IV
Evaluación
Conceptos clave: son cuatro los elementos a tomar en cuenta para el criterio diagnóstico
de catatonia debida a enfermedad médica:
1. Demostración, a través de la historia, exploración física o pruebas de laboratorio, que la
alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.
2. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
3. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
4. La presencia de catatonia se manifiesta por inmovilidad o actividad motora excesiva (en
aparencia sin propósito, que no es influida por estímulos externos), negativismo extremo o
mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia
th* Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 edition. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1994.
Conceptos clave: en 1996, Bush, Fink y Petrides publicaron una escala para la evaluación
de la catatonia que cuenta con 23 apartados. Para la evaluación diagnóstica se emplean
los apartados 1-14. De acuerdo con los autores se considera que la catatonia está
presente cuando se documentan dos o más de los apartados a evaluar. Se considera
ausente cuando aparece un elemento o ninguno. Estudios ulteriores sugieren que la
presencia de cuatro o más apartados son altamente indicativos de un síndrome
catatónico. Para evaluar la intensidad del síndrome se emplean todos los apartados de la
escala (1-23) y se gradúa la intensidad de 0 a 3.
1. EXCITACIÓN:
Hiperactividad extrema, movimiento constante, sin descanso o sin propósito aparente. No se debe atribuir a la acatisia o a la agitación que obedece a un propósito definido0 = Ausente1 = Movimiento excesivo pero intermitente2 = Movimiento constante hipercinético, sin periodos de descanso3 = Excitación catatónica, actividad motriz frenética e interminable
2. INMOVILIDAD / ESTUPOR:
El paciente está mutista, inmóvil o en hipoactividad extrema. No responde ante el estímulo (incluso si es doloroso) o presenta sólo respuesta mínima.
0 = Ausente 1 = Sentado anormalmente quieto, puede interactuar brevemente 2 = Prácticamente no interactúa con el mundo externo 3 = Estuporoso, no reacciona ante el estímulo doloroso
3. MUTISMO:
Estado de ausencia de respuesta verbal, no siempre se asocia a la inmovilidad. No hay respuesta verbal o ésta es mínima.
0 = Ausente1 = No responde verbalmente a la mayoría de las preguntas, susurro incomprensible2 = Habla menos de 20 palabras en un lapso de 5 minutos3 = No habla
4. MIRADA FIJA:
No hay reconocimiento visual del medio o es mínimo, disminución del parpadeo.0 = Ausente1 = Contacto visual pobre, periodos repetidos de menos de 20 segundos en atención, hay
disminución del parpadeo2 = Periodos de fijación de la mirada por más de 20 segundos, cambia la atención sólo mira
ocasionalmente3 = Mirada fija, no reactiva
5. POSTURA / CATALEPSIA:
Mantener espontáneamente la postura corporal, aún las habituales como estar parado o sentado por períodos largos sin reaccionar. Incluye también a la postura facial, muecas, fruncir los labios exageradamente u otras como la almohada psicológica donde el paciente al estar recostado en cama mantiene la cabeza elevada como si tuviera un cojín. O bien, al estar sentado adopta posiciones extrañas con las porciones superior e inferior de cuerpo contorsionadas. Mantiene los brazos sobre la cabeza, o elevándolos como si estuviera rezando o adopta posiciones extrañas de dedos y manos.0 = Ausente1 = Menos de un minuto2 = Entre 1 minuto y 15 minutos3 = Postura extraña o habitual mantenida por más de 15 minutos
6. GESTICULACIONES:
Mantener una expresión facial extraña.0 = Ausente1 = Menos de 10 segundos2 = Menos de un minuto3 = Expresión extraña o mantenida por más de un minuto
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Escala de catatonia de Bush y Francis
45
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
46
7. ECOFENÓMENOS:
Ecopraxia / ecolalia.Hacer mímica del habla o de los movimientos del examinador. El paciente copia espontáneamente los movimientos del examinador. El paciente repite de manera constante las expresiones verbales del examinador.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante
8. ESTEREOTIPIA:
Actividad motora repetitiva y sin propósito alguno, por lo general sorpresiva. La anormalidad no está dada por el acto motor en sí mismo sino por su frecuencia, (ej. Movimientos de dedos, tocarse repetidamente, darse palmaditas o frotarse).0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante
9. MANERISMOS:
Movimientos extraños propositivos (ej. saltar en vez de caminar, caminar de puntillas, saludo de mano perseverante o caricaturas exageradas de movimientos habituales). La anormalidad es inherente al acto.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante
10. VERBIGERACIÓN:
Estereotipia verbal. Repetición de frases u oraciones como un “disco rayado”.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente, difícil de interrumpir3 = Constante
11. RIGIDEZ:
Mantener una posición rígida a pesar de los esfuerzos por movilizarlo. Excluir a la rueda dentada y temblor en el caso de estar presentes.0 = Ausente1 = Resistencia leve2 = Moderada3 = Grave, no puede ser cambiado de posición
12. NEGATIVISMO:
Resistencia en apariencia inmotivada a instrucciones o a esfuerzos para mover o examinar al paciente. Comportamiento contrario, hace exactamente lo opuesto a la instrucción dada.0 = Ausente1 = Resistencia leve y/o ocasionalmente en contra2 = Resistencia moderada y/o con frecuencia en contra3 = Resistencia grave y/o continuamente en contra
13. FLEXIBILIDAD CÉREA:
Al intentar reposicionar al paciente ofrece resistencia inicial para después permitir la reposición. Es similar a cuando se dobla una vela.0 = Ausente3 = Presente
14. RETRAIMIENTO:
Rechazo a comer, beber y/o hacer contacto visual.0 = Ausente1 = Mínima ingesta por vía oral / rechazo a la interacción menor de un día2 = Mínima ingesta por vía oral / rechazo a la interacción por un día3 = No hay ingesta por vía oral / rechazo a la interacción por un día o más
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
47
15. IMPULSIVIDAD:
El paciente adopta repentinamente comportamientos inapropiados (ej. corre por los pasillos, grita o se quita la ropa) sin provocación alguna. Después da una explicación superficial a sus actos o no da ninguna.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante o sin posibilidad de modificar
16. OBEDIENCIA AUTOMÁTICA:Coopera exageradamente a las peticiones del examinador o persiste espontáneamente en el movimiento que se le pidió realizar.A pesar de la instrucción en contra, el paciente permite que con una leve presión, el examinador mueva sus miembros hacia una nueva posición (postura) que es entonces mantenida por el paciente a pesar de las instrucciones en contra.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante
17. MITGEHEN:
“Lámpara flexible” el brazo del paciente se eleva en respuesta a una ligera presión en uno de sus dedos, a pesar de que se le dan instrucciones en contra.0 = Ausente3 = Presente
18. GEGENHALTEN:Resistencia al movimiento pasivo, proporcional a la fuerza del estímulo, parece ser automático sin mediar la intención del paciente. El paciente se resiste a ser manipulado por el examinador y su fuerza en contra va aparejada con la que aplica el examinador.0 = Ausente3 = Presente
19. AMBITENDENCIA:El paciente aparenta estar como “trabado” en sus movimientos, se observa indeciso o vacilante, lo que resulta en una conducta contradictoria entre su conducta no verbal y verbal. Se explora ofreciendo la mano para estrecharla en saludo, mientras se le dice al paciente: “no estreche mi mano, no quiero que la estreche”.0 = Ausente3 = Presente
20. REFLEJO DE PRENSIÓN:De la exploración neurológica.0 = Ausente3 = Presente
21. PERSEVERANCIA:El paciente regresa en forma repetida al mismo tema o persiste en un movimiento.0 = Ausente3 = Presente
22. COMBATIVIDAD:Por lo general sin propósito definido, después no da explicación alguna o hace una justificación superficial.0 = Ausente1 = Se desencadena ocasionalmente, con bajo potencial lesivo2 = Se desencadena con frecuencia, con moderado potencial lesivo3 = Peligro grave para los demás
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
48
23. ANORMALIDAD AUTONÓMICA:
A. Indique: temperatura, tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, diaforesis.0 = Ausente1 = Anormalidad en un parámetro (excluír hipertensión arterial previa)2 = Anormalidad en dos parámetros3 = Anormalidad en tres parámetros o más
B. Procedimiento estandarizado para realizar la entrevista clínica en el paciente en que se sospecha catatonia.
Observe al paciente mientras intenta enfrascarse en una conversación.• Durante la entrevista:• El examinador debe rascarse la cabeza de manera exagerada.• Examinar el brazo del paciente para buscar “rueda dentada”. Intente reposicionar el brazo, instruyendo
al paciente: “mantenga su brazo muy flojo” flexione entonces el brazo con poca y mayor fuerza alternadamente.
• Pida al paciente que extienda su brazo. Coloque un dedo bajo su palma y trate de elevar lentamente después de decirle: “no me deje levantar su brazo”.
• Extiéndale la mano en señal de saludo mientras le dice: “no estreche mi mano.”• Metiendo la mano en un bolsillo dígale al paciente: “muéstreme su lengua, quiero insertar una aguja en
su lengua”.• Busque el reflejo de prensión.Revise el expediente y las notas de enfermería de las últimas 24 hs. Ingesta por vía oral, signos vitales y cualesquier incidente. Intente observar indirectamente al paciente, al menos por un periodo breve cada día.
a. Nivel de actividadb. Movimientos anormalesc. Ecopraxiad. Rigideze. Negativismof. Flexibilidad céreag. Gegenhaltenh. Mitgeheni. Ambitendenciaj. Obediencia automáticak. Reflejo de prensión
Conceptos clave: los fármacos neurolépticos que han sido utilizados tradicionalmente en
la esquizofrenia pueden precipitar algunos casos. Desde 1994, Fink ha descrito a la terapia
electroconvulsiva como un método terapéutico ampliamente seguro y eficaz. Fricchione y
Rosebush han descrito el empleo de las benzodiacepinas con resultados sorprendentes a
corto plazo.
Tratamiento
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Tres pasos esenciales en el tratamiento de la catatonia
49
1. Canalizar una vena y mantenerla permeable, hidratar y mantener el equilibrio HE, solicitar un perfil completo de pruebas de laboratorio, con énfasis en biometría
hemática. En casos graves, colocar sonda vesical y nasogástrica, antibióticos si están indicados.
2. Suspender antipsicóticos, en especial los típicos. Usar benzodiacepinas IM, IV o VO. diacepam (hasta 60 mg/día), lorazepam (hasta 24 mg/día).
3. Si no hay respuesta, realizar valoración cardiovascular (como parte de la rutina previa a la aplicación de terapia electroconvulsiva). Emplear terapia
electroconvulsiva, bilateral, pulsos beves, dos o tres sesiones por semana hasta lograr respuesta máxima.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
50
La agitación es un estado de excitación mental con aumento de la actividad motriz, con
sensación de tensión interna y en casos extremos se manifiesta como furor. No es en sí
mismo un diagnóstico si no la manifestación de un trastorno psiquiátrico. El paciente se
mueve constantemente sin objetivo, o bien mueve las extremidades sin desplazarse,
puede presentar desinhibición verbal, falta de conexión ideativa y estado afectivo
ansioso, irritable o eufórico. La actividad puede ser improductiva, repetitiva o llegar a la
agresión. Puede presentarse en una gran variedad de trastornos psiquiátricos y
considerarse como una urgencia, ya que precede a la violencia.
4. AGITACIÓN PSICOMOTORA
Concepto
CONDICIONES PSIQUIÁTRICAS MÁS FRECUENTEMENTE
ASOCIADAS CON AGITACIÓN Y AGRESIVIDAD
Trastornos psicóticos
Intoxicación o abstinencia por
drogas de consumo recreativo
Trastornos de la personalidad antisocial y
limítrofe
Pacientes neuropsiquiátricos:epilepsia, lesiones
orbitofrontales, enfermedad de
Huntington
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
51
Factores de riesgo para la presencia de agitación y agresividad
Otros factores de riesgo para conductas de agresividad
Clínicos: antecedentes de conductas agresivas o agitadas, diagnóstico de esquizofrenia,
demencia, epilepsia, retraso mental o abuso de sustancias. La presencia de síntomas
psicóticos aumenta el riesgo de agitación.
Interpersonales: los relacionados con el contexto al ingreso; 50% de los episodios de
agitación se producen durante la primera semana de hospitalización, siendo más frecuente en
los ingresos involuntarios.
• Amenazas previas
• Existencia de un plan específico
• Disponibilidad de medios para ejercerla
• Género masculino
• Nivel socioeconómico bajo
• Escaso soporte social
• Edad (15 a 24 años)
• Escaso control de impulsos
• Antecedentes familiares
• Abuso de drogas o alcohol
• Ausencia de vínculos familiares firmes
• Antecedentes de violencia previa
• Existencia de agentes estresores recientes
Conceptos clave: el mejor predictor de conducta violenta es la existencia de antecedentes
previos de violencia. Pueden contribuir además los antecedentes de abuso en la infancia,
crueldad con los animales, antecedentes criminales, haber estado en la policía o el ejército,
conducción temeraria e historia familiar de violencia.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
52
Evaluación y manejo
Signos de violencia inminente
Evaluación
Conceptos clave: durante las entrevistas se debe dar apoyo al paciente sin mantener una
actitud amenazante ante él, conviene ser firme y marcar claramente los límites, si es necesario
recurrir a la contención. Deben ofrecerse diferentes posibilidades en lugar de mantener una
actitud directiva, tranquilizar al paciente explicando que el hospital es un medio seguro,
transmitiendo una actitud de calma y control ofreciendole los medicamentos como una ayuda
para relajarse.
1. Actividad motora aumentada, incapacidad para estar calmado: un paciente que no puede sentarse quieto durante la entrevista y que no es capaz de dar una descripción verbal de los hechos sentado es en particular peligroso, un nivel creciente de agitación durante la entrevista es una advertencia (deambular en la habitación, manotear o golpear puertas o mobiliario).
2. Indicadores verbales: una voz fuerte, amenazante o gritos pueden anunciar violencia, así como los comentarios peyorativos, difamatorios o sexualmente agresivos murmurados o hablados en voz baja.
3. Indicadores no verbales: mirada asombrada, postura tensa inclinada hacia delante, estado hiperalerta, dientes ó puños apretados señalan violencia inminente.
4. Antecedente: reciente de violencia contra objetos y/o personas.
• Considerar la ideación violenta, deseo, intención, plan, disponibilidad de medios, desarrollo de plan, deseo de ayuda, etcétera.
• Considerar variables sociodemográficas sexo (varón), edad (15 a 24), nivel socioecónomico (bajo), soporte social (bajo).
• Considerar la historia del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, pobre control de impulsos (por ejemplo: juego patológico, abuso de sustancias, suicidio o autoagresiones, psicosis, etcétera).
• Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo: conflicto marital, pérdida real o simbólica).
Manejo
• Protegerse a uno mismo. Asumir que siempre hay la posibilidad de violencia y no dejarse nunca sorprender por un acto violento. Nunca entrevistar a un paciente que este armado. Intentar saber lo máximo posible del paciente antes de iniciar la entrevista. Nunca entrevistar sólo o en una oficina con las puertas cerradas. Considerar no utilizar corbata, pulseras, cadenas u otros objetos que pudiera utilizar el paciente para sujetarle. Permanecer siempre a la vista de otros miembros del personal. Dejar que se encargue de la sujeción mecánica en especial el personal entrenado para ello. No permitir el acceso del paciente a áreas donde pueda obtener instrumentos potencialmente peligrosos. No sentarse cerca de un paciente paranoide que pueda percibir en ello una amenaza. No confrontar a un paciente psi-cótico agresivo. Tener siempre presente la ruta de escape en caso de ataque. No dar nunca la espalda al paciente.
