UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

Ústav Fyzioterapie

Lucie Vyskočilová

Racionální principy respirační fyzioterapie

korespondující s topografií plic

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková

Olomouc 2012

Anotace BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Název práce:

Racionální principy respirační fyzioterapie korespondující s topografií plic

Název práce v AJ:

Rational principles of respiratory physiotherapy, corresponding with the topography of

lungs

Datum zadání: 2011-01-31

Datum odevzdání: 2012-07-20

Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav fyzioterapie

Autor práce: Lucie Vyskočilová

Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková

Oponent práce: Mgr. Kateřina Teplá

Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se věnuje respirační fyzioterapii u nejrůznějších

onemocnění plic. Zaměřuje se na její metody, hlavně na ty, které pomohou odstranit

sputum z konkrétních oblastí dýchacích cest. V diskuzi porovnávám účinnost

jednotlivých metod.

Abstrakt v AJ: This thesis deals with the respiratory physiotherapy of lungs diseases. It

focuses on the methods of removing sputum from specific areas of airways. In the

discussion is compared the effectiveness of each method.

Klíčová slova v ČJ: respirační fyzioterapie, autogenní drenáž, dýchací cesty, plíce,

posturální drenáž

Klíčová slova v AJ: respiratory physiotherapy, autogenic drainage, airways, lungs,

postural drainage

Rozsah: 71 s., 2 s. příloh

„Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen

uvedené bibliografické a elektronické zdroje.“

Olomouc 20. července 2012 ---------------------------

podpis

Tímto bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Veronice

Kristkové za věnovaný čas a cenné rady při tvorbě této práce.

ObsahÚvod..................................................................................................................................61. Hrudník..........................................................................................................................8

1.2. Svaly hrudníku.......................................................................................................81.2.1. Bránice...........................................................................................................9

1.3. Plíce......................................................................................................................102. Dýchání........................................................................................................................14

2.1. Fyziologie dýchání...............................................................................................142.2. Kineziologie dýchání...........................................................................................15

3. Ventilace a perfuze v plicích........................................................................................173.1. Ventilace (V)........................................................................................................173.2. Perfúze (Q)...........................................................................................................193.3. Vztah ventilace a perfuze (V/Q)..........................................................................20

4. Účinky polohování......................................................................................................235. Respirační fyzioterapie................................................................................................27

5.1. Metody respirační fyzioterapie............................................................................275.1.1. Drenážní techniky........................................................................................285.1.2. Technika kontaktního (=lokalizovaného) dýchání.......................................395.1.3. Dechová gymnastika (DG)...........................................................................405.1.4. Inhalace........................................................................................................41

6. Studie hodnotící účinnost RFT....................................................................................436.1. Posouzení účinku AD, FET a Flutteru u různých onemocnění dýchacích cest. . .436.2. Srovnání autogenní a posturální drenáže u cystické fybrózy...............................436.3. Komplexní léčebný program u pacientů s CF......................................................456.4. Účinky vibrací hrudní stěny u pacientů s chronickou bronchitidou....................47

7. Diskuze........................................................................................................................50Závěr................................................................................................................................57Referenční seznam...........................................................................................................58Seznam obrázků...............................................................................................................65Seznam příloh..................................................................................................................67Seznam zkratek................................................................................................................68

5

ÚvodNemocemi plic lidé trpí odnepaměti. Zvýšenou pozornost si vysloužily ale až

na počátku dvacátého století, kdy se velkým problémem stala tuberkulóza, na kterou

v Evropě ročně umíralo 400 osob ze sta tisíc obyvatel (Oštrádal, 2008). V dnešní době

její výskyt v rozvinutých zemích klesá, nicméně v rozvojovém světě je stále velkým

problémem s vysokou mortalitou. Stoupající tendenci výskytu onemocnění i mortality

mají chronická onemocnění, která jsou nebezpečná svým latentním vznikem a plíživým

průběhem. Některá jsou bohužel celoživotní a nevyléčitelná. Už i Světová zdravotnická

organizace upozorňuje na jejich vzrůstající tendenci. Postihují všechny věkové skupiny

obyvatelstva. Onemocnění dýchacích cest se umisťují na druhém místě (po

onemocněních kardiovaskulárních) v Evropě co se týká úmrtnosti, výskytu, prevalence

a nákladů na zdravotní péči. K respiračním onemocněním se také řadí chřipka a záněty

průdušek, které jsou jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti a absence ve

škole. To představuje nejen závažný zdravotní, ale také ekonomický problém. Zvyšující

se výskyt plicních onemocnění je následek zhoršujícího se stavu životního prostředí,

průmyslových exhalací a dopravy. Díky nim se rozšiřuje bronchiální astma, plicní

fibrózy a další. Nesmíme opomenout také kouření, které je u mnoha onemocnění hlavní

příčinou. To vše ukazuje na potřebu prevence a stálé edukace a dostává do popředí

plicní rehabilitaci (Plicní nemoci – jeden z nejvážnějších problému dnešní populace –

online).

Plicní rehabilitace byla definována jako samostatná část rehabilitace až v roce

1974. Založena byla na diagnóze, léčbě, edukaci a stabilizaci nebo změně

patofyziologie plicního onemocnění. Cílem bylo snížení symptomů a navrácení pacienta

k co největší možné funkční kapacitě, aby ho to co nejméně znevýhodňovalo (Oštrádal,

2008). Protože celosvětově stoupá počet postižených onemocněním dýchacího systému,

vyvíjí se respirační fyzioterapie. Dříve byla brána jako podpůrná metoda, ale dnes se její

význam zvyšuje a používá se jako jedna z terapií první volby při léčbě respiračních

onemocnění. Klade důraz na aktivitu samotného pacienta. Nezabývá se jen primárním

plicním onemocněním, ale i dalšími onemocněními, které doprovází porucha dýchání,

např. pacienty po imobilizaci a pooperačními stavy. Respirační fyzioterapie se používá

i u pacientů s různým typem poruch vědomí. Plicní rehabilitace by se vždy měla zaměřit

6

individuálně na jednotlivé nemocné, péče by měla být komplexní, zaměřená nejen na

cvičení pacientů, ale také na úpravu jejich životního stylu (Smolíková, 2001).

Bakalářská práce se pokusí nahlédnout do problematiky respirační fyzioterapie.

Bude se snažit vystihnout jednotlivé metody RFT a zjistit jejich účinky hlavně na

topografii plic. Zaměří se na popis struktury i funkce plic. Zhodnotí dýchání ze stránky

fyziologické i kineziologické.

7

1. HrudníkHrudník = thorax se skládá z dvanácti hrudních obratlů = vertebrae thoracic,

dvanácti párů žeber = costae a kosti hrudní = sternum

Žebra se dělí na:

• žebra pravá = costae varae, prvních sedm párů žeber, jsou přímo spojena s kostí

hrudní

• nepravá žebra = costae spuriae, 8. – 10. pár, jsou svými chrupavkami skloubená

s předchozími žebry

• volná žebra = costae liberae, 11. a 12. pár, končí volně v břišní svalovině

(Čihák, 2008).

Hrudník má tvar komolého ventrodorzálně oploštělého kužele. Vytváří pevnou,

prostornou, ale zároveň elastickou schránku pro životně důležité orgány: srdce, plíce,

jícen, velké cévy a další hrudní orgány. Dále tvoří pevnou oporu pro dýchací svaly

a punctum fixum pro svaly s převodním vlivem na horní a dolní končetiny. Má zásadní

význam pro dýchání a stabilizaci páteře (Kolář, 2009). Pro jeho správnou funkci je

důležité, aby se pohyboval nezávisle na pohybu hrudní páteře, to zajišťuje

kostovertebrální skloubení.

1.2. Svaly hrudníkuSvaly trupu tvoří funkční celek související se svaly pletence pažního

a pánevního a díky tomu působí i na svaly horních a dolních končetin. Představují

funkční komplexy, které se aktivují v průběhu pohybu. Jednotlivé složky svalu se

uplatňují odděleně i dochází k jejich sdružení do svalových řetězců (Véle, 2006).

A. Dělí se podle anatomického hlediska na: (viz. příloha č.1)

• 1. Svaly thorakohumerální:

musculus (m.) pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius

• 2. Vlastní svaly hrudníku:

m. intercostales externi, interni, intimi, m. transverzus thoracis, m. subcostales,

bránice = diaphragma (Čihák, 2008).

8

B. Funkčně dělíme svaly na:

• 1a. Hlavní inspirační svaly: nejdůležitější je bránice, dále mm. intercostales

externi, mm. levatores costarum

• 1b. Vedlejší inspirační svaly: mm. pectorales, mm. latissimus dorsi, m. seratus

anterior, mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus, mm. suprahyoidei et

infrahyoidei, m. iliocostalis, m. erector spinae

• 2a. Hlavní svaly expirační: m. intercostales interni, m. sternocostalis

• 2b. Vedlejší svaly expirační: m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis

externi et interni, m. rectus abdominis, m. transverzus thoracis, m. quadratus

lumborum, m. iliocostalis, m. erector spinae (Čihák, 2008).

Všechny tyto svaly se účastní dýchaní, pohybů trupu a některé i napomáhají

pohybu horních končetin. Každý sval se účastní buď expiria nebo inspiria, ale při

dýchání obě skupiny svalů pracují ve vzájemné koaktivaci (Véle, 2006).

1.2.1. BrániceBránice je svalo-šlachová blána oddělující orgány hrudního koše a břicha. Má

kupolovitý tvar a je hlavním nádechovým svalem. Je 1 až 2 mm tlustá a odvádí 60–80%

práce, která je potřeba k nádechu. Popisuje se na ní šestnáct cípů, které se sdružují do tří

hlavních částí. Uprostřed jsou spojeny v centru tendineu1 (Čihák, 2008). Pohyb

bráničního středu není příliš rozsáhlý, protože jím procházejí jícen - ezofagus, srdečnice

- aorta, hrudní mízovod - ductus thoracicus, lichá žíla - vena azygos, dutá žíla - vena

cava a bloudivý nerv - nervus vagus, které jsou spojeny s bránicí vazivem. Větší rozsah

zaznamenáváme na periferním obvodu, kde se její obvod upíná na páteř a pohyblivá

žebra. Při klidném dýcháni činí posun bránice asi 1,2 cm, při vdechu maximálním

volním úsilím až 10 cm. Pevný bod pro kontrakci bránice zajišťují břišní svaly (Véle,

2006).

1 šlašitý střed bránice, k němuž se paprsčitě sbíhají svalové snopce ve třech oddílech od bederní páteře, od žeber a od sterna

9

1.3. PlícePlíce jsou párový orgán. Jsou v dutině hrudní uloženy v pleurálních dutinách,

které jsou dvě, cavitas pleuralis dextra – je zde uložena pravá plíce a cavitas pleuralis

sinistra, kde je levá plíce.

Obě pleurální dutiny vystýlá serózní pohrudnice - pleura parietalis, která

přechází kolem plicního hilu v poplicnici - pleuru visceralis (pulmonalis), která pokrývá

povrch plíce a je s ní pevně srostlá. Tvar pleurální dutiny a parietální pleury tedy

odpovídá tvaru plíce, vpravo i vlevo. V pleurálních dutinách je menší tlak

(intrapleurální tlak) než atmosferický, což udržuje plíce rozepnuté. Buňky pleury

vylučují na povrch serózní tekutinu, která ve velmi tenké vrstvě vyplňuje štěrbinu mezi

pohrudnicí a poplicnicí a umožňuje hladké klouzání obou při dýchacích pohybech. Při

dýchacích pohybech se nejméně pohybuje plicní vrchol, nejvíce baze plicní - dolní

okraje plic se posunují při dýchání o 2 až 4 cm kraniálně a kaudálně.

Každá plíce má tvar kužele s otupeným vrcholem a se zploštěnou a vkleslou

mediální plochou obrácenou proti mediastinu a srdci.

Na plíci se rozeznává:

Baze plicní - basis pulmonis – dolní úsek plíce nasedající na brániční klenbu.

Dolní hranice obou plic jsou při středním dýchacím postavení o jedno až dvě žebra výš

než hranice parietální pleury. Ze středního postavení se dolní hranice plic vdechem

a výdechem posouvá vzhůru a dolů asi o výšku jednoho mezižebří. Nejnižší místo

dolního okraje plic není tedy shodné s nejnižším místem pleury parietalis. Ostatní části

plic mají téměř totožné hranice s pleurou (viz. obr. 1, s. 11).

Žeberní plocha - facies costalis – konvexní klenutá zevní plocha přivrácená

k žebrům a naléhající na ně,

vnitřní plocha - facies medialis – oploštělá plocha, přivrácená k mediastinu

(prostor mezi pleurálními dutinami, kde se nachází orgány, cévy, nervy a lymfatické

uzliny).

Plicní hilus - hilus pulmonis – který se nachází uprostřed mediální plochy

plíce, do kterého vstupuje množství bronchů a cév,

vrchol plic - apex pulmonis – kraniální vrchol, který vyčnívá z apertura

thoracis superior2 (tj. nad 1. žebro) asi o 5 cm.

2 Horní hrudní vrchol ohraničený horními žebry, hrudní kostí a prvním hrudním obratlem

10

Průmět a hranice plic a pleury; zapředu a zezadu; červeně - plíce, modře - pleura

Průmět a hranice plic a pleury; boční strana zprava a zleva; červeně - plíce, modře - pleura

Obr. 1: Průměty a hranice plic a pleury (Čihák, 2002)

Obě plíce jsou rozdělené na laloky plicní - lobi pulmonis. Pravá plíce se skládá

ze tří laloků - lobus superior, medius a inferior, levá ze dvou laloků - lobus superior

a inferior. Horní lalok, a vpravo i střední lalok, se promítá na přední stěnu hrudní,

zatímco dolní lalok se promítá na boční a zadní stěnu, a tak jsou také přístupné

poklepovému a poslechovému vyšetření.

Laloky jsou dále členěny v menší úseky plicní tkáně – bronchopulmonální

segmenty - segmenta bronchopulmonalia. Jsou to části plic ventilovány jedním

bronchem (3. řádu) a vyživovány jednou větví plicní tepny. Teprve uvnitř segmentu se

tyto útvary dále dělí. Stěny segmentu jsou zploštělé, segment je úzký u hilu a klínovitě

11

nebo jehlanovitě se rozšiřuje k povrchu laloku (Čihák, 2002). Pravá i levá plíce se

skládá ze stejného počtu segmentů – deseti (obr. 2).

