puesta al dia en cardiologia intervencionista - curso adn

PUESTA AL DIA EN INTERVENCIONISMO

CARDIACO

UNIDAD DE INTERVENCIONISMO Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR

UNICC

SANATORIO SARMIENTO

En 1844, Claude Bernard introdujo catéteres en Vena Yugular y arteria del caballo y los avanzó hasta VD y VI respectivamente.

En 1929, Werner Forssmann se autointrodujo por disección de vena braquial un catéter, que avanzó por vía retrógrada hasta el pulmón.

En 1950, por disección arterial se realizó medición de presiones en VI.

En 1953, Ivar Seldinger describe la técnica de punción percutánea.

En 1958 Mason Sones realiza la primera Angiografía coronaria selectiva (disección braquial)

Charles Dotter en 1964 realizó la primera angioplastia en arteria Femoral superficial de una mujer de 82 años, con isquemia critica de MI.

Melvin Judkins colaboró con C. Dotter. Diseñó diferentes curvas de cateteres

En 1977, Gruentzig comunicó los primeros casos de ATC. Su trabajo fue aceptado para presentación como poster en el congreso de American Heart Association.

En 1989 Palmaz-Schatz desarrollan los primeros stents balón expandibles. El stent desarrollado por Julio Cesar Palmaz (Argentino) fue aprobado para su uso en arterias periféricas en 1991 y en arterias coronarias en 1994

INTERVENCIONISMO CARDIACO

RESEÑA HISTORICA

Equipo: médicos (uno debe dirigir), enfermeras y técnicos. Todos entrenados en reanimación cardiopulmonar

Procedimientos especiales: anestesista, cirujanos, enfermería quirúrgica

Proyecciones estandarizadas

Equipos de RX adecuados/ Protección radiológica: www.servei.org; ACC/SCAI clinical expert consensus document on cardiac catheterization laboratory standards, J Am Coll Cardiol 2001, 37: 2170; Clinical Competence Statement on Physician Knowledge to Optimize Patient Safety and Iamge Quality in Fluoroscopically Guided Invasive Cardiovascular Procedures: Circulation 2005, 111:511-32; Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal, JM Carreira Villamor, M Maynar Moliner


http://www.servei.org/

Sala de hemodinamia


Del estado de anticoagulación, vasculopatía periférica

Preferencia y experiencia del operador.Del tipo de procedimiento, y del material a utilizar

Los signos pueden ser parte de un trastorno sistémico (50% de

pac con trastornos cerebrovasculares tienen

arteriopatía coronaria)


ACCESOS

HASTA LOS AÑOS 60:

“TECNICA SONES”

• DISECCION ART. ANTECUBITAL

EL CIERRE = SUTURA

HASTA LOS AÑOS 60:

“TECNICA SONES”

• DISECCION ART. ANTECUBITAL

EL CIERRE = SUTURA


ACCESOS

En 1953, Ivar Seldinger describe la técnica de punción percutánea.

Femoral

Braquial

Radial

Axilar

PoplíteaSeldinger


ACCESOS

Actualmente debate entre acceso arterial Radial vs Femoral

El estudio RIVAL aleatorizó 7021 pacientes a realizar el procedimiento por vía radial vs femoral. No hubo diferencias en eventos duros (muerte, IAM, ACV y hemorragia mayor), pero si hubo diferencias a favor de la vía radial en complicaciones en el sitio de punción.

Un meta-análisis de 9 estudios aleatorizados demostró una reducción del 37% en sangrado mayor y 70% en complicaciones vasculares.

El estudio SAFE PCI es el primer estudio randomizado en mujeres que comparó ambos accesos arteriales. El acceso radial no redujo de forma significativa el numero de sangrados complicaciones vasculares en ATC. El 6% requirió conversión femoral


ACCESOS


DIAGNOSTICOS

TERAPEUTICOS

OTRAS: balón de contrapulsación, MCP transitorio


PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Parámetros Hemodinámicos (Swans Ganz)ValvulopatíasEnfermedad del pericardio

Biopsia endomiocárdica

CoronariografíaFunción ventricular/Miocardiopatías/TumoresCardiopatía congénita


Enfermedad CoronariaDisfunción ventricularValvulopatíasOrejuela AIEnfermedad del pericardioCardiopatía congénitaOtras (MCP, pericardiocentesis, biopsia)

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS


PARAMETROS HEMODINAMICOS

INVASIVA: PA

NO INVASIVA: PA, O2, ECG


PARAMETROS HEMODINAMICOS

MONITORIZACION DEL PACIENTE


INSUFICIENCIA MITRAL: En la imagen de la izquierda se observa una gran onda “v”, ausencia de onda “a”. En la imagen de la derecha se observa transmisión retrograda de la onda “v” en presión pulmonar


VALVULOPATIAS

ESTENOSIS MITRAL: En la imagen se observa gradiente de presión entre AI (PCP) y VI


VALVULOPATIAS

Gradiente de presión transvalvular Aórtico en paciente con estenosis Ao severa


VALVULOPATIAS

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA: Gradiente intraventricular

VI


MIOCARDIO

MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA: En la imagen se observan presiones telediastólicas elevadas en ambos ventrículos, con diferencias entre VI y VD


MIOCARDIO


ALGUIEN ADORA LAS MATES?

La primera biopsia fue realizada por Sakakibara y Konno, en 1962.

Miocardiopatías: alcohólica, hipertrófica, idiopática, periparto, restrictivaDiagnóstico de enfermedades congénitasDisplasia arritmogénicaAmiloidosisFibrosisMiocarditisInfiltración tumoralRechazo del transplante


BIOPSIA ENDOMIOCARDICA


CORONARIOGRAFIA

Valorar: Anatomía

Enfermedad Coronaria

Flujo sanguíneo

En 1958 Mason Sones realiza la primera coronariografía.Gracias a Melvin Judkins se perfeccionan las curvas de los Cateteres y con ello, los estudios desde el acceso Femoral

R-PDA

R-PLA

LM

CXLAD

1st DIAG

OM1

Conocer la anatomía coronaria


CORONARIOGRAFIA

Mayor avance:

Inicialmente se obtenían imágenes en filmaciones. Mejora la obtención y calidad al digitalizar

Técnica: angiografía rotacional (menor cantidad de contraste, que cae a la mitad, menor radiación al paciente y al operador, menor duración del procedimiento, menor riesgo). En algunos equipos permite reconstrucción en 3D, angulación de la salida de ramas