• Asegurarse de que exista un número suficiente de elementos del personal de seguridad disponibles. Pedir asistencia antes de que la agitación del paciente aumente. En ocasiones la sola presencia de un grupo del personal de seguridad disuadirá el potencial agresor en algunos pacientes.
• La contención física debe realizarse sólo por personas entrenadas para ello. Puede recurrirse a un antipsicótico o una benzodiacepina de manera inmediata una vez que se ha logrado la sujeción mecánica.
• El fármaco de elección dependerá del diagnóstico.
• Realizar una evaluación diagnóstica definitiva. Una exploración física completa y una historia psiquiátrica son indispensables. Evaluar el riesgo suicida y crear un plan de tratamiento que incluya el manejo de una potencial aparición de violencia.
• Evaluar la posibilidad de una intervención psicosocial o familiar para reducir el riesgo de violencia en caso de que exista una causa desencadenante clara.
• Puede ser necesaria la hospitalización para controlar al paciente y prevenir la violencia.
• Las víctimas potenciales deben ser avisadas si se mantiene el peligro de agresión (en caso de no hospitalizar al paciente).
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
53
• Deben intervenir 4 personas como mínimo para contener al paciente. Las sujeciones de cuero son las más seguras y menos nocivas.
• Explicar al paciente porqué se aplica la sujeción física.
• Un miembro del equipo debe estar siempre visible para el paciente, tranquilizándolo.
• Debe ser sujetado con piernas y brazos separados.
• La cabeza debe estar ligeramente elevada para disminuir el riesgo de aspiración.
• Debe revisarse periódicamente el estado de la sujeción (muñecas, tobillos, tórax) para evitar compromiso neurovascular.
• Después de controlar al paciente, debe irse retirando progresivamente la sujeción.
• Documentar cuidadosamente la indicación de la sujeción en el expediente clínico.
• Siempre deberá ser indicada la sedación.
• Se debe asistir al paciente en cuanto a sus necesidades fisiológicas.
• Tras la sujeción mecánica el clínico deberá comenzar el tratamiento utilizando las intervenciones verbales.
Características de la sujeción física
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
54
Antipsicóticos: son los más utilizados, tanto por su capacidad sedativa como por su seguridad
terapéutica. Para una sedación rápida pueden administrarse a intervalos de 30 a 60 minutos
para alcanzar la respuesta terapéutica lo más rápido posible. El fármaco de mayor empleo es
haloperidol, a dosis de 5-10 mg VO o IM. En general dosis menores de 50 mg son suficientes. El
objetivo no es sedar ni adormilar al paciente, sino conseguir que sea capaz de colaborar en su
evaluación; sin embargo, en ocasiones es necesaria la sedación completa. También se
encuentra disponible al acetato de zuclopentixol, (clopixol acuphase) a dosis de 50 mg IM. La
duración del efecto oscila entre 2 y 3 días; es un fármaco sedante y su efecto se inicia tras su
administración, llegando a niveles significativos a las 2 hs. y el máximo nivel a las 8 hs. La dosis
deberá ajustarse de forma individual según la condición del paciente. El rango de dosis varía
entre 50 y 150 mg, repitiendo la dosis, si es necesario, con un intervalo de 2 a 3 días. Otra
alternativa más reciente es la ziprasidona, la dosis recomendada es de 10-20 mg por razón
necesaria hasta una dosis máxima de 40 mg por día. Las dosis de 10 mg pueden administrarse
cada 2 horas; las dosis de 20 mg pueden administrarse cada 4 horas hasta un máximo de 40
mg/día.
Ansiolíticos: el de elección es el diazepam por su rápida absorción. Su acción se inicia a los 15
45 minutos, se sugieren dosis de 5 a 10 mg. Otra benzodiazepina útil es el flunitrazepam a dosis
de 1-2 mg. Ambas deberán emplearse con cautela vigilando el estado ventilatorio del paciente
y los signos vitales estrechamente.
Manejo farmacológico
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
55
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
56
2,4A. Definición . Se trata de un síndrome clínico caracterizado por una disminución
patológica del estado de ánimo, que produce malestar subjetivo significativo o
disfunción social (laboral, escolar, en las relaciones interpersonales, etc.). Este
padecimiento es muy común: su frecuencia se estima en un 10% en la población
general, y en más de un 30% en hospitales generales y centros de salud; en sujetos con
enfermedades neurológicas la frecuencia puede ser incluso mayor, por ejemplo en
casos de epilepsia, enfermedad cerebrovascular, cefaleas y esclerosis múltiple.
2,4B. Clasificación . Desde el punto de vista etiológico, podemos ubicar trastornos
depresivos primarios (los cuales incluyen el trastorno depresivo mayor y la depresión
asociada al trastorno afectivo bipolar) y trastornos depresivos secundarios a
enfermedades médicas y farmacológicas.
5.TRASTORNOS AFECTIVOS
Episodio depresivo mayor
5,6,10,11Fisiopatología
Factores genéticos (por ejemplo, familiares de primer grado con trastornos afectivos) + factores ambientales (distress prolongado o
intenso)
Disfunción prefrontal, con probable hiperfunción derecha y/o hipofunción
izquierda; hiperactividad de la amígdala
Disfunción de sistemas de norepinefrina+ disfunción de sistemas de serotonina + disfunción de otros sistemas (por ejemplo,
factor liberador de corticotropina)
ETIOPATOGENIA DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
• Para diagnósticar un estado depresivo mayor, se requiere que las manifestaciones clínicas sean constantes a lo largo de al menos dos semanas. El síndrome incluye los siguientes elementos: 1. Síntomas afectivos: tristeza significativa la mayor parte del día, casi todos los días y/o pérdida del interés o la capacidad para experimentar placer en todas o casi todas las actividades del sujeto, sentimientos excesivos de culpabilidad, deseos de morir o suicidarse. La coexistencia de un síndrome de ansiedad es muy frecuente; se ha estimado que hasta en un 60% de los pacientes. 2. Síntomas psicofisiológicos: pérdida del apetito, pérdida ponderal, insomnio o hipersomnia, fatiga, mialgias, cefalea de características tensionales. 3. Síntomas conductuales: consumo de alcohol y otras drogas, hipoactividad o agitación psicomotora, intentos suicidas. 4. Síntomas cognoscitivos. Dificultad para concentrarse; quejas subjetivas de problemas de memoria, pensamiento obsesivo y pesimista. 5. Síntomas psicóticos. En algunas ocasiones pueden presentarse alucinaciones e ideas delirantes, por lo general con contenidos depresivos (ideas de estar en bancarrota, de ser culpable de actos terribles, de estar muerto o acerca del fin del mundo).
• La escala de Hamilton permite sistematizar y documentar la información clínica. Para la calificación total, pueden considerarse los siguientes parámetros de interpretación:0-9=sin depresión, 10-18=depresión leve, 19-25=depresión moderada, y de 26 o más=depresión severa. En todos los casos, es imprescindible evaluar el riesgo suicida.
1. ÁNIMO DEPRIMIDO: triste, desesperado, desamparado, autodevaluado.
0 = Ausente1 = Estos estados de ánimo se mencionaron en el interrogatorio2 = Estos estados de ánimo se reportaron verbalmente en el interrogatorio3 = Comunica estos estados de ánimo en forma “no verbal”, es decir, mediante expresiones
faciales, actitudes, tendencia al llanto, etcétera4 = Comunica prácticamente sólo estos estados de ánimo, en su comunicación espontánea
verbal y no verbal
2. SENTIMIENTOS DE CULPA:
0 = Ausente1 = Autorreproche, siente que ha defraudado a alguien2 = Ideas de culpa sobre errores pasados. Piensa en ellos repetitivamente y con preocupación3 = Piensa que la enfermedad actual es un castigo. Delirios de culpa4 = Escucha voces acusatorias que lo denuncian y/o experimenta alucinaciones visuales
amenazadoras
3. SUICIDIO:
0 = Ausente1 = Siente que no vale la pena vivir2 = Desea morir o tiene pensamientos en relación a su propia muerte3 = Ideas o gestos suicidas4 = Intentos de suicidio
4. INSOMNIO INICIAL:
0 = Sin dificultad para conciliar el sueño1 = Se queja de dificultad ocasional para conciliar el sueño (más de media hora)2 = Se queja de dificultad para conciliar el sueño todas las noches
1,4,7,10,12Evaluación
Escala de Hamilton
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
57
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
58
5. INSOMNIO INTERMEDIO:0 = Sin dificultad1 = Se queja de estar inquieto y perturbado durante la noche2 = Se despierta durante la noche y/o necesita levantarse de la cama (excepto para ir al baño)
6. INSOMNIO TERMINAL:
0 = Sin dificultad1 = Se despierta durante la madrugada pero puede volver a dormirse2 = Incapaz de volverse a dormir, si se despierta en la madrugada o se levanta de la cama
7. TRABAJO Y ACTIVIDADES:
0 = Sin dificultad1 = Pensamientos y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad relacionándose con
actividades, trabajo o pasatiempos2 = Pérdida del interés en sus actividades, pasatiempos o trabajo, ya sea reportado
directamente por el enfermo o deducido indirectamente mediante sus negligencias, indecisiones y/o titubeos (siente que va a hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o desempeñar actividades)
3 = Disminución del tiempo que dedica a sus actividades, o disminución en su productividad. En el hospital se califica con el 3 si el enfermo no dedica cuando menos 3 horas diarias a las actividades rutinarias del servicio; si las hay, hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o desempeñar sus actividades
8. RETARDO: lentitud del pensamiento y/o palabra, dificultad para concentrarse, disminución de su actividad motora
0 = Ausente1 = Ligero retardo durante la entrevista2 = Obvio retardo durante la entrevista3 = Entrevista difícil debido al retardo4 = Estupor completo
9. AGITACIÓN:
0 = Ninguna1 = Jugueteo de objetos (papeles, cabellos, etc,.) con las manos2 = Comerse las uñas, jalarse el cabello, morderse los labios, etcétera
10. SENTIMIENTOS DE CULPA Y PREOCUPACIÓN:
0 = Ausente1 = Tensión subjetiva e irritabilidad2 = Preocupación por cosas triviales3 = Actitud aprehensiva aparente por su expresión al hablar4 = Expresa miedo o temor espontáneamente
11. ANSIEDAD SOMÁTICA:
Equivalentes fisiológicos de la ansiedad. Gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestión, diarrea, dolores, indigestión), cardiovasculares (palpitaciones, cefaleas), respiratorios (hiperventilación, suspiros), aumento de la frecuencia urinaria, diaforesis.
0 = Ausente1 = Leve2 = Moderada3 = Severa4 = Incapacitante
12. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINALES:
0 = Ninguno1 = Pérdida del apetito, pero come sin la insistencia de sus familiares o del personal. Sensación
de pesantez en el abdomen2 = Dificultad para comer, a pesar de la insistencia de los familiares o del personal. Toma laxantes
y otros medicamentos para síntomas gastrointestinales
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
59
13. SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN GENERAL:0 = Ninguno1 = Sensación de pesantez en miembros, espalda o cabeza; dolores de espalda, cabeza o
musculares. Pérdida de energía y fatiga2 = Todo síntoma físico específico se califica con 2
14. SÍNTOMAS GENITALES: pérdida de la libido, trastornos menstruales, etcétera0 = Ausentes1 = Moderados2 = Severos
15. HIPOCONDRIASIS:0 = Ausente1 = Absorto en su propio cuerpo2 = Preocupación por su salud3 = Quejas frecuentes, peticiones de ayuda constantes, etcétera4 = Delirios hipocondríacos
16. PÉRDIDA DE PESO:A o B, A. cuando se evalúa por historia. B. cuando se evalúa semanalmenteA 0 = Sin pérdida de pesoA 1 = Probable pérdida de peso en relación a la enfermedad actualA 2 = Pérdida de peso definitiva según el pacienteB 0 = Pérdida menor de 0.5 kg de peso en la semanaB 1 = Más de 0.5 kgB 2 = Más de 1 kg
17. INTROSPECCIÓN: 0 = Reconoce que ha estado deprimido y enfermo1 = Reconoce su enfermedad pero la atribuye a otras causas como mala alimentación, clima,
exceso de trabajo, algún virus, etcétera2 = Niega estar enfermo
18. VARIACIONES DIURNAS:Complétese a.m. o p.m. dependiendo si los síntomas son más severos en la mañana o en la tardeA.M. P.M.0 = Ausente 0 = Ausente1 = Moderada 1 = Moderada2 = Severa 2 = Severa
19. DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN:Sentimientos de irrealidad e ideas nihilistas.0 = Ausentes1 = Leves2 = Moderados3 = Severos4 = Incapacitantes
SÍNTOMAS PARANOIDES:0 = Ninguno1 = Sospechoso2 = Suspicaz3 = Ideas de referencia4=Delirios de referencia y/o persecución
SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS:0 = Ausentes1 = Moderados2 = Severos
TOTAL___________________
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
60
Conceptos clave: una exploración física y un interrogatorio dirigido permiten detectar causas
médicas (neurológicas y sistémicas), así como farmacológicas del síndrome depresivo. Los
estudios de rutina incluyen análisis de laboratorio generales, perfil hormonal, y estudios de
neuroimagen de acuerdo al juicio médico (por ejemplo, coexistencia de cefalea sin
características tensionales, crisis epilépticas, mala respuesta al tratamiento, signos anormales
a la exploración).
a. Medidas generales: probablemente, el elemento más importante del manejo de los
pacientes deprimidos es explicar cuidadosamente al paciente que sus síntomas son el
resultado de un estado de depresión, que requerirá tanto apoyo psicoterapéutico como
farmacológico. Se requiere interconsultar a un especialista en psiquiatría en todos los casos
de sintomatología grave, ante la presencia de síntomas psicóticos o catatónicos, cuando se ha
considerado que existe un riesgo suicida o si ya se ha presentado un intento: en todos estos
casos puede requerirse hospitalización o manejo con polifarmacia.
b. Manejo farmacológico de la depresión: si se ha optado por un tratamiento ambulatorio,
las opciones farmacológicas incluyen las que aparecen en el cuadro subsiguiente. Es
importante mencionar al paciente que el efecto terapéutico completo puede aparecer hasta la
tercera o cuarta semana. Algunos síntomas, como la ansiedad y el insomnio pueden ameritar
un tratamiento farmacológico independiente, tal y como se recomienda en el capítulo I:
delirium, y en el capítulo VI: ansiedad.
3,4,9,10,14Manejo
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Tratamiento farmacológico de la depresión
61
Fármaco Dosis Comentarios
1.Heterocíclicos (inhiben recaptación de serotonina y norepinefrina)
Imipramina 75-150 mg/día Sedación y efectos anticolinérgicos moderados; útil en el control de la ansiedad. Mortal en sobredosis.
Amitriptilina 75-150 mg/día Sedación y efectos anticolinérgicos marcados; útil en el control de ansiedad e insomnio. Mortal en sobredosis.
2. Inhibidores de la recaptación de serotonina
Fluoxetina 20 mg/día Útil en pacientes con fatiga y sensación de baja energía. Excelente perfil de seguridad, incluso en sobredosis.
Paroxetina 20 mg/día Sedación moderada; útil en el control de la ansiedad; excelente perfil de seguridad, incluso en sobredosis.
3. Antidepresivos con mecanismos de acción diferentes
Mianserina 30-60 mg/día Sedación marcada; útil en el control de la ansiedad e insomnio.