V pravé plíci v lobus superior rozeznáváme tři segmenty: segmentum apiale,

s. posterius, s. anterius. Lobus medialis obsahuje dva segmenty: s. laterale a s. mediale

a lobus inferior z pěti segmentů: s. apicale (superius), s. basale mediale (cardiacum),

s. basale anterius, s. basale laterale, s. basale posterius.

Levá plíce se dvěma laloky se také dělí na deset segmentů. Lobus superior se

skládá ze segmentum apicale, s. posterius, s. anterius, s. lingulare superius, s. lingulare

inferius. (Lingula – jazykový výběžek předního okraje levého lobus superior.) Lobus

inferior má stejné segmenty jako lobus inferior pravé plíce (Čihák, 2002).

Obr. 2 Průběh mezilalokových rýh a projekce segmentů na povrchu plic (Čihák,

2002)

Bronchiální strom v plicích začíná rozdělením průdušnice – trachea na hlavní

12

bronchus - bronchus principalis (dexter, sinister) a ten se v plicním hilu dělí na

lalokové bronchy - bronchi lobares (pro jednotlivé laloky), ty se po vstupu do laloku

postupně dělí na segmentové bronchy - bronchi segmentales pro jednotlivé segmenty

plicní. Segmentové bronchy se větví v šesti až osmnácti postupných rozděleních.

Nejmenší bronchy mají průměr kolem 1 mm. Průdušinky - bronchioly – jsou větve

nejmenších bronchů, o průměru 1mm a méně. Bronchioly termináles, poslední typické

bronchioly. Terminální bronchiolus se větví na dva až tři bronchioly respiratorii –

krátké trubičky o průměru menším než 0,3 mm. Ty se dále větví na více ductuli

alveolares, které přecházejí v alveolární váčky - sacculi alveolares – jež se mnohočetně

vyklenují v jednotlivé plicní sklípky - alveoli pulmonis, které mají průměr 0,1 až

0,9 mm a jejichž tenká stěna slouží průchodu a výměně plynů mezi dutinou alveolu

a kapilárami krevními, přiloženými zvenčí k alveolu. V obou plicích je dohromady

300 - 400 milionů alveolů, jejichž celková plocha činí při vdechu (podle jeho intenzity)

55 - 80 m2, při usilovnějším výdechu méně než 40 m2 (viz. příloha č.2).

Stěna alveolů je vystlána souvislou vrstvou buněk pneumocytů, které jsou

dvojího typu. Membranosní pneumocyty (1. typ) a granulované pneumocyty (2. typ)

– buňky roztroušené, často ve skupinách 2-3 buněk mezi membranozními pneumocyty.

Granulované pneumocyty tvoří surfaktant – je to dvojvrstevný ultratenký film, který

snižuje povrchové napětí a tím brání tendenci alveolu smrštit se a změnit svůj povrch –

brání kolapsu alveolů. Též usnadňuje transport plynů přes alveolokapilární membránu

(Čihák, 2002).

Dýchací cesty (kromě alveolů) jsou kryty sliznicí, na jejíž horní ploše jsou

jemné řasinky, které kmitají v periciliární tekutině3 pokryté tenkou vrstvou řídkého

hlenu, který zachycuje nečistoty a bakterie, které vdechujeme. Pohybem řasinek jsou

nečistoty transportovány do horních částí dýchacího ústrojí a odstraňovány

=mukociliární clearance (Vávrová, 2009).

3 Tekutina okolo řasinek v dýchacích cestách

13

2. Dýchání

2.1. Fyziologie dýcháníDýchání patří k základním fyziologickým procesům. Dělíme ho na: vnitřní -

rozvod kyslíku krevním oběhem k jednotlivým buňkám všech tkání v lidském

organismu, pří kterém dochází k výměně O2 a CO2 mezi krví a tkáněmi a vnější –

výměna vzduchu mezi vnějším prostředím a plícemi.

Oblasti v dýchacích cestách, kde nedochází k výměně plynů mezi krví

a vzduchem - mrtvý prostor. Ten se dělí na anatomický mrtvý prostor (asi 150ml) – od

dutiny nosní až po terminální bronchioly, kde nikdy nedochází k výměně plynů,

a fyziologický mrtvý prostor – alveoly, které slouží jako rezerva při klidném dýchání a

zapojují se do výměny plynů až při zvýšené námaze. K vlastní výměně plynů dochází

v plicních sklípcích (alveolech). K alveolům přiléhá hustá síť vlásečnic. Difuze plynů

probíhá přes alveolokapilární membránu, tvořenou pneumocyty a endotelovými

buňkami a jejich bazálními membránami (Vokurka, 2007). Tloušťka všech vrstev

dohromady kolísá od 0,2 do 0,5 µm (Čihák, 2002). Difuze závisí na vlastnostech a

tloušťce této membrány, tlakovém gradientu a celkové difuzní ploše. Kyslík

z nadechnutého vzduchu, který projde membránou se naváže na hemoglobin (červené

krevní barvivo), který přenáší kyslík po celém těle. Uvolněný oxid uhličitý, jako

konečný produkt látkové přeměny, jde výdechem dýchacími cestami ven (Vokurka,

2007).

V klidu, v jakékoliv poloze člověka, je tlak vzduchu v dýchacích cestách

a plicích, vzhledem k jejich spojení s vnějším prostředím, roven tlaku atmosférickému.

V pleurální dutině je nižší tlak než atmosferický (při vdechu o 0,6 až 0,9 kPa, při

výdechu asi o 0,4 kPa) (Čihák, 2002). Vyšší atmosferický tlak rozpíná plíce a drží je

přitisknuté ke stěnám pleurálních dutin.

V inspiriu se zvětšuje objem hrudníku a plic, díky činnosti dýchacích svalů,

snižuje se intrapleurální i intrapulmonální tlak a vzduch je nasáván do plic. Na vrcholu

vdechu je tlak intrapulmonální opět roven tlaku atmosférickému.

Neusilovné expirium je děj pasivní. Využívá energie nádechu a elesticity plic

a hrudníku, které se vracejí do původní polohy – retrakční síla plic. Intrapleurální tlak

14

se zvyšuje a vytlačuje vzduch z plic (Nečas, 2006).

Protože na vdechu má hlavní podíl rychlá akce inspiračního příčně

pruhovaného svalstva a při výdechu převažuje pomalejší elastický tah v plíci, je časový

poměr vdechu a výdechu za normálního dýchání asi 1:3 (Čihák, 2002).

2.2. Kineziologie dýcháníDýchací pohyby probíhají ve dvou hlavních fázích: inspirium a expirium. Mezi

nimi jsou krátká období: preinspirium a preexpirium. Preinspirium je krátká pauza před

nádechem, která trvá okolo 250 ms. Preexpirium následuje po nádechu a trvá asi

50 – 100 ms.

Dechová vlna4 začíná v oblasti břicha - dolní sektor – břišní (od bránice po

pánevní dno). Nádechem bránice aktivně snižuje klenbu, tím se zvětší objem hrudní

dutiny ve směru kraniokaudálním. Dojde ke stlačení břišních útrob, nitrobřišní tlak

stoupá a břišní stěna se lehce vyklene. Zaktivuje se m. transverzus abdominis (m. TrA),

který předchází aktivitu ostatních břišních svalů. M. TrA zvýší napětí v torakolumbální

fascii a přitlačí břišní stěnu k páteři, čímž se zabrání přílišnému vyklenutí břišní stěny.

Poté se k aktivitě m. TrA přidají přímé a šikmé břišní svaly a pánevní dno. Jejich

aktivita musí být izometrická, nesmí vést k přiblížení sterna k symfýze. Společně

s břišními svaly a extenzory trupu dochází ke stabilizaci trupu, hrudník se rozšiřuje více

do stran než dopředu, páteřní křivky se vyrovnávají a páteř se prodlužuje v podélné ose.

Zastabilizováním trupu se dechová vlna posunuje nahoru na hrudník. Ten

se dělí na dva sektory podle rotace žeber (viz. obr. 3, s. 16) - střední sektor - dolní

hrudní (mezi bránicí a Th5), horní sektor - horní hrudní (od Th5- po krční páteř) (Véle,

2006). Žebra rotují kolem osy kostovertebrálních kloubů, tj. kolem osy jdoucí krčkem

žebra (Dylevský, 2001). Osa rotace dolních žeber je skloněna více vertikálně, a proto

se rozvíjejí více do stran. Horní žebra mají osu rotace skloněnou spíše horizontálně,

proto se pohybují více vzhůru (Véle, 2006). Pohyb se děje především mezi žebry

a hrudními obratli. U horních žeber přibližně o 30°, u dolních přibližně o 60°. Tato

anatomická odlišnost je důvodem, že se hrudník při nádechu v horní části rozšiřuje více

dopředu, kdežto v dolní části více do stran (Tichý, 2008).

4 Respirační pohyb, který probíhá jako sekvence pohybů jednotlivých segmentů trupu postupující jako vlna směrem distoproximálním při inspiriu i při expiriu.

15

Při kontrakci zevních mezižeberních svalů se žebra zvedají, čímž zvětší objem

hrudníku v předozadním a příčném směru asi o 30 - 40% (Slavíková, 1997). Při zvýšení

nároků na ventilaci plic se aktivují navíc i pomocné inspirační svaly, které pomáhají

zvětšit objem hrudní dutiny, aby do plic mohlo proudit více vzduchu. Výdech probíhá

podobně jako nádech, od dolního sektoru počínaje bránicí přes střední do horního

sektoru. Napětí ve svalech postupně klesá, prostor hrudníku se postupně zmenšuje,

bránice relaxuje a vyklenuje se do hrudní dutiny i díky tlaku břišních útrob a vzduch

proudí z plic ven. Proto je klidový výdech dějem pasivním (Véle, 2006). Je zajištěn

retrakční silou plic, pružností a hmotností hrudníku při relaxaci dýchacích svalu

(Slavíková, 1997). Usilovné expirium je dějem aktivním, do činnosti se zapojí pomocné

svaly dýchací.

Nádech a výdech probíhají plynule. Frekvence dýchacích pohybů stoupá přímo

úměrně potřebám krevního zásobení, které zajišťuje oběhový aparát řízen srdeční

činností, závislou na energetických nárocích organismu (Véle, 2006). Při klidném

dýchání činí energetická náročnost pouze 3-5% z celkové energetické spotřeby

organismu, ale během intenzivní svalové práce muže stoupnout až na padesátinásobek

(Slavíková, 1997).

Obr. 3 Pohyb horních a dolních žeber na hrudníku (Véle, 2006)

16

3. Ventilace a perfuze v plicích

3.1. Ventilace (V)Ventilace je proces výměny plynů mezi zevním prostředím a organismem.

• alveolární ventilace - vzduch, který se dostane do plicních sklípků a podílí se

na výměně plynů

• mrtvý prostor ventilace - nepřispívá k výměně plynů.

Většina mrtvého prostoru se skládá z anatomického mrtvého prostoru, což je

vzduch z dýchacích cest, který nedosahuje alveolů. Tvoří jednu třetinu dechového

objemu u průměrného člověka. Alveolární mrtvý prostor představuje vzduch, který

dosáhne alveolů, ale nedostane se do krve. Je minimální v normálních plicích. Součet

anatomického a alveolární mrtvého prostoru se nazývá fyziologický mrtvý prostor.

Přítomnost mrtvého prostoru je jedním z důvodů, proč je výhodnější zvýšit ventilaci

hlubokým dýcháním spíše než rychlejším dýcháním (Hough, 2001).

Ventilace není v plicích rovnoměrně rozložena (viz. obr. 4, s. 18). Alveoly ve

vyšších oblastech jsou více přeplněny vzduchem, ale převážně s mrtvým prostorem

ventilace. Plyn cestuje snadněji do vyšších oblastí, ale téměř přeplněné alveoly jsou

rychle naplněny a plyn tak pokračuje do nižších oblastí. Alveoly v nižších oblastech

jsou komprimovány hmotností plic, objemem krve nad nimi a kolem nich. Mají větší

potenciál k rozšíření, což umožňuje jejich větší ventilaci. Také je rozdíl v distribuci

vzduchu mezi pravou a levou plící. U zdravých jedinců je pravá plíce ventilovaná více

jak levá a to v jakékoliv poloze z důvodu menší velikosti levé plíce díky umístění srdce

(Hough, 2001).

17

Obr.4: Vliv gravitace na distribuci ventilace a perfúze v plicích v poloze

vzpřímené a na boku (Hough, 2001).

Distribuce vzduchu v plících je ovlivněná také polohou těla. V poloze na boku

je to výraznější (viz. obr. 5, s. 19). Dolní plíce více přispívá k výměně plynu než horní.

Je to způsobeno tím, že dolní plíce je více komprimována a tím méně vzdušná, ale i více

zakřivená, čímž má nižší hodnotu funkční reziduální kapacity (FRC). Tím že je větší

rozdíl mezi hodnotu FRC a inspiračním rezervním objemem (IRV), tím se dolní plíce

plní větším objemem a bránice je schopna účinnější kontrakce. Horní plíce je více

protažena a vzdušnější, ale díky vyšší hodnotě FRC už nelze pojmout tolik vzduchu

k naplnění IRV (Pryor, 2002; Hough, 2001). Díky tomu, že je více protažena, snadněji

reaguje na cvičení hlubokého dýchání pro zvýšení objemů. Proto při většině klinických

problémů jsou pacienti obvykle polohováni postiženou plící nahoru.

18

Obr. 5: Změny plicních objemů v poloze na boku (Hough, 2001)

V horizontální polohách jsou bazální části plic lépe ventilovány než apikální,

díky různým hodnotám FRC. U bazálních částí plic je stejná situace jako u polohy na

boku u dolní plíce. Nízká hodnota FRC dává větší objemový potenciál do dosáhnutí

IRV a tím má větší podíl na celkové ventilaci. Navíc exkurze nižší části bránice jsou

větší než horních částí, protože spodní vlákna jsou více protažena díky břišnímu tlaku,

proto je kontrakce z této pozice mechanicky výhodnější (Hough, 2001).

