psikoterapide bütünleşme dergisi...Çağdaş bir psikodinamik yaklaşım patrick luyten,...

Psikoterapide Bütünleşme Dergisi www.apa.org/pubs/journals/int

http://yayin.psikoterapi.com/psikoterapi-enstitusu-yayinlari/sureli-yayinlar

23. Cilt, 3. Sayı Eylül 2013

©2013

American

Psychological Association

İ Ç İ N D E K İ L E R

Psikolojik Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım

Randy P. Auerbach .......................................................................................................... 5

İntihara Meyilli Davranışın Değerlendirilmesi ve Yönetilmesine Deneysel Bir Yaklaşım

Jessica D. Ribeiro, Lindsay P. Bodell, Jennifer L. Hames, Christopher R. Hagan ve Thomas E. Joiner ................................................................... 8

Depresyona Bilişsel Hassasiyet Modellerinin Altında Yatan Davranışçı ve Sinirsel Mekanizmalar

Randy P. Auerbach, Christian A. Webb, Casey K. Gardiner, ve Pia Pechtel .............28

Eleştiri Ekseni Modeli (EEM): Ergenlikte Psikopatoloji Oluşumuna Hassasiyet Yaratan Kişi-Bağlam Alışverişleri

GolanShahar, Christopher C. Henrich ......................................................................... 47

Fonksiyonel Somatik Bozukluklara Hassasiyet: Çağdaş Bir Psikodinamik Yaklaşım

Patrick Luyten, Boudewijn Van Houdenhove Alessandra Lemma, Mary Target and Peter Fonagy .................................................. 64

Ruhsal Gelişim ve Hassasiyet Üzerine: Birleştirici İlke Olarak Temel Psikolojik İhtiyaçların Karşılanıp Karşılanmaması

Maarten Vansteenkiste, Richard M. Ryan ................................................................... 81


Courtney Beard ve Thröstur Björgvinsson ................................................................. 106

Terapi İttifakı Araştırmacılarının İttifak Merkezli Eğitim Uygulamalarına dair Bakış Açıları ............................ 110

Michael J. Constantino, Nicholas R. Morrison, Gregory MacEwan, James F. Boswell ........................................................................... 110

Şizofrenide Bilişsel İyileştirme İçin Kişiselleştirilmiş, Günlük Hayat Odaklı ve Bütüncül Bir Yaklaşım İhtiyacı

Frank Larøi, Martial Van der Linden ........................................................................... 118

“Sezmesi Kolay, Tanımlaması Zor”: Sözsüz İletişimde Karizmanın Etkisi ve Psikoterapist

Frederick J. Heide ..........................................................................................................139

Psikoterapinin Etkililiğinin Tanınması

Amerikan Psikoloji Birliği............................................................................................ 160

SUNUŞ

Yüz yılı aşkın süredir psikoterapi yoğun bir şekilde bilimin gündemindedir.

Yüz yıllık psikoterapi tarihinde 400’e yakın teknik yaklaşımın birtakım ruhsal

rahatsızlıkların tedavisinde kullanıldığına dair kanıtlar mevcuttur. Belirli kay-

naklardan beslendiğini düşündüğümüz bu terapötik yaklaşım tarzlarının her biri

diğerinden daha üstün ve etkili olduğu iddiasıyla ortaya çıkmakta, bir nevi tera-

piler savaşı diyebileceğimiz bir alan yaratmaktadır.

Bir grup bilim adamı, 30 yıl kadar önce, Amerikan Psikoloji Birliği’nin (APA)

altında psikoterapilerin bütünleşmesine yönelik araştırmalara odaklanmak üzere

bir oluşum gerçekleştirdiler. APA’ya bağlı olarak kurulan Psikoterapide Bütün-

leşme Araştırmaları Derneği (SEPI) tarafından çıkarılan elinizdeki bu dergi 30 yı-

la yakın geçmişiyle psikoterapilerde etkin olan faktörlerin kanıta dayalı bir şekil-

de ortaya çıkarılması, çok sayıda psikoterapi ekolünün özünde yatan ortak fak-

törlerin bilimsel gerçeklere dayanarak bulunmasına yönelik bir gayretin temsili-

dir.

Biz de Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü olarak farklı farklı psikoterapi ekolle-

rinin birbirleriyle terapi savaşı yapması yerine insana yararlı olan yönlerinin bi-

limsel kanıtlarla ortaya konması ve etkililiğin anlaşılması ve bununla ilgili karşı-

laştırmalı çalışmaların yapılması yönünde adımları teşvik etmek amacıyla Türki-

ye’deki bilim ve psikoterapi dünyasını bilgilendirmek istedik. Bu konuda en gü-

zel bilimsel köprünün SEPI dergisinin Türkçeye kazandırılması olduğunu dü-

şündük. Amerikan Psikoloji Birliği’yle zaman içinde kurmuş olduğumuz işbirli-

ğine dayalı ilişkiler, bu bilimsel yayının Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü bünye-

sinde yayımlanmasını sağlarken, bu süreçte aynı oluşum içinde yer alan değerli

bilim adamlarımızı atölye çalışmaları ve uzun süreli eğitimlerle enstitümüzde

misafir etme imkanına sahip olduk. Onlarla kurduğumuz yakın temaslar çerçe-

vesinde, SEPI dergisinin editörler kurulunda görev alan bu değerli bilim adamla-

rının çalışmaları bizlere ışık tuttu.

Amerikan Psikoloji Birliği ile kurmuş olduğunuz ilişkileri daha da sıkılaştır-

mak, psikoterapi ağırlıklı süreli ve kalıcı yayınları Türkçe’ye kazandırılması ko-

nusunda yaptığımız girişimleri içtenlikle teşvik eden, SEPI ve APA yönetim ku-

rullarındaki müzakereler esnasında daha önce denenmemiş olan bu projenin ha-

yat bulmasına destek veren sayın Golan Shahar, Kenneth Levy ve George Stric-

ker’a teşekkürlerimizi ifade etmek isterim.

Hem Psikoterapi Enstitüsü Derneği hem de Psikoterapi Enstitüsü Ltd. Şti. ile

yapılan karşılıklı anlaşmalar sonucunda elinize ulaşan bu derginin 2013 yılının 3.

sayısında, standart makalelere ek olarak Psikolojik Hassasiyete Bütüncül Yakla-

şım konulu özel sayıya ait yedi makale ve Amerikan Psikoloji Birliğinin psikote-

rapinin etkililiği üzerine almış olduğu 2012 tarihli Tavsiye Kararı’nı bulabilirsiniz.

Bu derginin hazırlanmasında emeği geçen, aracılık eden tüm personelime ve

çalışma arkadaşlarıma teşekkür ediyor ve sizden bu konudaki desteklerinizi bek-

liyoruz.

Dileğimiz, psikoterapide gelinen son noktayı yakından takip edebilmek adına

dünyayla bağlarımızı güçlendirmek açısından diğer süreli yayınların tıpkıbasım-

larının da Türkiye’ye taşınmasıdır.

Saygılarımla,

Tahir ÖZAKKAŞ Psikoterapi Enstitüsü Baş-

kanı

GİRİŞ


Randy P. Auerbach

Harvard Medical School – McLean Hospital

“Bir araya gelmek başlangıçtır. Birlikte kalmak ilerlemedir. Birlikte çalışmaksa başarıdır.”

—Henry Ford

sikoloji, 1karmaşık olguların ayık-

lanması için bütüncül bir yakla-

şımı gerektirir. Aynı zamanda,

araştırmacılar ve klinisyenler ilgilendik-

leri konuya gömüldükçe kuramsal çer-

çevenin derinliklerine dalıp kendilerini

rakip yaklaşım ve fikirlerden uzaklaştır-

mak gibi doğal bir eğilim içine girerler.

Yapacağımız bu işler genelde akıl hoca-

larımızın klinik ve araştırma alanlarında

peşinden gittiği uğraşların bir uzantısı

olup bizim doğal açımlama ve keşif yo-

lumuz deneysel olan ötekini göz ardı et-

meye yönelik değildir. Aksine, elle tutu-

lur bir hevesle bir sonraki mantıklı soru-

yu yanıtlama arayışına gireriz – gözü-

müz hep o mantıksal ufuk çizgisinin

ötesine düşen sorudadır. *Randy P. Auerbach, Department of Psychiatry, Har-vard Medical School – McLean Hospital. Bu makaleye

ilişkin yazışmalar için: Randy P. Auerbach, Center for Depression, Anxietyand Stress Research, Child and

Adolescent Mood DisordersLaboratory, 115 Mill

Street, deMarneffe, Room 240, Belmont, MA 02478.

E-mail: [email protected]

Bugün klinisyenler ve araştırmacılar

benzer bir ara vermiş durumdalar ki bu

gebe aralıkta camia odağını değiştirmiş-

tir. Psikoterapi yaklaşımları dinamik,

Doğulu ve bilişsel gelenekleri kaynaştı-

rarak klinisyenlerin karmaşık Eksen I ve

II psikopatolojilerini daha etkili biçimde

tedavi etmesine olanak tanımaktadır.

Klinik psikoloji ile duygulanım nörobi-

limi arasında köprü kuran araştırmalar

akıl hastalıklarının altında yatan önemli

mekanizmaları saptamaktadır. Psikolojik

Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım konu-

lu bu özel sayıda, her bir makale, temel

klinik ve araştırma sorularını bütüncül

mercekten görmenin içkin değerini vur-

gulamakta, ayrıca ileriki bütüncül araş-

tırmalar için atılacak adımların ana hat-

larını çizmektedir.

Bu özel sayıda gözden geçirilen ne-

denbilimsel ve tedaviye ilişkin araştır-

malar bilişsel davranışçı, psikodinamik,

kişilerarası-sistemik, öz-belirlenim ve

nörobiyolojik yaklaşımları kapsamakta-

P

6 GİRİŞ

dır. Her bir makalenin ve yazarların

kendilerinin içsel bir kuramsal eğilimi

olmakla birlikte yöntemsel, deneysel ve

kuramsal araştırmalar arasında bütün-

leşmenin faydası ve gerekliliği vurgu-

lanmaktadır. İlk üç makalede depres-

yonla ilişkili psikopatoloji ve intihar eği-

liminin ortaya çıkışı, değerlendirilmesi

ve tedavisi üzerine elde edilen bulgular

ayrıntılarıyla anlatılmaktadır. Öncelikle

Ribeiro, Bodell, Hames, Hagan ve Joiner

(2013) intihara ilişkin kişilerarası teorile-

ri ortaya koyarlar. Hakim intihar teorile-

rini ustalıkla gözden geçiren yazarlar,

sosyal geri çekilme ve aşırı uyarılma gibi

mekanizmaların intihar eğiliminin daha

doğru değerlendirilmesi, yönetilmesi ve

potansiyel olarak tedavi edilmesiyle iliş-

kili olabilmesi bakımından rolünü vur-

gulamaktadır. İkinci olarak Auerbach,

Webb, Gardiner ve Pechtel (2013) ergen

depresyonunun ortaya çıkışına ilişkin

önde gelen üç modele dayanak oluştu-

ran nörobiyolojik mekanizmaları ortaya

döker; bu modeller: (a) Beck’in (1967,

1983) bilişsel teorisi, (b) depresyonda

umutsuzluk teorisi (Abramson, Metalsky

& Alloy, 1989), (c) tepki tarzları teorisi-

dir (Nolen-Hoeksema, 1991). Bu model-

ler, bütün olarak, depresif semptomların

ortaya çıkması ve sürmesiyle ilgili önem-

li içgörü sağlamış, giderek artan araştır-

malar da anahtar nöral bağlantılara işa-

ret etmiştir. Son olarak Shahar ve Hen-

rich (2013) sundukları “eleştiri ekseni”

modeli içinde kendini eleştirmeyle ilişki-

li hassasiyet ve eleştirel olarak dışa vuru-

lan duygunun bütünleştirici rolünü an-

latmaktadırlar. Geçmişteki araştırmaları

açımlayan modelde, bu hassasiyet etken-

lerinin özkimliği, ilişkileri ve toplumsal

sistemleri nasıl şekillendirdiği ele almak-

ta ve daha da önemlisi ergenlere göre

düzenlenmiş önleme ve müdahale hiz-

metlerinin gelecekteki yol haritasını

sunmaktadır. Makaleler, bir bütün ola-

rak, hakim depresyon ve intihar teorile-

rini kaynaştırmakta ve çeşitli kuramsal

yaklaşımları bütünleştirerek gelecekteki

doğrultular için net bir çerçeve kurmak-

tadır.

