PurFys tenttitärpit ja esseet DensCursus Laine (2011) mallivastauksia vuoden 2013 ja 2007 tentteihin, sekä kirjan (Temporomandibular disorders and occlusion, 7th edit. 2013) koealueesta tehtyjä tiivistelmiä. Koska luentomateriaalit :-) 29.11.2013

1

Sisällysluettelo s.1

2 – tentti 2013 t.1 Mitä tiedät purentaeimen toimintahäiriön (TMD) etiologiasta

9 – tentti 2013 t.2 Palautuva ja palautumaton anteriorinen dislokaatio

13 – tentti 2013 t.3 Stabilisointikisko

16 – tentti 2013 t.4 Bruksismin etiologia sekä oireet ja löydökset purentaelimistössä

17 – tentti 2013 t.5 Eaglen syndrooma ja heijastekipu

19 – tentti 2007 t. 2 b muscle splinting

ja paljon muuta lihaksistoon liittyvää

29 – tentti 2007 t.3 purentaelimen toimintahäiriöiden spesifit ja epäspesifit oireet

anamnestiset näkökohdat huomioiden

30 – tentti 2007 t.4 Purentakiskojen valmistus ja merkitys hoidossa

38 – tentti 2007 t.5 TMD profylaksia

39 – tentti 2007 u t.3 Psykologiset tekijät dysfunktioiden etiologiassa

40 – tentti 2007 u t.4 Fysiologinen okkluusio

(+ ideaali, ei-fysiologinen ja terapeuttinen purenta)

42 – TMD ja lääkehoito

44 – s. 222-241 TMD-oireiden diagnostiikka

46 – s. xx Deep pain input

47 – Toiminnalliset lihasten häiriöt

52 – s. 177-185 Lihasten palpaatio

56 – s. 136-155 Functional disorders of the tempuramandibular joint

59 – kpl 11 s.258- Yleisiä huomioon otettavia seikkoja TMD hoidossa

62 – Purentaelimen epäspesifit kliiniset löydökset

63 – s443-456 Selective Grinding = purennan hionta

67 – Terapica odonthologica tiivistelmä

77 –

2

2013 t.1

Mitä tiedät purentaelimen toimintahäiriön etiologiasta.

Purentaelimen toimintahäiriöistä käytetään yhteisnimitystä temporomandibular disorders

(TMD). TMD:stä kertovat kliiniset löydökset ovat väestössä yleisiä, jokaisella löydöksiä

omaava ei saa kuitenkaan TMD:n oireita. TMD:llä on useita eri etiologisia syitä, sillä

oireetkin voivat olla moninaiset ja purentaelimen alueella on monia eri rakenteita (lihakset,

nivelet ja ligamentit), jotka voivat vaurioitua ja oirehtia. Purentaelimen normaalit tehtävät

ovat puhuminen, pureskelu ja nieleminen. Etiologian selvittäminen liittyy olennaisesti

hoitoon, jos taudin syytä ei selvitetä, hoitovaste ja paranemisennuste on todennäköisesti

huono. Tiettyjen etiologisten tekijöiden merkitys vaihtelee potilaittain.

Purentaelimen toimintahäiriö voi aiheutua purennasta, parafuntioista, traumasta,

emotionaalisesta stressistä ja deep pain inputista. Purentaa luultiin aiemmin

merkittävimmäksi TMD:n etiologiseksi tekijäksi. Purenta vaikuttaa ortopediseen

stabiliteettiin kun mandibula kuormittaa kalloa painuessaan sitä vasten. Akuutit muutokset

purennassa voivat vaikuttaa madibulan toimintaan ja siten aiheuttaa TMD:n oireita.

Ortopedisessa stabiliteetissa hampaiden interkuspidaatio on harmoniassa MS-asennon

kanssa. Tällöin purentavoiman kohdistuvat hampaisiin ja niveliin ilman kudosvaurion uhkaa.

Muutoin liikakuormitus ja vamma ovat mahdollisia. Kun purentaelimistössä on ortopedinen

epästabiliteetti, kondyylit pidetään fossassa MS-asennossa sulkijalihasten avulla suun ollessa

auki. Tässä tilassa hampaita yhteentuotaessa vain yhdellä hampaalla saattaa olla kontakti,

mitä kutsutaan epästabiiliksi purennaksi. Jäljelle jää kaksi vaihtoehtoa, joko ylläpitää yhden

kontaktin purentaa tai saadakseen enemmän kontakteja leukanivelten tasapainoa

horjutetaan. Yleensä leukanivelten tasapaino järkkyy kun alaleuka siirtyy asentoon,

jossa purennassa on enemmän kontakteja. Yleensä ongelmia aiheuttaa se, kun

ortopedisesti epästabiilia asentoa kuormittaa joko trauma tai suunsulkijalihakset. Kuormitus

vaikuttaa joko hampaistoon tai niveleen, riippuen niiden asennon stabiilisuudesta. Nivelen

kuormitus voi johtaa diskuksen ohenemiseen tai ligamenttien venymiseen, mistä aiheutuu

oireita. Ortopedisen epästabiliteetin ja leukanivelen kuormituksen määrä (esim. bruksaus)

ratkaisevat intrakapsulaaristen oireiden kehittymisen.

Akuutit muutokset purennassa voivat myös aiheuttaa TMD-oireita, sillä muutokset voivat

lisätä puremalihasten aktiivisuutta (hyperaktiivisuus, tonuksen lisääntyminen). Akuutti

muutos voi myös aiheuttaa suojaavaa ko-kontraktiota (protective co-contraction),

mikä voi johtaa lihasoireisiin. Vääränlaiset MTR ja LTR kontaktit (kontaktit MTR:ssä ja

posterioriset kontaktit LTR:ssä) tai taka-alueen kontaktit protruusiossa eivät ole vahvasti

kytköksissä TMD:hen. (Niitä esiintyy myös oireettomissa kontrolliryhmissä). Purentaa voi

epäillä TMD-oireiden aiheuttajiksi etenkin silloin, jos oireet alkavat heti purennan muutoksen

jälkeen (esim. paikan tai kruunutuksen).

Merkityksellisimmät TMD-oireisiin vaikuttavat purennalliset tekijät ovat skeletaalinen

etualueen avopurenta, toispuoleinen ristipurenta, yli 2mm RP-IP -liuku, suuri

3

horisontaalinen ylipurenta (AII-purenta), AIII-purenta ja viisi tai enemmän puuttuvaa,

korvaamatonta molaaria.

Trauma voi aiheuttaa myös TMD:tä. Traumalla on yleensä enemmän vaikutusta

intrakapsulaarisiin oireisiin kuin lihasoireisiin. Traumat jaetaan mikro- ja makrotraumoihin.

Makrotraumalla tarkoitetaan yhtäkkistä voimaa, joka voi aiheuttaa rakenteellisia

muutoksia. Mikrotraumalla tarkoitetaan pientä voimaa, joka kohdistuu rakenteisiin

toistuvasti.

Emotionaalinen stressi vaikuttaa myös purentaelimistön toimintaan ja aiheuttaa TMD-

oireita. Stressistä vastaavat keskushermoston keskukset vaikuttavat myös lihasaktiivisuuteen.

Hypotalamus herkistää gamma-efferenttejä säikeitä lihaskäämeissä, ja pienikin

venytys saa lihaksen supistumisen, mikä aiheuttaa lihaksen tonuksen lisääntymisen.

Stressi voi lisätä lihaskireyksien lisäksi myös bruksaamista ja tiukkaa yhteenpuremista

(clenching). Stressi voi myös vähentää potilaan fysiologista toleranssia ja aiheuttaa TMD-

oireiden ilmaantumisen.

Parafunktiot ovat TMD-oireiden aiheuttajia edellä mainittujen tekijöiden lisäksi.

Parafuntioilla tarkoitetaan toimintoja, joita ei voi pitää funtionaalisina (muita kuin

pureskelua, puhumista ja nielemistä), esimerkiksi bruksaus, hampaiden tiukka

yhteenpureminen ja tietyt oraaliset tavat (kynsien pureskelu jne.). Parafunktiot jaetaan

päivä (tiukka yhteenpureminen, tietyt oraaliset tavat)- ja yöaikaisiin (bruksaus ja tiukka

yhteenpureminen). Kliinikon tulee tuoda päiväaikaiset parafuntiot potilaan tietoisuuteen,

jotta potilas voisi vähentää niitä. Yöaikaisesta bruksauksesta erityisen haitallista

purentaelimistölle tekee se, että potilaan suojaavat refleksit eivät ole estämässä toimintaa.

Bruksauksen purentavoimat voivat olla tahdonalaisia maksimipurentavoimia suurempia,

hampaiden liike on vertikaalisen sijaan haitallisempaa horisontaalista liikettä, mandibulan

asento on epästabiilimpi ja suojaavat neuromuskulaariset refleksit ovat vaimentuneet.

4

2013 t.1

TMD:N ETIOLOGIA

Purentaelimistön toimintahäiriöille johtava etiologia eli syyoppi on multifaktoraalista.

Nykyään vallalla on useita eri teorioita, jotka ovat muovautuneet vuosien kuluessa. TMD pitää

sisällään kaikki toiminnalliset häiriöt purentaelimistön alueella, kliinikolle etiologian

ymmärrys on erittäin tärkeää. Normaaleihin purentaelimistön tehtäviin luetaan

pureskelu, nieleminen sekä puhuminen, parafunktioita mm. bruksaus, clenching,

sormen tai huulen imeminen, kynsien pureskelu. Etiologian multifaktoriaalisuuden vuoksi

hoitomahdollisuuksia on paljon samankaltaisille oireille, huomioitavaa on potilaskohtaisuus

sopivaa valittaessa. Oireita esiintyy 25-50%:lla väestöstä, mutta kliinisiä löydöksiä

havaitaan jopa 40-90%:lla. Hoidon tarvetta tavataan 7-9%:lla. Esiintyvyys on naisten

keskuudessa suurempaa kuin miesten, tyypillinen potilas 20-40 vuotias nainen. Erilaisia

teorioita tunnetaan 1)mekaaninen teoria, 2)muskulaarinen teoria. 3) psykofysiologinen

teoria, 4) lihasteoria sekä 5)psykologinen teoria. Yhteistä näille on lihaksiston

rasittuminen erilaisten etiologioiden pohjalta.

TMD:n eli purentaelimistön toimintahäiriöiden taustalla oletetaan tärkeimpinä tekijöinä

olevan traumat, purennan tekijät, emotionaalinen stressi, parafunktiot sekä deep pain

input. Varsinaisesti deep pain input voidaan ajatella olevan sekundaarista, jonka takia

luennoilla jätettiin käsittelemättä viides päätekijä. TMD:n syytekijä voi olla altistava,

ylläpitävä tai hoitoa/parantumista häiritsevä. Tekijä voi kuulua näistä yhteen tai useampaan

ryhmistä. Onnistuneen hoidon kannalta kaikki nämä edellä mainitut kolme tekijäryhmää tulee

huomioida. Tekijät voivat olla paikallisia (mm. purennan muutokset, bruksaus) tai

systeemisiä (mm. stressi, yleissairaudet), mutta tärkeintä on yksilöllinen vaste häiritseville

tekijöille. TMD johtuu heikoimman lenkin ylikuormittumisesta ja vaurioitumisesta, jolloin

tasapaino purentaelimistöstä häviää. Tutkittaessa potilasta täytyy mielessä pitää kaikki

mahdolliset syytekijät, sillä vaikka yhdestä löytyy vikaa, täytyy kaikki tutkia huolellisesti

multifaktoraalisuuden takia.

Purennalliset tekijät

Tutkittaessa purentaa täytyy muistaa tutkia sekä staattisesti että toiminnallisesti. Purennan

kannalta tärkeitä tekijöitä ovat purennan tasapaino (orthopedic stability), lataukset/voimat

sekä akuutit muutokset purennan kunnossa. Tutkittaessa on pidettävä mielessä hyvän

purennan kriteerit, mutta muistettava myös fysiologisen purennan merkitys. Poikkeamat

ideaali purennasta siis sallitaan, jos toiminnallisuus säilyy; toimiva purenta, riittävästi

hampaita, ei esteitä suuhygienian toteutukselle, ei esteettistä/psyykkistä haittaa. Jotkin

virhepurennat voivat olla purennallisesti tasapainossa, tällöin se ei toimi riskinä TMD:lle.

Alaleuka on irrallinen muusta kallosta ja kiinnittyy nivelrakenteilla. Hampaisto tukee tätä

asemaa. Purennan tasapaino esiintyy, kun IP-asema on stabiili ja harmoninen nivelten

asentojen kanssa. Tällöin toiminnalliset voimat eivät vaurioita hampaita tai niveliä. Kun

tasapainoa ei ole seuraa ylikuormittumista ja vauriot voivat tapahtua. Tämän estämiseksi ja

5

korjaamiseksi lihakset tekevät paljon työtä. Tarpeen mukaan nivel/hampaisto joutuu olemaan

epätasapainossa, jolloin seuraa esimerkiksi nivelvaurioita. Tutkimuksen mukaan, naiset joilla

oli vähemmän kontakteja IP-asemassa kärsivät enemmän TMD-oireista. Äkilliset muutokset

purennassa voivat vaikuttaa asemiin ja johtaa lihasaktiivisuuden muutokseen. Yksi purennan

ylikuormitusta aiheuttava tekijä on bruksaus. Bruksaajilla, joilla lisäksi epästabiili purenta,

suurempi riski TMD:lle.

Merkityksellisimmät purentaan liittyvät etiologiset tekijät ovat skeltaalinen etualueen

avopurenta, RP –IP -liuku enemmän kuin 2 mm, suuri HYP, viisi tai enemmän

puuttuvaa ja ei-korvautuvaa molaaria, AIII-purenta, toispuoleinen ristipurenta.

Yleisesti parafunktiot sekä kasvanut lihasaktiivisuus voivat myös toimia syytekijöinä.

Kasvanut lihasaktiivisuus on tässä tapauksessa normaaliin toimintaan kuulumatonta. Syitä

aktiivisuuden muutokseen voivat olla esimerkiksi bruksaus, stressi ja interferenssit.

Tutkimuksissa on todettu, että MTR-kontakti lateraaliliikkeessä, ryhmäohjaus

laterotruusiossa, korottavat täytteet sekä purentainterferenssit nostavat lihasaktiivisuutta.

Traumat

Traumoilla on todettu olevan suurempi vaikutus nivelperäisiin oireisiin kuin

lihasperäisin. Traumat voidaan jakaa makro- ja mikrotraumoihin. Makrotrauma on

seuraus mistä tahansa äkillisestä voimasta, kuten iskusta kasvoihin, kaatumisesta tai

kolarista. Iskun kohdistumishetkellä vauriot riippuvat paljolti siitä missä asemassa alaleuka

on (Open mouth vs. Closed mouth). Isku voi myös olla suora tai epäsuora (kuten

piiskaniskuvamma eli whiplash). Makrotraumoissa kondyylimurtumat yleisiä.

Mikrotraumat ovat toistuvan pienen voiman aiheuttamia vaurioita, kuten bruksauksen

tai clenchingin. Voi johtua myös purennan epätasapainosta, jolloin leukanivelen alueelle

kohdistuu epäsuotuisasti kovia voimia.

Emotionaalinen stressi ja muut vastaavat taustatekijät

Keskushermosto vaikuttaa voimakkaasti lihasaktiivisuuteen, mm. gammavälitteisesti.

Stressi itsessään aktivoi hypotalamus-käpylisäke-akselia, joka kasvattamalla

gammavälitystä saa lihaksiin aikaan säikeiden supistumista. Stressi yleensä lyhytaikaisena

positiivista, pitkään jatkuessaan aiheuttaa negatiivisia ongelmia. Tämän takia stressi täytyy

purkaa joko ulkoisesti (mm. huutamalla, liikkumalla) tai sisäisesti (mm. verenpaineen

kohoamisella, lihasjäykkyydellä).Emotionaalinen stressi on tärkeä tekijä TMD:ssa, sillä se lisää

lihasten kireyttä ja lisää bruksausta/clenching. Muihin vastaaviin tekijöihin voidaan lukea

kiputilat, psyykkiset tekijät (depressio, syömishäiriöt, ahdistuneisuus) sekä geneettiset

tekijät.

Parafunktiot

Normaaleihin toiminnallisiin purentaelimistön tehtäviin luetaan puhuminen, pureskelu ja

nieleminen. Kaikki näiden ulkopuolella oleva on epätavallista toimitaa. Yleensä kyseiset

toiminnat ovat tiedostamattomia, tämän takia kliinikon on tärkeä tehdä toiminnat selkeiksi

potilaalle, jotta tämä voi muuttaa tapojaan. Parafunktiot jaetaan päivällä tapahtuviin (mm.

6

kynsien pureskelu) sekä yöllisiin (mm.bruksaus). Yönaikaiset ovat yleisiä ja tapahtuvat

yleensä unen vaihtuessa kevyestä syvään tai syvästä kevyeen. Yöllä potilas voi bruksata

tai purra hampaitaan tiukasti yhteen. Bruksauksen yöllinen kesto vaihtelee paljon jopa

potilaan sisällä (11-38 min/yö, 6-40s/kerta). Huomioitavaa on käytettävien voimien

suuruus, voimien suunta sekä usein leuan virheellinen asento. Öisin potilaan suojarefleksit

eivät ole suojaamassa toimintaa, mikä tekee siitä entistä hankalampaa.

7

2013 t.1

L5 TMD-oireiden etiologia

-Eri aikoina vallinneet käsitykset TMD: n etiologiasta:

1) Costenin syndrooma (1934)

2) Mekaaninen teoria:->nivelpään muuttunut asento nivelkuopassa aikaansaa lihasjännityksiä

3)Neuromuskulaarinen teoria:>epätasapainoinen purenta aikaansaa parafunktioita

-nterferenssien ja stressin osuus(??)

4)Psykofysiologinen teoria:-> TMD-oireita aikaansaa puremalihasten jännittyminen yhdessä

psyykkisten tekijöiden kanssa.

5)Lihasteoria:->riittämätön lihasharjoittelun aikaansaa TMD-oireita

6)Psykologinen teoria_> emotionaaliset, käytökselliset ja persoonalliset tekijät aikaansaavat

TMD-oitreita

-nykykäsityksen mukaan mikään yksittäinen teoria ei selitä oireita!

TMD:n etiologia

-Multifaktoriaalinen etiologia:

1) altistavat tekijät: (prediposing factors)

2) initiating factors: saavat aikaan TMD:n

3) perpetuating factors: estävät hoidon vaikustusta/ paranemista

TMD:n etiologia:

1) Paikalliset tekijät:

-purennan muutokset

-bruksaus

-suun avaus liian isolle

deep pain input

2) Systeemiset tekijät

-stressi

-yleissauraudet

3) Yksilöllinen vaste häiritseville tekijöille

-paikalliset vaikutukset

-systeemiset vaikutukset

4) Tasapaino: häiritsevien tekijöiden ja ylikuormittumisen välillä

-vaurio heikoimmassa lenkissä (hampaat, lihakset, parodontium…)

5) Geneettiset tekijät

TMD-oireiden Tärkeimmät etiologiset tekijät:

1) purennalliset tekijät

-ongelmia/ TMD oireita esiintyy useammin jos potilaalla on:

1) sivualueen toispuoleinen ristipurenta

8

2)skeletaalinen etualueen avopurenta

3) RP-IP –liukua enenmmän kuin 2mm (eri lateraalisesti)

4) HYP>4mm, A2 purenta

5) A3 –purenta

6) molaatien puutoksia (5 tai enemmän)

-purennan äkillsiet muutokset voivat vaikuttavat alaleuan asemaan ja toimintaan se kä

lihasaktiivisuuteen

-tietyt purennalliset tekijät nostavat lihasaktiivisuutta puremalihaksissa->altistavat

TMD-oireille!:

1)MTR-kontaktit laterotruusioissa

2)ryhmäohjaus LTR-liikkeissä

3)korottavat täytteet

4) purentainterferenssit

-eli puremalihasten aktiivisuutta nostavat: MTR-kontaktit, ryhmäohjaus, interferenssit,

korottavat täytteet

2) trauma

:suorat traumat

-a) Makrotrauma:

-suora/epäsuora

1)Open mouth:->diskuksen ligamenttien venyminen (elongaatio)->diskuslokaatio

vastapuoeln nivel vaurioituu helpommin

2)Closed mouth: interkuspidaatio suojaa/estää niveltä äkillisiltä liikkeiltä->vähemmän

vaurioita kondyyli-diskusalueella

-epäsuorat traumat:

3) piiiskaniskuvamma: voi häiritä alaleuan normaaleja liikkeitä

b)Mikrotrauma:

-pienet toistuva voimat purentaelimen rakenteisiin (esim. bruksismi, clenching)

-usein mukana okklusaalinen instabiliteetti-> purentavoimat kohdistubat

epäsuotuisesti leukaniveln alueelle.

3) emotionaalinen stressi

4) parafunktiot

9

2013 t.2 Mitä tarkoittavat palautuva ja palautumaton

anteriorinen diskusdislokaatio (PIIRRÄ KUVAT) ja kerro niiden

oireet ja kliiniset löyökset

2007 t.2 Selitä diagnoosi ja piirrä

a) palautuva anteriorinen diskusdislokaatio

b) palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio

Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio (without reduction):

Kliinisesti usein äkillinen lukkiutuminen

Potilas ei pysty palauttamaan diskusta (välilevyä) takaisin normaaliin asentoonsa,

toisinkuin palautuvassa anteriorisessa diskusdislokaatiossa

Yleensä toispuoleinen

Suuta ei pystytä avaamaan maksimaaliseen avausasentoon ja avatessa ilmenee

deviaatio lukkiutuneelle puolelle, koska diskuksen asento ei mahdollista kondyylin

täydellistä liikkumista

LTR-liike on mahdollinen ainoastaan lukkiutuneelle puolelle. Toiseen suuntaan

yritettäessä lukkiutuneen puolen kondyyli ei pysty liikkumaan anteriorisesti

dislokoituneen välilevyn ohi.

Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio voi aiheutua minkä tahansa

tapahtuman seuraksena, joka aiheuttaa diskuksen takana olevien ligamenttien

(discal ligaments) pidentymisen tai diskuksen ohentumisen. Yleisin syy on trauma.

Kirjassa aiheesta sivulta 142 eteenpäin ja kuva palautumattomasta anteriorisesta

diskusdislokaatiosta sivulla 146

10

Kuvat Therapia Odontologica

a) Normaali leukanivel, avauksen ja sulun yhteydessä

b) Palautuva anteriorinen diskusdislokaatio

c) Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio

11

PALAUTUVA ANTERIORINEN DISKUSDISLOKAATIO = with reduction

- NORMAALISTI diskus on lateraalisesti ja mediaalisesti sidottu kondyyliin (m. pterygoideus

lateralis, kollateraaliset diskuksen ligamentit (mediaalinen ja lateraalinen))

ainoa fysiologinen liike mitä kondyylin ja diskuksen välillä voi tapahtua on rotaatio

mediaalinen ja lateraalinen ligamentti rajoittaa diskuksen mediaalisia ja lateraalisia

liikkeitä

- kun suu aukeaa ja kondyyli liikkuu eteenpäin, diskus rotatoituu posteriorisesti

kondyylin päälle.

Palautuva dislokaatio

- diskuksen dysfunktio tai vaurioituminen

- tapahtuu satunnaisesti ja menee itsestään paikalleen (potilaat yleensä kertoo leuan

”hyppäävän” paikalleen, kun suu avataan)

- voi olla kivullinen tai ei, riippuu vaikeusasteesta ja kestosta

- mitä pidempään diskus on dislokoitunut anteriorisesti, sitä enemmän lateraliset

diskuksen ligamentitt ja inferiorinen retrodiskaalinen lamina elongoituvat

- Elastisuus häviää ja diskuksesta tulee ohuempi lättänä mitä pidempään jatkuu,

häviää diskuksen kyky palautua oikeaan asentoonsa kondyylin päälle

- mitä siis varsinaisesti tapahtuu:

o Kun suu on kiinni, diskus on kondyylin etupuolella (=anteriorisesti).

o Suuta avatessa diskus hyppää omalle paikalleen kondyylin päälle (kuuluu

naksahdus)

o tilanne on normaali lopun aukaisun ja suu lähtee sulkeutumaan normaalisti

o Kun suu on lähes sulkeutunut ja kondyyli paikallaan, diskus hyppää

takaisin kondyylin etupuolelle (dislokoituu) (Resiprookkinen naksahdus)

o kuvasarjat, joista hyvä vertailla tilannetta: leukanivelen normaalit liikkeet

kirjan s. 19 ja palautuva diskusdislokaatio s. 145

Välilevyn palautuva anteriorinen virheasento (K07.61) KÄYPÄ HOITO -OHJE

- Jos oireita, tavanomainen purentafysiologinen hoito esimerkiksi stabilisaatiokiskoa

käyttäen.

