psİkoterapİde bÜtÜnleŞme dergİsİ journal of … · 2017-12-08 · yaygın tıp...

PSİKOTERAPİDE BÜTÜNLEŞME DERGİSİ JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY INTEGRATION Psikoterapide Bütünleşme Araştırmaları Derneği’nin (SEPI) resmi dergisidir.

Psikoterapide Bütünleşme Dergisi, psikoterapi ve davranış değişikliğinde tek ekolün, tek teorinin sınırlarını aşan ve psikoterapide

bütünleşmeye dair bilgi birikimimizi ileriye taşıyan özgün makalelerin yayımlandığı hakemli bir dergidir. Dergide yayımlanan ma-

kalelerin içeriği, psikoterapide bütünleşmeyle ilgili yeni veri, teori veya klinik tekniklerin sunulmasının yanı sıra bu alandaki mev-

cut çalışmaların da incelenmesinden oluşur. Derginin amaçlarıyla yakından ilgili olan yazılar, psikoterapi ve davranış değişikliğiy-

le ilgili bilgi birikimimizi psikoloji ve psikiyatrinin diğer alanlarındaki (bilişsel bilimler, psikobiyoloji, sağlık psikolojisi, sosyal

psikoloji) gelişmelerle bütünleştiren makalelerdir.

Türkçe yayın hakları Psikoterapi Enstitüsü’ne aittir. Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayım-

lanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda yayımlanamaz.

Türkçe Yayın Editörü: Tahir Özakkaş

Çeviri: Barış Mol, Bilge Güler, Deniz Şalgam, Ela Gürdemir, F. Büşra Helvacıoğlu, İdil Dündar, Merve Yıldırım, Mirel Benvenis-

te, Özgür Gelbal, Öznur Karakaş, S. Erdem Türközü, Sarp Güneri, Zeynep Ertan

Yayıma hazırlayan: Menekşe Arık

Baskı: Acar Matbaacılık Promosyon ve Yayıncılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Osmangazi Mahallesi Mehmet Deniz Kopuz Caddesi No:

20/1 Esenyurt - İstanbul

PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.

Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No:285 Darıca-KOCAELİ Tel: 0262 653 6699

www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com

EDİTÖR

Golan Shahar, PhD, Negev Ben-Gurion Üniversitesi Psikoloji Bölümü

ORTAK EDİTÖRLER

Randy Auerbach, PhD, Harvard Tıp Fakültesi/McLean Hastanesi, Çocuk ve Ergen Duygudurum Bozuklukları Lab. Yöneticisi

William Gottdiener, PhD, John Jay Ceza Hukuku Koleji Psikoloji Bölümü

Kenneth N. Levy, PhD, Pennsylvania Devlet Üniversitesi Psikoloji Bölümü

Nilli Mor, PhD, Kudüs Yahudi Üniversitesi Eğitim Fakültesi

YAYIN KURULU

Dana Amir, PhD, Haifa Üniversitesi

Jack C. Anchin, PhD, New York Devlet Üniversitesi Buffalo Kampüsü

Diane B. Arnkoff, PhD, Amerika Katolik Üniversitesi Psikoloji Bölümü

Arthur C. Bohart, PhD (Fahri Profesör), Kaliforniya Devlet Üniversitesi Psikoloji Bölümü

Robert Bornstein, PhD, Adelphi Üniversitesi Derner İleri Psikolojik Çalışmalar Enstitüsü

Louis G. Castonguay, PhD, Pensilvanya Devlet Üniversitesi Psikoloji Bölümü

Andres J. Consoli, PhD, San Francisco Devlet Üniversitesi Sağlık ve Beşeri Hizmetler Okulu Danışmanlık Bölümü

Lisa Cross, Yale Üniversitesi

Marc Diener, Argosy Üniversitesi

Windy Dryden, PhD, London Üniversitesi, İngiltere

Dr. Guillem Feixias, Barcelona Üniversitesi, İspanya

Dr. Hector Fernandez-Alvarez, Fundacion Aigle

Nick Gazzola, PhD, Ottawa Üniversitesi, Kanada

Carol R. Glass, PhD, Amerika Katolik Üniversitesi Psikoloji Bölümü

Leslie S. Greenberg, PhD, York Üniversitesi, Kanada

Prof. Richard P. Halgin, Massachusetts Üniversitesi Psikoloji Bölümü

Mark Hilsenroth, PhD, Adelphi Üniversitesi Derner İleri Psikolojik Çalışmalar Enstitüsü

Andre Marquis, PhD, Rochester Üniversitesi Warner Okulu Danışmanlık ve Beşeri Gelişim Bölümü

Stanley B. Messer, PhD, New Jersey Devlet Üniversitesi Rutgers Uygulamalı ve Mesleki Psikoloji Yüksek Okulu

Dr. Nick Midgley, Anna Freud Merkezi

Robert A. Neimeyer, Memphis Üniversitesi

Louis Primavera, PhD, Touro Koleji

J. Russell Ramsey, PhD, Filedelfiya Bilişsel Terapi Merkezi

Alphons J. Richert, PhD, Batı Illinois Üniversitesi Psikoloji Bölümü

Dr. Anastassios Stalikas, Panteion Sosyal ve Politik Bilimler Üniversitesi, Yunanistan

Dr. George Stricker, Argosy Üniversitesi

Dr. Antonio Branco Vasco, Lisbon Üniversitesi, Portekiz

Dr. Barry E. Wolfe, Rockville, Maryland

This work was originally published in English in the Journal of Psychotherapy Integration, published by the American Psychological Asso-

ciation (APA, http://www.apa.org/pubs/journals/int/) in the United States of America. The Journal of Psychotherapy Integration is the offi-

cial journal of the Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI, http://sepiweb.org/). This work has been translated and

republished in Turkish by permission of SEPI and the APA. This translation cannot be republished or reproduced by any third party in any

form without express written permission of the APA. No part of this publication may be reproduced or distributed in any form or by any me-

ans, or stored in any database or retrieval system without prior permission of the APA

SUNUŞ

Yüz yılı aşkın süredir psikoterapi yoğun bir şekilde bilimin gündemindedir.

Yüz yıllık psikoterapi tarihinde 400’e yakın teknik yaklaşımın birtakım ruhsal

rahatsızlıkların tedavisinde kullanıldığına dair kanıtlar mevcuttur. Belirli kay-

naklardan beslendiğini düşündüğümüz bu terapötik yaklaşım tarzlarının her biri

diğerinden daha üstün ve etkili olduğu iddiasıyla ortaya çıkmakta, bir nevi tera-

piler savaşı diyebileceğimiz bir alan yaratmaktadır.

Bir grup bilim adamı, 30 yıl kadar önce, Amerikan Psikoloji Birliği’nin (APA)

altında psikoterapilerin bütünleşmesine yönelik araştırmalara odaklanmak üzere

bir oluşum gerçekleştirdiler. APA’ya bağlı olarak kurulan Psikoterapide Bütün-

leşme Araştırmaları Derneği (SEPI) tarafından çıkarılan elinizdeki bu dergi 30 yı-

la yakın geçmişiyle psikoterapilerde etkin olan faktörlerin kanıta dayalı bir şekil-

de ortaya çıkarılması, çok sayıda psikoterapi ekolünün özünde yatan ortak fak-

törlerin bilimsel gerçeklere dayanarak bulunmasına yönelik bir gayretin temsili-

dir.

Biz de Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü olarak farklı farklı psikoterapi ekolle-

rinin birbirleriyle terapi savaşı yapması yerine insana yararlı olan yönlerinin bi-

limsel kanıtlarla ortaya konması ve etkililiğin anlaşılması ve bununla ilgili karşı-

laştırmalı çalışmaların yapılması yönünde adımları teşvik etmek amacıyla Türki-

ye’deki bilim ve psikoterapi dünyasını bilgilendirmek istedik. Bu konuda en gü-

zel bilimsel köprünün SEPI dergisinin Türkçeye kazandırılması olduğunu dü-

şündük. Amerikan Psikoloji Birliği’yle zaman içinde kurmuş olduğumuz işbirli-

ğine dayalı ilişkiler, bu bilimsel yayının Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü bünye-

sinde yayımlanmasını sağlarken, bu süreçte aynı oluşum içinde yer alan değerli

bilim adamlarımızı atölye çalışmaları ve uzun süreli eğitimlerle enstitümüzde

misafir etme imkanına sahip olduk. Onlarla kurduğumuz yakın temaslar çerçe-

vesinde, SEPI dergisinin editörler kurulunda görev alan bu değerli bilim adamla-

rının çalışmaları bizlere ışık tuttu.

Amerikan Psikoloji Birliği ile kurmuş olduğunuz ilişkileri daha da sıkılaştır-

mak, psikoterapi ağırlıklı süreli ve kalıcı yayınları Türkçe’ye kazandırılması ko-

nusunda yaptığımız girişimleri içtenlikle teşvik eden, SEPI ve APA yönetim ku-

rullarındaki müzakereler esnasında daha önce denenmemiş olan bu projenin ha-

yat bulmasına destek veren sayın Golan Shahar, Kenneth Levy ve George Stric-

ker’a teşekkürlerimizi ifade etmek isterim.

Psikoterapi Enstitüsü Derneği ve Psikoterapi Enstitüsü Ltd. Şti. ile yapılan

karşılıklı anlaşmalar sonucunda elinize ulaşan bu dergide yer alan son derece

faydalı ve yenilikçi makalelerin sizlerin de ufkunu açacağına inanıyorum.

Bu derginin hazırlanmasında emeği geçen, aracılık eden tüm personelime ve

çalışma arkadaşlarıma teşekkür ediyor ve sizden bu konudaki desteklerinizi bek-

liyoruz.

Dileğimiz, psikoterapide gelinen son noktayı yakından takip edebilmek adına

dünyayla bağlarımızı güçlendirmek açısından diğer süreli yayınların tıpkıbasım-

larının da Türkiye’ye taşınmasıdır.

Saygılarımla,

Tahir ÖZAKKAŞ Psikoterapi Enstitüsü

Başkanı

Psikoterapide Bütünleşme Dergisi www.apa.org/pubs/journals/int

http://yayin.psikoterapi.com/psikoterapi-enstitusu-yayinlari/sureli-yayinlar

23. Cilt, 1. Sayı Mart 2013

©2013

American

Psychological Association

İ Ç İ N D E K İ L E R

Nerede Olmalıyız: Davranışsal Tıpta Bütüncül Psikoterapi Özel Sayısına Giriş (I. Kısım)

Golan Shahar .................................................................................................................... 1

Kronik Hastalığı olan Ergenlerde Zihinselleştirmeye Dayalı Grup Müdahaleleri: Psikoterapide Asimilatif Bütünleşmenin Bir Örneği mi?