Son iki makalede Luyten, Van Hou-

denhove, Lemma, Target, Fonagy (2013)

ve Vansteenkiste, Ryan (2013) sırasıyla

işlevsel somatik bozukluklar ve özbelir-

lenim teorisini kapsamlı şekilde gözden

geçirmektedirler. İlkinde, işlevsel soma-

tik bozuklukların son derece ayrışık ol-

ması değerlendirme ve tedavi sürecinde

engel teşkil etmektedir. Luyten ve mes-

lektaşları, bağışıklık ve acı düzenleme

sistemlerinden etkilenen duygulanım

tepkileri ve stresin daha iyi yönetilmesi

için zihinselleştirmenin kullanılabilece-

ğini önermektedirler. Strese verilen tep-

kide güvensiz ikincil bağlanma strateji-

lerinin etkisini vurgulayan güncel litera-

türe dayanarak yeni bir kısa psikodina-

mik müdahale önerilmektedir. Sonraki

makalede ise, Vansteenkiste ve Ryan ih-

tiyaçların, desteklendiği bir ortamda bu-

lunmanın ve kişinin ihtiyaçlarının karşı-

lanmasının ruh sağlığını ve gelişimi

olumlu yönde etkilemesi üzerine karma-

şık bir literatürü gözden geçirmektedir.

Ayrıca makalede ihtiyaçların karşılan-

maması, engellenmesi, ihtiyaçların yeri-

ni alacak şeylerin arayışına girme ve

AUERBACH 7

uyumsuz işlevsellik arasındaki ilişkiler

de ele alınmaktadır. Yazarlar, bu bulgu-

lar temelinde, dayanıklılığı artırmak için

özerk özdüzenlemenin ve farkındalığın

teşvik edilmesinin önemine dikkati

çekmektedir.

Özetle, özel sayıyı oluşturan makale

seçkisi, karmaşık psikososyal, davranış-

sal ve nörobiyolojik nedenbilimsel me-

kanizmaları ortaya dökmek için bütün-

cül yaklaşımlar geliştirilmesi gerektiğine

ilişkin kanıtlar sunmaktadır. Bütünleş-

menin ilerlemesi; işbirliğine dayalı giri-

şimler, çok çeşitli yöntemler ve pek çok

kuramsal çerçevede yansımasını bula-

caktır. Şüphesiz, bu girişimlerin karşılı-

ğında çığır açan buluşlar ortaya çıkacak,

bunlar da nihayetinde ruhsal bozukluk-

ların daha erken saptanmasına ve daha

etkili şekilde tedavi edilmesine yol aça-

caktır.

This material originally appeared in English as Psychological Vulnerabi-

lity: An Integrative Approach?. Journal of Psychotherapy Integration,

Vol. 23, No. 3, 205–206 1053-0479/13/$12.00 DOI: 10.1037/a0031449.

Copyright ©2013 by the American Psychological Association (APA).

Translated and reproduced with permission. The American Psychological

Association is not responsible for the accuracy of this translation. This

translation cannot be reproduced or distributed further without prior writ-

ten permission from the APA.

Kaynaklar

Abramson, L., Metalsky, G. I., & Alloy, L. B.

(1989).Hopelessness depression: A theory-

based subtypeof depression. Psychological

Review, 96, 358–372.

Auerbach, R. P., Webb, C. A., Gardiner, C. K.,

&Pechtel, P. (2013). Behavioral and neural

mechanismsunderlying cognitive vulnerability

models ofdepression. Manuscript submitted for

publication.

Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, expe-

rimental, and theoretical Aspects. New York,

NY:Harper & Row.

Beck, A. T. (1983). Cognitive therapy of depres-

sion:New perspectives. In P. J. Clayton & J. E.

Barrett(Eds.), Treatment of depression: Old

controversiesand new approaches (pp. 265–

290). New York, NY: Raven.

Luyten, P., Van Houdenhove, B., Lemma, A.,

Target, M., & Fonagy, P. (2013). Vulnerability

for functionalsomatic disorders: A contempo-

rary psychodynamicapproach. Manuscript in

preparation.

Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to dep-

ressionand their effects on the duration of dep-

ressiveepisodes. Journal of Abnormal Psycho-

logy, 100, 569–582.

Ribeiro, J. D., Bodell, L. P., Hames, J. L., Ha-

gan, C. R., & Joiner, T. E. (2013). An empiri-

cally-basedapproach to the assessment and

management ofsuicidal behaviors. Manuscript

submitted for publication.

Shahar, G., & Henrich, C. C. (2013). Axis of Cri-

ticismModel (ACRIM): An integrative concep-

tualizationof person-context exchanges in vul-

nerabilityto adolescent psychopathology. Ma-

nuscriptsubmitted for publication.

Vansteenkiste, M., & Ryan, R. M. (2013). On

psychologicalgrowth and vulnerability: Basic

psychologicalneed satisfaction and need frust-

rationas a unifying principle. Manuscript in

preparation.

İntihara Meyilli Davranışın Değerlendirilmesi ve Yönetilmesine Deneysel Bir Yaklaşım

Jessica D. Ribeiro, Lindsay P. Bodell, Jennifer L. Hames,

Christopher R. Hagan ve Thomas E. Joiner

Florida State University

Riskin doğru değerlendirilmesi ve yönetilmesi intihara meyilli davranışı önlemede

hayati önem taşır. Bu makalede, intihara ilişkin kişilerarası teori (T. E. Joiner,

2005, Why people die by suicide, Cambridge, MA: Harvard University Press; K. A.

Van Orden, ve diğ., 2010, The interpersonal theory of suicide, Psychological Re-

view, 117, 575–600) intihar riskini değerlendirme ve refakatçiyi yönetme stratejile-

rinin hedeflerini kavramsallaştırmada ana zemin olarak kullanılmaktadır. Bu teori

ve bunu güçlendiren deneysel kanıtlar hakkında genel bilgi vermenin yanı sıra, bu

teorinin ilkeleri intihara meyilli davranışla ilgili diğer üç önemli teoriyle kıyaslana-

rak tartışılmaktadır. Deneysel yaklaşımların ortak özelliklerine ve kendilerine öz-

gü güçlü taraflarına dikkat çekilmektedir. Bunun ardından, muhtemel intihara

meyilli davranışın önemli risk faktörleri tartışılmakta ve mevcut deneysel perspek-

tiflerle olası bağlantılar öne çıkarılmaktadır. Özellikle, belirgin sosyal geri çekil-

menin ve aşırı uyarılmanın temel göstergelerinin (yani gerginlik, kabuslar ve uy-

kusuzluk) belirtileri incelenmektedir. Deneysel zemine dayanan uygun değerlen-

dirme ve müdahale stratejileri önerilmekte ve son olarak gelecekteki araştırmalar

için yol gösterilmektedir.

Anahtar sözcükler: intihar, risk değerlendirmesi, intihara ilişkin kişilerarası teori,

intihara meyilli davranış, intihar düşüncesi

ntihar* önlenebilir ölümlerin başlıca

nedenlerinden biri olup her yıl tüm

dünyada yaklaşık bir milyon ölüm

vakasına sebep olmaktadır (Nock ve

diğ., 2008). İntihar teşebbüslerinin çoğu

ölümle sonuçlanmamakla beraber, öldü-

*Bu makale ilk kez 11 Mart 2013 tarihinde çevrimiçi

yayınlandı. Jessica D. Ribeiro, Lindsay P. Bodell, Jen-nifer L. Hames, Christopher R. Hagan, ve Thomas E.

Joiner, Psikoloji Bölümü, Florida Eyalet Üniversitesi.

Bu makale ile ilgili yazışmalar için adres: Jessica D. Ribeiro, Department of Psychology, Florida State Uni-

versity, 1107 West Call Street, Tallahassee, FL 32306-

4301. E-mail: [email protected]

rücü olmayan teşebbüsler intihara bağlı

nihai ölümlerin en güçlü öncülleri ara-

sındadır (Goldstein, Black, Nasrallah &

Winokur, 1991; Joiner ve diğ., 2003) ve

ağır fiziksel yaralanmaların yanı sıra psi-

kolojik sıkıntıya yol açan başlı başına bir

risk kaynağıdır. Bu nedenle, intihara

meyilli davranışı (yani, intihar sonucu

ölüm ve öldürücü olmayan intihar te-

şebbüsleri) önlemek ve buna müdahale

etmek için etkili stratejilerin gerekli ol-

duğu açıktır. İntihar riskinin doğru de-

ğerlendirilmesi ve ardından da doğru

İ

RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER 9

yönetilmesi bu amaca ulaşmada çok

önemlidir.

Ancak intihar riskinin doğru değer-

lendirilmesi zor olabilir. Bu durum, kıs-

men, intihar teşebbüsü ya da ölüm gibi

sık meydana gelmeyen bir olayın tahmin

edilmesinin güçlüğünden kaynaklanır

(Pokorny, 1983; Nock ve diğ., 2008). Ay-

rıca, kapsamı daraltarak akut ya da mut-

lak risklere odaklanırsak (yani kısa va-

dede intihara meyilli davranışta bulun-

ma riski) doğru değerlendirme daha da

zor olabilir. Riski belirlerken hem akut

hem de uzak risk faktörlerinin varlığını

ve şiddetini dikkate alan deneysel zemi-

ne dayalı risk değerlendirmeleri, risk al-

tındaki bireylerin tespitini kolaylaştırıla-

bilir. İntihar için belgelenmiş çok sayıda

risk faktörü olduğu düşünülürse, risk

değerlendirme tekniklerini ve buna bağlı

yönetim stratejilerini yönlendirip biçim-

lendirmede intihara ilişkin deneysel teo-

rileri kullanmak faydalı olabilir.

Bu makalede, intihara ilişkin kişilera-

rası teori (Joiner, 2005; Van Orden ve

diğ., 2010) intihar riskini değerlendirme

ve yönetme stratejileri için hedefleri

kavramsallaştırmada başlıca zemini

oluşturur. Bu teori, kısaca, kişilerarası

bağlamda yaşanan acı verici iki duru-

mun, özellikle kalıcı ve değişmez gibi

görüldüğünde, intihar isteğini doğuran

önemli risk faktörlerini teşkil ettiğini

vurgular; bu iki durumdan biri sosyal

tecrit, diğeri de kendine ve başkalarına

yük olunduğu şeklindeki yanlış algıdır.

Bu kişilerarası haller aynı anda ve intihar

etme imkanının olduğu ortamda yaşa-

nınca (tek başına önemli bir değerlen-

dirme hedefidir), öldürücü olan ya da

olmayan intihara meyilli davranış sergi-

leme riski en ciddi düzeye çıkar. Kişile-

rarası teorinin kendine özgü güçlü yan-

ları olmakla beraber, bu teorinin bazı

özelliklerinin diğer önemli intihara me-

yilli davranış teorilerince de paylaşıldı-

ğını önemle belirtelim. Bu nedenle, bu

makalede Kaçış Teorisi (Baumeister,

1990), Umutsuzluk Teorisi (Beck, 1986;

Abramson ve diğ., 2000; Abramson, Me-

talsky & Alloy, 1989), ve Ruhsal Acı Teo-

risi adında üç başka teori de gözden ge-

çirilecektir. Her birine ait başlıca ilkele-

rin ve mevcut deneysel belirtilerin öze-

tini içeren genel bilgi temin edilmiştir.

Daha sonra yakın zamanda intihara me-

yilli davranışın başlıca risk faktörleri ve

bunların olası teorik temelleri tartışıl-

mıştır. İntihar riskini değerlendirme ve

refakatçiyi yönetme stratejileri için he-

def kavramsallaştırmaya yönelik tavsiye-

ler verilmiştir. Son olarak da gelecekteki

araştırmalar için yol gösterilmiştir.