- Nuorelle potilaalle, jolla naksumista ei ole jatkunut vielä kauan, voidaan suositella

kokemusperäisesti alaleuan liikeharjoituksia.

Tällöin potilas voimistelee leukaa anteriorisessa asemassa, jolloin naksumista ei

kuulu ja välilevy on silloin yleensä paikoillaan.

- Suu auki–kiinni -harjoituksia tehdään muutaman minuutin ajan mielellään useita kertoja

päivässä ja vähintään muutaman kuukauden ajan tavoitteena välilevyn saaminen pysymään

oikealla paikallaan.

- Vaikeissa kivuliaissa naksahdustapauksissa, joihin liittyy myös aamuista lukkiutumista,

voidaan käyttää anteriorista repositiokiskoa öisin ja tilanteen rauhoituttua jatketaan

stabilisaatiokiskolla. Tulehduskipulääkitys voi lievittää oireita. Pitkään jatkuneissa

kivuliaissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan

turvautumaan leukanivelkirurgiaan.

12

13

2013 t.3

Stabilisaatiokisko

Okeson s. 375-384

Yleistä

Purentakisko on akryylinen, irrotettava purentakoje, joka kontaktoi joko ala- tai yläleuan

hampaiden purupintojen kanssa. Niitä käytetään leukaniveloireyhtymien ja

purentalihaskipujen hoitoon, sillä ne muuttavat neuromuskulaaristen refleksien

aktiivisuutta, stabiloivat leukaniveliä ja suojelevat hampaita ja tukikudoksia

rasitukselta ja kulutukselta.

Oikeanlaista purentakiskoa valittaessa tulee huomioida spesifiset etiologiset

tekijät, sillä yksi kisko ei sovi kaikkiin leukaniveloireyhtymiin. Kiskohoito on reversiibeliä ja

noninvasiivista ja sen hoitoteho on 70-90 %; jos hoito ei tuota tulosta ei irreversiibeliinkään

hoitoon tule ryhtyä. Purentakiskoja valmistettaessa ja mukauttaessa tulee huomioida

yhteensopivuus pehmytkudosten kanssa. Lisäksi kiskohoito vaatii potilaan sitoutumisen

hoitoon ja niiden oikeaoppisen käytön omaksumisen.

Purentakiskot valmistetaan useimmiten yläleukaan, sillä silloin niiden

stabiilisuus on suurempi alaleuan hampaiden kontaktien ollessa tasaisella pinnalla.

Lisäksi kudosten peittävyys ja retentiivisyys on parempi, jolloin kiskojen hajoaminen

käytössä on epätodennäköisempää. Lisäksi yläleuan kiskot ovat esteettisemmät, niiden

kanssa puhuminen on helpompaa ja ne auttavat paikantamaan kondyyleiden

muskoloskeletaalisesti stabiilin suhteen nivelkuopissa.

Käyttö

Stabilisaatiokiskon hoitotavoitteita ovat optimaalisten purentasuhteiden luominen ja

kondyylien saattaminen stabiiliin muskuloskeletaaliseen asentoon (CR), jossa

nivelvälilevyt asettuvat kunnolla kondyylin ja nivelkuopan välille. Lisäksi kiskohoidolla

pyritään irrottamaan takahampaat purennasta LTR-liikeen aikana

kulmahammasohjauksen avulla ja eliminoimaan ortopediset instabiliteetit purennan ja

nivelen asennon välillä, jolloin patofunktiota aiheuttavat voimat minimoituvat.

Käyttöindikaatiot

o lihaskipuoireyhtymien hoito

stressi parafunktiot

o lihashyperaktiivisuus

bruksismi

proteettisten rakenteiden suojaaminen

o paikalliset lihassäryt

o krooninen, sentraalinen myalgia

o niveltulehdukset

o purentadysfunktiot

dysfunktiokivut

14

o diskusdislokaatiot

o leukojen alueen tapaturmat

turvotukset

o proteettinen hoito

madaltunut purentakorkeus päänlihakset parempaan asentoon

o parodontologinen hoito / dysfunktiot

o ortodonttinen hoito / dysfunktiot

Valmistaminen

Valmistusvaiheet

o purentaindeksi vahalla

vaha hammaspinnoille RP-jäljet jäähdytys puustilla

o alginaattijäljennökset

koko hammaskaari alginaattiin

o kipsimallit

o akryylijäljennökset

reuna interdentaalisten papillojen tasalla

Vaatimukset

Kiskojen sovituksen yhteydessä tulee huomioida kiskojen hyvä istuvuus, retentiivisyys

ja stabiilisuus, ja etteivät kiskot irtoa kielen ja huulten liikkeiden vaikutuksesta. Lisäksi

purentapaperilla tarkastettuna purentakontaktien tulisi levittäytyä tasaisesti kiskon

pinnalle.

Kriteerit

o hyvä istuvuus, tasapaino ja retentio purentakontakteissa

o bilateraalinen stabiliteetti IP:ssä

o bilateraalinen stabiliteetti RP:ssä

o aksiaalinen purentapaine

o ei MTR-puolen kontakteja

o takahammaskontakteissa suurempi voima kuin etuhampaissa

o LTR-liikkeissä kulmahammasohjaus

o vain etualueen (symmetriset) kontaktit protruusiossa

o hyvä loppukiillotus

pehmytkudosten ärsyttämättömyys

Kiskojen purentavaikutukset

o hammaskontaktien määrällä vaikutusta sulkijalihasten toimintaan

m. masseter, m. temporalis

o kulmahammasohjaus

posteriorisille hampaille tulevat voimat pienenevät

o RP-IP välillä ei liukua/deviaatiota

15

o anteriorinen ohjaus

sulkijalihasten aktiviteetti laskee sekä LTR- että MTR-puolilla

eliminoi lateraaliset voimat posteriorisilta hampailta

Käyttöohjeet

Potilasta tulee ohjeistaa huolellisesti kiskojen oikeaoppisesta käytöstä, jotta hoito toimisi;

hoitovaste edellyttää kiskojen säännöllistä ja omistautunutta käyttöä. Purentakiskojen

käyttö sijoittuu joko yölle tai päivällä sen mukaan, millaiset tekijät dysfunktion aiheuttavat.

Lisäksi purentakiskot tulee puhdistaa säännöllisesti.

16

2013 t.4 (Kirjan sivut 110- 115, 158, 190-191, 266, 305, 392-294)

Bruksismin etiologia sekä oireet ja löydökset purentaelimistössä

Bruksismi eli tiedostamaton hampaiden nopeajaksoista kiristelyä, hidasliikkeistä

narskutusta ja yhteen puremista. Yöaikaiset purentavoimat ovat päiväsaikaan normaalin

maksimipurentavoimakkuuksia suurempia. Bruksismia esiintyy yleisesti lievänä ja

ajoittaisena kaikenikäisillä ihmisillä, niin päiväsaikaan (diurnal) kuin yöaikaan (nocturnal).

Yöaikainen bruksismi on sidoksissa ihmisen univaiheisiin, erityisesti siirryttäessä

syvemmästä univaiheesta kevyempään tai toisinpäin (REM 80 %, non- REM 20 % unesta).

Bruksausta tapahtuu lyhyissä n. 6- 40 sekunnin jaksoissa, yhteensä 11- 38min per yö.

Varmaa tietoa ei ole, että kuinka pitkät bruksausjaksot tai monta kertaa lyhyet jaksot

sijoittuvat unen aikana, aiheuttaisi oireita potilaille (tämäkin siis erittäin yksilöllistä).

Ilmeneminen on yksilöllistä ja oireet eivät välttämättä vaadi hoitoa. Hoitoa

tarvitsee noin 5- 10% :a aikuisista. Etiologia ei ole täysin selvä, mutta tietyt asiat nostavat

bruksismin todennäköisyyttä kuten stressi, voimakkaat ja aktiiviset purentalihakset (m.

masseter). Muita selittäviä syitä on etsitty myös perinnöllisyyden ja evolutionäärisesta

näkökulmasta. Yleisen mielipiteen mukaan bruksismi on riippumaton purennasta ja

enemmän kytköksissä keskushermoston toimintaan. Tietyt lääkitykset (masennuslääkkeet ja

psykostimulantit) voivat lisätä bruksismin esiintyvyyttä. Bruksismin yleisyyden vuoksi sillä

on esitetty olevan myös fysiologinen tehtävä aivojen verenkierron vaihtelun säätelyssä

univaiheiden aikana. Runsas tupakointi tai alkoholin käyttö voivat lisätä bruksismia

Potilaan oireet ovat aikalailla samanlaiset kuin TMD:ssa eli potilas kärsii

päänsärystä, suun seudun ja lihaksiston kiputiloista, korvakivusta tai tinnituksesta.

Potilas haastatellaan ja tutkitaan kliinisesti. Noin 25 %: a potilaista on tietoisia

bruksauksestaan, vaikka noin puolet ihmisistä bruksaa. Kliinisessä tutkimuksessa löydetään

yleensä purulistat molemmin puolin posken limakalvoa, kielen piparkakkukuvio,

erinäisiä traumoja limakalvoilla (nirhaumia, haavoja..) sekä hampaiden okklusaalipintojen

ja kiilteen kulumista että mikrofraktuuroita hampaista.

Bruksismiin ei ole parannuskeinoa, ainoastaan oireita voidaan hoitaa. Eri

tutkimuksissa on todettu, että purennan hionta voi lisätä bruksausta ja toisaalla purennan

hionta on osa hoitoa. Purennan häiriöt korjataan. Tärkeää on saada potilas tietoiseksi

päiväsaikaisesta kynsien, limakalvojen, kynän pureskelusta tai hampaiden yhteen

puremisesta. Rentoutusmenetelmät, elämänhallinta, vertaisryhmät ja muut stressiä

vähentävät keinot voivat joskus vähentää bruksismia. Purentakiskot estävät hampaiden

kulumista ja rentouttavat leukaa, mutta kovilla bruksaajilla voi purentakiskot kulua puhki.

Jotkut vaikea-asteisesta bruksismista kärsivillä hammasten narskutusta on hoidettu hyvin

tuloksin botulinustoksiinilla (Botox). Botox- hoito voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia tai suun

seudun liikkeiden epäsymmetrisyyttä.

17

2013 / t.5

Mitä tarkoittavat:

a) Heijastekipu

b) Eaglen syndrooma

Heijastekipu

Heijastekivussa kipu tuntuu muualla kehossa kuin missä kivun syy on. Puremaelimistön

alueella heijastekivut ovat yleensä joko lihaskivusta tai pulpiitista peräisin olevia.

Heijastekivut noudattavat tiettyjä kliinisiä sääntöjä. Tyypillisesti saman hermon sisällä

viereiset hermosyyt heijastelevat, esimerkiksi viidennen aivohermon n. trigeminuksen

mandibulan haara heijastaa kipua maxillan haaraan. Tällöin esimerkiksi mandibulan

molaarialueen kipu heijastuu maxillan molaarialueelle. Yleensä hampaiston alueella kivut

heijastuvat inkisiiveiltä inkisiiveille, premolaareilta premolaareille ja molaareilta

molaareille. Trigeminuksen alueella kipu pysyy tavallisesti samalla puolella kehoa eikä

siirry keskiviivan toiselle puolelle. Kuitenkin kaulan alueella ja kaulasta alaspäin kipu

voi heijastua myös toiselle puolen kehoa. Joskus kipu voi heijastua hermon ulkopuolelle,

jolloin kipu heijastuu yleensä ylöspäin, kohti päälakea. Esimerkiksi puremalihasten alueella

esiintyvä kipu voi olla niskasta peräisin.

Heijastekivun tunnistaminen on tärkeää diagnoosin kannalta. Esimerkiksi leukanivelen

kipu voi johtua itse nivelestä tai olla heijastekipua korvasta tai puremalihaksista. Jos

leukanivel on kipeä heijastekivun vuoksi, ei leukanivelen paikallinen provokaatio lisää kipua.

Sen sijaan heijastekivun lähtökohdan provokaatio lisää kipua sekä lähtökohdassa että

leukanivelessä.

Heijastekivun lähteinä voivat toimia ns. liipaisinpisteet (triggerpisteet), jotka

ovat hyvin paikallisia alueita lihaksessa tai sen kiinnitysjänteen alueella. Tällaisesta

kivusta käytetään nimeä myofaskiaalikipu. Lipaisinpisteet voivat olla joko aktiivisia tai

latentteja. Latentteina ne eivät ole tunnistettavissa. Aktiivisina ne ovat kipeitä

palpoitaessa ja tuntuvat usein kireiltä kiinteiltä kohdilta lihaksessa. Ne ovat joskus jatkuvan

syvän kivun (deep pain) lähteitä ja voivat tuottaa sentraalisia ärsyttäviä efektejä

viereisille hermoradoille. Jos liipaisinpiste ärsyttää sentraalisesti ryhmää viereisiä

afferentteja välineuroneita, seuraa heijastekipua. Heijastekivun paikat ovat

ennustettavissa. Esimerkiksi m. trapeziuksen liipaisinpisteen kipu heijastuu ohimon, korvan

ja leukakulman alueelle. M. sternocleidomastoideuksen liipaisinpisteiden kipu voi heijastua

ohimolle, leukanivelen ja korvan alueelle. Kun potilas kertoo jatkuvista pääkivuista, tulisi

kaulan ja niskan alueen lihakset tutkia tarkkaan mahdollisten aktiivisten liipaisinpisteiden

löytymiseksi. Myofaskiaalikivun syitä ei tunneta kovin hyvin, mutta stressi, fyysinen jatkuva

kuormitus ja siitä seuraava jännitys lihaksissa ovat myofaskiaalikipua ylläpitäviä tekijöitä.

18

Eaglen syndrooma

Eaglen syndroomassa vaivoja aiheuttaa liikakasvanut(>3 cm) processus styloideus.

Processus styloideus on n. 2,5–3,0 cm pitkä ohimoluun suurehkon ulokkeen, processus

mastoideuksen, luupuikko. Se suuntautuu alaviistoon eteenpäin kohti kieliluuta. Processus

styloideus sivuaa päävaltimoa, sisempää kaulalaskimoa sekä osaa aivohermoja.

Processus styloideuksen ja kieliluun välillä on side, ligamentum stylohyoideum, mikä

yhdistää processus styloideuksen kieliluun pikkusarveen. Tämä on joustamaton side rajaa

kieliluun liikkeen leuka-kieliluulihaksen vetäessä sitä eteenpäin. Eaglen syndroomassa

ongelmana on tämän ligamentin kalkkeutuminen. Kalkkeutumisen syy ei ole aina selvää,

mutta se voi olla peräisin esim. traumasta tai perinnöllisistä tekijöistä. Yleensä

kalkkeutumista havaitaan yli 40-vuotiailla, mutta sen löytyminen lapseltakaan ei ole

mahdotonta. Eaglen syndroomaa havaitaan enemmän naisilla kuin miehillä.

Eaglen syndroomasta tunnetaan kahta tyyppiä. Klassisessa Eaglen syndroomassa

processus on voimakkaasti kalkkeutunut ja luutunut ligamentum sekä sitä ympäröivä

arpikudos painavat lähellä kulkevia aivohermoja pään normaalien liikkeiden aikana.

Karotis-oireyhtymässä, pidentynyt processus ja luutunut ligamentum painavat

päävaltimon sympaattista hermotusta. Jos processus on kääntynyt sisälle päin, sen kärki

voi ilman kalkkeutumistakin painaa valtimoa.

Potilas saattaa hakeutua hoitoon esimerkiksi kasvo-, kaula- ja nielemiskipujen vuoksi.

Luutunut processus on mahdollista palpoida intraoraalisesti tonsillakuopan alta kovana

tuntuvana rakenteena. Eaglen syndrooma voidaan (ja sitä epäiltäessä on syytäkin) varmistaa

radiologisesti. RTG-kuvasta voidaan nähdä kalkkeutumista ja luunmuodostuksen astetta.

Eaglen syndrooman hoitona kipulääkitys ja kirurginen hoito.

19

2007 t.2 b (muscle splinting)

LIHASVAIVOJEN DIAGNOSTIIKKAA

A. Protective co-contraction (Muscle splinting) (ss. 131, 235-236, 291-292)

Muscle splinting tarkoittaa samaa kuin protective co-contraction (suojaava yhteissupistus).

Siinä sekä agonistilihas (esim. alaleukaa nostava m. masseter) että myös tämän

antagonistilihas (esim. alaleukaa laskeva m. digastricus) supistuvat. Kun jokin vaurio tai

vaurion uhka on läsnä, ja agonistilihaksen aikaansaama liike pahentaisi vauriota

entisestään, supistuu antagonistilihas hilliten agonistilihaksen liikettä ja sen aiheuttamaa

vauriota. Tämä suojaava yhteissupistus on siis normaali refleksinomainen mekanismi.

Kolme eri tilaa voi johtaa suojaavaan yhteissupistukseen:

1. Muuttunut sensorinen tai proprioseptiivinen vaste. Näihin lukeutuu kaikki

merkittävät muutokset purennallisessa tasapainossa, esim. kun okklusaalinen paikka

jää liian korkeaksi. Tällöin m. digastricus ja muut alaleukaa laskevat

antagonistilihakset pyrkivät supistuksillaan hillitsemään korkeaan paikkaan

aiheutuvaa purentapainetta. Myös suun pitäminen auki pitkän aikaa (esim.

hammaslääkärissä) voi aikaansaada suojaavan yhteissupistuksen.

2. Jatkuvan syvän kivun kokeminen. Suussa esiintyvät kipua aiheuttavat

muutokset (esim. tulehtunut ien tai jos potilaan poski jää jatkuvasti hampaiden väliin)

voivat johtaa suojaavaan yhteissupistukseen. On tärkeää muistaa, ettei kivun tarvitse

tulla lihaksista itsestään; se voi tulla myös jänteistä, ligamenteista, nivelistä tai jopa

hampaista.

3. Lisääntynyt emotionaalinen stressi. Tämän seurauksena lihakset jäykistyvät

(niiden herkkyys venymismuutoksille kasvaa), mikä voi näkyä kliinisesti suojaavana

yhteissupistuksena.

Selvitettäessä potilaalla esiintyvää suojaavaa yhteissupistusta leukojen alueella tulee häneltä

tiedustella, onko hänellä esiintynyt edellämainittuja tiloja viimeisten muutamien päivien

aikana. Mikäli suojaavan yhteissupistuksen aiheuttajaa ei ratkaista ja paranneta, paikallista

lihasarkuutta tulee esiintymään muutaman päivän kuluessa lihaksissa, jotka ovat osallistuneet

suojaavaan yhteissupistukseen. On siis tärkeää hoitaa sen aiheuttajaa eikä sitä itseään.

Seuraavat neljä kliinistä tuntomerkkiä ovat läsnä suojaavassa yhteissupistuksessa:

1. Alaleuan rajoittuneet liikelaajuudet, tosin liikutettaessa alaleukaa hitaasti ja

keskityttäessä ovat lähes normaalit.

2. Hyvin vähän tai ei ollenkaan kipua levossa.

3. Lisääntynyttä kipua toiminnan aikana.

4. Suojaavaan yhteissupistukseen osallistuvat lihakset tuntuvat heikommilta.

20

B. Myopasm (tonic contraction myalgia) (lihaskouristus, s. 237-238)

Myospasm eli lihaskouristus on tahaton keskushermostovälitteinen lihaksen supistus.

Aiemmin luultiin lihaskouristusten olevan merkittävä lihasperäisten kipujen aiheuttaja, mutta

tuoreemmat tutkimukset väittävät toista. Lihaskouristuksia esiintyy myös purentalihaksissa

(tosin harvinaisina).

Lihaskouristusten etiologia on huonosti tunnettu. Seuraavat tekijät ovat todennäköisimpiä

aiheuttajia:

A. Paikalliset lihaksen olosuhteet/sairaudet. Esim. lihasväsymys tai

elektrolyyttitasapainon muutokset.

B. Systeemiset olosuhteet/sairaudet. Jotkut yksilöt ovat taipuvaisempia

lihaskouristuksille kuin toiset. Tämä voi johtua synnynnäisestä tekijästä tai muista

luustolihashäiriöistä.

C. Syvän kivun kokeminen. Syvä kipu voi edistää lihaskouristuksia. Tämä syvä kipu

voi saada alkunsa lihasarkuuksista tai muiden lihakseen liittyvien rakenteiden (esim.

TMJ, hammas, korva jne.) patologisista muutoksista.

Purentalihaksissa esiintyessään lihaskouristukset ovat helposti tunnistettavissa. Niillä on

seuraavat kliiniset tunnusmerkit:

A. Rakenteelliset toimintahäiriöt. Kouristuksessa olevan lihaksen liikelaajuus on

merkittävästi alentunut. Koska kouristuksessa oleva lihas on jatkuvassa

supistustilassa, voi se myös aiheuttaa akuutin purentahäiriön (esim. oikeanpuoleisen

m. pterygoideus lateraliksen ollessa kouristuksessa alaleuka pakottuu vasemmalle,

jolloin se on jatkuvassa laterotruusiossa).

B. Kipu myös levossa.

C. Lisääntynyt kipu toiminnan aikana.

D. Lihas on tuntoarka.

E. Lihas on tunnusteltaessa tiukka ja kova.

Lihaskouristusten hoidossa käytetään kipulääkkeitä ja lihasten hierontaa. Myös

viilentäviä aineita (suihkeita, voiteita...) tai jopa lihaksen paikallispuudutusta voidaan

käyttää. Jos kouristukset aiheutuvat esim. syvästä kivusta, on tärkeää hoitaa kivun

aiheuttaja.

C. Local muscle soreness (noninflammatorinen myalgia)

Primaarinen noninflammatorinen myogeeninen kipuvaiva. On yleensä ensimmäinen

lihaskudoksen responssi jatkuneeseen muscle splinting:iin. Tämä akuutti lihasvaiva on

tavallisin lihaskiputila, jota nähdään hammaslääketieteessä. Pitkään jatkunut muscle splinting

tai liiallinen lihaksen käyttö johtaa lihaksen väsymiseen ja kipeytymiseen. Eri oireet saattavat

myös usein kerrostua ja johtaa lopulta lihaksen väsymiseen. Joskus paikallinen lihaksen

väsyminen ja kipeytyminen saattaa olla myös seurausta paikallisesta kudostuhosta.

Etiolgia:

- pitkään jatkunut muscle splinting

- deep pain input

- trauma

- lisääntynyt emotionaalinen stressi

21

Kliinisesti todetaan:

- rakenteellinen dysfunktio (mandibulan liikkeissä hitautta ja rajoittuneisuutta)

- minimaalista kipua levossa (paikallisesti väsynyt lihas ei tuota kipua lepotilassa)

- kipu voimistuu nopeasti toiminnassa

- lihaksen heikkous

- aristus palpoitaessa

D. Myofacial pain (trigger point myalgia)

Alueellinen myogeeninen kipu, mikä johtuu paikallisten kiinteiden ja hypersensitiivisten

lihaskudoksen kimppujen, trigger point:eista. Trigger pointteihin on liittynyt vain muutaman

motorinen yksikkö. Palpoitaessa näitä trigger pointteja, potilas tuntee todella inhottavaa ja

äärimmäistä kipua. Kipu on myös erittäin lokalisoitunutta. Tästä kiputilasta ei olla niin

tietoisia eikä sitä ole täysin vielä ymmärretty, mutta sitä esiintyy potilailla. Eräässä

tutkimuksessa yli 50% potilaista diagnosoitiin olevan tämän tyypin kipua. Myofaciaalista

kipua esiintyy useilla potilailla vain satunnaisesti (→ acute myalgic disorder). Myofaciaalinen

kipu saattaa olla hyvinkin yhteydessä myös muihin meneillään oleviin vaivoihin (→ krooninen

vaiva). On kliinikon tehtävä osata tunnistaa akuutti ja krooninen vaiva toisistaan. Trigger

pointit ovat usein syvän kivun lähteitä ja jos trigger pontista lähtee paljon interneuroneita,

heijastekipu on tyypillistä.

