46.Metode pregleda i najčešća oboljenja kičmenog stuba

Bol u donjem delu leđa

EpidemiologijaBol u donjem delu leđa je izuzetno čest problem u SAD-u i procenjuje se da 80% Amerikanaca oseća bolove u jednom trenutku svog života. To je drugi razlog, posle prehlade zbog kojeg se ljudi javljaju lekaru i zdravstveno stanje koje najviše finansijski pogađa Amerikance uzrasta 20-50 godina. Iako se simptomi povuku kod većine pacijenata, vraćaju se u 60-85% slučajeva. U faktore rizika spadaju: gojaznost, trudnoća, pušenje, i psihosocijalni faktori kao što je niži obrazovni status, koji je povezan sa povećanom učestalošću i lošijim ishodom bola u donjem delu leđa. Imidžing metode otkrivaju uzrok prolongiranog bola i funkcionalne onesposobljenosti u oko 20% slučajeva.Od konzervativno tretiranih pacijenata kod 50% simptomi se povuku u toku prve nedelje terapije, a 90% se potpuno oporavi posle 12 nedelja. Konzervativna terapija se sastoji od mirovanja u krevetu i upotrebe nesteroidnih antiinflamatornih lekova. Smanjenje težine, prestanak pušenja i redovne vežbe su efektna dugoročna strategija kako bi se smanjila učestalost i težina relapsa ??????Hirurška terapija se sprovodi kod pacijenata kod kojih je radiološki potvrđen anatomski uzrok koji odgovara po lokalizaciji bolu i pratećem neurološkom deficitu, i koji ne odgovaraju na konzervativnu terapiju ni posle 1-2 meseca.PatofiziologijaPostoji nekoliko anatomskih uzroka bola u donjem delu leđa, od kojih je najčešći hernijacija diska (diskus hernija). Intervertebralni disk se sastoji od mekanog, fibroznog centra-nucleus pulposus koji je okružen čvrstom opnom-annulus fibrosus. Diskus hernija nastaje kada deo nucleusa pulposusa prodre kroz rupturu-oštećenje na anulus fibrosus. ( Diskus hernija nastaje oštećenjem kičmenih korenova izazvanim prolapsom lumbalnih intervertebralnih diskusa.) Od druge decenije života počinje degeneracija intervertebralnih diskova, koji pokazuju smanjenje u sadržaju vode i proteoglikana, sa povećanjem količine kolagena. Ovo je praćeno sa smanjenjem u intenzitetu signala unutar diska na T2 MR snimcima, tzv isušivanje (desikacija). Sa vremenom smanjuje se visina diska i sadržaj se ispupčuje-štrči. Ako annulus ostane intaktan neće doći do hernijacije, ali sa vremenom se na anulusu mogu formirati pukotine i rascepi kroz koje prodire sadržaj diska izvan tela kičmenog pršljena i može pritiskati na kičmenu moždinu i korenove živaca. Smatra se da bol kod diskus hernije nastaje zbog pritiska sadržaja diska na receptore u annulus fibrozusu ili posteriornom longitudinalnom ligament, koji se spušta niz zadnju stranu tela kičmenih pršljenova. U lumbalnoj kičmi, diskus hernija može pritiskati bilo koji nervni koren unutar neuralnog kanala na tom nivou (kičmena moždina se završava između T11 i L1). Najčešće DH će izazvati simptome za jedan nivo ispod samog diska, tako da L4-L5 DH izaziva radikulopatiju na L5 nivou. Tipična klinička slika bi bila: u anamnezi više nastupa bolova u lumbalnom delu kičme (lumbago), sa skorašnjim unilateralnim bolom koji se širi niz nogu prateći išijadični živac (išijas). Fizikalni pregled nam otkriva nivo DH, gde gašenje ili sniženje refleksa patele govori u prilog lezije korena L4, a snižen ili ugašen Ahilov refleks govori u prilog lezije korena S1. Više od 90% lumbalnih DH je na nivou L4–L5 ili L5–S1. Na osnovu kliničke slike je teško, ili nemoguće, napraviti razliku zmeđu zadnje i lateralne DH. Samo 1 od 20 DH je lateralna, ali njeno neprepoznavanje može navesti hirurga da operiše na pogrešnom nivou. Kod pacijenata sa kliničkim simptomima koji upućuju na L4-L5 nivo, najčešći uzrok je posteriorna DH koja pritiska koren L5 živca, ali lateralna DH na L5-S1 nivou može izazvati identične simptome.Drugi vodeći uzrok bola u donjem delu leđa je spondiloza, degenerativno oboljenje ili osteoarthritis kičme. Češća je od DH, iako 1/3 ljudi bez simptoma ima DH barem jednog diska, bukvalno svaka osoba ima neki stepen spondiloze u kasnijim godinama. Bol u leđima kod spondiloze se pogoršava sa dugim stajanjem ili