İntihara Meyilli Davranış üzerine

Teoriler

Kaçış Teorisi

Kaçış teorisi (Baumeister, 1990) bir

bireyin intihara teşebbüs etme noktasına

nasıl geldiğiyle ilgili bir sosyal psikolojik

teoridir. Bu teoride altı adımdan oluşan

ve intihar teşebbüsüyle sonuçlanan bir

nedensel zincir anlatılmaktadır. Bu teo-

riye göre birinci adım gerçekçi olmayan

beklentiler, olumsuz bir olay yaşamak

veya her ikisi nedeniyle, bireyin mevcut

durumunun kendi kendine koyduğu ve-

ya başkalarının dayattığı standartların

altında olduğuna inanmasıdır. Standart-

10 İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME

ların altında kalan birey kendini suçlar

(kendini kötü niteliklerle tanımlar) ve

bu ikinci adımdır. Üçüncüsü, standartla-

rın altında kalmaya bağlı olarak kendini

gittikçe daha fazla suçlayan bireyin far-

kındalık düzeyi yükselir. Olumsuz du-

rumla ilgili kendini suçlamaya daha fazla

odaklanmasının sonucunda dördüncü

adım olarak olumsuz duygulanım gelir.

Olumsuz duygulanım o kadar iticidir ki,

birey sonunda daha anlamsız ve daha az

bütünleşmiş bir biliş ve bilinç durumuna

geçer. Bu durum bilişsel yıkım olarak ad-

landırılır ve nedensel zincirin beşinci

adımını oluşturur. Kaçış teorisine göre

bilişsel yıkım dar ve şu ana odaklı bir

zaman perspektifiyle, yakın (kısa vadeli)

hedeflere yönelik eylem niteliği taşır,

daha geniş kavramlar ve duygular yerine

hareketlere ve duyumsamalara odakla-

nır. Mantıksız bilişler, kısıtlanmayan

davranışlar, hissizlik ve pasiflik bilişsel

yıkımın sonuçlarıdır ve nedensel zincirin

altıncı adımını oluşturur. İntihar teşeb-

büsü kendiyle ve dünyadaki olaylarla il-

gili itici hislerden kaçma çabası olarak

görülür (Baumeister, 1990).

Tek başına kaçış teorisinin unsurları

arasındaki ilişki bir derece destek görse

de, modelin tamamıyla ilgili bulgular sı-

nırlıdır. Özellikle kendine dair farkında-

lığı yüksek olan ve gerçeklerden kaçma

isteği taşıyan bireylerde standartların al-

tına düşmenin intihar fikrine kapılma

olasılığını arttırdığının kanıtlanması, ka-

çış teorisiyle tutarlıdır (Chatard & Se-

limbegovic, 2011). Benzer biçimde, stan-

dartların altında kalma olasılığını arttı-

rabilen mükemmeliyetçiliğin ve yüksek

standartlarda yaşamayı başaramamaya

bağlı suçluluk duygusunun da intihar

düşüncesinde ve teşebbüsünde rol oy-

nadığını destekleyen bulgular vardır

(Dean, Range & Groggin, 1996; Dean &

Range, 1999; Seidlitz, Conwell, Dubers-

tein, Cox & Denning, 2001). Kaçış teori-

sinde yer alan olumsuz duygulanım

(Conner, Duberstein, Conwell, Seidlitz &

Caine, 2001), somut ve şu ana odaklı biliş

(örn., Neuringer & Harris, 1974; Hirsch

ve diğ., 2006) ve kısıtlanmayan davranış

(örn., Brodsky, Malone, Ellis, Dulit &

Mann, 1997; Nock & Kessler, 2006) gibi

özelliklerin de intihar düşüncesi ve dav-

ranışına yönelik risk faktörü oluşturdu-

ğu deneylerle kanıtlanmıştır. Ancak bu

yapıları, kaçış teorisinde önerildiği gibi,

sırayla birbirine bağlayan uzun vadeli

araştırmalara hâlâ ihtiyaç vardır.

İntihar Eğiliminde Umutsuzluk

Teorisi

İntihar eğiliminde umutsuzluk teori-

sine göre (Beck, 1986; Abramson ve diğ.,

1989, 2000), umutsuzluk, kişiyi bilişsel

düzeyde intihar düşüncesi ve davranışı-

na karşı savunmasız bırakan anahtar un-

surlardan biridir. Umutsuzluk gelecek-

teki olayların nedenleri, sonuçları ve ki-

şiye etkileri hakkında olumsuz yorumlar

yapma eğilimi gösteren bir bilişsel tarzı

ifade eder (Beck, Brown & Steer, 1989).

Daha kesin bir ifadeyle, olumsuz (ve/ya

olumlu olmayan) yaşam olaylarının: 1)

istikrarlı (yani kalıcı) ve evrensel (yani

geniş kapsamlı) nedenlere bağlanabile-

ceğine, 2) daha başka olumsuz sonuçlara

ya da akıbetlere yol açacağına, 3) kişinin

yetersiz ya da kusurlu olduğunu kanıtla-

dığına inanılır. Bu teoriye göre, umut-


suzluk burada düşünceden davranışa

uzanan bir süreç içinde algılanan intihar

eğiliminin yakın ve yeterli bir nedenini

oluşturur (Beck ve diğ., 1989; Beck,

Brown, Berchick, Stewart & Steer, 1990;

Abramson ve diğ., 1998; Abramson ve

diğ., 2000; Joiner & Rudd, 1995).

Genel olarak, umutsuzluk intihar dü-

şüncesinin, teşebbüslerinin ve intihara

bağlı ölümün önemli bir risk faktörü

olarak kabul edilmektedir. Bazı araştır-

malarda umutsuzluk ile intihar düşün-

cesi ve girişimleri arasında ilişki olduğu

tespit edilmiştir (Abramson ve diğ.,

1998; Beck ve diğ., 1989, 1990; Beck,

Steer, Beck & Newman, 1993). Ayrıca,

umutsuzluğun depresyonun da ötesinde

intihar eğilimi ile bağlantılı olduğu belir-

lenmiştir (Kuo, Gallo & Eaton, 2004;

Wetzel, Margulies, Davis & Karam,

1980). Uzun vadeli araştırmalarda, 20 yı-

la varan sürelerle takip edilen klinik ve

klinik olmayan örneklerde, umutsuzlu-

ğun intihar düşüncesini, teşebbüslerini

ve tamamlanmış intiharı öngördüğünün

tespit edilmiş olması da önemlidir

(Brown, Beck, Steer & Grisham, 2000;

Beck, Steer, Kovacs & Garrison, 1985;

Kuo ve diğ., 2004; David Klonsky, Kotov,

Bask, Rabinowitz & Bromet, 2012). Ayrı-

ca, umutsuzluğun, klinik olmayan ör-

neklerde görülen bilişsel risk (Abramson

ve diğ., 1998) ve kara kara düşünme

(Smith, Alloy & Abramson, 2006) gibi

diğer risk faktörleri ile intihar eğilimi

arasındaki ilişkiye de aracılık ettiği belir-

lenmiştir.

Ruhsal Acı Teorisi

Shneidman (1993, 1999), intihar so-

nucu ölümün, bir bireyin ruhsal acı ola-

rak ifade edilen acı verici bir psikolojik

durumun yol açtığı dayanılmaz eziyet-

ten kaçış girişimi olduğunu iddia etmek-

tedir. Ruhsal acının psikolojik ihtiyaçla-

ra ket vurulmasının veya bunların engel-

lenmesinin sonucu olduğuna inanılır –

bu teoriye göre buna sebep olan ihtiyaç

ya da ihtiyaçlar her bireyin kendine öz-

güdür (Shneidman, 1993). Shneidman'a

(1993, 1999) göre ruhsal acı kötüye git-

tikçe ve çekilen acıyı hafifletme seçenek-

leri azaldıkça intihar olasılığı artar. Ruh-

sal acı yeterince şiddetlendiğinde (birey

bunun dayanılmaz olduğuna ve dinme-

diğine kanaat getirdiğinde), rahatsızlık

artar – bu rahatsızlık hali, huzursuzluk

verici bir duygusal üzüntü ve tedirginlik

durumudur. Shneidman'a (1999) göre

ruhsal acıyı giderme ve duygusal tedir-

ginliği çözme baskısı kişiyi intihar dav-

ranışına götürür (1999).

Yapılan araştırmalar bu modeli bü-

yük oranda desteklese de ruhsal acı teo-

risini doğrudan kanıtlayan pek fazla

bulgu yoktur. Ruhsal acı ile intihar dü-

şüncesi arasında depresif semptomların

ve umutsuzluğun etkilerinin ötesinde

bir ilişki olduğunu gösteren tutarlı bul-

gular vardır. Bu bulgu lisans öğrencile-

rinden (Pereira, Kroner, Holden & Fla-

menbaum, 2010; Troister & Holden,

2010), hapishanede yatanlardan (Pereira

ve diğ., 2010), evsiz insanlardan (Patter-

son & Holden, 2012) ve ayrıca ayakta te-

davi gören yetişkin hastalarla (Berlim ve

diğ., 2003) Majör Depresyon tanısıyla ya-


tan hastalardan (Olié, Guillaume, Jaus-

sent, Courtet & Jollant, 2010) alınan ör-

neklerde bildirilmiştir. İntihar teşebbüs-

lerinde ruhsal acının rolünü inceleyen

araştırmaların bulguları bu kadar kesin

değildir. Ruhsal acının geçmişteki inti-

har teşebbüslerinin tek öncülü olabile-

ceğini gösteren bazı işaretler olmasına

rağmen (Troister & Holden, 2012), diğer

araştırmalarda kişinin bildirdiği ruhsal

acı ile intihar teşebbüsü geçmişi arasın-

da anlamlı bir ilişki bulunamamıştır

(Olié ve diğ., 2010). Bildiğimiz kadarıyla,

bugüne kadar yapılan hiçbir araştırma-

da, ruhsal acı teorisi, intihara bağlı ölü-

mün tahmin edilmesinde ruhsal acıya ek

olarak rahatsızlık ve baskıyı da içerecek

şekilde tümüyle ve doğrudan incelen-

medi.

İntihara ilişkin Kişilerarası Teori

İntihara ilişkin kişilerarası teoriye gö-

re (Joiner, 2005; Van Orden ve diğ.,

2010), intihar isteğinin oluşumunda kişi-

lerarası bağlamda ortaya çıkan iki du-

rum söz konusudur: aidiyetin engellen-

mesi ve kendini yük gibi görme. Aidiye-

tin engellenmesi durumunda, yalnızlık

duyguları ve karşılıklı olumlu ilişkilerin

yokmuş gibi algılanması ya da gerçekten

olmaması söz konusudur. Kendini yük

gibi görmede ise, kişi başkalarına yük

olduğu şeklindeki yanlış algılara sahip-

tir. Bu durumda genellikle kişi kendin-

den nefret ediyor ve ölümünün yaşama-

sından daha hayırlı olacağına inanıyor-

dur. Bu teoriye göre, bu kişilerarası du-

rumların şiddeti hem içsel (örneğin ruh

hali, duygu) hem de kişilerarası faktörle-

re (örneğin, kişilerarası ortamlar) bağlı

olarak değişebilir.

Teoriye göre, her iki durum da tek

başına pasif intihar düşüncesi geliştirme

riskini arttırır; aktif intihar düşüncesiyse

ancak hem aidiyetin engellendiği hem

de kişinin kendini yük gibi gördüğü ve

bu durumları sürekli ve değişmez (yani

umutsuz) gibi algılanması durumunda

gelişir. Bu teoriye paralel olarak, deney-

sel kanıtlar da yoğun intihar düşüncesi

ile aidiyetin engellenmesi (Conner, Brit-

ton, Sworts & Joiner, 2007; You, Van Or-

den & Conner, 2011; Timmons, Selby,

Lewinsohn & Joiner, 2011) ve kendini yük

gibi görme (Joiner ve diğ., 2002; Joiner,

Hollar & Van Orden, 2006; Van Orden,

Lynam, Hollar & Joiner, 2006; Garza &

Pettit, 2010; Cukrowicz, Cheavens, Van

Orden, Ragain & Cook, 2011; Jahn,

Cukrowicz, Linton & Prabhu, 2011) ara-

sındaki bağlantıyı desteklemektedir.