Materailes: diámetros, material, medio de contraste


CORONARIOGRAFIA


VENTRICULOGRAFIA

Evaluación de los volúmenes ventricularesEvaluación de la motilidad parietal global

y segmentariaMasa ventricular izquierdaCálculo del stress parietalCompetencia y movilidad de la válvula

mitralMorfología del ventrículo

Evaluación de los volúmenes ventricularesEvaluación de la motilidad parietal global

y segmentariaMasa ventricular izquierdaCálculo del stress parietalCompetencia y movilidad de la válvula

mitralMorfología del ventrículo



VENTRICULOGRAFIA-TUMORES

Luis A García Nielsen, Zuheir Kabbani, Ramiro de la Llana Ducrós, Rafael Llorens. Obstructive Mass in Pulmonary Artery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., October 2009; 36: 766


TERAPEUTICO

Enfermedad CoronariaActualmente se realiza intervencionismo percutáneo en casi todo tipo de lesiones: multivaso, varias lesiones en un vaso, con angulaciones severas, bifurcaciones, lesiones calcificadas, oclusiones totales, oclusiones crónicas, etc.Guías y CatéteresBalónStentDESAterectomíaCutting balón

Situaciones especialesTCI BifurcacionesMultivasoBypassOTCReestenosisFístulas


ATC con Balón:Fue la técnica inicial, hasta la aparición del stent. Inconveniente: reestenosis en los primeros 6 meses cercana al 40%.Hasta hace poco no se utilizaba sola, sino predilatación para preparación de placa.


BALON CON FARMACO

Este balón contiene una dosis de fármaco de 3μgr/mm2 que se adhiere a la superficie del balón mediante la técnica del micropipeteo en 21 capas uniformes y homogéneas. Mediante una mezcla de 1:1 de Paclitaxel y Shellac.

INDICACIONESRestenosis Intra-Stent. Lesiones en vasos pequeños (>2,25 mm).

Pacientes contraindicados para el tratamiento con terapia antiplaquetariaBifurcaciones.Enfermedad arterial periférica


StentMalla o helicoide metálica adosado a un balón de ATC.Inicialmente se utilizaban cuando se obtenían malos resultados en ATC con balón, disecciones.

En 1986 se colocan los primeros stents. Estos eran los autoexpandibles Wallstents. Tenían menos reestenosis que el balón, pero mayor stent trombosis (3,7%). Además, mas complicaciones vasculares por anticoagulación intensa.En 1989 Palmaz-Schatz desarrollan los primeros stents balón expandibles. Menor reestenosis, sin diferencias en mortalidad.

Los primeros diseños carecían de una óptima navegabilidad, los protocolos de anticoagulación y antiagregación eran agresivos, con frecuentes complicaciones en el lugar de la punción.

A la par se investigaba los regímenes de ACO (desde 1990) y antiagregación , hasta el esquema actual de doble antiagregación.


Los stents tipo espiral y los diseños tubulares ranurados y modulares. Los de tipo espiral (Gianturco-Roubin, Cardiocoil, Wiktor) fueron superados por los stents tubulares ranurados de celda cerrada, como el stent de Palmaz-Schatz y los posteriores Nir y Bx Velocity

STENTS

TUBULARES

ESPIRAL

Celdas abiertas: Cook GRIIJ&J/Cordis BX Velocity Crossflex LCACS Multi-LinkACS TetraAVE GFX IIAVE S670 / 540 Desventajas: menor

fuerza radialMenor cobertura de la placa/protrusiónVentajas: menor afectación de ramas lateralesMayor flexibilidad


Celdas cerradas:Scimed Nir StentJ&J/Cordis CrownJ&J/Cordis PZSchneider Wall StentMedtronic BeStentSitomed Stent

Ventajas: mayor fuerza radialMayor cobertura de la placa

Desventajas: mayor afectación de ramas lateralesMenor flexibilidadPotencial acortamiento

STENTS

El stent debe cubrir todo tipo de placas y morfologías

Lesión largaLesión largaPlaca blandaPlaca blanda

Lesión cortaLesión cortaPlaca blandaPlaca blanda

TromboTrombo

Lesión largaLesión largaPlaca dura/blandaPlaca dura/blanda

Lesión largaLesión largaExtremo calcificadoExtremo calcificado

Lesión en CurvaLesión en Curva


MaterialesMetal:Aleaciones incluyendo Oro, Carbono (silicio carbónico), Titanio (Titanox)

Acero Inoxidable (aleación de hierro, cromo y niquel)Nitinol (Niquel/Titanio): autoexpandiblesCobalto/cromoPlatino/cromo


La forma, el grosor, el recubrimiento y la selección del material son sólo algunos de los factores que cabe considerar en el diseño de los stents, y diferencias sutiles en estos aspectos pueden conllevar resultados profundamente distintos.


StentLo que se desarrollo

Premontados en balónEspesor de strutsRadiopacidadAleaciones: menor alergia, menor inflamación, mayor flexibilidad, mayor fuerza radialDurabilidad/ fracturaUniones de strutsBiocompatibilidad : trombogénesis y proliferación neointimalFlexibilidadAcortamiento del stent al inflar el balon/liberarlos

0.6 mm

1.1 mm

NIR



Los stents metálicos se desarrollaron para combatir el retroceso elástico, las complicaciones agudas y la reestenosis de la angioplastia con balón, pero crearon una nueva entidad, la reestenosis intra-stent

La aparición de los DES significó un gran avance en Cardiología Intervencionista. Lograron reducir un 50% la tasa de reestenosis

Los DES involucran, además del propio stent, otros dos componentes que añaden una enorme complejidad al producto resultante: los fármacos antiproliferativos y el sistema de transporte y difusión a la pared arterial de estos fármacos (polímero).La matriz polimérica fijada sobre la superficie metálica del stent, liberará el fármaco de forma controlada a la pared arterial. La liberación y la consiguiente disponibilidad del fármaco está determinada no tan sólo por las propiedades del fármaco, sino también por las características y la arquitectura del polímero que la contiene.


El stent de Palmaz-Schatz con heparina, fue el primer stent farmacoactivo. Se uso en 1998 y demostró producir menor trombosis que los stents convencionales.

En 2002 se aprueba en Europa para uso en humanos el stent Cypher (sirolimus, Cordis), sobre la plataforma del BX Velocity y al año siguiente se aprueba en USA.

Posteriormente Boston Scientific desarrolla el Taxus (paclitaxel), sobre la plataforma del stent Express. Se aprobó para su uso en Europa en 2003 y la FDA en 2004.