Norka T. Malberg ............................................................................................................ 6

Kronik Yorgunluk ve Ağrı Çeken Hastaların Psikoterapötik Tedavisinde Ortak ve Özel Faktörler

Patrick LuyteN & Boudewijn Van Houdenhove ........................................................... 18

Psikodinamik Terapi ve Güdüleyici Görüşme: Güdülenmesi Düşük Anoreksi Hastalarıyla ilgili Tıbbi Meselelere Yaklaşımlar

Lisa W. Cross.................................................................................................................. 37

Asimilatif Dinamik Bağımlılık Psikoterapisi William H. Gottdiener ................................................................................................... 52

Kronik Fiziksel Hastalıkların Kişileştirilmesi: Uyum Sağlamada Oynadığı Rol ve Psikoterapide Bütünleşmeye Etkisi

Golan Shahar ve Sheera F. Lerman .............................................................................. 66

Bütüncül Bir Müdahale Olarak Terapistin Kendisini Açması Sharon Ziv-Beiman ........................................................................................................ 79

Psikoterapi Süpervizyonunda Öğrenmeye Dayalı Bütüncül Bir Modele Doğru: Süpervizyon İttifakı, Eğitim Müdahaleleri ve Süpervizyon Alanların Öğrenme/Yeniden Öğrenme Süreci

C. Edward Watkins, Jr. Douglas J. Scaturo ............................................................. 100

KİTAP ELEŞTİRİSİ ............................................................................................... 130



23. Cilt, 2. Sayı Haziran 2013

©2013

American



Psikoterapinin Geçmişi Bütünleşmeyi Nasıl Engeller Joel Paris ........................................................................................................................ 133

Benzersiz Varlıkların Standart Değerlendirmeye Tabi Tutulması – Ergenlerin Psikoterapi Değerlendirme Süreçlerinde Yaşadıkları üzerine Nitel Bir Araştırma

Per-Einar Binder & Christian Moltu & Solfrid Sagen Didrik Hummelsund & Helge Holgersen .................................................................... 143

Terapi Odasının İçinde: Afrikalı Amerikalı Erkeklerin Tedavisi üzerine Çokkültürlü/Feminist Bakış Açısından Bir Vaka Çalışması

Erika R. Carr & Lindsey M. West .................................................................................162

Psikoterapide Tercih Etkisinin İncelenmesi: Bir Meta-Regresyon Analizi

Joshua K. Swift & Jennifer L. Callahan & Mariana Ivanovic & Nina Kominiak ....... 183

Hayali Konuşmalar ve Negatif Karşı Aktarım Margaret Arnd-Caddigan ............................................................................................ 199

Terapistin Sözsüz Davranışları ve Empati, İttifak, Tedavinin Güvenilirliği ile ilgili Algılar

Nia M. Dowell ve Jeffrey S. Berman ............................................................................. 217

Psikoterapide Danışanın Öz Eleştirisine İlişkin Bir İnceleme Divya Kannan & Heidi M. Levitt ................................................................................. 228

Aktarım odaklı Psikoterapi ve Diyalektik Davranış Terapisi Seanslarında Zihinselleştirme Ortak Bir Süreç Etkeni midir?

Geoff Goodman ............................................................................................................ 247

Süreç üzerine Yorum Yapma: Temel Bir Psikoterapi Tekniğinin Aydınlatılması

Robert E. McGrath ve Gillian J. Donovan ................................................................... 268



23. Cilt, 3. Sayı Eylül 2013

©2013

American



Psikolojik Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım Randy P. Auerbach ............................................................................................................. 285

İntihara Meyilli Davranışın Değerlendirilmesi ve Yönetilmesine Deneysel Bir Yaklaşım

Jessica D. Ribeiro, Lindsay P. Bodell, Jennifer L. Hames, Christopher R. Hagan ve Thomas E. Joiner ....................................................................... 288

Depresyona Bilişsel Hassasiyet Modellerinin Altında Yatan Davranışçı ve Sinirsel Mekanizmalar

Randy P. Auerbach, Christian A. Webb, Casey K. Gardiner, ve Pia Pechtel................... 308

Eleştiri Ekseni Modeli (EEM): Ergenlikte Psikopatoloji Oluşumuna Hassasiyet Yaratan Kişi-Bağlam Alışverişleri

GolanShahar, Christopher C. Henrich ............................................................................... 327

Fonksiyonel Somatik Bozukluklara Hassasiyet: Çağdaş Psikodinamik Yaklaşım Patrick Luyten, Boudewijn Van Houdenhove Alessandra Lemma, Mary Target and Peter Fonagy ........................................................ 344

Ruhsal Gelişim ve Hassasiyet Üzerine: Birleştirici İlke Olarak Temel Psikolojik İhtiyaçların Karşılanıp Karşılanmaması

Maarten Vansteenkiste, Richard M. Ryan ........................................................................ 361

Psikolojik Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım Courtney Beard ve Thröstur Björgvinsson ........................................................................ 386

Terapi İttifakı Araştırmacılarının İttifak Merkezli Eğitimlere Bakış Açıları Michael J. Constantino, Nicholas R. Morrison, Gregory MacEwan, James F. Boswell ...390

Şizofrenide Bilişsel İyileştirme İçin Kişiselleştirilmiş, Günlük Hayat Odaklı ve Bütüncül Bir Yaklaşım İhtiyacı

Frank Larøi, Martial Van der Linden ................................................................................. 398

“Sezmesi Kolay, Tanımlaması Zor”: Sözsüz İletişimde Karizmanın Etkisi ve Psikoterapist

Frederick J. Heide ................................................................................................................ 419

Psikoterapinin Etkililiğinin Tanınması Amerikan Psikoloji Birliği .................................................................................................. 440



23. Cilt, 4. Sayı Aralık 2013

©2013

American



Çocuklar ve Ergenler İçin Bütüncül Psikoterapi: Uygulamaya Yönelik Literatür İncelemesi

Sarah J. Krueger ve Carol R. Glass .............................................................................. 453

Psikoterapi ve İlişkiye Dayalı Değişim: Liderlik Meselesi Stewart Gabel ............................................................................................................... 474

Psikodinamik Bilişsel Terapi: Kişilik Gelişimi ve Davranışa Katkıda Bulunan Unsurlara ilişkin Çok Boyutlu Bir Matris Çerçevesinden Çalışmak

Ioanna Georgakopoulou .............................................................................................. 492

Psikoterapide Bütünleşme ve Psikoterapi İttifakı: Kısa Süreli Psikodinamik Tedavi Modelinde Bilişsel Davranışçı Tekniklerin Kullanımı

Rachel E. Goldman and Mark J. Hilsenroth, Jesse J. Owen, Jerold R. Gold ............... 512

Sosyal Anksiyete Hastalarında Temel İnançları Değiştirmeye Yönelik Bütünleştirici Bir Yaklaşım

Justin Macarthur........................................................................................................... 531

İşlevsel Diyalektik Sistem (İDS) Tedavisi: Aile Sistemi Teorisini Diyalektik Düşünceyle Bütünleştirmek

Moshe Almagor, Denise D. Ben-Porath ..................................................................... 548

Psikoterapide Bütünleşme Dergisi

2013, 23. Cilt, 1. Sayı, s.1-5

GİRİŞ

Nerede Olmalıyız: Davranışsal Tıpta Bütüncül Psikoterapi

Özel Sayısına Giriş (I. Kısım)

Golan Shahar

Ben-Gurion Üniversitesi, Negev

Bu sayı, psikoterapide bütünleşme ve davranışsal tıp özel sayısının 1. kısmıdır.

Yaygın tıp uygulamalarına konu olan hemen tüm psikososyal konuları (sağlık

davranışları, kronik hastalıklarla yaşamak, vs.) içine alan davranışsal tıp, son yıl-

larda gerek klinik uygulamadaki yenilikler gerekse kanıta dayalı uygulamalar

bakımından, yani hem teori hem de araştırma konularında ön plana çıkmaya

başlamıştır. Buna bağlı olarak, davranış bilimleri ve psikoterapinin etkisi artık

yaygın tıp uygulamalarında da görülmektedir. Bu durumu bütüncül bir terapi

yaklaşımıyla ele alan bu bölümdeki yazılar, ergenlik çağında son dönem böbrek

hastalığı (SDBH), fonksiyonel somatik bozukluklar, anoreksiya nervozanın teda-

visinde ortaya çıkan sorunlar, madde kullanım bozuklukları ve kronik hastalık-

ların kişileştirilmesi konularına eğiliyor.

Anahtar kelimeler: psikoterapide bütünleşme, davranışsal tıp, kronik hastalık, teori,

uygulama

avranışsal tıp, son yıllarda yaygın

tıp uygulamalarında, halk sağlı-

ğında ve kamu politikasında

önemli bir oyuncu haline gelmiştir (Dek-

ker, 2008; Office of Behaviour and Social

Sceinece Research, 2006). Bunu sağlayan

faktörler şunlardır; (a) akut ve kronik

hastalıklar, sağlık davranışları, hizmet ve-

ren-hasta ilişkileri ve benzeri konuların

şimdiye kadar yanlış anlaşılmış yönlerini

teori ve araştırmalarıyla aydınlattığına tıp

doktorlarını ve karar alıcıları ikna etmesi,

(b) geliştirdiği yenilikçi, pratik, kanıta

dayalı müdahale biçimiyle hastalığın akı-

betini ciddi biçimde iyileştirmesi, kronik

ve ölümcül sağlık durumlarıyla başa çık-

mayı kolaylaştırması ve hasta-hizmet ve-

ren ilişkilerini geliştirmesi. Bu gelişme

dikkate alındığında psikoterapide bütün-

leşmenin geniş davranışsal tıp alanı içeri-

sinde söz sahibi olması kaçınılmazdır.

Sağlık ve hastalığı aydınlatan bol mik-

tarda biyopsikososyal teori vardır. En iyi

bilinenlerden ikisi, kardiyak hastalıklarla

ilişkili kişisel özellikleri ve davranışı tarif

eden A Tipi davranış kalıbı (TADK; Fri-

edman & Rosenman, 1959) modeli (örne-

ğin, rekabetçilik, husumet) ve hastaların

kronik hastalığa dair bilişsel tasarımlarıy-

la gerçek baş etme mekanizmaları arasın-

da bağlantı kuran “hastalık algısı ve kendi

kendini düzenleme” yaklaşımıdır (Le-

venthal, Nerenz & Steele, 1984; Moss-

Morris, Petrie & Weinman, 1996). Yakın

zamanda Chen ve Miller (2012), sosyoe-

D

2 DAVRANIŞSAL TIPTA BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ

konomik statüsü (SES) düşük çocukların

çevrelerinden kaynaklı savunmasızlıkla-

rını aşan ve onları riske karşı koruyan,

adaptif sağlık davranışları edinebilecekle-

ri koşullara örnek olarak bakış açısını de-

ğiştirme ve umudunu koruma teorisini

önermişlerdir. Bu kavramın davranışsal

tıp içerisindeki geleceği çok iyi görün-

mektedir. Pratik müdahaleler düzeyinde,

bir üçüncü dalga bilişsel-davranışçı teda-

vi olan (Hayes & Spencer, 2005) kabul ve

kararlılık terapisinin (KKT) kronik fizik-

sel ağrıya uygulanmasına ilişkin ümit vaat

eden bulgular ortaya çıkmıştır (Dahl,

Wilson, Luciano & Hayes, 2005). Kendi

kendine karar verme teorisini (SDT; Deci

& Ryan, 1985) temel alan ve özerkliğin

desteklenmesine odaklanan müdahaleler

de sağlık davranışlarını iyileştirebildikle-

rini, sağlıksız olanları da önleyebildikle-

rini göstermişlerdir (örneğin, sigara kul-

lanmak; Ryan, Patrick, Deci & Williams,

2008).

Bütüncül psikoterapistler, psikotera-

pinin hastalıkla başa çıkmaya ve sağlığı

desteklemeye yardımcı olabileceğini ga-

yet iyi bilirler. Çocukları tedavi ederken,

ebeveynlerin çocuklarının -soğuk almış

bile olsa- sağlığı ile ilgili kaygılarının

gündeme gelmesi muhtemeldir, bu da,

ebeveynliğin zorluklarını ve çocuk psiko-

patolojinin ana unsurlarını temsil eder.