Proudění vzduchu plícemi také závisí na poddajnosti (pružnosti) dýchacích cest

a rezistenci v nich. To je zásadním ukazatelem asynchronie distribuce vzduchu

v plicích. Změna v odporu odráží změny v kvalitě dýchacích cest. Zúžení dýchacích

cest a jejich kolaps může být způsoben cizím tělesem, ucpáním hlenem,

bronchokonstrikci, edémem, kompresí tumorem nebo patologickou destrukci plicní

tkáně. Pružnost může být změněna strukturálními změnami, které snižují plicní

elasticitu, jako je např. fibróza (Pryor, 2002; Hough, 2001).

3.2. Perfúze (Q)Plíce mají dvojí krevní oběh: nutritivní – výživa a odvod zplodin metabolismu

a funkční – výměna plynů mezi krví a vzduchem (Elišková & Naňka, 2007).

Nerovnoměrná distribuce krve v plicích je výraznější než u vzduchu, protože je větší

19

vliv gravitace na krev než vdechovaný vzduch. Obecně platí že směrem shora dolů

rychle přibývá plicního průtoku (Pryor, 2002).

Perfuzní gradient můžeme rozdělit na tyto oblasti:

• Zóna 1 (vrchní oblasti plic): kde alveolární tlak převyšuje plicní arteriální tlak:

kapiláry jsou zploštělé a bez protékání krve. Průtok krve v zóně 1 u zdravého

člověka je malý nebo žádný. Na vrcholu vzpřímených plic cévy snadno kolabují,

například: při hypovolemickém šoku, který sníží arteriální tlak nebo při

mechanické ventilaci, která zvýší alveolární tlak.

• Zóna 2 (střední oblasti): shoda ventilace a perfuze

• Zóna 3 (dolní části plic): je zde malý průtok, díky tlaku v intersticiu, který je zde

nejvyšší a kapiláry jsou tak komprimovány (Hough, 2001).

Tyto sklony se vyskytují ve vertikální ose oblasti plic, bez ohledu na polohu

těla. U horizontálních poloh tento rozdíl není tak výrazný (Pryor, 2002).

3.3. Vztah ventilace a perfuze (V/Q)V/Q - poměr množství vzduchu v alveolech na množství krve v alveolech.

Přiměřená shoda vztahu V/Q je hlavní pro výměnu plynů a optimální arteriální

okysličení krve. Tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2) částečně odráží přiměřenost

odpovídající ventilace a perfuze v plicích. Špatné spojení ventilace a průtoku krve

v nemocných plících je častou příčinou hypoxemie (málo O2 v krvi) a hyperkapnie

(hodně CO2 v krvi), které můžou předcházet respiračnímu selhání a smrti (Pryor, 2002).

V/Q se mění v rámci normální plíce. Ve vzpřímené plíci baze dostává 18 krát

více krve a 3,5 krát více plynu, než vrcholy a V/Q poměr klesá dolů (viz. obr. 6, s. 21).

Ve vzpřímené poloze těla je V/Q nepřiměřitelně vysoké na vrcholu plic, kde je ventilace

relativně vysoká a krevní průtok minimální. Na bazi plic je obojí, ventilace a perfuze,

vetší než na vrcholu plic. Poměr V/Q se nicméně snižuje v bazi, protože ventilace je

přiměřeně nižší než průtok krve (Dean, 1985; Pryor, 2002).

20

Obr. 6 Vliv gravitace na ventilaci a perfuzi od vrcholu k bazi plic (Dean, 1985)

V/Q poměr blížící se hodnotě 1 je spojen s vyšší pravděpodobností optimálního

okysličování arteriální krve. Shoda ventilace a perfuze je optimální ve středním regionu

plic (obr. 7). Střední plíce mají sklon upřednostňovat V/Q. Vrchol plic má tendenci

k hyperventilaci, což vede k poměrně vysokým hodnotám V/Q. Baze má tendenci

k hyperperfuzi, což vede k relativně nízkým hodnotám V/Q.

Obr. 7 Schématické znázornění vlivu gravitace na ventilaci a perfuzi ve vzpřímených plících (Dean, 1985).

Ventilačně - perfúzní poměry v plicích však naprosto nejsou uniformní a tak se

21

také hodnota V/Q mění (Pryor, 2002). Vhodným držením těla však můžeme pomoci

posunout dějiště V/Q do oblastí, kde může být dosaženo lepší výměny plynů.

Bezprostřední význam pro řízení rehabilitace při plicní dysfunkci je role

fenoménu „zkratu“ a „fyziologického mrtvého prostoru“ na odpovídající V/Q a

krevní plyny (obr. 8). Nastavením správné polohy pacienta se může snížit jejich účinek

a zlepšit tak okysličení krve (Pryor, 2002; Hough, 2001).

Obr. 8 Schématické znázornění plicního laloku na možné změny ventilace-perufze způsobené „zkratem“ a plicním „mrtvým prostorem“(Dean, 1985)

Oblasti zkratu jsou charakterizované snížením poměru V/Q; V/Q=0 Alveoly

jsou perfundované, ale neventilované. Nepodílí se na výměně plynů v plicích, protože

nedochází ke kontaktu s alveolárním vzduchem, například při obstrukci dýchacích cest.

Oblasti fyziologického mrtvého prostoru se vyznačují vysokým poměrem

V/Q; V/Q=nekonečně velké, alveoly jsou ventilované, ale neperfundované, například

při plicní embolii (Pryor, 2002; Hough, 2001).

22

4. Účinky polohování

Změna polohy pacienta se nemusí zdát jako významná věc při rehabilitaci

(RHB), ale toto jednoduché opatření často předchází ostatním časově náročnějším

technikám. Polohování by mělo být nedílnou součástí péče o respirační funkce. Používá

se samo o sobě jako součást RHB ošetřovatelství nebo v kombinaci s jinými technikami.

• Poloha vertikální – stoj, sed; dýchání je zde bržděno hmotností paží a útrob, ale

pohyblivost hrudníku při dýchání je možná všemi směry a není prostorově

omezena.

• Poloha horizontální – leh na zádech; změna gravitačních sil působících

na hrudník, bránici a břišní svalstvo, má vliv na dýchání. Hrudník je

v inspiračním postavení, bránice je výše položena a je i vyšší napětí břišní stěny.

Expirace je ztížena inspiračním postavením hrudníku a bez aktivace břišních

svalů je pouze pasivním pohybem. V lehu na zádech jsou omezeny předozadní

pohyby dolních žeber a ztížení pohyblivosti bránice řadí tuto polohu

k zátěžovým pro dýchání.

Ostatní polohy jsou modifikací těchto dvou základních poloh (Máček, Smolíková,

2004).

Ovlivňují také několik aspektů funkce plic:

Objem plic je závislý na posunu bránice a břišního obsahu. Studie Dean (1985)

prokázaly, že spodní oblasti bránice v horizontálních polohách jsou více protaženy díky

tlaku od vnitřních orgánů a tím mají tendenci k vetším exkurzím. Funkční reziduální

kapacita se značně liší s polohou těla. Snižuje se ze stoje do sedu, lehu a nejnižší

hodnota je v Trendelenburgově pozici (hlava je níže jak pánev) (viz. obr. 9, s. 24).

Hodnota FRC může klesnout až o 1 litr z polohy ve stoje do polohy vleže na zádech

(Hough, 2001). A rozdíl mezi stojem a Trendelenburgovou polohou ve FRC je podle

Blair, Hickman (1955) cca 1700ml a přetočení z lehu na zádech na bok zvýší FRC asi o

400 ml. Mezi polohami na boku na pravé a levé straně nebyly žádné významné rozdíly

ve FRC (Behrakis et al 1983). Vitální kapacita se také snižovala od stoje

k Trendelenburgově poloze. Tyto změny závisí především na změnách expiračního

23

rezervního objemu, protože reziduální objem se ukázal jako poměrně stabilní (Blair,

Hickman, 1955). Pozice těla má významný vliv na maximální a vrcholový výdechový

průtok u zdravých jedinců i u pacientů s chronickou obstrukcí, s nejnižšími hodnotami

v Trendelenburgově poloze. Proto u léčby s cílem maximalizovat sílu exspirační

manévrů by měli být pacienti podporováni, aby přijali vzpřímenou pozici při kašli nebo

huffingu (Badr, 2002).

Obr. 9: Funkční reziduální kapacity v různých pozicích (Hough, 2001).

Plicní pružnost se snižuje ale dechová práce se postupně zvyšuje od stoje do

sedu k poloze na zádech (Hough, 2001). Snížení pružnosti z polohy v sedě do polohy

vleže na zádech bylo 24 procent. Stejně významné byly rozdíly mezi hodnotami plicní

pružnosti získanými v poloze na zádech a obou polohách na boku. Žádný významný

rozdíl nebyl mezi sedem a polohou na boku nebo mezi oběma polohami na boku, ačkoli

tam byla tendence ke snížení pružnosti při přechodu ze sedu do pravé nebo levé polohy

na boku (Behrakis et al, 1983). Vleže je plicní objem nižší, protože je omezen:

zatížením vnitřních orgánů, zvýšením hrudního objemu krve a malým zúžením

dýchacích cest (Hough, 2001).

O kysličení krve se snižuje s přechodem vertikální do horizontální polohy.

Obvykle je vyšší v leže na boku než vleže na zádech. S bilaterální nebo difúzní patologií

má sklon být lehce vyšší v leže na pravém boku než na levém, z důvodu snížení

24

komprese srdce (Hough, 2001). Polohování z lehu na zádech do polohy na břiše se

zlepší PaO2 díky posunu průtoku krve od oblastí„zkratu“, čímž se zlepší poměr V/Q

(Pappert, 1994).

Polohy také ovlivňují V/Q poměr. V horizontálních polohách je optimální

poměr V/Q rovnoměrněji rozložen po celých plících, ale ve vertikálních je cílen do

středních částí plic. Lidé s jednostranným zápalem plic (pneumonií), mají sníženou

ventilaci na postižené straně, který potlačí fyziologický ventilační gradient. Leh

s postiženou plící směřující vzhůru znamená lepší ventilaci nižší normální plíce

s odpovídající lepší perfuzí (obr. 10). Perfuze je vždy větší v dolních oblastech, proto se

V/Q zvyšuje v pozici "špatnou plící nahoře", někdy to vede k dramatickému zlepšení

výměny plynů. V/Q se většinou neshodují, když postižená plíce je dole (Hough, 2001).

Obr. 10: Vliv polohování s jednostrannou patologií. a) s postiženou plící dole, b) s

postiženou plící nahoře (Hough, 2001).

Stejně jako optimalizace výměny plynů pravidlo "špatná plíce nahoru" se

uzpůsobuje různým situacím. Podporuje pohodlí po torakotomii nebo facilituje

posturální drenáž a pomáhá zlepšit plicní objem.

Výjimky tohoto pravidla jsou:

• Poslední pneumonektomie

• Velký pleurální výpotek

• bronchopleurální píštěle, v případě nějaké látky vpuštěné do nepostižené nižší

plíce

• občas, je-li velký nádor v hlavním kmenovém bronchu, při polohování pacienta

postiženou stranou nahoru může ucpat bronchus a způsobit dušnost (Hough,

2001)

25

• u dětí (Heaf et al, 1983)

• všechny situace, kdy oxymetr nebo pacientovo pohodlí ukazují něco jiného

(Hough, 2001)

26

5. Respirační fyzioterapie

Respirační fyzioterapie (RFT) je součástí systému dechové rehabilitace. Je to

soubor různých postupů souvisejících přímo či nepřímo s dýcháním (Máček,

Smolíková, 1995). Využívá se dechu, který svým specifickým provedením má léčebný

význam (Máček, Smolíková, 2002). RFT je indikována jako léčebná metoda

u nemocných, jejichž dýchání probíhá v patologických podmínkách dýchacího systému.

Pomáhá řešit bronchiální obstrukci, zlepšuje ventilační parametry a průchodnost

dýchacích cest. Dále plní funkci sekundární prevence onemocnění plic. Tato technika

je vhodná pro pacienty spolupracující i nespolupracující. RFT, spolu s pohybovými

aktivitami a sportem, tvoří základ léčebné rehabilitace jedinců s onemocněním

dýchacího i oběhového systému. Snaží se o léčebnou modifikaci dýchání zaměřenou

na dechové problémy nemocného s přihlédnutím k jeho individuálním možnostem

(Kolář, 2009). Cvičebním principem je korekce vdechové a výdechové rychlosti

(Máček, Smolíková, 2002).

Cíle:

• mobilizace a odstranění hlenu z dýchacích cest

• prevence vzniku a odstranění atelektáz

• snížení bronchiální obstrukce

• „provzdušnění“ nevzdušných částí plic

• začlenění bránice do posturální funkce, ekonomizace dechové práce

→zlepšení

• efektivita ventilace

• adaptace na tělesnou zátěž, zvýšení fyzické zdatnosti (Kolář, 2009,

Máček, Smolíková, 1995)

5.1. Metody respirační fyzioterapiePřed začátkem RFT musíme nejprve pozitivně ovlivnit konfiguraci těla a

odstranit nebo omezit svalové dysbalance. Proto vždy začínáme korekcí držení těla.

Nejlépe napřímíme tělo pacienta, použijeme-li Brüggerův princip držení těla (Máček,

27

Smolíková, 2002). Při jeho správném provedení se vyvarujeme přetěžování tkáňových

struktur. Tato metoda umožňuje pacientovi pracovat s dechovou rychlostí. Bránici,

mimo funkce hlavního inspiračního svalu, umožňuje také působení v roli posturálního

svalu.

Brüggerův sed je závislý na třech podmínkách: (obr. 11)

1. Pánev se musí „valit“ dopředu a musí být schopna se dostatečně

„sklopit“ dopředu.

