radiology pneumonia
DESCRIPTION
radiologiTRANSCRIPT
ABSTRAK
Pneumonia merupakan inflamasi akut pada saluran pernafasan bawah. Infeksi saluran nafas
bawah merupakan penyebab terbanyak kematian di dunia. Angka kejadiannya sangat tinggi.
Adapun faktor predisposisi pada anak-anak, yaitu belum berkembangnya sistem imun dengan
baik disertai faktor lain, seperti malnutrisi dan kepadatan tempat tinggal. Pada orang dewasa,
merokok merupakan faktor risiko yang paling dapat dicegah. Organisme penyebab pneumonia
tersering pada anak-anak adalah virus respiratori dan Streptococcus pneumonia. Pada orang
dewasa, pneumonia dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran foto torak, yaitu pneumonia
lobaris, bronkopneumonia, dan pneumonia dengan pola interstitial. Pneumonia lobaris sering
dikaitkan dengan community acquired pneumonia, bronkopneumonia dikaitkan dengan infeksi
yang didapat dari rumah sakit, dan gambaran interstitial yang disebut pneumonias atipikal yang
biasanya disebabkan oleh virus dan organisme seperti Mycoplasma pneumonia. Pada sebagian
besar kasus pneumonia, foto torak dapat dilakukan sebagai satu-satunya bentuk pencitraan.
Tetapi CT dapat mendeteksi pneumonia yang tidak terlihat pada radiografi foto torak. Adapun
komplikasi pneumonia adalah efusi pleura, empiema, dan abses paru. Pada awalnya, torak foto
dapat dilakukan untuk mengetahui adanya efusi pleura, namun ultrasound lebih sensitif, pada
beberapa kasus, dapat juga digunakan sebagai panduan untuk penempatan kateter drainase. CT
Scan juga dapat digunakan untuk menentukan karakteristik dan untuk memperkirakan
penyebaran penyakit pleura. Kebanyakan abses paru memberikan respon yang baik terhadap
terapi medis, sedangkan terapi pembedahan dan drainase kateter menjadi pilihan untuk kasus
yang tidak berespon terhadap terapi medis.
Epidemiologi
Infeksi saluran nafas bawah menyebabkan 3,9 juta kematian setiap tahun di seluruh dunia,
dimana 1,8 juta merupakan anak-anak dibwah usia 5 tahun. Pneumonia dikaitkan dengan faktor
risiko spesifik seperti:
1. Usia dibawah 2 tahun: malnutrisi, kepadatan lingkungan, dan paparan terhadap asap,
yaitu asap rokok dan asap dari penyebab lain seperti memasak pada ruang tertutup.
2. Pada orang dewasa: merokok, penyakit pneumococcal invasive, penderita HIV,
kehamilan.
Patogenesis
Penyebab tersering pneumonia bakteri adalah Streptococcus pneumonia, patogen
ekstraseluler yang memiliki ciri khas berupa kapsul polisakarida yang tebal.
Pada orang dewasa, faktor risiko utama yang dapat dicegah yang menyebabkan terjadinya
penumonia adalah merokok. Merokok secara umum berkaitan dengan penyakit respirasi akut,
kronik dan penyakit non-respirasi. Hal ini disebabkan oleh karena merokok dapat memicu
terjadinya perubahan pada motilitas silia, fungsi makrofag, dan peningkatan permeabilitas epitel.
Pada wanita dan anak-anak, kejadian penumonia dikaitkan dengan polusi udara dalam
ruangan, seperti asap rokok, asap dari memasak, dan pemanas. Mekanisme yang mendasari
hubungan ini kemungkinan karena adanya gangguan dalam sistem yang melindungi paru
terhadap kerusakan oksidatif - keseimbangan redox paru. asap meningkatkan stress oksidatif
pada sel paru-paru melalui mekanisme pro-inflamasi, dimana kadar vitamin penting untuk
menjaga sistem pertahanan teradap antioksidan. Mekanisme ini menjelaskan bagaimana
suplemen zinc dapat mengurangi jumlah pneumonia pada masa kanak-kanak karena zinc
berkaitan dengan antioksidan.
Gambaran Radiologi klinis Penumonia
Infeksi pulmo dapat diklasifikasikan menjadi tiga yang utama: community-acquired pneumonia
(CAP); nosokomial (atau hospital–acquired) pneumonia; dan populasi pasien pada penurunan
imun. Tiga gambaran radiografi dasar abnormal yang dikenal: lobar (non-segmental) pneumonia;
bronkopneumonia (pneumonia lobular), dan pneumonia interstitial.
1. Penumonia Lobar (non segmenal)
Penumonia lobaris dikaitkan dengan Community Acquired Penumonia (CAP).