Mirtazapina 30-60 mg/día Sedación marcada; útil en el control de la ansiedad e insomnio.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
62
5,6,10,11FISIOPATOLOGÍA
Probable hiperactividad en
los sistemas seronotinérgico y noradrenérgico
Lesiones orbitofrontales
pueden provocar manifestaciones maniatiformes
Hipofunción prefrontal del
hemisferio derecho y/o hiperfunción prefrontal del
hemisferio izquierdo
Probable hiperactividad en
sistemas de dopamina en
sistema mesolímbico
Episodio maniaco
2,10Definición : se trata de un síndrome caracterizado por una elevación patológica del estado de
ánimo y un conjunto de síntomas acompañantes (hiperactividad, taquipsiquia, agresividad,
desinhibición, alteración grave del juicio), lo cual provoca una disfunción social severa y riesgos
para la salud y vida del paciente y quienes lo rodean.
2,10B.Clasificación : desde el punto de vista etiológico, la manía se observa en trastornos
psiquiátricos primarios (trastorno afectivo bipolar y trastorno esquizoafectivo), así como
resultado de enfermedades médicas y farmacológicas (ver capítulo uno).
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Escala de evaluación de manía
63
1. ELEVACIÓN DEL ÁNIMO0= Ausente.1=Ligeramente o posiblemente aumentado al interrogatorio2=Definitiva elevación subjetiva: optimista, confiado, alegre, apropiado al
contenido del pensamiento3=Elevado, inapropiado al contenido, cómico4=Eufórico, risa inapropiada, tiende a cantar
2. AUMENTO DE LA ACTI-VIDAD: MOTOR/ENERGÍA 0=Ausente
1=Subjetivamente aumentado2=Aumentado, aumento de ademanes3=Excesiva energía, hiperactivo en momentos, inquieto (puede estar
calmado)4=Excitación motora, hiperactividad continua (no puede estar calmado)
3. INTERÉS SEXUAL 0=Normal, sin aumento
1=Ligeramente o posiblemente aumentado2=Definitivo aumento subjetivo al interrogatorio3=Habla de cuestiones sexuales y el contenido es sexual y espontáneo,
se define por autoreporte como hipersexual4=Sexualidad excesiva hacia pacientes, personal y entrevistador
4. SUEÑO 0=Reportes sin disminución del sueño
1=Duerme menos de la cantidad normal, disminución menor a 1 hr2=Duerme menos de lo normal, disminución de más de 1 hr3=Reporta disminución en la necesidad de dormir4=Niega la necesidad de dormir
5. IRRITABILIDAD 0=Ausente
1=Subjetivamente aumentada2=Irritable a veces durante la entrevista, episodios recientes de enojo o
molestia en el hospital3=Frecuentemente irritado durante la entrevista4=Hostil, poco cooperador, entrevista imposible
6. LENGUAJE 0=No aumentado(CANTIDAD Y VELOCIDAD) 1=Se siente platicador
2=Aumentado en velocidad y cantidad en momentos, verborreico a veces3=Pujante, aumentada la velocidad y cantidad consistentemente, difícil de
interrumpir4=Apresurado, ininterrumpible, con lenguaje continuo
7. TRASTORNO DEL LEN-GUAJE Y PENSAMIENTO 0=Ausente
1=Circunstancial, poca distraibilidad e ideas rápidas2=Distraído, pérdida de la meta del pensamiento, cambio de temas
frecuente, ideas aceleradas3=Fuga de ideas, tangencialidad, dificultad para continuar, asociación por
consonancia y ecolalia4=Incoherente, comunicación imposible
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
64
8. CONTENIDO DELPENSAMIENTO 0=Normal
1=Planes cuestionables, nuevos intereses2=Proyectos especiales, hiperreligiosidad3=Ideas de grandeza, paranoides o ideas de referencia4=Delirios, alucinaciones
9. CONDUCTA AGRESIVADISRUPTIVA 0=Ausente, cooperador
1=Sarcástico, aumento del volumen, cauto2=Demandante, amenazante en el hospital3=Amenazante con el entrevistador, demandante y entrevista difícil4=Agresivo, destructivo, entrevista imposible
10. APARIENCIA 0=Vestido y aliño apropiados
1=Descuido mínimo2=Pobremente arreglado, moderadamente desaliñado, vestimenta
exagerada3=Desaliñado, mal vestido y exagerado, tendencia a ser ostentoso4=Completo descuido, vestimenta con exceso de accesorios y tiende a
ser bizarro 11. CONSCIENCIA DEENFERMEDAD 0=Presente, admite su enfermedad, de acuerdo con la necesidad de un
tratamiento1=Posiblemente enfermo2=Admite cambios conductuales, pero niega su enfermedad3=Admite un posible cambio en su conducta, niega su enfermedad4=Niega cualquier cambio conductual
Nota: los reactivos 1, 2, 3, 4, 7, 10, 11 se multiplican por 1. Los reactivos 5, 6, 8, 9 se multiplican por 2.
TOTAL:
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
65
3,9,10,14Manejo .
En un servicio de urgencias, el manejo de un síndrome maníaco consiste en el control de la agitación
psicomotora (tal y como se mencionó en el capítulo I. delirium, y en el capítulo IV: agitación psico-
motora, así como en la canalización rápida a un servicio de hospitalización psiquiátrica, donde se
realizará el manejo ulterior a base de estabilizadores del estado de ánimo (litio, ácido valproico,
carbamazepina), antipsicóticos (olanzapina, risperidal, haloperidol) y benzodiacepinas (clonazepam).
TAC en pacientes con un primer
episodio
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE
Estudios de laboratorio generales al inicio de cualquier
hospitalización
Punción lumbar si es un primer episodio y hay fiebre + cefalea, o crisis epilépticas, o
signos meníngeos
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
66
Se trata de un conjunto de trastornos psiquiátricos cuya características esencial es un
síndrome de ansiedad (sentimientos de temor, desesperación, intranquilidad,
preocupaciones excesivas, angustia, así como una enorme gama de manifestaciones
somáticas, por ejemplo cefalea, palpitaciones, vértigo, mareos, sensación de falta de aire).
6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
2,7Definición .
CLASIFICACIÓN
TRASTORNOS PRIMARIOS
Trastorno de pánico, con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada,
fobias simples, fobia social,
trastorno por estrés agudo, trastorno por estrés
postraumático
TRASTORNOS SECUNDARIOS A
CAUSAS MÉDICAS (ver capítulo uno)
TRASTORNOS SECUNDARIOS A
CAUSAS FARMACOLÓGICAS
(ver capítulo uno)
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
67
MECANISMOS BIOLÓGICOS 5,6,10,11DE LA ANSIEDAD
Hiperactividad de la amígdala; hipoactividad prefrontal; probable
hiperactividad de la ínsula en pacientes con datos vegetativos
1. Identificar los síntomas subjetivos del síndrome (angustia, inquietud,
intranquilidad, desesperación, temores excesivos).
2. Identificar síntomas somáticos de ansiedad (dolores vagos, cefalea tensional, diaforesis,
vértigo, mareo, disnea, tensión muscular, palpitaciones,
parestesias, taquicardia, disfunción sexual, temblor, vómito)
3. Identificar
3.2. Crisis de pánico: periodos de 10-30 minutos de ansiedad
extrema, sin alteración del estado de conciencia
3.3. Síntomas obsesivo-compulsivos: ideas y actos
fijos, repetitivos, involuntarios, absurdos y generadores de
ansiedad intensa. Puede evaluarse mediante la escala
de Yale Brown
3.4. Temores excesivos e irracionales a objetos o situaciones cotidianas
3.1. Síntomas depresivos asociados y riesgo suicida
Probable hiperfunción del sistema noradrenérgico
Evaluar la severidad; puede usarse la escala de Hamilton de
ansiedad
Excluir causas médicas (exploración física y neurológica completa, estudios de imagen y
EEG de acuerdo a criterio neurológico, ECG y RX de tórax si
existen síntomas cardiacos o respiratorios
2,7,9,10Evaluación de los pacientes con un síndrome ansioso .
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
68
Escala para ansiedad de Hamilton
Para cada reactivo, seleccionar el número del código que represente mejor al paciente.1 = Intensidad leve; 2=Intensidad moderada; 3=Intensidad grave; 4= Intensidad máxima
TOTAL:
Preocupación, espera lo peor, aprehensión (anticipación temerosa), irritabilidad.
Sensación de tensión, fatiga, sobresaltos, llanto fácil, temblor, sensación de inquietud, incapacidad de relajarse.
A la oscuridad, a gente desconocida, a quedarse sólo, a los animales, al tráfico, a la multitud.
Dificultad en conciliar el sueño, sueño interrumpido, sueño no reparador con cansancio al despertar, pesadillas, terrores nocturnos.
Dificultad de concentración, memoria pobre.
Falta de interés, ya no disfruta de los pasatiempos, depresión, insomnio de la madrugada, variaciones del humor durante el día.
Dolores y cansancio, contracciones y espasmos musculares, sacudidas mioclónicas, rechinido de dientes, voz temblorosa, tono muscular aumentado.
Zumbido de oídos, visión borrosa, bochornos, escalofríos, sensación de debilidad, sensación de hormigueo.
Taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, pulsaciones vasculares, sensación de desmayo, extrasístoles, disnea.
Opresión torácica, sensación de asfixia, suspiros, disnea.
Dificultad para deglutir, gases, dolor abdominal, sensación de ardor, sensación de plenitud, náusea, vómito, ruidos abdominales, sensación de vacío, pérdida de peso, estreñimiento.
Micciones frecuentes, urgencia de micción, amenorrea, menorragia, frigidez, eyaculación precoz, pérdida de la libido, impotencia.
Boca seca, accesos de rubor, palidez, sudoración excesiva, vértigo, cefalea de tensión, piloerección.
Agitado, inquieto o dando vueltas, manos temblorosas, ceño fruncido, facies tensa, suspiros o respiración agitada, palidez, pasar saliva.
HUMOR ANSIOSO
TENSIÓN
MIEDOS
INSOMNIO
FUNC. INTELECTUALES
HUMOR DEPRESIVO(depresión endógena)
SÍNTOMAS SOMÁTICOS
SÍNTOMAS SOMÁTICOS(sensoriales)
SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
SÍNTOMASGASTROINTESTINALES
SÍNTOMASGENITOURINARIOS
SÍNTOMAS DEL SISTEMANERVIOSO AUTÓNOMO
COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Crisis de pánico
69
Criterios diagnósticos (DSM-IV)
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o
más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima
expresión en los primeros 10 minutos
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas
4. Sensación de ahogo o falta de aliento
5. Sensación de atragantarse
6. Opresión o malestar torácico
7. Náuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de
uno mismo)
10. Miedo a perder el control o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. Escalofríos o sofocaciones
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
70
Trastorno obsesivo compulsivo
Criterios diagnósticos (DSM-IV)
A. Se cumple para obsesiones y compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, causan ansiedad o malestar significativos
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o prevención de algún acontecimiento o situación negativa; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento en el curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, relaciones laborales (académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o enfermedad médica.
Especificar sí: con poca consciencia de la enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
71
Escala de severidad para el trastorno obsesivo compulsivo (Yale-Brown)
Antes de proceder con la lista de síntomas y preguntas, defina para el paciente los términos
obsesiones y compulsiones como sigue:
“Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos no deseados y molestos que
repetidamente entran a su mente. Estos, parecen presentarse en contra de su voluntad. Pueden
resultarle repugnantes, puede reconocerlos como sin sentido y no van de acuerdo a su personalidad”.
“Compulsiones: por otro lado, son conductas o actos que usted se siente impulsado a realizar, a pesar
de que los reconoce como sin sentido y exagerados. En ocasiones puede tratar de resistir llevarlos a
cabo pero ésto resulta difícil. Es posible que experimente ansiedad o angustia que no disminuye hasta
que la acción ha sido terminada”.
“Permítame darle algunos ejemplos de obsesiones y compulsiones.”
”Un ejemplo de una obsesión es: el pensamiento o impulso recurrente de causar daño físico serio a sus
hijos, a pesar de que usted nunca lo haría.”
“Un ejemplo de una compulsión es: la necesidad de revisar repetidamente aparatos, llaves de agua y
cerraduras antes de que pueda salir de casa. La mayoría de las compulsiones son actos observables,
mientras que algunas son actos mentales no observables, como el revisar en silencio, o tener que
recitarse frases sin sentido cada vez que ha tenido un mal pensamiento.”
“¿Tiene alguna pregunta acerca de lo que estas palabras quieren decir?” (si no, continúe).
Pida al paciente que enumere las obsesiones y compulsiones actuales, de manera que se pueda generar una lista de síntomas blanco. Utilice la lista YALE-BROWN de verificación, como una ayuda.
OBSESIONES:
COMPULSIONES:
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
72
Lista de verificación de obsesiones y compulsiones
OBSESIONES DE AGRESIÓNTemor de lastimarse a sí mismoTemor de lastimar a los demásImágenes horribles y/o violentasTemor a expresar repentinamente obscenidades o insultos*Temor de hacer algo fuera de lugarTemor de actuar de acuerdo a impulsos indeseables (p.e. apuñalar a un amigo)Temor de robarse cosasTemor de dañar a otros por no ser lo suficientemente cuidadoso (p.e. deportes)Temor de ser responsable de que algo terrible pueda pasar (p.e. incendio, asalto)Otras
OBSESIONES DE CONTAMINACIÓNPreocupación o repugnancia por desechos o secreciones del cuerpo (p.e. orina, heces, semen, saliva)Preocupación por suciedad o gérmenesPreocupación excesiva por contaminantes ambientales (p.e. radiaciones, tóxicos)Preocupación excesiva por artículos domésticos de limpieza (p.e. blanqueadores, detergentes, solventes)Preocupación excesiva por animales (p.e. insectos)Se molesta por sustancias pegajosas o residuosPreocupación de enfermarse por contaminantesPreocupación de enfermar a otros por esparcir contaminantes (agresivos)No se preocupa por las consecuencias de la contaminación a menos que le afecten directamenteOtros
OBSESIONES SEXUALESPensamientos, imágenes o impulsos sexuales prohibidos o perversosEl contenido involucra niños o incesto*El contenido involucra homosexualidad*Conducta sexual hacia otros (agresiva)Otros
OBSESIONES DE COLECCIONAR/ATESORARDistinguir de los pasatiempos y el interés por objetos con valor económico o sentimental
OBSESIONES RELIGIOSAS (escrupulosidad)Preocupación por sacrilegios y blasfemiasPreocupación excesiva con lo debido y lo indebido, con la moralidad
Presente Pasada
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
73
OBSESIONES CON LA NECESIDAD DE SIMETRÍA Y EXACTITUDAcompañadas por pensamiento mágico (p.e. preocupación de que la madre tenga un accidente a menos que las cosas se encuentren en el lugar correcto)No acompañadas por pensamiento mágico
OBSESIONES VARIASNecesidad de saber o recordarTemor de decir ciertas cosasTemor de no decir las cosas correctasTemor de perder las cosasImágenes intrusivas, no violentasSonidos, palabras o música intrusivos y sin sentido*Perturbado por ciertos sonidos/ruidosNúmeros de buena y mala suerteColores con significado especialMiedos supersticiososOtras
OBSESIONES SOMÁTICAS*Preocupaciones con enfermedades o padecimientos*Preocupación excesiva por alguna parte del cuerpo o apariencia (dismorfobia)
COMPULSIONES DE LIMPIEZA/LAVADOLavado de manos excesivo o ritualizadoBaño, lavado de dientes, arreglo personal excesivo o ritualizado, o rutinas para hacer sus necesidadesSe incluyen en la limpieza utensilios domésticos u otros objetos inanimadosOtras medidas para eliminar el contacto con contaminantesOtras
COMPULSIONES DE REVISARRevisar cerraduras, estufa, aparatos, etcéteraRevisar que no hizo/hará daño a otrosRevisar que no se hizo/hará daño a sí mismoRevisar que nada terrible ocurrió/ocurriráRevisar que no se hayan hecho erroresChequeo ligado a obsesiones somáticasOtras
RITUALES DE REPETICIÓNReleer o re-escribirNecesidad de repetir actividades rutinarias (p.e. entrar/salir por la puerta, sentarse/pararse de la silla)Otros
COMPULSIONES DE CONTAR
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
74
COMPULSIONES DE ORDENAR/ARREGLAR
COMPULSIONES DE GUARDAR/COLECCIONAR(Distinguir de los pasatiempos y del interés económico y sentimental) p.e. leer cuidadosamente la publicidad enviada por correo, amontonar periódicos viejos, rebuscar en la basura, coleccionar objetos inútiles.