Danışanlarınız/hastalarınız ergenler

ve/ya genç yetişkinler ise sigara, madde

kullanımı ve korunmasız seks ile ilgili

endişeler kaçınılmaz olarak tedaviye sıza-

caktır. Benzer şekilde yetişkinleri tedavi

ederken danışanlarınızın/hastalarınızın

en azından bazılarının kronik hastalıkla-

rının olması (Anderson & Horvath, 2004),

ağrılarını (şaka değil), hayal kırıklıklarını,

yalnızlıklarını ve kafa karışıklıklarını se-

ansa getirmeleri oldukça muhtemeldir.

Böylelikle, istesek de istemesek de

sağlık ve hastalık alanları ile doğrudan

karşı karşıya kalıyoruz. Bu durumda dav-

ranışsal tıpla ilgili problemlere ve zorluk-

lara her kafadan ayrı bir ses çıksa bile en

azından açık bir yanıt veremezsek vay bi-

ze. Bu özel bölüm, bu alanda yakın za-

manda ortaya koyulan önerilerin bazıla-

rını ele alıyor. Bu ilk kısımdaki yazılar,

ergenlik çağında son dönem böbrek has-

talığı (SDBH) (Malberg, bu sayı, 10-21.

sayfalar), fonksiyonel somatik bozukluk-

lar (Luyten & Van Houdenhove, bu sayı,

22-40. sayfalar), anoreksiya nervozada te-

davi sorunları (Cross, bu sayı, 41-55. say-

falar), madde kullanımı bozukluğu

(Gottdiener, bu sayı, 56-69. sayfalar) ve

kronik hastalığın kişileştirilmesi (Shahar

& Lerman, bu sayı, 70-82. sayfalar) üzeri-

ne odaklanıyor.

İlk yazıda Nokra Malberg, zihinselleş-

tirmeyi bütüncül bir müdahale olarak

kavramsallaştırıyor. Zihinselleştirme hem

kendinin hem başkalarının zihinsel sü-

reçlerine -değerlendirme yapmadan- dik-

kat edebilme yetisi olarak tanımlanmak-

tadır (Bateman & Fonagy, 2004); zihinsel-

leştirmeye dayalı terapi (ZDT) başlangıç-

ta borderline kişilik bozukluğunu tedavi

etmek üzere geliştirildi, şimdi ise yaygın

olarak uygulanıyor (Brent, 2009). Mal-

berg, ZDT’nin SDBH’li -diyaliz veya böb-

rek nakli gerektiren kronik bir hastalık-

ergenlerde tedaviye uyum ve adaptasyo-

nu iyileştirmek için grup bağlamında kul-

lanılmasını anlatıyor. Diyaliz son derece

yaygın olarak kullanılan bir seçenektir;

diyalizin gerektirdiği tedavi düzeni, er-

genlerin özgür irade kullanma hissine

SHAHAR 3

gölge düşürür, dolayısıyla da tedavi prog-

ramına uyumlarına yıkıcı darbe vurur.

Malberg’in önerisine göre, Stricker ve

Gold’un (1996) asimilatif bütünleşme

modelinden bakıldığında, SDBH’li ergen-

ler ZDT yoluyla duygusal sıkıntılarını zi-

hinselleştirerek meşakkatli tedavi düze-

nine girme isteksizliklerini aşabilirler.

Hastalar başkalarının bilişsel ve duygusal

durumlarını zihinselleştirerek ilişkilerini

iyileştirebilir, böylece tedavi kürünü ta-

mamlama kararlılığını gösterirken ihtiyaç

duydukları desteği görebilirler. Bu yazı,

Malberg tarafından başlatılan, SDBH'li

ergenler için grup bazlı ZDT'yi ayrıntıla-

rıyla anlatıyor, yaklaşımın bütüncül nite-

liğine odaklanıyor ve etkililiğini göster-

mek üzere 13 yaşında bir ergen kızın va-

kasını sunuyor.

İkinci yazı, Patrick Luyen ve Bou-

dewijn Van Houdenhove’un kronik yor-

gunluk sendromu (KYS) ve kronik ağrıyla

ilgili on yıl süren araştırmasından elde

edilen bilginin meyvelerini paylaşıyor.

Yazarlar, bu "fonksiyonel somatik durum-

ların” etiyolojisi, seyri ve tezahüründe

özü itibariyle var olan karmaşıklığı göste-

riyor ve bu karmaşıklığın bugün moda

olan nispeten düz psikososyal tedavilerin

(örneğin, bilişsel- davranışçı terapi veya

kademeli egzersiz tedavisi) etkililiğini

engellediğini iddia ediyorlar - sonuçların

azlığı ve yürütülen çalışmalardaki yön-

temsel kusurlar da bu durumun altını çi-

ziyor. Luyten ve Houdenhove, stres yöne-

timinin psikobiyolojisini, meta bilişsel

beceriyi -özellikle zihinselleştirme- ve

bağlanma teorisini birleştirerek kapsamlı

bir alternatif teori sunuyorlar. Bu yakla-

şımdan kaynaklanan bütüncül terapötik

duruş, yaşam tarzında ve kişiler arası iliş-

kilerdeki değişikliklerin stres düzenleme-

sini iyileştirmedeki önemine dikkat çeki-

yor – bu iyileşme nihayetinde KYS’nin ve

kronik ağrının yıkıcı semptomlarını hafif-

letiyor.

Yeme bozuklukları, davranışsal tıp

araştırmasında her zaman ön planda yer

almış, davranışsal tıp ile hakim psikiyat-

ri/klinik psikoloji arasında köprü vazifesi

görmüştür. Anoreksiya nervoza, en kaygı

verici yeme bozukluklarından biridir - bu

durumun nedeni, sadece etkilerinin şid-

detli hatta ölümcül olabilmesi değil, aynı

zamanda kanıta dayalı tedavilerin çok az

olmasıdır (Fairburn, 2005). Bu durum, ya-

ratıcı bir bütüncül tedavi yaklaşımını ge-

rektirmektedir - Lisa Cross'un bu sayıda

öne sürdüğü yaklaşım gibi. Deneyimli bir

bütüncül psikoterapist ve yeme bozuklu-

ğu uzmanı olan Cross, değişim aşamala-

rına teoriler ötesi bir yaklaşım ile (Proc-

haska&Norcross,2010) güdü-leyici görüş-

meyi ve psikodinamik içgörü ve teknikle-

ri sentezlemektedir – bu sentez, anorek-

siya tedavisinin başlarında ortaya çıkan

kardiyak komplikasyonlar, kemik pato-

fizyolojisi, beyin atrofisi biçimleri, kan

seviyeleri ve elektrolit değişiklikleri, mi-

de-bağırsak fonksiyon bozuklukları ve

seks hormonu sorunları gibi tıbbi mesele-

lerin yönetilmesine ilişkindir. Cross’un

yaptığı katkıyı bütünleşme açısıdan eşsiz

kılan bir başka nokta da, bu meseleleri

ele alırken aktarım - karşı aktarım alışve-

rişlerine dikkat etmenin önemini vurgu-

lamasıdır.

Madde kullanım bozukluklarının

(MKB’ler) araştırma ve tedavisinde uz-

man olan Willian Gottdiener, bu karma-

şık, tedaviye dirençli problemin tedavisi-

ne asimilatif bütüncül psikodinamik bir

4 DAVRANIŞSAL TIPTA BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ

yaklaşım sunuyor. Hem uyuşturucu hem

alkol kullanımını içeren MKB’ler bireyle-

rin ve ailelerin yaşamları üzerinde olduğu

kadar toplumsal yaşam üzerinde de yıkıcı

etkileri yüzünden uzun zamandır ciddi

bir kamu sağlığı problemi olarak bilin-

mektedir (örneğin, NIDAA Alcohol Alert,

2012). Bu yelpazedeki bozukluklar için

tercih edilen tedavi biçimleri konusunda

pek çok fikir ayrılığı olduğuna (örneğin,

Frances, Miller & Mack, 2005) dikkat çe-

ken Gottdiener, kendi başına ilaç kul-

lanma hipotezi (Khantzian&Wilson, 1993)

üzerinden bir bakış açısı sunmaktadır;

buna göre, insanlar kendilerine ağır gelen

duygusal sıkıntı ile başa çıkmak için

madde kullanımına başvurmaktadır. İn-

kar ve rasyonalizasyon türünden savun-

maların analizi, empati, kabul gibi psiko-

dinamik ilkeleri (buna "zararı azaltma"

adını veriyor) ve bilişsel yeniden yapılan-

dırma, faaliyet planlama gibi bilişsel dav-

ranışçı teknikleri ortaya attığı bu yazıda,

hastaların sorunlarının varlığı ve şiddeti

konusunda kendi kendilerini düşürdükle-

ri yanılgıdan vazgeçmelerine ve sıkıntıyla

baş etmek için madde kullanmaktan ya-

vaş yavaş uzaklaşmalarına yardım edilebi-

leceğini öne sürmektedir.

Bu özel sayının 1. kısmının son yazı-

sında Sheera Lerman ve ben, kronik fizik-

sel hastalıkları olan insanların içinde bu-

lundukları sıkıntıyı kişileştirme eğilimi

üzerinde odaklanıyoruz. Çeşitli kuramsal

kaynakların yanı sıra kronik ağrı ve sis-

temik lupus erotekatoziz (SLA) araştırma

programımızdan yola çıkarak önerdiği-

miz hastalığın kişileştirilmesi (HAS-KİŞ)

kavramı, kişinin bireysel özelliklerinin

hastalık karşındaki direncini artırdığı (ki-

şileştirme iyi niyetli ve güçlendirici oldu-

ğunda) veya azalttığı (kişileştirme kötü

niyetli veya boğucu olduğunda) bir boyut

olarak ortaya koyulmakta ve bu kavramın

kronik fiziksel hastalıkların bütüncül te-

davisine nasıl dahil edilebileceği anlatıl-

maktadır.

Bu yazıların davranışsal tıp ve bütün-

cül psikoterapinin buluşma noktasındaki

devasa potansiyelin daha da iyi anlaşıl-

masını sağlayacağını umuyorum. “Yedik-

çe iştahımızın açıldığı” doğruysa, Psikote-

rapide Bütünleşme Dergisi’nin bu özel

sayısının ikinci kısmına katkıda bulun-

mak isteyenlerin de çalışmalarını gönde-

receklerine inanıyorum. İkinci kısımda

odağımız kanser ve AIDS, kalp hastalığı,

kadın hastalıkları ve doğum, cinsel sağlık

konuları olsa da, konuyla ilgili diğer baş-

lıklardaki yazılarınız da memnuniyetle

karşılanmaktadır. Hem Dergi’de hem de

Psikoterapide Bütünleşme Araştırmaları

Derneği’nin sunucu listelerinde yayınla-

nan makale çağrılarını takip edin - eliniz-

den gelenin en iyisini bekliyoruz!

This material originally appeared in English as Where We Should Be: Int-

roduction to the Special Section on Psychotherapy Integration in Behavio-

ral Medicine (Part I). Journal of Psychotherapy Integration, Vol. 23, No.

1, 1-4 1053-0479/13/$12.00 DOI: 10.1037/ a0030267. Copyright ©2013

by the American Psychological Association (APA). Translated and repro-

duced with permission. The American Psychological Association is not

responsible for the accuracy of this translation. This translation cannot be

reproduced or distributed further without prior written permission from the

APA.

Referanslar

Anderson, G. & Horvath, J. (2004). The growing

burden of chronic disease in America. Public

Health Reports, 119, 263–270. doi:10.1016/

j.phr .2004.04.005

Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy

for borderline personality disorder: Mentaliza-

tion-based treatment. Oxford, UK: Oxford Uni-

versity Press.

