psoriasis
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UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA
DERMATOLOGÍA
PSORIASIS
Equipo n° 13 Integrantes:
Ávila Farfán Mario Bermudez Garcia SalvadorReyes Chávez Alain
Definicion
• Dermatosis inflamatoria cronica, asintomatica
• Placas eritematoescamosas bien definidas.
• Origen multifactorial;Factores inmunitarios, geneticos, psicosomaticos, ambientales y bacterianos. Adultos Enfermedad sistemica relacionada con Sx metabolico y riesgo de infarto del miocardio.
• Hay hiperplasia epidermica y queratopoyesis acelerada.
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
Puede afectar toda SC.• Articulaciones• Unas.
Localizacion
Piel cabelluda
Rodillas
Region sacra
Codos
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
Epidemiología• En Mexico es una de las 15 enfermedades de piel
mas frecuentes pero no sobrepasa el 2% de todas las dermopatías.
• En EUA y Europa afecta hasta al 2% de la poblacion general.
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EPIDEMIOLOGÍA
• En Mexico se presenta en
alrededor de 2% de la consulta
dermatologica
(aproximadamente 2 millones de
mexicanos la padecen).
• Ambos sexos, cualquier edad,
predominio entre el 2do. y 4to.
decenio de la vida. Total de casos (2 millones de Mex-
icanos)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ninos (10-15%)<20 (33%)>20 (67%)
Severidad0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Leve Grave
Grafica 1. Frecuencia por
intensidad
Grafica 2.Frecuencia por edad
Datos obtenidos de: “Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento.” del Dr. Roberto Arenas. 2013.
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ETIOPATOGENIA
• Auto inmunitaria• Multifactorial• Genetica
TEORÍA GENÉTICA
Antecedentes familiares 33%HLA Cw6*El HLA-B17 Inicio tempranoHLA-B27 psoriasis pustulosaB27/DRA artritis psoriasica
TEORÍA METABÓLICA• Disminucion del ciclo celular• Queratina k6/k16• ICAM-1
TEORIA INMUNITARIA
• Celulas dendríticas• Activacion de Ln T • Hiperproliferacion de queratinocitos• AUTOINMUNIDAD CD8+ 80%
TEORIA NEURÓGENA• Neuropeptidos (endorfinas)
SITUACIONES QUE PUEDEN INDUCIR
• Traumatismo AINES• Alergenos IECAS• Corticoides Infecciones faríngeas• B bloqueadores
• NO psicosomatica
Placa
Inversa
Eritrodermica
Pustular
Guttata
Psoriasis en unas
Artritis psoriatica
Menter A, Gottlieb A, Steven R, Van Vorhees S, Leonardi C. (2008) 'Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.', Journal of the American Academy of Dermatology, 58(5), pp. http://www.jaad.org
CLASIFICACIÓN
Piel cabelluda
Zona del panal
Unas
Pustulosa
En gotas
Folicular
Eritrodermica
Universal
URTICARIA FÍSICA (ED)
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
II. DEL ADULTO.
Piel cabelluda Facial
Palmoplantar Ungueal
Pliegues(invertida) Glande y prepucio
Laríngea y ocular Orolingual
Eritrodermica Gralizada Aguda de Von-Zumbusch
A. POR LOCALIZACIÓN.
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
B. MORFOLOGÍA. Gotas
Placas
Anular
Gyrata
Numular
Ostracea
Circinada
Pustulosa
Rupioide
Folicular
LinealArenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
CLINICA
• Pápulas o placas bien delimitadas,, recubiertas de escamas brillantes, plateadas o ligeramente opalescentes.
• Cuando remiten no dejan cicatrices;• A veces estas placas se extienden y se unen
formando grandes placas de forma anular.
LESIONES
Generalmente no causan prurito
El tamaño de las lesiones es muy variable, se pueden presentar como lesiones purtiformes o como grandes placas que pueden ocupar grandes extensiones cutáneas.
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PSORIASIS: CONCEPTO
Se puede iniciar de forma gradual; • Con evolución de remisiones y recurrencias
crónicas que varían en frecuencia y duración.
• Diferentes factores pueden desencadenar las erupciones como los traumatismos locales, quemaduras solares graves, irritación, medicamentos tópicos.