2. Hrudní koš musí být tlačen dopředu a prsní kost zvedána nahoru.

3. Krční páteř musí být vzpřímena. (převzato z Boner, 1995)

Obr. 11: Brüggerův sed – model ozubených kol (Boner, 1995)

5.1.1. Drenážní technikyCíle: odstranění nadměrné bronchiální sekrece

5.1.1.1. Aktivní cyklus dechových technik (ACBT)

ACBT se používá k mobilizaci a čištění přebytečného bronchiálního sekretu. Je to

flexibilní metoda léčby, která je přizpůsobena pro různé pacienty, u kterých je problém

nadměrné bronchiální sekrece. Tyto techniky může cvičit i sám pacient bez pomoci

28

terapeuta (Pryor, 2002). Obsahuje tři samostatné techniky dýchání, které na sebe

plynule navazují a mohou se u nich volně měnit pořadí i počet opakování. Dají se cvičit

kdekoliv a kdykoliv (Máček, Smolíková, 2004). Klinické zkušenosti ukazují, že

u pacientů s mírným množství bronchiálního sekretu, např. s bronchiektázií nebo

cystickou fibrózou je obvykle nutné techniku provádět minimálně 10 minut. Začíná-li

být patrná únava je doporučeno přestat (Pryor, 2002).

A. Cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku. (TEE- thoracis expansion exercises)

Je to hluboké dýchání z důrazem na inspiraci. Důraz je kladen na maximální

množství nosem pomalu vdechnutého vzduchu a ústy krátce pasivně vydechnutého.

Inspirace může být kombinována s tří sekundovou výdrží před pasivní relaxací výdechu.

Po operaci manévr tří sekundové zadržení nádechu snižuje kolaps plicní tkáně.

V normální plíci je plicní odpor proti proudění vzduchu přes kolaterální

ventilační systém vysoký, ale se zvyšujícím se plicním objemem a za přítomnosti plicní

patologie odpor klesá, takže vzduch může proudit přes kolaterální kanály. Tak se vzduch

dostane za sekrety a dopomůže k jejich mobilizaci (Pryor, 2002; Máček, Smolíková,

2002).

Cvičení na rozšíření hrudníku může být podpořeno proprioceptivní stimulací

pokládáním rukou, buď pacientovými nebo fyzioterapeutovými na část hrudní stěny,

kde je pohyb hrudníku potřeba podpořit. V této části plic je počáteční nárůst ventilace a

tak dochází ke zvýšení pohybu hrudní stěny v této oblasti. Kontrolním přiložením rukou

na oblast hrudníku vnímáme aktivaci mezižeberních svalů, žeber a aktivní zapojení

velkých svalových skupin (Pryor, 2002).

Také se používá jako inspirační technika s manuálním obnovením hrudní

pohyblivosti v závislosti na dechu (Máček, Smolíková, 1995). Mobilizuje kloubní

spojení hrudního koše a meziobratlové segmenty, také protahuje tuhé a zablokované

struktury horní poloviny těla (Máček, Smolíková, 2002).

B . Kontrolní dýchání (BC – breathing control)

Uvolněné odpočinkové dýchání směrované do břišní oblasti, bez cílené

aktivace výdechových svalů používané k relaxaci horní poloviny hrudníku, ramen a šíje.

Inspirium se provádí nosem, expirium ústy a mělo by být pasivní. Účinky BC zahrnují

29

hlavně odpočinek pro bránici, odpočinek po předchozí námaze nebo mezi jinými

technikami, uvolnění po expektoraci, usnadnění kontroly kašle. Je to odpočinková fáze

drenáže (Máček, Smolíková, 2002).

Učení breathing control pacienty musí být v pohodlné pozici která podporuje

relaxaci horního hrudníku a ramen a dovoluje pohyb dolního hrudníku a břicha. Jedna

z nejužitečnějších pozic je vysoký leh na boku. Pro maximální relaxaci hlavy, krku a

horního hrudníku by krk měl být mírně flexovaný a vrchol polštáře by měl být nad

rameny, podporující pouze hlavu a krk. Další užitečné pozice jsou: sed, relaxovaný sed,

sed v předklonu, stoj, uvolněný stoj. Správný postup můžeme kontrolovat přiložením

jedné ruky, buď pacienta nebo fyzioterapeuta, lehce na horní části břicha. Jak pacient

vdechuje, rukou měl být cítit pohyb nahoru a ven, jak pacient vydechuje, ruka klesá

dolů a dovnitř. Tyto pozice zabraňují tendenci elevace ramen a nadužívání přídatných

svalů k dýchání (Pryor, 2002).

C. Usilovné výdechové techniky (FET – the forced expiration technique)

• FET – je kombinací dvou až tří huffingů a období kontrolního dýchání (Máček,

Smolíková, 2002)

• Huffing - Huffing je krátké zvýšené výdechové úsilí, které je určeno k finálnímu

uvolnění hlenu do dutiny ústní (Pryor, 2002). Je to pomalý a volný nádech nosem

s prudkým výdechem při otevřené glotis. Dochází ke zvýšení nitrohrudního

tlaku a odstranění hlenu z průdušek. Používá se pouze v konečné fázi expiria.

Jedná se o efektivní a šetrnou techniku vedoucí k expektoraci. Často následuje po

autogenní drenáži – viz. 5.1.1.2. (Máček, Smolíková, 2002).

Hasani at al (1994) porovnáním kašle a FET vyvodili, že oba jsou stejně

efektivní při čištění sekretů z plic, ale že FET vyžadují méně úsilí. Tlak v plicích během

kašle je větší než během FET. To má za následek větší kompresi a zúžení dýchacích

cest, což omezuje proudění vzduchu a snižuje účinnost odstranění sekretů.

FET by mělo být dostatečně dlouhé, aby se uvolnily sekrety z více periferně se

nacházejících dýchacích cest. Pokud však FET pokračuje příliš dlouho může to vést

ke zbytečnému paroxysmálnímu kašli.

Efektivnost huffingu může být zvýšena náustkem nebo podobným kusem

trubice, protože pomáhá udržovat otevřenou glotis. Toho se využívá hlavně u dětí

30

zhruba do dvou let jako forma foukací hry (Pryor, 2002).

5.1.1.2. Autogenní drenáž (AD) (viz. obr. 12, s. 32)

Je to pacientem vědomé řízené dýchání s posílením aktivní výdechové složky.

Cílem AD je maximalizovat průtok vzduchu uvnitř dýchacích cest vedoucí ke zlepšení

odstranění hlenu a zlepšení ventilace. Tato technika využívá odlepení, sesbírání a

evakuaci hlenu z periferních cest dýchacích do centrálních. Pacient se pomalu nadechne

nosem, následuje inspirační pauza (1 až 3 sekundy), která facilituje rovnoměrnější

plnění plicních segmentů, aby se vzduch dostal za hlen. Poté pomalu aktivně vydechuje

přes uvolněné horní cesty dýchací. Při tomto pomalém výdechu se hlen posunuje

směrem do centra. Nádech je zakončen preeinspirační pauzou (2 až 4 s.). Výdech je

vždy delší než vdech. Když je dostatek hlenu shromážděn ve velkých dýchacích cestách

může být odstraněn kašlem nebo hufingem.

Cvičíme nejčastěji v sedu (Brüggerův sed – viz. obr. 11, s. 28) nebo v lehu na

zádech. Důležité je ale dodržovat napřímené držení těla. Tuto techniku je schopen

pacient vykonávat i sám bez cizí pomoci (Máček, Smolíková, 2002; Pryor,2002).

Pacientovi můžeme pomoci evakuovat hlen přesně lokalizovaným manuálním

kontaktem, vibracemi, jemnou kompresí hrudníku při expiriu atd. Měla by být souhra

mezi pacientovým dýcháním a kontaktem terapeutových rukou. Terapeutovy dlaně mají

schopnost detekovat pohyb hlenů uvnitř dýchacích cest. Pocit přilnutí rukou na

pacientově hrudníku je také podporou ventilačních svalů hrudníku, ale nesmí jej rušit

v dýchání.

Alternativy výdechu: vzdychání, foukání, medvědí výdech – kontrolované

vydechnutí při zavřených ústech, připomínající medvědí mručení, atd. Rezonanční

zvuky uvnitř dýchacích cest mají schopnost ovlivnit intrabronchiální tlak, který působí

na uvolnění hladkého svalstva stěn bronchů. Jejich průchodnost je základním

předpokladem pro odstranění sekrece (Máček, Smolíková, 2002).

31

Obr. 12 Autogenní drenáž (Máček, Smolíková, 2002)

5.1.1.3. Polohová drenáž (= posturální)

Používá se ke zlepšení ventilace a perfúze a hlavně k odstranění bronchiální

sekrece – drenáž sekretů. Zbavuje jednotlivé laloky a segmenty plic sekretů za pomoci

různých poloh a postavení hrudníku (Oštrádal, 2008). Tyto pozice byly založeny na

anatomickém uspořádání bronchopulmonálních segmentů k usnadnění odvodnění

určitého segmentu (viz. obr. 13, s. 33). Požadované segmenty bronchiol jsou

polohovány kolmo k usnadnění odvodnění s využitím gravitace. Sputum se mobilizuje

z periferie plic směrem nahoru do horních cest dýchacích (Pryor, 2002).

Délka trvání PD by měla být v rozmezí mezi 15-20 minutami. Četnost drenáží 3-4

krát denně. Rizika posturální drenáže jsou aspirace a vznik nekontrolovatelného kašle.

Hlavně polohy hlavou dolů by se neměly provádět u pacientů se srdečním selháním,

závažnou hypertenzí, otokem mozku, srdečním a mozkovým aneurysmatem, závažnou

hemoptýzou, žaludko-jícnovým refluxem a po nedávné operaci nebo traumatu hlavy

nebo krku (Pryor, 2002).

32

Členění segmentových bronchů v plicích; anteriorní pohled, laterální pohled; 1-10 segmentové bronchy

Obr. 13 Členění segmentových bronchů v plicích (Pryor, 2002)

A. Polohy na odstranění sekretu z lobus superior

Vzpřímený sed

Používá se na odstranění sekretů z bronchus segmentalis apicalis horního

laloku pravé i levé plíce (segment 1, viz. obr. 13). Pacient sedí v Brügerově sedu (viz.

obr. 11, s. 28).

Leh na levé straně

Pacient leží vodorovně na levé straně, obličej má obrácený o 45° a opřený o

polštář, s další podporou hlavy (obr. 14). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis

posterior pravého horního laloku (segment 2 pravé plíce, viz. obr. 11, s. 28 )

Obr. 14 Leh na levé straně (Pryor, 2002)

33

Leh na pravé straně

Pacient leží vodorovně na pravé straně s obličejem obráceným o 45°a se třemi

polštáři, uspořádanými tak, aby byla ramena zvednutá 30 cm od horizontály (obr. 15).

Používá se k odstranění sekretů z bronchus segmentalis posterior horního laloku levé

plíce (segment 2 levé plíce, viz. obr. 13, s. 33)

Obr. 15 Leh na pravé straně (Pryor, 2002)

Leh na zádech

Pacient leží na zádech s pokrčenými dolními končetinami (obr. 16). Odstranění

sekretů z bronchus segmentalis anterior horního laloku (segment 3, viz. obr. 13, s. 33).

Obr. 16 Leh na zádech (Pryor, 2002)

B. Polohy na odstranění sekretů z lobus medialis pravé plíce a linguly levé

plíce

Leh hlavou dolů s natočením nalevo

Pacient leží na zádech se čtvrtinou těla otočenou napravo, pod levou stranou od

ramen po bok podloženou polštářem. Hrudník je nakloněn směrem dolů v úhlu 15° (viz.

obr. 17, s. 35). Tato poloha se využívá při odstraňování sekretů z linguly (segment 4, 5

34

levé plíce, viz. obr. 13, s. 33)

Obr. 17 Leh hlavou dolů s natočení nalevo (Pryor, 2002)

Leh hlavou dolů s natočením napravo

Pacient leží na zádech s horní čtvrtinou těla otočenou nalevo, podloženou

polštářem pod pravou stranou od ramen po bok. Hrudník je nakloněna směrem dolů

v úhlu 15° (obr. 18). Pro odstranění sekretů z lobus medialis. (segment 4,5 pravé plíce,

viz. obr. 13, s. 33)

Obr. 18 Leh hlavou dolů s natočením napravo (Pryor, 2002)

C. Polohy na odstranění sekretů z dolního laloku

Leh na břiše

Pacient leží na břiše s polštářem pod břichem (obr. 19). Odstranění sekretu

z bronchus segmentalis apicalis lobus inferior (segment 6, viz. obr. 13, s. 33).

35

Obr. 19 leh na břiše (Pryor, 2002)

Leh hlavou dolů na pravém boku

Pacient leží na levé straně s hrudníkem směřujícím dolů v úhlu 20° (obr. 20).

Odstranění sekretů z lobus inferior bronchus segmentalis bazalis medialis pravé plíce

(segment 7, viz. obr. 13, s. 33) a bronchus segmentalis bazalis lateralis levé plíce

(segment 9, viz. obr. 13, s. 33).

Obr. 20 Leh hlavou dolů na pravém boku (Pryor, 2002)

Leh na zádech hlavou dolů

Pacient leží na zádech s pokrčenými koleny a hrudníkem směřujícím dolů

v úhlu 20° (obr. 21). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis bazalis anterior dolního

laloku (segment 8, viz. obr. 13, s. 33).

36

Obr. 21 Leh na zádech hlavou dolů (Pryor, 2002)

Leh hlavou dolů na levém boku

Pacient leží na levé straně s hrudníkem směřujícím dolů v úhlu 20° (obr. 22).

Odstranění sekretů z lobus inferior z bronchus segmentalis bazalis lateralis pravé plíce

(segment 9, viz. obr. 13, s. 33) a bronchus mediale basale levé plíce. (segment 7, viz.

obr. 13, s. 33).

Obr. 22 Leh hlavou dolů na levém boku (Pryor, 2002)

Leh na břiše hlavou dolů

Pacient leží na břiše s polštářem pod boky a hrudníkem směřujícím dolů v úhlu

20° (viz. obr. 23, s. 38). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis bazalis posterior

dolního laloku (segment 10, viz. obr. 13, s. 33).

37

Obr. 23 Leh na břiše hlavou dolů (Pryor, 2002)

Ross et al (1992) zkoumali vliv různých poloh posturální drenáže na plicní

funkce, zaměřili se hlavně na VC. Zkoumali polohu vsedě, vleže na zádech s hlavou

dolů, ve vodorovném lehu na pravé straně a leh na právě straně s hlavou dolů. Došli

k závěru, že k nejnižší průměrné hodnotě VC u pacientů došlo, když leželi na pravé

straně s hlavou dolů (3,19 l), následoval leh na zádech s hlavou dolů (3,20 l), poté

vodorovný leh na pravé straně (3,27 l). K nejvyšší průměrné VC došlo vsedě (3,53 l).