De acuerdo a al tiempo de aparición en el mercado se los separa en stents de: 1ª, 2ª y 3ª generación.

El stent Cypher (Cordis, Miami Lakes, FL, Estados Unidos), sobre la plataforma del BX Velocity, emplea una mezcla de polímeros no biodegradables PEVA, PBMA. El fármaco, Sirolimus (rapamicina), es un antibiótico macrólido producida por el hongo Streptomyces hygroscopicus, de la isla de Rapa Nui. Inhibe la activación de linfocitos T y la proliferación de células endoteliales y musculares lisas que responden a la activación de citoquinas y factor de crecimiento. La matriz contiene una cantidad fija de fármaco de 140 µ g de sirolimus por cm2 de superficie metálica, y se libera siguiendo una curva bifásica y desaparece de forma completa del polímero en los primeros 30 días tras el implante.

En el stent TAXUS (Boston Scientific, Natick, MA, Estados Unidos) se emplea también un polímero no biodegradable denominado Translute. El fármaco, paclitaxel. Se han empleado 2 formulaciones, la de liberación moderada con una relación de peso fármaco/polímero del 25% y la de liberación lenta, con una relación del 8,8%. El paclitaxel (Taxol) es un agente antineoplásico obtenido de la corteza del árbol Taxus brevifolia, actúa inhibiendo la proliferación celular y la hiperplasia neointimal


1ª GENERACION


En el stent XIENCETM V (Abbott Vascular, Illinois, Estados Unidos) se emplea un copolímero no biodegradable a base de polímero acrílico y fluoropolímero, previamente empleado para recubrir superficies en contacto con la sangre. Tiene unas excelentes propiedades mecánicas en términos de elasticidad y alta capacidad de carga del fármaco. No tiene una segunda capa polimérica externa que actúe de barrera y el fármaco se libera en un 70% en los 30 días posteriores al implante y de forma completa a los 120 días17. La curva de liberación de fármaco es similar a la observada con el stent Cypher. El fármaco es el everolimus, derivado del sirolimus, es absorbido localmente por el tejido de forma más rápida y muestra un mayor tiempo de residencia y actividad celular.

El stent ENDEAVOR, donde casi el 80% del fármaco se ha liberado en los primeros 8 días, a partir de los cuales la curva de liberación se aplana. La liberación completa se produce alrededor de los 30 días. El fármaco es el zotarolimus (derivado del sirolimus).

El stent PROMUS Element® (Boston Scientific, MA, USA) y RESOLUTE® (Medtronic Inc, MN, USA) poseen struts más finos y polímeros más biocompatibles con el objetivo de mejorar la seguridad a largo plazo.

2ª GENERACION


Los de 3ª generación son DES con polímeros biodegradables, están en etapa de evaluación. Los procesos de hidrolisis degradan los polímeros en moléculas de bajo peso molecular que pueden ser metabolizadas o bioabsorbidas por el organismo. El medio fisiológico humano reúne las condiciones apropiadas para que estos procesos se puedan producir con facilidad en un tiempo razonable y en condiciones normales de pH entre 7 y 7,4.

Entre estos esta el stent BIOMATRIXTM, que tiene como plataforma el S-StentTM de acero inoxidable con un grosor del alambre de 0,047 pulgadas. Este stent está recubierto por un polímero bioabsorbible de PLA con el fármaco biolimus A-9. La matriz polímero/fármaco libera el 70% del fármaco en los primeros 30 días tras el implante.El dispositivo Absorb BVS(bioabsorbable vascular scaffold) es el único comercialmente disponible

3ª GENERACION


Desde la aparición de los DES diferentes estudios a lo largo del mundo fueron probando su efectividad en el tratamiento de la enfermedad coronaria y la reducción de la reestenosis

RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, RESEARCH, ARTS II, DIABETES, SES-SMART, SIRS, TYPHON, TAXUS I, II, III, IV y V, TAXUS V ISR, PASSION, OLYMPIA, ENDEAVOR I, II, III y IV, SPIRIT I, HORIZONS, HORIZONS-AMI, EXAMINATION, ISAR-TEST 5, SYNTAX. A partir de este estudio, surge el score que utilizamos actualmente para valorar opciones terapéuticas, pronostico a largo plazo

Comparación entre DES de 1ª y 2ª generación: SIPIRIT II, III y IV, COMPARE, ISAR-TEST 4, SORT OUT 4 que demostraron menos trombosis y el LESSON 1 menos infarto y revascularización en los de 2ª, X-AMI en el IAM, etc.

Comparación entre DES de 2ª generación: PLATINUM (Promus vs Xience V)

3ª generación: B del ABSORB, LEADERS SORT OUT, COMPARE II, NEXT.


Sin embargo, sus resultados iniciales se vieron eclipsados por una mayor tasa de trombosis intrastent tardía y muy tardía. Una reacción de hipersensibilidad al polímero permanente responsable de un retraso de la endotelización junto a la suspensión precoz de la doble antiagregación se identificaron como los principales determinantes de esta complicación a largo plazo.

El BASKET-LATE pusieron sobre aviso la seguridad de los DES al demostrar un aumento de la trombosis

En el año 2006, la FDA organiza una discusión con un grupo de expertos para valorar la seguridad de los DES.

Los DES de segunda generación Xience® Promus® y Resolute® poseen struts más finos y polímeros más biocompatibles con el objetivo de mejorar la seguridad a largo plazo. Estos cambios estructurales se vieron reflejados en mejores resultados clínicos globales, incluyendo una menor tasa de trombosis intrastent comparados con los DES de primera generación según un metaanálisis que incluyó más de 12.000 pacientes.


Antiagregantes: IIbIIIa

Antagonistas del receptor P2Y12: Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Cangrelor, Elinogrel

Estandarización de procedimientos: Score Sintax

TERAPEUTICOS


El TCI merece un capitulo aparte.Longitud máxima TCI es de 4-6 cm y diámetro de 3,5-4,5 mm. En 2/3 partes se bifurca en DA y Cx. En otros casos existe además un ramo mediano, o es inexistente, con orificios de salida de sus ramas independientes.Se puede dividir en 3 porciones, proximal, media y distal, cada una de diferentes consideraciones a la hora de valorar la enfermedad y el tratamiento

La afectación del TCI compromete el 75% de la irrigación miocárdica. Se considera estenosis severa con disminución de la luz >50%

El intervencionismo del TCI fue evolucionando. Los primeros resultados (década del 70) fueron desalentadores, con mortalidad del 64%, por lo que abandonó.En la década del 90, con los stents convencionales y la doble antiagregación, se reduce drásticamente la mortalidad, cifra que cae mas con los DES. Hoy la discusión es cual DES. Los estudios comparando, no encuentran diferencias

Actualmente se prefiere el tratamiento combinado con balón de corte mas DES, sobre todo en los segmentos ostial y medio.