hodanjem. Za dijagnostikovanje lumbalne spondiloze se može koristiti nativni rtg snimak, dok je za procenu stepena suženja kičmenog kanala i pritiska na nervni koren potrebna mijelografija, CT ili MR.ImidžingPojava magnetne rezonance je poboljšala prikazivanje kičme zahvaljujući visokoj rezoluciji tkiva, mogućnosti multiplanarnog snimanja, neinvazivnosti i nepostojanju artefakata koje stvara kost na CT snimcima. T1 snimci pružaju najbolje informacije o anatomiji kičme, uključujući i kičmenu moždinu, dok su T2 snimci (na kojima je CST svetla) odlični za procenu pritiska na kičmenu moždinu i korenove živaca, i unutrašnje lezije kičmene moždine (tumore, inzulte…). Na sagitalnim presecima treba proceniti tela kičmenih pršljenova, visinu intervertebralnih prostora, pravilnost kičme, kao i signal koštane srži (koja bi trebala biti svetla na T1 zbog sadržaja masti). Na kičmenoj moždini treba pogledati da li postoji promena u dijametru (stenoza) ili intenzitetu signala i da li se završava na uobičajenom nivou L1. Na sagitalnim i aksijalnim snimcima treba proveriti neuralni otvor da bi se utvrdilo da li osteofiti ili sadržaj diska vrše pritisak na korenove živaca. Na snimcima se mogu videti dva tipa poremećaja na disku, hernijacije i izbočenja na anulus fibrosus. Izbočenja anulus fibrosusa su protruzije diska izvan ivice površine kičmenog pršljena. Ovaj nalaz se uglavnom viđa kod pacijenata starijih od 20 godina najčešće je asimptomatski. Hernijacija diska je fokalna protruzija sadržaja diska kroz anulus fibrosus koja se može pružati u kičmeni kanal, otvor spinalnog nerva ili čak izvan otvora, tzv. daleko-lateralna hernijacija. Kada se uklješteni fragment sadržaja diska odvoji od samog diska, naziva se slobodan fragment, i može davati kliničke znake koji pogrešno upućuju na nivo iznad ili ispod hernijacije.Spondiloza se radiografski manifestuje formiranjem osteofita na krajevima površine kičmenog pršljena i zglobova, koji mogu obuhvatiti kičmeni kanal i vršiti kompresiju na kičmenu moždinu, i nervne otvore izazivajući (pritiskom) radikulopatiju. Dodatni faktori u sindromu spondiloze uključuju hipertrofiju i osifikaciju

posteriornog longitudinalnog ligamenta i ligamenta flavum, koji onda mogu pritiskati tekalnu kesu u ap pravcu, i kongenitalnu spinalnu stenozu, ili „short pedicle syndrome“ kod kojih je kičmeni kanal već sužen tako da se posledice ranije javljaju. Spinalna stenoza se javlja u okviru ahondroplazije.

U nekim slučajevima bolovi u donjem delu leđa i radikulopatija mogu upućivati na

spondilolizu, urođen ili stečeni defekt u interartikularnom delu tela kičmenog pršljena koji se na kosim radiografskim snimcima vidi kao prekid u vratu „Scottie dog“. Spondiloliza je često praćena spondilolistezom, koja se najčešće javlja na L5-S1 nivou i predstavlja pomeranje jednog tela kičmenog pršljena na drugom, što može kompromitovati vertebralni kanal.Kod 10 do 40% pacijenata operacije leđa su neuspešne. Najčešći uzroci su pekurentna ili rezidualna hernijacija, arahnoiditis, i spinalna stenoza. Postoperativni imidžing je značajan kod pacijenata sa rekurentnim ili rezidualnim simptomima. Sadržaj diska ili ožiljno tkivo mogu utisnuti tekalnu kesu ili korene nerava. Ako kompresiju vrši sadržaj diska pacijent se često ponovo podvrgava operaciji. Ožiljak se generalno ne operiše. Ožiljak i sadržaj diska se mogu razlikovati na osnovu njihovih imidžing karakteristika: ožiljak koji je vaskularizovan će biti intenzivniji sa dodavanjem kontrasta, sadržaj diska je avaskularizovan, pa neće doći do pojačavanja intenziteta.

Bolest cervikalnog diska i spondilozaSlični principi se primenjuju i na cervikalnu kičmu. Pacijenti sa hernijacijom cervikalnog diska se često žale na tup bol u vratu koji se širi na rame. Kada dođe do kompresije korena nerva, javljaju se radikularni simptomi, bol koji se širi u ruku, slabost i gubitak senzibiliteta. Lezija na nivou C5-C6 obično dovodi do gubitka refleksa bicepsa, dok se refleks tricepsa gubi kod lezije na nivou C6-C7. Najčešći nivo cervikalne hernijacije je C6-C7, oko 2/3, dok ostatak uglavnom čine hernijacije na nivou C5-C6. Cervikalna spondiloza se najčešće javlja u međuprostoru C5-C6 i prezentuje se podmuklijim simptomima nego hernijacija. Pritiskanje osteofita na neuralni otvor se može dobro proceniti na kosim snimcima cervikalne kičme, mada je MR mnogo senzitivnija metoda za detekciju nekalcifikovanog sadržaja diska.