Díky tomu zjistili, že nejméně vhodná poloha pro pacienta je hlavou dolů a mělo by se

co nejvíce využívat pozice v sedu. Výsledky této studie byly pozorovány u zdravých,

mladých jedinců a tak je pravděpodobné, že se ještě zvýrazní u starších pacientů.

5.1.1.4. Poklepová drenáž

Využívalo se poklepu pěstí terapeuta na hrudní stěnu pacienta. Síla poklepu by

měla být přizpůsobena na každého individuálně a nikdy nesmí být nepohodlná.

Kontraindikována byla při těžké osteoporóze a hemolýze (Pryor, 2002). Dnes je to už

zastaralá metoda. Používala se k odstranění sekretu z dýchacích cest, dnes je nahrazena

účinnějšími technikami jako AD, ACBT a Flutterem. Upouští se od ní z důvodu

způsobení bronchospasmu a kolapsu stěn bronchů a díky tomu snížené saturaci

kyslíkem (Oštrádal, 2008).

5.1.1.5. Acapella

Jednoduchý přístroj, který vytváří při výdechu jemné chvějivé vibrace uvnitř

dýchacích cest. Používá se jako drenážní technika, napomáhá mobilizaci sputa,

usnadňuje expektoraci a předchází pocitu vyčerpání u pacientů. Její užití je oproti

Flutteru nezávislé na poloze těla, může se použít i u intubovaných pacientů. Hodně se

38

využívá na oddělení jednotek intenzivní péče (Kolář, 2009).

5.1.1.6. Flutter (obr. 24)

Je přenosný, jednoduchý přístroj. Podobá se dýmce. Pracuje na principu

výdechu proti variabilnímu odporu, při kterém vzniká v dýchacích cestách oscilující

pozitivní výdechový přetlak. Řadí se mezi PEP (pozitivní výdechový přetlak při

dýchání) techniky dýchání.

Při flutterování vydechujeme proti odporu kladenému kovovou kuličkou uvnitř.

Kmitavý pohyb kuličky střídavě uzavírá a otevírá průchod vzduchu přístrojkem

a vytváří tak oscilující přetlak modulované frekvence. Velikost výdechového odporu je

dána polohou flutteru v ústech a silou výdechu. Tlaky uvnitř dýchacích cest mají

tendenci k rozpínání, díky čemuž se bronchiální stěny oddalují. Navíc oscilační chvění

mobilizuje a usnadňuje odstranění sekrece. Flutter se často se kombinuje s inhalací, AD

a huffingem (Máček, Smolíková, 2002).

Obr. 24 Flutter

(http://www.mortonmedical.co.uk/images/clement_clarke_flutter.jpg)

5.1.2. Technika kontaktního (=lokalizovaného) dýchání

Základem je volní modifikované dýchání, kombinované s manuálními kontakty

fyzioterapeuta. Využívá se princip taktilní proprioceptivní stimulace dechových pohybů

hrudníku a oblasti břicha. Kombinace manuálních kontaktů fyzioterapeuta a dechových

manévrů s optimální polohou pacienta stimuluje optimální dechové vzorce a také

39

pomáhá mobilizaci sekretu k centru bronchiálního stromu. Další využití je zvýšení

pohyblivosti jednotlivých úseků hrudníku, rozvinutí dané části plic, popřípadě posílení

dýchacího svalstva. Využívá se i u nespolupracujících pacientů (Véle, 2006).

Terapeut přiloží dlaně na hrudník pacienta. Ruce by měly kopírovat pohyb

hrudníku. Při inspiriu se snažíme zaměřit (dech) dechové pohyby do oblastí, které se

nedostatečně rozvíjejí. Mírný tlak působí aktivačně, střední nutí zvýšit svalovou sílu

v požadované oblasti a velký tlak omezuje pohyby v dané oblasti a tím zvýší pohyby

v jiné (Maček, Smolikova, 1995). Dále ovlivňujeme výdech, jeho délku, intenzitu a

především plynulost a rychlost stlačováním hrudníku pacienta. Při výdechu může lehce

pružit nebo provádět hluboké výdechové vibrace. Vibrace by měly být ve směru

normálního pohybu žeber, což podpoří výdech a pomůže mobilizaci sekretů. Vibrace by

nikdy neměly být nepohodlné a měly by se přizpůsobit na každého pacienta. Při

nádechu postupně hrudník uvolňuje (Pryor, 2002; Máček, Smolíková, 2002).

5.1.3. Dechová gymnastika (DG)Cílem je dosáhnout optimální dechové ekonomiky a správného stereotypu

dýchání. Pomáhá zvýšit fyzickou kondici a toleranci zátěže, zvyšuje mobilitu hrudníku

a jeho pružnost, pomáhá korekci správného držení těla (Maček, Smolikova, 1995).

Násilně nezasahujeme do rytmu pacientova dýchání. Dýchání jsou podřízené polohy a

pohyby trupu, hlavy a končetin. Charakteristické pro DG je důraz na synchronitu a

časové rozvržení vdechu i výdechu při cvičebních pohybech (Máček, Smolíková, 2002).

5.1.2.1. Statická

Cílem je obnovit a procvičit základní dechový vzor. Statická dechová

gymnastika je dýchání bez doprovodného pohybu ostatních částí těla. Pohyb je

soustředěn pouze do oblastí hrudníku, břicha, zad a pánve. Hlídáme aby zde nebyly

patologické souhyby, jako je elevace ramen, lordotizace krční a bederní páteře,

kyfotizace hrudní, protrakce ramen aj (Maček, Smolikova, 1995).

Před cvičením je důležité správně zkorigovat pacienta a uvolnit horní cesty

dýchací. Cvičí se v nejrůznějších polohách, především vsedě nebo vleže na zádech,

záleží na tom, jakého efektu chceme cvičením dosáhnout. Vsedě není hrudník z žádné

strany utlačován a díky tomu není dýchání nijak omezeno. Pacient však musí sedět

40

správně v tzv. Brüggerově sedu (viz. obr. 11, s. 28). Vleže jsou pohyby hrudníku z jedné

strany omezeny, ale díky tomu se můžeme zaměřit na jiná místa, která potřebuje

prodýchat. Leh je i snadnější poloha pro pacienta, nemusí si hlídat správné držení těla a

může se zaměřit jen na správné provedení.

Před cvičením pacienta poučíme a vysvětlíme, co po něm budeme chtít.

Zaměřujeme se na správný princip dýchání. Vdech nosem, výdech ústy, kdy se snaží

aktivovat břišní svaly a o posun žeber a sterna kaudálně. Pacienta navádíme

k prodloužení výdechu, ale nezasahujeme mu do rytmu dechu (Máček, Smolíková,

2002).

5.1.2.2. Dynamická

Dýchání je doprovázeno postupně pohyby horních i dolních končetin a trupu.

Pacienta adaptujeme na tělesnou zátěž, protože pohyby už jsou relativně energeticky

náročné. Každý cvik se musí provést pomalu a přesně, to vyžaduje plné soustředění

pacienta (Máček, Smolíková, 2002). Pohyby musí být zkoordinované s fázemi

dechového cyklu. Začíná se výchozí polohou, následuje vdech nosem doprovázen

pohybem končetin. Vdech je zakončen preexpirační pauzou. Následuje výdech ústy

s dalším pohybem končetin, ukončen preinspirační pauzou, při které pacient setrvá

v konečné poloze pohybu (Máček, Smolíková, 1995).

5.1.2.3. Mobilizační

Je zaměřeno na přetěžované oblasti těla. Základem je kombinace dýchání

s přesně cílenými segmentovými pohyby těla. Pohyby jsou ovlivňovány fázemi dýchání

a poziční výdrže jsou ovlivňovány dechovou frekvencí. Řadí se sem také vědomě

prohloubené lokalizované dýchání (viz. 5.1.2.). Mobilizační DG napomáhá mobilizací

kloubních blokád, svalovému protažení a uvolní přetěžované svaly, tím odstraní

poruchy rozvíjení hrudníku a usnadní dýchací pohyby (Máček, Smolíková, 2002).

5.1.4. Inhalace

O zahájení inhalační léčby vždy rozhoduje lékař. Fyzioterapeut učí dechovou

techniku při inhalaci, kterou lze efekt inhalace mnohonásobně zvýšit. Na začátku

41

inhalace je důležité se přesvědčit o volné průchodnosti horních dýchacích cest a nastavit

vhodnou polohu pacienta – Brüggerův princip držení těla (viz. obr. 11, s. 28). Následuje

nácvik optimálního dechového vzoru pro inhalaci (obr. 25) (Máček, Smolíková, 2002).

Obr. 25 Nácvik správného inhalování (Máček, Smolíková, 2002)

Pacient inhaluje různé páry aerosolů, používané ke snížení vazkosti hlenu.

Inhalace zvyšuje efekt respirační fyzioterapie a snižuje délku léčby. Ke zvýšení

účinnosti je důležitá dobrá hydratace pacienta (Kolář, 2009).

42

6. Studie hodnotící účinnost RFT

6.1. Posouzení účinku AD, FET a Flutteru u různých onemocnění dýchacích cest

Studie F. D. McCool a M. J. Rosen, Nonpharmacologic Airway Clearance

Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelinesv z roku 2006, vychází

z několika dalších studií. Zabývá se několika technikami respirační fyzioterapie, které

vedou ke zlepšení průchodnosti dýchacích cest. Sleduje účinky těchto technik u různých

onemocnění, hlavně u cystické fibrózy. Účinnost si ověřuje hodnocením charakteristiky

sputa (tj. objemu, hmotnosti, a viskozity). Posuzuje jen krátkodobý vliv na dýchací

cesty, a ne dlouhodobý. Porovnává účinky spontánního kašle s ostatními technikami.

Autogenní drenáž (AD)

Byla testována u pacientů s cystickou fibrózou (CF). Odstranila hlen z plic rychleji než

posturální drenáž, ale nebyly zde žádné významné rozdíly v spirometrických

výsledcích. Její výhodou je, že ji může pacient provádět sám bez pomoci terapeuta.

FET

Vede k menší kompresi dýchacích cest a lepšímu odstranění sputa, protože

interpulmonální tlaky jsou nižší než při kašli. U pacientů s chronickou obstrukční

nemocí (CHOPN) tyto techniky byly stejně účinné jako kašel. U pacientů s CF jsou

účinnější než posturální drenáž a kašel. Zvýší odstranění sputa, ale mají malý vliv

na FEV1.

Flutter

U pacientů s CF je flutter navržen jako alternativa k hrudní fyzioterapii, jako prostředek

ke zvýšení evakuace sputa, ale ze 6-ti měsíční studie 16 pacientů s CF nebyly prokázány

žádné rozdíly ve spirometrických měřeních oproti hrudní fyzioterapii. Nebyl ani žádný

rozdíl v objemu sputa nebo FEV1 ve srovnání s AD nebo posturální drenáží (PD), ale

viskozita sputa byla u Flutteru nižší.

6.2. Srovnání autogenní a posturální drenáže u cystické fybrózyDonald R. Giles et al. srovnávali v roce 1995 účinek autogenní drenáže versus

posturální drenáž (PD) na plicní funkce a produkci sputa u pacientů s cystickou

43

fibrózou. Ve studii bylo deset pacientů (v rozmezí 12 – 42 let) s CF náhodně léčených

PD a AD. Sledovali saturaci krve a množství sputa shromážděného za 1 hodinu

po ošetření. Plicní funkce a saturaci krve měřili před ošetřením, po 1, 15 a 60 minutách

po každém ošetření.

PD sestávala z umístění pacienta do různých pozic, zatímco terapeut ručně

poklepával a vibroval v různých oblastech hrudní stěny ke zvýšení odstranění sekrece

z konkrétního segmentu plic. PD sestávalo ze 7-mi poloh, v každé pozici byl pacient

3 min., změnu polohy zakončoval kašlem.

První krok AD zahrnuje poučit pacienta o technice, dále naučit pacienta

relaxovat a dýchat bránicí. Technika je opět zakončována kašlem k odstranění sputa.

Nebyl nalezen významný rozdíl ve zvýšení množství sputa AD (14,0 ± 3.5 g

sputa) versus PD (10,4 ± 3.0 g), a také nebyly významné rozdíly v plicních funkcích.

Nasycení kyslíkem v průběhu PD kleslo ze 93,3 ± 0,7% na 91,2 ± 0,8% (p <

0,01) a po 15 min. po léčbě se saturace navrátila k původním hodnotám. Nasycení

kyslíkem v průběhu AD nekleslo a zvýšilo se na 94,5 ± 0,7% do 1 h. po léčbě (93,3 ±

0,8%, p <0,01) (obr. 26).

Obr. 26 Saturace kyslíkem u pacientů léčených PD s clapping ( zavřený okruh) nebo AD (otevřený okruh), hvězdička = p<0,01 (Giles et al, 1995)

Z výsledků vyplývá, že AD je pro některé pacienty s CF lepší než PD jako

technika odstranění hlenu z dýchacích cest. Nasycení kyslíkem u těchto sledovaných

pacientů s cystickou fibrózou vzrostlo během i po AD. Nebyly zde zaznamenány žádné

44

škodlivé účinky na plicní funkce.

6.3. Komplexní léčebný program u pacientů s CFAlison J.A. et al (1994) se zabývali zlepšením plicních funkcí u pacientů

s CF. Měřily se účinky 10 - 14 denního komplexního, intenzivního nemocničního

léčebného programu na maximální výdechové kapacity, vytrvalostní kapacity

a respirační funkce u pacientů s CF. Komplexní terapie, poskytovaná během

hospitalizace, se skládala z intravenózních antibiotik, fyzioterapie, vysokokalorické

stravy a denního lékařského přezkoumání. Pacientům byly měřeny plicní funkce při

vstupu a propuštění. Vybráno bylo 14 pacientů s cystickou fibrózou (7 mužů, 7 žen),

ve věkovém rozmezí 16 - 28 let (¯X = 19,8, SD = 2,9) Při přijetí bylo provedeno úplné

fyzické vyšetření a rutinní hematologické a biochemické testy spolu s RTG plic a

arteriálními krevními tlaky plynů. Podle hodnocení fyzioterapeuta, výsledků auskultace

a RTG snímku byl navržen léčebný program.