COMPULSIONES VARIASRituales mentales (diferentes a revisar o contar)Hacer listas para todoNecesidad de decir, preguntar o confesar*Necesidad de tocar, acariciar o frotar*Rituales que incluyen parpadeo y fijar la miradaMedidas para prevenir daño a sí mismoMedidas para prevenir daño a otrosMedidas para prevenir terribles consecuencias*Conductas ritualizadas al comerConductas supersticiosas*TricotilomaníaOtras conductas de autodaño o automutilaciónOtras
1. Tiempo ocupado por pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4
1b. Intervalo libre de obsesiones (no sumar al puntaje) 0 1 2 3 4
2. Interferencia debida a pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4
3. Malestar asociado a pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4
4. Resistencia en contra de las obsesiones 0 1 2 3 4
5. Control sobre los pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4
6. Duración de las compulsiones 0 1 2 3 4
6b. Intervalo libre de compulsiones (no sumar al puntaje) 0 1 2 3 4
7. Interferencia debida a compulsiones 0 1 2 3 4
8. Malestar asociado a conductas compulsivas 0 1 2 3 4
9. Resistencia en contra de las compulsiones 0 1 2 3 4
10. Grado de control sobre las conductas compulsivas 0 1 2 3 4
NADA=0, LEVE=1, MODERADO=2, SEVERO=3, EXTREMO=4
Escala de severidad para el trastorno obsesivo compulsivo: Yale-Brown
*Los reactivos señalados pueden o no formar parte del TOC.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
3,9,10,14Tratamiento farmacológico inicial de la ansiedad
75
Fármaco Dosis Comentarios
I. Ansiolíticos
Alprazolam 0.50- 1.5 mg/día Útil en todas las formas de ansiedad; efecto antidepresivo leve; sedación leve; mayor potencial de abuso.
Clonazepam 2-6 mg/día Útil en todas las formas de ansiedad e insomnio; mayor sedación. Menor potencial de abuso.
Bromazepam 6-9 mg/día Útil en ansiedad generalizada e insomnio; sedación moderada. Menor potencial de abuso.
Ativán 3-6 mg/día Útil en ansiedad generalizada e insomnio; mayor sedación mayor potencial de abuso.
Buspirona 10-20 mg/día Útil en formas menos graves y sin uso previo de benzodiacepinas. Útil en farmaco-dependientes.
II. Antidepresivos
Paroxetina 20 mg/día Útil en crisis de pánico, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo y comorbilidad con depresión.
Clorimipramina 25-75/día Útil en crisis de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, comorbilidad con depresión. Efecto sedante marcado.
Imipramina 25-75 mg/día Útil en comorbilidad con depresión, crisis de pánico y cefalea tensional. Sedación mode-rada.
Amitriptlina 25-75 mg/día Útil en comorbilidad con depresión, crisis de pánico y cefalea tensional. Sedación mayor.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
76
Definición
Existe un problema de insomnio cuando el paciente presenta al menos una de las cuatro
quejas siguientes:
1. Dificultad para iniciar el sueño (>30 minutos una vez apagada la luz).
2. Dificultad para mantener la continuidad del sueño (despertares frecuentes no
relacionados a necesidades fisiológicas tales como orinar o beber agua).
3. Despertar definitivo antes de la hora deseada.
4. Sensación de un sueño superficial o no reparador que trae como consecuencia
somnolencia excesiva diurna, accidentes o errores laborales, alteraciones del estado
de ánimo, etc.
De acuerdo al tiempo de evolución, existen tres tipos de insomnio: transitorio (<1
semana), agudo (1-4 semanas), crónico (>4 semanas). De acuerdo a la etiología, se
distinguen dos tipos de insomnio: primario y secundario (ver tabla 1), de los cuales el
1,2segundo guarda mayor relevancia en el contexto de un servicio de urgencias .
Epidemiología
La prevalencia de insomnio severo en diversos estudios se ha reportado entre el 10 y 20%.
Asimismo; este trastorno del dormir se ha visto que incrementa conforme la edad y es más
2-8común en el sexo femenino . El insomnio es un factor de riesgo para desarrollar un primer
4-8 9cuadro de depresión o ansiedad , recaer al trastorno afectivo previamente resuelto ,
10-12presentar conducta suicida y utilizar con mayor frecuencia los servicios de salud,
3incluyendo el servicio de urgencias .
Diagnóstico
Todo paciente que se presente al servicio de urgencias con queja de insomnio deberá ser
valorado a través de un interrogatorio orientado a descartar causas que ameriten
tratamiento inmediato. Deberá definirse si se trata de un trastorno transitorio, agudo o
7. INSOMNIO
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
77
crónico, así como primario (diagnóstico de exclusión) o secundario. En el último caso
deberá identificarse la causa subyacente más probable. Algunas preguntas pertinentes se
enuncian a continuación.
¿En qué consiste el problema para dormir?
¿Desde cuándo empezó?
¿Tiene algún trastorno médico o psiquiátrico previamente diagnósticado y tratado?
¿Tiene alguna molestia en las extremidades inferiores (hormigueos, parestesias, malestar,
etc.) que se quite con el movimiento?
¿La pareja reporta movimientos periódicos de las extremidades inferiores del paciente
mientras éste duerme?
¿Ronca el paciente? ¿el ronquido se intercala con periodos de apnea?
¿Fuma, bebe alcohol o bebidas con cafeína cerca de la hora de dormir?
¿Utiliza algún medicamento OTC o de prescripción?
¿Utiliza alguna sustancia ilegal?
¿Qué consecuencias diurnas tiene el insomnio?
Los estudios paraclínicos no se justifican a menos que vayan encaminados a identificar
una etiología médica subyancente (insuficiencia cardiaca, diabetes, etc.). El diagnóstico
definitivo de insomnio siempre es clínico.
Las tres situaciones más importantes a descartar en un paciente con insomnio en el
servicio de urgencias se describen en la tabla 2. Aquellos pacientes que no sean
clasificables en una de estas tres categorías ameritan una valoración más detallada por el
servicio de psiquiatría a través de la consulta externa. Los fármacos hipnóticos
convencionales ofrecerán alivio sintomático a estos pacientes mientras se realiza dicha
valoración.
Tratamiento
Primero, todo paciente con queja de insomnio, sin importar si es agudo, crónico, primario
o secundario, deberá recibir instrucciones para una adecuada higiene del sueño (tabla 3)
ya que prácticamente en todos los casos al menos parte del problema es generado por
malos hábitos del dormir.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
78
Segundo, la causa médica o psiquiátrica debe tratarse antes o simultáneo al insomnio. Los
hipnóticos (tabla 4) son de utilidad siempre y cuando se utilicen por períodos limitados
de tiempo (<1 mes) y no existan contraindicaciones para su uso (tabla 5). En el caso de
los pacientes con trastornos afectivos, los antidepresivos sedantes como los tricíclicos,
trazodona o mirtazapina pueden resolver ambos problemas, permitiendo prescindir de los
13,14hipnóticos . Todo paciente de esta categoría deberá ser referido al médico tratante de la
enfermedad subyacente (psiquiatra, cardiólogo, neumólogo, etcétera).
Tercero, si la causa del insomnio es por uso de un medicamento de prescripción deberá
valorarse el riesgo beneficio de la suspensión del mismo, el cambio por otro que cumpla la
misma función pero no tenga como efecto adverso causar insomnio, o bien, la adición
de un fármaco hipnótico, sin perder de vista que en los pacientes con historia de abuso de
sustancias tendrá que considerarse un hipnótico alternativo, no benzodiazepínico (tabla
6).
Por último, el insomnio transitorio sólo amerita tratamiento cuando las consecuencias
diurnas son severas, cuando ha durado dos o más días consecutivos o cuando los
episodios son predecibles. La importancia de este tratamiento radica sobre todo en la
2prevención de su evolución a la cronicidad .
Primario Secundario
Idiopático Inicio en la infancia. Curso persistente.
Psicofisiológico
Asociación del ambiente para dormir con un estado de vigilancia. El paciente típicamente duerme bien en el laboratorio de sueño pero no en su cama.
Paradójico
Discordancia entre la percepción subjetiva del paciente respecto a la cantidad y calidad de su sueño y los parámetros objetivos de la polisomnografía.
Reacción de ajuste a estresores psicosociales.
Mala higiene o malos hábitos de sueño
Enfermedad psiquiátrica subyacente.
Enfermedad médica subyacente
Uso o suspensión de un medicamento; abuso de sustancias estimulantes.
Tabla 1. Etiología de insomnio del adulto.
15Modificada de la International Classification of Sleep Disorders
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
79
Enfermedades médicas Trastornos psiquiátricosUso de medicamentos y/o
sustancias
Insuficiencia cardiaca congestiva
Neumopatías (asma, EPOC)
Enfermedades neurodegenerativas
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Hipertiroidismo
Diabetes
Dolor crónico
Síndrome de piernas inquietas o de movimientos periódicos de las extremidades
Apnea del sueño
Depresión
Ansiedad
Trastorno bipolar en fase de manía.
Trastornos somatomorfos
Trastornos de la personalidad (trastorno obsesivo-compulsivo)
Trastorno por estrés postraumático
AntihipertensivosClonidinaß-bloqueadoresMethyldopa
AnticolinérgicosBromuro de ipratropio
Estimulantes del SNCMetilfenidato
SimpaticomiméticosBroncodilatadores adrenérgicosTeofilinaPseudoefedrinaFenilpropanolamina
OtrosFenitoínaLevodopaNicotinaCafeínaAlcoholBenzodiazepinas (abstinencia)Cocaína
16Modificada de Kupfer et al
Tabla 2. Etiología a descartar en el servicio de urgencias de insomnio del adulto.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
80
Tener un horario fijo para dormir y para levantarse
No tomar siestas
Clonazepam(rivotril, kriadex)
Lorazepam(ativan, lozam)
Triazolam(halcion)
Zolpidem(stilnox)
Zalephon(sonata)
Suspender consumo de cafeína 4-6 horas antes de dormir y minimizar la cantidad total por día.
Evitar fumar cerca de la hora de dormir o en cualquier despertar durante la noche.
Evitar consumo de alcohol por la noche (facilita el inicio del sueño pero ocasiona despertares frecuentes).
Evitar cenas pesadas.
0.5-2
1-4
0.125-0.25
5-20
5-10
Realizar ejercicio por la tarde para ayudar a profundizar el sueño.
Evitar ejercicio vigoroso 3-4 horas antes de dormir.
0.25-1
0.25-1
0.125
5
2.5-10
Minimizar el ruido, luz y temperaturas extremas mientras se duerme.
Mantener el reloj lejos si es causa de distracción.
No dormir con televisión o radio encendidos.
19-60
8-24
1.5-5
1.5-4.5
1
Horario de sueño
Fármaco(nombre comercial)
Consumo deestimulantes
Dosis adulto(mg/d)
Ejercicio
Dosis adulto mayor(mg/d)
Ambiente
Vida media(hs)
17Modificada de Hajak et al.
16Modificada de Kupfer et al.
Tabla 3. Medidas de higiene del sueño.
Tabla 4. Hipnóticos de uso común en el tratamiento de insomnio del adulto.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
81
Tabla 5. Contraindicaciones para el uso de hipnóticos benzodiazepínicos.
EmbarazoApnea obstructiva del sueño no tratadaHistoria de abuso de sustanciasPersonas que necesiten despertar y estar alertas durante parte de su periodo habitual de sueño.
Tabla 6. Hipnóticos OTC.
Fármaco(nombre comercial)
Melatonina(benedorm)
Difenhidramina(nytol, unisom)
Valeriana(ivel)
Dosis(mg/d)
1.5-5
25-50
500-750
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
82
Conceptos clave. el síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una reacción
idiosincrática al uso de neurolépticos. EL SNM es un cuadro infrecuente, pero
potencialmente mortal.
Epidemiología
Las estimaciones de incidencia del SNM varían dependiendo de la población en riesgo,
las prácticas de prescripción y métodos diagnósticos. Encuestas en diferentes
poblaciones psiquiátricas en distintos países han encontrado frecuencias que varían
entre 0.02 y 2.4% y contando sólo a los pacientes ambulatorios se ha calculado una tasa
de un caso en cada 500 a 1000 pacientes tratados con neurolépticos. En la población
mexicana el único estudio publicado sobre incidencia del SNM fue hecho por Montoya,
Ocampo y Torres Ruíz (2003), reportando una incidencia de 0.165% de una población
de 4 831 pacientes internados en un periodo de 10 años en el Instituto Nacional de
Neurología. En lo que respecta a tasas de mortalidad estas varían entre el 10 y 30%
dependiendo de la serie que se reporte (Adnet, Lestavel y Krivosic-Horber, 2000).
1. El Sistema nervioso central: ha observado una desregulación del sistema
dopaminérgico, produciéndose un bloqueo de transmisión dopaminérgica en los
ganglios basales e hipotálamo a nivel del receptor D2. Esta teoría, adicionalmente se
apoya en el hecho de que el SNM puede precipitarse en pacientes con enfermedad
de Parkinson por el descenso brusco del precursor de dopamina, levodopa, un
hecho que sugiere que el síndrome puede ser resultado de la reducción precipitada
de la activación del receptor de dopamina (Toru, Matsuda y Makaguchi 1981). La
producción central de calor se produce por estimulación serotoninérgica en el
hipotálamo, misma que se inhibe por acción de la dopamina, mecanismo que se ve
interrumpido por los efectos de los neurolépticos, alterando así el papel de la
dopamina en la termorregulación central (Myers 1999). El sistema glutamatérgico
8. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
Etiología y fisiopatogenia
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
83
también se encuentra involucrado, lo que explica el beneficio de la amantadina,
agonista del receptor de glutamato, en el tratamiento de este síndrome (Davis 2000).
Se ha descrito una predisposición genética, que quizá se localiza en el gen del
receptor de la dopamina D2 (Mihara et al, 2003).
2. Músculo esquelético: la dopamina puede, directamente, inhibir la contración del
músculo esquelético, por lo que el bloqueo de transmisión dopaminérgica puede
resultar en el incremento de la contracción muscular.