Umutsuzluğun özel olarak aidiyetin en-

gellenmesi ve kendini yük gibi görmeye

ilişkin etkisinin doğrudan araştırılması

gerekse de, intihara meyilli davranışta

umutsuzluğun rolü halihazırda kanıtlar-

la belgelenmiştir (McMillan, Gilbody,

Beresford & Neilly, 2007).

İntihara meyilli davranış korkutucu

ve acı vericidir; bu nedenle, teoriye göre,

intihar isteği intihara meyilli davranış

için tek başına yeterli olmaz. Evrimsel

olarak yerleşik, , güçlü kendini koruma

içgüdüsü hayatı tehdit edecek davranış-

ları güçleştirir. Bu da intihar girişimleri-

nin ve intihara bağlı ölümün intihar dü-

şüncesinden daha az görülmesini açık-

lar. Bu teoride, buna dayanılarak, intiha-


ra meyilli davranışta bulunabilmek için

kendini koruma içgüdülerinin zayıflamış

olması gerektiği öne sürülmektedir. Bu-

nun için, kişinin benzer biçimde zor, acı

verici ve korkutucu uyaranları tekrar

tekrar yaşaması gerekir. Bu teori kapsa-

mında, bu acı verici ve kışkırtıcı olaylar,

intihar kapasitesi geliştirme olasılığını

arttıran risk faktörleri olarak kabul edi-

lir. İntihar kapasitesi bir kez gelişince,

acı, yaralanma ve ölüme karşı korkusuz-

luk hissi doğurur ve acı toleransını arttı-

rarak her türlü intihar meyilli davranış

için gereken düzeye getirir.† Geçmişinde

intihar teşebbüsünde bulunmuş kişile-

rin, sadece intihar düşüncesi taşıyan ve

kendini sağlıklı biçimde kontrol edebi-

len kişilere kıyasla daha fazla acı verici

ve kışkırtıcı olay yaşamış olması ve daha

güçlü kapasite edinmiş olması bu teoriy-

le tutarlıdır (Smith, Cukrowicz, Poin-

dexter, Hobson & Cohen, 2010). Benzer

bulgular ayakta tedavi edilen klinik has-

talarında (Van Orden, Witte, Gordon,

Bender & Joiner, 2008) ve askeriyeden

örneklerde de (Bryan, Cukrowicz, West

& Morrow, 2010) görülmüştür.

Teoriye göre intihar düşüncesinin

varlığı ölümden korkmamakla destekle-

niyorsa, intihar eğilimi artar. Bu tür in-

tihar belirtileri arasında özel planlar

ve/ya intihar için yapılan hazırlıklar (ör-

neğin, intihar araçlarını temin etme) sa-

yılabilir. Teoriye göre intihar eğiliminin

öldürücü ya da neredeyse öldürücü inti-

har teşebbüslerine dönüşmesi için kişi-

† Çoğu zaman sancılı olan ve daima ölüm korkusuyla yüzleşmeyi gerektiren aşırı dozda ilaç alımına (yani

kendini zehirlemeye) bağlı ölüm de buna dahildir.

nin acı toleransının böyle bir davranışta

fiilen bulunmasına yetecek kadar yük-

selmesi gerekir. Bu nedenle, bu teorinin

kapsayıcı varsayımına göre, aidiyetin en-

gellenmesi, kendini yük gibi görme,

ölümden korkmama ve fiziksel acıya

karşı toleransın yüksek olması aynı anda

yaşandığı zaman intihara meyilli davra-

nış olasılığı en üst düzeye çıkar. Klinis-

yen bulgularının da gösterdiği gibi, inti-

har riskinin, kendini yük gibi gören ve

kapasite edinmiş olan bireylerde en üst

seviyede olduğunun Van Order ve arka-

daşlarınca (2008) tespit edilmiş olması

da bu varsayımı destekler. Ayrıca, Joiner

ve arkadaşları (2009) aidiyetin engel-

lenmesi, kendini yük gibi görme ve ka-

pasite edinme göstergelerinden mevcut

intihara meyil durumunun tahmin edi-

lebildiğini kanıtlamıştır.

Kişilerarası Teorinin Diğer Teorilerle

Ortak Özellikleri ve Kendine Özgü

Güçlü Tarafları

İntihar düşüncesinin ve/ya davranı-

şının nedenlerini anlamada her bir teori

kendi bakış açısını ortaya koysa da, teo-

riler arasında kayda değer ortak özellik-

ler vardır. Öncelikle, intihar isteğine

katkıda bulunan faktörler konusunda

teoriler arasındaki ortak noktalar vardır.

Her bir teori intihar isteğinin öncelikle

bir tür duygusal acıdan kaynaklandığını

öngörür. Ruhsal acı teorisinde ve kişile-

rarası teoride duygusal acı ihtiyaçların

engellenmesinden kaynaklanır. Bu teori-

lerde yapılan tahminlerin kesinlik düze-

yi birbirinden farklıdır ancak ruhsal acı

teorisinde engellenmiş veya ket vurul-

muş ihtiyaçların bireye özgü olduğu id-


dia edilirken, kişilerarası teoride aidiye-

tin engellenmesi ve kendini yük gibi

görmenin gerekli ve yeterli rol oynadığı

savunulur. Kaçış teorisi bakımından,

duygusal acı standartların altında kalın-

dığı algısına bağlı olarak kendini suçla-

maktan kaynaklanan olumsuz duygula-

rın sonucudur. Suçluluk ve standardın

altında kalmışlık duygusu başkalarına

yük olma olarak algılandığı ölçüde, ken-

dini suçlamaya kişilerarası teoride de yer

verilir. Umutsuzluk teorisine göre inti-

har isteği umutsuz bilişten doğar, bu da

olumsuz duygulara neden olur. Kişilera-

rası teori bu teoriden yola çıkarak umut-

suzluğa daha belirgin bir rol biçer; ken-

dini yük gibi görme ve sosyal bağlantıya

sahip olmamayla ilgili umutsuz bilişlerin

intihar düşüncesinin gelişiminde en çar-

pıcı etkenler olduğunu savunur.

İntihara ilişkin kişilerarası teori, inti-

har isteğiyle ilgili daha belirgin tahmin-

lerde bulunmanın yanı sıra intihara me-

yilli davranış konusundaki tahminlerinin

kesinlik düzeyi bakımından da diğer bir-

çok teorinin ötesine geçer. Birçok teori-

de, intihara bağlı ölüm intihar isteğinin

yeterli düzeye ulaşmasının bir sonucu

olarak görülür, yani intihara teşebbüs

eden ve bu şekilde ölen bireylerin inti-

harı düşünenlerden tek farkı intihar is-

teklerinin daha yüksek düzeyde olması-

dır. Kişilerarası teori bu görüşe meydan

okuyarak, intihara meyilli davranışın

özündeki güçlükler nedeniyle, isteğin

yanında eyleme geçme kapasitesinin de

olması gerektiğini savunur. Bu ayrım, is-

teğin tek başına yeterli olduğuna inanan

diğer önemli teorilere kıyasla, intihara

meyilli davranışı daha belirgin ve kesin

biçimde tahmin edebilmesi sebebiyle

kayda değer niteliktedir.

Yakın Zamanlı İntihar Riski

İntihar teorilerinin çoğu nihai intihar

teşebbüslerini ve/ya intihara bağlı ölüm-

leri öngören risk faktörleriyle ilgilidir.

Yakın zamanlı (akut) intihar riskini de-

ğerlendirirken, yukarıdaki teorilerde an-

latılan daha uzak risk faktörlerine ek

olarak, akut intihar riski faktörlerinin

varlığını ve şiddetini de dikkate almak,

her an gerçekleşebilecek risk altındaki

bireyleri doğru belirleme olasılığını art-

tırabilir. Akut risk alanında fazla araş-

tırma yapılmış olmamakla beraber, kısa

vadede intihar amacıyla harekete geçile-

ceğinin açıkça dile getirilmesine ek ola-

rak, gerginlik, uykusuzluk ve kabuslar

gibi akut aşırı uyarılma göstergelerinin

yanında belirgin sosyal geri çekilmenin

oynadığı rolü destekleyen yakın deliller

vardır. Bu bölümde, bu faktörlerle ilgili

olarak bugüne kadar yapılmış araştırma-

lar hakkında konuşacağız ve bu olgunun

temelinde yatabilecek olası teorik bağ-

lantıları önereceğiz. Bu risk faktörlerine

özellikle intihara ilişkin kişilerarası teori

açısından bakmaya çalışıyoruz, çünkü

belirgin sosyal geri çekilme ve aşırı uya-

rılma göstergeleri bu makalede tartışılan

diğer önemli teorilerin bakış açısından

anlaşılabilse de, kişilerarası teori ile ya-

pılan tahminlerin daha belirgin olması

risk değerlendirme hedeflerinin daha

hassas biçimde kavramsallaştırılmasını

sağlar.


Belirgin Sosyal Geri Çekilme

Kişilerarası teori perspektifinden ba-

kıldığı zaman, belirgin sosyal geri çekil-

me büyük olasılıkla kendini yük gibi

görme ve aidiyetin engellenmesinin bir-

likte yaşanmasından kaynaklanan en

şiddetli biçimdeki intihar isteğini temsil

eder. Arkadaşlardan, aileden ve toplum-

dan belirgin sosyal geri çekilme deneysel

literatürde (Appleby, Cooper, Amos &

Faragher, 1999; Chavan, Singh, Kaur &

Kochar, 2008; Herbert, Maltsberger,

Lipschitz, Haas & Kyle, 2001) ve uzman-

ların fikir birliğiyle (örn., Rudd, Berman

ve diğ., 2006) intihar için akut risk fak-

törü olarak belirlenmiştir. Psikolojik

otopsi çalışmalarında, intihar sonucu

ölen kişi hakkında bilgi verenlerin o bi-

reyin intihara bağlı ölümünden önceki

aylarda, haftalarda ve günlerde sosyal

olarak kendini geri çektiğinden ve sosyal

faaliyetlere olan ilgisini kaybettiğinden

sıkça söz ettiği ortaya konmuştur (App-

leby ve diğ., 1999; Chavan ve diğ., 2008).

Ayrıca, Herbert ve arkadaşları (2001) in-

tihar sonucu öldükleri tarihlerde hasta-

ları tedavi etmekte olan terapistlerden

aldıkları bilgileri kullanarak sosyal işlev

bozukluğunu intihar riskinin yakın za-

manda gerçekleşebileceğinin bir işareti

olarak belirledi. Ancak psikolojik otopsi

çalışmalarının sınırlamalarından biri, in-

tihar sonucu ölen kişinin ruh halleri

(duyguları, düşünceleri) hakkında bilgi

vermemesidir; bunlar daha çok merhu-

mun davranışlarının bilgi veren kişilerce

anlatılan halini temel alır. Bu sınırlamayı

göz önünde bulundurarak, gelecekteki

araştırmalarda başkalarıyla birlikteyken

"zihinsel geri çekilmenin" de (mesafeli

durmanın) intiharın yakın zamanda ger-

çekleşeceğini söyleyen bir öncül olup

olmadığını değerlendirmek yararlı ola-

caktır. Sosyal geri çekilmenin diğer bir

işareti olarak da, intihar sonucu ölenle-

rin %35'inin ölümlerinden önceki aylar-

da ve haftalarda daha az konuştuğu (Ro-

bins, 1981), %29'unun da ölümden önce-

ki iki gün içinde kişilerarası çatışma ya-

şadığı (Phillips ve diğ., 2002) anlatılmış-

tır. Bildiğimiz kadarıyla, kişilerarası ça-

tışma ile intihara bağlı ölümü ilişkilendi-

ren mekanizmaların deneysel olarak test

edildiği bir araştırma henüz yapılmış

değildir; ancak bu ikisi arasındaki ilişki-

nin olası bir açıklaması, çatışmayı taki-

ben belirgin sosyal geri çekilmenin ya-

şanması şeklinde olabilir.