Léčba spočívala v posturální drenáži, poklepech a vibracích následovaných

usilovnými expiračními technikami (FET) a kašlem. V této studii se usilovný výdech

prováděl se záměrem odstranění periferních sekretů. V případě potřeby pacienti

inhalovali Bronchodilatancia, které dostali před posturální drenáží. Ošetření probíhalo

dvakrát až třikrát denně, přičemž každé sezení trvalo přibližně 40 až 45 minut. Účinnost

léčby byla hodnocena posouzením a srovnáním auskultace a spirometrie před a po

léčbě. Hodnotil se i objem a barva sputa.

Během 2-týdenní hospitalizace v nemocnici bylo zaznamenáno, že FEV1 se

zlepšil z 46% na 55% (P<005). Došlo také ke zlepšení FVC ze 62% na 68% (P <0,05)

(viz. obr. 27, s. 46).

45

Obr. 27 Usilovný expirační objem za 1 sekundu (FEV1) a usilovná vitální kapacita (FVC) vyjádřené

jako procento z předpokládané normální FEV,/FVC poměr na přijetí (A) a propuštění (D) u

pacientů s cystickou fibrózou (N = I4) (Alison J.A. et al, 1994)

Žádné významné změny nebyly v TLC (celkové kapacitě plic) ani ve funkční

reziduální kapacitě, ale RV (reziduální objem) byl významně nižší než při přijetí, proto

se poměr RV / TLC snížil na 34 (obr.28).

Obr. 28 Skupinová data pro funkčního vyšetření plic při vstupu a propuštění (Alison J.A. et al,

1994)

TLC = celková kapacita plic.RV= reziduální objem.NS= není statisticky významný. FRC = funkční reziduální kapacity.RV / TC = reziduální objem / celková kapacita plic KCO = součinitel prostupu oxidu uhelnatého

46

Změnou ve statických plicních objemech bylo sníženo RV. Tato změna vyústila

v pokles RV / TLC poměru, což naznačuje, že pacient po hospitalizaci nadechl menší

množství vzduchu. K poklesu RV / TLC poměru mohlo přispět zlepšení inspirační síly

svalů.

Ačkoli počáteční maximální inspirační tlaky byly v rámci normálního rozmezí,

dosáhlo se středního zlepšení od 118% až 131% z předpokládané hodnoty (P <0,01)

v průběhu hospitalizace. Maximální výdechové tlaky se také zlepšily, z 78% na 92%

předpokládané hodnoty (P <0,01).

Výsledky studie ukazují, že hospitalizovaným pacientům pomáhá komplexní,

intenzivní nemocniční péče. Významně se zlepšily jejich plicní funkce i mukociliární

clearence byl vyšší.

6.4. Účinky vibrací hrudní stěny u pacientů s chronickou bronchitidou

Účelem studie z roku 1984 autorů B. A. Rivington-Law, S. W. Epstein, G. L.

Thompson a P. N. Corey bylo zjistit účinky ruční vibrace hrudní stěny na plicní funkce

a saturaci kyslíkem u pacientů s chronickou bronchitidou. Měření bylo zaměřeno na

sledování funkční reziduální kapacity (FRC), konkrétněji na její dvě složky ERV a RV.

Pro všechny postupy a ošetření byla vybrána 30° poloha na zádech. Dvanáct pacientů ve

věku 48 až 80 let (průměr = 66) se zúčastnilo třídenního experimentálního plánu, kde

cvičili hluboké dýchání a pak k tomu přidali vibrace. Vibrace byly prováděny

terapeutem s každou třetí expirací pacienta, mírnou intenzitou (maximální tlak 20 mm

Hg). Třetí den nedostali pacienti žádnou léčbu. Před a po každém cvičení autoři měřili

plicní objemy a arteriální saturaci. Pacienti také hodnotili sami svůj stav. Do vzorku

bylo zařazeno jedenáct mužů a jedna žena. Osm hodin před experimentováním byly

subjektům odebrány bronchodilatační léky, aby nezkreslovaly výsledky.

Pacienti byly testováni v průběhu 3 dnů, 4x denně (viz. obr. 29, s. 48).

Všechny testy proběhly v dopoledních hodinách, kdy tito pacienti obvykle mají nejvíce

sekretů. Nejprve autoři měřili základní hodnoty a plicní objemy, které byly znovu

přeměřeny po 15 minutách odpočinku. První den byl bez jakéhokoliv zásahu. Druhý den

s pacienty cvičili hluboké dýchání se zaměřením na pomalý uvolněný výdech, třetí den

k cvičení hlubokého dýchání přidali vibrace hrudní stěny.

47

Obr. 29 Střední hodnoty FRC a RV v průběhu experimentování (Rivington-Law et al, 1984)

Vzhledem k významným změnám mezi časem 1 a 2 bylo rozhodnuto

o označení času 2 jako výchozího. Hodnota FRC vykazovala zvýšení nebo snížení o 3

až 43 ml. Aby to bylo považováno za klinicky významné, musel být rozdíl větší než

50 ml. Podobné to bylo u RV, kde také nebyly zjištěny žádné významné účinky

v ostatních měřeních. Významné rozdíly byly pouze u ERV (obr. 30).

Obr. 30 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na ERV (Rivington-Law et al, 1984)

ERV se zvýšilo v průběhu studie. Průměrně každý den došlo k navýšení ze 76,4

ml na 84,8 ml až 91,3 ml během tří po sobě následujících dnů (p = 0,0001). Významné

účinky léčby byly pozorovány mezi časy 2 a 4 (p = 0,032). Největší pokles nastal

v ERV bezprostředně po cvičení hlubokého dýchání.

Hodnota RVC (viz. obr. 31, s. 49) byla v 2 časovém měření 2,63 l, které

48

v průběhu příštích 30 minut kleslo na 2,49 l (p = 0,006). Toto měření ukázalo, že zde

nedošlo k významnému zlepšení.

Obr. 31 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na RVC (Rivington-Law et

al, 1984)

Hodnoty saturace (obr. 32) se nejvíce snížily u cvičení hlubokého dýchání, ale

nesnížily se o více jak 2 procenta. Měření tedy nemá klinickou hodnotu.

Obr. 32 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na SaO2 jak byly zaznamenány po měření objemu plic (Rivington-Law et al, 1984)

Závěr této studie ukazuje, že došlo k výraznému poklesu ERV. Ale bylo

to způsobeno samotným cvičením hlubokého dýchání a ne vibracemi hrudní stěny. Tedy

vibrace hrudní stěny nemá významný vliv na plicní funkce u pacientů s chronickou

bronchitidou.

49

7. DiskuzeSnížená pohyblivost hrudníku se často vyskytuje při onemocnění respiračního

ústrojí. Pro dýchání je nezbytný volný pohyb hrudníku, který může být omezen

změnami měkkých tkání i pohyblivosti kloubů. U onemocnění dýchacího systému je

postupný pohyb žeber nahrazen pohybem hrudního koše jako celku. Dochází k přetížení

kloubních spojení obratlů s hrudníkem a příslušných svalů a nastupují svalové bolesti.

Hrudník je stažený, špatně pohyblivý a brání volnému dýchání. Dochází k patologickým

změnám dýchacích svalů, mají zvýšené napětí a jsou citlivé na protažení. Vznikají

svalové dysbalance (Kolář, 2009).

Proto bychom měli pacienta vyšetřit dříve, než přistoupíme k léčbě, zhodnotit

jeho stav a teprve poté navrhnout vhodnou léčbu. Léčba by měla být individuální a

cílená. Proto musíme nejdříve udělat kineziologický rozbor pacienta včetně anamnézy.

Aspekcí hodnotíme držení těla, hlavně postavení hrudníku, ramen a držení

hlavy. Sledujeme pohyby hrudníku, jak horizontální tak vertikální, pohyb sterna, žeber a

ramen (Véle, 2006). U dýchání se zaměříme na frekvenci, hloubku a pravidelnost

dechu. Zjistíme, jaký typ dýchání pacient požívá, jestli brániční – bránice je aktivní při

nádechu, břišní a dolní hrudní dutina se rovnoměrně rozšiřuje, stejně tak mezižeberní

prostory, sternum se pohybuje ventrálně a nemění svou polohu v transverzální rovině,

kostální – hrudník a mezižeberní prostory se téměř nerozšiřují, sternum se pohybuje

kraniokaudálně a je větší zapojení pomocných svalů dýchacích (Kolář, 2009). Popřípadě

paradoxní – při nádechu se břišní stěna zatahuje a dýchací pohyby jsou stranově

asymetrické (Véle, 2006). Palpací vyšetříme tonus svalů, zaměříme se také na kloubní

vůli hlavně v sternoklavikulárních a sternokostálních kloubech. Při poslechu můžeme

slyšet pískoty a vrzoty, popřípadě nějaké šelesty. Za normálních okolností by dýchání

mělo být čisté sklípkovité bez dalších fenoménů (Vyšetření hrudníku - online).

Vyšetření lze doplnit zobrazovacími metodami například rentgenem, který nám

odhalí městnání v plicích, zánět, nádor, cizí tělesa v plicích či jiné poranění, polohu

bránice a postavení žeber (RTG snímek plic – online). Nebo použijeme diagnosticko -

terapeutickou techniku bronchoskopii. Díky ní můžeme diagnostikovat zúžení či

krvácení průdušek ale i odebrat vzorky tkání a hlenu (Bronchoskopie – online). Nesmí

chybět funkční vyšetření plic, které nám umožní posoudit funkční stav respiračního

systému.

50

Stěžejní je nejdříve pozitivně ovlivnit konfiguraci těla a odstranit nebo omezit

svalové dysbalance dříve než začneme s technikami RFT. Chybným krokem je práce

v nepřipravené pohybové soustavě (Máček & Smolíková, 1995).

Proto před zahájením RFT provádíme měkké techniky. Ošetříme svaly kolem

pletence ramenního – hlavně m. subscapularis, m. pectoralis minor, major, intercostální

svaly, skaleni atd. Uvolníme dolní úhel lopatky, provedeme mobilizaci lopatky, pasivní

a aktivní pohyby ramenního kloubu, aproximaci ramenního kloubu. Nesmíme

zapomenout také na bránici. Aktivujeme musculus transverzus abdominis. Posílíme

hluboký stabilizační systém páteře. Snažíme se obnovit kloubní hybnost mobilizačními

technikami (Máček & Smolíková, 1995; Kolář, 2009).

I když se to může zdát bezvýznamné, uvážlivým napolohováním pacienta se

může zvýšit efektivnost terapeutického cvičení (LTV), kardiopulmonální odpověď a

ovlivnit funkce plic jak u pacientů s plicní dysfunkcí tak i bez. Velkou roli zde má

gravitace, která je jedním z nejdůležitějších faktorů zodpovědných za nerovné rozdělení

ventilace a průtoku krve v plících. Ve vzpřímené (vertikální) poloze je účinek gravitace

na hodnoty ventilace a perfuze největší. Jsou tam největší rozdíly v bazi a vrcholu plic.

Zatímco v poloze na zádech jsou více rovnoměrně rozložené. Proto jsou střední oblast

plic nejvíce závislé na poloze těla. To naznačuje, že poškození plic a snížení plicních

funkcí ve středních oblastech by mohlo mít vážnější následky, než srovnatelné postižení

horních a dolních plicních oblastí. Vhodným napolohováním můžeme pomoci posunout

optimální hodnoty V/Q ze středních oblastí plic do oblastí, kde může být dosaženo lepší

výměny plynů (Dean, 1985, Bryan et al, 1964).

Poloha ovlivní i plicní objemy a pružnost plic, které byly nejvyšší ve vertikálních

polohách (stoj, sed). Přesunem do horizontálních poloh se tyto hodnoty snížily

(Behrakis, 1983). Když člověk dýchá při nízkých plicních objemech, obvykle dochází k

uzavření dýchacích cest. Snížení plicních objemů, hlavně FRC v poloze na zádech,

podporuje uzavření dýchacích cest a snížení úrovně PaO2 i u zdravých jedinců. Tento

účinek je dále zesílen u jedinců s kardiopulmonálním onemocněním, obézních,

dlouhodobě imobilizovaných nebo kuřáků, jejichž FRC má tendenci být nižší. Výměna

plynů a odpovídající ventilace a perfuze mohou být teoreticky zvýšeny v poloze na

zádech zvýšením srdečního výdeje a dechové práce. Tyto poznatky mohou mít význam

pro hospitalizované imobilizované jednotlivce, kteří tráví značné množství času

51

v poloze na zádech. Protože i přes tyto negativní účinky polohy na zádech (i ostatních

horizontálních poloh) na plicní funkce a na složení plynů arteriální krve jsou tyto

polohy často zaujímány u pacientů v nemocnici (Pryor, 2002, Dean, 1985). Terapeuti při

cvičení imobilních pacientů v posteli dávají často přednost poloze na zádech, protože

umožňuje větší rozsah pohybu. Tato pozice však může být nevhodná jak pro pacienta

s nebo bez plicního onemocnění a může výrazně omezit optimální kardiopulmonální

odpověď na cvičení, a tím i celkový léčebný přínos. Proto výsledky studie Dean (1985)

navrhují pozici v sedě jako doplnění terapie pro zlepšení výměny plynů.

Polohu na boku u pacientů s rovnoměrně rozloženým bilaterálním onemocněním

studovali Pryor (2002) a Dean (1985). Zjistili, že PaO2 bylo výrazně vyšší, když pacient

ležel na pravém boku, než na levém. Výsledky přičítali menšímu objemu levé plíce a

snížené kompresi srdce a přilehlé plicní tkáně. Tyto rozdíly v PaO2 mezi oběma

polohami na boku naznačují, že je třeba opatrnosti a pečlivého monitorování pacientů

při jejich otáčení ze strany na stranu .U zdravých jedinců ale nebyly pozorovány žádné

rozdíly v okysličení krve mezi oběma polohami na boku (Dean, 1985).