Conceptos clave. La mayoría de los neurolépticos tienen algún riesgo asociado de
producir SNM, incluso los conocidos como atípicos, donde previamente se pensaba
que el riesgo era menor, así como la olanzapina (Stanfield 2000) y quetiapina (Al-
Waneen 2000). Un cambio rápido en la dosis de neurolépticos es el principal factor de
riesgo relacionado al SNM, en especial si este ocurre los 5 días previos al inicio de los
síntomas, y el riesgo persiste por 20 días o más, al descontinuar el uso de la medicación
(Berardi 1998). No existe una relación demostrable entre dosis actual o duración a la
exposición a los neurolépticos en el desarrollo de un desenlace fatal del SNM. Tampoco
se ha observado una diferencia significativa entre la presentación de los síntomas
clínicos y el uso de neurolépticos de acción corta o larga (Shalev, Hermesh y Munitz,
1989).
Neurolépticos típicos
Haloperidol (+++)
Clorpromazina (++)
Flufenazina (++)
Levomepromazina (+)
Loxapina (+)
Rara vez se asocia a SNM (+)
Neurolépticos atípicos
Clozapina (+)
Olanzapina (+)
Quetiapina (+)
Risperidona (+)
Comúnmente se asocia a SNM (+++)
Neurolépticos asociados a SNM
Tomada de Chandran GJ. Mikler JR, Keegan, 2003.
Intrínsecos: el SNM es más frecuente en pacientes jóvenes, de sexo masculino, con daño
cerebral de base (compromiso de la vía dopaminérgica), agitados, deshidratados, con déficit
nutricional, bajos niveles séricos de hierro, catatónicos y con trastornos del ánimo o
tirotoxicosis (Rasmussen 1998, Caroff 2003).
Extrínsecos: ambiente cálido, los factores inherentes al fármaco como pueden ser: cuando
el fármaco se administra en dosis altas, se utiliza la vía parenteral o se infunde rápidamente, el
cambio reciente en la medicación o el inicio de neurolépticos en pacientes que previamente no
los habían utilizado, uso concomitante de antidepresivos, litio o de fármacos con potencial
anticolinérgico (Rasmussen 1998, Caroff 2003).
Usualmente al paciente lo encontramos con uno o varios de los factores de riesgo previamente
descritos.
Cuadro clínico que evoluciona en un plazo de 24 a 72 hs y que puede durar entre 1 y 44 días (10
días en promedio).
No existe una secuencia típica de síntomas, pero usualmente los síntomas extrapiramidales
ocurren antes que los autonómicos.
Se desarrolla compromiso de conciencia, lo más frecuente es obnubilación, confusión y
catatonia, el paciente puede eventualmente evolucionar hacia el coma.
Se presentan además síntomas piramidales como: hipertonía de predominio axial, llegando
incluso al opistótono, postura flexora o extensora y alteración de los reflejos, incluyendo la
aparición del reflejo de Babinski.
Pueden aparecer síntomas extrapiramidales y cerebelosos como: rigidez, temblor, disartria y
disfagia.
El paciente desarrolla inestabilidad autonómica caracterizada por hipertermia, por lo general
mayor a 38°C, inestabilidad de la presión arterial, diafóresis, taquicardia e incontinencia
urinaria.
Factores de riesgo
Manifestaciones clínicas
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
84
Fórmula blanca con diferencial, es frecuente una leucocitosis de 10.000 a 40.000 GB/mm3.
Pruebas de función renal.
Medición de electrolitos séricos.
Creatininfosfocinasa sérica, determinación de mioglobina urinaria y concentraciones séricas
de litio. Observándose clásicamente, aumento de creatininfosfocinasa, por lo general mayor a
2.000 UI/L e incluso superiores a 60.000 UI/L.
Habitualmente hay una elevación de las enzimas hepáticas, acidosis metabólica y
mioglobinuria.
En los estudios de gabinete se deben considerar, individualizando cada caso, realización de
una tomografía computada de cráneo, electroencefalograma y punción lumbar.
1 27 F TAB II Sí 10 HPD/Li 27340 29
2 26 F Delirium No 13 HPD 4355 29
3 17 F T. esquizofreniforme No 10 HPD 6322 30
4 17 M Esquizofrenia No 15 HPD 8774 29
5 56 M Esquizofrenia No 14 PPT 5789 26
6 25 F Delirium No 14 HPD/LVP 380 28
7 24 M T. psicótico breve No 17 HPD 9764 29
8 48 F Delirium Sí 14 HPD 9863 28
Exámenes de laboratorio
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
85
Edad(años)
Duración(días) FármacoSexo
Diagnósticoprimario
Exposiciónprevia a
NLP
CPKmedia(U/I)
MMSE (a 36 meses)
Características clínicas de 8 pacientes con SNM. Revisión del INNN. 2003.
F: femenino; M: masculino; T: trastorno; TAB: trastorno afectivo bipolar; HPD: haloperidol; Li: litio; PPT: palmitato de pipotiazina de depósito; LVP: levomepromazina (adaptada de Montoya A. Can J Clin Pharmacol 2003; 10 (3):111-3.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
86
Si se reconoce precoz, el SNM se resuelve en el 66% de los casos en una a dos semanas
después de que el neuroléptico ha sido suspendido. El tiempo de recuperación puede ser más
prolongado en el caso de pacientes que reciben neurolépticos de acción prolongada o en
aquellos que presentan síntomas catatónicos residuales (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo
y Torres Ruíz, 2003).
Dentro de la evolución natural o modificada por el tratamiento de un cuadro de SNM podemos
observar complicaciones como: rabdomiolisis, renal aguda, falla respiratoria condicionada por
embolismo pulmonar o neumonía por aspiración, crisis convulsivas, infarto agudo al
miocardio, coagulación intravascular diseminada, falla hepática, fascitis por esclerichia coli o,
incluso, sepsis.
La mortalidad es de un 12 a 20%. Son poco comunes las secuelas persistentes; sin embargo,
se han reportado casos de síntomas residuales tales como síndromes amnésicos, síntomas
catatónicos, extrapiramidales, cerebelosos, neuropatías periféricas y miopatías de manera
residual (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo y Torres Ruíz, 2003).
A. Aparición de rigidez muscular intensa y fiebre elevada asociada a la toma de medicación
neuroléptica.
B. Dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Diafóresis2. Disfagia3. Temblor4. Incontinencia5. Cambios del nivel de conciencia que van desde la confusión hasta el coma6. Mutismo7. Taquicardia8. Tensión arterial elevada o fluctuante9. Leucocitosis10.Hallazgos analíticos que indican lesión muscular (elevación de los niveles séricos de CPK)
C. Los síntomas de criterio A y B no se deben a otra sustancia (vgr. fenciclidina) o a una
enfermedad neurológica o médica (vgr. encefalitis viral).
Morbimortalidad
Criterios diagnósticos DSM-IV para el SNM
Catatonía aguda fatal
Síndrome anticolinérgico
Interacciones medicamentosas
Envenenamiento por metales pesados
Hipertermia maligna
Sepsis
Tétanos
Estados de abstinencia (vgr. alcohol,
barbitúricos o benzodiacepinas)
Trastornos autoinmunes
Sobre dosis de ASA
Infecciones del SNC
Golpe de calor
Toxicidad por litio
Golpe de calor asociado a neurolépticos
Síndrome serotoninérgico
Tirotoxicosis
Estado epiléptico
Tumores de la línea media
Tratamiento
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
87
Diagnóstico diferencial en SNM (Caroff, 2003, Keck, 2003).
1. Las medidas generales de tratamiento: incluyen interrupción de la administración del agente causal, hiperventilación con O² al 100%, reducción de la temperatura con medidas físicas, corrección del equilibrio ácido-base, vigilancia y preservación de la función renal con balance hídrico cálculado para las pérdidas hídricas producidas por grado de hipertermia y con un flujo urinario mínimo de 50 ml/h, así como un control de la posible taquicardia. En casos graves pueden ser requeridos el uso de ventilación asistida y diálisis renal.
2. Dantrolene: existe controversia sobre el verdadero papel benéfico del dantrolene en el tratamiento del SNM, lo que si queda claro es la mejoría que produce en el cuadro sintomático gracias a su efecto relajante muscular al inhibir la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico del músculo; y la reducción en la temperatura corporal, motivo por el cual también es el fármaco de primera indicación en la hipertermia maligna producida por halotano. Es un derivado de la hidantoína con una absorción deficiente por vía oral, 35%. Por lo que la vía de administración recomendada en el SNM es la intravenosa. Se recomienda usar 2 mg/kg, con repeticiones cada 10 minutos en casode ser necesario, con un máximo de dosis de 10 mg/kg/día. En el paciente estable se debe de considerar la continuación de la terapia con bolos de 0.8 a 2.5 mg/kg cada 6 hs y después por vía oral a dosis de entre 100 y 200 mg/día, siempre y cuando se estén monitorizando cercanamente las elevaciones de transaminasas por su potencial hepatóxico. Debido a éste y a su capacidad para alterar la función respiratoria, el dantrolene no debe combinarse con bloqueadores del canal del calcio.
3. Amantadina: con el fin de revertir parkinsonismo y propiedades antagonistas dopaminérgicas de los neurolépticos, agonistas dopaminérgicos tales; como la amantadino son recomendados las dosis indicadas de 200 y 400 mg/día.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
88
4. Bromocriptina: es otro agonista dopaminérgico, que usualmente tiende a mejorar la rigidez muscular en un plazo no mayor a un par de horas, además de contribuir a la disminución en la temperatura corporal y tensión arterial. Se usa en dosis de 2.5 mg cuatro veces al día, hasta un máximo de 40 mg/día. Se debe usar con precaución pues, se ha descrito que puede agravar la psicosis. Algunos autores recomiendan agregar carbidopa/levodopa en dosis de 25/100 mg para una reducción más acelerada de la hipertermia. Su principal efecto adverso es la hipotensión arterial. Se puede utilizar en combinación con el dantrolene, sin causar más efectos adversos que los causados por cada una de las drogas por separado.
5. Benzodiacepinas: sobre todo de vida media corta como el loracepam a dosis sintomáticas.
6. Terapia electroconvulsiva (TEC): fue el primer tratamiento que se utilizó históricamente para la presentación de lo que después se llamó SNM. Su eficacia es aceptable y debe individualizarse el caso para decidir su aplicación; sobre todo en aquellos casos en que la rigidez y la hipertermia no cedan a las primeras medidas de tratamiento, la TEC debe ser una opción importante a considerar.
Conceptos clave: después de un episodio de SNM, se presentan dos cuestionamientos importantes
que usualmente no se tratan en los manuales de tratamiento. La primera de estas interrogantes
obedece al tiempo que debe mantenerse el tratamiento para el SNM. Se recomienda que este se
mantenga alrededor de 2 a 3 semanas posteriores a la remisión de los síntomas, sobre todo evitando
todo tipo de medicamentos no necesarios con potencial dopaminérgico, como la metoclopramida. El
segundo punto de interés, incluye qué hacer con un paciente que se recupera de un episodio de SNM
pero que necesita del uso de neurolépticos para el control de la sintomatología psicótica . Después de
haberse recuperado de un episodio de SNM, la susceptibilidad de recurrencia varía de acuerdo a cada
paciente, pero puede alcanzar hasta un 30% con la reintroducción del neuroléptico (Caroff, 2002).
Para disminuir tal riesgo se recomienda mantener al paciente hospitalizado y asegurándole una
adecuada hidratación. Para el reinicio de medicación neuroléptica, lo más recomendado es el uso de
neurolépticos de segunda generación (atípicos) poco asociados a la producción de SNM (vg.
olanzapina), a la dosis más baja posible, con incrementos lentos, mínimos y con vigilancia continua de
datos sugestivos de SNM.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
89
TEC en depresión. 1. Pacientes con depresión mayor grave, con síntomas de psicosis.
2. Pacientes con depresión mayor con síntomas catatónicos. 3. Pacientes con
depresión refractaria al tratamiento farmacológico. 4. Pacientes con depresión mayor y
riesgo suicida inminente. 5. Pacientes con depresión mayor y preferencia del paciente.
En caso de deterioro cognoscitivo previo al TEC o inducido por TEC, se prefiere el uso
de la TEC unilateral, sobre el hemisferio no dominante.
TEC en episodios de manía. 1. TEC podría ser en circunstancias ocasionales el
tratamiento de elección para pacientes con manía. 2. TEC podría ser una alternativa
segura a las dosis altas de neurolépticos, con la ventaja de una respuesta más rápida.
TEC en trastornos psicóticos. La evidencia confirma la efectividad de la TEC en: 1.
Estados catatónicos agudos. 2. Episodios de depresión en pacientes con
esquizofrenia; episodios de manía o depresión en pacientes con trastorno esquizo-
afectivo. 3. Psicosis inducida por fármacos y sustancias (p.ej. psicosis dopaminérgica
en enfermedad de Parkinson, PCP). 4. Trastornos psicóticos con predominio de
síntomas positivos y afectivos. 5. TEC no es recomendable según el “Royal collage of
Psychiatrist´s” en pacientes con síntomas negativos, como aplanamiento afectivo,
pobreza de lenguaje y manejo psicosocial.
TEC en catatonia. TEC es un tratamiento de los estados catatonicos, y podria salvar la
vida de los pacientes en estados catatónicos letales.
TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson. El trabajo doble ciego aleatorizado
del uso de la TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopatica con fenómeno
on-off de Anderson, et al 1987, señala que la TEC tiene un efecto antiparkinsónico en
pacientes resistentes al tratamiento farmacológico convencional. Algunos de los fac-
tores de buena respuesta al tratamiento electroconvulsivo fueron mayor edad de los
pacientes, tiempo de tratamiento, y duración de la respuesta a levodopa. El tratamiento
es experimental y debe realizarse bajo respaldo de un protocolo de investigación
9. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Indicaciones para la terapia electroconvulsiva
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
90
revisado y aprobado por el Comité Institucional de Investigación Clínica y por el Comité
Institucional de Bioética.
Equipo de TEC. El servicio de neuropsiquiatría del INNN cuenta con un equipo
Thymatron TM DG de la compañía Somatics.
Las características de la generación del estímulo eléctrico:
Forma de la onda: onda cuadrada de pulso breve bifásica
Corriente: 0.9 amps constante, para más de 500 ohms de impedancia
Voltaje: proporcional a la impedancia dinámica, máx. 450 v
Frecuencia: estándar: 70 Hz a 55-100% de energía
50 Hz a 30-50% de energía
30 Hz a 5-25% de energía
Flexi Dial: 30, 40, 50, 60, 70 Hz
Amplitud de pulso: estándar: 1.0 msec
Con Flexi Dial: 0.5, 1.0, 1.5 mseg
Duración: estándar 0.47 a 4 seg
Con Flexi Dial: 0.1 a 8 seg.
Energía: a 220 Ohm de impedancia: 4.97 J a 99.4 J
Carga: 25.2 a 504 miliCoulombs en 20 pasos iguales colocados en el dial del % de
energía.
Prueba de impedancia: 0 a 3000 ohms (+/- 100 ohms) a 1000 Hz
Monitoreo de las crisis
Especificación de canales (para cada canal):
Sensibilidad: ganancia= 80 dB
Respuesta de frecuencia 2 a 50 Hz, 60 Hz con el filtro de nodo
Reacción modal común 80 dB
Salida auxiliar: +/- 10 v, escala completa
Aislamiento completo para optoelectrónicos
Selección de canales: canal 1: EEG canal 2: EEG, EKG, EMG.
Velocidad de graduación del papel térmico 25 mm/seg
Medidas de calidad convulsiva:
Índice de energía convulsiva (EEG: voltaje integrado de banda ancha ictal EEG)
Índice de supresión posictal (EEG.: de 0 a 100 )
Índice de concordancia convulsiva: (EEG: de 0 a 100)
El equipo esta ubicado en una sala exclusiva de TEC en la cual se cuenta con equipo de
reanimación cardiopulmonar, equipo de aspiración, tomas de oxígeno, equipo de
monitoreo cardíaco y desfibrilador, así como oxímetro de pulso, monitoreo de FC y TA
1. Obtención del consentimiento informado firmado por el paciente, responsable legal del paciente, un testigo y médico tratante.