TCI

Se recomienda continuar con la doble antiagregación (AAS mas clopidogrel) durante 12 meses.


Un metaanalisis que incluyó 4 estudios (PRECOMBAT, LEMANS, SYNTAX left, Boudriot et al), comparando CRVM vs ATC, demostró resultados similares en cuanto a mortalidad, con diferencias en aparición de stroke a favor de ATC y nueva revascularización a favor de la CRVM TCI.

Las guías recomiendan:


Multitud de variables influyen en el abordaje y el resultado de una lesión en bifurcación. Algunas de ellas son: la localización, la severidad y la longitud de las lesiones, la posición de la placa (contralateral o ipsilateral) en la rama principal (RP) con respecto al origen de la rama secundaria (RS) y viceversa, el grado de calcificación de las lesiones, la carga de placa, los diámetros del vaso principal y de la rama secundaria, el ángulo de salida de la RS con respecto a la RP, el flujo TIMI en cada uno de los vasos distales, etc. Además, las lesiones que afectan al TCI o a una trifurcación en la que no hay un vaso claramente secundario probablemente debieran considerarse categorías en sí mismas.Se han descrito múltiples sistemas de clasificación. Las dos más utilizadas en la actualidad son las de Medina y Lefreve.

BIFURCACIONES

Clasificación de T.Lefèbre

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4 Tipo 4a Tipo 4b


Clasificación de Medina



Es importante resaltar que, por la necesidad de simplificación de las clasificaciones propuestas, éstas no recogen la mayoría de las variables anteriormente mencionadas, muchas de las cuales tienen influencia directa en el resultado: el ángulo de la RS con respecto a la RP. Si este ángulo es < 70° (morfología en Y), la accesibilidad de esa rama para el intervencionismo será mayor, pero las posibilidades de deteriorar la rama al inflar el balón en el otro vaso también será mayor por desplazamiento de placa. Si el ángulo es > 70° (morfología en T), el desplazamiento de placa es menos problemático, pero puede ser más difícil acceder a la rama en caso de necesidad de intervención. Hay que recordar que el árbol coronario se considera un objeto de geometría fractal, gobernado por la ley de Murray, y hay una relación entre el diámetro del vaso principal proximal y el diámetro de los vasos distales. El diámetro del vaso principal proximal sería 0,67 veces la suma del diámetro del vaso principal distal y la rama secundaria. Este hecho pone de manifiesto la dificultad de lograr una expansión adecuada del stent en los segmentos proximal distal con el empleo de una técnica simple de un solo stent montado en un balón que tiene un diámetro uniforme en toda su longitud.

BIFURCACIONES

* A.Colombo, ** S.K. Sharma

V StentingV StentingV StentingV StentingElectiveElectiveT StentingT StentingElectiveElective

T StentingT StentingProvisionalProvisionalT StentingT StentingProvisionalProvisionalT StentingT Stenting

CoulotteCoulotteStentingStentingCoulotteCoulotteStentingStenting

ModifiedModified T TStentingStenting

SKS SKS **Simult.Simult.KissingKissing

StentingStenting

CRUSH CRUSH *CRUSH CRUSH *



Hasta ahora una estrategia compleja asumida de entrada no se acompañó de mejores resultados clínicos. La estrategia del stent provisional en la RS se ha consolidado, por estos resultados, como la más prevalente en la mayoría de los laboratorios de hemodinámica. Aun así, sigue habiendo situaciones en que es necesario plantear stents en las dos ramas, como en las lesiones en que la RS es de gran tamaño y presenta una gran carga de placa, fundamentalmente si la lesión es larga, así como cuando se produce deterioro marcado de la RS al tratar la RP o cuando el ángulo de salida de la RS con respecto a la RP hace muy complicado volver a acceder a esa arteria.

El desarrollo tecnológico avanza en diferentes direcciones: análisis de la morfología y angulación de la rama, el desarrollo de nuevos softwares, como el stent boost que puede guiar el tratamiento,el desarrollo de DES específicos, el desarrollo de nuevas guías que faciliten el cruce a la rama lateral.

BIFURCACIONES


BIFURCACIONES


Lesiones con alto contenido trombóticoPlaca blanda, friableEmbolización

Todavía se encuentra en estudio la mejor estrategia. En el estudio SOS, el stent con Paclitaxel tuvo menor reestenosis (9vs 51%, p=0.0001).

BYPASS

Kabbani Zuheir; García Nielsen, Luis. Tratamiento percutáneo de las fístulas coronarias sintomáticas. XIII congreso Internacional, Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI), Buenos Aires, Argentina. Julio 4-6, 2007 (abstract book).

Kabbani Z; Garcia-Nielsen L; Lozano ML; Febles T; Febles-Bethencourt L; Castro A. Coil embolization of coronary artery fistula. A single-centre experience. Cardiovasc Revasc Med. 2008 Jan-Mar; 9(1): 14-7.


FISTULAS CORONARIAS


La angioplastia primaria se desarrolla en un contexto de alta carga trombótica, con la consiguiente mayor incidencia de fenómenos embólicos y de no reflujo. Estos eventos generan una peor reperfusión miocárdica y un aumento de la mortalidad. Gibson y col. Demostraron una clara correlación entre el grado de blush miocárdico, la resolución del segmento ST y la mortalidad en el IAM. En el mercado existen 3 tipos de dispositivos disponibles: dispositivos de aspiración manual (Pronto, Diver, Export)tromboaspiración mecánica (X-Sizer)dispositivos de rotación (Angiojet). Los estudios TAPAS y PHIRATE demostraron beneficios en blush miocárdico, resolución de ST y mortalidad. X-mine ST

TROMBOASPIRACION


Tres meta-analisis y dos estudios aleatorizados, en los cuales el BCIA no ha mostrado de manera firme efecto en la mortalidad de los pacientes con shock

cardiogénico en IAM

SOPORTE EN EL IAM-BALON CONTRAPULSACION


El "cutting balloon" (CB) actúa mediante la incisión y dilatación de la placa coronaria. Consta de 3 ó 4 microcuchillas de 0.010" localizadas en la superficie de un balón no distensible. Produce una disección mas controlada de la placa. Se aprobó su uso en 1995.