Etiologia:

(Vaikka myofaciaalinen kipu liitetään kovasti trigger pointteihin, on myös paljon näyttöä, että

CNS pelaa keskeistä roolia etiologiassa.)

- pitkään jatkunut lihasväsymys

- jatkuva syväkipu

- lisääntynyt emotionaalinen stressi

- unen häiriöt (epänormaali unisykli)

- paikalliset tekijät (tavat, ryhti, ergonomia…)

- systeemiset tekijät (huono fyysinen kunto, virusinfektiot, hypovitaminoosi..)

- idiopaattinen trigger-point –mekanismi (tuntemattomat tekijät)

Kliinisesti todetaan:

- rakenteellinen dysfunktio (likkeiden hitaus, rajoittuneisuus)

- kivun väheneminen levon aikana

- kivun voimistuminen toiminnan aikana

- trigger pointtien olemassaolo

E. Centrally mediated myalgia (krooninen myosistis)

Krooninen alueellinen jatkuva lihaskipu, joka on lähtöisin CNS:stä, mutta vaikuttuvat

oheisesti lihaskudoksiin. Tämän vaivan oireet ovat samanlaisia kuin tulehtuneen lihaksen (→

myositis). Tässä tapauksessa kliiniset tunnusmerkit eivät kuitenkaan täsmää tavalliseen

lihastulehdukseen, jossa oireena on punakkuutta ja hikoilemista yms. Centrally mediated

myalgia on lähtöisin lihaskudoksen nosiseptiivisista reseptoreista, joiden lähtöpaikkana CNS

(→neurogeeninen inflammaatio!).

22

Etiolgia:

Riippuvainen enemmän CNS:stä kuin itse lihaskudoksesta. Hoito on siis kohdistettava

keskushermostoon. Yleisin syy on pitkään jatkunut paikallinen lihasväsymys ja myogeeninen

kipu. Eli mitä pidempään potilas valittaa myogeenistä kipua, sitä suurempi todennäköisyys on,

että kyse on kroonisesta centrally mediated myalgiasta. Centrally mediated myalgia on tulosta

sentraalisten hermojen sentraalisesta sensitisaatiosta aivojen ja aivorungon alueella.

Kliinisesti todetaan:

- rakenteellista dysfunktiota (mandibulan liikkeissä hitautta ym.)

- kipua myös levon aikana!

- kivun voimistuminen toiminnan aikana

- kipu palpaation aikana

- tunne lihasten kireydestä

- usein yhteydessä allodyniaan (=tila jossa normaalisti kivuttomat ärsykkeet

aiheuttavat kipua) kun kosketetaan kasvoja kipeiden lihasten yli

- lihaskontraktuura (kivuton lihaksen lyheneminen/supistuminen)

23

2007 t.2 b

Puremalihashäiriöiden hoito KPL 12 s. 291-316

- Valtaosa puremalihashäiriöpotilaista valittaa lihassärystä (yleensä äkillisesti alkava ja

toistuva). Kipu alkaa lihaksista, joten alaleuan liikerajoitteet johtuvat

leukanivelkapselin ulkopuolisista lihaskivuista. Puremalihashäiriöitä on viittä eri

tyyppiä, joiden erottaminen on tärkeää, koska hoidot eroavat.

- Viisi tyyppiä:

o suojaava yhteissupistus

o paikallinen lihasarkuus

o lihaskalvokipu

o lihasspasmit

o krooninen keskushermostolähtöinen lihaskipu

- myös kaksi muuta

o keskushermostolähtöiset motoriset häiriöt

o fibromyalgia

- Ensimmäiset kolme ovat yleisesti vastaanotolla tavattuja. Ja muut kolme

harvinaisempia, mutta täytyy osata tunnistaa jotta mahdollistetaan oikea hoito.

Akuutit motoriset lihashäiriöt täytyy oppia tunnistamaan kroonisista lihashäiriöistä.

Suojaava yhteissupistus (muscle splinting)

- on lihaksen ensivaste muuttuneelle sensoriselle/proprioseptiselle vastaanotettavalle

tiedolle tai vaurion uhalle (esim. antagonistinen lihasryhmä aktivoituu liikkeessä

yrittäen suojata vaurioitunutta osaa). Tämä ei ole patologinen tila vaan normaali

suojaava fysiologinen vaste.

- Etiologia

o Kolme asiaa aiheuttavat suojaavaa yhteissupistusta:

muuttunut sensorinen/proprioseptinen aistintieto

jatkuva syvä kipu

lisääntynyt emotionaalinen stressi

- Historia

o Suojaava yhteissupistusta seuraa heti sen aikaansaavaa tapahtumaa ja kestää

yleensä vain muutaman päivän. Paikallinen lihasarkuus seuraa, jos tila jatkuu

pitempään.

o Historiassa esiintyy ainakin yksi seuraavista ilmiöistä:

tuore paikallisten rakenteiden muutos

tuore jatkuvan kivun lähde

tuore lisääntynyt emotionaalinen stressi

- kliinisiä erityispiirteitä

o Rakenteellinen toimintahäiriö (vähentynyt liikerata)

24

o minimaalinen kipu levätessä

o kipu lisääntyy toiminnassa

o potilas tuntee lihasheikkoutta

- Hoito

o normaali CNS vaste

o hoito tulisi kohdistaa vasteen syyhyn, ei niinkään lihasvasteeseen (esim.

paikkaylimäärä korottaa → puremalihasvasteet → paikan korjaus)

o trauman tapauksessa etiologinen syy ei ole hoidettavissa

- Tukea-antava hoito

o kun etiologiana on kudosvaurio, tukea-antava hoito on usein ainut käytettävissä

oleva hoitomuoto.

o Alaleuan käytön vähentäminen (keittoruoat, jne. pehmeä ruokavalio),

lyhytkestoinen kipulääkitys

Paikallinen lihasarkuus (noninflammatory myalgia)

- Paikallinen lihasarkuus on pirmääri lihasperäinen kipuhäiriö. Se on usein

ensimmäinen vaste jatkuvalle suojaavalle rinnakkaissupistukselle ja siten yleisin

akuutti kipuhäiriö hammasvastaanotolla.

- Etiologia

o Seuraavat tekijät johtavat paikalliseen lihasarkuuteen

pitkittynyt suojaava yhteissupistus johtuen tuoreesta paikallisen

rakenteen muutoksesta

jatkuva syvän kivun lähde

paikallinen kudostrauma tai tottumaton lihaksen käyttö

lisääntynyt emotionaalinen stressi

- Historia

o yksi seuraavista

kipu alkoi useita tunteja/päiviä tilan aiheuttaneen tapahtuman jälkeen

(suojaava rinnakkaissupistus)

kipu alkoi vasteena syvälle kivulle

kipu alkoi liittyen kudosvaurioon

äskettäinen lisääntynyt emotionaalinen stressi

- Kliiniset erityispiirteitä

o rakenteellinen toimintahäiriö; vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus, täyttä

liikelaajuutta ei pystytä saavuttamaan

o minimaalinen kipu levossa

o kipu kasvaa liikkeessä

o esiintyy varsinaista lihasheikkoutta

o palpoidessa esiintyy paikallista arkuutta kyseisissä lihaksissa

- Hoito

o paikallinen lihasarkuus johtaa syvään kipuun, mikä taas johtaa suojaavaan

rinnakkaissupistukseen, joten ajan myötä usein kehittyy syklistä lihaskipua

25

o ensisijainen hoidon päämäärä on sensorisen keskushermostoon

vastaanotettavan tiedon vähentäminen seuraavilla keinoilla:

meneillään olevan muuttuneen sensorisen/proprioseptiivisen tiedon

eliminointi

meneillään olevan syvän kivun lähteen eliminointi

potilaan informointi itsehoidon merkityksestä ja keinoista

mahdollinen purentakiskon käyttöönotto

jos muut terapiakeinot eivät toimi, voidaan harkita miedon kipulääkkeen

käyttöä

- Tukea-antava hoito

o Tukihoitomuodot tähtäävät kivun vähentämiseen ja normaalin lihasfunktion

palauttamiseen. Usein primäärit hoitomuodot toimivat hyvin kivun hallinnassa.

Lihasspasmit (Tonic contraction myalgia)

- Etiologia

o Lihasspasmien etiologia

jatkuva syvä kipu

paikalliset lihaksen väsymiseen ja liikakäyttöön liittyvät metaboliset

tekijät

idiopaattiset lihasspasmien mekanismit

- Historia

o Potilas kertoo yhtäkkisistä leuan liikkuvuusrajoitteista, joihin liittyy yleensä

lihaskankeutta

- Kliiniset erityispiirteet

o Seuraavat kliiniset tunnusmerkit liittyvät lihasspasmeihin

Rakenteellinen toimintahäiriö: vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus.

Yleensä akuutti purentavika.

Kipua levätessä

Kipu kasvaa liikkeessä

Kyseessä oleva lihas on tiukka ja kipeä palpoitaessa

Yleinen merkittävä lihaskireyden tunne

- Hoito

o Hoidetaan kahdella hoitotavalla

Kivun vähentäminen ja lihaksen passiivinen pidentäminen tai venytys.

Manuaalinen hieronta, kylmäspray, jääkäsittely tai paikallinen puudutus

voi olla tarpeen kivun vähentämiseksi.

o Selvien etiologisten tekijöiden ollessa läsnä, niiden hoitaminen

- Tukea-antava hoito

o Usein fysioterapeuttiset hoidot auttavat lihasspasmeihin, tärkeimpinä

pehmytkudosmobilisaatioina syvähieronta ja passiivinen venytys.

26

Lihaskalvokipu (trigger-point myalgia)

- Lihaskalvokipu on alueellista lihasperäistä kipua, jonka tunnusmerkkejä ovat

paikalliset kiinteät, hypersensitiiviset lihasvyöhykkeet. Yleisin haittavaikutus on kipu,

jota potilaat kuvailevat usein tensio-tyyppiseksi päänsäryksi.

- Etiologia

o Tätä häiriötilaa ei tunneta erityisen hyvin, mutta seuraavat etiologiset tekijät on

yhdistetty siihen:

Jatkuva syvän kivun lähde

Lisääntynyt emotionaalinen stressi

Unihäiriöitä

Paikalliset lihasaktiivisuuteen vaikuttavat tekijät, kuten tavat,

asentopostuura, lihasvenähdykset ja kylmäväristykset

Systeemiset tekijät kuten ravintopuutteet, huono fyysinen kunto,

uupumus ja virusinfektiot

Idiopaattiset trigger-point –mekanismit

- Historia

o Potilaan suurin valituskohde on yleensä heterotrooppinen kipu (tensio-

päänsärky tai suojaava yhteissupistus), eikä varsinainen kivun lähde.

- Kliiniset erityispiirteet

o Rakenteellinen toimintahäiriö: vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus

kyseisen lihaksen alueella.

o Heterotrooppista kipua tunnetaan levossa

o Kipu saattaa lisääntyä liikkeessä

o Heterotrooppinen kipu lisääntyy, kun kyseisiä kireitä lihaksia provosoidaan.

- Hoito

o Tavoitteena etiologisten tekijöiden eliminointi

Syvän kivun lähteen eliminointi

Paikallisten ja systeemisten lihaskalvokipuun vaikuttavien tekijöiden

vähentäminen (itsesäätöiset fyysiset tekniikat toimivat hyvin

lihaskalvokivussa)

Mahdollisten unihäiriöiden perusteellinen arviointi ja hoito (esim.

trisykliset antidepressantit lääkehoitona)

o Seuraavat venytystekniikat toimivat hyvin trigger-point -pisteiden

eliminoinnissa:

Kylmäsuihke ja aktiivinen venytys

Paineen antaminen ja hieronta

Uä- ja elektrogalvaaninen stimulointi

Injektiopuudute ja venytys

- Tukea-antava hoito

o lihasrelaksantit voivat auttaa hoidossa

o Asentovirheiden hoitoa

27

Krooninen myosiitti

Krooninen myosiitti on jatkuvaa lihaskipua aiheuttava lihastulehdus. Kysessä on

autoimmuunitauti, jossa elimistö hyökkää omia kudoksia vastaan. Vasta-aineiden muodostus

tapahtuu lihassoluja vastaan. Se saa alkunsa keskushermostosta, mutta kipu tuntuu

periferiassa lihaksissa. Oireita voivat olla huomattava kipu levossa, toiminnassa ilmentyvää

kipua, lihasjäykkyyttä tai palpoidessa esiintyvää lihaskipua. Hoito aloitetaan niin että

informoidaan potilasta taudista ja siitä että vaikka annetaankin hoitoa niin oireiden

väheneminen on melko hidasta ja eikä kovin suurta. Kun etiologiset tekijät ovat kontrollissa,

neurogeenisen tulehduksen aiheuttamat oireet vähenevät hiljakseen.

Lämmöllä hoidettaessa m.masseteria painetaan 15-20min lämpimällä paketilla. Tämä

voidaan toistaa päivän aikana useamman kerran jos siitä on apua. Jos ei lämpöhoito ei auta,

niin voidaan kokeilla lihaksen painamista kylmällä. Kylmällä painaminen täytyy lopettaa

ennen kuin lihas tuntuu turralta (max 5min). Potilaan oireita voi helpottaa anti-

inflammatorinen lääkitys esim. ibuprofeeni. Lihasten täytyy antaa rentoutua niin paljon kuin

mahdollista. Erilaisia injektio hoitoja tulee välttää. Paikalliset anestesia injektiot

traumatisoisivat jo ennestään tulehtunutta kudosta.

Fibromyalgia

Fibromyalgia on krooninen kipu-uupumusoireyhtymä, jonka patogeneesi liittyy

kivunsäätelyjärjestelmän herkistymiseen ja tahdosta riippumattoman hermoston toiminnan

muutoksiin. Se on yleinen autoimmuunitautia sairastavilla esim. reumaatikoilla.

Fibromyalgiaan liittyvät kipupisteet ja tyypillistä on myös se että normaalisti ei-kivulias

kosketus aiheuttaa kipua. Hormonierityksen häiriöt voi vaikuttaa keskushermostoon siten

että kivun kokeminen voimistuu. Kasvuhormonin erittyminen on usein vähentynyt, jolloin sen

anabolinen vaikutus vähenee. Muita yleisiä oireita ovat uupumus, lihasheikkous, unettomuus,

masennus, ahdistus, turvotus ja puutumisen tunne. Alaleuan liikelaajuus ja nopeus on usein

madaltunut, josta aiheutuu rakenteellisia liikehäiriöitä.

Hammaslääkäri ei ole fibromyalgiapotilaan ensisijainen hoitaja, mutta hänen on hyvä

tunnistaa tauti ja ohjata muualle hoitoon. Hoitomuodoissa tärkeää on saada vähennettyä

stressiä ja masennusta, koska ne voivat lisätä oireita. Hoitomuotoja voivat olla stressin

välttäminen ja mielihyvän lisääminen lämpimillä kylvyillä, hieronnalla ja muilla pehmeillä

fysioterapian keinoilla sekä keskusteluryhmät ja psykologinen tuki. Joillekin sopii elimistön

karkaisu kylmällä (avantouinti, kylmäkammio). Kevyt liikunta on keskeinen hoitomuoto.

Liikunta pitää kuitenkin aloittaa varoen, koska alussa lihasten aktivoiminen aiheuttaa kipua.

Lääkkeettömät hoitokeinot tähtäävät potilaan elämänlaadun, elämänhallinnan ja

toimintakyvyn parantamiseen. Vielä ei ole kehitetty fibromyalgian hoitoon tarkoitettua

lääkettä, mutta potilaalle voidaan kokeilla unen laatua ja mielialaa parantavaa lääkettä. Joitain

potilaita auttaa se että laitetaan injektioita kipua laukaiseviin pisteisiin (eri pisteitä kuin

kipupisteet). Leuan lihasten voimakkuuteen voidaan vaikuttaa hellävaraisilla leuan

liikeharjoituksilla.

28

Kallon lihasjänteyshäiriö (OROMANDIBULAR DYSTONIAS) on melko harvinainen ja sitä

esiintyy enemmän naisilla kuin miehillä. Keskushermosto on tärkeä ohjaava tekijä tässä

tilassa. Kliinisesti se esiintyy yhtäkkisinä kontrolloimattomina lihassupistuksina. Kallon

lihasjänteyshäiriö on paikallinen ja siinä lihaskouristuksia esiintyy puremalihaksissa,

kasvojen lihaksissa ja/tai kielen lihaksissa. Oireina voi esiintyä esimerkiksi kipua suun avaus-

ja sulkemisliikkeessä, hengitysvaikeuksia tai äänen käytön ongelmia. Laukaisevia tekijöitä voi

olla,narskuttelu, pureskelu, stressi, masennus. Potilaat ovat usein keksineet itselleen sopivia

keinoja helpottaa oireita kuten rentoutuminen, nukkuminen, puhuminen tai laulaminen.

Lihasjänteyshäiriöön ei ole kehitetty spesifistä lääkehoitoa. Systeeminen lääkehoito (esim.

bentsodiatsepiinit tai litium) auttaa noin kolmasosaa lihasjänteyhäiriöstä kärsivistä potilaista.

Botuliini injektiot ovat yksi tärkeä hoitopkeino paikallisiin lihasjänteyshäiriöihin. Jos injektiot

eivät anna hoitovastetta, voidaan harkita kirurgista hoitoa.

Botuliini injektiot

Botuliini on Clostridium botulinum -bakteerin erittämä hermomyrkky. Myrkyllisyydestään

huolimatta A-tyypin botuliinia käytetään erittäin pieninä määrinä kosmetiikkateollisuudessa

sekä hoitamaan kivuliaita lihaskouristuksia. Botox-ruiskeet eivät kuitenkaan ole ensisijainen

hoitomuoto. Ne voivat aiheuttaa nielemisvaikeuksia tai suun seudun liikkeiden

epäsymmetrisyyttä. Tässä hoitomuodossa purentalihaksiin ruiskutetaan Botoxia. Tämän

seurauksena purentalihakset rentoutuvat ja esimerkiksi narskutus loppuu. Vaikutus kestää

useita kuukausia, mutta ei ole pysyvä.

Kallon lihasjänteyden hoidossa botuliiniruiskeet antavat erinomaisia tuloksia.

Kroonisiin puremalihaskipu sairauksiin ruiskeet ovat tuottaneet myös hyviä tuloksia.

Migreenistä ja jännityspäänsärystä kärsivät ovat botuliiniruiskeiden kasvava käyttäjäryhmä.

Jotkut vaikea-asteisesta bruksismista kärsivillä hammasten narskutusta on hoidettu hyvin

tuloksin botulinustoksiinilla (Botox). Botox-hoito, minä aikana potilas voi jopa unohtaa

narskuttelutapansa ja uusintakäsittelyjä ei tarvita. Botuliini heikentää lihaksia väliaikaisesti ja

pienentää m.masseterin kokoa. Rajut kiputilat yleensä helpottuvat muutamassa viikossa.

Akuuttiin myalgiaan tai paikalliseen lihas arkuuteen ruiskeet eivät ole hoitovaihtoehto.

29

2007 t.3

"Purentaelimen toimintahäiriöiden spesifiset ja epäspesifiset

oireet anamnestiset näkökohdat huomioiden"

(koostettu luennoista kliininen purentafysiologia 2, tukena kirjasta kpl 8 ja 10, jotka seulottu

läpi, ei lisähyötyä tähän tehtävään mielestäni, lukee ken ehtii ko. kappaleita tähän tenttiin,

huom! ei täydellinen tai täysin luotettava vastaus)

-Anamneesin määritelmä: anamneesi tarkoittaa esitietoja, joita potilas antaa esimerkiksi

sairauden kulusta. Anamneesi on tärkeä diagnoosia tehtäessä, se muodostuu kun potilas

kertoo vaivoistaan ja vastaa lääkärin esittämiin kysymyksiin.

-Oire vs löydös: potilas on tietoinen oireesta, osaa kuvailla sitä ja se häiritsee, löydös on

objektiivisesti todettu kliininen havainto potilaasta

Yleisimmät oireet (=kipu ja toimintahäiriöt)

spesifiset oireet:

-leukaniveläänet

-leukojen väsyminen, jäykkyys, kipu

-rajoittunut suun avausliike

-liikekipu

epäspesifiset oireet:

-kivut, säryt ja vieraat tuntemukset leukojen, kasvojen ja pään aluella

-päänsärky

-kasvokipu

-korvaoireet (soiminen, lukkiutuminen,kipu)

-nieluoireet, palan tunne kurkussa, nielemisoireet

-äänen käytön ongelmat

-niskahartiasärky

-huimaus jne

-TMD- kipu: tyypillistä toispuoleisuus, tylppä, jomottava, häiritsevä kipu, vaihtelu

vuorokauden aikojen mukaan - >useimmiten aamuisin voimakkainta

-laukaisevia tekijöitä: pureskelu, kylmyys, veto jne. huom! laukaisevat tekijät eivät ole sama

asia kuin aiheuttavat tekijät

-aiheuttavia tekijöitä itsessään voivat olla CNS-tason aktivaatio ja lihasten hyperaktivaatio,

morfologiset muutokset nivelvälilevyn ja kondyylin (=nivelnastan) suhteessa

-TMD-toimintahäiriöt: yleisin oire on suun rajoittunut avausliike, muita mm. naksuminen ja

muut äänet nivelestä, leuan epänormaalit liikeradat, leuan lukkiutuminen

30

2007 t.4

KPL 15: Purennan kojehoito: purentakiskot ja niiden valmistus

(s. 375-396)

kisko:

o valmistettu yleensä kovasta akryylistä

o istuu purenta- ja inkisaalipintoihin toisessa kaaressa (joko ylä- tai alakaaressa)

o käyttöindinkaatiot:

muuttaa neuromuskulaaristen refleksien (->lihaskivut) aktiviteettia

sellaisten purentaolosuhteiden hankkiminen, jossa kondyylit ovat

muskuloskeletaalisesti mahdollisimman vakaassa nivelasemassa

suojata hampaita ja ympäröiviä kudoksia epänormaaleilta hampaita

vaurioittavilta voimilta (mm. bruksismi)

kiskohoidon tarkoitus:

o TMD:n hoito

etiologia yleensä monimutkainen -> alkuhoito oltava palautuvaa ja

noninvasiivista

o TMD:n etiologisten tekijöiden ja oireiden korjaamiseen (diagnostisesti)

jos hoito vähentää oireita, on erittäin tärkeää selvittää syy-seuraussuhde

ennen irreversiibelin hoidon aloittamista

jos purentavirheen on ajateltu olevan etiologinen tekijä TMD:ssä, kojehoito voi nopeasti ja

palautuvasti tuoda esiin toivotummat purentaolosuhteet

o jos koje ei vaikuta oireisiin, purentavirhe tuskin on etiologinen tekijä -> saattaa

vaatia irreversiibeliä purennan hoitoa

sopivan kiskon valinta:

o ensin täytyy selvittää sairauden tärkein etiologinen tekijä

o valitaan koje sen mukaan, mikä parhaiten vaikuttaa tähän tekijään

o yksi koje ei ole sopiva kaikkiin TMD:ihin ja jotkut TMD:t eivät vastaa ollenkaan

kojehoitoon

tärkeimmät kiskotyypit:

o stabilisaatiokisko = lihasrelaksaatiokisko

käytetään pääasiassa vähentämään lihaskipuja

o anteriorinen repositiokisko

muuttaa alaleuan asemaa suhteessa kalloon

STABILISAATIOKISKO:

o tehdään yleensä yläleuan kaarelle

o tarjoaa purentasuhteen, joka potilaalle optimaalinen

o paikallaanollessa kondyylit muskuloskeletaalisesti vakaimmassa asemassa

o hampaat yhtä aikaa tasaisesti kontaktissa

o tavoitteena eliminoida epästabiiliutta purennassa ja nivelasemassa

31

o lihaskipujen parantaminen

o lihasten liika-aktiivisuuden (esim. bruksismin) aiheuttaman TMD:n hoitoon

ylähammaskaareen tehdyn kiskon etuja:

o on stabiilimpi, sillä kaikki alahampaiden kontaktit ovat tasaisella pinnalla (ei olisi

mahdollista alahammaskaarelle tehdyssä kiskossa etualueella)

o peittää kudoksia enemmän -> retentiivisempi, ei murru niin helposti

o monipuolisempi -> vastakontaktit kaikissa skeletaalisissa ja molaarisuhteissa

o tietyt kiskon yksityiskohdat auttavat kondyyleja sijoittumaan fossaan

muskuloskeletaalisesti vakaasti

o potilaalle tärkeintä, että pystyy paremmin puhumaan kisko suussa

o parempi estetiikka, sillä useimmilla potilailla ylähammaskaarelle tehty kisko

vähemmän näkyvä

tärkeä etenkin, jos täytyy käyttää päiväsaikaan

Kiskon valmistus:

1. Tehdään alginaattijäljennös yläleuan mukaan

jäljennökseen kaadetaan välittömästi sopivaa kipsiainetta (mieluiten kiveä)

kun kipsiaine (kivi) on kovettunut tarpeeksi, kipsi otetaan pois jäljennöksestä

2. Kiviylimäärät hampaiden labiaalipuolilta trimmataan ja sovitetaan kipsin päälle 2mm

paksu, kova resiiniliuska

paineen tai tyhjiösovittimen avulla liuska saadaan tiiviisti kipsin päälle

3. Kiskon ääriviivat leikataan kipsikivestä erottelukiekon avulla

leikkaus tehdään interdentaalipapillan tasolta hampaiden bukkaali- ja

labiaalipinnoilta

4. Kisko (resiiniliuska) irroitetaan kipsikiven päältä

poistetaan ylimääräinen resiini palatinaalipinnalta kovan kumikiekon avulla

5. Hiotaan kiskon reunoja:

labiaalireunus tulee ulottua etuhampaiden keskikolmannekseen

(takahampaissa voi olla hieman korkeampikin)

on turvallisempaa jättää reunat tässä vaiheessa hieman korkeammiksikin

karkeat reunat pehmennetään

6. Sekoitetaan pieni määrä itsestään kuivuvaa akryyliresiiniä, ja sen paksuunnuttua

lisätään sitä kiskon etualueen purentapinnalle -> akryyli toimii anteriorisena

stopparina (purressa yhteen vain alaetuhampaat kontaktissa kiskon kanssa)

on n. 4mm leveä

tulisi ulottua alueelle, jossa alaleuan ykköset ovat kontaktissa

hammaslääkärin tulee varmistaa, että kisko on kriteerejen mukaan oikein mallattu

potilaan suuhun ollakseen ortopedisesti stabiili

seuraavaksi kisko arvioidaan suun sisällä

o sen täytyy asettua ylähampaisiin hyvin (riittävä retentio ja vakaus)

o hampaat ja kieli eivät saa liikuttaa sitä

32

o jos kisko ei istu hyvin, sitä voidaan lämmittää hieman hiustenkuivaajalla ja koittaa

uudelleen hampaisiin

o jos resiini ei mukaudu hyvin hampaisiin tai retentio on huono, voidaan kisko

vuorata itsestään kuivuvalla akryyliresiinillä

vuorattu kisko asetetaan potilaan hampaille, mutta hän ei saa purra

hampaita yhteen (tämän jälkeen potilaan hampaat täytyy puhdistaa, ettei

akryyliä jää suuhun yhtään)

kiskon asettaminen muskuloskeletaalisesti stabiiliin asemaan

o kondyylit tulee asettaa muskuloskeletaalisesti stabiileimpaan asentoonsa eli

keskipurentaan

o hammaslääkäri hakee kohdan manuaalisesti ja potilaalta kysytään, milloin tuntuu

hyvältä

kun stabiili asema on löydetty, poistetaan kisko suusta ja lisätään itsestään kuivuvaa

akryyliä muillekin pinnoille (jätetään kuitenkin etualueella kontaktissa oleva osa

peittämättä)

o laitetaan kisko paikalleen suuhun ja potilas upottaa alahampaansa kiskon akryyliin

niin syvälle, kunnes etuhampaat koskettavat anteriorista stopparia

o otetaan kisko pois ja varmistetaan että kaikki alamolaarit ovat painaneet jäljen

akryyliin

o merkitään syvimmät hampaan painaumat ja hiotaan pois ympäriltä materiaalia niin

paljon, että saadaan kiskosta litteä ja tasainen

sovitetaan kisko kulmahammasohjaukseen

o jos pullistumien kulmat ovat liian jyrkät, kulmahampaat rajoittavat alaleuan

liikkeitä ja voivat pahentaa olemassaolevia lihasongelmia

tarkistetaan etu- ja taka-alueen kontaktit purentapaperin avulla

o jos etualueella on vahvemmat kontaktit, täytyy kontaktikohtia hioa niin, että ne

ovat heikommat kuin taka-alueella

kysytään potilaalta, tuntuuko kieleen tai huuliin mitään terävää tai epämiellyttävää

tarkistetaan vielä:

o keskipurennassa kaikki alaleuan bukkaaliset kuspit ja inkisaalikärjet täytyvät

koskettaa litteää pintaa

o protruusiossa alaleuan kulmahampaat koskettavat kiskoa

o sivuliikkeissä vain alaleuan kulmahampaat kontaktissa kiskon kanssa

o purentapinnan tulee olla niin tasainen kuin mahdollista

jos potilas kertoo hänellä olevan kipua lihaksissa aamulla herätessä, tulee kiskoa käyttää

yöllä

jos taas kipua iltapäivällä, kiskoa tulee käyttää päiväsaikaan tai kiskoa ei tarvita ollenkaan,

vaan tulee keskittyä psyykkiseen puoleen

o päivällä tapahtuvaan hampaiden narskutteluun tulee kiinnittää huomiota ja

potilaan opittua siitä pois kiskoa ei enää tarvita

potilaan huomioitava:

o kisko voi lisätä syljeneritystä

33

o kisko täytyy pestä huolellisesti aina käytön jälkeen, jottei se kerää plakkia ja

hammaskiveä

ANTERIORINEN REPOSITIOKISKO (Anterior positioning appliance)

- siirtää mandibulaa anteriorisemmin interkuspaaliasennosta

- tarkoitus saavuttaa väliaikaisesti parempi kondyyli-diskus asema fossassa, jotta

kudosten olisi helpompi sopeutua ja eheytyä

- tulisi poistaa diskusdislokaation oireita

Käyttö:

- diskusdislokaatio-oireet

- potilailla, joilla leukanivelääniä

- potilailla, joilla kroonista nivelen lukkiutumista

- päivä- ja yökäyttöön, harvemmin päivällä

Valmistus:

- kuten stabilisaatiokiskossa, koko kaaren kova akryylinen kisko

- tehdään mieluummin maxillaan

- 1 . vaihe sama kuin stabilisaatiokiskon valmistuksessa: tulee löytää sopiva asento, jossa

potilaan oireet poistuvat -> rakennetaan ”anteriorinen stop” ja kisko sovitetaan

maxillan hampaisiin

- maxillan etuhampaiden päälle tuleva akryyli voidaan poistaa esteettisyyden vuoksi, ei

tarpeen purennassa

- stopin pinta sovitetaan siten, että se on tasainen ja kohtisuora mandibulan

etuhampaiden kanssa. Stopin ei tule lisätä huomattavasti vertikaalista etäisyyttä

(mahdollisimman ohut)

- potilas sulkee ja aukaisee suuta toistuvasti stopin päällä, takahampaat eivät saa olla

kontaktissa kiskoon

- potilaan niveläänet ja -oireet arvioidaan, oireita ei tulisi olla

- kiskon tulisi istua tarkasti maxillan hampaisiin (täysin stabiilisti ja pitää kontaktit)

- kiskon tuottaman asennon tulisi poistaa niveloireet avaamis- ja sulkemisliikkeessä

- manidubulan tulee sulkiessa mennä terapeuttiseen etuasentoon

- kisko tulee kiillottaa sileäksi ja viereisiin pehmytkudoksiin sopivaksi

RELAKSAATIOKISKOT

Anterior bite plane

- käytetään maxillan hampaissa, jolloin kontakti on vain mandibulan etuhampailla

- ensisijainen tarkoitus irrottaa takahampaat toisistaan ja siten estää niiden vaikutus

purentaan

Käyttö:

- akuutin vaiheen hoito

- ortopediseen epävakauteen liittyvien lihasoireiden hoidossa

- akuutti muutos okklusaalisessa tilanteessa

34

- käyttöä tulee seurata tarkasti, käyttö vain lyhyitä aikoja (takahampaiden mahdollinen

elongoitusmiriski = kiskon kanssa ei-kontaktissa olevien hampaiden nouseminen

viereisiä hampaita korkeammalle ja/tai kontaktissa olevien hampaiden painuminen

syvemmälle ikeneen useiden viikkojen/ kuukausien käytön jälkeen -> etualueen

avopurenta)

- kisko muutetaan stabilisaatio kiskoksi akuutin vaiheen jälkeen

Posterior bite plane

- mandibulan hampaille

- takahampaiden päällä

- tarkoitus saavuttaa huomattava muutos vertikaalisessa etäisyydessä ja mandibulan

asennossa

Käyttö:

- vertikaalisessa etäisyydessä vakava puutos

- kun tarvitaan suuri muutos mandibulan etualueen asemassa

- diskusongelmissa

- jatkuvaa ja pitkäaikaista käyttöä vältettävä (mahdollinen ongelma ei-kontaktissa

olevien hampaiden nouseminen viereisiä hampaita korkeammalle ja/tai kontaktissa

olevien hampaiden painuminen syvemmälle)

MUITA KISKOJA:

Pivoting appliance

- kattaa toisen hammaskaaren, yleensä yksi posteriorinen kontakti jokaisessa

neljänneksessä

- tutkimukset ristiriitaisia kojeen hyödyistä

- ei tulisi käyttää viikkoa pidempään

Soft or resilient appliance

- pehmeä materiaali

- tarkoitus saavuttaa tasainen ja yhtäaikainen kontakti vastakkaisille hampaille

Käyttö:

- suojaava koje henkilöille, jotka alttiita hammaskaarten traumoille (urheilijat)

- suositeltu myös potilaille, jotka bruksaavat ja purevat hampaita tiukasti yhteen

(clenching) (tutkimusten mukaan kovat purentakiskot vähentävät oireita enemmän)

- myös kroonista poskiontelontulehdusta sairastaville, joilla takahampaat erittäin arat

purentavoimille

Selityksiä, miksi purentakiskot vähentävät TMD:n oireita:

1. oklusaalisen tilanteen muuttuminen: muutos stabiilimpaan ja optimaalisempaan tilaan

vähentää lihasaktiivisuutta

2. kondyylin paikan muuttuminen rakenteellisesti sopivampaan asemaan

3. vertikaalinen etäisyys kasvaa -> lihasaktiivisuus vähenee

35

4. kognitiivinen tietoisuus: potilaan ovat enemmän tietoisia funktionaalisesta ja

parafunktionaalisesta käyttäytymisestään. Jatkuva muistutus muuttaa oireisiin

vaikuttavia asioita.

5. placebo-vaikutus: emotionaalinen stressi vähenee

6. lisääntynyt perifeerinen palaute keskushermostoon: muuttaa palautetta

keskushermostoon -> keskushermostovälitteinen bruksismi vähenee

7. potilas kuvaa kroonisten kipuoireidensa kovuuden pienentyneen: ei enää päiviä,

jolloin kovia kipuja.

36

2007 t.4

Purentakiskon valmistus (Lähinnä stabilisaatiokisko)

kirjan sivut: 375-384 + hammaslääkärilehti

Stabilisaatiokisko voidaan valmistaa sekä ala- että yläleukaan. Kuitenkin mieluiten se

valmistetaan aina yläleukaan, sillä se on stabiilimpi ja peittää enemmän kudosta, minkä

ansiosta kisko ei mene helposti rikki. Stabilisaatiokiskon tulee peittää kaikki yläleuan

hampaiden okklusaalipinnat niin, että vastaleuan kaikilla kantavilla kuspeilla on kontakti

kiskoon.

Progeniatapauksissa kisko valmistetaan alaleukaan. Alaleukaan tehty kisko on myös

esteettisempi, mikä on siinä tapauksessa parempi, jos potilaan pitää pitää kiskoa päivälläkin.

Ennen kun aletaan ottamaan jäljennöksiä stabilisaatiokiskoa varten, huomattavat purennan

interferenssit tulisis poistaa alustavalla purennan hionnalla. Muutoin kiskosta voi tulla liian

paksu, mikä hankaloittaa sen käyttöä. (Hammaslääkärilehti)

Purentakiskon jäljennös otetaan alginaattiaineella. Alginaattijäljennös tulisis valaa melko pian

sen ottamisesta. Alginaattijäljennöstä otettaessa tulee varoa, ettei tule ilmakuplia.

Valetun purentakiskon tarkka purentakorkeus tulee määrittää erikseen vastaanotolla

mahdollisimman ideaaliksi kullekin potilaalle. Valmis kisko on yhtä paksu, kun potilaan

hampaista otettu purentaindeksi. Stabilisaatiokiskon purentaindeksiä otettaessa potilas ei saa

itse purra hampaita yhteen, vaan hammaslääkäri ohjaa leuat niin, että nivelpäät pysyvät

nivelkuopan pohjalla ja naputtelee vastaleuan hampaita kevyesti vahalevyä vastaan, jolloin

vain vastaleuan kuspien kärjistä jää jälkiä vahaan.

Relaksaatiokiskon purentaindeksi saa olla hieman korkeampi kuin stabilisaatiokiskon, jotta

vastaleuan sivu- ja taka-alueen hampaille jää tilaa, eivätä ne kosketa purentakiskon

okklusaalipintaa. Muutoin relaksaatiokisko valmistetaan samalla tavalla kuin

stabilisaatiokisko. Relaksaatiokiskossa kontaktit ovat vain etualueella ja se on vain

lyhytaikaiseen käyttöön. Relaksaatiokisko muutetaan akuutin vaiheen jälkeen

stabilisaatiokiskoksi.

Purentaa viimeisteltäessä alaleuan inkisiivien on osuttava kohtisuoraan yläleuan

purentakiskoon. Tällöin muskuloskeletaalinen asento on stabiili ja kondyylit lepäävät niveltä

vasten. Lisäksi stabilisaatiokiskon kontaktit tulee olla tasaisen ja mahdollisimman laakea

protruusio (anterioirinen ohjaus) ilman takahammaskontaktia. Sivuliikkeiden tulisi sujua

moitteettomasti ja symmetrisesti, jotta potilas kokee kiskon suussaan miellyttävänä.

Kiskon purentapinnalle lisätään itsestään kuivuvaa akryylia (etuhampaiden kohdat jätetään

laittamatta) ja kisko laitetaan potilaalle paikoilleen 5-6 sekunniksi. Kun kisko otetaan pois

potilaan suusta, tulee nähdä, että alaleuan hampaat ovat tehneet painaumat akryyliin.

37

Akryylia tulee olla myös riittävästi kulmahampaiden labiaalipuolella. Merkitään kiskoon

lyijykynällä hampaiden bukkaalikuspien ja inkisiivien jättämät painaumat. Nämä ovat

kontaktit, jotka jäävät lopulliseen hammaskiskoon. Ylimääräistä akryylia hiotaan pois

kontaktipisteiden kanssa samalle tasolle, paitsi kulmahampaiden labiaalipuolelta

kulmahammasohjauksen vuoksi.

Alakulmahampaiden tulee liikkua kiskon pintaa pitkin sulavasti ja vapaasti, muutoin

puremalihakset voivat alkaa oireilla. Alakulmahampaiden liikkeet kiskoa vasten voidaan

tarkastaa eri värisellä purentapaperilla laterotruusiossa ja protruusiossa. Protruusiossa

alakulmahampailla tulee olla sekä protruusiossa että laterotruusiossa kontakti kiskoon.

Laterotruusiossa vain alakulmahampaiden (ei muiden) tulisi jättää laterotrusiivinen

kontaktijälki purentakiskoon. MTR-puolella ei tulisi olla kontakteja LTR-liikkeessä.

Protruusiossa tulisi olla vain etualueen symmetriset kontaktit.

Taka-alahampaiden tulee olla voimakkaammassa kontaktissa kiskoon kuin etualueen.

Purentakiskon purupinnan tulee olla niin litteä kuin mahdollista. Interkuspidaatiossa ja

retruusiossa kaikkien alaleuan bukkaalisten kuspien ja inkisaalikärkien tulee koskettaa

purentapintaa.

Valmiin stabilisaatiokiskon tai relaksaatiokiskon purentapinta tulisi olla mahdollisimman

tasainen ja kiillotettu hyvin. Sovitusvaiheessa kiskon tulee mennä vaivatta paikalleen. Se ei saa

kiristää eikä keikkua. Muotojen tulee olla sileät ja korkeuden miellyttävä sekä purennan tulee

olla tasapainoinen. Kiristykset on mahdollista paikantaa purentapaperilla, niin että paperi jää

hampaan pinnan ja kiskon väliin. Kiristyskohtaan jää tällöin kiskon kohdalle merkki, mistä

pitää hioa vielä kiskoa.

38

2007 t.5

TMD Profylaksia

- Purennan hoito (avo-, risti, syväpurenta, Angle-II purenta)

- Oikeanlainen paikkaushoito (ei jätetä korottavia paikkoja)

- Liitännäissairauksien hyvä hoito (reuma, sidekudossairaudet)

- Stressin välttäminen

- Masennuksen hoito

- Bruksismin hoito

- Mahdollisten muiden kiputilojen hoito

- Kasvojen ja leukojen alueen traumojen hyvä hoito

Purentakontaktit vaikuttavat purentalihasten aktiivisuuteen. Jos purenta on

epätasapainossa, voi se lisätä lihasten tonusta ja näin aiheuttaa TMD oireita. Siksipä

TMD:n ehkäisyssä olisi tärkeää katsoa, että purennasta saadaan toimiva. Korottavat paikat

lisäävät myös puremalihasten aktiivisuutta, joten jos potilaalla on TMD oireita ilmaantunut

paikkaushoidon jälkeen, voisi olla hyvä idea katsoa korottaako jokin kohta. Kaikenlaisissa

potilaalle tehtävissä hoitotoimenpiteissä, kuten proteeseissa, implanteissa, hampaan

poistoissa ym. olisi hyvä miettiä, että purennasta saataisiin mahdollisimman tasapainoinen ja

toimiva. Stressi, masennus ja kipu vaikuttavat purentalihasten aktiivisuuteen ja näin

lisäävät TMD:n oireita. Lisäksi ne voivat aiheuttaa bruksaamista, joka myös osaltaan

aiheuttaa TMD oireita.

39

2007 u t.3

PSYKOLOGISET TEKIJÄT DYSFUNKTIOIDEN ETIOLOGIASSA

Lähteet: Luennot ja OK s.39, 136, 174. Ei tästä mitään kunnollista tietoa löytyny….

Dysfunktioiden etiologiasta on useita eri teorioita, joista psykofysiologinen teoria sekä

psykologinen teoria huomioivat myös psykologiset tekijät. Psykofysiologisen teorian

mukaan patofunktiot aiheutuvat puremalihasten rasittumisesta (lihasten ylivenytys,

ylisupistus, lihasten väsyminen) yhdessä psyykkisten tekijöiden kanssa. Psykologisen

teorian mukaan emotionaaliset, käytökseen liittyvät sekä yksilölliset

persoonallisuustekijät ovat perustekijöitä TMD:n synnyssä.

Psykologisistä tekijöistä erityisesti stressillä näyttäisi olevan vaikutus purentalihasten

toimintaan, mistä aiheutuu potilaille kiputiloja tai vaurioita hampaistossa, purentalihaksissa

tai leukanivelissä (TMD!). Muita psyykkisiä patofunktioiden taustatekijöitä ovat

syömishäiriöt sekä ahdistuneisuus. TMD:n hoidossa onkin huomioitava myös taustalla

olevat psykologiset tekijät, sillä pelkkä oireiden hoito esim. purentakiskolla ei yleensä riitä.

Potilaalle voidaan antaa rentoutusharjoitusten ohjeita ja hänet voidaan ohjata

osallistumaan rentoutus- tai vertaistukiryhmään.

Bruksismi on hyvä esimerkki psykologisen ja fysiologisen toiminnan

vuorovaikutuksesta. Bruksismi on psykosomaattinen ilmiö, ja siihen vaikuttavat

persoonallisuustekijät sekä unenlaatua huonontava stressi. Emotionaalinen stressi vaikuttaa

lihasten toimintaan lisäämällä lihasten kireyttä niska-hartiaseudulla. Bruksaus tai

hampaiden tiukka yhteen pureminen (clenching) on yksi keino purkaa stressiä ja

lihasjännitystä.

TMD:hen liittyvät kivut voivat olla joillekin potilaille merkittäviä ja elämänlaatua

huonontavia. Kivun kokemiseen vaikuttaa henkilön psyykkinen tila, sillä esimerkiksi

emotionaalinen stressi näyttäisi herkistävän kipuaistia. Potilaat, joiden huomio on

kiinnittynyt kipuun, kärsivät kivusta luonnollisesti enemmän kuin ne, joiden huomio on

suuntautunut johonkin muuhun. Masennuksella ja kroonisella kivulla vaikuttaisi olevan

yhteys, mutta syy-seuraussuhde ei ole täysin selvä. Kivulla on selkeä vaikutus purentaelimen

dysfunktioissa, sillä se estää potilaan normaalin purentaelimen toiminnan, vaikka taustalla ei

olisikaan merkittävää rakenteellista tai toiminnallista vikaa.

-Hyvähän tämä oli

40

2007 u t.4

Fysiologinen purenta

Fysiologinen purenta poikkeaa ideaalipurennasta jollain tavalla, mutta on silti

toiminnallisesti ja esteettisesti tyydyttävä potilaalle. Purentaelimistössä ei esiinny kipuja

eikä toimintahäiriöitä, eikä se tarvitse korjausta. Vaikka elimistössä on poikkeavuuksia,

ovat ne silti terveen kriteerien rajoissa. Purentaelimistön häiriöiden raportoinnissa ei tule

pyrkiä korjaamaan kaikkia ideaalipurennasta poikkeavia purentoja, vaan tulee katsoa

kokonaisuutta; onko nykyisestä purennasta yksilölle haittaa? Purennan korjauksessa

korjauksen tarve tulee miettiä tarkkaan. Koska syy-seuraussuhde on usein epäselvä, voi

olla hankalaa keskittyä oikeisiin asioihin korjauksessa. Aikuisten hampaisto ja purenta

adaptoituu, joten hoitoa ei välttämättä tarvita. Lapsilla ja nuorilla varsinkin suurten

purentavirheiden korjaus on tärkeää, sillä purennan kehittymisen ennustaminen on

hankalaa. Purennan kannalta oleellisten hampaiden poisto nuorena edellyttää niiden

korvaamista, sillä tällaisissa tilanteissa purennan adaptaatio on epätodennäköisempää.

Fysiologisen purennan kriteerejä: purennan tasapaino. Hampaat eivät saa vaeltaa eivätkä

rotatoida. Pureskelu onnistuu ongelmitta. Puheenmuodostus ongelmatonta. Estetiikka

potilaalle tyydyttävää. Ei kipuja tai muita tuntemuksia hampaissa tai tukikudoksessa eikä

leukanivelessä. Kriteereiden arvioinnissa on tärkeää muistaa potilaan oma mielipide.

Hammaslääkärin mielestä esimerkiksi epäesteettinen alue suussa voi olla potilaan mielestä

täysin hyväksyttävää.