2. Se efectúa MMSE previo y posterior a la TEC para seguimiento de los efectos secundarios sobre la cognición.
3. Valoración preanestésica con estudios de BH, QS, ES, EGO, EKG, TP y TPT.
4. Toma de TAC en caso de que los pacientes no cuenten con ella.
5. Toma de EEG en caso de que los pacientes no cuenten con este.
6. Toma de electrocardiograma y tele de tórax para pacientes mayores de 45 años.
7. Disminución de medicación que interactúa farmacológicamente con la TEC.
8. Ayuno a partir de las 22:00 hs.
9. Baño por la mañana con estricto secado del cabello.
10. Canalización con solución fisiológica al 0.9% PMVP.
11. Toma de TA previa al inicio del tratamiento.
12. Sedación con tiopental calculado al 5 mg/ kg / dosis.
13. Colocación de torniquete en miembro superior en donde se colocarán electrodos para medición de EMG.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
91
La técnica de aplicación de la TEC en el INNN consiste en:
14. Relajación muscular con succinilcolina.
15. Preparación de la piel con acetona para colocación de electrodos bitemporales para la descarga del estímulo eléctrico, o de acuerdo con un montaje unilateral, de acuerdo con la indicación médica.
16. Colocación de electrodos del canal 1 para monitoreo EEG.
17. Colocación de electrodos sobre el músculo flexor común de los dedos con una distancia aproximada de 15 cm para EMG.
18. Colocación de electrodo de tierra en región de manubrio esternal.
19. Al término de fasciculaciones posterior a la succinilcolina se verifica la impedancia.
20. El equipo tiene como característica no dar la descarga eléctrica por arriba de 3000 ohms de impédancia.
21. Se selecciona la cantidad de energía utilizando el protocolo considerando la edad del paciente para el porcentaje necesario para iniciar la primera sesión de TEC.
22. Se coloca la protección bucal y se proporciona oxígeno al 100%.
23. Se da descarga, verificando visual (por registro EEG) y auditivamente la crisis convulsiva.
24. Se mide la TA, FC, FR, durante la convulsión. El médico neuroanestesiólogo proporciona ventilación
25. Se considera como crisis efectiva aquella que dure más de 25 segundos.
26. Se yugulan con diacepam aquellas que duren más de 120 segundos.
27. En caso de no lograr una crisis por arriba de los 25 seg de duración se reestimula inmediatamente en caso de no haber ninguna contraindicación por el médico anestesiólogo, considerándose como efecto acumulado efectivo la suma de las dos convulsiones por arriba de los 25 seg.
28. En caso de que el paciente presente aumento de la TA por arriba de 150/110 después de 5 minutos de terminada la convulsión se administran 10 mg IV de esmolol.
29. Se considera como terminada la crisis EEG al momento de verificación el aplanamiento del trazo, así como ausencia de señal audible.
30. El paciente se mantiene en recuperación y vigilancia, por el médico neuroanestesiólogo y enfermero(a) a cargo, hasta que se observa manejo adecuado de secreciones y automatismo ventilatorio.
31. Por último el paciente es trasladado a su cama donde permanece hasta la recuperación completa.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
92
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Apéndice
93
NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA
HECTOR FERNANDEZ VARELA MEJIA, Director General de Regulación de los Servicios de Salud, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 38 fracción II, 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, 3o. fracción VI, 5o., 6o. fracción I, 7o. fracción I, 9o., 14, 32, 33, 72, 73, 74, 75, y 76 de la Ley General de Salud y en los artículos 121, 122, 123, 124, 125, 126, 129, 130, 131, 132, y 133, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, 8o. fracción IV y 24 fracción II y XV del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, y
CONSIDERANDO
Que con fecha 20 de agosto de 1994, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 46 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, el anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana.
Que con fecha 7 de febrero de 1995, en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana a efecto que dentro de los siguientes noventa días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud.
Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, se expide la siguiente:
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA
0. Introducción
Los esquemas de atención médica para el tratamiento de personas que padecen enfermedad mental, experimentan cambios continuos en función del desarrollo acelerado de la ciencia, de la mejor comprensión de los múltiples factores que intervienen en el origen y evolución de la enfermedad mental, así como de los recursos terapéuticos, físicos, humanos y financieros para su atención.
Una característica fundamental de este cambio, es la tendencia hacia la reinserción social de la persona enferma al medio al que pertenece, favoreciendo la continuidad del tratamiento a través de la implementación de programas extrahospitalarios y comunitarios tales como hospitales de día, servicios de consulta externa, centros de día, casas de medio camino, talleres protegidos, entre otros, con especial énfasis en la prevención, desde una perspectiva integral que considera la complejidad de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de las enfermedades mentales. Para fortalecer esta tendencia es indispensable continuar el proceso modernizador de la organización y funcionamiento de los servicios de salud, que permita superar los rezagos aún prevalecientes.
La entrada en vigor de la presente Norma, deberá considerar que, tanto por el monto de la inversión requerida, como por el número de recursos humanos necesarios y su capacitación, su cabal cumplimiento deberá atender a la determinación de los plazos pertinentes para el desarrollo de los servicios, tomando en cuenta la condición específica de cada Entidad Federativa. Sin embargo existe la urgente necesidad de que a la mayor brevedad posible la vigencia de la presente Norma Oficial Mexicana opere en plenitud.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
94
1. Objetivo
1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar criterios de operación, actividades, actitudes del personal de las Unidades que prestan servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica, la cual se proporcionará en forma continua e integral, con calidad y calidez.
2. Campo de aplicación
2.1. Esta Norma Oficial Mexicana es de aplicación obligatoria en todas las Unidades que presten servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica para enfermos agudamente perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores público, social y privado del país que conforman el Sistema Nacional de Salud.
3. Definiciones
PARA EFECTOS DE ESTA NORMA, SE ENTENDERA POR:
3.1. Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica:
Los establecimientos de salud que disponen de camas, y cuya función esencial es la atención integral de usuarios que padezcan de un trastorno mental.
3.2. Usuario:
Toda aquella persona que requiera y obtenga servicios de atención médico-psiquiátrica.
3.3. Enfermedad Mental:
Es aquella considerada como tal en la Clasificación Internacional de enfermedades mentales vigente, de la Organización Mundial de la Salud.
3.4. Atención Integral Médico-Psiquiátrica:
Es el conjunto de servicios que se proporcionan al usuario con el fin de proteger, promover, restaurar y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de rehabilitación integral.
3.5. Rehabilitación Integral:
Es el conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilización del potencial máximo de crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria; tiene el objetivo de promover en el paciente, el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la obtención y conservación de un ambiente de vida satisfactorio, así como la participación en actividades productivas y en la vida socio-cultural.
3.6. Educación para la Salud Mental:
Proceso organizado y sistemático mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de modificar o sustituir determinadas conductas por aquellas que son saludables en lo individual, lo familiar, lo colectivo y en su relación con el medio ambiente.
3.7. Promoción de la Salud Mental:
Es una estrategia concreta, concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de la población, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva.
3.8. Detección y Manejo Oportuno de Casos en la Comunidad:
Proceso que consiste en efectuar revisiones periódicas con fines de identificar y atender precozmente el daño.
3.9. Exámenes de Laboratorio Mínimos Indispensables:
Biometría hemática, Química sanguínea, Examen general de orina.
En caso de sospecha clínica de SIDA, se seguirán los criterios señalados en la NOM-010-SSA2-1993, para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
95
3.10. Reforzador:
Es cualquier estímulo situacional cuya presencia provoca el incremento o decremento de la frecuencia con que se manifiestan ciertas conductas.
4. Disposiciones generales
4.1. Son actividades inherentes a los servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica las siguientes:
4.1.1. Preventivas.
4.1.2. Curativas.
4.1.3. De Rehabilitación.
4.1.4. Enseñanza y Capacitación, e
4.1.5. Investigación Científica.
4.2. Para ofrecer atención médica de calidad a los usuarios, las Unidades que presten servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, deben contar con los siguientes elementos:
4.2.1. Instalaciones y equipo apropiado para el desarrollo de sus funciones.
4.2.2. Recursos humanos suficientes en número y capacidad técnica, de acuerdo con los indicadores que establezca la autoridad sanitaria competente y con base en las propias necesidades de las Unidades.
4.2.3. Procedimientos para que en la Unidad prevalezcan el ambiente cordial, técnicamente eficiente, y las condiciones propicias para el cabal desarrollo de las actividades que involucra la atención integral médico-psiquiátrica.
4.2.4. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de urgencias.
4.2.5. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de consulta externa.
4.2.6. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de rehabilitación psicosocial.
4.2.7. Recursos para la atención médica de otras enfermedades coincidentes con la enfermedad mental y, en su caso, referencia oportuna al nivel de atención requerido, intra o extrahospitalario.
4.2.8. Programa General de Trabajo.
4.2.9. Reglamento Interno.
4.2.10. Manuales técnico-administrativos.
4.3. Las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica deben contar, según sea el caso y considerando sus características, con las instalaciones específicas necesarias para dar atención a los usuarios, de acuerdo a lo siguiente:
4.3.1. Con episodio agudo.
4.3.2. De larga evolución.
4.3.3. Hombres.
4.3.4. Mujeres.
4.3.5. Niños.
4.3.6. Adolescentes.
4.3.7. Adultos.
4.3.8. Ancianos.
4.4. lngreso de los usuarios a las Unidades que prestan servicios de atención integral
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
96
hospitalaria médico-psiquiátrica podrá ser: voluntario, involuntario u obligatorio y se ajustará a los procedimientos siguientes:
4.4.1. El ingreso voluntario requiere la solicitud del usuario y la indicación del médico a cargo del servicio de admisión de la Unidad, ambos por escrito, haciendo constar el motivo de la solicitud e informando a sus familiares o a su representante legal.
4.4.2. El ingreso en forma involuntaria, se presenta en el caso de usuarios con trastornos mentales severos, que requieran atención urgente o representen un peligro grave o inmediato para sí mismos o para los demás. Requiere la indicación de un médico psiquiatra y la solicitud de un familiar responsable, tutor o representante legal, ambas por escrito. En caso de extrema urgencia, un usuario puede ingresar por indicación escrita del médico a cargo del servicio de admisión de la Unidad hospitalaria. En cuanto las condiciones del usuario lo permitan, deberá ser informado de su situación de internamiento involuntario, para que en su caso, su condición cambie a la de ingreso voluntario.
Deberá notificarse al Ministerio Público del domicilio del usuario y a las autoridades judiciales, todo internamiento involuntario y su evolución.
4.4.3. El ingreso obligatorio se lleva a cabo cuando lo solicita la autoridad legal competente, siempre y cuando el paciente lo amerite de acuerdo con el examen médico psiquiátrico.
4.5. El egreso del usuario del servicio de hospitalización podrá ser por los siguientes motivos:
4.5.1. Curación.
4.5.2. Haberse cumplido los objetivos de la hospitalización.
4.5.3. Mejoría.
4.5.4. Traslado a otra institución.
4.5.5. A solicitud del usuario, con excepción de los casos de ingresos obligatorios e involuntarios.
4.5.6. A solicitud de los familiares legalmente autorizados y con el consentimiento del usuario.
4.5.7. Abandono del servicio de hospitalización sin autorización médica, debiéndose notificar al Ministerio Público del lugar de la adscripción del hospital.
4.5.8. Disposición de la autoridad legal competente.
4.5.9. Defunción.
4.6. Las unidades que prestan servicio de atención hospitalaria médico psiquiátrica, deberán mantener un programa de atención integral que comprenda los siguientes aspectos:
4.6.1. Tratamiento médico y psicosocial, de acuerdo con los principios científicos, sociales y éticos.
4.6.2. El aislamiento del enfermo sólo se aplicará de manera excepcional y para proteger la salud y la integridad del propio enfermo y de quienes lo atienden y rodean, de acuerdo con el criterio del médico responsable. El paciente bajo este tipo de medida quedará al cuidado y vigilancia de personal calificado, en todo momento.
4.6.3. Confidencialidad en el manejo del diagnóstico y de la información.
4.6.4. Alimentación con características higiénicas, nutritivas y dietéticas adecuadas.
4.6.5. Ambiente y acciones que promuevan la participación activa del usuario en su tratamiento.
4.6.6. Relación del personal con los usuarios basada en el respeto a su persona, a sus derechos civiles y humanos y a sus pertenencias.
4.6.7. El personal que labora en las unidades para la prestación de servicios médicos
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
97
psiquiátricos, tiene la obligación de vigilar, proteger y dar seguridad a los usuarios.
4.6.8. Proporcionar servicio de quejas y sugerencias para usuarios y familiares, que garantice el que sean tomadas en cuenta para la solución, vigilancia y seguimiento de las peticiones.
4.6.9. Promover la participación de la familia y la comunidad en el proceso de la atención a los usuarios.
4.6.10. Promover la integración de los comités hospitalarios siguientes:
- Etica y vigilancia
- Auditoría médica
- Mortalidad
- Infecciones intrahospitalarias
- Garantía de calidad de la atención
- Comités ciudadanos de apoyo
5. Actividades preventivas
5.1. Las actividades preventivas se llevan a cabo en espacios intra y extrahospitalarios.
5.2 Las actividades preventivas se efectuarán en los siguientes servicios:
5.2.1. Consulta externa y hospitalización.
5.3. Las actividades preventivas comprenderán las acciones siguientes:
5.3.1. Educación para la salud mental.
5.3.2. Promoción de la salud mental.
5.3.3. Detección y manejo oportuno de casos en la comunidad.
5.3.4. Detección y manejo oportuno de casos entre familiares de los pacientes y personas relacionadas con ellos para prestarles la atención que requieren.
5.3.5. Información y educación a los usuarios y sus familiares, acerca de las características de la enfermedad y de la participación de unos y otros en el programa de tratamiento y rehabilitación.