Actualmente indicaciones precisas: lesiones muy calcificadas, lesiones ostiales, TCI, reestenosis de stents

CUTTING BALON


Aterectomía Rotacional: RotablatorOliva con incrustaciones de polvo de diamante, que gira a una velocidad de 180.000 revoluciones por minuto, pulverizando la placa calcificada. Se puede utilizar o no un balón de predilatación posterior y habitualmente se coloca stent. Necesita de una consola. Curva de aprendizaje

Aterectomía direccional de SimpsonCilindro hueco con una ventana de 10 mm, donde se aloja una cuchilla que gira a 2.000 rpm. Se utiliza en arterias >3mm. Se ha dejado de usar por reestenosis mayores que el balón.

Otros dispositivos:Laser: se ha dejado de usar por elevada reestenosis, equipamiento caro y complejo


1) Valorar ubicación de la lesión2) Confirmar la severidad3) Valorar la composición de la placa/histología4) Lesiones ostiales5) Optimizar el resultado/aposición de struts/stents

en bifurcación

IVUS-Ecografía intracoronaria


Técnica de imagen tomográfica óptica, interferométrica, que ofrece una penetración de milímetros (aproximadamente 2-3 mm en el tejido) y una resolución axial y lateral de escala. Inicialmente se centró en la caracterización de la placa arteriosclerótica, ya que permite desde la identificación de placas con alto contenido lipídico hasta la acumulación de macrófagos, ambos hechos relacionados con la inestabilidad de la placa, la OCT Micrométrica. La OCT utiliza la luz para conseguir imágenes de alta resolución (10 μm) de las arterias coronarias. Actualmente ha cobrado un creciente interés su utilidad en el campo del intervencionismo coronario; presenta grandes ventajas sobre otras técnicas de diagnóstico endovascular más extendidas como la ecografía intravascular: el diámetro de la luz del vaso puede medirse de forma más exacta gracias a su mayor resolución, permite detectar complicaciones del procedimiento como la microdisección de la arteria, puede poner de manifiesto la correcta aposición del stent a la pared del vaso, permite detectar la hiperplasia neointimal tras el implante del stent y la medición del espesor de la neoíntima.

TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA

Jesús Herrero-Garibia, Ignacio Cruz-Gonzáleza, Patricia Parejo-Díazb e Ik-Kyung Jangc. Tomografía de coherencia óptica: situación actual en el diagnóstico intravascular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):951-62


Diferentes tipos de placas. A: placa de características fibrosas; las placas de aspecto homogéneo con alta intensidad de señal corresponden con placas fibrosas (F). B: placa con alto contenido lipídico; las áreas de baja intensidad con señal de contorno mal delimitado se corresponden con núcleo lipídico. C: placa con alto contenido en calcio; las áreas de baja intensidad con señal de contorno bien definido se corresponden con calcio (Ca). D: la flecha señala la capa fibrosa de una placa de fibroateroma con capa fibrosa fina, y bajo ésta se encuentra una región de hipodensidad mal definida que se corresponde con un núcleo lipídico

Jesús Herrero-Garibia, Ignacio Cruz-Gonzáleza, Patricia Parejo-Díazb e Ik-Kyung Jangc. Tomografía de coherencia óptica: situación actual en el diagnóstico intravascular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):951-62


Imágenes angiográficas, por ecografía intravascular (IVUS) y por tomografía de coherencia óptica (OCT) tras el implante de un stent en la arteria descendenteanterior. La angiografía (A) presupone un resultado óptimo (flecha). La IVUS (B) muestra una zona de mala aposición que se puede objetivar conmayor definición mediante OCT (C). La flecha señala la distancia entre los struts y la pared del vaso.

Felipe Hernández Hernández,, José Ramón Rumoroso Cuevas, Bruno García del Blanco, Ramiro Trillo Nouche. Actualización en cardiología intervencionista 2013. Rev Esp Cardiol. 2014;67:305-11


Imágenes angiográficas, por IVUS (A) y por OCT (B). La flecha señala la trombosis intrastent


Valorar la capacidad de la lesiones coronarias en producir isquemia mediante el cálculo de la presión intracoronaria y la Reserva del Flujo Fraccional (FFR). Estudios FAME y FAME II

GUIA DE PRESION


La reserva fraccional de flujo (FFR) evalúa el flujo coronario epicárdico y se define como el cociente del flujo sanguíneo máximo alcanzable en un vaso estenótico con el flujo máximo normal del mismo vaso. Se obtiene del cociente de presión media distal a la estenosis y la presión media proximal (aorta). En una arteria sana la medición debería ser 1. Cuando la FFR es <0.75, la estenosis es fisiológicamente significativa. La relación entre el flujo coronario y la presión de perfusión es lineal solo cuando la resistencia es nula. Esto se puede conseguir en situación de máxima hiperemia (mínima resistencia microvascular debida a máxima vasodilatación). Se utilizan diferentes vasodilatadores coronarios, el más frecuente la adenosina.

GUIA DE PRESION

Pre ACTPINTERVENCIONISMO CARDIACO

GUIA DE PRESION/ pre ATC


GUIA DE PRESION/ post ATC


Las indicaciones de valvuloplastia mitral dependen de varios factores:1.Estenosis mitral severa.2.Score mitral por ECO inferior a 8.3.Que no exista insuficiencia mitral moderada o severa.

El score mitral no es por sí una contraindicación absoluta, pero según es mayor,hay menos porcentaje de éxito y las complicaciones son más frecuentes, sobre todo la insuficiencia mitral post-valvuloplastia.Se considera resultado óptimo cuando se obtiene un 25% más de área valvular,o la estenosis pasa a ser ligera, es decir con área superior a 1,5 cm2, y sin aumentode grado la insuficiencia mitral.Bien elegidos los casos y con experiencia adecuada, los porcentajes de éxito sonsuperiores al 90%. Dichos resultados a corto plazo son al menos tan eficaces como la comisurotomía mitral quirúrgica conservando a medio plazo resultados superponibles a la cirugía.