JA EXTRAA, eli vaihtoehtoisia tenttikysymyksiä

Ideaalipurenta

Ideaalipurenta on ennaltamääritelty näkemys purentaelimistöstä, jossa kaikki

rakenteelliset ja toiminnalliset osa-alueet ovat toimivia. Tällainen purenta löytyy hyvin

harvoin ihmisiltä. Yksilöllä olevia purentavirheitä verrataan usein ideaalipurentaan.

Kriteerejä ideaalipurennassa:

Kaikki purentaelimistön komponentit ovat paikalla

Kaikki hampaat ovat anatomisesti oikeilla paikoillaan

Kaikki ylämolaarien palatinaalikuspit alamolaarien fossissa interkuspaaliasennossa

Hampaat oikeassa suhteessa alveoliluuhun ja muihin tukikudoksiin nähden

Purentavoimat menevät hampaan akselin läpi

Periodontium on intakti, hampaissa ei esiinny heiluntaa tai liikkuvuutta

Hampaat eivät vaella eivätkä vaihda paikkaa hampaistossa

Hampaissa ei esiinny enempää kulumista kuin mitä normaalisti tietyssä iässä

Suun sulkeminen tapahtuu ongelmitta

Protruusiossa kontakti etuhampailla ja takahampaat irtoaa toisitaan

Laterotruusiossa toisen puolen hampaat irtoavat toisistaan

Kulmahammasohjaus

41

Pureskelu, nieleminen, puheenmuodostus, estetiikka ja hengitystoiminta on kunnossa

tyydyttävästi

Lihakset pystytään rentouttamaan ongelmitta

Lihaksissa ei ylimääräistä jännitystä silloin kun hampaistoa ei käytetä

Missään osassa purentaelimistöä ei esiinny kipua tai dysfunktiota

Ei-Fysiologinen purenta

Purentaelimistössä on merkkejä tai oireita patologisesta, epätoimivasta tai riittämättömästä

sopeutumisesta. Potilas voi kokea vaiheuksia tai häiritseviä tekijöitä artikulaatiossa,

purennassa tai hampaiden estetiikassa. Syy ei aina ole rakenteellinen vaan voi olla myös

potilaan itseaiheuttamaa ja tapoihin liittyvää, kuten viulun soittaminen, kynän tai kynsien

pureskelu.

Hoitokriteereitä on potilaan kokema haitta (esteettinen, artikulatorinen ja purenta).

Virheellisen purentapaineen yhteys parodontiittiin, joka jaotellaan primääriseen

purentatraumaan, jossa purentatrauma aiheuttaa terveeseen hampaistoon tukikudoksen

trauman. Sekundäärisessa purentatraumassa, purentarasitus ylläpitää parodontiitin

aiheuttamaa hampaidne liikkuvuutta. Huomioitavaa on ettei purentavoimat aiheuta itsessään

parodontiittia, mutta heikentää sen paranemista.

Kolmas hoitokriteeri on purentafunktioista johtuvat patologiset tilat, kuten juuren

resorptio, halkeamat, pulpiitti ja atritio. Viimeinen hoitokriteeri on TM oireet, kuten kipu ja

aristus lihaksissa, leuan avautumisen rajoittuneisuus ja TMJ äänet (monitekijäinen etiologia).

Terapeuttinen purenta

Terapeuttista purentaa on muokattu siten, että ei-fysiologisesta purennasta saadaan

mahdollisimman toimiva, ainakin fysiologinen. Ei-fysiologista purentaa korjataan vaikkapa

kirurgisesti siten, että purentaelimistön toimintaa parannetaan.

42

TMD ja lääkehoito

TMD:n hoidossa lääkehoitoa käytetään yleensä vain akuutin vaiheen hoidon alussa.

Lääkkeiden käyttö tulee olla muuta hoitoa tukevaa sekä lyhytaikaista. Lääkkeiden käytön

lisäksi potilas voi hyötyä myös fysioterapiasta. Fysioterapeutin ohjauksella suoritetaan

lihaksia ja niveliä tukevia aktiivisia liikeharjoituksia (mm. venytyksiä), jotka voivat vähentää

potilaan purentaelimistön kiputiloja. Fysioterapia yhdistetään muuhun hoitoon, kuten

purentakiskojen käyttöön. Fysioterapiaan luetaan myös TMD:n hoidossa käytetyt lämpö-ja

kylmähoidot, ultraäänihoidot yms.

Lääkehoidolla voidaan välittömästi lievittään joitain TMD:n oireita, ja siksi se sopiikin akuutin

vaiheen hoitoon. TMD:n hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat mm. erilaiset särkylääkkeet, anti-

inflammatoriset lääkkeet, lihasrelaksantit,anksiolyytit, antidepressantit, antikonvulsantit,

erilaiset injektiot sekä ulkoiset lääkkeet. Eri lääkkeitä käytetään eri oireisiin, ja kliinikon

tuleekin olla siis selvillä eri lääkkeiden käyttötarkoituksista, annosteluista, sivuvaikutuksista,

yhteisvaikutuksista yms. TMD oireet ovat usein kausittaisia, jolloin kliinikko määrää lääkkeitä

helposti otettavaksi vain tarvittaessa. Lääkkeitä ei kuitenkaan tulisi määrätä potilaalle tällä

tavalla, sillä se voi aiheuttaa lääkeriippuvuuksia (erityisesti euforisoivat lääkkeet kuten

tramadoli). Lääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön liittyy myös siedätyskyvyn kasvu, jolloin

samaa tehoa samalla lääkemäärällä ei enää saavuteta. TMD kipuihin käytettävät lääkkeet

määrätään tietyn ajan mittaisina kuureina (esim. kolme kertaa päivässä kymmenen päivän

ajan). Tämän ajan sisällä oireet ovat toivottavasti helpottuneet ja lääkitystä TMD oireisiin ei

enää tarvita. Potilaiden vasteet erilaisiin lääkkeisiin vaihtelevat yksilökohtaisesti.

Särkylääkkeet jaoitellaan opioidivaikutteisiin tai ei-opioidivaikutteisiin. Ensimmäisiä ovat

mm. tramadoli, kodeiini, morfiini jne ja jälkimmäisiä aspiriini, ibuprofeiini,(haittavaikutuksina

mahalaukun ärsytys), parasetamoli jne. Särkylääkkeistä on saatavilla myös erilaisia

yhdistelmälääkkeitä, kuten Panacod (parasetamoli & kodeiini). Näitä yhdistelmälääkkeitä

käyttäessä kivun lievitys voi olla suurempaa. Esim. Parasetamolia voidaan potilaalle määrätä

4g/pvä, 1g tabletteina. Lääkeannokset kliinikon tulee tarkistaa pharma fennicasta.

Anti-inflammatorisia lääkkeitä (NSAIDs) voidaan määrätä erityisesti potilaalle, jos hänellä on

kudostulehdusta. Anti-inflammatorisiin lääkkeisiin kuuluu myös kortikosteroidit, mutta niitä

ei määrätä yleensä TMD oireisiin.

43

Lihasrelaksantteja määrätään TMD oireisiin, mutta ne eivät ole tehokkaita, sillä suurin osa

TMD oireista ei liity purentalihasten yliaktiivisuuteen. Joitain lihaksrelaksantteja on saatavilla

yhdistettyinä särkylääkkeisiin.

Jos TMD oireet johtuvat henkisestä stressistä, anksiolyytit (rauhottavat lääkkeet) voivat

auttaa TMD oireisiin. Lääkkeet, kuten bentsot, otetaan nukkumaan mentäessä, jolloin ne

voivat helpottaa lihasten rentoutumista ja vähentää yönaikaista parafunktiota.

Kroonisen kivun hoidossa antidepressanteista voi olla apua. Niitä ovat mm. SSRI:t, trisykliset

antidepressantit jne. Kliinikko määrää nämä lääkkeet kuitenkin kivun hoitoon, ei

masennukseen.

Antikonvulsantteja käytetään epilepsia kohtauksiin. Niitä voidaan käyttää myös kroonisen

kivun hoidossa, sillä ne vaikuttavat keskushermostoon, samoin kuin TMD oireet ja kivut ovat

usein keskushermostoperäisiä.

Injektioina purentaelimien alueelle käytetään mm. hydrokortisonia ja puudutteita kuten

bupivakaiinia. Kliinikko opettelee pistoskohdat esim. leukaniveleen. Myös botoxia voidaan

käyttää purentalihasten alueelle injektiona vähentämään lihasaktiivisuutta.

Ulkoisia ja siis paikallisia lääkkeitä voidaan käyttää TMD oireisiin, jos kivut ovat lähtöisin

pinnallisesta kohteesta. Paikallisia lääkkeitä käytetään iholle tai oraalimukoosaan. Paikallisia

lääkkeitä ovat mm. puudutegeelit, (lidokaiinigeeli), kipulääkegeelit (Voltaren gel). Myös

ulkoisista lääkkeistä on kehitelty apteekeissa erilaisia lääkeyhdistelmägeelejä.

44

TMD-OIREIDEN DIAGNOSTIIKASTA (kpl 10 s.222-241)

Jotta purentaelimen sairauksia voidaan hoitaa tehokkaasti, on tunnettava lukuisia määriä eri

ongelmatyyppejä, joita voi esiintyä, sekä on ymmärrettävä erilaisia etiologisia tekijöitä, jotka

aiheuttavat vaivoja. On muistettava, että yksi hoito ei ole hoito jokaiseen vaivaan. Eri vaivat ja

ongelmat tarvitsevat spesifistä hoitoa. On erittäin tärkeää onnistua tekemään potilaalle

oikeanlainen diagnoosi, koska oikein suoritettu diagnoosi on tärkein hoidon onnistumisen

edellytys. Historia ja tehdyt tutkimukset antavat kliinikolle tärkeää tietoa ja oikean diagnoosin

yksi edellytys onkin, että kliinikko on perillä purentaelinhäiriöiden historiasta ja

tutkimuksesta.

Jos potilaalla esiintyy purentaelimessä ongelmia enemmän kuin yksi, on osattava priorisoida

vaivat merkittävyyden mukaan. Esimerkiksi nivelkivusta ja lihaskivusta kärsivän potilaan

vaivojen hoitamisessa kliinikolle tietoa antaa TMD-historia ja aikaisemmat tutkimukset,

joiden perusteella kliinikko voi tulla esimerkiksi siihen lopputulokseen potilaan diagnoosia

tehdessä, että primaariongelma löytyy nivelestä ja sekundaariongelma lihaksesta.

Oikeanlaisen hoidon kohdistuessa niveleen helpottaa myös sekundaarista vaivaa, lihaskipua.

Jos hoito sen sijaan kohdistettaisiin kipeisiin lihaksiin, hoito todennäköisesti epäonnistuisi,

koska vaivan ensisijaista ongelmaa ei ole hoidettu. Historia ja tutkimus siis ohjaavat kliinikkoa

sekä oikean diagnoosin että oikeanlaisen hoidon suorittamisessa! On kuitenkin muistettava,

että ongelman voivat olla hyvin erilaisia eri potilailla ja joskus esimerkiksi nivel- ja lihaskivut

voivat esiintyä erillisinäkin.

Kun kipu on potilaan ensisijainen oire, on tärkeitä selvittää kivun lähde. Kivun ollessa oireena

ensisijainen, osaa potilas monesti itse osoittaa kipukohdan. Avain lokalisoida kipu tällaisessa

tapauksessa on provosoida sitä. Näin kipu korostuu ja tähdentyy. On myös muistettava, että

tämä ei aina toteudu halutulla tavalla. Jos kipu ei korostukaan, on syytä epäillä kivun olevan

heterotyyppistä, eli kipu voi tuntua esim. pureskeltaessa, suuta avatessa, laajalla alueella..

kliinikon tehtävä tällaisissa tapauksissa on tietenkin määrätietoisesti jatkaa kivun lähteen

etsimistä. :-)

Joskus voi olla vaikea erottaa toisistaan kipua tunteva kohta ja kivun lähde. Kivun lähteen

lokalisoinnissa hyvänä apuvälineenä toimii selektiivinen paikallispuudutus kudoksiin. Näin

kivun lähtökohdan etsiminen on spesifisempää. Kivun lähteen blokkaaminen

paikallispuudutuksella perustuu siihen, että se eliminoi kivun väliaikaisesti blokkaamalla

nosiseptiiviset reitit, jotka ovat peräisin kivun alkuperäisestä lähteestä. Jos taas blokataan

alue, jossa kipu tunnetaan, eliminoi se vain paikan, jossa kiputuntemus on, mutta ei vaikuta

kivun tuottoon sen lähteessä, koska nosiseptiiviset reitit puuttuvat. Puudutuksella

blokkaaminen on erittäin hyvä keino kliinikolle, kun hoidetaan kasvojen alueella orofasiaalista

kipuvaivoja. Esimerkki: Potilas valittaa kipua TMJ-alueella, mutta kipu ei suurene palpaation

aikana tai nivelen liikuttamisen aikana. Jos auriculotemporaalinen hermo blokataan

puudutuksella ja ei synny kivun alenemista, johtuu tämä siitä, että kivun lähde on m. trapezius

eikä TMJ. Tämä voidaan varmistaa vielä puuduttamalla m. trapeziuksen triggerpiste. Kipu

45

pitäisi nyt helpottaa lihaksen kohdalta, mutta myös koko periauriculaariselta alueelta. Tällaiset

lisäkeinot ovat erittäin hyödyllisiä ja tärkeitä kliinikon kannalta, kun pyritään oikeanlaiseen

diagnoosiin.

Nippelitiedon nappulatrivial primaarisen kivun erottaminen heijastekivusta:

- Paikaillinen provosointi kipua tuntevalla alueella ei lisää kipua

- Paikallinen provosointi kivun lähteen alueella lisää kipua sekä kivun lähteen että

kipua tunnettavalla alueella

- Paikallinen blokkaus puuduttamalla kipua tuntevalla alueella ei laske kipua

- Paikallinen blokkaus puuduttamalla kivun lähde, laskee kipua sekä kivun lähteen

että kipua tunnettavalla alueella

(blokkauksesta on vielä lisää tarkemmin s. 225-229, jos nappaa)

Keskeiset asiat diagnoosia tehdessä ovat:

1. Historia

2. Mandibulan rajoittuneisuus (rajoittuneisuudet avauksessa+kummalliset liikkeet)

3. Mandibulan interferenssi (deviaatiot ja deflektiot)

4. Akuutti malokkluusio (sagittaalissuhteet, anglet)

5. Nivelen kuormitus (ei kipua terveessä)

6. Toiminnallinen manipulaatio

7. Blokkaaminen puuduttumalla

46

Deep pain input

Okeson: s. 42, 235-237, 267-268, 291-294, 109-110

Deep pain input on kiputila, joka johtaa suojaavaan lihassupistukseen (= protective

muscle splinting, protective co-contraction). Deep pain input on normaali

keskushermoston vaste voimakkaaseen kipuun, mutta jatkuessaan useamman päivän

johtaa lihaskipuun ja jopa lihasspasmeihin. Kipu johtaa vielä voimakkaampaan

lihassupistukseen -> noidankehä. Keskushermosto reagoi tällä tavoin vaurioon tai sen

uhkaan.

Deep pain inputista johtuva suun avausliikkeen rajoittuminen on sekundäärinen vaste

kivun kokemiselle. Suojaava lihassupistus ei ole patologinen tila vaan täysin

fysiologinen vaste.

Suojaavan lihassupistuksen mekanismi: keskushermosto nostaa antagonistin

lihasaktiivisuutta agonistin supistuessa ts. molemmat supistuvat samanaikaisesti.

Ilmenee kliinisesti sulkijalihasten aktivoitumisella suun avausliikkeessä ja

avaajalihasten aktivoitumisella sulkemisliikkeessä.

Kivun lähde: lihas tai sitä ympäröivä mikä tahansa rakenne kuten jänne, korva, sinus,

kaulan rakenteet, ligamentti, nivel tai hammas.

Suojaava lihassupistus tapahtuu joko kivun lähteessä tai siitä kefaalisesti.

Ominaispiirteet: alaleuan liikelaajuuksien pieneneminen, ei lepokipua, mutta kipua

liikkeen aikana, lihasheikkouden tunne. HUOM potilas pystyy saavuttamaan normaalit

liikelaajuudet pyydettäessä.

Erotusdiagnostiikka TMD:stä: kliinisesti deep pain input matkii TMD:n tyypillisiä

oireita, sillä TMD:n spesifisiin oireisiin kuuluvat sekä rajoittunut avausliike että

lihasten väsyminen. Yleensä vasta TMD:n hoidon epäonnistumisen jälkeen

huomioidaan, että kyseessä voisikin olla deep pain input. Oikea diagnoosi on hoidon

onnistumisen kannalta välttämätön, koska TMD:tä ja deep pain inputia hoidetaan eri

tavoilla. Deep pain inputin hoidossa pyritään eliminoimaan kivun aiheuttaja. Tämä

poistaa myös TMD-oireet.

47

Toiminnalliset lihasten häiriöt

Puremalihasten toiminnalliset häiriöt yleisimpiä TMD-potilaiden vaivoja.

Toiminnalliset häiriöissä on kaksi pääoiretta: Kipu ja toimintahäiriö

Kipu

o Lihaskudoksessa tunnettua kipua kutsutaan myalgiaksi, mikä voi johtua

lihasten ylikäytöstä.

o Kipu yhdistetään yleensä lihaksen väsymiseen ja kireyteen.

o Tarkkaa alkuperää ei tiedetä, mutta on ehdotettu, että se voisi johtua tärkeiden

ravinteita tuovien valtimoiden vasokonstriktiosta ja metabolia kuona-aineiden

kertymisestä lihaskudokseen.

o Bradykiniini ja prostaglandiini aiheuttaa lihaskipua.

o Lihaskipu paljon luultua monimutkaisempi, sillä suurimmalla osalla kipu ei ole

yhteydessä lihaksen yliaktiivisuuteen.

o Jos lihaskipua jauhamisen tai puhumisen aikana, niin nämä liikkeet eivät ole

syynä lihaskipuun vaan syy muualla. Todennäköisesti jokin muu

keskushermostoperäinen toiminta on johtanut kipuun.

o Hoitoa ei pidä kohdistaa toiminnalliseen aktiivisuuteen, vaan poistaa CNS:n

vaikutus tai vähentää lihakten yliaktiivisuus.

o Myogeeninen lihaskipu on syväkipua, joka kroonistuessaan voi muodostaa

keskushermoston eksitatorisia vaikutuksia.

Toimintahäiriö

o Voi esiintyä esim. alaleuan vähentyneenä avausliikkeenä. Kun lihaksia

käytetään liikaa, mikä tahansa supistus tai venytys lisää kipua.

o Akuutti virhepurenta on yksi toimintahäiriötyyppi. Se viittaa mihin tahansa

äkilliseen muutokseen purennan tilassa, johon häiriö on sattunut esim.

yhtäkkinen lepopituuden muutos leukaa kontrolloivien lihaksissa.

o Akuutti virhepurenta on lihashäiriön tulos EI syy. Joten hoito tulee kohdistaa

lihashäiriön eliminimiseen.

o Purentalihasten häiriöt jaetaan viiteen eri tyyppiin, joiden jokaisen hoito on

erilainen

Suojaava yhteissupistus (muscle splinting)

Paikallinen lihasarkuus

Pehmytkudosten kipu (trigger point)

Kramppi (myospasm)

48

Krooninen keskushermostovälitteinen lihaskipu

(Kuudes on fibromyalgia, mutta sitä ei lasketa varsinaisesti kuuluvaksi)

o Kroonisten puremalihasten hoito eroaa akuuttien vaivojen hoidosta sen

komplisoitumisen takia. Esim. Fibromyalgia on krooninen häiriö.

Kliininen malli puremalihasten kivusta

o Helpottaakeen erilaisten lihaskipuhäiriöiden erottamista on laadittu kliininen

malli.

1. Lihas on normaali

2. Jokin häiriö tapahtuu puremalihaksissa

3. Jos häiriö on suuri tapahtuu suojaava yhteissupistus (muscle splinting)

4. Usein häiriö on pientä, jolloin muscle splinting loppuu nopeasti ja

toiminta palautuu normaaliksi.

5. MUTTA jos suojaava yhteissupistus pitkittyy tapahtuu paikallisia

biokemiallisia ja myöhemmin rakenteellisia muutoksia → paikallinen

lihasarkuus

6. Tilanne voi parantua spontaanisti tai voi vaatia hoitoa.

7. Jos ei parane itsestään syntyy pitkittynyt kiputila, joka voi vaikuttaa

CNS:ään.

8. Kaksi esimerkkiä CNS:ään vaikuttavia lihaskipuhäiriöitä ovat

pehmytkudoskipu ja kramppi.

9. Jos ei hoideta voi johtaa krooniseen keskushermostovälitteiseen

lihaskipuun

Lihashäiriöiden syitä

o Voi olla paikallisia tai systeemisiä.

o Paikallisia:

Trauma paikallisesti esim. injektion aikana, hampaan halkeaminen,

hyvin kovan ruoan puremista, purkan jauhamista ylipitkään, liian

suurelle suun avaaminen yms.

Mikä tahansa syvän kivun lähde, mikä muuttaa lihaksen toimintaa.

o Systeemisiä

Yleisin systeeminen tekijä on stressi, joka vaikuttaa

gammamotoneuronien kautta lihaskäämeihin tai sympaattisen

hermoston kautta lihaskudokseen.

Akuutti sairuas tai infektio, joka vaikuttaa immuniteettiin, jolloin yksilön

resistentti laskee, mikä taas altistaa lihaksen toiminnan häiriöille.

Yleisesti: ikä, sukupuoli, ruokavalio ja jopa geenit vaikuttavat yksilön

kykyyn adaptoida uusi tilanne.

49

Suojaava yhteissupistus (muscle splinting)

o Ensimmäinen reaktio/vaste jollekkin häiriölle/vammalle tai sen aiheuttajalle

purentalihaksissa estäen lisävaurioita.

o Ei ole patologinen, mutta voi johtaa pitkittyessään lihasoireisiin.

o Sen etiologia voi olla mikä tahansa äkillinen muutos sensorisessa tai

proprioseptisessä hermossa puremalihaksissa, syväkipu (deep pain input) tai

lisääntynyt stressi

o Tunnetaan lihasheikkoutena heti kyseenomaisen häiriön jälkeen. Levossa ei

kipua, mutta käytössä on.

Paikallinen lihasarkuus

o On primaarinen ei-inflammatorinen myogeeninen kipuäiriö

o Ensimmäinen vaste pitkittyneelle suojaavalle lihaksen yhteissupistukselle.

o Lihaksessa vapautuu tulehduksen välittäjäaineita: bradykiniini, substanssi-P:tä,

histamiinia yms. jotka tuottavat kipua.

o Jos lihasarkuus johtuu lihaksen ylikäytöstä, kutsutaan tilaa post-liikunnallinen

lihasarkuus.

o Lihasarkuus voi synnyttää syväkipua, joka puolestaa laukaisee suojaavan

yhteissupistuksen. Tämä ylimääräinen yhteissupistus jo olemassa olevaan voi

aiheuttaa lisää lihasarkuutta ja näin noidankehä jatkuu.

Keskushermoston vaikutus lihaskipuun

o Usein lihaskivun lähde on CNS → kiihdyttää perifeerisiä sensorisia neuroneita →

tulehduksen välittäjäaineita erittyy perifeerisiin kudoksiin → lihaskipu toisin

sanoen neurogeeninen inlfammaatio

o Jaetaan terapeuttisesti: akuutti myalginen häiriö (kramppi) ja krooninen

myalginen häiriö. Krooninen jaetaan vielä alueelliseen ja systeemiseen.

Myospams eli Kramppi

o Kramppi on CNS:n aiheuttama tooninen lihassupistus.

o Etiologia ei kovin hyvin tunnettu. Monen tekijän yhteisvaikutus.

o Hyvin lyhytkestoisia, kestää vain noin minuutin kerralla. Muistuttaa

jalkakramppia.

o Voi toistua useita peräkkäin, jolloin puhutaan dystoniasta. Dystonian hoito eri

kuin peruskrampin.

o Dystoniassa voi tapahtua kramppaavasta lihaksesta riippuen suun pakotettua

avaamista, tai sulkemista tai liikkumista toiselle sivulle.