Penyebab tersering CAP adalah Streptococcus penumoniae. Penyebab lainnya adalah
Legionella penumoniae, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Chlamydia
pnemoniae.
Pada gambaran rontgen dada, infeksi oleh Streptococcus penumonia (40%)
ditunjukkan dengan gambaran opak pada lobus paru. Infeksi berkembang pada ruang
udara distal dan menyebar melalui collateral drift meluas ke paru dan menghasilkan
gambaran homogen pada segmen paru parsial atau komplit dan ke seluruh lobus. Jalan
nafas biasanya tidak terlibat dan tetap paten, sehingga volume lobar cenderung tampak
dan dapat terlihat air bronkogram (gambar 1). Konsolidasi pada umumnya terletak pada
basal dan soliter, tetapi dapat mengenai beberapa lobus.
Gambar 1. Konsolidasi pada lobus atas kanan perifer pada pasien dewasa dengan community-acquired streptococcal pneumonia
CAP yang disebabkan oleh Legionella penumoniae (2-25%) dapat menunjukkan
gambaran rontgen dada yang normal pada fase awal penyakit. Terdapat fokal infiltrat
dengan batas yang tidak tegas unilateral dan unifokal, walaupun bisa juga berupa
gambaran multifokal. Kemudian terjadi perkembangan yang cepat pada gambaran
radiografi dengan infiltrat bilateral dan perubahan konsolidasi bercak yang menjadi
konfluen. Pada CT Scan tampak gambaran ground glass opacity, sedangkan pada
gambaran lain tampak konsolidasi fokal peribronkovaskular dengan batas tegas.
Haemophilus influenza sebagai penyebab CAP menunjukkan gambaran seperti
bronkopneumonia, tetapi jarang menghasilkan konsolidasi non segmental. Sedangkan
penumonia yang disebabkan oleh Klebsiella pneumoniae dan Chlamydia pnemoniae
memiliki gambaran yang mirip dengan Streptococcus penumoniae.
Pada anak-anak sering tampak gambaran opak sirkuler yang disebut round
pneumonia (Gambar 2) yang dapat menunjukkan suatu metastasis. Tumor primer
biasanya terletak pada segmen posterior dari lobus bawah dan lobus kanan atas.
Gambar 2. Round penumonia; opak sirkuler pada hilum kanan
2. Bronkopneumonia
Bronkopneumoina umumnya disebabkan oleh aspirasi sekresi dari kolonisasi
yang terdapat di trakea. Pneumonia ini biasanya multifokal dan berpusat di saluran
pernafasan distal. Opasitas radiografi biasanya heterogen dan terdistribusi sepanjang
saluran pernafasan. Bayangan dapat menjadi lebih homogen seiring berkembangnya
infeksi. Air bronchograms biasanya tidak ada (Gambar 3). Bronkopneumonia dikaitkan
dengan infeksi nosokomial maupun hospital-acquired pneumonia dengan organisme
penyebab seperti S. aureus dan bakteri gram-negatif
Gambar 3. Rontgen dada menunjukkan bronkopneumonia lower zone pada pasien yang rawat inap
Bronkopneumonia yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa
merupakan infeksi yang sering terjadi dan merupakan bentuk letal dari infeksi pulmo
nosokomial. Gambaran rontgen dadanya ditunjukkan dengan area konsolidasi
multifokal bilateral (Gambar 4).
Gambar 4. Rontgen dada anak dengan konsolidasi bilateral
3. Pneumonia dengan Pola Interstial pada Imaging
Pneumonia interstitial sering disebabkan oleh mycoplasma, virus, dan
pneumocysitis (pada pasien imunokompromises). Manifestasi radiografik dari infeksi
mycoplasma dan virus terdiri dari pola reticular atau retikulonodular. Istilah
pneumonia atipikal digunakan untuk menggambarkan infeksi paru yang tidak
memiliki gambaran klinis yang klasik maupun gambaran radiologi dari streptococcal
pneumonia.
Pada penumonia yang disebabkan oleh Mycoplasma penumoniae tampak
gambaran bronkopneumonia dengan konsolidasi bercak (Gambar 5) dan ada juga
gambaran penebalan dinding bronkial. Pada CT Scan, tampak gambaran ground
glass opacity pada multifokal, centrilobular, atau peribronkovaskuler (Gambar 6).
Gambar 5. Rontgen dada yang menunjukkan konsolidasi patchy bilateral pada pasien dengan infeksi yang didapat di rumah sakit.