SINTOMAS Y SIGNOS
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DISTRIBUCIÓNSegún Lomholt, las zonas más frecuentes son:Codos 70,2%Rodillas 50%Cuero cabelludo 36,5%Piernas 35,7%Tronco 32,5%Brazos 28,2%Región sacra 14,7%
• La topografía de las lesiones es variada, los sitios de predileccion son:
El piel cabelluda El tronco por ambas caras Region sacrocoxígea y en las extremidades Codos y rodillas
Lesiones menos frecuentes: Palmas Plantas Pliegues inguinales y axilares Pene
La psoriasis tiende a ser una afeccion simetrica; la zona mas respetada es la cara
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Excoriacion de lesion rojiza en busca de formacion de placa blanquecina
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Excoriacion mas vigorosa de la lesion que deja una superficie brillante tapizada de un fino puntilleo sangrante. (SIGNO DE AUSPITZ)
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Variedades morfologicas
• Psoriasis en placas• Psoriasis guttata (en gota)• Variedad en placa y gota• Psoriasis eritrodermica• Psoriasis pustular• Psoriasis acral• Psoriasis seborreica• Psoriasis infantil• Psoriasis en sitios específicos
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Psoriasis en placas• Forma mas común, presente en 90% de los
pacientes.Principalmente en codos, rodillas y piel cabelluda.
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Psoriasis guttata• Pequenas lesiones rojas, predominantemente
en el tronco• Afecta extremidades y piel cabelluda.• Autolimitada dura mínimo 3 meses
especialmente en adolescentes.
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Mixta: placas y en gota• Asociada al fenomeno de Koebner
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Psoriasis eritrodermica• Este termino se usa
cuando toda la piel se encuentra afectada
• Pierden calor por la vasodilatacion hipotermia temblores
• Vasodilatacion y perdida de proteínas que se asocia con:
Falla cardíaca, hepatica y renal.
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Psoriasis pustular• Consta de 2 formas: generalizada y localizada
-GENERALIZADAPrecedida de una forma de psoriasis.Los desencadenantes pueden ser retirada del esteroide sistemico, hipocalcemia, rayos uv e infecciones.
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• Psoriasis pustular localizadaAfecta palmas y plantas del pie
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Psoriasis Seborreica• Las lesiones suelen ocurrir en nariz, mejillas,
pliegues nasolabiales, cejas, frente, pliegues inguinales y en el pecho.
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Psoriasis acral
• Afecta dedos de las manos y pies, inicia alrededor de las unas como placas rojizas
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Psoriasis infantil
• Área genital y piel perianal, luego aparece en tronco y cuero cabelludo. Tiende a ser persistente.
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Sitios específicosPiel cabelluda, palmas de las manos, area púbica, palmas de manos.
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Piel Cabelluda • En piel cabelluda predomina la
escama fina que al llegar al limite de implantacion del pelo puede confundirse con la corona seborreica y se denomina seborriasis o sebopsoriasis, pero la dermatitis seborreica es mas inflamatoria, pruriginosa, amarillenta y se acompana de lesiones en el centro de la cara.
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Unas• El pelo no es afectado pero si las unas que presentan
un puntillero (signo del Dedal) que puede llegar a una inflamacion periungeual (perionixis psoriatica) y la destruccion total de la una.
• El signo de la mancha de aceite que es una mancha amarilla debajo de la lamina y se extiende a hiponiquio.
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Artropatía psoriatica• Suele ser asimetrica, afecta uniones
interfalangicas distales• Lesiones presentes en las manos y pies.
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Comorbilidades de la psoriasis (especialmente las formas severas):
Obesidad
Dislipemia
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus tipo 2
Enolismo
Tabaquismo
EPOC
Arteriopatía periférica
Síndrome metabólico
Esteatosis hepática
Ansiedad
Depresión
• Existe un aumento de morbi-mortalidad global por enfermedad cardiovascular.
• Si se optimiza el control de la psoriasis podría disminuir el riesgo cardiovascular del paciente.
COMORBILIDAD
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COMPLICACIONES
• Dermatitis por contacto• Impetigo secundario• Candidosis• Eritrodermia• Artropatía
ENFERMEDADES RELACIONADAS:Artritis reumatoideEsclerosis múltiple
LESVitiligo
Neoplasias
• SINDROME METABÓLICO
DATOS HISTOPATOLÓGICOS
• Hiperqueratosis/paraqueratosis. • Papilas dermicas proximas a la superficie y muy vascularizadas. Se
observan capilares tortuosos y ectasicos en proliferacion o hipertroficos.
• Capa cornea formacion de microabscesos de Munro-Sabouraud con neutrofilos picnoticos
• Capa espinosa, formacion ocasional de la pústula espongiforme de Kogoj.
• Dermis superficial vasodilatacion e infiltrados inflamatorios moderados, constituidos mononucleares.
• Adherencia celular esta limitada a los desmosomas, por neta de glucoproteínas en la superficie celular.