VALVULOPLASTIA MITRAL

Valvuloplastia vía anterograda


Inicialmente como procedimiento único, se la indicaba en pocos casos, por reestenosis del 50% de los casos a los 6 meses. Posteriormente se abandonó.Actualmente incremento en la reutilización, como paso previo a TAVI

VALVULOPLASTIA AORTICA

Balon Numed de valvuloplastia


Suele tener buenos resultados. Introducida en 1982 por KAL et al.Pacientes con estenosis valvular aislada y gradiente >40 mmHg; insuficiencia del VD

VALVULOPLASTIA PULMONAR

Valvuloplastia TricuspideaPoco frecuente. El anillo es mayor, se utilizan balones «dobles»


Suele tener buenos resultados. Pacientes con estenosis valvular aislada. Se utilizan balones dobles.

VALVULOPLASTIA TRICUSPIDEA

Primer implante Aortico percutáneo

Dr. Alain Cribier - 2002


IMPLANTE VALVULAR Ao PERCUTANEO

Protesis de Edwards-SAPIEN 26 mm implantada sobre una bioprótesis aortica Hancock 25 mm disfuncional en un paciente de 80 anos de edad.



Primer implante Aórtico de CoreValve Revalving™ Aortic Implant por vía retrógrada. Drs. Laborde, Lal and Grube - 2004



Porción superior: de Porción superior: de baja fuerza radial, baja fuerza radial, ancla el sistema. ancla el sistema.

Porción Media: area Porción Media: area funcional, contiene funcional, contiene las Valvas. Tambien las Valvas. Tambien la salida de arterias la salida de arterias coronariascoronarias

Porción inferior: de alta Porción inferior: de alta fuerza radial, empuja fuerza radial, empuja contra la pared las contra la pared las valvas nativas, evita valvas nativas, evita el recoil y leaks el recoil y leaks paravalvularparavalvular

1ª Generación

25Fr

2ª Generación

21Fr

3ª Generación

18Fr

2004-2005 2005-2006 Mid - 2006




Se han realizado aproximadamente 80.000 implantes a nivel mundial con las diferentes generaciones de las válvulas Edwards balón expandible de pericardio bovino y Core Valve autoexpandible de pericardio porcino.

El estudio PARTNER es el único ensayo aleatorizado publicado hasta la fecha. Se trata de un estudio randomizado y multicéntrico que dividió a los pacientes en dos grupos. El grupo A, compuesto por pacientes con alto riesgo quirúrgico (puntuación STS >10%), candidatos a cirugía y el grupo B, compuesto por los pacientes considerados en riesgo muy alto y no candidatos a tratamiento quirúrgico. Según sus resultados, se concluyo que la TAVI provee una supervivencia al año muy superior al tratamiento medico en pacientes con estenosis aortica severa sintomática que no son candidatos a cirugía. Si bien la técnica se asocia a una cierta incidencia de complicaciones, especialmente ictus y complicaciones vasculares, se esta reduciendo con la experiencia y los avances técnicos (en este estudio se utilizó la primera generación de la prótesis SAPIEN, sistema de válvula, que requirió el uso de 22 French para válvula de 23mm y 24 French para la válvula de 26mm). Por otra parte, en pacientes con estenosis aortica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico, a efectos de la supervivencia a 1 año, la TAVI no es una alternativa inferior a la cirugía convencional.Las complicaciones derivadas difieren para cada tipo de procedimiento, con mas ictus y complicaciones vasculares en la TAVI y mas hemorragias y nueva fibrilación auricular en la cirugía.

Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG; for the PARTNERTrial Investigators. Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607.Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG; for the PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in highrisk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.


El estudio PARTNER es el único ensayo aleatorizado publicado hasta la fecha. Se trata de un estudio randomizado y multicéntrico que dividió a los pacientes en dos grupos. El grupo A, compuesto por pacientes con alto riesgo quirúrgico (puntuación STS >10%), candidatos a cirugía y el grupo B, compuesto por los pacientes considerados en riesgo muy alto y no candidatos a tratamiento quirúrgico. El grupo A de 699 pacientes asignados al azar con estenosis aórtica severa candidatos a TAVI o cirugía de reemplazo valvular (CRV), siendo el punto final primario, la muerte por cualquier causa dentro de 1 año. La tasa de mortalidad a 1 año fue del 24,2% (TAVI) y 26,8% (CRV) (P = 0,44) (p <0,001 para no inferioridad). Las tasas de accidente vascular cerebral (ACV) mayor a los 30 días fue de 3,8% (TAVI) y 2,1% (CRV) (P = 0,20) y el 5,1% y 2,4%, respectivamente al 1er año (P = 0,07). El grupo TAVI presentó complicaciones vasculares más frecuentemente (11% versus 3,2%, P <0,001). Recuerde que en este estudio se utilizó la primera generación de la prótesis SAPIEN, sistema de válvula, que requirió el uso de 22 French para válvula de 23mm y 24 French para la válvula de 26mm. Tras 2 años de seguimiento se mostraron tasas similares de muerte entre los dos grupos (TAVI 33,9% versus CRV 35%, razón de riesgo para TAVI 0,90, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,71 a 1,15, P = 0,41). La frecuencia de ACV no difirió significativamente durante el seguimiento (cociente de riesgo, 1,22, IC 95%; 0,67 a 2,23, P = 0,52). Una mejora en el área de la válvula fue similar entre los grupos y sostenible después de 2 años. La regurgitación e incluso la misma regurgitación leve se asoció con una mayor mortalidad tardía (p <0,001).En el grupo B se randomizaron 358 pacientes para ser tratados mediante TAVI o tratamiento quirúrgicoestándar (TQ) siendo el punto final primario cualquier causa de muerte dentro de 1 año. La mortalidad a 1 año fue del 30,7% en el grupo TAVI en comparación con la tasa de 50,7% en el grupo con tratamiento quirúrgico estándar (TQ) (cociente de riesgo con TAVI, 0,55, IC 95%, 0,4 a 0,74, P<0,001). Entre los sobrevivientes en el primer año, la tasa de síntomas cardiacos (clase funcional de la New York Heart Association [NYHA]) fue menor entre los pacientes que fueron sometidos a TAVI (25,2% versus 58%, P <0,001). A los 30 días, TAVI se asoció con una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares mayores (5% versus 1,1%, P = 0,06) y las principales complicaciones vasculares (16,2% versus 1,1%, P <0,001) .

J.M. de la Torre Hernández et al. Actualización en cardiología intervencionista / Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl 1):4-11



Intervenciones alemanas de válvula aórtica Transcatéter: entre enero y diciembre de 2009, 697 pacientescon una edad media de 81.4+6.3 años, siendo 44,2% del sexo masculino y con un EuroSCORE logístico promedio de 20,5+13,2% fueron sometidos a TAVI. Fue utilizada la prótesis CoreValve en un 84,4% de los casos.