5.3.6. Promoción para la integración de grupos con fines de autoayuda.
6. Actividades curativas
6.1. Las actividades curativas se llevarán a cabo en los servicios siguientes:
6.1.1. Consulta Externa.
6.1.2. Urgencias.
6.1.3. Hospitalización continua.
6.1.4. Hospitalización parcial en sus diferentes modalidades.
6.2. El proceso curativo en el servicio de consulta externa, se llevará a cabo mediante las acciones siguientes:
6.2.1. Valoración clínica del caso y elaboración de la nota correspondiente.
6.2.2. Apertura del expediente clínico.
6.2.3. Elaboración de la historia clínica.
6.2.4. Estudio psicológico.
6.2.5. Estudio psicosocial.
6.2.6. Exámenes de laboratorio y gabinete.
6.2.7. Establecimiento del diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
98
6.2.8. Referencia en su caso, a hospitalización en la propia Unidad o a otra unidad de salud, para su manejo.
6.3. Las actividades curativas en el servicio de urgencias, se llevarán a cabo a través de las acciones siguientes:
6.3.1. Valoración clínica del caso.
6.3.2. Manejo del estado crítico.
6.3.3. Apertura del expediente clínico.
6.3.4. Elaboración de la nota clínica inicial.
6.3.5. Hospitalización.
6.3.6. Envío a consulta externa, o
6.3.7. Referencia, en su caso, a otra unidad de salud para su manejo.
6.4. Las actividades curativas en los servicios de hospitalización continua o parcial y el ingreso y egreso de usuarios, se llevarán a cabo a través de las acciones siguientes:
6.4.1. Ingreso:
6.4.1.1. Examen clínico.
6.4.1.2. Elaboración de nota de ingreso.
6.4.1.3. Elaboración de historia clínica.
6.4.1.4. Realización de exámenes mínimos indispensables y pertinentes, de laboratorio y gabinete.
6.4.1.5. Revisión del caso por el médico responsable y el equipo interdisciplinario.
6.4.1.6. Realización de exámenes complementarios en caso necesario.
6.4.1.7. Establecimiento de los diagnósticos probables, el pronóstico y el plan terapéutico, en un plazo no mayor de 48 horas y
6.4.1.8. Elaboración de la nota de revisión.
6.4.2. Visita Médica Diaria:
6.4.2.1. Valoración del estado clínico.
6.4.2.2. Interpretación de resultados de los exámenes de laboratorio y gabinete.
6.4.2.3. Solicitud de interconsulta, en su caso.
6.4.2.4. Revisión del tratamiento, y
6.4.2.5. Elaboración de la nota de evolución, con la periodicidad necesaria.
6.4.3. Revaloración Clínica:
6.4.3.1. Revisión del caso por el Director Médico o el Jefe del Servicio, por lo menos una vez cada semana en caso de trastornos agudos y cada mes en casos de larga evolución o antes, a juicio del Director Médico o del Jefe de Servicio, o a solicitud del usuario o de sus familiares responsables, o a solicitud de alguno de los comités del hospital.
6.4.3.2. Actualización de exámenes clínicos.
6.4.3.3. Elaboración de notas clínicas que indiquen la evolución y en su caso la necesidad de continuar hospitalizado.
6.4.4. Interconsulta en la propia Unidad u otras de apoyo que cuenten con la especialidad requerida:
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
99
6.4.4.1. Solicitud escrita que especifique el motivo.
6.4.4.2. Evaluación del caso por el servicio solicitado.
6.4.4.3. Proposición de un plan de estudio y tratamiento.
6.4.4.4. Elaboración de la nota de interconsulta.
6.5. Egreso:
6.5.1. Valoración del estado clínico.
6.5.2. Ratificación o rectificación del diagnóstico de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades vigente.
6.5.3. Enunciado del pronóstico y de los problemas clínicos pendientes de resolución.
6.5.4. Referencia a un programa terapéutico, en caso necesario.
6.5.5. Referencia en su caso, a un programa de rehabilitación psicosocial.
6.5.6. Concertación de la cita del usuario al servicio de consulta externa o de hospitalización, o referencia del mismo a otra unidad de salud si procede, y
6.5.7. Elaboración de la nota clínica de egreso, informando el plan de egreso al usuario y a sus familiares o responsable legal.
6.6. Cualquiera que sea la causa del egreso del usuario, éste tiene derecho a continuar recibiendo la atención que requiere, de acuerdo con los principios científicos y éticos de la práctica médica.
7. Actividades de rehabilitación integral
7.1. Las actividades de rehabilitación se desarrollarán en términos de las necesidades particulares de los usuarios, con la participación interdisciplinaria de los trabajadores de la salud, la familia y la comunidad en general, en la esfera cognoscitiva, afectiva y psicomotriz, las cuales comprenderán:
7.1.1. Acciones intrahospitalarias:
7.1.1.1. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas para la rehabilitación física y mental, que en su caso incluyan el desarrollo de la coordinación psicomotriz gruesa y fina, así como la prevención y atención a deformidades físicas en cada paciente; la conciencia de su cuerpo, del espacio y el desarrollo de sus sentidos, que lo posibiliten para la elaboración de trabajos manuales, participación en actividades deportivas y autocuidado.
7.1.1.2. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas para la promoción y mantenimiento de vínculos socio-afectivos entre los pacientes y con el personal de la institución, los familiares, la comunidad y amistades del usuario, que promuevan el proceso para su reinserción social mediante convivencias, visitas, paseos y asistencia a centros recreativos y culturales.
7.1.1.3. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas que contribuyan a la adquisición de conocimientos teóricos, prácticos y capacitación laboral, como paso primordial para lograr su autosuficiencia.
7.1.1.4. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas de reforzadores.
7.1.1.5. Diseñar, promover, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas que favorezcan la incorporación del paciente a la vida productiva, y si es el caso, gozar de los beneficios económicos del producto de su actividad.
7.1.2. Las acciones intermedias comprenden la hospitalización parcial en sus diversas modalidades, las cuales se desarrollarán con programas que refuercen el área cognoscitiva, afectiva, psicomotriz y la rehabilitación física.
7.1.3. Acciones extrahospitalarias:
7.1.3.1. El hospital debe estar vinculado y promover el desarrollo de programas en la comunidad, para facilitar al usuario su reincorporación a la vida familiar, productiva, laboral
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
100
y social mediante su atención en los centros comunitarios de salud mental, centros de día, casas de medio camino y los demás servicios extrahospitalarios existentes.
8. Derechos humanos y de respeto a la dignidad de los usuarios
Dentro de cada unidad de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, el usuario tiene derecho a:
8.1. Recibir un trato digno y humano por parte del personal de salud mental, independientemente de su diagnóstico, situación económica, sexo, raza, ideología o religión.
8.2. No ser sujeto de discriminación por su condición de enfermo mental, ni ser objeto de diagnósticos o tratamientos en esa condición por razones políticas, sociales, raciales, religiosas u otros motivos distintos o ajenos al estado de su salud mental.
8.3. Que a su ingreso al hospital se le informe, a él y a su representante legal, de las normas que rigen el funcionamiento del nosocomio, y saber los nombres de quiénes serán los miembros del personal de salud, médicos y enfermeras encargados de su atención.
8.4. Un ambiente seguro, higiénico y humano que garantice condiciones adecuadas de alimentación, habitación, atención médica profesional y espacio seguro.
8.5. Ser alojados en áreas específicamente destinadas a tal fin, con adecuada iluminación natural y artificial, bien ventiladas, con el espacio necesario para evitar el hacinamiento y en condiciones de higiene.
8.6. Recibir alimentación balanceada, de buen sabor y aspecto, en cantidad suficiente para una adecuada nutrición y servida en utensilios decorosos. Asimismo, recibir vestido y calzado o tener autorización para utilizar los propios, si así lo desea.
8.7. Que tengan acceso a los recursos clínicos, de laboratorio y de gabinete para lograr un diagnóstico certero y oportuno, en condiciones similares a cualquier otro establecimiento sanitario.
8.8. Recibir información veraz, concreta, respetuosa y en lenguaje comprensible para él y para su representante legal, con relación al diagnóstico médico, así como respecto de sus derechos y del tratamiento que se pretenda aplicar.
8.9. Recibir atención médica especializada, es decir por personal capacitado para el manejo y tratamiento de los enfermos mentales.
8.10. Que la atención psiquiátrica o terapéutica que se le preste sea de conformidad con las normas éticas pertinentes que rigen a los profesionales de la salud mental.
8.11. Que toda medicación sea prescrita por un especialista autorizado por la ley, y que ello se registre en la expediente clínico del paciente.
8.12. Que la información, tanto la proporcionada por los propios enfermos o por sus familiares como la contenida en sus expedientes clínicos, sea manejada bajo las normas del secreto profesional y de la confidencialidad.
8.13. Negarse a participar como sujeto de investigación científica, sin que ello demerite la calidad de su atención hospitalaria.
8.14. Solicitar reuniones con su médico y profesionales que lo estén tratando.
8.15. Solicitar la revisión clínca de su caso.
8.16. Recibir atención médica oportuna en caso de sufrir una enfermedad no psiquiátrica y, de así requerirlo, tratamiento adecuado en una institución que cuente con los recursos técnicos para su atención.
8.17.Recibir tratamiento orientado a la reintegración a la vida familiar, laboral y social, por medio de programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitación psicosocial. El
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
101
paciente podrá, en su caso, elegir la tarea que desee realizar y gozar de una retribución justa.
8.18. Ser protegido contra toda explotación, abuso o trato degradante, y en su caso denunciar por sí o a través de su representante legal cualquier abuso físico, psicológico o moral que se cometa en su contra.
8.19. No ser sometido a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a procedimientos legalmente establecidos y sólo cuando sea el único medio disponible para impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros, o se trate de una situación grave y el paciente esté afectado en su capacidad de juicio y, en el caso de que de no aplicarse el tratamiento, se afecte su salud. Cuando haya limitación de libertad, ésta será la mínima posible de acuerdo con la evolución del padecimiento, las exigencias de su seguridad y la de los demás. El paciente bajo este tipo de medida quedará, en todo momento, al cuidado y vigilancia de personal calificado.
8.20. Comunicarse libremente con otras personas que estén dentro de la institución; enviar y recibir correspondencia privada sin que sea censurada. Tener acceso a los servicios telefónicos, así como leer la prensa y otras publicaciones, escuchar la radio y ver televisión, de conformidad con las indicaciones del médico tratante.
8.21. Tener comunicación con el exterior y recibir visita familiar si ello no interfiere con el tratamiento.
8.22. Gozar de permisos terapéuticos para visitar a sus familias, de acuerdo con el criterio médico.
8.23. Recibir asistencia religiosa, si así lo desean.
8.24. Obtener autorización de su médico tratante o de un profesional autorizado, para salir de la unidad y relacionarse con su pareja.
9. Obligaciones del personal de las unidades de atención integral médico-psiquiátrica
9.1. El personal de las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica deberá tratar al usuario en todo momento con la solicitud, el respeto y la dignidad propios de su condición de persona, de acuerdo con lo señalado por los ordenamientos en la materia, nacionales e internacionales ratificados por nuestro país.
10. Enseñanza, capacitación e investigación científica
10.1. Las actividades de enseñanza en las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, se realizarán de acuerdo con los principios de la ética médica y los objetivos y posibilidades de la Unidad hospitalaria.
10.2. La capacitación del personal en los servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, se realizará de acuerdo con las necesidades del personal prestador de servicios, de manera continua y sistemática.
10.3. Las actividades de investigación científica que se realicen en las Unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, se sujetarán a lo dispuesto en la Ley General de Salud y su reglamento en materia de Investigación para la Salud.
11. Concordancia con normas internacionales
11.1. Esta Norma tiene concordancia con la Norma Internacional "Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atención a la Salud Mental", publicada por el Consejo Económico y Social de Naciones Unidas, en febrero de 1991.
12. Apéndices
12.1. Apéndice A (Normativo)
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, vigente.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
102
12.2. Apéndice B (Informativo)
- Organización de comités ciudadanos de apoyo, en las unidades hospitalarias de atención integral médico-psiquiátricas:
- Los Comités estarán legalmente integrados de conformidad con la legislación civil y no tendrán fines lucrativos ni partidarios.
-Estarán conformados por personas interesadas que conozcan el área de la salud mental, para garantizar su apoyo a las unidades hospitalarias de atención integral médico-psiquiátricas.
- No intervendrán en la administración directa de los recursos de las Unidades.
- Participarán con un representante idóneo en el comité de ética y vigilancia de conformidad con los procedimientos que para su conformación se establecen.
-Deberán observar la normatividad de las Unidades, guardando reserva de la información que por sus funciones conozcan y el respeto a la confidencialidad del expediente clínico que es de acceso exclusivo del personal de las Unidades. Podrán tener acceso a los expedientes clínicos, los médicos de los comités ciudadanos de apoyo que hayan obtenido la autorización del paciente o de su representante legal y que, por tanto, queden legal y profesionalmente acreditados, siendo ellos en lo personal, los responsables de la información que manejen en términos de la legislación sanitaria, penal y de profesiones vigente.
Funciones de los comités ciudadanos de apoyo:
- Coadyuvar a que se respeten los derechos humanos de los usuarios.
- Proponer acciones para la atención y la rehabilitación que en su caso complementen a las existentes, con el fin de elevar la calidad y calidez de los servicios que se presten al usuario.
- Proponer la utilización de recursos e instalaciones en beneficio de los usuarios.
- Proponer cursos y programas de capacitación para el personal.
- Gestionar y promover ante organismos nacionales o internacionales, o en su caso ante personas físicas o morales nacionales o extranjeras, el otorgamiento de recursos financieros o materiales que permitan mejorar las condiciones de las instalaciones y equipo con que cuentan las Unidades.
- Tener acceso a la información relativa a los programas de tratamiento, incluyendo los expedientes clínicos y los aspectos administrativos relacionados con la Unidad, de conformidad con lo estipulado en la ley y en esta norma oficial.
- Denunciar ante las unidades de contraloría y demás instancias legalmente facultadas, la comisión de posibles irregularidades que se presenten en las Unidades.
- Realizar intercambios académicos y de publicaciones con organismos nacionales e internacionales.
13. Bibliografía
- Ley General de Salud, Secretaría de Salud, tercera edición, México, 1993.
- Ley Federal sobre Metrología y Normalización, Diario Oficial de la Federación, México 1 de julio de 1992.
- Compendio de Documentos Elaborados por la Comisión para el Bienestar del Enfermo Mental. Junio 1992-Junio 1993. Secretaría de Salud. México.
- Derechos Humanos de los pacientes psiquiátricos, Comisión Nacional de Derechos Humanos, México, 1995.
- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Diario Oficial de la Federación, México, 14 de mayo de 1986.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
103
- Norma Técnica 196 Para la Prestación de Servicios de Atención Médica Psiquiátrica en Hospitales Generales y de Especialidad, Diario Oficial de la Federación, México, 21 de agosto de 1987.
- Norma Técnica 144 Para la Prestación de Servicios de Atención Médica en Hospitales Psiquiátricos, Diario Oficial de la Federación, México, 6 de julio de 1987.
- Health Care Reform for Americans whith Severe Mental Illnesses; Report of de National Advisory Mental Health Council; American Journal of Psychiatry 150; 10 october 1993.
- Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atención a la Salud; Consejo Económico y Social; Naciones Unidas, Ginebra, 1991.
- Compendio Normativo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud; Subsecretaría de Servicios de Salud, México, 1994.
- Carta de Derechos Humanos para personas que padecen una enfermedad mental y que están hospitalizadas. Fundación Mexicana para la Rehabilitación del Enfermo Mental IAP agosto de 1991.
- Trastornos mentales y del comportamiento, Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.
14. Observancia
14.1. La vigilancia y aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los Gobiernos de las Entidades Federativas en sus respectivos ámbitos de competencia.
15. Vigencia
15.1. La presente Norma Oficial Mexicana, entrará en vigor en los plazos que se señalan, contados a partir del día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación:
Un año para el Distrito Federal, dos años para los estados de Baja California Sur, Coahuila, Colima, Nuevo León, Oaxaca, San Luis Potosí y Sinaloa y tres años para el resto de las entidades federativas.
México, D.F., a 15 de noviembre de 1995.- El Director General de Regulación de los Servicios de Salud, Héctor Fernández Varela.- Rúbrica.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
104
“C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O”
Yo............................................................................................................... , quien firmo El consentimiento y acepto recibir la administración de un curso de terapia electroconvulsiva (TEC), afirmo que se me ha explicado en qué consiste, el propósito y como será efectuado dicho tratamiento. Se me han aclarado amplia y suficientemente las dudas que me han surgido, así como a mi familiar responsable, rubrico además que conozco los derechos generales de los pacientes y estoy de acuerdo que el manejo que se me ha dado cumple con dichos requisitos. También consiento en la administración de anestesia, relajación muscular para este propósito. Entiendo que el tratamiento será administrado por personal del equipo de trabajo de psiquiatras del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.