Brent, B. (2009). Mentalization-based psycho-

dynamic psychotherapy for psychosis. Journal

of Clinical Psychology, 65, 803–814. doi:10.

1002/ jclp.20615

SHAHAR 5

Chen, E. & Miller, G. E. (2012). “Shift-and-

Persist” strategies: Why low socioeconomic sta-

tus isn’t always bad for health. Perspectives on

Psychological Science, 7, 135–158. doi:10.1177

/1745691612436694

Dahl, J., Wilson, K. G., Luciano, C. & Hayes, S.

C. (2005). Acceptance and commitment therapy

for chronic pain. Reno, NV: Context Press.

Deci, E. L. & Ryan, R. M. (1985). Intrinsic moti-

vation and self-determination in human beha-

vior. New York, NY: Plenum Press.

Dekker, J. (2008). Theories in behavioral medici-

ne. International Journal of Behavioral Medici-

ne, 15, 1–3. doi:10.1007/BF03003067

Fairburn, C. G. (2005). Evidence-based treatment

of anorexia nervosa. International Journal of

Eating Disorders, 37, S26–S30. doi:10.1002/

eat.20112

Frances, R. J., Miller, S. I. & Mack, A. H. (2005).

Clinical textbook of addictive disorders (3rd

ed.). New York, NY: Guilford.

Friedman, M. & Rosenman, R. H. (1959). Asso-

ciation of specific overt behavior pattern with

blood and cardiovascular findings: Blood cho-

lesterol level, blood clotting time, incidence of

arcus senilis, and clinical coronary artery disea-

se. Journal of the American Medical Associa-

tion, 169, 1286– 1296. doi:10.1001/ ja-

ma.1959.03000290012005

Hayes, S. C. & Spencer, S. (2005). Get out of

your mind and into your life: The new accep-

tance and commitment therapy. Oakland, CA:

New Harbinger.

Khantzian, E. J. & Wilson, A. (1993). Substance

abuse, repetition, and the nature of addictive

suffering. In A. Wilson & J. Gedo (Eds.), Hie-

rarchical concepts in psychoanalysis: Theory,

research, and clinical practice (pp. 263–283).

New York, NY: Guilford.

Leventhal, H., Nerenz, D. R. & Steele, D. J.

(1984). Illness representation and coping with

health threats. In A. Baum, S. E. Taylor & J. E.

Singer (Eds.), Handbook of psychology and he-

alth (pp. 219–252). Hillsdale, NJ: Lawrence

Erlbaum.

Moss-Morris, R., Petrie, K. J. & Weinman, J.

(1996). Functioning in chronic fatigue syndro-

me: Do illness perceptions play a regulatory ro-

le? British Journal of Health Psychology, 1, 15–

25. doi: 10.1111/j.2044-8287.1996.tb00488.x

NIDAA Alcohol Alert. (2012). Retrieved from

http:// pubs.niaaa. nih.gov/ publications/ ,AA73/

AA73.htm

Office of Behavioral and Social Science Rese-

arch. (2006). Healthier lives through behavioral

and social science research. Bethesda, MD: Of-

fice of Behavioral and Social Science Research,

National Institutes of Health.

Prochaska, J. & Norcross, J. (2010). Systems of

psychotherapy: A transtheoretical analysis.

Belmont, CA: Brooks/Cole; Türkçesi: Psikote-

rapi Sistemleri: Teoriler Ötesi Bir Çözümleme,

çev. M.Arık, M.Benveniste, B.Baba, vd., Psiko-

terapi Enstitüsü Yay., 2013.

Ryan, R. M., Patrick, H., Deci, E. L. & Williams,

G. C. (2008). Facilitating health behaviour

change and its maintenance: Interventions based

on selfdetermination theory. The European He-

alth Psychologist, 10, 2–5.

Stricker, G. & Gold, J. (1996). Psychotherapy In-

tegration: An assimilative psychodynamic app-

roach. Clinical Psychology: Science and Prac-

tice, 3, 47– 58. doi:10.1111/j.1468-2850.1996.

tb00057.x

Psikoterapide Bütünleşme Dergisi

2013, 23. Cilt, 1. Sayı, s.6-17

Kronik Hastalığı olan Ergenlerde Zihinselleştirmeye Dayalı Grup Müdahaleleri:

Psikoterapide Asimilatif Bütünleşmenin Bir Örneği mi?

Norka T. Malberg

Anna Freud Merkezi, Londra, Birleşik Krallık

Bu makale, zihinselleştirmeye dayalı bir terapi modelinin (ZDT-G), ergenlerde

görülen kronik hastalıklara uygulanması ve hastanın anlaşılmaz bir şekilde te-

davi düzenine uymamasını incelemektedir. Klinik senaryolar çerçevesinde, ya-

zar, Stricker ve Gold’un üç katmanlı Asimilatif Psikodinamik Psikoterapi (APP)

modeli ışığında ZDT-G modelini irdelemektedir. Makale, Twenlow ve meslek-

taşlarının, zihinselleştiren topluluklara dair gelişimsel yaklaşım tabir ettikleri

durumun nedeni olan sistemik değişkenlere daha güçlü bir vurgu yaparken,

ZDT-G modelinin, bilişsel, psikodinamik ve gelişimsel unsurları bir araya getir-

mesi hasebiyle Psikodinamik Psikoterapide Bütünleşmeye örnek teşkil ettiği so-

nucuna varmaktadır.

Anahtar Kelimeler: kronik hastalık, ergenlik, zihinselleştirme, tedaviye uyumsuzluk,

üzerine düşünme işlevi

13 yaşındaki Sylvia, böbrek hastalığının

son evresindedir. (Annesinden) başarısız

bir nakil sonrasında, 3 yaşından itibaren

İngiltere’de yerel bir böbrek ünitesine ka-

tılmaktadır. Tıbbi programa uymada sü-

rekli güçlük yaşaması, böbrek hastalarıyla

ilgilenen psikososyal ekibi endişelendir-

miştir - bu durum geçen yıl iki kere has-

taneye yatmasına neden olmuştur. Ayrıca,

hemodiyaliz seansları esnasında kendisiy-

le başa çıkmak çok zordur. Hemşireler,

sürekli kendilerini yardıma çağırmasın-

dan ve birimdeki diğer gençlere sözlü sal-

dırganlığından şikayetçidir. Sylvia’nın

hem evde hem de hastaneye gelişleri es-

nasındaki durumu bir yıl önce kötüleme-

ye başlamıştır. Ebeveynleri, bilhassa has-

tane personelinin “çocuğunuza sahip çı-

kın” ve “çocuğunuzun bakımıyla daha çok

ilgilenin” ricaları karşısında kendilerini

oldukça çaresiz hissetmektedir. Bu durum

herkes için başa çıkılmaz bir hal almıştır.

Ekibin klinik psikoloğu, Sylvia’yla ilişki

kurma ve kendini denetleme yetileri üze-

rine konuşma çabalarının boşa çıktığın-

dan; sosyal hizmet görevlisi, Sylvia’nın

ebeveynlerinin üç çocukları daha olması-

na rağmen ekibin önerdiği her türlü mü-

dahaleyi uygulamaya gönüllü oldukların-

dan; aile terapisti, aile seanslarından ve

odadaki “sıkışmışlık” hissinden bahset-

mektedir. Genel olarak, ekibin buluşması,

yılgınlık ve çaresizlik hissiyle doludur.

eubauer’e göre (1980), kişinin

travma ve sonuçları karşısında

kırılganlığı, büyük ölçüde, olayın

meydana geldiği anda yaşam ve gelişim

dönemine bağlıdır. Çocukluk ve ergenlik-

te kronik hastalığa yakalanmanın sebebi-

yet verdiği travmatik deneyim, gencin ge-

lişimsel güzergahını rayından çıkarmakla

kalmaz, yeni becerilerin edinilmesini ve

gelişimin ileriye dönük hareketini de güç-

leştirir. Dahası, Sylvia vakasının gösterdi-

N

MALBERG 7

ği üzere, gencin etrafındaki destek meka-

nizmalarını da etkiler.

Ergenlik esnasında, hisler üzerine dü-

şünme kapasitesi, bu dönemde meydana

gelen gelişimsel çalkantıyı atlatabilmek

adına savunma amaçlı olarak engellenmiş

durumdadır. Genellikle, hastane birimi ve

ev bağlamında, genç bir bedenin çöküşü-

nün gerektirdiği aciliyet, yetişkinlerin de

bir şeylerin üzerine düşünme işlevini göl-

geler. Sonuç olarak, hastalıkla başa çıkma

ve tedavi prosedürlerine dair yaşanan

alışverişler üzerinde etraflıca düşünülme-

miş olur. Genç, yardımcı egodan mahrum

kalır; yani, yanında kronik hastalıktan

kaynaklanan sürekli kaygıyla etkili bir şe-

kilde başa çıkma yollarını örnek alabile-

ceği kimse yoktur.

Muses (1978), travmatik olma ihtimali

bulunan deneyimler karşısında koruma

sağlayabilecek iki unsurdan bahsetmek-

tedir: öz-güvenin yeterli veya yüksek dü-

zeyde olması ve kişinin kendini iyi hisset-

tiği bir gruba ait olması. Sylvia vakasında

benimsenecek psikoterapötik yaklaşımın,

hem Slyvia'nın ilişkilerde yaşadığı yoğun

güçlüklerin şiddetiyle başa çıkmasını sağ-

layacak yeni beceriler keşfetme ihtiyacını

karşılaması hem de kronik hastalığın

kendisi ve yakınları için beraberinde ge-

tirdiği güçlükleri ve kişisel anlamları irde-

lemesi için güvenli bir temel sağlaması

gerektirmektedir.

Bu makale, zihinselleştirmeye dayalı

terapi (ZDT) yaklaşımının (Bateman &

Fonagy, 2004), kronik hastalığı olan er-

genlerin duygusal ihtiyaçlarına uygulan-

masını incelemektedir - yaklaşımın uygu-

landığı bağlam, genelde bir davranış so-

runu olarak olarak görülen tedavi düze-

nine uyumsuzluk sorunudur. Hastane bi-

rimi ölçeğinde, ZDT uygulamasını araş-

tırmak üzere Stricker ve Gold’un (1996)

Asimilatif Psikodinamik Psikoterapi

(APP) modelini kullanıyorum. Kanaatim-

ce, zihinselleştirmeye dayalı grup müda-

halesi yaklaşımı (ZDT-G) APP’nin esas

amacına da uygundur: “örgütleyici ilke

olarak ilişkisel psikodinamik kurama bağlı

kalmakla beraber, bilişsel, davranışçı, de-

neysel yaklaşımlar ve sistemler yaklaşı-

mından elde edilen pek çok farklı teknik

müdahalenin de özümsenmesi” (Stricker,

2010).

Son Dönem Böbrek Hastalığı,

Ergenlik ve Tedaviye Uyum Bilmecesi

Ergenlik esnasında, son dönem böb-

rek hastalığı (SDBH), gencin normal geli-

şimsel güzergahını ve gelişimsel ödevle-

rin kazanılma sürecini değiştirir. Okulda

bulunamama, yaşıtlarından yalıtılmış ol-

ma, fistüller yüzünden beden şeklinin

bozulması ve ilaçların yan etkileri hem

gelişmekte olan kimlik hissini hem de bi-

lişsel ve sosyal yetilerin gelişimini aksatır

(Stuber, 1996). Bu engeller, gençlerin

kendilerini farklı hissetmelerine, bu yüz-

den de içinde bulundukları gelişimsel ev-

reye uygun olarak akranlarıyla ilişki kur-

mak yerine geçici olarak kendilerini sos-

yal ortamlardan çekmelerine neden ola-

bilir (Meijer, Sinema, Bijstro, Melenbergh

& Wolters, 2000).