Registro SOURCE - SAPIEN bioprótesis aórtica: registro de los resultados europeos.Se registro en Europa, en 32 centros que evaluaron el uso del dispositivo valvular Edwards SAPIENdespués de su lanzamiento al mercado (noviembre de 2007 para la implantación transfemoral yenero de 2008 para la implantación transapical). El primer grupo consistió de 1038 pacientes, 575 conabordaje transapical y 463 con acceso transfemoral.

Registro francés que incluyó a todos los pacientes sometidos a TAVI de todos los centros hospitalariosen Francia. Entre enero de 2010 a octubre de 2011, un total de 3195 pacientes fueron sometidos a TAVIen 34 hospitales. El seguimiento medio fue de 114 por días (intervalo intercuartílico de 31 a 242). Laedad media de los pacientes fue de 82,7+7,2 años, con una media EuroSCORE logístico del 21,9% yla media de puntuación STS de 14,4%. La prótesis Edwards SAPIEN fue implantada en 66,9% de lospacientes y la CoreValve™ en los demás. La vía de acceso utilizado fue transfemoral en el 74,6% de loscasos.



TAVI RU - Registro de implantación de válvula aórtica transcatéter en el Reino UnidoRegistro inglés de todos los procedimientos TAVI realizados en Inglaterra y Gales. 25 centros handesarrollado programas TAVI entre enero de 2007 y diciembre de 2009. 870 pacientes con una edadmedia de 81,9+7,1 años se sometieron al procedimiento. La mayoría (69%) a través de la víatransfemoral con un EuroSCORE logístico medio del 18,5%. Hubo un número similar de prótesis SAPIEN y CoreValve™ (459 versus 410; 8 desconocidos).

El Registro Nacional BelgaEn abril de 2010, 328 pacientes fueron sometidos a TAVI (Edwards 187 [53% transfemoral, 47% transapical]; 141 CoreValve).

Registro Multicéntrico CanadienseTodos con dispositivos Edwards-SAPIEN o con el dispositivo SAPIEN XT. Desde enero 2005 hasta junio 2009, 339 pacientes con una edad promedio de 81+8 años fueron sometidos a TAVI siendo un 49% por vía transfemoral y 51% por vía transapical.



El implante percutáneo de válvula aórtica, como lo demuestran los registros yestudios clinicos, es seguro y eficaz en el tratamiento de la estenosis aórtica a corto y a medio plazo, dadas las altas tasas de éxito de los implantes, una disminución sostenida del gradiente transvalvular, el mantenimiento el área de la válvula aórtica ysobre todo la mejoría clínica de la clase funcional de los pacientes y la reducción de la mortalidad en comparación con el tratamiento médico. Sin embargo, como cualquier intervención presenta algunas complicaciones que ya están bien identificadas,estas incluyen, entre otras: Complicaciones vasculares, necesidad de la implantación de un marcapasos permanente (más frecuente con la prótesis CoreValve™), persistencia de un cierto grado de regurgitación paravalvular debido a los fenómenos embólicosy la manipulación de la válvula nativa degenerada.Los nuevos dispositivos valvulares se encuentran en el proceso inicial de evaluación clínica. En general, estos incorporan nuevas tecnologías con característicasque permiten la disminución de los diámetros de los catéteres de suministro, mejoran el borde del anillo aórtico, facilitar la colocación y liberación y permiten el reposicionamiento de la prótesis cuando sea necesario. Es posible que con el tiempo, el procedimiento TAVI se convierta en la opción preferida para un grupo más grande de pacientes.



ComplicacionesSitio de acceso: hematoma, infecciones, etc

ACV: el estudio PARTNER A, demostró mayor incidencia de ACV de TAVI con respecto a la cirugía convencional, pero que disminuyen con el tiempo y xperiencia de operadores. La RNM demostró microembolizaciones, pero que en muy pocas veces se traducen clínicamente en ACV/AIT

IAo: incidencia alta, entre 48-90%, pero menos de la mitad es moderada a severa, asociándose en este caso a un amento en la mortalidad. Causas: malposición de la valvula (demasiado alta o baja), severidad y localización de la Ca++ y la elección de una válvula de menor tamaño.

MCP definitivo



IMPLANTE VALVULAR MITRAL PERCUTANEO

Se han presentado los resultados del estudio EVEREST II a 2 años, utilizando el dispositivo MitraClip.La mortalidad fue muy similar (el 11 y el 10,8%). La supervivencia libre de muerte, regurgitación ≥ 3+ o cirugía mitral fue del 51,7% con Mitraclip y del 66,3% con cirugía (p < 0,001). Al año, el objetivo primario favorecía a la cirugía (fundamentalmente a expensas de una gran reducción en la necesidad de intervención por disfunción valvular). Sin embargo, a los 4 años de seguimiento, las tasas de mortalidad y de insuficiencia mitral moderada-grave se igualaron, aunque la necesidad de intervención por disfunción valvular fue 5 veces mayor en el grupo de tratamiento percutáneo Se considera esta técnica como alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico.



El MONARC, permite realizar anuloplastia a traves del seno coronario. Esta técnica produjo con cierta frecuencia compresión coronaria (25%), con resultado de infarto en el 3,4%. Al año, la reducción de la regurgitación ≥ 1 grado se observo en el 50% de los casos

nickel-titanium


Medición del seno coronario: la inyección de contraste opacifica el seno coronario. Las marcas radiopacas permiten la valorar el diámetro y la longitud del vaso, y por consiguiente seleccionar la medida adecuada del dispositivo.

Eicken A, Ewert P, Hager A, Peters B, Fratz S, Kuehne T, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation: two-centre experience with more than 100 patients. Eur Heart J. 2011;32:1260-5.


La implantación percutánea de prótesis valvulares pulmonares fue objeto de un estudio en el que se analizaron los resultados en 102 pacientes.