50

Alueellinen lihas (myalginen) häiriö

o Myofaskinen kipu on alueellista lihaskipua, jossa on paikallinen, kiinteä,

hypersensitiivinen kaistale lihaskudosta, jota kutsutaan ”trigger point”

o Ei ymmärretä hyvin, mutta sitä tavataan usein potilailla.

o On ehdotettu, että tietyt hermopäätteet herkistyvät kipuperäisten

välittäjäaineiden toimesta ja siten muodostavat hypersensitiivisen alueen.

o Trigger point alueella vain muutama motorinen yksikkö on supistunut.

o Trigger point tuottaa jatkuvaa syväkipua, jolloin voi muodostua

keskushermmoston kiihdyttävää vaikutusta. → pääkipua

o Keskushermoston kiihdyttävä vaikutus voi ilmetä: kipuna, sekundaarista

hyperalgesiaa, suojaavaa yhteissupistusta tai jopa autonomisia vasteita

o Joitakin etiologisia syitä on ehdotettu: trauma, vitaaminien puute, heikko

fyysinen kunto, heikkous, virusinfektio, stressi tai syväkipu.

o Esimerkki: Potilaalla on trigger point trapezius lihaksessa, mutta tuntee

pääkipua temporaalilohkossa.

o Voi olla aktiivinen tai latentti. Aktiivisena pääkipua ja palpoidesa trigger pointia

pääkipu lisääntyy.

o Voi aktivoitua esim. lisääntyneen lihaksen käytöstä, lihaksen rasituksesta,

emotionaalinen stressi tai jopa ylähengitystien infektio. Tämä on yleistä

potilailla, jotka valittavat iltapääkivusta pitkän, väsyttävän ja stressintäytteisin

työpäivän jälkeen.

o Sekundaarisessa hyperalgesiassa päänahka on erityisen herkkä kosketukselle.

Jotkut potilaat valittavat että ”hiuksiin sattuu” tai hiusten harjaaminen sattuu.

Krooninen lihaskipu

o On ollu 6 kk tai pitempään, mutta ei tarkkaa aikamäärää.

o Yhtäjaksoista, ei taukoa kivussa.

o Tietyt asiat voivat pitkittää lihaskipua, jotka ovat: ylläpitäviä tekijöitä:

Systeemiset pitkittyneet tekijät

Jatkuva emotionaalinen stressi

Laskevan estävän järjestelmä (aivoissa) vähememinen

Unihäiriö

Opittu käyttäytyminen

Masennus

Krooninen keskushermostovälitteinen lihaskipu

o Krooninen, jatkuva lihaskipuhäiriö johtuen CNS:stä

o Kutsutaan myös myosiitiksi tai neurogeeniseksi inflammaatioksi

51

o Voi johtua pitkittyneestä lihaskivusta, johon liittyy lihasarkuutta tai

pehmytkudoksen kipua

o Bakteeri tai virus voi levitä lihaksee, aiheuttaen myosiitin.

o Kipua on koko ajan, jopa levossa ja toiminnassa se yltyy.

52

Lihasten palpaatio

sivut: 177-185

Lihasten tutkiminen

terveissä lihaksissa ei kuuluisi esiintyä kipua palpoinnin yhteydessä, mutta se on

yleinen kliininen merkki lihasten sairaudesta

lihasten sairaus voi johtua lihasten liikarasituksesta tai traumasta, kuten

liikavenytyksestä tai iskusta lihaskudokseen

liikarasitus yleisin syy: supistusten määrän ja keston lisääntyessä myös lihasten

fysiologiset tarpeet kasvavat lihasten toonisuus voi johtaa veren virtauksen

heikentymiseen lihaksissa, jolloin ravintoaineiden pääsy estyy ja metaboliajätteet

kerääntyvät kipua (myös keskushermosto osallisena)

varhaisvaiheen myalgia havaitaan vain lihassupistusten yhteydessä

jos ylirasitustila jatkuu, kehittyy pitkäaikainen myalgia, joka havaitaan jomottavana,

säteilevänä kipuna, joka voi edetä niin vakavaksi, että rajoittaa alaleuan toimintoja

lihaskivun aste ja paikka sekä arkuus havaitaan lihasten tutkimuksella, joka tehdään

palpoiden tai funktionaalisella manipulaatiolla

Lihasten palpaatio

yleisesti hyväksytty tapa tutkia lihasten arkuutta ja kipua on sormin palpointi

jos potilas ilmoittaa tuntevansa kipua tietyssä lihaksessa palpaation aikana, voidaan

päätellä, että lihaskudos on vahingoittunut trauman tai rasituksen takia

palpaatio suoritetaan pääosin kämmenenpuoleisella keskisormella, etusormella ja

peukalolla pyörivin liikkein samalla pehmeästi, mutta tukevasti painaen

yksi tukeva 1-2 s kestävä painallus on perempi kuin useat hennot painallukset

palpaation aikana potilaalta kysytään, tuntuuko kipua vai pelkkää epämukavuutta

epämukavuuden aste selvitetään jokaisesta lihaksesta erikseen ja kirjataan

kaavakkeelle, usein vaikeaa, koska kipu subjektiivista tärkeää potilaan kivun

tunnistamisessa, diagnoosin teossa sekä hoitovasteen tai etenemisen arvioinnissa

potilaan reaktio luokitellaan neljään luokkaan: 0=ei kipua tai arkuutta,

1=epämukavuuden tunne (esim. arkuus), 2=tarkkarajainen epämukavuus tai kipu,

3=väistöliikkeet, silmien vuoto, potilas kieltää palpoimasta aluetta uudelleen

tärkeää erottaa yleistynyt kipu ja trigger point-kipu, koska diagnoosi ja hoito ovat

erilaiset

trigger pointsit toimivat syvän kivun lähteenä, jotka voivat aktivoida keskushermostoa

ja kipu niissä viittaa lihaskalvon kipuun

trigger pointsien löydyttyä tulisi selvittää, esiintyykö kivun säteilyä painamalla kohtaa

4-5 s

rutiinisti palpoitavat lihakset: temporalis, masseter , sternocleidomastoideus, kaulan

posterioriset lihakset (eli splenius capitis ja trapezius) sekä oikealta että vasemmalta

53

pterygoideus medialis ja lateralis tutkitaan funktionaalisella manipulaatiolla, jota

käytetään vaikeasti palpoitavien lihasten tutkimiseen

Temporalis

jako 3 toiminnaliseen osaan, palpoidaan erikseen

anteriorinen alue: zygomakaaren yläpuolelta, TMJ:stä anteriorisesti, syyt kulkevat

vertikaalisesti

keskialue: TMJ:n yläpuolelta, ylempänä zygomakaaresta, syyt kulkevat vinosti kallon

lateraaliosassa

posteriorinen alue: korvan takayläosasta, syyt kulkevat horisontaalisesti

purettaessa hampaita yhteen temporalis supistuu ja syyt voidaan tuntea sormenpäillä

jänne kiinnittyy processus coronoideukseen, palpoidaan laittamalla toinen sormi

intraoraalisesti ramuksen anterioriseen osaan ja toinen sormi ekstraoraalisesti

samalle alueelle, liikuttaen intraoraalista sormea ramuksen etuosaa pitkin ylöspäin

kohti coronoideusta ja jännettä

jotkin TMD:t voivat aiheuttaa jännetulehduksen, joka aiheuttaa kipua lihaksessa sekä

heijastekipua silmän takana

Masseter

palpoidaan molemmin puolin superiorisesta ja anteriorisesta kiinnityskohdasta,

aloittaen zygomakaarelta ja siirtyen alaspäin kohti mandibulan ramuksen yläpintaa

Sternocleidomastoideus

ei suoranaisesti liikuta mandibulaa mutta palpoidaan, koska oireilee usein TMD:ssä ja

on helppo palpoida

palpoidaan molemmin puolin läheltä kiinnityskohtaa korvan takaa fossa

mastoideuksen ulkopinnalta, josta siirrytään alaspäin kohti claviculaa lähellä olevaa

origoa

trigger pointsit lähteitä kivulle ohimoilla, nivelessä ja korvissa

Kaulan takaosan lihakset

eivät liikuta mandibulaa mutta palpoidaan, koska oireilevat usein TMD:ssä

yltävät takaraivolta kaularangan alueelle, usein kerroksittain toistensa päällä, vaikea

erottaa toisistaan

trigger pointsit lähteitä frontaaliselle päänsärylle

splenius capitis: aloitetaan kiinnityskohdasta, joka on pieni painauma

sternocleidomastoideuksen kiinnityskohtaan nähden posteriorisesti, siirrytään

alaspäin kunnes lihas sekoittuu muihin niskalihaksiin

trapezius: iso lihas selässä, niskassa ja hartioilla, palpoidaan

sternocleidomastoideuksen takaa inferolateraalisesti ja olkapäiltä, trigger pointsit

lähteitä kasvokivulle

54

Trigger pointsien kliininen merkitys

aktiiveja tai latentteja, aktiivisena yliherkkiä kohtia lihaskudoksessa, jotka voidaan

tuntea usein pieninä kiinteinä lihasalueina, latentteja ei havaita

kliinikon täytyy muistaa, että heijastuskipu johtuu eri paikassa sijaitsevasta trigger

pointista, voidaan myös provosoida merkittävä diagnostinen tekijä

trigger pointseista tehty yhteenveto, joka auttaa kliinikkoa tunnistamaan kivun lähteen

toiminta voidaan myös estää anesteettisesti

Funktionaalinen manipulaatio

pterygoideus lateraliksen ala ja yläosa sekä pterygoideus medialis lähes mahdoton

palpoida

pterygoideus lateralikset syvällä kallossa, alkaen sphenoidaaliluusta ja maxillasta sekä

kiinnittyen condyyliin ja TMJ:hin, palpointi intraoraalisesti ei tehokas

medialiksella sama origo, kiinnittyy mandibulan kulman mediaalipinnalle, palpointi

nielun seinämän lateraalipinnalta vaikeaa ja epämiellyttävää

käytetään palpoinnin sijaa funktionaalista manipulaatiota, jossa aiheutetaan kipeään

lihakseen lisää kipua ärsyttämällä sitä funktionaalisesti, kipu tuntuu supistuksessa ja

venytyksessä

pterygoideusten palpointi voi aiheuttaa kipua, mutta manipulaatiossa ei havaita kipua

palpointi voi aiheuttaa vääriä positiivisia löydöksiä

pterygoideusten funktionaalisesta manipulaatiosta löytyy hyvä (mutta ei niin hirveän

tärkeä) taulukko 9.1 kirjan sivulta 183 (samat asiat kuin tekstissä paljon

yksinkertaisemmassa muodossa)

Intrakapsulaariset sairaudet (esim. välilevyn dislokaatio, inflammatorinen sairaus)

voivat aiheuttaa myös nivelkipua , sekoittuvat helposti funktionaalisen manipuloinnin

löydöksiin

näistä myös hyvä, ei tärkeä taulukko 9.2. sivulla 184

Inkisiivien välinen maksimaalinen etäisyys

tutkitaan myös lihasten toimintaa alaleuan liikkeissä

normaali maksimaalinen avaus on 53-58 mm (6-vuotiaalla väh. 40 mm)

maksimaalinen miellyttävä avaus: avaus, kunnes alkaa tuntua kipua

kivuttomilla potilailla maksimaalinen avaus ja maksimaalinen miellyttävä avaus samat

rajoittunut suun avausliike alle 40 mm (15 %:lla aikuisväestöstä kuitenkin normaali)

mitataan ykkösten inkisaalikulmasta poikkeamana interkuspidaaliasennosta (arvoon

lisätään aina vertikaalinen ylipurenta)

pakotetun suun avauksen yhteydessä ilmenevä ”pehmeä” tuntemus viittaa

lihasperäiseen ongelmaan, ”kova” tuntemus puolestaan viittaa intrakapsulaariseen

sairauteen ja silloin suuta ei saada enemmän auki

laterotruusion ja protruusion minimiarvo on 8 mm

55

alaleuan liikkeessä keskiviivan suhteen voi esiintyä deviaatiota ja deflektiota

deviaatio on mikä tahansa poikkeama keskiviivasta, joka häviää jatkuvassa ja

maksimaalisessa avausliikkeessä

deflektio on mikä tahansa poikkeama keskiviivasta toiselle puolelle, joka kasvaa

avausliikkeessä eikä katoa maksimaalisessa avauksessa

mandibulan rajoittunut liike voi olla ekstrakapsulaarista (lihakset) tai

intrakapsulaarista (kondyylin ja välilevyn toiminta, ligamentit)

56

Functional disorders of the temporomandibular joints

s. 136 – 155

Leukanivelten funktionaaliset häiriöt ovat yleisimpiä löydöksiä mutta niihin ei liity

välttämättä oireita. Yleisimpiä niihin liittyviä oireita ovat kipu ja toimintahäiriö.

Kipu on peräisin niveltä ympäröivien pehmytkudosten nosiseptoreista (ligamenttien venytys

ja retrodiscalkudokseen kohdistuva paine). Kipuaistimukset aiheuttavat alaleukaa liikuttavien

lihasten inhibition, ja siten äkillinen kipu aiheuttaa alaleuan liikkeen välittömän loppumisen,

ja kroonisesta kivusta seuraa rajoittuneet liikkeet. Terveissä kudoksissa kipu on äkillistä,

terävää ja esiintyy nivelen liikkeiden yhteydessä. Vahingoittuneet kudokset voivat tulehtua ja

tällöin kipu on jatkuvaa.

Leukanivelvaivoihin liittyy yleensä toiminnan häiriö, joka on usein häiriö kondyyli-diskus –

liikkeessä, johon liittyy nivelen äänet kuten naksahdukset ja rahina. Joskus leuka voi myös

lukkiutua.

Leukanivelen funktionaaliset häiriöt jaetaan kolmeen ryhmään: kondyyli-diskus kompleksin

häiriöt (derangements of the condyle-disc complex) , nivelpintojen rakenteiden

yhteensopimattomuus ( structural incompatibility of the articular surfaces) ja tulehdukselliset

nivelvaivat (inflammatory joint disorders).

Leukanivelvaivat voivat alkaa toimintahäiriön ensimerkeistä ja edetä tulehduksellisiin

vaivoihin. Prosessi ei kuitenkaan välttämättä etene, jos potilaalla on adaptaatiokyky.

Eteneminen tapahtuu seuraavasti:

1. Normaali terve nivel

2. Kondyylo-diskus kompleksin normaali toiminta muuttuu. Syynä voi olla

a. Makrotrauma ja siitä seuraava diskuksen ligamenttien pidentyminen

b. Mikrotrauma ja siitä seuraavat nivelpintojen muutokset jotka johtavat kitkan

lisääntymiseen nivelen liikkeissä

3. Epänormaali liukumisliiken diskuksen ja kondyylin välillä alkaa

4. Dikuksen takaosa ohenee

5. Discal ligamentit ja inferioriset retrodiscal ligamentit pitenevät edelleen

6. Diskus siirtyy (functionally dispaced)

a. Yksi naksahdus

b. Resiprookkinen naksahdu eli kaksi naksahdusta

7. Diskus dislokaatio

a. Palautuva (catching)

b. Palutumaton (closed lock)

8. Retrodiskiitti

9. Osteoarthriitti

57

Kondyyli-diskus kompleksin häiriöt

Functional disc dispalcement tarkoittaa tilannetta, jossa diskuksen takareuna on ohentunut ja

discal ligamentit sekä inferiorinen retrodical ligamentti ovat pidentyneet. Tällöin m.

pterygoideus lateralis superior pystyy siirtämään diskusta anteriorisesti ja mediaalisesti,

jolloin kondyyli asettuu diskuksen takareunan kohdalle, kun normaalisti se asettuu diskuksen

ohuempaan keskikohtaan (intermediate zone). Yleensä tähän ei liity kipua mutta joskus sitä

voi tuntua purtaessa (m. Pterygoideus lateralis superior aktivoituu).

Vaivan alkuvaiheessa esiintyy yksittäinen naksahdus suun avausliikkeessä. Tällöin kondyylin

liukuu diskuksen takareunan yli paikalleen (intermediate zone) ja kuuluu naksahdus. Nivelen

sisäinen paine yllä pitää tätä kondyylin ja diskuksen suhdetta avausliikkeen loppuajan sekä

kondyylin liikkuessa takaisin closed joint asentoon. Closed joint asennossa nivelen sisäinen

paine pienenee m. pterygoideus lateraalis superior vetää diskusta taas enteriorisesti ja

mediaalisesti, ja kondyyli sijoittuu diskuksen takareunaan alkuperäiseen asentoonsta.

Tämän tilanteen pitkittyessä ligamentit pitenevät ja diskuksen takareuna ohenee edelleen,

jolloin kondyyli sijoittuu vielä posteriorisemmin diskuksen takareunalle. Tätä tilannetta

kutsutaan Resiprookkiseksi naksumiseksi. Tämä eroaa edellisestä siten, että suun

sulkemisliikkeessä kondyyli pysyy nivelen sisäisen paineen ansiosta oikealla paikallaan

lähelle closed joint asentoa. Kun pidentyneet ligamentit eivät vedä diskusta posteriorisesti, se

liukuu eteenpäin kondyylia pitkin. Kondyylin liikkuessa diskuksen takareunan halki kuuluu

toinen naksahdus. Ensimmäinen naksahdus voi kuuluaa missä tahansa avausliikkeen

vaiheessa mutta toinen naksahdus kuuluu aina lähellä closed joint asentoa.

Jos diskus pysyy sijoittuneena anteriorisesti ja mediaalisesti diskuksen takaosa ohenee

edelleen ja discal ligamentit ja inferiorinen retrodiscal lamina pitenee edelleen. Myös

superiorinen retrodiscal lamina menettää elastisuuttaan ja tämä on ainut mekanismi, joka

vetää diskuksen takaisin posteriorisesti. Kun diskuksen posteriorinen reuna muuttuu

tarpeeksi ohueksi, m. pterygoideus lateralis superior vetää diskusta eteenpäin niin, että

kondyyli on nyt retrodiscal kudoksen kohdalla ja nivelensisäinen paine lukitsee diskuksen

tähän asentoon. Nyt kondyyli ei pysty liukumaan eteenpäin ja henkilö tuntee nivelen

lukkiutuneen suljettuun asentoon (closed lock). Tätä tilannetta kutsutaan funktionaaliseksi

diskuksen dislokaatioksi. Dislokaatio voi olla palautuva tai edetä edelleen palautumattomaksi.

(Emmi ja Noora selittää enemmän näistä?)

Nivelpintojen rakenteiden yhteensopimattomuus

Structural incompatibility of the articular surfaces tarkoittaa tilannetta, jossa mikrotraumasta

seuraa joko riittämätön voitelu tai adherenssin kehittyminen nivelpintojen väliin, niin että

nivelpintojen liike toisiaan vasten ei ole enää niin kitkatonta.

Adherenssi tarkoittaa nivelpintojen väliaikaista yhteentarttumista. Tämä voi seurata

staattisesta kuormituksesta (esim. clenching) kun nivelnesteen määrä vähenee. Tällöin kun

leukaa aletaan liikuttaa, leuka tuntuu aluksi jäykältä. Kun voima kasvaa tarpeeksi suureksi, se

58

riittää erottamaan yhteen tarttuneet nivelpinnat, jolloin kuuluu naksahdus. Nyt nivelnesteen

muodostuminen ja nivelen liikkeet palaavat normaaliksi.

Adheesio tarkoittaa nivelpintojen pysyvää yhteen tarttumista. Tähän voi olla syynä

fibroottisen kudoksen muodostuminen pitkään jatkuneen adherenssin vuoksi, nivelpintojen

muodon muuttuminen trauman seurauksena, nivelen verenvuoto. Kun kondyylin, diskuksen

tai fossan pinta on epätasainen (esim. luinen kyhmy) diskus juuttuu tiettyyn avausasteeseen.

Kun avausliike jatkuu, kuuluu naksahduskondyylin ylittäessä vauriokohdan. Naksahdus

kuuluu aina samassa avaus asteessa suun avauksessa ja sulkemisessa. Diskus voi ajankuluessa

ohentua tai jopa perforoitua.

Subluksaatio esiintyy henkilöillä, joiden leukanivelen articular eminencen posteriorinen

nousu on lyhyt ja jyrkkä ja sitä seuraa pitempi litteämpi etuosa. Tällöin avausliikkeessä diskus

saavuttaa maksimaalisen anteriorisen kirtymänsä ennen kondyyliä, ja kondyyli liukuu

maksimaaliseen asentoon yhtenä yksikkönä diskuksen kanssa, jolloin tapahtuu hyppy

eteenpäin. Subluksaatio on siis anatominen ominaisuus eikä sen yhteyttä TMD:hen tiedetä.

Spontaani dislokaatio tapahtuu kun suuta avataan yli normaalin laajudeen. Tällöin joko diskus

liikkuu kondyylin yli tai kondyyli liikkuu diskuksen yli niin, että kondyyli juuttuu articular

eminencen etupuolelle ja leuka lukkiutuu auki (open lock). Tämä esiintyy yleensä nivelissä,

jotka ovat taipuvaisia subluksaatioon mutta voi yhtä hyvin tapahtua täysin normaalissa

nivelessä, joka pakotetaan liikkumaan yli normaalien rajojensa.

Tulehdukselliset nivelvaivat

Jokin nivelen kudoksista tulehtuu vaurioitumisen seurauksensa. Tähän liittyy usein jatkuva

tylppä särkevä kipu, jota nivelen liikkeet korostavat.

Synoviitti on tila, jossa nivelonteloa ympäröivät kudokset tulehtuvat.

Capsuliitti on tila jossa capsular ligamentit tulehtuvat. Tähän liittyy yleensä arkuus

palpoitaessa kondyylia lateraalisesti.

Retrodiskiitti on retrodiscal kudoksen tulehdus, joka seuraa kondyylin vaurioittaessa sitä.

Myös turvotus voi liittyä tähän.

Arthriitit, joista yleisin on osteo arthriitti. Tämä on kondyylin ja fossan nivelpintoja tuhoava

prosessi, jonka on käsitetty olevan kehon vaste nivelen liialle kuormitukselle. Nivelpinnat

ensin pehmenevät ja alla oleva luu alkaa resorboitua. Tähän liittyy yleensä kova kipu ja

nivelen rahina on yleinen löydös. Osteo arthtriitti voi esiintyä aina kun niveltä

ylikuormitetaan mutta yleisintä se on diskus dislokaation tai perforaation yhteydessä.

59

Yleisiä huomioon otettavia seikkoja TMD:n hoidossa

KPL 11 : ( s.258)

Erilaisten TMD:en suhteita toisiinsa

TMD:n tarkka diagnoosi ja hoito voi olla vaikeaa ja hämmentävää, sillä yleensä potilaan oireet

eivät suoraan päde mihinkään yhteen luokitteluun. Useat luokittelut näyttävät pätevän

samaan tapaukseen, koska todellisuudessa potilas kärsii useammasta kuin yhdestä häiriöstä.

Myös yksi häiriö voi johtaa toiseen, jolloin olisi hyvä erottaa primaari ja sekundaari häiriö

toisistaan. Esimerkiksi kaatumistrauman seurauksena potilas valittaa kipua oikeassa TMJ:ssä,

mutta myöhemmin vaikeutuu suun avaaminen ja ilmenee lihaskipua. Tällöin primaari

diagnoosi on traumaattinen vaurio oikeassa TMJ:ssä ja sekundaari diagnoosi on suojeleva

lihassupistuminen tai paikallinen lihasarkuus, johon liittyy lihasherkkyyttä ja kipeän nivelen

rajoittunutta liikettä.

Erilaisten TMD:en väliset suhteet tulee aina ottaa huomioon potilaan arvioinnissa ja hoidossa.

Joskus on lähes mahdotonta tunnistaa, mikä häiriö edeltää mitäkin. Usein todisteet, jotka

määrittävät häiriön primaarin syyn voidaan saavuttaa vain perusteellisella anamneesin

selvityksellä. Kliiniset tutkimukset kuten kuvantamistutkimukset täydentävät diagnoosia.