Aşırı Uyarılma

İntihar sonucu ölen kişiler ölümleri-

nin hemen öncesinde gerginlik ve uyku

bozukluğu (genellikle uykusuzluk ve ka-

buslar) dahil aşırı uyarılma hali yaşarlar.

İntihara ilişkin kişilerarası teori açısın-

dan bakıldığında, intihara meyilli davra-

nış için intiharın getireceği ölüme bağlı

korkuyu yenmek gerekir ve bunun için

de enerji, uyarılma ve kararlılık şarttır.

Huzursuz edici duygusal karışıklık ve

tedirginlikle nitelenen rahatsızlık hali-

nin de aşırı uyarılma olgusuyla tutarlı

olduğunu özellikle belirtelim. Ruhsal acı

teorisi çerçevesinde, rahatsızlık, artan

ruhsal acının bir sonucu ve (intihara

meyilli davranışın özündeki korkuyu

yenmenin değil) duygusal sıkıntıyı gi-

dermenin bir yolu olarak görülmekle be-

raber, intihara meyilli davranışı kolaylaş-


tıran bir tür psikolojik "enerji" olarak ta-

nımlanır (Shneidman, 1999).

Ajitasyon [ruhsal kaynaklı titreme,

huzursuzluk] akut intihar riskiyle bağ-

lantılı olup hem devimsel hem zihinsel

uyarılmadaki artışı ifade eder, aşırı ve/ya

tekrarlayan davranışlarla kendini göste-

rir (örneğin, yerinde duramama, ellerin

terlemesi, volta atma vs.) ve bunun ya-

nında ıstırap, gerilim veya duygusal çal-

kantının dışavurumları görülür (Benazzi,

Koukopoulos & Akiskal, 2004; McGuffin,

Farmer & Harvey, 1991; Ribeiro, Bender,

Selby, Hames & Joiner, 2011)‡ Ajitasyon

nispeten az araştırılmış olsa da, mevcut

ve yeni bulgular ajitasyonun akut intihar

davranışında oynadığı rolü büyük oran-

da destekler. 954 hastada yapılan ileriye

dönük kapsamlı bir araştırmada 1 yıllık

bir takip süresi içinde uykusuzluk, aji-

tasyon ("ruhsal kaygı") ve panik atakla-

rın varlığı gibi bazı aşırı uyarılma gös-

tergelerinin intiharın anlamlı öncülleri

olduğu tespit edilmiştir (Fawcett ve diğ.,

1990). Benzer biçimde Robins (1981) in-

tihar sonucunda ölenlerin ölümlerinden

önceki aylarda yüksek oranda ajitasyon

ve gerilim yaşadığını bildirmiştir. İntihar

teşebbüsü sonucunda hastanede yatar-

ken ölen bazı kişilerin yatan hasta çizel-

geleri incelendiğinde, ölümden 1 hafta

‡ Aşırı uyarılma ve zihinsel meşguliyetle ortak özellik-

lere sahip olmakla beraber, akut ajitasyonun kaygı de-

nen daha genel duygusal durumdan ayrı olduğunu vur-gulamak gerekir. Kaygı, beklenen bir olumsuz olayla

başa çıkmaya hazır olmayı ya da hazırlanmayı içeren

geleceğe yönelik bir olumsuz ruh halini ifade eder (Barlow, 2000). Kaygıyı tanımlayan kuruntu ve üzüntü

gibi özellikler, genellikle daha bugüne yönelik fiziksel

ve zihinsel huzursuzluk ve rahatsızlığı (örneğin bede-ninden kurtulmayı isteme) içeren ajitasyonun merke-

zinde yer almaz.

öncesine ait 24 saat süreli personel not-

larından elde edilen Duygulanım Bozuk-

lukları ve Şizofreni Tablosu (SADS) de-

recelendirmelerine göre ölenlerin %87-

sinde "şiddetli kaygı/ ajitasyon" görül-

düğünün belgelenmiş olması da bunu

destekler niteliktedir (Busch, Clark,

Fawcett & Kravitz, 1993). Busch, Fawcett,

ve Jacobs (2003) yatan hastaların %76-

sında ölümlerinden önceki haftada "şid-

detli ve/ya aşırı ajitasyon" kaydedildiği,

Way, Miraglia, Sawyer, Beer, ve Eddy

(2005) ise gözetim altındayken intihar

sonucunda ölen yatan hastaların yakla-

şık %70'inde yüksek düzeyde ajitasyon

görüldüğü şeklinde benzer bulgular bil-

dirmiştir. Ölümcül olmayan teşebbüsler

sonucunda da yüksek düzeyde ajitasyon

görülmüştür. Hall, Platt, ve Hall (1999)

tarafından yapılan bir araştırmada bir

intihar teşebbüsünün hemen ardından

ruh sağlığı acil servisini arayan hastala-

rın yaklaşık %90'ı ağır ruhsal kaygı ve

%80'i de teşebbüsten önceki 1 ay içinde

panik atak bildirmiştir.

Ajitasyona benzer biçimde, uykusuz-

luk ve kabuslar başta olmak üzere uyku

bozuklukları akut intihar davranışının

önemli ama azımsanan risk faktörleridir.

Uykusuzluk belirtilerine gelince, yukarı-

da belirtildiği gibi, Fawcett ve arkadaşla-

rının (1990) bulgularının temelinde uy-

kusuzluk intihar için akut risk faktörü

olarak belirlenmiştir. Ayrıca intihar so-

nucu ölenler üzerinde yapılan geriye

dönük bir çalışmada, McGirr ve arkadaş-

ları (2007) uykusuzluğun ölümcül inti-

har davranışının yakın zamanlı veya

akut bir göstergesi olduğunu bildirmiş-

tir. Pigeon, Britton, Ilgen, Chapman, ve


Conner (2012) de ağırlıklı olarak uyku-

suzluk belirtilerini içeren uyku bozuklu-

ğunun ölümden önceki 1 yıl içinde inti-

har sonucu ölenlerden alınan geniş bir

örneklemde son doktor randevusundan

sonra ölüme kadar geçen süreyi ayırıcı

olarak öngördüğünü ve uyku bozuklu-

ğunun intiharın yakınlığını öngördüğü-

nü tespit etti. Beklendiği gibi, uykusuz-

luk belirtileri ile öldürücü olmayan inti-

har teşebbüsleri arasında da bağlantı

vardır. Örneğin, Hall ve arkadaşları

(1999) tarafından yapılan bir çalışmada,

intihara teşebbüs ederek bunun ardın-

dan psikiyatri acil servisine gelenlerden

alınan bir örneklemde uykusuzluk belir-

tileri intihar teşebbüsüyle ilişkilendirildi.

Yüksek riskli hastalardan oluşan bir ör-

neklemde yapılan 1 aylık takibin ardın-

dan, depresyonun, umutsuzluğun, kay-

gının, madde ve alkol bağımlılığın etki-

lerinin yanı sıra TSSB teşhisinin ötesin-

de, temel uykusuzluk belirtilerinin inti-

har teşebbüsünü öngördüğünün tespit

edilmesi de bu bulguları desteklemekte-

dir (Ribeiro ve diğ., 2012).

Kabuslara dönersek, literatür kısıtlı

olmakla beraber, bulgular çoğalmaktadır

ve mevcut literatürde bunların çok etkili

olduğu belgelenmiştir. Kabuslar genel-

likle hoş olmayan görüntülerin ve/ya

yoğun olumsuz duyguların (örneğin

dehşet veya korku) damga vurduğu ve

kişinin uykusundan uyanmasına sebep

olan canlı ve rahatsız edici rüyalar olarak

tanımlanır (American Psychiatric Asso-

ciation, 1994; Zadra&Donderi, 2000).

Sjöström, Hetta, ve Waern (2007) tara-

fından yapılan bir çalışmada, intihara te-

şebbüs eden ve teşebbüsün hemen ar-

dından değerlendirilen kişilerin yaklaşık

üçte ikisi sık sık kabus gördüğünü bil-

dirdi. Bu çalışmanın devamı niteliğinde-

ki bir araştırmada, Sjöström ve arkadaş-

ları (2009) sık sık görülen kabusların

başlangıçtan sonraki 2 yıl içinde ikinci

bir intihar teşebbüsü olasılığını arttırdı-

ğını bildirdi (R=3.15). Başlangıçta ve 2

aylık takipte sık sık kabus görülüyorsa

teşebbüsün tekrarlanma ihtimali daha

da yükseliyordu (RO=5.20). Akut intihar

davranışı ile sık kabuslar arasında bir

ilişki olduğu ergenlerde de belgelenmiş-

tir (Liu, 2004).

Değerlendirme ve

Yönetim Stratejileri

Yukarıda hem gerçekleşmiş hem de

yakında gerçekleşebilecek intihara me-

yilli davranışa ait risk faktörlerini ince-

ledik. Bu bölümde, yukarıda tartışılan

faktörlerin her biriyle ilgili intihar riskini

azaltmak için tasarlanan mevcut ve uy-

gun değerlendirme ve müdahale yön-

temlerini inceleyeceğiz. Bu bölümde ya-

pılan öneriler belirli tedavi yönelimlerini

kapsayan ve deneylerle desteklenen te-

davi tekniklerinden alınmıştır.

Değerlendirme

İntihara meyilli davranışı önlemedeki

hayati adımlardan biri değerlendirmedir.

Değerlendirme, tedavi boyunca kendili-

ğinden düzenli olarak devam etmeli ve

riskin yükseldiği dönemlerde artmalıdır

(Joiner, Walker, Rudd & Jobes, 1999; Si-

mon, 2002). Risk faktörlerinin çoğu için

değerlendirme doğrudan soru sorma ve-

ya daha planlı klinik mülakatlar yoluyla

yapılabilir. Genel intihar düşüncesinin


(örneğin İntihar Düşüncesi için Beck

Ölçeği, Beck & Steer, 1991; Depresif Be-

lirtiler Endeksi—İntihar Eğilimi Ölçeği,

Metalsky & Joiner, 1997) ve umutsuzluk

(örneğin Beck Umutsuzluk Ölçeği; Beck

& Steer, 1988) ve aidiyetin engellenmesi

ile kendini yük gibi görme (örneğin, Ki-

şilerarası İhtiyaçlar Anketi, Van Orden,

Cukrowicz, Witte & Joiner, 2012) gibi

özellikle düşünceye katkıda bulunan

belli yapıların değerlendirilmesinde kul-

lanılan psikometrik açıdan güvenilir

araçlar vardır. İstek, planlama ve hazır-

lıkla ilgili doğrudan değerlendirme de

hayati önem taşır, çünkü bu faktörlerin

varlığı ölüm riskinin daha yüksek oldu-

ğunu gösterir. Edinilmiş intihar kapasi-

tesini ve acılı, kışkırtıcı olay geçmişini

değerlendirmede kullanılmak üzere de

ölçekler geliştirilmiştir (Edinilmiş İnti-

har Kapasitesi Ölçeği ve Acılı ve Kışkırtı-

cı Olaylar Ölçeği; Van Orden ve diğ.,

2008). Özbildirimin ötesinde, kapsamlı,

psikometrik açıdan güvenilir olan, yapı-

landırılmış ve yarı planlı mülakatlar da

hazırlanmıştır (örneğin, İntihar Teşeb-

büsüyle Kendine Zarar Verme Mülakatı

[Linehan, Comtois, Brown, Heard &

Wagner, 2006]; Kendine Zarar Veren

Düşünceler ve Davranışlar Mülakatı

[Nock, Holmberg, Phtos & Michel,

2007]; Kolombiya-İntihar Şiddetini De-

recelendirme Ölçeği [Posner ve diğ.,

2011]). Akut risk faktörlerinin değerlen-

dirmesi de özbildirim veya doğrudan

sorgulama yoluyla yapılabilir. Örneğin,

ajitasyon için Kısa Ajitasyon Ölçümü

(Ribeiro ve diğ., 2011), Uykusuzluk Belir-

tileri için Uykusuzluk Şiddeti Endeksi

(Bastien, Vallières & Morin, 2001) ve ka-

buslar için Rahatsız Edici Rüyalar ve Ka-

bus Şiddeti Endeksi (Krakow, 2006) ile

gerçek psikometrik özellikler elde edil-

miştir.