Rapini P (2012) Practical Dermatophatology, 2nd ed: Elsevier Saunders.
Rapini P (2012) Practical Dermatophatology, 2nd ed: Elsevier Saunders.
DATOS DE LABORATORIO • BH• Química sanguínea• Electrolitos serico • Perfil de lípidos• Electrocardiograma
• Radiografía
• Factor reumatoide 3%
ADULTOS
Destruccion osteoarticular, erosiones marginales en las falanges y periostitis osificantes.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Secundarismo sifilítico
Parapsoriasis
Pitiriasis rosada
Pitiriasis rubra pilar
Erupcion por farmacos
TRATAMIENTO
Topico UVB PUVA Metot
rexato CyA Acitretina
Agentes
biologicos
Explicacion amplia y psicoterapia de apoyo.
Saul A (2008) Lecciones de Dermatología de Saúl, 15ª Ed, Mexico: Mendez Editores.
Menter A, Gottlieb A, Steven R, Van Vorhees S, Leonardi C. (2008) 'Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.', Journal of the American Academy of Dermatology, 58(5), pp. http://www.jaad.org
TÓPICO
Corticosteroides
Analogos de la vitamina D
Alquitran de hulla
Tazatoreno
Calcipotrieno/Propionato de betametasona
Tacrolimus/Pimecrolimus
Ácido salicilico
Antralina
Hidratantes NM
Menter A, Gottlieb A, Steven R, Van Vorhees S, Leonardi C. (2008) 'Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.', Journal of the American Academy of Dermatology, 58(5), pp. http://www.jaad.org
PRIMARIO: + simples y seguros. Formas localizadas; 20 a 25% SC Tópicos
✓ QUERATOLITICOS:
Ac. Salicilico 5-8%Vaselina salicilada al 3 a 6%
POMADAS CON REDUCTORES.• Alquitran de hulla. -1 a 5% por las noches, se retira antes de la aplicacion siguiente.-Sustancia pura, diario, se retira cada semana con mantequilla; en 4-6 sem respuesta muy favorable. Tecnica de Goeckerman (AH+ UVB).
• Antralina- 0.4 y 2%, en aplicaciones de 5-10 a 30 min/día.Proteger piel vecina, EA: DxC, irritacion y pigmentacion cutaneas. Metodo de Ingram( + UVB).
FOTOTOXICOSIS
ANÁLOGO DE LA VITAMINA D3
• Calcipotriol (calcipotrieno)- 0.005%, aplicacion local c/12hrs x min 3meses. Accion inhibida por el acido salicílico.Puede generar irritacion en pliegues y cara(solucion de piritionato de cinc✓).
FORMAS EXTENSAS: Sistemico.
Psoriasis eritrodermica y pustular Reposo y hospitalizacion y correccion de trastornos metabolicos.
Las infecciones estreptococicas: -Penicilina V, 50 000 a 100 000 UI/kg/día (Psoriasis en gota ✓)-Eritromicina, 30 mg/kg/día durante 10 a 14 días.
Sulfasalazina 500 mg/día x 3días. ; Tolerancia > 1 a 3 g/día, min. 8 sem. FDA
RETINOIDES AROMÁTICOS VO• Acitretina 0.25 a 0.75 mg/kg/día • Isotretinoína 1 a 2 mg/kg/día x 4-6 sem, posterior de dosis.ES: Resequedad de mucosas, efluvio telogeno, sed y sudoracion.
Retinoides dislipidemias
Tazaroteno VO 4.5 mg/día Psoriasis moderada-grave, con menos efectos sobre las pruebas de funcion hepatica y los lípidos.
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
METOTREXATO. Inhibe la dihidrofolato reductasa. Psoriasis muy extensa, eritrodermia, pustulosis aguda, artritis y formas pustulares localizadas o recalcitrantes.
Enf. hepatica o renal, alteraciones hematopoyeticas, úlcera peptica, infecciones y embarazo. • 2.5 a 5 mg, tres dosis a intervalos de 12 h. Una vez por semana (7.5 a 15 mg/semana).Según respuesta: + tableta de 2.5 mg por semana Mejoría en 6 a 8 semanas.
Admin + acido folico, 5 mg 3-5 veces c/sem (Evita las nauseas y anemia megaloblastica secundarias).
Dosis acumulativa: 260 a 400 mg/ano. Dosis permitida total es de 4 g.
Solicitud de pruebas de funcion hepatica c/3-4 meses, BH 4 semanas.En caso de dosis acumulativas de 1.5 g biopsia hepatica.Radiografía de torax Sospecha neumonitis por metotrexato.