Studie Pryor (2002), Dean (1985), Gillespie, Rehder (1987), Ibañez (1981) a

Sonnenblick (1983) zkoumaly účinky polohy na boku u pacientů s jednostranným

plicním onemocněním. Všechny se shodly, že ke zvýšení PaO2 došlo, když byla

postižená plíce napolohována nahoře. Tyto výsledky naznačují, že by se měl pacient

vyvarovat delšímu ležení na postižené straně a v této poloze by měl být pečlivěji

monitorován (sledován).

Heaf et al (1983) studovali stejný vliv polohy těla na výměnu plynů, ale u dětí

s jednostranným plicním onemocněním. Přišli na to, že hodnota PaO2 byla větší

s dobrou plící nahoře než dole, nebo v poloze na zádech, což je opak toho, co bylo

pozorováno u dospělých.

Může se využít dvou variant polohy vleže na břiše: poloha na břiše s volným

břichem (pacient má podloženou horní částí hrudníku a pánev) a poloha na břiše

s omezeným pohybem břicha (celé tělo v kontaktu s postelí) (Dean, 1985). Pappert

(1994) a Dean (1985) porovnávali polohu na břiše a na zádech. Vykázali zvýšení

okysličení krve v poloze na břiše s jeho následným snížením s přetočením na záda.

Parciální tlak oxidu uhličitého (PaCO2) se se změnou polohy nezměnil. Luciano et al

(2001) došli ke stejnému závěru, ale Numa et al (1997) pozorovali nárůst PaO2 pouze

52

u skupiny jedinců s obstrukční plicní nemocí. Příznivý účinek této polohy na PaO2 může

odrážet zlepšení plicní pružnosti, sekundárně stabilizaci přední hrudní stěny, zvýšení

ventilace, bráničních exkurzí a FRC a tím i snížení uzavření dýchacích cest. Při použití

této polohy je třeba být opatrný. Pacienti by neměli být ponecháni bez dozoru a případě,

že trpí bolestí nebo mají srdeční nebo respirační zástavu, by měli být pracovníci na

oddělení a terapeuti připraveni bez váhání pacienta otočit do polohy na zádech.

U pacientů, kteří špatně snáší tuto polohu se může využít mezipoloh přibližujících se

poloze na břiše (Dean, 1985).

Při rehabilitaci se může využít i Trendelenburgova poloha. Studie Dean (1985)

zmiňuje její využití k vyvolání bráničního dýchání u pacientů s plicním onemocněním.

Byla sledována úleva od dušnosti, snížená aktivita přídatných svalů a snížení vzoru

horního hrudního dýchání u pacientů.

Výsledky studií ukázaly, že každou polohu můžeme využít k jinému účelu. Podle

cíle terapie nastavíme pacienta. Správným napolohováním můžeme pomoci zlepšit

okysličení krve a tím i snížit případné externí dodávání kyslíku a zlepšit účinnost

terapie. Ke zlepšení expektorace jsou nejvýhodnější vertikální polohy. Při

jednostranném plicním onemocnění napolohování na boku. Při difizním poškození plic

a nízké saturaci krve je pro pacienta optimální poloha na zádech.

U zdravého člověka jsou aktivita řasinek a kašel základními mechanismy

odstraňování sekretů z dýchacích cest. V nemoci jsou tyto mechanismy porušeny. Zvýší

se viskozita a objem sputa, je porušen pohyb řasinek a kašel je neefektivní a vysilující,

což snižuje schopnost odstraňování sekretů. Na podporu mobilizace sekretů z dolních

cest dýchacích byly vynalezeny různé drenážní techniky (Ernst, 1998). Jejich cílem je

odstranění nadměrného množství bronchiálního sekretu. Nesmírně důležité je nastavení

polohy, které je podmíněno vstupním vyšetřením, například palpací a auskutací, kterým

zjistíme, které lokality plic neventilují nebo jsou hypoventilovány (Kolář, 2009).

Nadměrné množství brochiálního sekretu v dýchacích cestách, kromě pacientů

s dýchacím onemocněním, mají i pacienti po operaci. Je snížená ventilace plic a bolest

operační rány nutí pacienta dýchat co nejpovrchněji a co nejméně kašlat (Máček,

Smolíková, 2004; Kolář, 2009). Dalším problémem je snížená vitální kapacita plic,

například po resekci plic. Pacientovi pomáháme různými technikami podpořit

expektoraci a tím odstranit hlen z dýchacích cest a zvýšit ventilaci v zachovalém

53

plicním parenchymu. (Máček, Smolíková, 1995).

Důležitým kritériem pro používání terapeutických technik je věk pacienta a

jeho schopnost chápat a provádět postupy. Děti mohou být o některé metody ochuzeny.

Batolata se mohou začít učit různé techniky dýchání, ale jen formou hry, např.

sfoukávání svíček. Děti dva až čtyři roky staré se již mohou učit techniku Huffingu. Od

čtyř až osmi let se mohou učit ACBT. Autogenní drenážní techniky jsou vyhrazeny až

od osmi let věku. Jedině reflexní ovlivnění dechu lze praktikovat už u novorozenců

(Ernst, 1998).

Medicína se neustále vyvíjí a pozadu nezůstávají ani techniky RFT. Některé

její techniky se dnes už nepoužívají a jsou považovány za překonané. Zastaralá metoda

podle Oštrádala (2008) je poklep hrudníku, který způsobuje kolaps bronchů a snižuje

saturaci kyslíkem, hlavně u pacientů s onemocněním, které je doprovázeno

hyperaktivitou a hypersenzitivitou stěn bronchů s tendencí k bronchiálním kolapsům.

Navíc je už nahrazena účinnějšími technikami jako ACTB nebo autogenní drenáží.

Studie 35 pacientů se stabilní chronickou bronchitidou, kterou v roce 1979 prováděli

May et al, potvrdila, že poklep hrudníku s posturální drenáží v porovnání s placebo

léčbou je účinný. Autoři tuto studii porovnali se studií Campbell et al (1975), kteří

zjistili snížení FEV1 po drenáži a poklepech.

Autogenní drenáž byla vyvinuta v roce 1967 v Belgii, s cílem dosáhnout co

nejvyšších možných výdechových průtoků a mobilizace sekrece z periferních dýchacích

cest do centra. Posturální drenáž využívá účinku gravitace, aby dopravila sekrety

do horních oblastí dýchacích cest, protože díky onemocnění je porušeno mukociliární

clearence (Fink, 2007).

Podle Fink J. B. je autogenní drenáž stejně účinná jako posturální drenáž při

mobilizaci sekretu. Její nevýhodou je, že vyžaduje značnou zpětnou vazbu s pacientem.

AD vyžaduje období přípravy, ale většina dospívajících a dospělých pacientů je schopna

se tuto metodu naučit (Fink, 2007).

Giles a kol. (1995) (viz. 6.2.) srovnávali vliv obou technik na plicní funkce a

produkci sputa u pacientů s cystickou fibrózou. Našli malou, ale statisticky významnou

desaturaci (pokles hodnoty kyslíku v krvi) u pacientů, kteří podstoupili posturální

drenáž s poklepem. Došlo také k malému, ale významnému zlepšení saturace

u autogenní drenáže. Ve srovnání s posturální drenáži byla autogenní drenáž lépe

54

snášena a vyústila v menší desaturaci. Hodnoty plicních funkcí a množství odstraněného

sputa se u obou technik nelišily.

Ve shrnující studii McCool a Rosen (2006) (viz 6.1) byly srovnány AD a PD.

Došli ke stejnému závěru jako Giles a kol. Rovněž nebyly zjištěny rozdíly v plicních

funkcích, ale AD bylo účinnější v rychlosti odstranění sputa z dýchacích cest.

Po zhodnocení těchto výsledků je možno říci, že autogenní drenáž a posturální

drenáž vykazují stejné výsledky v evakuaci sputa z periferních oblastí dýchacích cest.

Jen v jedné studii (McCool, 2006) došli k závěru, že autogenní drenáž je rychlejší.

Z toho vyplývá, že výhodnější pro pacienty je posturální drenáž, díky tomu, že dokáže

odstranit sekrety z konkrétních segmentů plic a není tak náročná na naučení a spolupráci

s fyzioterapeutem jako autogenní drenáž.

Další technika na podporu evakuace sputa je Flutter. Dnes se hojně využívá

u různých typů onemocnění dýchacích cest, jeho užívání je jednoduché a terapii s ním

mohou provádět už malé děti (Ernst, 1998). McCool (2006) (viz.6.1) sledoval účinnost

Flutteru na produkci sputa u pacientů s CF. Za 6 měsíců nezjistil žádné rozdíly ve

spirometrických údajích v porovnání s jinými drenážními technikami. Jen viskozita

sputa byla nižší.

Na účinnost a bezpečnost užívání Flutteru se zaměřil i Homnick et al (1998).

Porovnávali účinnost Flutteru s jinými technikami RFT u hospitalizovaných pacientů

(8- 44let) s CF, kteří užívali léčbu Flutterem nebo jiné metody RFT. Průměrné změny ve

výsledcích oproti výchozí hodnotě (pří přijetí) ukázaly významné zlepšení ve všech

sledovaných parametrech plicních funkcí u RFT i Flutteru, kromě TLC pro flutter a

TLC, FEV1 a FVC u ostatních technik RFT. Jinak nebyly žádné významné změny ve

výsledcích a také nebyly zjištěny žádné nepříznivé účinky léčby.

Ernst M. A. et al (1998) zjisťoval účinnost AD a Flutteru na odstranění

bronchiální sekrece u 14 pacientů s CF. V průběhu studie nebyly zaznamenány žádné

významné změny FVC, FEV1 nebo objemu sputa. Nicméně viskozita sputa byla

významně nižší po terapii Flutterem. Došlo se ke stejnému závěru jako McCool et al

(viz. 6.1.).

Pfleger et al (1992) srovnávali autogenní drenáž s PEP technikami (Flutter a

Acapella) u 14 pacientů s CF, kteří byli ošetření oběma technikami. Zjistili, že techniky

PEP mají větší vliv na mobilizaci sputa, ale i technika AD podpořila evakuaci sputa více

55

než kašel. Plicní funkce se zvýšily také u obou technik, ale podstatně lépe na tom byla

technika AD.

Pokud srovnáme účinnost PEP technik s jinými, dospějeme k výsledku, že jsou

nejúčinnější ve snižování viskozity sputa, díky tomu pomáhají k jeho evakuaci

z dýchacích cest.

Všechny tyto techniky pomáhají evakuaci sputa z periferních do horních etáží

dýchacích cest. Ale konečnému odstranění hlenu napomáhají FET techniky.

FET pomáhají expectorovat sekrety z horních cest dýchacích ven. Vyžadují

mnohem nižší energetický výdej než kašel (Fink, 2007). McCool et al (viz. 6.1.)

srovnávali účinnost FET s kašlem. Došli k závěru, že u pacientů s chronickou

bronchitidou je účinek FET a kašle stejný, ale u pacientů s CF vede FET k většímu

odstranění sputa.

Všechny RFT techniky napomáhají ke zlepšení stavu pacienta s onemocněním

dýchacích cest. Například na zlepšení evakuace sputa jsou to autogenní drenáž a PEP

techniky, na odstranění sekretu z konkrétních oblastí plic posturání drenáž. Všechny by

měly být následovany FET technikami ke konečné expektoraci. Je ale nutno mít

na mysli, že je nejvhodnější individuální přístup k pacientovi. Každý pacient potřebuje

být opakovaně posuzován za účelem zjištění pro něj co nejvíce vhodné a účinné

techniky a tu pak u něj provádět.

56

ZávěrDýchání patří k základním životním funkcím. Pokud je tato funkce nějakým

způsobem omezena, významně to ovlivňuje kvalitu života pacienta. Cílem respirační

fyzioterapie je zmírnit následky tohoto omezení. Dnešní životní styl - kouření, zvýšení

smogu ve městech a další, dopomáhá k rozmáhání počtu nemocných s onemocněním

dýchacích cest. S narůstajícím počtem takto nemocných se začala vyvíjet respirační

fyzioterapie. Vzhledem k této zvyšující se tendenci si zaslouží dostatek pozornosti.

Nejen dospělí trpí onemocněním dýchacích cest, zvyšuje se i počet nemocných dětí,

které postihuje hlavně astma bronchiale, u kterého je nejúčinnější podávání léků

inhalačně.

Tato práce se zabývala respirační fyzioterapií a jejími metodami, snaží se

vystihnout jejich podstatu a účinnost u onemocnění plic. V závislosti na topografií plic

je důležité využití poloh pacienta. Na odstranění sputa z konkrétních oblastí

bronchopulmonálního stromu je nejužitečnější technika posturální drenáže. Má ale

spoustu rizik. Není vhodná pro děti a nesmí se provádět u pacientů v bezvědomí. Bylo

zjištěno, že uvážlivé umístění pacienta pomáhá optimalizovat hodnoty ventilace a

perfuze v určité oblasti plic. To se může využít například u pacientů s resekcí části nebo

celé plíce a dušných pacientů. Díky správné poloze můžeme pomoci pacientovi od

dušnosti a zlepšit pružnost plic, zvýšit plicní objemy a hodnoty arteriálního okysličení

krve. Bohužel ne vše můžeme paušálně používat na všechny pacienty, musíme brát v

úvahu jejich individualitu a podle toho přizpůsobit léčbu.

57

Referenční seznamALISON, J. A. et al; The Effect of a Comprehensive, Intensive Inpatient Treatment

Program on Lung Function and Exercise Capacity in Patients With Cystic Fibrosis.

Physical Therapy, 1994. [online]. [cit. 2010-10-20]. Dostupné na WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8197244

BADR et al. The effect of body position on maximal expiratory pressure and flow.

Australian Journal of Physiotherapy [online]. 2002, roč. 48, č. 2, s. 95-102 [cit. 2012-

03-15]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12047207

BEHRAKIS, P., A BAYDUR, M. JAEGER a J MILIC-EMILI. Lung mechanics in sitting

and horizontal body positions. Chest [online]. 1983, roč. 83, č. 4, s. 643-646 [cit. 2012-03-

15]. ISSN 0012-3692. DOI: 10.1378/chest.83.4.643. Dostupné z:

http://www.chestjournal.org/cgi/doi/10.1378/chest.83.4.643

BLAIR, E. a J. B. HICKAM. The effect of change in body position on lung volume and

intrapulmonary gas mixing in normal subjects. Journal of Clinical Investigation

[online]. 1955, roč. 34, č. 3, s. 383-389 [cit. 2012-03-22]. ISSN 0021-9738. DOI:

10.1172/JCI103086. Dostupné z: http://www.jci.org/articles/view/103086

BONER, R. Zdravé držení těla během dne. Praha : Alexandr Kollmann, 1995. ISBN 80-

900069-5-7.

