prueba de esfuerzo
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PRUEBA DE ESFUERZO
JOSUÉ DAVID RAMOS LÓPEZ
RII MEDICINA INTERNAUNIDAD DE CARDIOLOGÍA
Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094
OBJETIVOS
• DESCRIBIR FISIOPATOLOGÍA DEL EJERCICIO.• DESCRIBIR PROTOCOLOS UTILIZADOS EN LA PRUEBA DE
ESFUERZO• DESCRIBIR INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO.• DESCRIBIR CONTRAINDICACIONES DE PRUEBA DE ESFUERZO.• DEFINIR LOS CRITERIOS DE POSITIVIDAD, NORMALIDAD Y
FALSOS NEGATIVOS
INTRODUCCIÓN
• CONSISTE EN SOMETER AL PACIENTE A UN EJERCICIO FÍSICO PROGRESIVO, CONTROLADO, CUANTIFICABLE Y POR ELLO REPRODUCIBLE PARA ESTUDIAR LAS RESPUESTAS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN UNA SITUACIÓN DE MÁXIMO ESFUERZO.
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HISTORIA
PRIMER PROTOCOLO DE PRUEBA DE ESFUERZO EN 1929 (TEST DE MASTER).
1918 EINTHOVEN REPORTÓ EKG CON DEPRESIÓN DEL ST.
1940 RISEMAN DESCRIBE DETALLADAMENTE EL EMPLEO DE EKG
1950: WOOD: FRECUENCIA CARDIACA.
1951 SE INTRODUCE LA BANDA SIN FIN.1956 BRUCE DESCRIBE TEST ESTANDARIZADO BASADO EN FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO. NYHA
1971 ZARET EMPLEA RADIOTRAZADORES.Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L.
Ejercicio dinámicoRecuperaciónReposo
PRUEBA DE ESFUERZO
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EJERCICIO
DEMANDA OFERTA
GASTO CARDIACO
DIFERENCIA AV DE 02
FRECUENCIA CARDIACA
VOLUMEN EYECCIÓN
TONO SIMPATICOINHIBICIÓN VAGAL
FLUJO CORONARIO
VOLUMEN DIASTOLICOCONTRACTILIDAD
REDISTRIBUCION DEL GASTO
EXTRACCIÓN TISULAR DE 02
VASOCONTRICCIÓN ESPLENICA
HEMOCONCENTRACION
VO 2= Fc*Gs*DavO2
FISIOLOGIA DE EJERCICIO
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DEMANDA
FRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDAD
TENSION PARIETAL
PRESION DEL VI
PRESION ARTERIAL
VOLUMEN DEL VI
OBSTRUCCIÓN CORONARIA
FISIOLOGIA DE EJERCICIO
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ACIDO LACTICO
DISMINUCION DEL PH
ACIDOSIS METABOLIC
A
ALTERACION DEL TRANSPORTE DE CALCIO
GLUCOLISIS ANAEROBIC
A
HIPOXIA TISULAR
Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L
CASCADA ISQUÉMICA
Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L
• FLUJO CORONARIO SE INCREMENTA 5 VECES EN EJERCICIO.
• ESTENOSIS DE 50-80% PERMITE FLUJO CORONARIO.
• 80-90% EVITA AUMENTO DEL FLUJO CORONARIO QUE SE MANTIENE ESTABLE A PESAR DE CRECIENTE DEMANDA, GENERANDO ISQUEMIA.
• REDUCCIÓN >90% DISMINUYE DE MANERA ABSOLUTA FLUJO CORONARIO EN EJERCICIO,
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA
• DE UN META-ANÁLISIS DE 147 PUBLICACIONES QUE INCLUYEN A 24074 PACIENTES, PROPORCIONÓ UNA SENSIBILIDAD DE 67% Y UNA ESPECIFICIDAD DE 72%.