Yönetim

Risk yaratan ve kişiyi savunmasız bı-

rakan anahtar etkenler değerlendirildik-

ten sonra, uygun bir müdahale yöntemi

uygulanmalıdır. İntihar isteğiyle ilgili

olarak, bu isteği söndürmek amacıyla

bunun altında yatan mekanizmaların

tedavi edilmesine işaret edilmektedir.

Yukarıda belirtildiği gibi, kişilerarası te-

ori mevcut teorilerden yola çıkıp bunları

genişleterek intihar isteğinin altında ya-

tan mekanizmalar hakkında en kesin

tahminlerde bulunur. Kişilerarası bağlı-

lık hislerini desteklemenin intihar dü-

şüncesini ve davranışını azaltmada

önemli bir tedavi alanı olması kişilerara-

sı teorinin önerileriyle tutarlıdır. Düşük

dozdaki sosyal ilişkilerin bile intihar ris-

ki altında olanlar için etkili bir ilaç oldu-

ğu tespit edilmiştir (Fleischmann ve diğ.,

2008; Motto & Bostrom, 2001). Bu çalış-

malarda, bireylere ulaşmaya çalışan uz-

manların takip amaçlı kısa mektuplar

veya telefonlarla attığı küçük gibi görü-

nen adımlar bile bu bireylerin intihar

riskinin önemli oranda azaltılmasına

katkıda bulunmuştur.

Sosyal ilişkilerin güçlendirilmesi otu-

rumlarda da hedeflenebilir. Davranışçı

etkinleştirme ve bilişsel yeniden yapı-

landırma, intihar düşüncesini ve intihara

meyilli davranışları azalttığı kanıtlanan

tedavilerin iki ortak unsurudur ve sosyal

kopukluk hislerini azaltmada yararlı


olabilir. Davranışçı etkinleştirme

(Lejuez, Hopko, Acierno, Daughters &

Pagoto, 2011) bireylerin özel ve uygula-

nabilir günlük sosyal faaliyetler planla-

masına yardımcı olmada kullanılabile-

cek özel bir tedavi biçimidir. Davranışçı

etkinleştirme kapsamında bir bireyin ya-

şamın çeşitli alanlarındaki (örneğin aile,

eğitim, arkadaşlık) değerleri belirlenir ve

sonra da bu değerler yardımıyla bireyin

önemli, eğlenceli ve değer verdiği şeyle-

re uygun günlük faaliyetleri tespit etme-

sine, planlamasına ve uygulamasına yar-

dımcı olunur. Bilişsel ve bilişsel davra-

nışçı yaklaşımlarda sıkça kullanılan bir

tedavi tekniği olan bilişsel yeniden yapı-

landırma teknikleri (Beck, 1976; Jacob-

son ve diğ., 1996) aynı zamanda kendini

yük gibi görme ve aidiyetin engellenme-

sini doğrudan hedef almada da kullanı-

labilir. Uyumsuz ya da gerçekçi olmayan

bilişler yerine sosyal ilişkileri teşvik eden

daha uyumluların konması intihar iste-

ğini ve genel riski azaltmada yararlı ola-

bilir. Diyalektik Davranış Terapisinin

(DDT; Linehan, 1993) özellikleri de sos-

yal ilişkileri teşvik ederek intihar isteğini

azaltmada etkili olabilir. Özellikle duy-

guların düzenlenmesi ve kişilerarası et-

kinlik becerileri kişilerarası etkileşimle-

rin kalitesini yükseltmede ve sosyal iliş-

kileri arttırmaya yönelik davranışçı et-

kinleşmeyi teşvik etmede faydalıdır.

Genel olarak umutsuzluk hisleri,

özellikle de kişilerarası ilişkilere dair

umutsuzluk intihar isteğini şiddetlen-

dirdiğinden dolayı, umutsuzluğu azalt-

mak amacıyla bir müdahalede bulunmak

da uygun olacaktır. Bilişsel Davranışçı

Terapinin bir unsuru olarak incelenen

stratejilerden biri de Umut Kutusu kul-

lanmaktır (Brown ve diğ., 2005). Umut

Kutusu, içinde hastaya olumlu yaşam

deneyimlerini, şimdiki yaşama sebeple-

rini, kişisel değerlerini, elindeki sosyal

destek ve kişilerarası ilişki kaynaklarını

hatırlatan nesnelerin olduğu bir kutudan

meydana gelir. Hastaların kriz anlarında

veya kendilerini umutsuz, hayattan kop-

muş ya da başkalarına yük oluyormuş

gibi hissettiklerinde Umut Kutusuna

bakmaları istenir. Umut Kutusunda bu-

lunan malzemelere bakmak aidiyet duy-

gularını arttırabilir, başkalarına yük

olunduğu algısını çürütür ve/ya umudu

arttırır. Umut Kutusuna bakmak hasta-

nın güvenlik planının bir parçası da ola-

bilir. Önceden olduğu gibi, umutsuz bi-

lişleri ele almayı hedefleyen bilişsel ye-

niden yapılanma da etkili olabilir

(Brown ve diğ., 2005). DDT becerisi eği-

timinin de umutsuzlukla başa çıkmada

yararlı olabilecek becerileri içerdiğini

belirtelim; örneğin, beceri eğitiminin bir

parçası olan, sıkıntıyla başa çıkma bece-

rilerini İYİLEŞTİRME kapsamında yer

alan Anlam adı verilen beceri, hastaları

umutsuz gibi görülebilen durumlara an-

lam yüklemeye teşvik eder.

Bir kriz müdahale planı (Rudd, Joiner

& Rajab, 2001) veya güvenlik planı

(Brown ve diğ., 2005; Stanley & Brown,

2012) hazırlamak yararlı olabilir. Bu mü-

dahale teknikleri uyarıcı işaretleri veya

tetikleyici faktörleri tespit ederek ve kriz

sırasında riski azaltmak amacıyla alına-

cak birtakım tedbirler belirleyerek akut

kriz anlarında hastanın güvenliğini sağ-

lamaya yarar. Bu tedbirler arasında başa

çıkma stratejileri, terapötik beceriler, öl-


dürücü araçlara erişimi azaltma tedbir-

leri, sosyal destek kaynakları ve irtibat

kurulacak ruh sağlığı kaynakları sayılabi-

lir (örneğin terapist ve/ya 1-800-273-

TALK [8255] no.lu Ulusal İntihar Önle-

me Destek Hattı§ gibi 24 saat açık kriz

destek hattı). Krizin aşılamaması duru-

munda acil servisin aranmasını içeren

adımlar da güvenlik planında yer alır.

Klinik uygulamada hiçbir etkinliğinin

olmadığı görülmüş olan "intihar etmeme

anlaşması" yapmak yerine güvenlik ya da

krize müdahale planlarını uygulamak

kesinlikle tavsiye edilmektedir (Rudd,

Mandrusiak & Joiner, 2006).

Toplum ya da birey düzeyinde mey-

dana gelebilen araç kısıtlama ya da

azaltma yöntemi intihara meyilli davra-

nışı önlemede özellikle önemli ve etkili

bir stratejidir. Toplum düzeyinde yapı-

lan bazı araştırmalarda, öldürücü araçlar

kısıtlandığında ya da daha az öldürücü

hale getirildiğinde o yöntemle yapılan

intihar oranlarının ve çoğu zaman genel

intihar oranlarının azaldığı görülmüştür

(Gunnell ve diğ., 2007; Kreitman, 1976;

Hawton, 2002; Mann ve diğ., 2005). Bi-

rey düzeyinde ise, öldürücü araçlara eri-

şimin kısıtlanması önerilir. Araştırmalar

yöntem değiştirmenin (yani tercih edi-

len yerine farklı bir yöntem kullanma-

§ Deneysel temele dayanan uygulama standartlarını

kullanmaya ek olarak (Joiner ve diğ., 2007), Ulusal İn-

tihar Önleme Destek Hattı da burayı arayan risk altın-daki kişileri ruh sağlığı alanındaki doğru kaynaklara

bağlamanın etkili bir yoludur (Gould, Munfakh,

Kleinman & Lake, 2012). Araştırmalar ayrıca bu hiz-met sayesinde çağrının hemen ardından intihar eğili-

minin önemli oranda azaldığını ve çağrıdan sonraki

birkaç hafta boyunca umutsuzluk ve duygusal acı his-lerinin anlamlı düzeyde zayıfladığını göstermektedir

(Gould, Kalafat, Harrismunfakh & Kleinman, 2007).

nın) nadir olduğunu göstermiştir (Clar-

ke & Lester, 1989; Gunnell & Nowers,

2007; Prévost, Julien & Brown, 1996). Ay-

rıca, intihar krizleri genellikle kısa

ömürlü ve sınırlı süreli olduğundan, öl-

dürücü araçlara erişimi (geçici olarak bi-

le) kısıtlamak intihara meyilli davranışın

önüne geçebilir. Aslında, uzun vadeli

araştırmalarda intihara teşebbüs eden

ama tercih ettiği yöntemi kullanması ön-

lenen çoğu bireyin (%95'e yakın) intihar

sonucu ölmediği görülmüştür (Owens,

Horrocks & House, 2002; Sakinofsky,

2000; Seiden, 1978). Ayrıca, araçları kı-

sıtlama yoluyla bir bireyin edinilmiş ka-

pasite düzeyini arttırabilen uyaranlara

daha fazla maruz kalmasını önlemek de

mümkündür.

Akut aşırı uyarılma göstergeleri mev-

cutsa, uyarılmanın artmasını önlemede

faydalı olabilecek bazı eylemler dikkate

alınmalıdır. Uykusuzluk konusunda, uy-

ku sağlığı ilkeleri üzerine verilecek psi-

koeğitim bazı bireyler için etkili bir te-

davi olarak yeterli olabilir. Uykusuzluk

için Bilişsel Davranışçı Terapi ile de

özellikle kronik uykusuzluğun tedavi-

sinde iyi sonuçlar alındığı görülmüştür

(Smith, Huang & Manber, 2005). Uyarıcı

kontrol terapisi (tutarlı bir uyuma-

uyanma programı oturtup yatağı ve ya-

tak odasını uykuyla ilişkilendirici tedbir-

ler almayı içerir), gevşeme (uyku önce-

sinde fiziksel gerilimi ve zihin meşguli-

yetini azaltma amaçlıdır), uyku kısıtla-

ma terapisi (en uygun uyku süresine eri-

şilene kadar sistematik ayarlamalar ya-

parak yatakta geçirilen süreyi kısaltıp

gerçek uyku süresiyle eşitlemeye odaklı-

dır) ve paradoksik niyet (uykusuzluk ya-


şayan bireylerin uyumaya çalışmak yeri-

ne uyanık durmaya teşvik edilmesini

içerir) dahil diğer davranışçı ve psikolo-

jik uyku müdahaleleri için de bulgular

vardır (kapsamlı bir inceleme için krş.

Morin ve diğ., 2006).

Kabuslara gelince, Resimli Prova Te-

rapisi kronik kabusları azalttığı ve uyku

kalitesini arttırdığı bilinen, süre sınırı

olan ve iyi tolere edilen bir tedavidir

(Krakow ve diğ., 2001). Kabuslar ilaç te-

davisi ile de tedavi edilebilir. Bugüne

kadar tipik olarak yüksek tansiyon teda-

visinde kullanılan bir alfa1-adrenerjik

antagonist olan Prazosin ile hem askeri

hem de sivil hayattan deneklerin yaşadı-

ğı kabuslarda ve uyku bozukluklarında

klinik açıdan anlamlı etkiler elde edil-

miştir (Taylor & Raskind, 2002; Raskind

ve diğ., 2007; 2003).