Fecha……………………………… Firma:………………………………………….
Información proporcionada y firma de consentimiento por parte del familiar responsable:
Yo……………………………………………………………………………., quien firmo de enterado sobre la información proporcionada de la TEC para mi ………………………. (tipo de relación familiar) El Sr. (a)………………………………………… de quien al momento de la presente hospitalización funjo como familiar responsable, entiendo de que se trata dicho procedimiento, así como las posibles complicaciones que abajo se mencionan, y rubrico que se me ha aclarado a satisfacción todas mis dudas y se me han explicado en palabras que he comprendido adecuadamente, y que dichos procedimientos cumplen con los derechos generales de los pacientes.
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍAManuel Velasco Suárez
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTEPACIENTE:REGISTRO:DIRECCIÓN:
TELÉFONO: RELIGIÓN: ESTADO CIVIL: FAMILIAR RESPONSABLE:
FECHA.
EDAD:ESCOLARIDAD:FECHA DE NECIMIENTO
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
105
Posibles complicaciones de la TEC
Apnea prolongada
Convulsión prolongada. La convulsión adecuada dura 25 segundos, cuando ésta alcanza los 180, debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusión posictal y alteraciones de la memoria.
Confusión. La aplicación de TEC bilateral y con estimulación sinusoidal, favorece la aparición de cuadros confusionales. En la mayoría de los pacientes la orientación se restablece en los 45 minutos pos TEC.
Arritmias. Aparecen en un 30% de los pacientes tratados con TEC. Las arritmias letales suelen estar asociadas a patología cardíaca previa, a la digitalización y/o a alteraciones del ECG.
Euforia. Se asocia a un cuadro confusional excitatorio, que aparece en el 10% de los pacientes en el primer ES y rara vez repite o a cuadros francos de manía o hipomanía en pacientes afectivos, que puede obligar a suspender la TEC.
Dolor posconvulsivo. Dolor muscular en extremidades, secundario a fasciculaciones o a la administración de succinilcolina.
Convulsiones tardías. Se desconoce el mecanismo implicado, aunque se postulan diferentes posibilidades, este tipo de convulsiones parecen depender de factores extra-TEC, donde los fármacos actúan como reductor del umbral convulsivo los cuales son decisivos.
Alteraciones cognitivas. La TEC induce disfunción cerebral aguda y disfunción cerebral de duración relativa (semanas-meses). La aplicación bilateral de la TEC, incrementa la intensidad y duración de las alteraciones cognitivas, en particular mnésicas. Esta afectación si bien puede ser duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendiéndose a otras facultades. Por otro lado, la TEC reduce las disfunciones cognitivas de las pseudodemencias, mejora las funciones mnésicas de los pacientes deprimidos y reduce las alteraciones cognitivas de los cuadros psicóticos agudos.
Reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos anestésicos. Una minoría de los pacientes pueden presentar reacciones adversas a los medicamentos anestésicos y miorrelajantes, llegando a producirse importantes reacciones cutáneas e incluso hipotensión y choque analfiláctico e incluso la muerte.
Exacerbación de los síntomas motores. Durante la descontinuación de los medicamentos se pueden exacerbar los síntomas motores como rigidez, temblor, distonia, alteraciones de la marcha, lo cual puede ocasionar importante discapacidad al paciente.
UNA VEZ QUE SE ME HA EXPLICADO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES Y BENEFICIOS DE RECIBIR LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Y DE ENTREGARME ESTA DOCUMENTACIÓN DE FORMA ESCRITA, ACEPTO RECIBIR DICHO TRATAMIENTO.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
NOMBRE Y FIRMA DELMÉDICO TRATANTE
NOMBRE Y FIRMATESTIGO I
NOMBRE Y FIRMA FAMILIARRESPONSABLE
NOMBRE Y FIRMATESTIGO II
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO 1, 2, 5, 6
1. Apiquian R, Fresán A, Nicolini H. Evaluación de la psicopatología. JGH editores. México D.F. 2000.
2. Asociación Psiquiátrica Americana. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
3. Bazaire S. Formulario de fármacos psicotrópicos 1999. Quay Books Division, Nr Salisbury, 1999.
4. Cassem NH. Manual de psiquiatría en hospitales generales. Massachusetts General Hospital. Cuarta edición. Hartcourt Brace. Madrid, 1998.
5. Cummings JL. Clinical Neuropsychiatry. Grune & Srtratton, Orlando, Florida, 1985.
6. Cummings JL, Trimble MR. Concise guide to Neuropsychiatry and behavioral Neurology. American Psychiatric Press, Washington DC, 1995.
7. Fish F. Psicopatología clínica. Editorial Aleph, México D.F. 1972.
8. Frichioni G, Bush G. Recognition and treatment of the catatonic syndrome. J Intensive Care Med 1997; 12: 300-6.
9. Gabbard GO, Atkinson SD. Synopsis of treatments of psychiatric disorders. Second edition. American Psychiatric Press. Washington DC, 1996.
10. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. Editorial Panamericana, Madrid, 1999.
11. Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. Second edition. Oxford University Press. Nueva York, NY, 2000.
12. Reyes TA. Manual de exploración psiquiátrica. PS, Tegucigalpa, Honduras, 1996.
13. Strub RL, Black FW. The mental status examination in neurology. Fourth edition. F.A. Davis Company. Filadelfia, 2000.
14. Taylor D, McConnell H, McConnell D, Kerwin R. The Maudsley 2001. Prescribing Guidelines. Sixth edition. Dunitz. Londres, 2001.
15. Hyman H. Urgencias psiquiátricas. Agitación y delirium; el paciente violento. 1ª Edición
16. Douglas A, Rund Jeffery C. Psiquiatría en casos de urgencia. 1ª Edición. Noriega Editores, 1988.
17. Rojo Rodes JE, Cirera Costa E. Interconsulta psiquiátrica. 1ª Edición, Editorial Masson-Biblio, 1997.
CAPÍTULO 3
1. Kahlbaum KL. Levy Y, Pridon T, Trans. Catatonia. Baltimore. Johns Hopkins University Press, 1973.
2. DSM IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
3. Carroll BT, Anfinson TJ, Kennedy JC. Catatonic disorder due to general medical conditions. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6:122-1333.
4. Rosebush PI, Hildebrand AM, Furlong BG. Catatonic syndrome in a general psychiatric inpatient population: frequency, clinical presentation, and response to lorazepam. J Clin Psychiatry 1990;51:357-62,
5. Bush G, Fink M, Petrides G. Catatonia I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatr Scand 1996;93:129-36.
6. Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM, Walsh D. Outcome and family study of the subtypes os schizophrenia in the west of Ireland. Am J Psychiatry 1994;151:849-56.
7. Sartorius N, Jablensky A, Korten A. Early manifestations and first contact incidence of schizophrenia in different cultures: a preliminary report on the evaluation of the WHO collaborative study in determinants of outcome of severe mental disorders. Psychol Med 1986;16:909-28.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
106
8. Haskovec L.Weitere Bemerkungen ueber die Akatsie. Wien Med Wochenschr 1904; 54: 526-30.
9. Bing R, Textbook of nervous diseases, ed 5, Haymaker W (trans) London, , Henry Kimpton Press, 1939.
10. Stahl Stephen M. Akathisia and tardive diskinesia. Arch Gen Psychiatry 1985; (42):915-7.
11. Van Putten T. The many faces of akathisia. Compr Psychiatry 1975;16:43-7.
12. Drake R, Ehrlich J. Suicide attempts associated with akathisia. Am J Psych 1985; 142-4.
13. Ays FJ High potency neuroleptics and akathisia. J Clin Psychopharmacol 1984;4:237.
14. Barnes TRE, Braude WM. Akathisia variants and tardive diskinesia. Arch Gen psychiatry 1985; 42:874-8.
15. Kim JH, Byun HJ. Prevalence and characteristics of subjective akathisia, objective akathisia, and mixed akathisia in chronic schizophrenic patients. Clin Neuropharmacol, (26): 312-6.
16. Mardsen DC, Jenner P. The pathophisiology of extrapyramidal side-effects of neuroleptic drugs. Psychol Med 1980; 10: 55-72.
17. Munetz R. Distinguishing akathisia and tardive diskinesia: a review of the literature. J Clin Psychopharmacol 1983;3:343-50.
18. Ekbom KA. Restless legs syndrome. Neurology 1960;10: 10:868-73.
19. Weiner W. Movement disorders a comprehensive survey. Futura Publishing Company. Second edition.
20. Braude Wm, Barnes TR. Clinical characteristics of akathisia. A systematic investigation of acute psychiatric in patient admission. Br J of Psychiatry 1983;143:139-50.
CAPÍTULO 7
1. Silber MH. Chronic insomnia. N Engl J Med. 2005; 353(8):803-10.
2. NCSDR Working Group. Insomnia: assessment and management in primary care. Sleep 1999; 22 (2):S402-8.
3. Novak M, Mucsi I, Shapiro CM, Rethelyi J, Kopp MS. Increased utilization of health services by insomniacsan epidemiological perspective. J Psychosom Res. 2004; 56(5):527-36.
4. Ohayon MM. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiatr Res 2003; 37(1):9-15.
5. Ohayon MM. Comorbidity of mental and insomnia disorders in the general population. Comprehensive Psychiatry 1998; 39(4):185-97.
6. Chang PP. Insomnia in young men and subsequent depression. Am J Epidemiol, 1997; 146 (2):105-14.
7. Breslau N. Sleep disturbance and psychiatric disorders. A longitudinal epidemiological study of young adults. Biol Psychiatr 1996;39:411-8.
8. Ford DE. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. JAMA 1989; 262(11):1479-84.
9. Perlis ML. Self-reported sleep disturbance as a prodromal symptom in recurrent depression. J Affect Disord 1997; 42(2-3):209-12.
10. Agargun MY. Subjective sleep quality and suicidality in patients with major depression. J Psychiatr Res 1997; 31(3):377-81.
11. Agargun MY. Sleep disturbances and suicidal behavior in patients with major depression. J Clin Psychiatry 1997; 58:249-51.
12. Singareddy RK. Sleep and suicide in psychiatric patients. Ann Clin Psychiatry 2001; 13(2): 93-101.
13. Gursky JF. The effects of antidepressants on sleep. Harvard Rev Psychiatry 2000; 8 (6): 298-306.
14. Thase ME. Treatment issues related to sleep and depression. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 11):46-50.
15. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual, ICDS-2nd ed. Westchester, III: American Academy of Sleep Medicine 2005.
16. Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of insomnia. N Engl J Med 1997;336(5):341-6.
17. Hajak G. Insomnia in primary care. Sleep 2000; 23 Suppl 3:S54-63.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
107
CAPÍTULO 9
1. Delay J, Pichot P, Lempériére T, Elissalde B. Un neuroleptique majeur non phénothiazinique et non réserpinique, l'halopéridol, dans les traitment des psychoses. Ann Med Psych 1960; 118: 145-52.
2. Montoya A, Ocampo M, Torres-Ruíz A. Neurloleptic malignant síndrome in Mexico. Can J Clin Pharmacol 2003. 10(3):111-3.
3. Chandran GJ, Mikler JR, Keegan DL. Neurolpetic malignant sindrome: a case report and discusion. CMAJ 2003; 165(5):439-42.
4. Kontaxakis VP. Olanzapine associated neurolpetic malignant syndrome: Is there an overlap with the serotonin syndrome? Ann Gen Hosp Psychiatry 2003;. 2(10):10-3.
5. Monchablón A. Síndrome neuroléptico maligno (catatonia neuroléptica maligna) y su tratamiento con TEC. Alcmeón. Rev Argentina Clín Neuropsiquiátrica 1990; 1:5-38.
6. Faúndez L, Fadic R, Gatica P. Síndrome neuroléptico maligno. Cuadernos de neurología de la Universidad Católica de Chile. 2003.
7. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. Ed. Médica Panamericana México 1998.
8 Rojo JE, Cicera E. Interconsulta psiquiátrica. Ed. Masson España 1997.
9. Pasto L. Dantrolene intravenoso en hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno: protocolo de utilización. Farm Hosp 1995;19(2):95-8.
10. Stauder KH. Die tödliche Katatonie. Arch Psychiatr Nervenkr 1934; 102: 614- 34.
11. Aronson M, Thomson S. Complications of acute catatonic excitement. Am J Psy 1950; 107: 216-20.
12. Bourgeois M, Tignol J. Hyperthermie et syndrome malins au cours des traitements neuroleptiques. Encyciopedie Médico-Chirurgicale (Paris) Psychiatrie. 1981.
13. Denborough MA,; Lovell RH. Anaesthetic deaths in a Family. Lancet 1960; 45.
14. Addonizio G, Susman VL, Roth SD. Neuroleptic malignant syndrome: review and analysis of 115 cases. Biol Psychiatry 1987;22(8):1004-20.
15. Lazarus A, Mann SC, Caroff SN. The Neuroleptic malignant syndrome and related conditions. Washington, D.C. American Psychiatric Press, 1989.
16. Toru M, Matsuda O, Makaguchi K. Neuroleptic malignant syndrome-like state following a withdrawal of antiparkinsonian drug. J Nerv Ment Dis 1981; 169:324-7.
17. Myers RD. Neurochemistry of thermoregulation: two negatives make a positive. Brain Res Bull 1999;50(5,6):453-4.
18. Davis JM, Caroff SN, Mann SC. Treatment of neuroleptic malignant syndrome. Psychiatric An 2000; 30: 325-31.
19. Mihara K, Kondo T, Suzuki A, Yasui-Furukori N, Ono S, Sano A, et al. Relationship between functional dopamine D and 2
D receptors gene polymorphisms and neuroleptic malignant syndrome. Am J Med Genet 2003; 117B: 57-60.3
20. Stanfield SC, Privette T. Neuroleptic malignant syndrome associated with olanzapine therapy: a case report. J Emerg Med 2000;19(4):355-7.
21. Al-Waneen R. Neuroleptic malignant syndrome associated with quetiapine. Can J Psychiatry 2000;45(8):764-5.
22. Berardi D, Amore M, Keck PE Jr, Troia M, Dell'Atti M. Clinical and pharmacologic risk factors for neuroleptic malignant syndrome: a case-control study. Biol Psychiatry 1998;44:748-54.
23. Rasmussen K. Risk factors for SNM. Am J Psychiatry 1998; 155: 1639.
24. Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A (eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc., 2003.
25. Caroff SN, Mann SC, Keck PE Jr, Francis A. Residual catatonic state following neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychopharmacol 2000;20(2):257-9.
26. Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A (eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2003: 1-44.
27. Keck PE Jr. Serotonin syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A (eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC. American Psychiatric Publishing, 2003.
28. Caroff SN, Rosenberg H, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome in the critical care unit. Crit Care Med 2002;30(11):2609.
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
108
Protocolo de atención para el paciente
con trastorno neuropsiquiátrico
Se terminó de imprimir en los talleres de
Garlibo Publicidad
Calle Azalea Mz. 2 Lt. 4 Col. Ocotla
14500 México, D. F.
Coordinación editorial:
Yazmín Reyes
Comité revisor: Miguel Angel Celis, Sergio Gómez-Llata, Mirna Leticia González, Jorge Hernández, Humberto Mateos, Luis Ignacio Miranda, Sergio Moreno, Víctor Noffal, Jesús Ramírez, Perla Salgado,
Ana Luisa Sosa, Marco Antonio Zenteno,Fernando Zermeño
Rocío Valdez, Alfredo Vega, Filiberto Vijosa,