TMD:n oireet voidaan jakaa pääasiallisesti kolmeen ryhmään: lihasperäiset, nivelperäiset ja

niiden yhdistelmät. Esimerkkejä miten häiriöt ovat riippuvaisia toisistaan:

60

TMD: hoito

TMD:n diagnostisen perustan luo purentafysiologinen tutkimus ja systemaattisesti tehty

kliininen tutkimus. TMD:hen ehdotetut hoidot vaihtelevat suuresti toimintatavoiltaan. Kun

kliinikko valitsee hoitomuotoa, tulee hänellä olla siitä adekvaattia tieteellistä tietoa, sillä on

paljon olemassa artikkeleita, joilla ei ole tieteellistä pohjaa. Kaikki TMD:n hoidossa käytetyt

metodin voidaan kategorioida kahteen ryhmään: definitiivinen (lopullinen/ratkaiseva)

hoitoon tai tukea antavaan terapiaan. Definitiivinen hoito sisältää metodit, jotka tähtäävät

suoraan kontrolloimaan tai poistamaan etiologiset tekijät, jotka aiheuttavat häiriön. Tukea

antava terapia sisältää hoidot, jotka tähtäävät suoraan oireiden muuttamiseen eikä niinkään

etiologisiin tekijöihin.

Kun TMD:n etiologisen tekijän arvellaan aiheutuvan purennasta, silloin definitiivisellä

hoidolla pyritään vaikuttamaan purentaan. Vastaavasti kun etiologinen tekijä oletetaan

johtuvan emotonaalisesta stressistä, hoidetaan stressiä. Koska oikeiden etiologisten

tekijöiden löytäminen on hankalaa, on viisasta aluksi siirtyä hoitoon varovasti ja välttää

olemasta liian aggressiivinen. Siksi varhainen hoito tulisi olla konservatiivista, reversiibeliä ja

noninvasiivista.

Purentaan vaikuttava hoito vaikuttaa alaleuan asentoon ja/tai hampaiden

purentakontakteihin. Se voi olla reversiibeliä tai irreversiibeliä. Reversiibeli purentahoito

muuttaa purentaa vain hetkeksi ja se on parhaiten saavutettu purentakiskolla. Irreversiibeli

purenta hoito on mitä tahansa, mikä muuttaa pysyvästi purentaa ja/tai alaleuan asentoa.

Tällaista on esimerkiksi hampaiden hionta, ortodontia, purennan korotus ja kirurgia.

Jotkut TMD:n etiologiset tekijät liittyvät emotionaalisiin tasoihin. Emotionaalinen stressi on

tärkeä psykologinen tekijä. Stressi aiheuttaa lisääntynyttä lihasaktiivisuutta levossa ja

bruksismia. Se myös lisää sympaattisen hermoston toimintaa, mikä itsessään lisää lihas kipua.

Jotkin persoonallisuuden piirteet ovat tavallisempia TMD:n potilailla. Nämä potilaat voivat

olla useammin perfektionisteja ja dominoivia.

On tärkeää tehdä potilas tietoiseksi, että TMD:n syynä voi olla emotionaalinen stressi. Ennen

kuin mitään hoitoa aloitetaan potilaan täytyy ymmärtää yhteys stressin ja lihasten

hyperaktiivisuuden välillä suhteessa ongelmaan. Kivun läsnä ollessa purentaelimistössä se

yleensä rajoittaa alaleuan funktionaalista liikettä. Tällöin kipua tuottavaa liikettä tulee välttää,

sillä se lisää lihasten supistuvuutta sekä lisää oireita. Tällöin potilasta tulee opastaa

liikuttamaan alaleukaa vain niin, että kipua ei tunnu. Yleinen sääntö on ”jos sattuu, älä tee

sitä”.

Kun potilas on tietoinen ei-funktionaalisesta hammaskontakteista, voidaan aloittaa lihasten

hyperaktiivisuuden hoito. Potilasta opastetaan, että aina, kun hän huomaa hampaidensa

olevan kontaktissa pureskeltaessa, nielaistaessa ja puhuessa, tulee hänen äkkiä irrottaa ne

toisistaan. Tämä saadaan aikaan helposti, kun puhalletaan ilmaa hieman huulien ja

hampaiden välistä, jolloin alaleuka rentoutuu. Täytyy myös poistaa tavat, jotka voivat

pahentaa TMD:n oireita kuten esineiden pureskelu, puhelimen pitäminen alaleuan ja olkapään

61

välissä, jään ja kovan purkan pureskeleminen. Kun tiedetään, mikä aiheuttaa stressiä

potilaassa, tulee stressin aiheuttajaa välttää.

Rentoutus terapiassa pyritään vähentämään stressiä ja niitä on korvaava ja aktiivinen terapia.

Korvaavassa rentoutusterapiassa pyritään stressaavan tapahtuman korvaamiseen tai sen

keskeyttämiseen, tarkoituksena vähentää sen vaikutusta potilaaseen. Aktiivinen

rentoutumisterapia puolestaan suoraan vähentää lihasaktiivisuutta.

Trauman hoidossa definitiivisellä hoidolla on vain vähän merkitystä ja pelkästään

makrotauman hoidossa. Kun makrotrauma aiheuttaa kudos vaurioita, sitä hoidetaan tukea

antavalla terapialla.

Tukeva antava terapia:

- farmakologinen terapia

-fysikaalinen terapia

62

Purentaelimen epäspesifiset kliiniset löydökset

Pään liikuttajalihasten palpaatioarkuus. Tärkeimmät palpoitavat kohteet ovat m.

sternocleidomastoideus, m.trapezius, m. splenius capitis ja niskan lihakset.

Hampaiden ja parodontiumin vauriot. Ylikuormitus aiheuttaa kaikenasteisia

hammasfraktuuroita, lisääntynyttä hampaan liikkuvuutta ja luutaskujen syntymistä.

Suun limakalvomuutokset. Lisääntynyt lihasten aktiviteetti ja posken tai alahuulen

pitäminen hampaiden välissä aiheuttavat tyypilliset muutokset: hampaiden painaumat kielen

reunoissa, puruvalli okklusaalitasossa poskilla ja limakalvouloke (proptosis) alahuulessa.

Purentaelimen kliiniset rasituskokeet

Leukanivelten manuaalinen kuormittaminen. Kahden käden otteella ohjataan alaleuka

asemaan, jossa nivelpäät ovat fossan pohjassa kraniaalisimmassa asemassaan. Potilaan

purentalihasten tulee olla rentoina ja hampaiden irti kontaktista. Jos ohjaamiseen liittyy

pakottamista, se ei ole onnistunut. Leukakulman alta voimakkaasti nostamalla kuormitetaan

nivelet ensin paikallaan fossan pohjassa ja sen jälkeen kummankin ohjatun sivuliikkeen

aikana. Terveet nivelet kestävät kuormituksen ilman pienintäkään epämukavuutta. Myös

nivel, jonka diskus on dislokoitunut, saattaa kestää kuormitusta hyvin, jos diskuksen

mediaalipää on vielä paikallaan tai diskuksen kiinnikkeet ja mahdollisesti nivelen luiset

pinnat ovat ehtineet kunnolla adaptoitua uuteen tehtäväänsä.

Purukoe. Alaleuan ollessa sivuasemassaan pureminen esim. vanurullaan tai puulastaan

kuormittaa vastakkaista leukaniveltä selvästi enemmän kuin saman puolen niveltä. Sen sijaan

lihasten supistumisvoimassa on vähäisempi ero vastakkaisen puolen lihasten supistuessa

lähes yhtä kovaa kuin samankin puolen lihasten. Tätä eroa nivelten ja lihasten

kuormittumisessa voidaan käyttää hyväksi selvitettäessä potilaan kokemien nivelalueen

kipujen alkuperää: Lihasperäinen kipu ei muutu oleellisesti kun vaihdetaan purtava kappale

puolelta toiselle. Sen sijaan nivelperäinen kipu häviää kokonaan tai on huomattavasti lievempi

purtaessa samalla puolella kuin purtaessa vastakkaisella puolella.

Provokaatiotestiä voidaan käyttää ajoittain esiintyvän kivun syyn selvittämiseksi, jos

purennasta löytyy fasettipari, josta voidaan nähdä kuormituksen aikainen alaleuan asema.

Tässä asemassa voimakas staattinen yhteen pureminen enintään 60 sekunnin ajan provosoi

kivut esiin (myös esim. päänsäryn) tai pahentaa niitä dramaattisesti keskeyttäen testin, jos

kivun syy on ylikuormituksesta johtuva lihas- tai nivelvaurio. Testi on rasittava, joten

väsymyksen tai edes lievän kivun ilmeneminen ei vielä merkitse positiivista testitulosta.

63

Selective Grinding = purennan hionta

Erikoishammaslääkäri tekee

TMD:n oireiden hoitomuoto (oireenmukainen hoito, ei profylaktinen)

irreversiibeli toimenpide vaatii tarkkaan määritellyt indikaatiot:

TMD-oireet

stabilisaatiokisko eliminoi TMD-oireet vaikuttamalla leuan asentoon sekä

okklusaalikontakteihin

osana suurempaa purennan muutoksia sisältävää hoitoa

Mikäli tehdään suuria hampaiden kruunuja muokkaavia tai proteettisia toimenpiteitä,

suoritetaa purennan hionta ensin. Näin varmistutaan, että proteettisen hoidon pohjana

on stabiili toiminnallinen alaleuan asento.

tavoitteena vähentää okklusaalisia interferenssejä, stabiloida purentaa, ohjata

purentavoimat oikeansuuntaisiksi, vähentää purentalihasten jännitystä,

ylläpitää oikomishoidon lopputulos

Potilaalle tulee kertoa tarkkaan hoidon kulusta, riskeistä sekä vaikutuksista

purentaelimistöön.

Valikoivan purennan hionnan suunnittelu ja ennustettavat hoitotulokset

Hionta sitä helpompaa, mitä loivemmat kuspit hampaissa hionta pysyy kiilteen

alueella ja dentiinin paljastumiselta vältytään

Dentiinin paljastuminen aih. lisääntynyttä kariesalttiutta, sensitiivisyyttä sekä

kulumisalttiutta

Suunnittelussa apuna ”kolmannesten sääntö” (s.444 kuva 19-1) Vastapurijoiden

setristen kuspien sisemmät viisteet jaetaan kolmanneksiin. RP:ssä (kondyylien

lihasasennossa) hampaat viedään yhteen, jolloin alahampaan sentrinen kuspi osuu

ylähampaan sentrisen kuspin sisempään viisteeseen. Mitä lähempänä kontakti on

ylähampaan viisteen keskimmäistä kolmannesta, sitä todennäköisemmin kuspien

hionta paljastaa dentiinin. (Ja sama pätee myös ylähampaan kuspin ja alahampaan

viisteen kohdalla.)

Anteroposteriorinen ristiriita: Mitä lyhyempi RP-IP liu’un aikainen alaleuan

vertikaaliliike on, sitä todennäköisemmin hionta pysyy kiilteen alueella. Liu’un ollessa

alle 2mm hionta on yleensä mahdollista suorittaa ilman dentiinin paljastumista. Myös

liu’un suunta sagittaalitasossa on merkitsevä. (ks. kuva 19-2 s. 444) RP-IP-liu’un

aikana alaleuka liikkuu anteroposteriorisessa suunnassa. Kun kuspit ovat suhteellisen

terävät, RP-IP-liuku tapahtuu enimmäkseen vertikaalisuunnassa. Liu’un suunnan

komponentti on siis vertikaalinen. Kuspien ollessa tylpemmät, liu’un suunta on

enimmäkseen horisontaalinen. Mitä horisontaalisempi liu’un suunnan komponentti on,

sitä vaikeampi hionta on suorittaa kiilteen sallimissa rajoissa.

Etualueen hampaita käytetään sivuttaisliikkeissä: Kondyylien ollessa lihasasennossa

(RP:ssä) potilas sulkee suutaan kunnes ensimmäiset kevyet purentakontaktit

64

ilmenevät. Tavoitteena on havainnollistaa ylä- ja alaetuhampaiden välistä suhdetta

tilanteessa, jossa sulkuliike jatkuisi ilman RP-IP-liukua (purennan hionnan jälkeinen

tilanne). Tavoitteena on ennustaa hionnan aikaansaamaa anteriorista ohjausta.

Hionnan onnistumistodennäköisyys suuri potilailla, joilla hampaat nätisti kaarillaan,

RP-IP-liuku lyhyt.

Hionnan onnistumistodennäköisyys pieni potilailla, joilla hampaat sikin sokin suussa ja

RP-IP-liuku 6mm:n luokka.

Edellisten välimaastossa oleville hoidon hyödyn ennustaminen vaikeaa.

Purennan hionta

Aluksi pitää löytää lihasasento (RP) (jos ei onnistu, hiontaa ei voida suorittaa, lihasten

jännitystila ratkaiseva tekijä)

Hoitotavoitteet:

1. RP:ssä diskukset oikealla kohdallaan, kaikki taka-hampaiden kontaktit

näkyvissä ja yhtä voimakkaat vastakkaisten kuspinpäiden sekä tasaisten fossa-

alueiden kohdilla

2. Alaleuan laterotruusiossa etualueen liikettä ohjaavat hampaat kontaktissa

takahampaiden ollessa irti kontaktista

3. Protruusiossa kontaktit vain etuhampaiden välillä

4. Pään pystyasennossa takahampaiden väliset kontaktit etualueen kontakteja

voimakkaammat

CR:n luominen:

o Anterosuperiorinen liuku: RP-IP-liu’un aikainen alaleuan anterosuperiorinen

liike. Liike voi suuntautua oikealle tai vasemmalle tai olla suora.

o Liu’un eliminointi: Anterosuperiorisen liu’un aikana kontakti saadaan näkyviin

purentapaperilla alahampaiden mesiaalisten kuspien distaaliviisteisiin ja

ylähampaiden distaalisten kuspien mesiaaliviisteisiin. Viisteet hiotaan pois.

(s.447 kuva 19-6)

o Jos liukuun liittyy lateraalista liikettä, purentapaperi jättää jälkiä kuspien

bukkaali- ja palatinaaliviisteisiin, jolloin hionta tehdään myös näihin kohtiin.

(Hyviä kuvia s. 446-448).

o Jokainen hammas hiotaan yksitellen ja hionnan jälkeen tarkastetaan kontaktien

vahvuus. Mikäli kontaktit ovat premolaarialueella molaarialueen kontakteja

voimakkaampia, voidaan premolaarien kontakteja hioa lisää.

o Lopuksi hiotaan etualueen hampaita, mikäli purentavoima RP:ssä on etualueella

liian suuri

o Tavoitteena neljä kontaktipistettä jokaisessa molaarissa ja kaksi jokaisessa

premolaarissa. Pitää olla vähintään yksi kontakti kaikissa posteriorisissa

hampaissa.

Lateraali- ja protruusio-ohjauksen luominen

o ei kosketa enää taka-alueen hampaisiin!

o Potilas puree hampaat yhteen RP:hen päätetään, hiotaanko hampaita

kulmahammasohjaukseen (ideaali) vai ryhmäohjaukseen.

65

o Merkitään purentapaperilla lateraaliliikkeiden sekä protruusion jäljet

hampaisiin

1. RP sekä sivu- ja etuliikkeet merkitään sinisellä purupaperilla: potilas puree

takahampaita yhteen, vie alaleukaa vasemmalle sekä oikealle ja lopulta

eteenpäin.

2. RP merkitään uudestaan punaisella paperilla: potilas naputtaa takahampaita

yhteen

o sivuliikkeet näkyvät sinisellä ja RP punaisella (s.452 kuva 19-17)

o hionta kulmahammasohjaukseen: kaikki siniset merkit hiotaan molaareista ja

premolaareista pois. EI PUNAISIA! Toistetaan vaiheet 1. ja 2. ja hiotaan

uudelleen. Lopulta siniset merkinnät pitäisi näkyä vain kulmahampaissa ja

punaiset merkit kaikissa hampaissa.

o hionta ryhmäohjaukseen: sinisiä merkkejä ei hiota niistä hampaista, jotka on

valittu aiemmin ryhmäohjaukseen. Ideaalitilanne: sinistä jää laterotruusioon

osallistuvien premolaarien bukkaalikuspeihin sekä kuutosten

mesiobukkaaliseen kuspiin. (s. 454. kuva 19-21)

Hionnan jälkeen lopputulos tulee tutkia vielä pystyasennossa: potilaalla katse n. 30ᵒ

horisontin yläpuolella: mikäli etualueella suurempi purentavoima kuin takana, hiotaan

edestä purentapaperin avulla hieman lisää, kunnes pystyasennossa purentavoima

taka-alueella suurempi.

Osittainen purennan hionta voidaan suorittaa yksittäiselle hampaalle:

o kun hammas voimakkaassa mediotruusiokontaktissa

o kun hampaassa pulpiitti tai liikkuvuutta, sen purentaa voidaan keventää

o okklusaalikontaktin hiominen yksittäisestä hampaasta on aina vain väliaikainen

hoito

66

Purennan hionta (selective grinding) (kirjan s. 443-456)

-Purennan hionnan päämääränä on tasapainoisen ja toimivan purennan aikaansaaminen

- Purennan hionta on irreversiibeli hoitomuoto, ja käytöstä on eriäviä mielipiteitä

-Avustava hoito joissain TMD-oireissa tai lisähoitona hoidettaessa vaikeita purennallisia

muutoksia

-Vaikka purennan hionnalle olisi hoidollinen indikaatio, sitä ei välttämättä käytetä

-Kaikki hionta suoritetaan kiillepinnoille

-Käytetään esim. oikomishoidon tukena, ei yksittäisenä hoitona

-Hoidon tulos täytyy olla ennustettavissa ennen hoidon alkua. Purennan siirtymistä pystytään

hyvin ennustamaan valumuoteilla (niillä sinisillä mistä ollaan katottu purentaa)

-Alle 2mm rp-ip -liuku voidaan korjata purennan hionnalla vain kiillettä hioen. Kun rp-ip -

hionta on suoritettu, tarkistetaan etuhampaiden purenta. Paras ennuste niille, joilla lyhyt rp-

ip -liuku. Esim. 6mm liuku ja huonosti järjestäytyneet hampaat → ei hiota

-Yksittäinen ankyloitunut tai oiontaan reagoimaton hammas voidaan kruunuttaa hiontaan

sopivaksi hoidon yhteydessä

Purennallisen hoidon tavoitteet hionnassa:

1. Kun kondyyli ja sen diskus ovat purennallisesti paikallaan, kaikki mahdolliset molaarit ovat

purennassa eli kuspit ovat vastakkaisen hampaan fissuuroissa (tiiätte kyllä)

2. Laterotruusiossa, molaarit eivät ole kontaktissa. Kontakti on etualueella

(kulmahammasohjaus tai ryhmäohjaus).

3. Protruusiossa taka-alueen kontaktit ovat auki ja kontaktit ovat etualueella.

4. Purentavoimat tulisivat kohdistua taka-alueen kontakteille enemmän kuin etualueelle

-Aloitetaan ensimmäinen kontaktoivan hampaan hionnalla. Potilas usein tuntee, mikä

hammas ensimmäisenä kontaktissa! Purentapaperia käytetään, jotta tunnistetaan kuspit

-Kuspien hionnalla pystytään korjaamaan purentaa myös sagittaalisessa suunnassa

-Kuspien hionnan lisäksi voidaan hioa myös fossia

-Premolaariohjaus laterotruusiossa aiheuttaa ongelmia ja liikkuvuutta, purennan hionnassa

tähdätään aina kulmahammasohjaukseen

Osittainen/toispuoleinen valikoiva hionta

-harvoissa tapauksissa voi olla eduksi hioa toispuoleisesti, mutta sitä yleensä pyritään

välttämään hampiaden symmetria-etujen vuoksi

Tässä olisi kirjan asiat tiivistetysti. Seuraavaksi hieman internetistä löydettyä tietoa

Käypähoito-suosituksissa vuodelta 2007 mainittiin joitanki tutkimuksia aiheesta, mutta

niiden perusteella hionta toimimisesta on riskiriitaista tulkintaa. Kaksi tutkimusta mainitsi,

että hionta on kelpoa hoitoa niille, joilla on merkittäviä interferenssejä.

67

Kooste Terapia Odontologicasta

Purentaelimen häiriöt on nimitys tilalle, jossa purentaelimen toiminnasta koituu

haittavaikutuksia (patologinen funktio). Toimintahäiriö eli dysfunktio kattaa nimikkeenä

myös siihen liittyvät psykososiaaliset ongelmat, esim. yöbruksismi. Toimintahäiriöiden

etiologia on kiistelty, joten tautiluokitukset ovat melko epäselvät, esim. dysfunktio K07.6 on

käytännössä hyvin epämääräinen tautiluokitus. Toimintahäiriöihin liittyvien oireiden ja

löydösten kriteerit vaihtelevat paljon eri epidemiologisissa tutkimuksissa. Subjektiivisten

oireiden frekvenssi vaihtelee aikuisilla välillä 25- 50 % ja kliinisten löydösten välillä 40- 90 %.

Hoidon kysyntä dysfunktion takia on enintään 10 % luokkaa, koska useimmiten oireet ovat

melko lieviä.

Etiologia

Ennen 1960- lukua purennan häiriöitä pidettiin suurimpana syynä dysfunktioon, mutta

nykyään suositaan psykofysiologista selitysmallia. Purentavirheet (purentatekijät epäselvä

osa etiologiaa, tutkimustuloksia puolesta ja vastaan) yhtenä osatekijänä traumojen,

yleissairauksien ja mm. nivelsiteiden väljyyden ja psykologisten tekijöiden kanssa ovat

monitekijäisen selitysmallin etiologisia tekijöitä. Malli on kuitenkin melko yleisluonteinen.

Dysfunktio syntyy, kun riittävä kausaalikompleksi muodostuu ja usea eri kompleksi voi

aiheuttaa saman sairauden.

Purentaelimen dysfunktioon liittyvät kudosmuutokset ja oireet voidaan suurelta

osin selittää ylikuormituksen seurauksiksi. Normaalipurennassa kuormituksen kesto on

sekuntien luokkaa ja kuormitusta seuraa lepojakso. Pitkäaikainen jatkuva kuormitus

aiheuttaa kudosmuutoksia, jotka voivat alkuvaiheessa palautua, mutta jäävät pysyviksi

tilanteen jatkuessa. Jos tilanteeseen liittyy kipuja, on syy todennäköisesti aluksi paikallinen

iskemia, mutta myöhemmin kudosmuutoksiin liittyvä, jopa nekroosiin johtava tulehdus.

Tulee myös huomata, että dysfunktion patologisia muutoksia voi esiintyä paitsi vain lihaksissa

ja nivelissä niin myös hampaissa, parodontiumissa tai jopa limakalvoissa.

Oireet ja löydökset:

Purentaelimen toiminnallinen tila ja lisätutkimuksia vaativa tila selviävät alkutarkastuksen

rutiininomaisessa tutkimuksessa. Purentafysiologiseen tutkimukseen kuuluvat:

- anamneesin tiedot

leukaniveläänet

leuan liikehäiriöt ja väsyminen

68

kivut ja vieraat tuntemukset kasvojen alueella

toistuva päänsärky ja korvaoireet)

- kliininen tutkimus

insepktio

asymmetriat

palpaatio

m. temporalis

m. masseter

m. termoraliksen insertio

alaleuan liikkeet

maksimaalinen avaus ja sivuliikkeet

niveläänten kuuntelu

intraoraalinen tutkimus; ylikuormituksen ja bruksismin merkit

hampaiden, paikkojen ja proteesien frakturoituminen

paikalliset parodontiumin vauriot

kiiltävät bruksofasetit, kulumisaste ja symmetrisyys

funktion aiheuttamat limakalvovauriot

Jos rutiinitarkastuksessa löytyy dysfunktioon viittaavia oireita, tulee tehdä laajempi tutkimus

diagnoosiin pääsemiseksi. Oireet jaetaan niiden diagnostisen merkityksen mukaan spesifisiin

ja epäspesifisiin oireisiin. Epäspesifisiä oireita voi esiintyä myös muista syistä, mutta

spesifiset oireet viittaavat täysin tai lähes täysin dysfunktioon.