Hemodiyaliz süreci, kontrol ve davra-

nışlarının öznesi olma hissinin kaybına

dair sorunlar barındırmaktadır; ayrıca

kronik bedensel hastalık bağlamında, er-

genlik ve tedaviye uyum düşünüldüğün-

de, başat role sahip olan bedenle ilişki,

8 ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI GRUP VE TEDAVİYE UYUMSUZLUK

bütün bir bedenin rahatı ve özgüven so-

runları da yine bu sürecin bir parçasıdır.

Diğer kronik hastalıklarda olduğu gi-

bi, tedavi düzenine uyumsuzluk, SDBH

hastalarında ciddi bir kötüleşme ve ölüm

nedenidir. Tedavi düzenine uymamanın

ciddi sonuçları arasında; tedavinin etkili-

liğini değerlendirmenin zorlaşması, mali-

yetin artması, tedavi çabalarının boşa

çıkması ve hastalarla sağlıkçılar arasında-

ki ilişkinin bozulması yer almaktadır. İlaç

içmek veya alınacak günlük sıvı miktarı-

nın sınırlanması gibi beslenme tavsiyele-

rine uymak, ortalama bir ergenin daha

fazla özerklik elde etme arzusuyla çeliş-

mektedir. Hastalığın nasıl yaşandığının

ve hastalığa ne anlam atfedildiğinin her

bir gence mahsus olmasının yanı sıra has-

talığın başlama yaşı gibi değişkenler de

tek tek hastaların gelişimsel güzergahını

büyük ölçüde etkilemekte, bu da klinis-

yenin işini zorlaştırmaktadır.

Olsson, Bond, Johnson, Forer ve Boyce

(2003) tarafından yakın zamanda gerçek-

leştirilen, kronik tıbbi rahatsızlığı olan

gençlerin karşılaştıkları psiko-sosyal so-

runlara dair kalitatif bir çalışmada, tema-

tik analizlerden beş kapsamlı tema ortaya

çıkmıştır: kontrol (kontrol altında tutma,

kontrolü kaybetme); duygusal tepkiler

(mutluluk, hayal kırıklığı, kızgınlık,

üzüntü, kaygı); hastalığı, ötekini ve ken-

dini kabul etme; başa çıkma stratejileri;

anlam arayışı. Bu bulgular sosyal bağlan-

tıların önemini vurgulamakta, kronik

hastalığa sahip pek çok ergenin hastalığın

sebep olduğu uyum zorluğu karşısında

nisbeten dirençli göründüğünü ortaya

koymaktadır. Araştırmacılar, gencin an-

lam arayışına olanak tanıyan, olumlu sos-

yal bağlantılar vasıtasıyla özgüven ka-

zanmasını ve durumu kabullenmesini

sağlayan müdahalelerin bu grupta tedavi-

ye uyumu da olumlu etkileyebileceği so-

nucuna varmıştır.

SDBH hastalığı olan ergenlerde teda-

viye uyuma ilişkin bir diğer değişkense,

hastalık üzerine bilgi sahibi olmak ve

hastalığı anlamaktır. Hastalığı tanımak ve

tedaviye uyum göstermek arasındaki iliş-

ki üzerine epey araştırma vardır (Barry,

1993; DiMatteo, Lepper & Croghan, 1986;

Tettersell, 1993). Tedavi ve hastalık üze-

rine bilgi sahibi olmak, hastanın tedavi

düzenine uyması için elzemdir; ancak tek

başına bilgi, hastalığın idare edilmesi için

gereken davranış değişikliklerini sağla-

mak için yeterli değildir (Blessing-Moore,

1996). Kronik hastalığa sahip ergen için

tedaviye uyumu etkileyen en önemli un-

surlar hastalığa karşı takınılan tutumlar,

kişisel anlam, tedavinin önemi ve terapö-

tik güdünelmedir (Kyngas, Kroll & Duffy,

2000)

Kronik Hastalığı Olan Ergenlerde

Grup Tedavisi

Sağlık sorunları olan ergenlerde grup

tedavisinin pek çok açıdan faydası olabi-

lir. Kronik hastalığı olan gençlerde sosyal

uyum son derece hassas bir mevzudur ve

akran ilişkileri hastalığa adaptasyonu ko-

laylaştırabilir. Gruplar, katılımcılara bir-

birini örnek alma, sorun çözme, başkala-

rına yardımcı olma ve kendileriyle aynı

koşullar altında olan akranlarıyla ilişki

kurma imkanı verir. Bunları bireysel te-

rapide bir araya getirmek son derece zor-

dur (Plante, Lobato & Engel, 2001).

Greco, Schroff, Pendley, McDonnell ve

Reeves (2001) tarafından gerçekleştiren

bir çalışmada, şeker hastası ergenler ve

MALBERG 9

en iyi arkadaşlarının katılımıyla gerçek-

leştirilen bir grup terapisi değerlendiril-

miştir. İlk amaç, şeker hastalığına ve bu

konuda sosyal desteğe dair bilgilerini ar-

tırmak olup aynı zamanda bizim müda-

halemiz açısından ilgi çekici olabilecek

önemli bulgular da sunmaktadır. Ebe-

veynler, aile çatışmalarına müdahale

oranlarında iyileşme görüldüğünü ve has-

tanın daha uyumlu olduğunu kaydetmiş-

tir. Ayrıca, akranların kendilerine dair al-

gılarında da olumlu etkisi olduğuna dair

ön bulgular sunulmuştur; bu da birine

destek olmanın önemini ortaya koyabile-

ceği gibi, kronik hastalığı olan ergenleri,

sosyal destek alan ve veren bireyler olarak

ikili rolleri çerçevesinde değerlendirmek

gerektiğine de işaret etmektedir.

Akranların desteği bağlamında, kronik

hastalık deneyimine anlam verme süreci,

Olsson ve arkadaşları (2005) tarafından

geliştirilen Kronik Rahatsızlıklarda Akran

Desteği Programı (KRADEP) ile örnek-

lendirilmektedir. Her bir grupta, genç bir

uzman ve kronik hastalığı olan bir genç

kolaylaştırıcı işlevi görmektedir. Akran

kolaylaştırıcının rolünün üç önemli nite-

liği bulunmaktadır: a) kronik hastalıkla

yaşama deneyimlerini paylaşma, b) katı-

lımcılar için olumlu rol model işlevi gör-

me, c) öğretmen veya terapist gibi “daha

yaşlı” kişileri göz ardı etme eğilimini as-

gari düzeye indirmek üzere, katılımcılar

ve sağlık uzmanları arasında ilişki kurma.

Bu müdahale, başa çıkma mekanizmaları

geliştirmenin yanı sıra katılımcıları dav-

ranışlar üzerinde stres faktörlerinin rolü-

nü anlamaya davet ederek, aynı durumda

olan başkalarıyla kurulan karşılıklı ilişki-

nin ilerleme kapasitesini de artırmayı

amaçlamaktadır.

Palmer ve diğ. (2000) tarafından geliş-

tirilen ve üzerine çalışılan müdahale ör-

neğinde olduğu gibi, diğer grup müdaha-

leleri, ergenlere, bu defa kanser vakasın-

da, hastalığın teşhisiyle başa çıkma husu-

sunda yardımcı olmaktadır. Gruplar,

Erickson ve Steiner’in (2000) tanımladığı

haliyle Kendini İfade Etmeye Dayalı Des-

tekleyici Grup Terapisini uygulamaktadır.

Bu model, dört temel konu üzerine odak-

lanmaktadır: a) aile desteğini ve açık ile-

tişimi geliştirme güçlüğü, b) kanser ger-

çekliği üzerine konuşurken başkalarının

huzursuzluğunu aşma güçlüğü, c) akran

desteği kazanmanın önündeki engeller,

d) kişinin kendi bedeni tarafından ihane-

te uğramış olma hissinin yarattığı güçlük-

lerin üstesinden gelmek.

Plante Lobato ve Engel (2001) tarafın-

dan gerçekleştirilen Kronik Pediyatrik

Hastalıklarda Grup Müdahaleleri incele-

mesi, grup müdahalelerinin, sağlık soru-

nuna dair bilgiyi arttırmak, hastalığa

adaptasyonu kolaylaştırmak ve fiziksel

semptomları azaltmak için çok çeşitli pe-

diyatrik nüfus üzerine kullanıldığını be-

lirtmektedir. Ancak, inceleme, duygusal

destek grupları ve psiko-eğitim grupları

üzerine kontrollü çalışmalara ihtiyaç ol-

duğunu eklemektedir. Bu ihtiyaca ceva-

ben, hem araştırmalardan hem de klinik

pratiğe dair deneyimlerden faydalanan

bir müdahale geliştirmeye karar verdik.

Zihinselleştirmeye Dayalı Müdahale:

APP Merceğinden Bakmak

Umarım, (terapistlerin) davranışı veya bi-

lişi tedavi edişinin, doktorların karaciğeri

veya dizleri tedavi edişine benzediği nok-

taya asla ulaşmayız, zira bu noktada o ka-

raciğerin, o dizlerin, o davranışın ve o bili-


şin sahibi olan kişi göz önüne alınmamak-

tadır (Stricker, 1994, s.35).

Bu derginin daha önceki sayılarından

birinde, Grehan ve Freeman (2009), Bü-

tüncül Psikoterapinin ergenlerle gerçek-

leştirdiği klinik çalışmaya uygulanmasını

irdeliyordu. Bu nüfusla çalışırken, sisteme

ait unsurlara odaklanmanın öneminden

bahsetmiş, gelişimsel mevzularla çevresel

unsurların karşılıklı etkileşimine vurgu

yapma gereğinin altını çizmişlerdi. Yazar-

lar, APP modelinin kişiler arası dinamik-

lerin irdelenmesini önemli bulmasını ka-

bul etmekle beraber, çevre ve ergenin

davranışı arasında “örtüşme düzeyinin”

gelişimine daha fazla vurgu yapan bir

model ileri sürmüşlerdi. Sistemik etkile-

rin önemine yapılan bu vurgu, çağdaş ço-

cuk psikoterapisi literatüründe de destek-

lenmektedir (Menzies Lyth,1987). Grehan

ve Freeman, Stricker ve Gold’un üç kat-

manlı karakter yapısı ve değişim modeli-

ni, klinik olarak ergenlerle çalışma bağ-

lamına uygulamanın güçlüklerini ele al-

mışlardı. Sonuç, ergenlerle çalışırken, ak-

tif problem çözümüne dayalı yaklaşımlar-

la keşfe dayalı unsurları bir araya getirme

sürecinde ele alınması gereken yönlerin

altının çizilmesiydi. Daha açık bir şekilde

ifade etmek gerekirse, bireylerin ilişkisel

sahada birbirlerinin “katmanlarını” nasıl

etkilediği ve nasıl etkileşim içerisinde ol-

duklarını anlamanın önemini vurgula-

maktadırlar. Stricker’in metaforunu (üç

katmanlı üçgenler) kullanan yazarlar, bu

etkileşimleri daha geniş ilişkisel sahalarda

irdelemek isteyen müdahaleleri savun-

maktadır. Bu makalede ele alınan müda-

hale de pediyatrik hemodiyaliz birimi

bağlamında bu çabaya örnek teşkil et-

mektedir.