• SENSIBILIDAD VARÍA EN FUNCIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD CORONARIA:
- UN VASO: 25-60% - DOS VASOS: 38-91% - TRES VASOS: 73-100%
Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. Vol 53,Núm. 8
PRUEBA DE ESFUERZO
TEMPERATURA PROXIMA A LOS 21 GRADOS
PERSONAL (CARDIÓLOGO QUE HAGA 20 TEST POR MES COMO MÍNIMO)
INSTRUMENTO CON EQUIPO DE RESUCITACIÓN, CICLOERGOMETRO/BANDA SIN FIN
AYUNO DE 2-3 HRS (CAFÉ, ALCOHOL O FUMAR)
OXIGENO, MATERIAL Y MEDICAMENTOS
PREPARACION CUIDADOSA DE LA PIEL
EKG 12 DERIVACIONES REPOSO Y BIPEDESTACION, SEGÚN PROTOCOLO Y MIN 1, 2, 5, 7, 9 DE RECUPERACIÓN
REQUERIMIENTOSRev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094
MASTER HARVARD
CICLOERGOMETRO
BANDA SIN FIN
TIPOS Y PROTOCOLOS
Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. Vol 53,Núm. 8
Carga de trabajo regulada en watios o kilopondímetros por minuto (6 kpm/min = 1 watt).
Ejercicio más fisiológico, más acostumbrado, no necesita aprendizaje. Falsa capacidad funcional calculada incrementada 20%.
1. ESTUDIO DE DOLOR TORACICO
• DOLOR TORÁCICO NO CARACTERÍSTICO CON EKG NORMAL O ANORMAL.-NORMAL: FACTORES DE RIESGO.-ANORMAL: PRIMERO ECO. MUJERES.
• DOLOR TORÁCICO CARACTERÍSTICO CON O SIN EKG NORMAL.-NORMAL: ERGOMETRIA.-ANORMAL: VER ESTABILIDAD CLÍNICA. NO NECESARIA LA PRUEBA.
INDICACIONES DE LA ERGOMETRIA
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2. VALORACION PRONOSTICA
• EN IAM:-ENTRE 5 Y 14° DÍA: TEST LIMITADO POR SÍNTOMAS. SI ES NEGATIVO REPETIR ENTRE 6 Y 80 SEMANAS DESPUÉS.-TEST SUB-MÁXIMO ENTRE 6 Y 10°: SI ES NEGATIVO, REPETIR ENTRE 4 Y 80 SEMANAS. -TEST DESPUÉS DEL ALTA LIMITADO POR SÍNTOMAS A LAS 3 SEMANAS DEL INFARTO.
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3. OTRAS SITUACIONES
PRUEBA DE
ESFUERZO
ASINTOMATICOS
VALVULOPATÍAS
CONGENITOSHAS
DESPUÉS DE ANGIOPLASTIA
O RVC
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EDAD SEXO ANGINA TÍPICA
ANGINA ATÍPICA
DOLOR NO ANGINOS
OASINTOMÁTI
CO
30 – 39 Varón Intermedio Intermedio Bajo Muy Bajo
Mujer Intermedio Muy bajo Muy bajo Muy Bajo
40 – 49 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo
Mujer Intermedio Bajo Muy bajo Muy Bajo
50 – 59 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo
Mujer Intermedio Intermedio Bajo Muy Bajo
60 - 69 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo
Mujer Alto Intermedio Intermedio Bajo
TEOREMA DE BAYESRev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094
IAM (MENOS DE 3 DIAS)ENFERMEDAD DE TRONCO CORONARIOARRITMIAS VENTRICULARES GRAVES QUE CAUSAN DETERIOROMIOCARDITIS, PERICARDITIS, ENDOCARDITISICC DESCOMPENSADA Y CLASE FUNCIONAL IVENFERMEDAD AGUDA, INCAPACIDAD FISICA O NEGATIVA DEL ENFERMOANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO NO ESTABILIZADA CON MEDICAMENTOSESTENOSIS AORTICA GRAVE SINTOMATICAANEURISMA DISECANTE, EMBOLIA PULMONAR
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
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EAO MODERADA SINTOMATICAMARCAPASOS A FRECUENCIA FIJAENFERMEDAD METABOLICA O INFECCIOSA DESCONTROLADAHTA GRAVE (PAS >200 Y/0 PAD >110)MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICA U OTRAS FORMAS DE OBSTRUCCIÓN AL TRACTO DE SALIDA DEL VIALTERACIONES EN EKG (HVI, BLOQUEO RAMA IZQUIERDA, PREEXITACION, DIGITAL)BAV DE ALTO GRADO
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