Son olarak, uykusuzluk ve kabuslar

müdahale için umut veren klinik hedef-

ler olmakla beraber özellikle ağır düzey-

deki akut gerginliğin klinik yönetimi

daha zor olabilir. Şiddetli gerginlik hal-

lerinde anksiyolitikleri ve atipik antipsi-

kotik ilaçları ve bunların bileşimini kısa

süreli kullanmanın etkili olabileceğini

gösteren bulgular vardır (Battaglia,

2005). Ilımlı hallerde, gevşeme teknikle-

rinin kullanılması ve/ya egzersizlerin

arttırılması da rahatlamaya yardımcı

olabilir. Ajitasyon kısıtlı sürelidir ve do-

layısıyla zaman içinde azalır; ancak, gü-

venli ve kontrollü ortamlarda düzenli

olarak izlenmelidir.

Sonuçlar ve Gelecekteki Doğrultular

İntihara ilişkin kişilerarası teori (Joi-

ner, 2005; Van Orden ve diğ., 2010) öl-

dürücü intihar davranışıyla sonuçlanan

nedensel süreçleri anlamak için umut

verici bir çerçeve oluşturur. Risk değer-

lendirmesi için kritik hedefleri ve uygun

müdahale stratejilerini belirlemede de

yararlıdır. Bu makalede bu teoriyi kısaca

anlattık ve aynı zamanda bugüne kadar

elde edilen bulguların bir özetini verdik.

Kaçış teorisi (Baumeister, 1990), ruhsal

acı teorisi (Shneidman, 1993, 1999) ve

umutsuzluk teorisi (Beck, Kovacs &

Weissman, 1975; Abramson ve diğ., 1989;

2000) gibi diğer üç önemli intihar teori-

siyle ortak özelliklerine ve bunlara kıyas-

la güçlü taraflarına değindik. Akut risk

göstergeleri tartışıldı ve bunların kişile-

rarası teoriyle olası ilişkileri öne çıkarıl-

dı. İntihar riskini etkin biçimde değer-

lendirme ve yönetme önerileri sunduk.

Şimdi gelecekteki araştırmalar için yol

göstererek konuyu kapatıyoruz.

Mevcut deneysel perspektiflerin etki-

li değerlendirme ve müdahale hedefleri-

ni yönlendirmede kullanılması üzerine

yapılan araştırmalara devam edilmelidir.

Bu makalede, teoriler arasında ortak

noktalar olmakla beraber, kişilerarası

teoride değerlendirmeye ve yönetmeye

yönelik daha net hedeflere dönüştürüle-

bilecek daha hassas tahminler yapılabil-

diği iddia edilmiştir. İntihara meyilli

davranışın değerlendirmesinde ve teda-

visinde rehber olarak diğer önde gelen

teorilere ilaveten kişilerarası teorinin

kullanılmasının giderek artan kazanım-

larını incelemek için yeni çalışmalar ya-


pılması gereklidir. Özellikle kişilerarası

teori açısından, bu teoriye göre, aidiye-

tin engellenmesi ve kendini yük gibi

görme, edinilmiş intihar kapasitesine kı-

yasla değişime daha açık olduğundan bu

iki durumu hedef alan müdahaleler inti-

har isteğini ve intihara meyilli davranışı

azaltmada etkili olacaktır. Dolaylı bulgu-

lar mevcut olmakla beraber, bilgimiz

dahilindeki hiçbir araştırmada bu iddia

doğrudan test edilmemiştir. Bununla il-

gili olarak, standart risk değerlendirme-

lerini bu teorinin üç temel kavramını

doğrudan değerlendiren sorularla des-

teklemenin ne gibi kazanımlar sağlaya-

cağını ve tedavi sonucunu ne düzeyde

öngöreceğini inceleyen araştırmalar da

bilgilendirici olacaktır.

İntiharın akut risk faktörlerinin do-

ğası hakkındaki bilgilerimizi genişlet-

memiz de gereklidir. Yakın zamanlı in-

tihar davranışı riskini değerlendirmek ve

hastanın güvenliğini sağlamak tedavinin

önemli bir özelliğidir. Ancak birçok kli-

nisyen için, intiharın değerlendirilmesi,

özellikle de akut riskin değerlendirilmesi

kaygı yaratan bir faaliyet olabilir (Win-

gate, Joiner, Walker, Rudd & Jobes,

2004). Akut risk faktörlerinin doğasının

ve sonucu öngörmeye etkisinin daha iyi

anlaşılması, klinisyenlerin kaygısını

azaltmanın yanı sıra, uygun değerlen-

dirme ve tedavi tekniklerinin geliştiril-

mesinde de faydalı olabilir. Uykusuzluk

ve kabuslar, akut intihar riski ile ilişkile-

ri açısından hâlâ fazla araştırılmamış

olmakla beraber, kısa ve etkili tedavilere

kolayca cevap verdiği görülmektedir.

Ancak akut ajitasyonun etkili yönetimi

ve tedavisi konusunda fazla şey bilin-

memektedir. İleride, akut riskin temelini

oluşturan mekanizmalarla ilgili araştır-

malarda intihara ilişkin kişilerarası teo-

riyi rehber almak umut verici olabilir,

çünkü bu teorinin başlıca ilkeleri intihar

isteğinin şiddetlenmesiyle ilişkili olabi-

len belirgin sosyal geri çekilme ile ve öl-

dürücü intihar davranışında bulunma

korkusunun üstesinden gelmek için ge-

rekebilen aşırı uyarılma göstergeleri ile

oldukça tutarlıdır. Araştırmalarda ve

klinik uygulamalarda rehber olarak gü-

venilir teorik çerçevelerin kullanılması

intiharı önleme yolunda ilerleme kay-

detmede çok önemlidir. Bu makalede ki-

şilerarası teoriyi ve bununla ilgili klinik

bağlantıları destekleyen umut verici

bulguları tartıştık. İntihara ilişkin kişile-

rarası teori ve intihara meyilli davranışla

ilgili diğer önde gelen teoriler, bunların

akut risk faktörleriyle ilişkileri ve etkili

klinik değerlendirme ve müdahale stra-

tejileri geliştirilmesine rehberlik etme-

deki faydaları hakkında araştırmaların

devam etmesini bekliyoruz.

This material originally appeared in English as An Empirically Based

Approach to the Assessment and Management of Suicidal Behavior. Jo-

urnal of Psychotherapy Integration, Vol. 23, No. 3, 207–221 1053-

0479/13/$12.00 DOI: 10.1037/a0031416. Copyright ©2013 by the Ame-

rican Psychological Association (APA). Translated and reproduced with

permission. The American Psychological Association is not responsible

for the accuracy of this translation. This translation cannot be reproduced

or distributed further without prior written permission from the APA.

Kaynaklar

Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., White-house, W. G., Cornette, M., Akhavan, S., & Chiara,

A. (1998). Suicidality and cognitive vulnerability to

depression among college students: A prospective study. Journal of Adolescents, 21, 473–487.

doi:10.1006/jado.1998.0167

Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., White-

house, W. G., Gibb, B. E., Hankin, B. L., & Cornet-te, M. M. (2000). The hopelessness theory of suici-

dality. In T. E. Joiner & M. D. Rudd (Eds.), Suicide

science: Expanding the boundaries (pp. 17–32).


New York, NY: Kluwer Academic/ Plenum Publis-

hers.

Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., & Alloy, L. B.

(1989). Hopelessness depression: A theory-based

subtype of depression. Psychological Review, 96, 358–372. doi:10.1037/0033-295X.96.2.358 Ameri-

can Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and

statistical manual of mental disorders, 4th ed., (DSM–IV). Washington, DC: Author.

Appleby, L., Cooper, J., Amos, T., & Faragher, B. (1999). Psychological autopsy study of suicides by

people aged under 35. British Journal of Psychiatry, 175, 168–174. doi:10.1192/bjp.175.2.168

Barlow, D. H. (2000). Unraveling the mysteries of anxiety and its disorders from the perspective of

emotion theory. American Psychologist, 55, 1245–

1263. doi:10.1037/0003-066X.55.11.1247

Bastien, C., Vallieres, A., & Morin, C. (2001). Valida-

tion of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2,

297–307. doi:10.1016/S1389- 9457(00)00065-4

Battaglia, J. (2005). Pharmacological management of

acute agitation. Drugs, 65, 1207–1222. doi:

10.2165/00003495-200565090-00003

Baumeister, R. (1990). Suicide as escape from self.

Psychological Review, 97, 90–113. doi:10.1037/

0033-295X.97.1.90 Beck, A. T. (1976). Cognitive

therapy and emotional disorders. New York, NY:

International Universities Press.

Beck, A. T. (1986). Hopelessness as a predictor of

eventual suicide. Annals of the New York Academy of Sciences, 487, 90–96. doi:10.1111/j.1749-6632

.1986.tb27888.x

Beck, A. T., Brown, G., Berchick, R. J., Stewart, B. L.,

& Steer, R. A. (1990). Relationship between hope-

lessness and ultimate suicide: A replication with psychiatric outpatients. American Journal of Psychi-

atry, 147, 190–195.

Beck, A. T., Brown, G., & Steer, R. A. (1989). Predic-

tion of eventual suicide in psychiatric inpatients by

clinical rating of hopelessness. Journal of Consul-ting and Clinical Psychology, 57, 309–310.

doi:10.1037/0022-006X.57.2.309

Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1975). Ho-

pelessness and suicidal behavior: An overview. JA-

MA, 234, 1146–1149. doi:10.1001/jama.1975 .03260240050026

Beck, A. T., & Steer, R. A. (1988). Manual for the Beck Hopelessness Scale. San Antonio, TX: Psycho-

logical Corporation.

Beck, A. T., & Steer, R. A. (1991). Manual for Beck

Scale for Suicide Ideation. San Antonio, TX: Psyc-

hological Corporation.

Beck, A. T., Steer, R. A., Beck, J. S., & Newman, C.

F. (1993). Hopelessness, depression, suicidal idea-

tion, and clinical diagnosis of depression. Suicide

and Life-Threatening Behaviors, 23, 139– 145.

doi:10.1111/j.1943-278X.1993.tb00378.x

Beck, A. T., Steer, R. A., Kovacs, M., & Garrison, B.

(1985). Hopelessness and eventual suicide: A 10- year prospective study of patients hospitalized with

suicidal ideation. American Journal of Psychiatry,

142, 559–563.

Benazzi, F., Koukopoulos, A., & Akiskal, H. (2004).

Toward a validation of a new definition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depres-

sion). European Psychiatry, 19, 85–90. doi: 10.1016/j.eurpsy.2003.09.008

Berlim, M. T., Mattevi, B. S., Pavanello, D. P., Caldie-raro, M. A., Fleck, M. P. A., Wingate, L. R., & Joi-

ner, T. E. Jr. (2003). Psychache and suicidality in

adult mood disordered outpatients in Brazil. Suicide and Life-Threatening Behavior, 33, 242–248.

doi:10.1521/suli.33.3.242.23220

Brodsky, B. S., Malone, K. M., Ellis, S. P., Dulit, R.

A., & Mann, J. J. (1997). Characteristics of borderli-

ne personality disorder associated with suicidal be-havior. American Journal of Psychiatry, 154, 1715–

1719.

Brown, G. K., Beck, A. T., Steer, R. A., & Grisham, J.

R. (2000). Risk factors for suicide in psychiatric

outpatients: A 20-year prospective study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 371– 377.

doi:10.1037/0022-006X.68.3.371

Brown, G., Have, T., Henriques, G., Xie, S., Hollan-

der, J., & Beck, A. T. (2005). Cognitive therapy for

the prevention of suicide attempts—A randomized controlled trial. Journal of the American Medical

Association, 294, 563–570. doi:10.1001/jama

.294.5.563

Bryan, C. J., Cukrowicz, K. C., West, C. L., & Mor-

row, C. E. (2010). Combat experience and the acqui-red capability for suicide. Journal of Clinical Psyc-

hology, 66, 1044 –1056. doi:10.1002/j cl p.20703

Busch, K. A., Clark, D. C., Fawcett, J. A., & Kravitz,

H. M. (1993). Clinical features of inpatient suicide.

Psychiatric Annals, 23, 256–262.

Busch, K., Fawcett, J., & Jacobs, D. (2003). Clinical

correlates of inpatient suicide. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 14–19. doi:10.4088/JCP.v64n0105

Chatard, A., & Selimbegovi´c, L. (2011). When selfdestructive thoughts flash through the mind: Fai-

lure to meet standards affects the accessibility of su-

icide-related thoughts. Journal of Personality and Social Psychology, 100, 587– 605. doi:

10.1037/a0022461

Chavan, B. S., Singh, G. P., Kaur, J., & Kochar, R.