Hemodiyalizdeki gençler genellikle

çok çeşitlilik içeren bir gruptur. İçlerinde

başarısız organ nakli geçirmiş olanlar,

çok küçük yaştan itibaren hasta olanlar,

şeker hastalığı ve kimi diğer sağlık sorun-

ları yüzünden hastalığa yakalanmış olan-

lar bulunmaktadır. Sonuç olarak, hasta-

lıklarına ve bunun yaşamlarını nasıl etki-

lediğine dair farklı algılara sahiptirler.

Bağlanmaya dayalı terapötik bir yaklaşım,

genç bireylerin hastalık deneyimini, iliş-

kileri bağlamında irdelememize imkan

tanır. Odegard (2005), kronik hastalığın,

bağlanma süreci üzerindeki etkisine dik-

kat çekmektedir. Bağlanma sürecinin iki

temel bileşeninden bahseder. İlki, güvenli

bağlanma temelinin oluşmasına imkan

veren güven ve emniyete dayalı bir bü-

yüme ortamının gerekliliğidir. İkincisi,

bireyselleşmenin ve nihayet özerkliğin

gelişimidir. Bunlar, genellikle kronik has-

talığın bakıcının böyle bir ortamı sunma

kapasitesine mani olması yüzünden bo-

zulmaktadır. Yazar, yoğun kaygı ve çare-

sizlik düzeyinin, ebeveynlerde ve hastane

personelinde aşırı korumacı ve kontrolcü

bir pozisyona sebebiyet verdiğini belirt-

mektedir. Bu bağlamda, tedaviye uyum-

suzluk, ergenin bedeni üzerinde kontrol

sahibi olma ve özerklik sağlama ihtiyacını

tatmin eden gayet sağlıklı bir tepki gibi

görünmektedir. Odegard, klinisyen, ebe-

veynler ve tıbbi personel tarafından tut-

ma, kapsama ve alan tanıma yoluyla gü-

venli bir dayanak sağlayabileceği bir mo-

del önermektedir – bunlar psikanalist

Wilfred Bion (1961) tarafından geliştirilen

kurgulardır. Kronik hastalığa sahip gen-

cin zihinselleştirme kapasitesini aktive

etmek psiko-sosyal olarak sağlam bir ko-

ruma faktörü sunabilir ve tedaviye uyum-

MALBERG 11

suzluk suretiyle tatmin ettikleri ihtiyaçla-

rını karşılamanın başka yollarını bulmak

üzere düşünmelerini sağlayabilir. ZDT-G

modeli, “başarısız olmuş zihinselleştirme

stratejilerinin” grup dinamiğinde şimdi ve

burada tespit edilmesini vurgular; bunla-

rın kaynağını irdelemeye ve gencin edim-

lerinin faili olma hissini güçlendiren yeni

etkileşim yolları geliştirilmesini teşvik

etmeye çalışır.

Zihinselleştirmeye Dayalı Müdahale

Zihinselleştirme kuramının temelinde

ilişkisel deneyim bulunmaktadır ve uygu-

ladığı müdahaleler bağlanma araştırmala-

rı tarafından desteklenmektedir. Ancak

klinik uygulamasının temelinde psiko-

dinamik, toplumsal-bilişsel ve gelişimsel

ilkelerin bütünleşmesi yatar. Zihinselleş-

tirme kavramı, tabiatı gereği gelişimseldir

ve bireyin toplumsal-bilişsel kapasiteleri-

nin gelişiminin başarıyla gerçekleştiril-

mesine bağlıdır. Zihinselleştirme, bireyin

ilişkisel dünyada verimli bir biçimde işlev

gösterebilme kapasite için temel öneme

sahiptir. Başlı başına bir terapi modeli ol-

duğunu iddia etmeyen bu yaklaşımın esas

amacı, mevcut terapilerde zihinselleşti-

rilmenin sağlanmasına özen gösterilme-

sini savunmaktır. Ancak, çoğu durumda,

esas klinik problemin zihinselleştirme

bozukluğu olduğu hallerde, söz konusu

hasta gruplarıyla çalışırken, zihinselleş-

tirmeye dayalı yaklaşım terapinin ana he-

defi olarak ele alınabilir.

Kronik hastalık, her gün yeni baştan

yaşanan travmatik bir deneyimdir ve ge-

nellikle hem çocukta hem de bakıcıda

düşünsel kapasiteleri olumsuz etkiler. İn-

san davranışını niyete dayalı bir bakış açı-

sından yorumlayabilme (yani, başkaları-

nın inanç ve arzularını kendi inanç ve ar-

zularından ayrı görebilme ve bunları dav-

ranışı güdüleyen kaynak olarak düşüne-

bilme) kapasitesi sayesinde zihinselleş-

tirme, kronik hastalığı olan gencin, işbir-

liği içerisinde başkalarıyla ilişkilenme yol-

ları bulmasına imkan tanır. Dahası, zihin-

selleştirme bakış açısına sahip olmak su-

retiyle, yani, kendinin ve başkalarının zi-

hinsel hallerine sorgulayıcı, meraklı, açık-

görüşlü ve hatta şakacı bir ilgi besleyerek,

onarıcı ilişkisel deneyim imkanı sunarız

(Allen, Fonagy & Bateman, 2008). ZDT-G,

ergen kronik hastalığı bağlamında, kişi-

nin davranışını etkileyen en bilinçli alan-

dan yoğun ve acı verici duygulanımlar

esnasında düşünme kapasitesinin önüne

geçen bilinçdışı savunma önlemlerine

kadar yaşananları irdeleyerek kendilik al-

gısının ve edimlerinin öznesi olma hissi-

nin gelişimini teşvik eder.

Öyleyse, bu yaklaşım, psikoterapide

bütünleşme örneği olarak görülebilir mi?

Makalenin geri kalanında, zihinselleştir-

meye dayalı grup yaklaşımının ergen he-

modiyaliz birimi bağlamında geliştirildiği

ve uygulandığı üç yıllık pilot bir projeden

klinik örnekler sunacağım. Bu grupta yaş-

ları 12 ile 17 arasında değişen altı katılımcı

bulunmaktadır; söz onusu grup çalışması,

ebeveynler ve hemşireler için daha küçük

çaplı iki tartışma grubuyla paralel yürü-

tülmüştür. Projenin araştırma tasarımı ve

değerlendirmesine dair daha ayrıntılı bil-

gi için Malberg, Fonagy ve Mayes (2009)’e

başvurulabilir. Ancak, bu makalenin

amaçları gereği, Stricker ve Gold’un

(1996) açıkladığı haliyle üç katmanlı mo-

del üzerinden bu yaklaşımın uygulanma-

sını ele alacağım.


1.Katman:

Davranış ve Kişilerarası İlişki Becerisi

ZDT-G, stresli gündelik toplumsal du-

rumlar bağlamında düşüncelerin ve hisle-

rin paylaşılmasına odaklanır. Grup içeri-

sindeki paylaşımlar, kültürel algıyı ve bi-

reysel değerleri (örn. etnik gruba mahsus

gelenekler, ruhani inanışlar) göz önünde

bulundurmaya imkan tanımakla birlikle

deneyimin kişisel anlamına saygı ve özen

gösterir. ZDT-G, önceden hazırlanmış

alıştırmaları uygulamaz. Daha ziyade,

ilişkisel bir laboratuvar, fikirlerin oyun

sahası ve kolaylaştırıcıların kafasındaki

temel amaçlardan hareketle deneyim

paylaşımıdır. Ancak, grubun kendine

mahsus ihtiyaçları ve terapinin uygulan-

dığı yere göre belirlenen temel bir yapı

oluşturulur. Bu yaklaşım, Psikoterapide

Bütünleşmenin nomotetik değil idiyo-

grafik olduğunu ifade eden Stricker’ın gö-

rüşleriyle aynı çerçevede yer almaktadır

(Stricker, 2010).

Grubun ilk aşamalarında ele alınan

konular, yeni başlayanlar için araştırma

aracı ve söz konusu gruba ilişkin klinik li-

teratüre bakılarak kararlaştırılır. Örneğin,

Millon Ergen Kişilik Envanteri’ni (Millon,

Green & Meagher, 1984) uygulayan gruba

dair sonuçları incelerken, bütün katılım-

cıların sosyal tolerans ve kişisel itibar ko-

nuları karşısında son derece hassas oldu-

ğunu gördük. Sonuç olarak, ilişkilerde

stresle başa çıkma yollarına dair alıştır-

malarda sosyal-bilişsel bir yaklaşım be-

nimsendi. Perspektif kazanma ve kişinin

“kendini başkalarının yerine koyma” ka-

pasitesini geliştirmeye dönük yetiler üze-

rine tartışıldı ve bunlar uygulandı. Temel

zihinselleştirme yetenekleri inşa etmek

üzere (BDT yaklaşımlarında daha çok

kullanılan) küçük psiko-eğitim birimleri

grup yapısına dahil edildi. Zihinselleştir-

meye dayalı yaklaşıma özgü “Durdur-Geri

Al” ve “Yoklama” teknikleri de (Bateman

& Fonagy, 2004) grup bağlamında ortaya

çıkan ilişkisel durumlara dahil edildi.

Aşağıda, zihinselleştirme yetilerini güç-

lendirmeye giriş üzerine kısa bir örnek

yer almaktadır:

Sylvia’nın bugün çok sessiz göründüğün-

den bahsettim. Aruna, sadece yorgun ol-

duğunu düşündüğünü söyledi. Sylvia,

Aruna’ya şöyle bir baktı, “Sen ne bilirsin

ki,” dedi. Aruna omuz silkti: “Özür dile-

rim!” Bir an durup Sylvia’nın az önce söy-

lediği şey üzerine hep beraber düşünebilir

miyiz, dedim. Tahir güldü: “Yani, neden

kendi gibi olduğundan mı bahsedeceğiz!”

Slyvia, öfkeyle Tahir’e baktı. “Biraz tıkanı-

yor gibiyiz,” dedim. Grup bu gözleme ka-

tıldı. Lana, “Ne yapmamız gerek?” dedi.

Ben de, “Sylvia’nın şu anda neden kızgın

olduğunu biliyor musunuz?” diye sordum.

Aruna, “‘Sen ne bilirsin ki,’ dedi, demek ki

yanlış anlamışım, değil mi?” dedi. (Zihin-

sel hallerin şeffaf olmadığına olduğuna ve

başkalarının ne hissettiğini ve ne düşün-

düğünü hiçbir zaman asla bilemeyeceği-

mize ilişkin bir önceki konuşmamıza atıf-

ta bulunarak ve bu konuda benden destek

bekleyerek bana baktı). “Bence doğru söy-

lüyorsun, neden bir de Sylvia’ya sormu-

yorsun?” dedim. Aruna, Slyvia’ya, “Seni

yanlış mı anlamışım, yorgun değil misin?”

diye sordu. Slyvia omuz silkti: “Ne fark

eder!” Aruna ne yapacağını bilemez bir

hal içerisindeydi. Tahir ve Joe, “Bir tah-

minin varsa onu söyle,” dedi. Sylvia, “Ta-

mam, sor hadi, aptallığa bak!” dedi. Aru-

na, Sylvia’nın söylediklerini duymazdan

geldi ve “Üzgün müsün?” diye sordu. Syl-

via, “Aslında, evet üzgünüm! Neden illa ki

hasta veya ‘yorgun’ olmamdan bahsediyo-

ruz, sonuçta ikisi de aynı şeye çıkıyor!