SPESIFISET ANAMNESTISET OIREET

Niveläänet: Valtaosa niveläänistä syntyy välilevyn dislokaation seurauksena, Subjektiivisena

oireena on aluksi ajoittainen kivuton naksahtelu, joka voi ajan myötä muuttua jatkuvaksi.

Diskusdislokaation myöhäisvaiheessa nivelessä on artroottisia muutoksia, jotka ovat liikkeen

aikana kuuluvan rahinan todennäköisin syy. Artroosia voi esiintyä, vaikka diskus olisi

paikallaankin. Rahina on artroosin merkki.

Alaleuan liikehäiriöt: Tyypillisimpiä häiriöitä ovat leuan jäykkyys, väsyminen, kipu

pureskeltaessa ja alaleuan lukkiutuminen joko auki (luksaatio) tai avauksen huomattava

rajoittuminen (leukalukko). Avaus voi myös rajoittua vähitellen. Koordinaatiovaikeudet leuan

liikuttelussa ja sijoiltaan menon pelko ovat dysfunktion subjektiivisia oireita

EPÄSPESIFISET ANAMNESTISET OIREET

Vieraat tuntemukset kasvojen ja pään alueella: Tärkein oireista on päänsärky, mutta voi

esiintyä myös puutuneisuutta yleensä korvan edessä

Korvaoireet: Oireita voi olla mm. tukkoisuus, veden tunne, tinnitus, kuulon heikkeneminen

tai korvakipu. Oireet ovat dysfunktiopotilailla tavallisia

Nieluoireet: Palan tunne kurkussa ja nielemisvaikeudet ovat edellisiä harvinaisempia oireita.

69

Äänioireet: Käheytyminen tai äänen pettäminen kuuluvat myös harvemmin esiintyviin

oireisiin.

Muut oireet: Muita oireita voivat olla esim. huimaus pitkään dysfunktiosta kärsineillä

potilailla.

Oireet ovat helposti paikannettavissa, mutta asymmetria on lähes sääntö. Oireiden

intensiteetti vaihtelee eri potilailla ja oireilu vaihtelee usein vuorokauden mukaan. Pureskelu

ja proteesien käyttö, samoin kuin kylmyys, veto ja kosteus voivat pahentaa oireita.

SPESIFISET KLIINISET LÖYDÖKSET

Niveläänet:

Tutkimukseen kuuluu nivelten palpointi dorsaalisesti korvakäytävän ventraaliseinämästä ja

lateraalisesti, jolloin voidaan todeta nivelpään liikkeen aikana syntyvän äänen yhteys liikkeen

epätasaisuuteen. Äänet jaetaan naksauksiin (diskuksen paksu dorsaaliosa siirtyy joko

kokonaan tai osittain nivelpään eteen ja sieltä takaisin paikoilleenosittain luiskahtava

diskus) ja rahinaan (nivelpinta on karhea tai rikkonainen). Diskuksen kiinnikkeiden

vauriosta riippuen naksahduksia voi esiintyä missä leuan liikevaiheessa tahansa.

Resiprookkinaksahdus tarkoittaa tilannetta, jossa sekä avaus- että sulkemisliikkeessä

tapahtuu naksahdus, kun avausliikkeessä diskuksen dorsaaliosa siirtyy äkillisesti oikealle

paikalleen ja sulkiessa se luiskahtaa nivelpään eteen. Avausnaksahdus on kovempi kuin

sulkemis- ja resiprookkinaksahdusta pidetään diskusdislokaation varmana merkkinä.

Alaleuan liikehäiriöt:

Liikehäiriöt voivat johtua joko leuan liikuttajalihasten koordinaatiohäiriöstä tai

diskusdislokaatiosta. Lihasten koordinaatiohäiriö johtaa siihen, että alaleukaa on vaikea

liikuttaa puolelta toiselle sekä avata ja sulkea suoraan. Avauksen rajoittuminen äkillisesti

johtuu tavallisesti diskusdislokaatiosta (leukalukko). Jos leukalukko ei ole itsestään

palautunut normaalitilaan, kannattaa yrittää reponointia, jossa nivelrakoa suurennetaan tai

puristusta vähennetään niin, että diskuksen dorsaaliosa pääsee oikealle paikalleen.

Jos avaus rajoittuu vähitellen, on usein kyseessä lihasperäinen ongelma.

Palpoidessa lihakset voivat tuntua kovilta ja aristavilta. Syynä on usein pitkä hammaslääkärin

toimenpide tai bruksismi. Vähitellen syntynyt avausrajoitus voi johtua myös trauman,

nivelreuman tai artroosin vuoksi syntyneistä kiinnikkeistä.

Diskusdislokaatio voi aiheuttaa avaamis- ja sulkemisliikkeen aikana deviaatiota,

joka korjautuu liikkeen jatkuessa. Avauksen aikana diskus jarruttaa nivelpään liikettä, kunnes

diskus äkkiä siirtyy naksahtaen paikalleen.

70

Alaleuan sijoiltaan menossa, luksaatiossa, nivelpäät jäävät tuberculum

articularen eteen sulkijalihasten supistuessa. Tällöin taaimmaiset molaarit ovat kontaktissa,

mutta purenta on muuten reilusti auki. Syynä pidetään nivelsiteiden löystymistä ja leukaa

liikuttavien lihasten koordinaation heikkenemistä.

Purentalihasten palpaatioarkuus:

Arkuus jaetaan kolmeen asteeseen: lievä (potilas tuntee aristusta), räpäytysheijaste () ja

voimakas (potilas väistää palpointia)

Leukanivelten palpaatioarkuus:

Nivelet palpoidaan dorsaalisesti korvakäytävästä ja lateraalisesti suun ollessa kiinni ja auki.

Niveläänet saadaan selville samalla. Maksimaalisessa avauksessa palpoidaan myös nivelpään

dorsolateraalialue korvan edestä. Palpoinnilla testataan nivelkapselin ja nivelkalvon

tulehdusta.

Bruksofasetit:

Fasettien teräväreunaisuus ja kiiltävyys sekä hampaiden aristus merkitsevät diagnostisesti.

Eksentrinen bruksismi todetaan fasettien perusteella, koska tällöin alaleuka liikkuu sellaisissa

asemissa, joita ei käytetä ravinnon hienontamiseen.

EPÄSPESIFISET KLIINISET LÖYDÖKSET

Pään liikuttajalihasten palpaatioarkuus

Palpoidaan m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. splenius capitis ja niskan lihakset.

Hampaiden ja parodontiumin vauriot

Ylikuormitusfraktuurat, liikkuvuus, luutaskut, Stillmanin cleftat ja muut ienvetäymät

Suun limakalvomuutokset

Hampaiden painaumat kielen reunoissa, puruvalli okklusaalitasossa poskilla ja

limakalvouloke (proptosis) alahuulessa ovat seurausta lisääntyneestä lihasten aktiivisuudesta

ja posken tai alahuulen pitämisestä hampaiden välissä.

KLIINISET RASITUSKOKEET

Provokaatiotesti: Käytetään ajoittain esiintyvän kivun syyn selvittämiseksi, jos purennasta

löytyy fasettipari, josta nähdään kuormituksen aikainen alaleuan asema. Tässä asemassa

voimakas staattinen yhteen pureminen enint. 60 s ajan provosoi kivut esiin. Lihaksen

väsyminen tai lievä kipu eivät ole positiivisia testituloksia.

71

Purukoe: Kivun lähteen selvittämiseksi (lihas vai nivel?). Alaleuan ollessa sivuasemassa

pureminen esim. vanurullaan kuormittaa vastakkaista selvästi enemmän kuin saman puolen

niveltä. Lihasten supistusvoimassa on vähäisempi ero. Kuormittumiseroa käytetään hyväksi:

Nivelperäinen kipu häviää kokonaan tai melkein kokonaan purtaessa eri puolilla.

Leukanivelen manuaalinen kuormittaminen: Testaa nivelten kuntoa. (diskusdislokaatio)

EROTUSDIAGNOSTIIKKA

Spesifiset oireet johtavat melko helposti hammaslääkärin oikeille jäljille, mutta jos potilas

hakeutuu hoitoon epäspesifisten oireiden vuoksi, on tarkoin selvitettävä, liittyykö oirekuvaan

mitään dysfunktiolle tyypillistä. Ellei spesifisiä oireita ole, on dysfunktio epätodennäköinen.

Tärkeimmät erotusdiagnostiset asiat, jotka kannattaa muistaa:

- leukanivelen infektioartriitti (Klassiset tulehduksen oireet + tulehdusneste

niveltilassa aiheuttavat alaleuan ajautumisen eteen. Vaatii sairaalahoitoa)

- arteritis temporalis (Taudin alussa ohimo- tai päänsärkyä, puremavaikeuksiakin,

päänahan arkuutta. Vaatii nopeaa hoitoon pääsyä)

- sekundaarinen toimintahäiriö:

traumaattinen artriitti (nivelkipu, liikerajoitus ja tunne purennan muuttumisesta)

nivelreuma (voi levitä myös leukaniveliin, nivelpintojen tuhoutuminen voi olla

nopeaa, johtaa avopurentaa kun purenta ei ehdi mukautua)

psoriaattinen artriitti

fibromyalgia (diagnoosin perusta muiden syiden poissulkeminen ja

lihaskipupisteiden runsaus >11/18)

atyyppiset kasvokivut

PURENTA-ANALYYSI

Purenta-analyysillä tarkoitetaan hampaiston kosketussuhteiden arviointia toiminnan

edellytysten kannalta. Sen perustana on käsitys siitä, minkälainen purentaelimen rakenteen

tulisi olla häiriöttömän toiminnan takaamiseksi. Purenta- analyysi ei ole kovin tärkeä osa

dysfunktion diagnostiikka, sillä epäedulliset hammaskosketukset ovat varsin yleisiä.

Keskeisiä käsitteitä purenta- analyysiin liittyen ovat nivelasema,

interkuspaaliasema, lihasasema ja tasapainoasema.

- nivelasema= alaleuan asema, jossa nivelpäät ovat nivelkuopan kraniaalisimmassa

asemassa diskusten ollessa paikallaan ja jossa syntyy ensimmäinen kosketus ylä- ja

alahampaiden välille sulkemisliikkeessä.

- interkuspaaliasema= hampaiston määräämä alaleuan asema, jossa kosketusten

lukumäärä on maksimissaan.

72

- lihasasema= asema, jossa syntyy ensimmäinen ylä- ja alahampaiden kontakti alaleuan

noustessa minimaalisella ja symmetrisellä sulkijalihasten supistuksella

tasapainoasemasta kraniaalisuuntaan.

- tasapainoasema= alaleuka hakeutuu itsestään funktion (nieleminen, puhuminen)

jälkeen tasapainoasemaan pään ollessa normaalissa pystyasennossa. Hampaiden väliin

jää ns. vapaaväli

Interferensseiksi tulkitaan hammaskontaktit, jotka estävät tavoiteltuja päämääriä (nivel- ja

interkuspaaliasemat vakaat, ei mediotruusiokontakteja, protruusiokontakteja vain

etualueella, laterotruusiokontakteja vain kulma ja/tai etualueella). Normaaleja ovat tilanteet,

joissa keskiasemiin purtaessa kuormituksen tulee jakautua tasaisesti ja aksiaalisesti

takahampaille ja alaleuan kontaktiliikkeissä anatomisen ohjauksen tulee olla leukanivelten ja

etualueen varassa. Kaikki taka-alueen ohjaavat kontaktit katsotaan interferensseiksi.

Käytännössä purenta- analyysi tehdään siten, että hampaiston kosketussuhteet ja

ohjausvaikutus tutkitaan sekä sulkemis- että artikulaatioliikkeiden yhteydessä.

HOITO

Kaikki hammashoito tähtää purentaelimen ylläpitoon tai sen palauttamiseen (korjaamaan

syntyneitä toimintahäiriöitä) ja siten vaikuttamaan kokonaisterveyteen. Funktiohäiriön

aihettamien kipu- ja muiden subjektiivisten oireiden takia tarvittavan hoidon määrä on suuri.

Hoidon kysynnän arviot liikkuvat muutamasta prosentista noin kymmeneen prosenttiin koko

väestöstä.

Hoito jaetaan tavallisesti kahteen päätyyppiin: reversiibeliin ja irreversiibeliin.

- reversiibelinä hoitona pidetään informointia, fysioterapiaa, kiskohoitoa, lääkehoitoja,

biofeedbackia, hermostimulaatiota, akupunktiota ja pehmytlaserhoitoja

- irreversiibelejä hoitoja ovat kaikki purentaa muuttavat hoidot tasapainotushionnasta

protetiikkaan ja ortodontiaan sekä kirurgiset hoidot

Diskuksen repositio käsin:

Sopivaa otetta käyttäen viedään nivelpää alas ja eteenpäin oikealle paikalleen diskukseen

nähden. Avaus palautuu välittömästi normaaliksi. Hoitoa on syytä usein jatkaa

stabilisaatiokiskolla.

Luksoituneen nivelen hoito:

Molaarialueita painamalla pakotetaan kondyylit alas ja taaksepäin. Jatkohoitona voivat tulla

kyseeseen lihasharjoitukset ja purennan kuntoutus.

73

Ortopediset kojeet:

Purentakiskojen indikaatioalue on laaja ja niiden käytöstä ei ole havaittu haittoja. Niitä

käytetään etenkin tilanteissa, joissa diagnoosi on epävarma. Useat tutkimukset osoittavat

kiskoilla olevan suotuisa vaikutus dysfunktio- ongelmiin. Kaikki kiskot muuttavat ylä- ja

alaleuan hampaiden kosketussuhteita, ja tämä onkin suosittu selitysmalli

vaikutusmekanismiksi, joka ei ole täysin yksiselitteinen. Kiskot jaetaan toimintaperiaatteensa

mukaan ei- ohjaaviin ja ohjaaviin (sulkemisliikkeen ohjaus) kiskoihin.

- ei- ohjaavat kiskot: tarkoitus on antaa alaleualle purennasta riippumaton liikevapaus

- ohjaavat kiskot: rajoittaa tarkoituksellisesti alaleuan liikkeitä pakottamalla se pois

vahingolliselta alueelta

Kiskotyypit:

- Stabilisaatiokisko (ohjaa purentaa)

soveltuu niin lihas- kuin nivelperäisten dysfunktio- oireiden hoitoon

suojaa hampaita liialliselta kulumiselta ja murtumiselta yöbruksismissa

ei kontraindikaatioita

Kisko peittää ylä- tai alaleuan hampaiden okklusaalipinnat. Yläleuan kisko on

suositumpi. Akryyli on tavallisin materiaali tehdä kisko. Laboratoriossa kisko

muotoillaan siten, että taka- alueet ovat mahdollisimman tasaiset ja vastaleuan

kantavilla kuspeilla on kontakti. Myös etualueen hampailla tulisi olla kontakti, joka

aiheuttaa aksiaalisen paineen. Artikulaatioliikkeessä kontakti on vain etualueella.

- Michigan- kisko (ohjaa purentaa)

edellä mainitun kaltainen, paitsi etuhampaat ovat kontaktissa vain nivelasemassa

Kiskoa kannattaa käyttää aluksi jatkuvasti (2-3 vrk)

Lihasperäisessä dysfunktiovaivoissa (yöbruksismi) on edullista käyttää kiskoa vain

öisin

Dysfunktio- oireisiin käytettynä tarkoitus päästä kiskosta eroon oireiden

helpotuttua, käyttö voi olla jatkuvaa kudosten suojaamistarkoituksessa öisin

- Relaksaatiokisko (ei ohjaa purentaa)

yläleukaan valmistettava

estää kontaktit premolaareilla ja molaareilla

korottaa purentaa

soveltuu laukaisemaan puremalihasten spasmeja

- Anteriorinen repositiokisko

ohjaa alaleukaa terapeuttiseen asemaan tai estää sitä pääsemästä traumaattiseen

asemaan

indikaatioita: palautuva diskusdislokaatio, traumaattinen artriitti. Estää

diskusdislokaation ja antaa mahdollisuuden diskuksen kiinnikkeiden

paranemiselle.

Kiskoa ei tule käyttää 4-5 viikkoa kauempaa, koska fibroottisia muutoksia m.

pterygoideus lateraliksessa

74

Jatkohoitona voidaan edetä purennan hiontaan

PURENNAN TASAPAINOTUSHIONTA

indikaatiot:

1. muun hoidon tukeminen

preproteettinen hoito, postortodonttinen hoito, parodontologinen hoito, kariologis-

endodonttinen hoito, kirurginen hoito

Tavoitteena lopputilanne, jossa ei purennan riskitekijöitä

okkluusio- ja artikulaatiointerferenssit

2. patologinen funktio

funktionaalinen rasitus aiheuttaa patologisia kudosmuutoksia pyritään

korjaamaan kuormituksen jakautuminen

interferenssien eliminoinnilla on todennäköisesti patologista funktiota ehkäisevää

vaikutusta

3. profylaktisesti yleissairauksissa

kun yleissairauteen liittyy selvästi kohonnut leukanivelten vaurioitumisen riski

(nivelreuma, psoriasis) tasapainotuksella riskiä pienentävä vaikutus

toiminta perusteltua varsinkin kun potilaalle ei koidu toimenpiteestä haittaa

kontraindikaatiot

1. potilaan epäilevä suhtautuminen

oikeanlaisen informaation antaminen tärkeää

2. nivelaseman paikantaminen ei onnistu

syy lihas- tai nivelperäinen

lihakset voivat reflektorisesti estää nivelpäiden ohjauksen fossan pohjaan

(splinting), esim. pterygoideus lateraliksesta tulevan venytyskivun takia

diskusdislokaatiot muuttavat nivelpään, diskuksen ja fossan suhteita niin, että

nivelaseman paikallistaminen vaikeaa tai mahdotonta

3. hyväksyttävän lopputuloksen saaminen on epävarmaa

harkitse myös muita hoitovaihtoehtoja (protetiikka, ortodontia, kirurgia)

esim. malokkluusiot( kuten avopurenta, yläkulmahampaat ulkona rivistä) voivat

olla ongelmallisia

Päämäärät ovat

- nivel- ja interkuspaaliasemat vakaat

- ei mediotruusiokontakteja

- protruusiokontakteja vain etualueella

- laterotruusiokontakteja vain kulma ja/tai etualueella

75

FYSIOTERAPIA

Fysiatrian keinoin hoidettu leukojen alueen dysfunktio noudattaa samoja periaatteita kuin

muidenkin tuki- ja liikuntaelinten hoito. Kudoksia ärsytetään tai stimuloidaan toimintojen

palautumiseksi normaaleiksi. Tapoja hoitaa ovat mm. erilaiset harjoitukset (venytykset ja

isometriset voimaharjoitukset), lämpöhoidot, kylmä- ja sähköhoidot, akupunktio ja soft- laser.

Lihasharjoitusten tarkoitus on vahvistaa lihaksia, parantaa aineenvaihduntaa ja

sietokykyä, lihakset myös relaksoituvat herkemmin. Harjoitusten aikana diskus on syytä olla

paikoillaan, jottei harjoituksella saada aikaan dysfunktion pahenemista. Lihasharjoitukset

voivat tulla kyseeseen esim. osana häiritsevän alaleuan liikedeviaation tai habituellin

luksaation hoitona. Harjoitteilla on paitsi somaattista myös psykologista vaikutusta; Potilas

kokee voivansa vaikuttaa oireiden hallintaan.

Kylmähoitoa käytetään yleisesti ensiapuna akuuteissa kudosvammoissa, myös

sulkijalihaksen spasmi voidaan laukaista kylmäspraylla.

Lämpöhoitoa käytetään perinteisesti kipuja lievittävästi. Se sopii kroonisiin

tulehduksiin ja esihoidoksi voima- ja venyttelyharjoituksiin. Ei voida käyttää infektiopotilaille,

turvotuksiin tai vuotoriskipotilaille.

Ultraäänihoitojen tarkoitus on antaa syvälämpöä ja se sopii subkroonisten ja

kroonisten lihas-, jänne- ja nivelvaivojen hoitoon.

Sähköhoitoje ominaisuudet tulevat sen kemiallisten ja suoraan hermojen ja

verisuonten toimintaan vaikuttamisen vuoksi. Transkutaaninen hermostimulaatio (TNS) on

tunnettu kroonisen paikallisen kivun hoitomuoto, jota potilas voi itse tarvitessaan käyttää.

LÄÄKEHOITO

Lääkehoitoon turvaudutaan ahkerasti, jos dysfunktiota pidetään primäärisesti

psykososiaalisena ongelmana. Lääkehoidoista eniten käytössä on injektiot lihaksiin ja

leukaniveliin. Lihaksiin voidaan ruiskuttaa puuduteainetta ja injektio tulee suoraan

kipupisteeseen. Hoito sopii parhaiten akuutin lihaskivun hallintaan.

Kivuliaisiin, artroottisiin leukaniveliin voidaan käyttää nivelensisäistä

kortikosteroidia. Hoitoa ei suositella kahta kertaa enempää.

Systeemiset lääkkeet dysfunktion hoidossa ovat kipu- ja psyykenlääkkeet.

Lihasrelaksanttien indikaatio on enemmän kiistelty, joskin kipulääkkeeseen yhdistettynä sitä

pidetään melko toimivana. Kivun hoidossa parhaita ovat anti- inflammatoriset lääkkeet.

Opiaatit ovat kontraindusoituja dysfunktiokipujen hoidossa. Kroonisen kivun hoidossa on

mahdollista käyttää pienia annoksia anksiolyyttejä ja depressiolääkitystä.

76

PURENTAELIMEN DYSFUNKTIOIDEN HOITOKÄYTÄNNÖT

1. lihasperäinen dysfunktio (myalgia, myofaskiaalinen kipu K07.60)

purennan tasapainotushionta

stabilisaatio- tai relaksaatiokisko (jos hionnalle kontraindikaatio)

fysioterapia, elleivät edelliset riitä

2. nivelperäinen dysfunktio

- redusoituva diskusdislokaatio (naksahtelu diskuksesta K07.61, K07.62)

jätetään usein hoitamatta jos kivuton

jos hoidetaan stabilisaatio- tai repositiokisko ja lopuksi hiontahoito

anti- inflammatorinen lääkehoito voi auttaa kipuihin, jos tulehdusta nivelkalvolla

tai –kapselissa

- redusoitumaton diskusdislokaatio, leukalukko (S03.0)

akuutissa tilanteessa manuaalinen reponointi

kroonisessa tilanteessa pyritään edistämään diskuksen kiinnikkeiden

adaptoitumista toimimaan pseudodiskuksena kuormitusta kontrolloimalla

hoitona stabilisaatiokisko, fysioterapia + anti- inflammatorinen lääkehoito

myöhemmin voidaan hioa purenta

jos konservatiivinen hoito ei riitä, turvaudutaan kirurgiseen hoitoon

3. bruksismi (F45.82)

ajoittain esiintyvänä ei vaadi hoitoa

esiintyy myös patologisena funktiona, jolloin hoito tarpeen oireiden ja

kudosvaurioiden kannalta

hoitona voidaan käyttää stabilisaatiokiskoa öisin kudosvaurioiden ehkäisemiseksi

purennan tasapainotushoito voi tulla myös kyseeseen

päiväaikaisen yhteenpuremisen hoidossa lupaavinta on biofeedback- hoito, myös

kiskon käyttö ja purennan hionta voivat tulla kyseeseen

Tähän nyt jäi tämmöinen tyhjä sivu, enkä sitä onnistunut deletoimaan, joten kiitän kaikkia

DCLainelaisia jotka osallistuivat tähän operaatioon. Kiitos myös mummolle ja papalle sekä

kummin kaimojen naapureille.

Tekstit eivät ole kieliopillisesti tarkastettuja, eli jos jotakuta hirveesti häiritsee virheet niin

ottakaa burana ja kirjotelkaa kukkahattutädille postia tai vaihtoehtoisesti joulupukille.

Good luck, älkää kiristelkö hampaita tentissä, kuten ette tehneet tätä materiaaliakaan

lukiessanne?

Peace out