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ABSOLUTOSDeseo reiterado del paciente de detener la pruebaDolor torácico anginoso progresivoDescenso o falta de incremento de la presión sistólica pese al aumento de la cargaArritmias severas/malignasSíntomas del sistema nervioso central: ataxia, mareo o síncopeSignos de mala perfusión: cianosis, palidezMala señal electrocardiográfica que impida el control del trazado
CRITERIOS DE SUSPENSION
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RELATIVOSCambios llamativos del ST o del QRS (cambios importantes del eje)Fatiga, cansancio, disnea y claudicaciónTaquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventricularesBloqueo de rama que simule taquicardia ventricular
CRITERIOS DE SUSPENSION
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PROTOCOLO DE BRUCE
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PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO
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PROTOCOLO DE NAUGHTON
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CLINICOS
EKG
HEMODINAMICOS
CAPACIDAD FUNCIONAL
PARAMETROS A EVALUAR
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Angina Signos de disfunción
VI (mareo, palidez, sudor
frío, cianosis) Disnea, claudicación,
etc. Percepción subjetiva
del esfuerzo
Depresión segmento ST
Elevación segmento ST
Arritmias y/o trastornos de la conducción
FC y P/A Producto FC×PA
sistólica
Trabajo externo expresado en MET
Tiempo de ejercicio
PARÁMETRO CLAVE INCLUSO EN REPOSO.220 – EDAD = FC MAX - 80 A 85% DE LA FC MAXRESERVA CARDÍACA: FC MAX PARA LA EDAD- FC REPOSO.RESERVA CRONOTRÓPICA: FC MAX ALCANZADA - FC REPOSO/RESERVA CARDIACA. FC DURANTE LA RECUPERACIÓN: FC MÁXIMA ALCANZADA Y LA FC DURANTE EL PRIMER MINUTO DE LA RECUPERACIÓN. INCOMPETENCIA INOTROPICA: NO SE ALCANZA LA FC MAXIMA
FRECUENCIA CARDÍACA
Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L
BORG
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• DOLOR ANGINOSO.• CAMBIOS EKG• SIGNOS DE DISFUNCIÓN VI • EN INFARTOS PREVIOS ANTERIORES PUEDE ELEVARSE ST
CRITERIOS DE POSITIVIDAD
Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L
CRITERIOS DE POSITIVIDAD
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Descenso punto J > 1 mm, debiendo ser el ST horizontal o descendente
Duración > 80 ms a partir de dicho punto J.
Ascenso del ST (0.5% a 10%) lentamente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menos 0,15 mV debajo de la línea isoeléctrica.
Aumento de amplitud de onda R.
CRITERIOS DE POSITIVIDAD
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LIMITACIONES DEL EKGRev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094
Depresión del ST al esfuerzo en
BRI no se asocia a isquemia.
BRD, la depresión del ST al esfuerzo en
precordiales derechas V1-V3 no se asocia a
isquemia.
Depresión del ST en otras derivaciones V5 o V6, II y aVF) aporta información similar la obtenida ECG
normal
La alteración del electrocardiograma basal es una de las principales limitaciones de la prueba de esfuerzo diagnóstica
SINTOMAS FRECUENCIA CARDIACA SEGMENTO ST
TENSION ARTERIAL
APARICION DE ANGINA PRECOZ
TV
CRITERIOS DE GRAVEDAD
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ANGINA INESTABLE• DE BAJO RIESGO: 8 A 12 HRS DEL INGRESO SI NO
HAN TENIDO SÍNTOMAS• DE RIESGO INTERMEDIO: 2 A 3 DÍAS SI NO HAY
SÍNTOMAS.