MALBERG 13

Evet üzgünüm ve kızgınım çünkü şu anda

başka bir yerde olmayı tercih ederdim,”

dedi. Tahir, “Al benden de o kadar, yalnız

değilsin,” diye ekledi.

Bunun üzerine, bazen burada olma-

nın, birbirini seviyormuş gibi görünme-

nin ne kadar “sahte” geldiğinden, aslında

başka bir yerde olmak istemekten bahset-

tik. En önemlisi, “birbirimizi yanlış anla-

dığımız” ve sonrasında sıkışıp kaldığımız

diğer durumlardan bahsettik. Sylvia,

hemşirelerle konuşurken böyle hissetti-

ğini söyledi ve grup katılımcılarının çoğu

benzer deneyimler paylaştılar. Hemşire-

ler de kendi bölmelerinden bizi dinliyor

olduklarından, tartışmanın bu kısmını sı-

nırlı tutarak daha çok kendimizi “o tıka-

nıklıktan kurtarma” becerilerini güçlen-

dirmenin iyi olacağını düşündüm. Sean-

sın sonunda hemşirelerden biri bana, “Bu

gerçekten işe yarıyor mu? Öyleyse, bu ge-

ce kocamla da biraz ‘yoklama’ yapacağım!

Çocukların bu şekilde hissettiklerinin hiç

farkına varmamıştım,” dedi.

Belli yetiler üzerine düşünerek ve

bunları grubun kapsayıcı ve güvenli or-

tamında uygulayarak, yalnızca grup katı-

lımcılarının değil aynı zamanda hemşire-

ler gibi onların etrafındaki diğer sistemle-

rin de zihinselleştirme tutumunu güçlen-

diriyoruz. Müdahale esnasında edinilen

yetilerin genelleştirilmesinde sistemik

değişkenlerin göz önünde bulundurulma-

sı son derece önemlidir. İçinde bulun-

dukları ortam bu yeni ilişkisel biçimleri

teşvik etmiyorsa, hastanın zihinselleşirme

kapasitelerini aktive etmenin ne anlamı

var. Grehan ve Freeman’ın (2009) belirt-

tiği gibi, bazen ortamın koşulları, hasta-

nın başa çıkma kabiliyetinin ötesindedir

ve terapiden elde edilen verimli kazanım-

ları dizginler.

2. Katman:

Bilişsellik, Algı ve Duygulanım

ZDT-G’nin amacı, zihinselleştirmeye

ve tek tek bireyler bazında bunun işlev

göstermesine mani olan şeylerin neler ol-

duğunun ortaya çıkmasına odaklanan,

yani bunu bilinçli ve üzerine konuşulan

bir süreç haline getirmeye çalışan bir top-

luluk yaratmaktır. Diğer bir deyişle, genç-

lerin ilişkilerinde hisler ve tepkiler üzeri-

ne yeni düşünme biçimleri doğuracak

“yeni bir gelişimsel deneyimdir”. Kronik

hastalık bağlamında bu son derece zorlu

bir ödevdir çünkü genellikle kendilik his-

sinin üstü hastalık deneyimiyle örtülmüş-

tür. Hastalığım dışında ben kimim? Bunu

akılda tutarak, grubun ele aldığa konula-

ra dair zihinselleştirme modeli tarafından

desteklenen gelişimsel bir yaklaşım uygu-

lanmıştır. Grup terapisti şu üç düzeyi göz

önünde bulundurmuştur: dikkatin dü-

zenlenmesi, duygulanımın düzenlenmesi

ve zihinselleştirme (Malberg, 2010).

Müdahale öncesi grup katılımcılarının

değerlendirilmesi esnasında, müdahale-

nin başında katılımcıların zihinselleştir-

me biçimleri ve kapasiteleri üzerine fikir

sahibi olmak için, birkaç kurgusal anlatı

kendilerine sunulmuştur (Malberg ve

diğ., 2009). Grubun ilk evrelerinde sözsüz

iletişime odaklanılmış, grubun duygula-

nımındaki değişimler belirlenmiş, her

daim şimdi burada “bilmeme” tutumu

muhafaza edilmiştir. Grubun terapötik it-

tifakı geliştikçe ve “zihinselleştirmenin

önünde engel teşkil eden” anlar ortaya

çıktıkça, terapist, Safran ve Muran’ın

(1996) psikoterapide bütünleşme yakla-


şımına dayanarak “İttifak Kırılmaları” ta-

bir ettiği durumlara odaklanmıştır.

ZDT-G’nin ortalarına yaklaştıkça, te-

rapistin müdahaleleri daha ziyade duygu-

lanımın düzenlenmesine odaklanmaya

başlamıştır. Örneğin, iki veya daha çok

katılımcı karşı karşıya geldiğinde, grubu

durdurup diğer katılımcıları da dahil ede-

rek “zihinselleştirme engelinin” altında

yatan duyguları ve düşünceleri anlamaya

çalıştık. Grup hep birlikte, deneyimlerin,

inanışların ve hisleri, ilişki kurma kapasi-

temizi nasıl etkilediğini değerlendirdi.

ZDT-G, buna benzer deneyimlerin tekrar-

lanması vasıtasıyla, gencin çelişkili duy-

gularını keşfettiği, zihinselleştirilmeyen

davranışın arkasında yatan güdülenmele-

rin ve sonuçlarının farkına vardığı ve ni-

hayetinde güven kazanarak çevresindeki

olumsuz tetikleyicileri anladığı, ilişkisel

anlamda onarıcı ve tamir edici bir deneyim

sunar. Diğer bir deyişle, zihinselleştirme

tutumu kazandırılmıştır.

3. Katman: Psikodinamik Çatışma,

Kendilik ve Nesne Temsili

Her ne kadar ZDT-G’nin psiko-

dinamik niteliği olsa da, açıkça bilinçdışı

süreçlerin yorumlamasına veya doğrudan

aktarım içerisinde çalışmaya başvurul-

maz. Ancak, gündelik dilde kullanılan bi-

linçdışı süreçler tanınmakta ve büyüdük-

çe öğrendiğimiz ilişkisel şablonların gü-

cüne ciddi oranda vurgu yapılmaktadır.

Aslında, ZDT-G, psikodinamik dili, zorlu

ve şeffaf olmayan zihinsel haller ve bun-

ların davranışlara yansıyan sonuçları üze-

rine düşünmek için ortak bir yol sunan

esprili ve somut kavramlara çevirmeye

çalışır. (örn. “bazen bir şey yaparız ama

neden böyle yaptığımızı bilmeyiz, belki

de beynimizin iki kısmı vardır, öndeki

düşünceler ve kafamızın arkasında saklı

olanlar...”) Örneğin, rüyalarımız üzerine

konuşmak ve bunları resmetmek, bilinç-

dışı kavramına atıfta bulunur gibi gö-

rünmektedir; ancak bu, aynı zamanda,

zaman zaman hassas olan ergen ego iş-

levlerinin korkutucu hislerden ve gerçek-

lerden uzaklaşmasını sağlamak üzere yer

değiştirme savunması esnasında başvuru-

lan korku ve kaygı yaratan hisleri keşfet-

menin mükemmel bir yoludur.

Savunma yönlü stratejileri araştırır-

ken, kronik hastalık deneyiminin ergen-

lerin ilişki içerisinde kendilerini değer-

lendirme ve başkalarını algılama biçimle-

rini nasıl etkilediğini keşfetmek temel

önem taşımaktadır. Bu mevzuları tartışır-

ken terapistin tutumu da yine çok önem-

lidir. Zihinselleştirmeye dayalı bakış açısı

uyarınca, grup terapisti kolaylaştırıcı ve

zihinselleştirme rol modeli işlevi görür.

Sonuçta, terapistin kendi deneyimlerine

dayalı gerçekleri katılımcılara sunduğu ve

grup çalışması esnasında zihinselleştirme

önünde kendi yaşadığı engelleri yansıttığı

yatay bir yaklaşım söz konusudur. Bütün-

cül psikoterapi bakış açısından (Gold,

1996), zihinselleştiren terapist, interaktif

bir tutum takınmak suretiyle başkalarının

zihinlerine dair esprili ve sorgulayıcı bir

duygusal iklim yaratmaktadır. Pek çok

açıdan, zihinselleştirmeye dayalı müda-

hale, Wachtel’in (1977) Kişilerarası-

Karaktere Dayalı Hal olarak adlandırdığı,

danışan ve terapistin etkileşim üzerine

katkılarını (bu durumda grup ve terapist)

geçmişin etkisini göz ardı etmeden ele

alan bir yaklaşımı destekler. Buradan ba-

kıldığında, söz konusu müdahaleler, can-

landırmalardan kaçınır ve grup için dü-

MALBERG 15

zeltici duygusal deneyimler yaratır. ZDT-

G bakış açısından, kronik hastalığı olan

ergenlerle gerçekleştirdiğimiz bu çalışma,

sistem içerisinde sistem halini alan gru-

bun (yeni bir gelişimsel nesne olan grup)

kapsayıcı ve güvenli ortamı içerisinde ye-

ni bir gelişimsel deneyim sunma arayı-

şındadır. Örneğin, grup içerisinde olup

bitenlere dayanmak ve bunları hastalık

bağlamında geçmiş deneyimlerle bağlan-

tılandırmak suretiyle, her bir grup üyesi-

ne mahsus olmakla beraber grupla birlik-

te yaşanan ve onlarla paylaşılan deneyime

bir anlam atfedebiliriz.

Tartışmanın bu noktasında, Sylvia’nın

durumuna geri dönelim. Sylvia, gönül-

süzce gruba katılmaya razı oldu (kısmen

annesinin ısrarı sonucunda olduğunu dü-

şünüyoruz). Katılımcıların hepsi hem

araştırmacı hem de grup terapisti olarak

ikili bir rol üstlendiğimin farkındaydı.

Sylvia, bilhassa araştırmacı konumumla

ve tedaviye uyumun biyolojik ölçütlerini

takip etme görevimle ilgileniyordu. Grup

içerisinde sık sık bana ikiyüzlü diyor ve

kronik hastalıkla yaşamanın nasıl bir his

olduğuna dair hiçbir şey bilmediğimi söy-

lüyordu. Bense zihinselleştirme tutumu-

mu sürdürüyor; kendimi sıkışmış ve dü-

şünemez halde hissettiğimde bunu yük-

sek sesle ifade etmek de dahil olmak üze-

re saldırganlığına karşı yeni yanıt verme

biçimleri geliştiriyordum.

Sylvia’nın grubu kullanma kapasitesi

zamanla gelişti ve grubun sona ermesin-

den sonra (grup 12 hafta sürmüştür) bi-

reysel psikoterapiye dahil olabilecek du-

rumdaydı. Bir kez depresyonunu irdele-

meye ve yaşadıklarına kelimeler vasıtasıy-

la anlam vermeye başladığında, hislerini

düzenleme ve stresli koşullar altında iliş-

ki kurma kapasitesi artış gösterdi. Çalış-

manın takip süresince iyileşmesi sürdü ve

tıbbi usullere uyma konusunda biyolojik

ölçütlerde gelişme kaydettiği belirlendi.

Sylvia’nın tedavi düzenine uyma husu-

sunda yaşadığı güçlüklerin, büyük ölçüde

çocuk muamelesi görmesine neden olan

bir durum karşısında özerklik ve kontrol

hissi kazanmak üzere başvurduğu son ça-

re olduğunu anlamaya başladım. Bu ileri-

ye dönük gelişimsel adımı kolaylaştırmak

ve en önemlisi zihinselleştirme tutumu

edinme hususunda çabalarını pekiştir-

mek adına ebeveynleriyle ve tıbbi perso-

nelle yapılan çalışma oldukça önemliydi.