(2008). Psychological autopsy of 101 cases from

northwest region of India. Indian Journal of Psychi-atry, 50, 34–38. doi:10.4103/0019-5545.39757


Clarke, R., & Lester, D. (1989). Suicide: Closing the

exits. New York, NY: Springer-Verlag. doi:

10.1007/978-1-4613-8902-6

Conner, K. R., Britton, P. C., Sworts, L. M., & Joiner,

T. E. (2007). Suicide attempts among individuals with opiate dependence: The critical role of belon-

ging. Addictive Behaviors, 32, 1395–1404. doi:

10.1016/j.addbeh.2006.09.012

Conner, K. R., Duberstein, P. R., Conwell, Y., Seidlitz,

L., & Caine, E. D. (2001). Psychological vulnerabi-lity to completed suicide: A review of empirical stu-

dies. Suicide and Life-Threatening Behavior, 3, 367–385. doi:10.1521/suli.31.4.367 .22048

Cukrowicz, K. C., Cheavens, J. S., Van Orden, K. A., Ragain, R. M., & Cook, R. L. (2011). Perceived

burdensomeness and suicide ideation in older adults.

Psychological Aging, 26, 331–338. doi: 10.1037/a0021836

David Klonsky, E., Kotov, R., Bask, S., Rabinowitz, J., & Bromet, E. J. (2012). Hopelessness as a predic-

tor of attempted suicide among first admission pati-

ents with psychosis: A 10-year cohort study. Suicide and Life-Threatening Behavior, 42, 1–10.

doi:10.1111/j.1943-278X.2011.00066.x

Dean, P. J., & Range, L. M. (1999). Testing the escape

theory of suicide in an outpatient clinical population.

Cognitive Therapy and Research, 23, 561–572.

doi:10.1023/A:1018728606568

Dean, P. J., Range, L. M., & Goggin, W. C. (1996). The escape theory of suicide in college students:

Testing a model that includes perfectionism. Suicide

and Life Threatening Behavior, 26, 181–186.

Fawcett, J., Scheftner, W. A., Fogg, L., Clark, D. C.,

Young, M. A., Hedeker, D., & Gibbons, R. (1990). Time-related predictors of suicide in major affective

disorder. American Journal of Psychiatry, 147,

1189–1194.

Fleischmann, A., Bertolote, J. M., Wasserman, D., De

Leo, D., Bolhari, J., Botega, N. J., . . . Thanh, H. T. T. (2008). Effectiveness of a brief intervention and

contact for suicide attempters: A randomized cont-

rolled trial in five countries. Bulletin of the World Health Organization, 86, 703–709. doi:

10.2471/BLT.07.046995

Garza & Pettit. (2010). Perceived burdensomeness,

familism, and suicidal ideation among Mexican

women: Enhancing understanding of risk and pro-tective factors. Suicide and Life-Threatening Beha-

vior, 40, 561–73. doi:10.1521/suli.2010.40.6 .561

Goldstein, R. B., Black, D. W., Nasrallah, A., &

Winokur, G. (1991). The prediction of suicide: Sen-

sitivity, specificity, and predictive value of a multi-variate model applied to suicide among 1906 pati-

ents with affective disorders. Archives of General

Psychiatry, 48, 418 – 422. doi:10.1001/ archpsyc.1991.01810290030004

Gould, M., Kalafat, J., Harrismunfakh, J., & Kleinman,

M. (2007). An evaluation of crisis hotline outcomes.

Pt. 2: Suicidal callers. Suicide and Life- Threatening Behavior, 37, 338–352. doi:10.1521/ su-

li.2007.37.3.338

Gould, M., Munfakh, J., Kleinman, M., & Lake, A.

(2012). National Suicide Prevention Lifeline: En-

hancing mental health care for suicidal individuals and other people in crisis. Suicide and Life- Threate-

ning Behavior. Advance online publication. doi:10.1111/j.1943-278X.2011.0068.x

Gunnell, D., Fernando, R., Hewagama, M., Priyangika, W. D., Konradsen, F., & Eddleston, M. (2007). The

impact of pesticide regulations on suicide in Sri

Lanka. International Journal of Epidemiology, 36, 1235–1242. doi:10.1093/ije/ dym164

Gunnell, D., & Nowers, M. (2007). Suicide by jum-ping. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 1–6. doi:

10.1111/j.1600-0447.1997.tb09897.x

Hall, R. C., Platt, D. E., & Hall, R C. (1999). Suicide

risk assessment: A review of risk factors for suicide

in 100 patients who made severe suicide attempts, Psychosomatics, 40, 18–27. doi:10.1016/ S0033-

3182(99)71267-3

Hawton, K. (2002). United Kingdom legislation on

pack sizes of analgesics: Background, rationale, and

effects on suicide and deliberate self-harm. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32, 223– 229.

doi:10.1521/suli.32.3.223.22169

Herbert, H., Maltsberger, J. T., Lipschitz, A., Haas, A.

P., & Kyle, J. (2001). Recognizing and responding

to a suicide crisis. Suicide and Life-Threatening Be-havior, 31, 115–128. doi:10.1521/suli.31.2

.115.21515

Hirsch, J., Duberstein, P., Conner, K., Heisel, M.,

Beckman, A., Franus, N., & Conwell, Y. (2006). Fu-

ture orientation and suicide ideation and attempts in depressed adults ages 50 and over. American Jour-

nal of Geriatric Psychiatry, 14, 752–757.

doi:10.1097/01.JGP.0000209219.06017.62

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis,

M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., . . . Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitivebehavio-

ral treatment for depression. Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 64, 295–304. doi:10.1037/0022-006X.64.2.295

Jahn, D., Cukrowicz, K., Linton, K., & Prabhu, F. (2011). The mediating effect of perceived burden-

someness on the relation between depressive symp-

toms and suicidal ideation in a community sample of older adults. Aging Mental Health, 15, 214–220.

doi:10.1080/13607863.2010.501064

Joiner, T., Kalafat, J., Draper, J., Stokes, H., Knudson,

M., Berman, A., & McKeon, R. (2007). Establishing

standards for the assessment of suicide risk among callers to the National Suicide Prevention Lifeline.


Suicide and Life-Threatening Behavior, 37, 353–

365. doi:10.1521/suli.2007.37.3.353

Joiner, T. E., Pettit, J. W., Walker, R. L., Voelz, Z. R.,

Cruz, J., Rudd, M. D., & Lester, D. (2002). Percei-

ved burdensomeness and suicidality: Two studies on the suicide notes of those attempting and those

completing suicide. Journal of Social and Clinical

Psychology, 21, 531–545. doi: 10.1521/jscp.21.5.531.22624

Joiner, T. E., Jr. (2005). Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard University Press. Joiner,

T. E., Jr., Hollar, D., & Van Orden, K. A. (2006). On Buckeyes, Gators, Super Bowl Sunday, and the Mi-

racle on Ice: “Pulling together” is associated with

lower suicide rates. Journal of Social and Clinical Psychology, 25, 179 –195. doi:

10.1521/jscp.2006.25.2.179

Joiner, T. E., Jr., & Rudd, M. D. (1995). Negative att-

ributional style for interpersonal events and the oc-

currence of severe interpersonal disruptions as pre-dictors of self-reported suicidal ideation. Suicide and

Life-Threatening Behavior, 25, 297–304.

Joiner, T. E., Jr., Steer, R., Brown, G., Beck, A. T.,

Pettit, J., & Rudd, M. D. (2003). Worst-point suici-

dal plans: A dimension of suicidality predictive of past suicide attempts and eventual death by suicide.

Behavior Research and Therapy, 41, 1469–1480.

doi:10.1016/S0005-7967(03)00070-6

Joiner, T. E., Jr., VanOrden, K. A., Witte, T. K., Selby,

E. A., Ribeiro, J. D., Lewis, R., & Rudd, M. D. (2009). Main predictions of the Interpersonal- Psyc-

hological Theory of suicidal behavior: Empirical

tests in two samples of young adults. Journal of Ab-normal Psychology, 118, 634–646. doi:

10.1037/a0016500

Joiner, T. E., Jr., Walker, R., Rudd, M. D., & Jobes, D.

(1999). Scientizing and routinizing the assessment of

suicidality in outpatient practice. Professional Psyc-hology: Research and Practice, 30, 447–453.

doi:10.1037/0735-7028.30.5.447

Krakow, B. (2006). Nightmare complaints in treat-

ment- seeking patients in clinical sleep medicine set-

tings: Diagnostic and treatment implications. Sleep, 29, 1313–1319.

Krakow, B., Holliefield, M., Johnston, L., Koss, M., Schrader, R., Warner, T., & Prince, H. (2001). Ima-

gery rehearsal therapy for chronic nightmares in

sexual assault survivors with posttraumatic stress di-sorder. Journal of the American Medical Associa-

tion, 286, 537–545. doi:10.1001/jama.286 .5.537

Kreitman, N. (1976). The coal gas story. United King-

dom suicide rates, 1960–71. British Journal of Pre-

ventive & Social Medicine, 30, 86–93.

Kuo, W., Gallo, J. J., & Eaton, W. W. (2004). Hope-

lessness, depression, substance disorder, and suici-dality: A 13-year community-based study. Social

Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39, 497–

501.

Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R. Daughters,

S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of

the brief behavioral activation treatment for depres-sion: Revised treatment manual. Behavior Modifica-

tion, 35, 111–161. doi:10.1177/ 0145445510390929

Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treat-

ment of borderline personality disorder. New York,

NY: Guilford Press.

Linehan, M. M., Comtois, K. A., Brown, M. Z., Heard, H. L., & Wagner, A. (2006). Suicide Attempt Self-

Injury Interview (SASII): Development, reliability,

and validity of a scale to assess suicide attempts and intentional self-injury. Psychological Assessment,

18, 303–312. doi:10.1037/ 1040-3590.18.3.303

Liu, X. (2004). Sleep and adolescent suicidal behavior.

Sleep, 27, 1351–1358.

Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J., Beaitrais, A., Cur-

rier, D., Haas, A., . . . Hendin, H. (2005). Suicide

prevention strategies. JAMA, 294, 2064– 2074. doi:10.1001/jama.294.16.2064

McGirr, A., Renaud, J., Seguin, M., Alda, M., Benkel-fat, C., Lesage, A., & Turecki, G. (2007). An exami-

nation of DSM–IV depressive symptoms and risk for

suicide completion in major depressive disorder: A

psychological autopsy study. Journal of Affective

Disorders, 97, 203–209. doi:10.1016/

j.jad.2006.06.016

McGuffin, P., Farmer, A. E., & Harvey, I. (1991). A

polydiagnostic application of operational criteria in studies of psychotic illness: Development and relia-

bility of the OPCRIT system. Archives of General

Psychiatry, 48, 764 –770. doi:10.1001/ archpsyc.1991.01810320088015

McMillan, D., Gilbody, S., Beresford, E., & Neilly, L. (2007). Can we predict suicide and non-fatal self-

harm with the Beck Hopelessness Scale? A meta-

analysis. Psychological Medicine, 37, 769– 778. doi:10.1017/S0033291706009664

Metalsky, G., & Joiner, T. E. (1997). The Hopeless-ness Depression Symptom Questionnaire. Cognitive

Therapy and Research, 21, 359–384. doi:

10.1023/A:1021882717784

Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J.

D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L. (2006). Psycho-logical and behavioral treatment of insomnia: Upda-

te of the recent evidence (1998 –2004). Sleep: Jour-

nal of Sleep and Sleep Disorders Research, 29, 1398–1414.

Motto, J. A., & Bostrom, A. (2001). A randomized controlled trial of postcrisis suicide prevention.

Psychiatric Services, 52, 828–833. doi:10.1176/ ap-

pi.ps.52.6.828

Neuringer, C., & Harris, R. (1974). The perception of

the passage of time among death-involved hospital

psikoterapide bütünleşme dergisi...Çağdaş bir psikodinamik yaklaşım patrick luyten,...

Documents