IMPLANTE VALVULAR PULMONAR PERCUTANEO


IVUS INTRACARDIACO


IVUS INTRACARDIACO

Indicaciones

1.Punción del septo interauricular2.Cierre percutáneo de defectos del septo interauricular: CIA, FOP3.Cierre percutáneo de defectos del septo: CIV4.Cierre percutáneo de orejuela de AI5.Valvuloplastia Mitral, Pulmonar6.Implante percutáneo de válvula Pulmonar


FORAMEN OVAL PERMEABLE

El FOP es una entidad ya descrita en el año 1564 por Botali. es un defecto en forma de hendidura, oblicuo, que se asemeja a un túnel que en la vida fetal, comunica la aurícula AD con la AI. Después del nacimiento, se cierra por adhesiones fibrosas entre el septum secundum y el septum primun en el primer mes de vida. Es una estructura del tipo valvular que funciona como una “puerta”, orientando el flujo de sangre desde la AD hacia la aurícula izquierda durante la vida intrauterina. En condiciones normales, después del nacimiento, existe un ligero gradiente de presión izquierdo-derecho entre ambas aurículas que mantiene cerrado el FO, hasta que finalmente se produce el cierre anatómico. Sin embargo, en algunas ocasiones permanece abierto. En esos pacientes ante determinadas maniobras que produjeran un aumento transitorio de la presión en AD por encima de la de AI (tos, maniobras de Valsalva), podría producirse flujo inverso, con el consiguiente shunt derecho-izquierdo.Aproximadamente en el 25% de la población el Forman oval permanece permeable en la edad adulta. No se han encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres. El ictus criptogénico representa el 30-40% de los ACV isquémicos.En 1988 dos estudios demostraron la mayor frecuencia de ictus criptogénico en pacientes con FOP


COMUNICACIÓN INTERAURICULAR

El cierre percutáneo de la CIA tipo Ostium Secundum se ha convertido en

el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes.

Los adultos con CIA tipo Ostium Secundum presentan ciertas

características específicas en relación con la indicación y la técnica.

Las técnicas actuales de monitorización durante el del cierre percutáneo

permite programar y realizar el procedimiento de forma similar a

cualquier cateterismo.

Se han diseñado dispositivos específicos para CIA y FOP, en los cuales

difieren que porción de dichos dispositivos actúan en la oclusión del

defecto

Amplatzer

CardioSEAL

Helex

Premere



COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

PerimembranosaMuscular

Post IAM

El 80% de los defectos del septo interventricular se diagnostican en la porción perimembranosa


El cierre percutáneo de CIV perimembranosa es segura y con resultados similares a la cirugíaEl ETE es vital tanto para el diagnóstico, selección del paciente/dispositivo y durante el procedimiento de cierre.Sin embargo, el cierre percutáneo de CIV post IAM sigue teniendo resultados subóptimos


LEAK PERIVALVULAR

Incidencia puede superar el17%Tto qcoPercutáneo en pacientes de alto riesgo

Indicaciones1.Insuficiencia cardiaca2.Anemia hemolítica3.Historia de mediastinitis4.Euroscore >6

El tratamiento percutáneo es complejo, requiere de gran habilidad y experiencia.

El tratamiento de leak Mitral es mas complejo, necesita punción transeptal

Luego de experiencias iniciales, se están generando dispositivos específicos


CIERRE PERCUTANEO DE OREJUELA DE AI

La fibrilación auricular (FA) de origen no valvular es una arritmia frecuente cuya incidencia aumenta con la edad, y llegan a padecerla más de un 10% en los pacientes de más de 80 años. Aparte de la repercusión hemodinámica, la importancia de la FA radica en que origina más del 20% de los ictus isquémicos, y el impacto de los ictus atribuibles a FA es mayor que el debido a otras causas. En el 80% de pacientes con FA no valvular, la formacion de trombos es en OAI. Hasta ahora los anticoagulantes orales (ACO) son la principal herramienta para reducir los eventos cardioembólicos. Sin embargo, su riesgo aparejado de hemorragias hace que hasta un tercio de los pacientes no puedan usarlos. Aunque la aparición de nuevos ACO (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) puede mejorar algunas de las limitaciones de los clásicos (como la warfarina), especialmente reduciendo las hemorragias intracraneales o evitando los controles de INR, el porcentaje de hemorragias mayores (2,15-3,6% por año) y menores (15-20% por año) sigue siendo aproximadamente el mismo.Con la aparición de los dispositivos oclusores de orejuela izquierda o apéndice auricular izquierdo (AAI) se presenta una nueva posibilidad de tratamiento para los pacientes con contraindicación a los ACO o con alta probabilidad de sangrado por un score HAS-BLED alto, y con unos resultados al menos tan eficaces como con aquellos.



Diferentes estudios demostraron la factibilidad del procedimiento con alta tasa de implante exitoso en pacientes con contraindicación para ACO, con una reducción del riesgo de stroke a 1 año y 5 años de seguimiento en los pacientes implantados del 60% y 40% con respecto al esperado de acuerdo a CHADS2 score.

Datos del estudio PROTECT AF demuestran que en pacientes sin contraindicación para ACO, la oclusión de la orejuela no es inferior a warfarina en la prevención del stroke


ABLACION SEPTAL PARA LA MIO

En un estudio escandinavo de 313 casos, se presento la evolución a largo plazo de pacientes tratados con ablación septal mediante inyección de etanol. En un seguimiento medio de 3 anos, se constato el mantenimiento tanto de la mejoría sintomática como de la reducción de gradiente; la edad fue el único predictor de mortalidad.

Jensen MK, Almaas VM, Jacobsson L, Hansen PR, Havndrup O, Aakhus S, et al. Longterm outcome of percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a Scandinavian multicenter study. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:256-65.

Situaciones especialesINTERVENCIONISMO CARDIACO


CELULAS MADRES INTRACORONARIA

Un análisis que incluyó a más de 1.600 pacientes procedentes de 16 estudios aleatorizados. La infusión intracoronaria de células de la médula ósea se asoció a un incremento significativo de la función ventricular izquierda, especialmente en pacientes más jóvenes y con menor fracción de eyección, sin incrementar las complicaciones


PUNCION TRANSEPTAL

IndicacionesReparación valvular Mitral percutáneaCierre percutáneo de orejuela AIMonitoreo de presión de AI en ICCierre percutáneo de leak perivalvularAngioplastia de venas pulmonaresCierre percutáneo de FOP

ComplicacionesDerrame pericárdico/taponamiento Punción de raíz AoACV/AITElevación transitoria de ST en ECGPersistencia del defecto interauricularMuerte


PERICARDIOCENTESIS


PERICARDIOCENTESIS

IndicacionesDiagnósticasTerapéticas: Taponamiento cardíaco

Valorar IndicacionesValorar contraindicaciones

Método1.A ciegas: emergencia2.Conectado a ECG: método original3.Guiado por Ecocardiograma: ideal4.Guiado por TC

puesta al dia en cardiologia intervencionista - curso adn

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