Sonuçlar

Psikanaliz eğitimi almış bir çocuk psi-

koterapisti olarak sık yaşadığım bir güç-

lük, zihinselleştirmeye dayalı yaklaşımın

hangi açılardan değerli olduğunu düşün-

düğümü meslektaşlarıma açıklamak ko-

nusunda oluyordu. Zihinselleştirmeye

dayalı yaklaşımda bu kadar yeni ve farklı

olan şey nedir? Genellikle bu soruya aynı

yanıtı veriyorum: Özel olarak yeni bir şey

sunduğunu düşünmüyorum ama genel-

likle danışanlarımızın kendilerini psiko-

terapiye hazırlayan güvenli bir ilişkisel

deneyim içerisinde zihinsel bir deneyime

sahip olduklarını varsaydığımızı fark et-

memizi sağlıyor ve ben buna değer veri-

yorum. Ayrıca sistemik değişkenleri göz

önünde bulundurmanın önemini ve bu

değişkenlerin çocuklarla ve ergenlerle yü-

rüttüğümüz çalışmayı nasıl etkilediğini

azımsıyoruz. Twenlow ve meslektaşları-

nın “zihinselleştirme topluluklarına dair

gelişimsel bir yaklaşım” olarak tabir ettik-

leri sürecin ne kadar faydalı olduğunu

gösteren (Twenlow, Fonagy & Sacco,

2005) çalışması, bu iki mühim değişkenin


bir araya getirilmesinin nasıl verimli bir

müdahaleye neden olduğuna dair örnek

teşkil etmektedir. Bu yaklaşım, üzerine

düşünülmeyen, katı ve zorlayıcı davranış-

ların yarattığı yoğun şiddet ve kişilerarası

kafa tutma döngüsünü kırmak üzere öğ-

retmenlerde, ebeveynlerde ve öğrenciler-

de bir bütün olarak zihinsellleştirme ka-

pasitesini aktive etmeye yöneliktir. Bu

makalede tanımlanan yaklaşım, pediyat-

rik hastane birimlerinde böylesi bir yak-

laşımı güçlendirmeye çalışan Twenlow’un

modelinin uyguladığı ilkelerin pek çoğu-

nu aynen benimsemektedir.

Bağlanma araştırmalarının bulguları

tarafından desteklenen Zihinselleştirme-

ye Dayalı Müdahalenin psikodinamik

çerçevesi içerisinde kapsamlı ve esnek ta-

biatının, Psikodinamik Psikoterapide Bü-

tünleşmeye örnek teşkil ettiğini düşünü-

yorum. Uygulayıcıların belli grupların ih-

tiyaçlarına uyum sağlamasına imkan ta-

nımakta, temel bir insani beceri olan zi-

hinselleştirmeye odaklanmak suretiyle iş-

levselliğin pek çok düzeyinde değişim

sağlamaktadır. Stricker ve Gold’un (1996)

Asimilatif Psikodinamik Psikoterapi mo-

delinin, ZDT-G yaklaşımının ne derece

faydalı olduğunu değerlendirmemi sağla-

yan önemli bir örgütleyici çerçeve oldu-

ğunu düşünüyorum. APP’nin herhangi

bir katmanın diğer katmanlarda değişime

yol açabileceğini söyleyen döngüsellik

kavramı, Zihinselleştirmeye Dayalı Terapi

modelinden geldiğine inandığım katkıyı

kapsamaktadır; bu katkı, bütün psikote-

rapötik tedavilerin özünde var olan ve

bütün psikoterapötik bileşenlerin en güç-

lüsü olan öznelerarası deneyimi kullanma

kapasitesini etkileyen ortak bir etkene

odaklanmaktır. İçeriğe değil sürece odak-

lanan zihinselleştirme yaklaşımı, bir te-

davi yöntemi olarak zihinselleştirmeye

dikkat etmeyi teşvik eder ve böylece zi-

hinselleştirme becerisinin kendisinin artı-

rılmasına çalışır. Bu şekilde sürece odak-

lanmak, grup üyesinin kendini tehlikeye

atan davranışlar göstermesinin (tedaviye

uyumsuzluk) kişisel anlamını irdelemesi-

ne ve zorlu duygulanımlarını başka şekil-

lerde ifade etmeye çalışmasına imkan ta-

nır. Ortaya çıkan bu kapasitenin grup

üyelerine süregiden olumsuz koşullar al-

tında yeni bir ilişki kurma biçimi geliş-

tirme olasılığını sağlayacak bir kendilik

ve eylemlilik hissinin ortaya çıkışını ko-

laylaştıracağını umuyoruz. Bu durum,

kronik hastalığı olan ergenler bağlamın-

da, gencin bu gelişimsel dönemin kimi

gelişimsel ödevlerinin üstesinden gelecek

kadar özgüvenli hissetmesine imkan ta-

nıyabilecek güçlü bir koruma faktörü ola-

caktır.

This material originally appeared in English as Mentalization Based Group

Interventions With Chronically Ill Adoles-cents: An Example of Assimila-

tive Psychodynamic Integration?. Journal of Psychotherapy Integration,

Vol. 23, No. 1, 5–13 1053-0479/13/$12.00 DOI: 10.1037/a0030268. Copy-

right ©2013 by the American Psychological Association (APA). Transla-

ted and reproduced with permission. The American Psychological Associa-

tion is not responsible for the accuracy of this translation. This translation

cannot be reproduced or distributed further without prior written permis-

sion from the APA.

Referanslar

Allen,J.G., Fonagy, P. & Bateman, A. W. (2008).

Mentalizing in clinical practice. Washington,

DC & London, UK: American Psychiatric Pub-

lishing.

Barry, K. (1993). Patient self–medication: An in-

novative approach to medication teaching. Jo-

urnal of Nursing Care Quality, 8, 75– 82.

doi:10.1097/ 00001786-199310000-00010

Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy

for borderline personality disorder: Mentaliza-

tion-based treatment. Oxford,UK:OUP.

Bion,W.R.(1961).Experiences in groups. London,

UK:Tavistock.doi:10.4324/9780203359075

Blessing-Moore, J. (1996). Does asthma educa-

tion changes behavior? To know is not to do.

Chest, 109, 9–11. doi:10.1378/chest.109.1.9

MALBERG 17

DiMatteo, M. R., Lepper, H. S. & Croghan, T. W.

(2000). Depression is a risk factor for noncomp-

liance with medical treatment. Archives of In-

ternal Medicine, 160, 2101–2107. doi:10.

1001/archinte .160.14.2101

Erickson, S. J. & Steiner, H. (2000). Brief suppor-

tive- expressive group therapy with cancer and

their families: A treatment manual. Internatio-

nal Journal of Rehabilitation & Health, 5, 43–

54. doi: 10.1023/A: 1012959119398

Gold, J. (1996). Key concepts in psychotherapy

integration. New York, NY: Plenum.

Greco, P., Schroff Pendley, J., McDonell, K. &

Reeves, G. (2001). A peer group intervention

for adolescents with type 1 diabetes and their

best friends. Journal of Pediatric Psychology,

26, 485– 490. doi:10.1093/jpepsy/26.8.485

Grehan, P. M. & Freeman, A. (2009). Neither

child nor adult: Applying integrative therapy to

adolescents. Journal of Psychotherapy Integra-

tion, 19, 269–290. doi:10.1037/ a0017067

Kyngas, H., Kroll, T. & Duffy, M. E. (2000).

Compliance in adolescents with chronic disea-

ses: A review. Journal of Adolescent Health,

26, 379– 388.

Malberg, N. (2010). Mentalization based therapy

group for adolescents (MBTG-A). Unpublished

manuscript.

Malberg, N. T., Fonagy, P. & Mayes, L. (2009).

Contemporary psychoanalysis in a pediatric

hemodialysis unit development of a mentaliza-

tion-based group intervention for adolescent pa-

tients with end-stage renal disease. The Annual

of Psychoanalysis, 36, 101–114.

Meijer, S. A., Sinema, G., Bijstro, J. O., Melen-

bergh, G. J. & Wolters, W. H. G. (2000). Peer

interaction in adolescents with a chronic illness.

Personality and Individual Differences, 29,

799–813. doi: 10.1016/S0191-8869 (99)00233-

0

Menzies Lyth,I.(1987).Containing anxiety in ins-

titutions. London, UK: Free Association Books.

Millon,T., Green,C.,& Meagher,R. (1984). Millon

adolescent personality inventory. Minneapolis,

MN: Interpretive Scoring Systems.

Muses, R. (1978). Adult psychic trauma: The

question of early predisposition and some detai-

led mechanisms. International Journal of Psyc-

hoanalysis, 59, 353–363.

Neubauer, P. (1980). The life cycle as indicated

by the nature of the transference in the psycho-

analysis of children. International Journal of

Psychoanalysis, 61, 137–144.

Odegard, W. (2005). Chronic illness as a challen-

ge to the attachment process. Clinical Child

Psychology and Psychiatry, 10, 13–22. doi:10.

1177/ 1359104505048787

Olsson, C. A., Bond, L., Johnson, M. W., Forer,

D. L. & Boyce, M. F. (2003). Adolescent chro-

nic illness: A qualitative study of psychosocial

adjustment. Annual Academy of Medicine Sin-

gapore, 32, 43–50.

Palmer, L., Erickson, S., Schaffer, T., Koopman,

C. Amylon, M. & Steiner, H. (2000). Themes

arising in group therapy for adolescents with

cancer and their parents. International Journal

of Rehabilitation & Health, 5, 43–54.

doi:10.1023/A: 1012959119398

Plante, W. A., Lobato, D. & Engel, R. (2001).

Review of group interventions for pediatric

chronic conditions.Journal of Pediatric Psycho-

logy, 26, 435-453. doi:10.1093/jpepsy/ 26.7.435

Safran,J.D.,& Muran, J. C. (1996). The resolution

of ruptures in the therapeutic alliance. Journal

of Consulting and Clinical Psychology, 64,

447–458. doi:10.1037/0022-006X.64.3.447

Stricker, G. (1994). Reflections on psychotherapy

integration. Clinical Psychology: Science and

Practice, 1, 3–12. doi:10.1111/j.1468-2850.

1994.tb00002.x

Stricker, G. (2010). Psychotherapy integration.

Washington, DC: American Psychological As-

sociation.

Stricker, G. & Gold, J. (1996). Psychotherapy in-

tegration: An assimilative psychodynamic app-

roach. Clinical Psychology: Science and Prac-

tice, 3, 47– 58. doi:10.1111/j.1468-2850.1996.

tb00057.x

Stuber, M. L. (1996). Psychiatric sequelae in seri-

ously ill children and their families. Psychiatric

Clinics of North America, 19, 481– 493. doi:

10.1016/S0193-953X(05)70302-6

Tettersell,M.J.(1993). Asthma patient’s knowled-

ge in relation to compliance with drug therapy.

Journal of Advanced Nursing, 18, 103–113. doi:

10.1046/j.1365-2648.1993. 18010103.x

Twenlow,S.W.,Fonagy, P. & Sacco, F. C. (2005).

A developmental approach to mentalizing

communities: A model for social change. Bulle-

tin of the Menninger Clinic, 69, 265–281.

Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis & beha-

vior therapy: Toward an integration. New

York, NY: Basic Books.

psİkoterapİde bÜtÜnleŞme dergİsİ journal of … · 2017-12-08 · yaygın tıp...

Documents