INDICADORES DE ISQUEMIA
Dolor PrecordialCambios del Segmento STArritmiasFalla Cardíaca
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CRITERIOS DE NORMALIDAD
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AUSENCIA DE ANGINA DURANTE LA PRUEBAINCREMENTO PROGRESIVO Y ADECUADO DE LA FC Y TAAUSENCIA DE ELEVACIÓN O DE DEPRESIÓN SIGNIFICATIVAS DEL SEGMENTO STAUSENCIA DE ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS INDUCIDAS POR EL ESFUERZOCAPACIDAD FUNCIONAL CONCORDANTE CON EL NIVEL DE ENTRENAMIENTO DEL INDIVIDUO
• VALVULOPATIAS: EA, IA, PROLAPSO MITRAL• MIOCARDIOPATÍAS• PERICARDITIS• CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA• ANOMALÍAS EKG• ALTERACIONES DE METABÓLICAS Y ELECTROLITOS• FÁRMACOS• MALFORMACIONES DEL TÓRAX• MUJERES MENORES DE 60 AÑOS.
WPW, BRIHH, MPD
FALSOS POSITIVOS
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• NIVEL INSUFICIENTE DE ESFUERZO• PERSONAS ENTRENADAS FÍSICAMENTE• ENFERMEDAD DE UN VASO• CIRCULACIÓN COLATERAL SUFICIENTE• FÁRMACOS• ASPECTOS TÉCNICOS DE VALORACIÓN• ERROR DE INTERPRETACIÓN
FALSOS NEGATIVOS
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TRASTORNOS DE CONDUCCIÓNRev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094
BRD Y BRI.Depen-
diente de FC
Difícil interpretación si
hay BRIHH -BRDHH (V5-V6)
BAV 3°: En fase de recuperación mal pronostico
en CI
PR se acorta
durante el ejercicio
BRIHH: Estudio de radioisó-
topos
BAV 2 °I: Mejora con el ejercicio
BAV 2° II: Empeora con el
ejercicio.
• HIPERTENSIVA• HIPOTENSIVA• PLANA RESISTENCIAS
AL FLUJO SANGUINEO: MUSCULAR Y ESPLACNICO
DISFUNCION VENTRICULAR
DILATADOSFE BAJA
TRONCO O TRIVASCULAR
70 mmhg/15 mmhg
RESPUESTA PRESORA
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VO 2 MAX MET3,5 ML
O2/KG/MIN
CLASE I: ALCANZA 7 A 16 METSCLASE II: 5 A 6 METSCLASE III: 2 A 4 METSCLASE IV: 1 A 2 METS.
DOBLE PRODUCTO: FC MAX POR TA MAX= 20,000 A
35,000
CAPACIDAD FISICA FUNCIONAL
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METS
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TOLERANCIA AL EJERCICIO
ES INDICADOR
PRONÓSTICO
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• FACTOR PREDICTIVO INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR.
• MAS DE 10 METS EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: PRONOSTICO EXCELENTE.
• MENOS DE 5 METS: DOBLE DE MORTALIDAD QUE AQUELLOS CON MAS DE 8.
• POR CADA MET DESARROLLADO EXTRA: MORTALIDAD DISMINUYE 10 - 15 %.
CAPACIDAD FUNCIONAL
% DE LA FC ALCANZAD
A
MOTIVO DE SUSPENSIO
N POSITIVA, NEGATIVA,
INDETERMINADA
RESPUESTA
PRESORA
TIPO Y PROTOCOL
OALTERACION RITMO
CAPACIDAD FUNCIONAL
GRAVEDAD DE LA PRUEBA
INFORME DE LA
PRUEBA
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Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094
GRACIAS