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
CICLOSPORINA AInhibe la calcineurina y la produccion de IL-2 por los linfocitos T CD4+, la proliferacion de queratinocitos y la produccion de otras citocinas proinflamatorias activadas en la psoriasis. <Toxica +$ HTA, cefalea, nefropatía, infecciones y embarazo(clase C).
• 3 a 5 mg/kg/ día. Capsulas de 25 y 100 mg; Admin intermitente; uso no > 1ano.
EA según dosis: Fatiga, nauseas, cefalea, hipertricosis, hiperuricemia, HTA y dano renal.
En todos los pacientes deben vigilarse la creatinina serica y la presion arterial. Las exacerbaciones son muy frecuentes cuando se suspende su administracion.
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
Afeccion ≥ 20% SC Fototerapia + UVB o fotoquimioterapia con PUVA.
Alquitran de hulla (Goeckerman)UVB mas
Antralina (Ingram).
Placas localizadas el laser excimer (UVB a 308 nm), control en 4 a 8 semanas.
Psoriasis + Artritis AINES, metotrexato y ciclosporina A.Uso de sales de oro (crisoterapia), glucocorticoides y retinoides. ¿?
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE INHIBIDORES TNF.
• Contraindicados en pacientes con infecciones graves, neoplasias, leucoencefalopatia y enfermedades desmielinizantes (Esclerosis multiple)
• No utilizar con vacunas; vacunas inactivadas o vacunas recombinantes.
• Reactivacion de Hepatitis B.
• Todos los pacientes pueden producir eritema en el sitio de la inyeccion.
• Realizar radiografía de torax y PPD previos a administracion.
• Vigilar el recuento de linfocitos.
TERAPIA BIOLÓGICA 1ra eleccion.Modifica la actividad de los linfocitos T, sus funciones efectoras y las citocinas de las cuales depende la naturaleza inflamatoria de la enfermedad.
Agentes biologicos: +++ alefacept, ustekinumab. Inhibidores TNF-α: infliximab, etanercept y adalimumab.
• Infliximab IV lenta; puede inducir la formacion de anticuerpos antiinfliximab(cautela). Ab monoclonal quimerico
• Etanercept, Vía subcutanea 2 veces/sem. (Sepsis )Proteína recombinante que actúa contra el receptor de TNF-α.
• Adalimumab Vía subcutanea 2 veces/sem Anticuerpo monoclonal por completo humanizado
• Alefacept inyeccion IM semanal. (VIH )Proteína de fusion recombinante compuesta por el Ag-3 relacionado con funcion de Ln, porcion Fc de IgG humana (LFA-3/IgG1); modula funcion e induce apoptosis selectiva de celulas T CD2+ de memoria y #de celulas T patogenicas.
• Ustekinumab Vía subcutanea c/4meses.Ab monoclonal inhibe la accion de IL-12 e IL-23, e induce desviacion inmune de citocinas 1 a 2 en la psoriasis; Ventajas: NO disminuye Ln.
$$$ Ca epidermoide
Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.
ÍNDICE DE ACTIVIDAD E INTENSIDAD DE LA PSORIASIS (PASI, PSORIASIS ACTIVITY INDEX)
Evalúa:• El Tx de la Psoriasis• Extencion e intensidad
0.1 (E + G + Es) x area afectada de la cabeza +
0.3 (E + G + Es) x area afectada del tronco +
0.2 (E + G + Es) x area afectada de las extremidades superiores +
0.4 (E + G + Es) x area afectada de las extremidades inferiores +
1 a 9% = 110 a 29% = 230 a 49% = 350 a 69% = 470 a 89% = 590 a 100% = 6
0 =1 =2 =3 =4 =
CLASIFICA LA PSORIASIS Psoriasis guttata Psoriasis eritrodermica
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Psoriasis en placas
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Artropatía psoriatica Psoriasis Seborreica
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Psoriasis pustular
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Psoriasis acralPsoriasis de las unas
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Psoriasis Piel Cabelluda
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Bibliografía• An Atlas of Psoriasis, 2ª edicion, Lionel Fry. Imperial college, London. 2004
• Dermatología para el medico general, 1ª edicion, Dr. A. J. Rondon Lugo.
• Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6th ed. México: McGrawHill; 2015.
• Saul A. Saul. Lecciones de Dermatología., 15a ed. México: Méndez Ed; 2011.
• Rapini P. Practical Dermatophatology, 2nd ed: Elsevier; 2012. Saunders.
• Menter A, Gottlieb A, Steven R, Van Vorhees S, Leonardi C. 'Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.', Journal of the American Academy of Dermatology, 58(5), 2008. http://www.jaad.org