PROYECTO YAPA aplicando los beneficios de ciruga conservadora en Michoacn .

PROYECTO YAPAaplicando los beneficios de ciruga conservadora en Michoacn .DR. YUSSEF ARTURO PEDRAZA ALANISCIRUJANO ONCOLOGOCANCER DE MAMA ETAPA CLINICA TEMPRANAOBJETIVO:

Realizar procedimientos actualizados en pacientes con cncer de mama en etapas clnicas tempranas y localmente avanzadas.

Epidemiologa

1 lugar. 11.34% de todos los casos de cncer. Incremento global de aproximadamente 1.5% anual. El grupo de edad ms afectado se encuentra entre los 40 y los 59 aos. La mortalidad por cncer mamario se ha incrementado en 10.9% relativo en los ltimos aos (de 13.06 en 1990 a 14.49 en el ao 2000) ETAPIFICACION

TRATAMIENTO POR ETAPASTRATAMIENTO MULTIDICIPLINARIOCiruga conservadoraCuadrantectoma:Extirpacin de todo un cuadrante de la mama en bloque con la piel que la cubre y con la fascia del msculo pectoral subyacenteSegmentectoma (Reseccin parcial amplia):Remocin de gran parte de tejido mamario sano que rodea al ndulo neoplsico, incluyendo un margen mayor de 3-5 cm.Lumpectoma, tilectomia o nodulectomia (Reseccin parcial limitada):Reseccion del ndulo con Margen de 1-2 cm.Fisher B,. N Engl J Med 2002;347(8):56775.Fisher B, J Clin Oncol 1997;15:248393

IndicacionesEC I y II T menor a 3cm. SolitariosDeseo de conservar la mamaAceptando RT posqx.En T mayor de 3 cm. o aun T3 con QT neo y adecuada respuesta.Greengay Am. J. Surg 2005,190:933-38Schiller DE Ann Surg Oncol 2007;15:833-42Sigurdonson L PRSJ 2006;121:1-12Thompson B. Ann Surg Oncol 2007;15:443-451Reavey P Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:61-67

Contraindicaciones para CCAbsolutasRelativas1.- Dos o ms tumores primarios en reas diferentes de la mama2.- Cuando se comprueben calcificaciones difusas3.- Antecedente de radioterapia previa.4.- Presencia de mrgenes quirrgicos positivos despus de rescisin( ms de dos).5.- Embarazo6.- Enfermedad activa del tejido conectivo, en particular esclerodermia o lupus eritematoso generalizado.

1.- Mamas pequeas con tumor grande. El resultado cosmtico puede ser insatisfactorio en casos de tumor primario subaerolar2.- Ganglios clnicamente positivos3.- Edades extremas.

Greengay Am. J. Surg 2005,190:933-38Bleicher RJ Ann Surg Oncol 2007;15: 854-62Leftheiros P Ann Surg Oncol 2007;15:691-703 Tratamiento conservador del cncer mamario localmente avanzado Los criterios para valorar un manejo quirrgico conservador despus de un tratamiento neoadyuvante son: Debe efectuarse el marcado de la localizacin y extensin del tumor primario. Se debe tener estudio de imagen que evalu el grado de respuesta tumoral. En la ciruga se deber extirpar el segmento previamente afectado y deber marcarse y orientarse la pieza quirrgica para el estudio histopatolgico cuidadoso.

Los criterios para valorar un manejo quirrgico conservador despus de un tratamiento neoadyuvante son: Deber demostrarse la extirpacin completa con mrgenes negativos. En caso de un hallazgo de enfermedad tumoral en algn borde, deber ampliarse para asegurar margen negativo; en caso contrario se practica la mastectoma.En algunos casos ser factible realizar un procedimiento conservador inicial, bajo criterios de seleccin muy especficos (p. ej., T4b pequeos con N0 o N1).PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIADefinicin:El empleo de las radiaciones ionizantes en el tto del cncer, se basa en la pb de obtener con su uso, la destruccin total del tumor, sin producir alteraciones graves o irreversibles en los tejidos sanos.

Dr. George Chicotot ( 1908)19MODALIDADES DE RADIOTERAPIART Externa teleterapia:Administracin de rt desde un dispositivo colocado a cierta distancia en el espacio externo.Implantes intersticiales Braquiterapia: mediante la colocacin de los materiales radiactivos dentro de los tej.

TCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNALa mayora de los pacientes que reciben RT en la mama o la pared torcica se tratan con campos fotonicos tangenciales para limitar la exposicin de los pulmones y el corazn.Los campos tpicos son:Superior: Borde inferior de la clavcula.Inferior:2 cms por debajo del pliegue submamario.Interna: Lnea mediaExterna: Lnea axilar media y posterior

Dispositivos/Tipos Rt parcial mamariaRt conformal 3-D

MORBILIDAD POR RT

Mama o pared torcica: AGUDAOdinofagia, disfagia.Disfona.Tos.Neumonitis: tos, expectoracin, disnea.Carditis.Citopenias.Radioepitelitis seca y hmeda.Multidisciplinary care for patients with breast cancer.Surgical Clinics of North America - Volume 89, Issue 1 (February 2009)

23MORBILIDAD POR RT

Mama o pared torcica: TARDAFibrosis mamaria.Fibrosis pulmonar.Edema del brazo. Plexopata braquial.Carditis.Osteorradionecrosis.Cambios cutneos: Atrofia, telangiectasias, ulceraciones, etc.

