quand la comorbidité est prise en charge en gmf histoire...
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Quand la comorbidité est prise en charge en GMF
histoire de cas
Alain Larouche, MD président, Groupe santé Concerto
Claude Sicotte, Ph.D., professeur titulaire et consultant, Département d’administration de la santé, Faculté de médecine, Université de Montréal
28 septembre 2012
L’ENJEU DE L’HEURE
Les maladies chroniques (MC) complexes
La complexité: plusieurs maladies chez un même patient
L’accumulation des MC: 25% de la population est atteinte de deux MC ou plus
Un phénomène pathologique en soi: effet synergique néfaste des maladies l’une sur l’autre
Des soins non coordonnés: un effet nuisible parfois plus que les conséquences des MC complexes
La prévention: agir sur les comportements de santé
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3
L’impact des MC sur les systèmes de soins
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L’impact des MC sur les systèmes de soins
3% de la population
• 50% des journées d’hospitalisation
Données validées pour toute la population québécoise
5 000 infirmières ETC nécessaires pour ces soins
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L’impact des grands utilisateurs sur les systèmes de soins
Description
Prise en charge optimale, en première ligne, de la santé d’une population inscrite auprès d’un groupe de médecine de famille (GMF)
Équipe interdisciplinaire complète: médecins, infirmières cliniciennes, autres professionnels
Offre de services adaptée en fonction de la catégorisation de la clientèle
Trajectoires de soins et de services
Système d’information éprouvé
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7
4 Cas
complexe
3 Pts à haut risque de complications
2 Maladies chroniques
1 Population en santé
La pyramide de gestion des maladies chroniques
• Issue du Chronic Care Model de Ed Wagner et als.
• Améliorée (version canadienne)
La pierre angulaire du modèle
Diagnostics et conditions ciblées
Diabète
Hypertension artérielle (HTA)
Dyslipidémie
MPOC (BPCO)
Asthme
Insuffisance cardiaque (IC)
Maladies cardiaques athérosclérotiques (MCAS)
Insuffisance rénale chronique (IRC)
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Diagnostics et conditions ciblées Santé mentale
• Dépression
• Troubles anxieux
• Troubles du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH)
Oncologie et soins palliatifs
• Douleur chronique
Démence et perte d’autonomie
Suivi des nouveau-nés
Suivi de grossesses
Examen médical périodique
• Dépistage
• Prévention et promotion
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Système de gestion des maladies chroniques
Gestion de la santé de la population
Coordination des soins et des
services – LE DÉFI
Télésoins
Portail santé
LE PROJET-VITRINE
Degré d’avancement
Participation de 2 GMF du territoire du sud de Lanaudière
Ententes de collaboration (janvier 2011 à mars 2013) • CSSS du Sud de Lanaudière
• Agence de Lanaudière
• MSSS
• Groupe santé Concerto
Partenaire technologique (Bell)
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Une coordinations des soins en GMF
5 trajectoires : diabète, hypertension, dyslipidémie, MPOC, Asthme
Médecins de famille (20)
Infirmières (8 ETC)
Pharmacien (0,8 ETC)
Nutritionniste (0,8 ETC)
Inhalothérapeute (1,0 ETC)
Travailleur social (2 ETC)
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Rôles des intervenants
GMF
• Offrir l’accès à des services continus et de qualité
L’équipe interdisciplinaire
• Personnaliser l’offre de services
• Optimiser le tandem médecin de famille-infirmière clinicienne (collaboration continue)
• Potentialiser l’expertise de chaque professionnel
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Rôles des intervenants
Infirmière clinicienne bachelière
• Assurer le suivi personnalisé des patients
• Offrir l’enseignement pertinent
• Promouvoir l’autosoins
• Coordonner les soins (rôle pivot)
• Assurer la fonction de gestion de cas pour les patients complexes
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Rôles des intervenants
Médecin
• Diagnostiquer les conditions cliniques
• Prescrire les trajectoires de soins – S’assurer du suivi des patients
• Soutenir les infirmières et les autres professionnels
• Assurer le suivi médical périodique requis
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Rôles des intervenants
Autres professionnels
• Soutenir les infirmières en fonction des trajectoires de soins
• Participer activement aux soins des patients à haut risque de complications et des cas complexes
• Coordonner les soins et les services avec les autres professionnels du CSSS – Soins de première ligne
– Soins spécialisés
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Rôles des intervenants
Centre de santé et de services sociaux (CSSS)
• Délocaliser les intervenants en GMF
• Valider les ordonnances collectives (DSI)
• Coordonner les activités sur le territoire
• Assurer et coordonner l’accès à ses services – Soins à domicile
– Cliniques spécialisées
– Médecins spécialistes
– Plateau technique
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Rôles des intervenants Groupe santé Concerto
• Développer les trajectoires de soins et de services
• Produire les ordonnances collectives
• Catégoriser la clientèle
• Identifier les grands utilisateurs
• Coordonner la formation professionnelle
• Accompagner les intervenants dans la gestion du changement – Organisation du travail
– Pratiques professionnelles
– Appropriation de la solution informatique
• Évaluer et améliorer,en continu, les processus administratifs