Bronchoskopie. Vitalion.cz. [online] [cit. 2012-02-12]. Dostupné z:

http://vysetreni.vitalion.cz/bronchoskopie/

BRYAN, AC et al. Factors affecting regional distribution of ventilation and perfusion in the

lung. Journal of Applied Physiology [online]. 1964, roč. 19, č. 3 [cit. 2012-03-15].

Dostupné z: http://jap.physiology.org/content/19/3/395.short

ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept. „Bazální programy a podprogramy“. 1. vydání.

Ostrava: Repronis, s. r. o., 2008, s. 119. ISBN 978-80-7329-180-8.

58

ČIHÁK, Radomír, Anatomie 1, 2. upravené vydání, Praha: Grada Publishing, a.s., 2008.

497 s. ISBN 80-7169-970-5.

ČIHÁK, Radomír, Anatomie 2, 2. upravené vydání, Praha: Grada Publishing, a. s., 2002.

488 s. ISBN 80-247-0143-X.

DEAN, Elizabeth. Effect of body position on pulmonary function. Phys Ther., 1985.

[online]. [cit. 2012-01-09]. Dostupné na WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3991806

DYLEVSKÝ, Ivan; KUBÁLKOVÁ, Libuše; NAVRÁTIL, Leoš. Kineziologie,

kineziterapie a fyzioterapie. 1. vyd. Praha : Manus, 2001. 110 s. ISBN 8090231888.

ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, 2007.

309 s. ISBN 978-80-246-1216-4.

ERNST M. A. et al; Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following

two different types of physiotherapy: Flutter vs Autogenic drainage. Chest, 1998.

[online]. [cit. 2011-07-05]. Dostupné na WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9674466

FINK, J. B; Forced expiratory technique, directed cough, and autogenic drainage.

Respiratory care, 2007. [online]. [cit. 2011-07-05]. Dostupné na WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716387

GILES, R. Donald; WAGENER, S. Jeffrey; ACCURSO, J. Frank; BUTLER-SIMON,

Nancy. Short-term effect of postural drainage with clapping vs autogenic drainage on

oxygen saturation and sputum recovery in patients with cystic fibrosis. Chest, 1995.

[online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7555167

59

GILLESPIE, D. a K REHDER. Body position and ventilation-perfusion relationships in

unilateral pulmonary disease. Chest [online]. 1987, roč. 91, č. 1, s. 75-79 [cit. 2012-08-

03]. ISSN 0012-3692. DOI: 10.1378/chest.91.1.75. Dostupné z:

http://www.chestjournal.org/cgi/doi/10.1378/chest.91.1.75

HEAF et al. Postural Effects on Gas Exchange in Infants. N Engl J Med [online]. 1983,

roč. 308 [cit. 2012-03-15]. Dostupné z:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198306233082505

HOMNICK, D. N. et al; Comparison of the Flutter Device to Standard Chest

Physiotherapy in Hospitalized Patients With Cystic Fibrosis: A Pilot Study. Chest, 1998.

[online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9792567

HOUGH, Alexandra. Physiotherapy in respiratory care: An evidence-based approach to

respiratory and cardiac management. Third edition. United Kingdom: Nelson Thornes,

2001. ISBN 978074876.

IBAÑEZ, J., J. M. RAURICH, R. ABIZANDA, R. CLARAMONTE, P. IBAÑEZ a J.

BERGADA. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with unilateral

lung disease during mechanical ventilation. Intensive care medicine [online]. 1981, roč.

7, č. 5 [cit. 2012-08-02]. DOI: 10.1007/BF01702625. Dostupné z:

http://www.springerlink.com/index/10.1007/BF01702625

KERA, Takeshi a Hitoshi MARUYAMA. The Effect of Posture on Respiratory Activity

of the Abdominal Muscles. Journal of physiological anthropology and Applied Human

Science [online]. 2005, roč. 24, č. 4, s. 259-265 [cit. 2012-04-07]. ISSN 1345-3475.

DOI: 10.2114/jpa.24.259. Dostupné z: http://joi.jlc.jst.go.jp/JST.JSTAGE/jpa/24.259?

from=CrossRef

KOLÁŘ, Pavel a kol., Rehabilitace v klinické praxi, 1.vydání, Praha: Galén,2009. 713 s.

60

ISBN 978-80-7262-657-1.

LUCIANO, G et al. Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute

Respiratory Failure. N Engl J Med [online]. 2001 [cit. 2012-04-07]. Dostupné z:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa010043

NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů : Část 1. 3. dotisk

1. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 379 s. ISBN 80-246-0615-1.

Numa AH, Hammer J, Newth CJ. Effect of prone and supine positions on functional

residual capacity, oxygenation, and respiratory mechanics in ventilated infants and

children. Am J Respir Crit Care Med. [online]. 1997, roč. 156, s. 1185-9. Dostupné z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9351620

MÁČEK, Miloš; SMOLÍKOVÁ, Libuše. Pohybová léčba u plicních chorob. Praha :

Victoria Publishing, a.s., 1995. 147 s. ISBN 80-7187-010-2.

MÁČEK, Miloš; SMOLÍKOVÁ, Libuše. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronické

obstrukční plicní nemoci. 1. vyd. Praha : Vltavín, 2002. 128 s. ISBN 8086587-00-2.

MAY D. B. et al; Physiologi effect of chest percussion and postural drainage in patients

with stable chronic bronchitis. Chest, 1979. [online]. [cit. 2010-10-20]. Dostupné na

WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/421518

MCCOOL, F. Denis; ROSEN, Mark J.; Nonpharmacologic Airway Clearence

Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidenes. Chest, 2006. [online].

[cit. 2010-10-06]. Dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428718

OŠTRÁDAL, Oldřich; BURIANOVÁ, Kateřina; ZDAŘILOVÁ, Eva. Léčebná

rehabilitace a fyzioterapie v pneumologii : stručný přehled. 1. vydání. Olomouc :

Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 54 s. ISBN 978-80-244-1909-1.

61

PAPPERT, D. et al. Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in

severe adult respiratory distress syndrome. Chest [online]. 1994, roč. 106, č. 5, s. 1511-

1516 [cit. 2012-03-14]. ISSN 0012-3692. DOI: 10.1378/chest.106.5.1511. Dostupné z:

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1068112

PFLEGER, A. et al; Self-administred chest physiotherapy in cystic fibrosis: a comparative

study of high-pressure PEP and autogenic drainage (abstrakt). Lung, 1992. [online]. [cit.

2011-07-05]. Dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1434782

Plicní nemoci – jeden z nejvážnějších problému současné populace. (tisková zpráva)

[online]. 2010 [cit. 2011-07-05] Dostupné na WWW: http://www.vitalia.cz/tiskove-

zpravy/plicni-nemoci/

PRISK, G. K.et al. Pulmonary perfusion in the prone and supine postures in the normal

human lung. Journal of Applied Physiology [online]. 2007, roč. 103, č. 3, s. 883-894

[cit. 2012-04-02]. ISSN 8750-7587. DOI: 10.1152/japplphysiol.00292.2007. Dostupné

z: http://jap.physiology.org/cgi/doi/10.1152/japplphysiol.00292.2007

PRYOR, A. Jennifer; PRASAD S. Ammani; Physiotherapy for respiratory and cardiac

problems: adults and paediatrics. 3.vydání. Churchill Livingstone, 2002. ISBN

044307075x.

RIVINGTON-LAW, B. A. et al; Effect of chest wall vibrations on pulmonary function in

chronic bronchitis. Chest, 1984. [online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6697796

ROSS, J. et al; The Effect of Postural Drainage Positioning on Ventilation Homogeneity

in Healthy Subjects. Physical therapy, 1992. [online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na

62

WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1409876

RTG snímek plic. ULékaře.cz . 2008 [cit. 2012-02-12]. Dostupné z:

http://www.ulekare.cz/clanek/rtg-snimek-plic-974

SLAVÍKOVÁ, Jana. Fyziologie dýchání. Praha 1997. 54 s. ISBN 807066-658-7.

SMOLÍKOVÁ, Libuše; HORÁČEK, Ondřej; KOLÁŘ, Pavel. Plicní rehabilitace a

respirační fyzioterapie. ZDN : Postgraduální medicína [online]. 11.7.2001, [cit. 2011-

07-08]. Dostupné na WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/plicni-

rehabilitace-a-respiracni-fyzioterapie-137215>

SONNENBLICK, M. et al; Body positional effect on gas exchange in unilateral pleural

effusion. Chest [online]. 1983, roč. 83 č. 5, s. 784-786 [cit. 2012-03-01]. Dostupné z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6839822

TICHÝ, Miroslav. Dysfunkce kloubu. IV, : Osový orgán - hrudní a bederní páteř, hrudní

koš. 1. vyd. Praha : Miroslav Tichý, 2008. 117 s. ISBN 9788025416259.

VÁVROVÁ, Věra, et al. Cystická fibróza : příručka pro nemocné a jejich rodiče. 2.

doplněné vydání. Praha : Profesional publishing, 2009. 155 s. Dostupné z WWW:

<www.cfklub.cz>. ISBN 978-80-7431-000-3.

VÉLE, František. Kineziologie : Přehled kineziologie a patokineziologie pro

diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozšířené a přepracované vydání.

Praha : TRITON, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9.

VOKURKA, Martin, et al. Patofyziologie pro nelékařské směry. 1. vydání. Praha :

Karolinum, 2007. 217 s. ISBN 978-80-246-0896-9.

63

Vyšetření hrudníku. [online]. [cit. 2012-02-12]. Dostupné z:

http://int-prop.lf2.cuni.cz/zof/vysetreni/hrudnik_n.htm

Internetové zdroje:

http://www.mortonmedical.co.uk/images/clement_clarke_flutter.jpg

64

Seznam obrázkůObr. 1 Průměty a hranice plic a pleury.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . 11

Obr. 2 Průběh mezilalokových rýh a projekce segmentů a povrchu plic . . . . . . . .. . . . 12

Obr. 3 Pohyb horních a dolních žeber na hrudníku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Obr. 4 Vliv gravitace na distribuci ventilace a perfúze v plicích ve vzpřímené a v poloze

na boku . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Obr. 5 Změny plicních objemů v poloze na boku . ….. . . . . … . . . . . . .. . . . . . . . . .19

Obr. 6 Vliv gravitace na ventilaci a perfuzi od vrcholu k bazi plic . . . . . . . . . . . . . . .21

Obr. 7 Schématické znázornění vlivu gravitace na ventilaci a perfuzi ve vzpřímených

plících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Obr. 8 Schématické znázornění plicního laloku na možné změny ventilace-perufze

způsobené „zkratem“ a plicním „mrtvým prostorem“ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Obr. 9 Funkční reziduální kapacity v různých pozicích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Obr. 10 Vliv polohování s jednostrannou patologií. a) s postiženou plící dole, b) s

postiženou.plící nahoře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .25

Obr. 11 Brüggerův sed – model ozubených kol.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Obr. 12 Autogenní drenáž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 32

Obr. 13 Členění segmentových bronchů . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. 33

Obr. 14 Leh na levé straně . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Obr. 15 Leh na pravé straně . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . 34

Obr. 16 Leh na zádech . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Obr. 17 Leh hlavou dolů s natočením nalevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Obr. 18 Leh hlavou dolů s natočením napravo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Obr. 19 Leh na břiše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Obr. 20 Leh hlavou dolů na pravém boku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 36

Obr. 21 Leh na zádech hlavou dolů . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Obr. 22 Leh hlavou dolů na levém boku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

65

Obr. 23 Leh na břiše hlavou dolů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38

Obr. 24 Flutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Obr. 25 Nácvik správného inhalování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Obr. 26 Saturace kyslíkem u pacientů léčených PD s clapping (zavřený okruh) nebo AD

(otevřený okruh), hvězdička = p<0,01 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Obr. 27 Usilovný expirační objem za 1 sekundu (FEV1) a usilovná vitální kapacita

(FVC) vyjádřené jako procento z předpokládané normální FEV,/FVC poměr na

přijetí (A) a propuštění (D) u pacientů s cystickou fibrózou (N = I4). . . . . . . . 46

Obr. 28 Skupinová data pro funkčního vyšetření plic při vstupu a propuštění . . . . . .. 46

Obr. 29 Střední hodnoty FRC a RV v průběhu experimentování. . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Obr. 30 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na ERV . . . . 48

Obr. 31 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na RVC . . . . 49

Obr. 32 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na SaO2

jak byly zaznamenány po měření objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

66

Seznam příloh1. Svaly hrudníku a břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..64

2. Větvení dýchacích cest až na úroveň plicních sklípků. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

67

Seznam zkratekACBT aktivní cyklus dechových technik

AD autogenní drenáž

BC breathing control – kontrolní dýchání

CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc

CF cystická fibróza

df dechová frekvence

DG dechová gymnastika

DR dechová rezerva

ERV expirační rezervní objem

IC inspirační kapacita

IRV inspirační rezervní objem

FET the forced expiration technique – usilovné expirační techniky

FEV1 usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu

FEV1/VC (%) Tiffeneaův index

FIF maximální nádechové průtoky na různých úrovní FVC

FRC funkční reziduální kapacita

FVC usilovná vitální kapacita

m. musculus

m. TrA musculus tranverzus abdominis

MEF maximální výdechové průtoky (rychlosti) na různých úrovních vydechnuté FVC

mm. musculí

MMV (V max) maximální minutová ventilace

PD posturální drenáž

PEF vrcholový výdechový průtok

PEP pozitivní výdechový přetlak při dýchání

PIF vrcholový inspirační průtok

Raw odpory dýchacích cest

RFT respirační fyzioterapie

RV reziduální objem

TLC celková plicní kapacita

VC vitální kapacita

68

VT dechový objem

69

Příloha

1. Svaly hrudníku a břicha (Čihák, 2008)

70

2. Větvení dýchacích cest až na úroveň plicních sklípků (Elišková & Naňka, 2007)

71