Multidisciplinary care for patients with breast cancer.Surgical Clinics of North America - Volume 89, Issue 1 (February 2009)

24Dispositivos/Tipos RT parcial mamariaINTRAOPERATORIA

Novac 7 Mobetron Energa electronesIntrabeamRayos XTARGIT-A trialInternacional, prospectivo, aleatorizado, fase 39 pases2,232 pacientes enroladosComparar RTIO con Intrabeam vs RT externa a toda la mama en Cx conservadora

Lancet 2010, 376:91-102Resultados TARGITA 4 aos de seguimiento:Recada local:6 pac en grupo de RTIO5 pac en grupo de RT externa totalTratamiento SEGURO (poca morbilidad)Menor radio-toxicidad142 pac recibieron RT externa adicional por factores pronostico adversos (N+, PLV, grado 3, Ca lobulillar asociado)27COMPLICACIONES TARGIT-A

Ganglio Centinela

DEFINICIN Primer ganglio o ganglios del sistema de relevo linftico que drena un tumor primario y refleja el estado tumoral del grupo ganglionar regionalGiuliano AE, Ann Surg 1994;220:391-401.Krag D,. N Engl J Med 1998; 339:941-6.

Ganglio Centinela IndicacionesN0 (axila clnicamente negativa)

T1c-T2 seleccionados (Menores 3 cm)Axila clnicamente (+) y con BAAF (-)CDIS con IPVN alto o sospecha microinvasinCDIS tratada con mastectomiaControversial:Pacientes que recibieron Qt neoadyuvante EmbarazadasDe Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4.Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.

Ganglio Centinela ContraindicacionesAdenopata palpable clnicamente(Relativo ya que se puede realizar BAAF.)Cncer de mama localmente avanzado(relativo ya que se puede realizar bajo protocolo).Ciruga axilar previaAlergia a radiocoloide o coloranteKatz A,.Am J Surg 2006;191:7616.Lara JF, Cancer 2003;98:210513.Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:1520.

Mtodo combinado

Descrito por Albertini en 1996Ventajas:Complementa las desventajas de uno y otro mtodo aumentando la efectividad de deteccinAumenta sensibilidad y especificidadDesventajas:Mas costoso

ACOSOG Z10

AzlColoideAmbosFallas1.4 %2.3%1.2%ACOSOG Z10NSABP B32Identificacion GC98.6%97%GC (+)24%26%Husders M Acta Onncologica 2008;47:239-47Mtodo recomendado: Combinado Altas tasas de identificacin 85-97%Baja tasa de falsos negativos 0- 15%Identificacin drenaje linftico anormal

Veronesi U NEJM 2004 349;6:546-53Manejo de micrometstasis H&E IHQ

DRAControversial

DRA Vigilancia

Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586

Advancerd Therapy of Breast Cancer 2a. Ed 2004Estudios multicntricosPacTcnica % Ident FN% NSABP B27 428Azul (30%)7714Ist (15%)905Comb(55%)889Todas8611Tafra 29Comb930GC con QT neoadyuvanteEs posible?Mamounas JCO 2005;23:224-2702.Respuesta:

Uso actual solo dentro de protocolos de investigacin (GC + DRA)Indicacin: Cncer localmente avanzado (EC IIb y III) cuya axila se negativiza clnicamente posterior a QT neoadyuvanteAdvancerd Therapy of Breast Cancer 2a. Ed 2004GC con QT neoadyuvanteEs posible?Mamounas JCO 2005;23:224-2702.IMPACTO PACIENTE EN REALIZAR CC,GC,RT INTRACAVITARIA.Conservacin de rganos.No presentara linfedema que en ocasiones llega a comprometer la extremidad. Disminucin importante de complicaciones secundarias a RT tempranas y tardas.No retrasa el inicio de tratamiento adyuvante de QT/Ht, que tiene un gran significado en la sobrevida de los pacientes al disminuir recadas y/o progresin de la enfermedad.Posibilidad de combinarlo con procedimientos oncoplasticosTratamiento loco regional completo en un tiempo Ciruga y aplicacin de RTPermite optimizar el uso de la RT externaExcelentes resultados cosmticospsicolgico1 da de EIH o ambulatorio.(emocional)Integracin laboral en menor tiempo

37IMPACTO ECONOMICODisminuye das de estancia intrahospitalariaNo requiere de rehabilitacin posterior a la ciruga.Disminucin drstica en das de aplicacin de RT de 25 a 30 das a solo 20 a 50 minutosEn UK estiman un ahorro anual de 15,000,000 libras (23millones de dlares)No requiere de tratamientos quirrgicos reconstructivos posteriores, como colocacin de expansores, implantes.Disminucin de recurrencias y/o progresin de la enfermedad al realizar Qx/Rt concomitante al no retrasar tratamiento adyuvante con QT/Ht con disminucin de los gastos en forma incalculable.

AntesAhora

Evolucin de la Ciruga