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Outils
Des trajectoires de soins et de services appuyées sur les consensus et les données probantes
• Dépistage
• Évaluation clinique
• Enseignement
• Examens de laboratoire
• Aide à la décision
• Traitements
• Références interprofessionnelles
• Suivi selon la condition clinique
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Outils
La plateforme technologique
• Outil d’interventions interprofessionnelles
• Échange d’information avec le patient – Portail patient
– Télésoins (télémétrie et suivi à distance)
• Base de données – Gestion des données populationnelles
– Gestion des processus cliniques
– Gestion des résultats
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Outils
Aide à la décision
Ordonnances collectives: partage des activités médicales réservées
• Examen de laboratoire
• Ajustement thérapeutique
Rapport au médecin
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Programme de formation pour tous les professionnels
Approche motivationnelle
• Éducoeur-en-route
• Health coach
Approche collaborative: le vrai travail en interdisciplinarité incluant le patient
Gestion de cas
Particularités et complications par pathologie
Accompagnement post-formation
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Degré d’avancement
243 grands utilisateurs identifiés
59 plans d’interventions interdisciplinaires complétés entre la mi-
avril et la fin juin 2012 (moins un décès)
• Diminution de la consommation de services en établissement au 30 juin
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25
0
10
20
30
40
50
60
0
30-juin-12
Comparatif prévu et réel Gains d'efficience
Gains efficience GU Jours-civières prévus
Gains efficience GU Jours-présence prévus
Gains efficience GU Jours-civières réels
Gains efficience GU Jours-présence réels
Gains efficience GU jours-civières (excluant 2 patients)
Gains efficience GU jours-présence (excluant 2 patients)
1. Les gains d'efficience en jours-présence des grands utilisateurs sont légèrement inférieurs aux projections. 2. Les gains d'efficience en jours-civières sont nuls en raison de 2 patients qui ont consommé de longs séjours sur civières. En excluant ces 2 patients, les gains en jours-civières seraient de 16,2 et en jours-présence de 54, donc nettement favorable par rapport aux projections. Ces patients sont qualifiés de non-compliant par les intervenants. Ils représentent un défi pour l'équipe. Des stratégies sont mises en place pour ces 2 patients.
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Évaluation dynamique du projet-vitrine
Tableau de bord en développement
• Indicateurs de suivi des processus cliniques – Volume d’activités cliniques
– Accessibilité
– Continuité
– Pertinence
– Productivité
– Qualité des soins
– Satisfaction des patients
– Coûts sociétaux
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Évaluation dynamique
Tableau de bord
• Indicateurs d’effets – Modification comportementale
– Autonomisation
– Amélioration état de santé
– Niveau d’utilisation des services
Civières à l’urgence
Lits d’hospitalisation
Lits de longue durée
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Données en cours de
validation
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Nouveaux patients 102 125 59 54 60 82 48 106 117 120 66 78 129 114 110 92 115 105 125 140 121 115
Patients traités 102 149 106 165 156 253 168 280 282 348 215 343 409 409 426 370 423 414 536 642 540 620
0
100
200
300
400
500
600
700
Volume d'activités cliniques par période (début 10 octobre 2010) Ensemble de la clientèle
Données en cours de validation
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Visites de suivi 1 1,11 1,25 1,54 1,7 1,94 2,08 2,18 2,22 2,31 2,38 2,54 2,61 2,7 2,79 2,87 2,93 2,99 3,12 3,22 3,35 3,59
Laboratoire 4,47 4,09 4,01 4,09 4,12 4,51 4,63 4,7 4,98 5,16 5,29 5,5 5,73 5,94 6,07 6,15 6,28 6,47 6,69 6,92 7,02 7,1
HbA1c 1 1 1 1 1,02 1,03 1,04 1,04 1,1 1,14 1,16 1,23 1,29 1,35 1,4 1,42 1,47 1,53 1,62 1,69 1,73 1,75
Profil lipidique 1,04 1,02 1,01 1,01 1,01 1,01 1,01 1,01 1,03 1,04 1,04 1,06 1,08 1,09 1,11 1,13 1,14 1,16 1,21 1,24 1,26 1,27
Électrolytes 1 1,02 1,02 1,01 1,01 1,02 1,03 1,03 1,05 1,07 1,07 1,08 1,1 1,11 1,13 1,14 1,15 1,17 1,2 1,22 1,22 1,22
Créatinine 1 1 1 1 1,01 1,02 1,03 1,03 1,05 1,07 1,08 1,1 1,12 1,14 1,16 1,17 1,19 1,22 1,25 1,29 1,32 1,33
0
1
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3
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Nombre cumulatif moyen de visites/analyses par patient, par période (du 10 octobre 2010 au 30 juin 2012)
Ensemble de la clientèle
Données en cours de validation
32 Données en cours de validation
33 Données en cours de validation
34 Données en cours de validation
Partenaires pharmaceutiques
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Sanofi
Astra-Zeneca
Bristol-Myers-Squibb
Pfizer
Shire
• Programme de formation en interdisciplinarité
• Coûts sociétaux
• Gestion optimale du médicament
FORMIDABLE LABORATOIRE: Living Lab
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Patients mieux informés et mieux suivis: « chroniquement bien »
Pratiques cliniques novatrices et avancées pour les infirmières
Médecins mieux soutenus dans leur pratique
Démonstration de l’efficience de la première ligne en réponse aux besoins de santé de la population
Valeur ajoutée pour la performance du réseau
Contribution avant-gardiste àl’évolution des systèmes de santé
www.groupesanteconcerto.com
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Démarche d’implantation