Gambar 6. Gambaran CT Scan dengan pola centrilobular nodular pada pasien dengan infeksi Mycoplasma pneumonia
Komplikasi Pneumonia
Emp i ema dan efusi parapneumonia
Efusi parapneumonia merupakan efusi yang berkembang secara sekunder menjadi
pneumonia. Empiema terjadi ketika infeksi parenkim paru menyebar ke kavum pleura.
Ultrasound dapat mengkonfirmasi ada atau tidaknya efusi dan hanya bisa digunakan untuk
menentukan karakter dan panduan penempatan drain. Efusi pleura bersepta kompleks, non-
bersepta kompleks, atau pola echogenic homogen pada ultrasound ditemukan dalam bentuk
eksudat, sedangkan efusi hipoechoic bisa merupakan transudat atau eksudat yang purulen.
Kebanyakan efusi parapneumonia dan empyema ditemukan bersepta pada ultrasound.
Gambaran CT tergantung dari patofisiologi dari empiema. Pada tahap awal, fase eksudat,
terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menghasilkan cairan pleura tanpa penebalan
pleura yang signifikan. Pada tahap fibropurulent menghasilkan deposisi fibrin pada pemukaan
pleura. Pada CT tahap ini pleura visceral dan parietal biasanya tampak lebih tebal dan dipisahkan
oleh cairan “split pleura sign” (Gambar 7). Pada tahap ini perbaikan pleura biasanya dibuktikan
melalui contrast enhanced CT.
Gambar 7. Gambaran CT mendemonstrasikan penebalan dan perluasan pleura parietal dari
pleura parietal (panah hitam) dan pleura visceral (panah putih) dengan cairan
diantara pleura visceral dan parietal yang disebut “split pleural sign.
Pada fase ketiga, biasanya terjadi fibrosis pada pleura. Lung trapping dapat terjadi pada
fase ini oleh karena reaksi fibrosis yang banyak dan penebalan pleura yang mungkin tampak
pada imaging. Gambaran lainnya yang bisa saja ditemukan pada CT adalah air-fluid levels, dan
pleura microbubbles.
Abses paru
Pada imaging sulit untuk membedakan abscess paru dengan empiema. Abses paru pada
CT karakteristiknya ditandai dengan dinding tebal, kavitas berbentuk spheris dengan destruksi
paru di sekitarnya. Konsolidasi di sekelilingnya dapat ditemukan dengan air bronkogram di
dalam area tersebut.
Abses paru juga cenderung mebentuk acute angle dengan pleura dibandingkan dengan
sudut tumpul yang merupakan karakterisktik dari empiema. Seperti pada empiema, air-fluid level
dapat terlihat (Gambar 8).
Gambar 8. Gambaran CT Scan menunjukkan abses paru dengan dinding yang tebal dan air fluid level didalamnya.
Peran Foto dalam Mendiagnosis dan Menilai Perkembangan
British Thoracic Society (BTS) 2009 Pneumonia guidelines, mengidentifikasikan bahwa
radiografi dada dapat diperlukan untuk pasien dengan suspek CAP jika memenuhi satu dari tiga
krteria sebagai berikut:
1. Diagnosis masih meragukan dan radiografi dada akan membantu menentukan
diagnosis banding
2. Terapi CAP tidak memuaskan
3. Pasien diperkirakan memiliki penyakit dasar lain, seperti kanker paru-paru.
Rontgen dada tampaknya memiliki nilai yang kecil dalam memperkirakan patogen
penyebab, tetapi berguna dalam menentukan luasnya pneumonia dan dalam mendeteksi
komplikasi seperti efusi parapneumonia. Perubahan pada gambaran radiologi akan tampak
setelah pasien menunjukkan perbaikan secara klinis, namun perubahan pada gambaran radiologi
ini tampak lebih lambat. Pengulangan rontgen dada dapat dilakukan setelah 6 minggu untuk
semua pasien yang memiliki gejala persisten, atau pada pasien dengan risiko malignansi yang
lebih tinggi (khususnya perokok dan usia diatas 50 tahun, baik yang pernah rawat inap atau
tidak).
CT Scan tidak menjadi kebiasaan dalam menginvestigasi CAP. CT Scan dapat digunakan
sebagai tambahan untuk foto polos dada pada kasus tertentu. Hayden dan Wrenn menemukan
bahwa pada 27% pasien yang telah menjalani radiografi dada dan CT Scan, pada CT Scan dapat
ditemukan pneumonia yang pada awalnya hasil gambaran foto polos menunjukkan negatif
pneumonia. Disamping itu, CT Scan juga berguna sebagai penuntun dalam terapi atau dapat
menunjukkan diagnosis alternatif dan lebih baik daripada radiografi dada dalam menentukan
etiologi infeksi.