Turk Nijro~irurji Dergisi 9: 65 - 69, 1999 Bo/ay: Radyasyon Nekrozu

Beyinde Ge~ Radyasyon Nekrozu: Olgu Sunumu

Delayed Brain Radionecrosis: Case Report

HAYRUNNiSA BOLAY, DENiz BELEN, TOLAY KANSU

Hacettepe Universitesi TIP Fakiiltesi Noroloji Anabilim Dah (HB, TK),SSK Ankara Egitim Hastanesi Noro~iriirji Boliimii (DB)

Ozet: Radyasyon tedavisi ile olu~abilen gee;beyin hasaniyi tammlanml~ bir komplikasyon olup hem standarteksternal radyoterapide hem de brakiterapidegoriilebilmektedir. Beyin dl~1kafa lezyonlannda verilenradyoterapiden soma olu~an bey in nekrozu genellikle iyihuylu bir seyir izler ve agresif bir tedavi gerektirmez. BuyazIda, beyin dl~1 bir lezyon ie;in kafaya 3 YII ie;indetoplam 9400 cGy eksternal radyoterapi uygulanml~ olanve kafaie;i basme; artmasl semptomlan ile ba~vuran birolgu sunulmu~tur. Kortikosteroid tedavisi ba~lanarakkafaie;i basme; izlemi yapIlan hastanm klinik gidi~i,radyolojik incelemeleri ve tedavi ilkeleri literatiir gozdengee;irilerek tarh~llml~hr.

Anahtar KelimeIer: Beyin, radyasyon nekrozu,radyoterapi

GiRi~

Radyasyonun santral sinir sistemi (SSS) iizerine olanetkileri akut, subakut veya ge<; donemde ortaya<;Ikabilir. Ge<; radyasyon nekrozu ya da daha dogrutamml ile ge<; radyasyon ensefaliti, beyin ve beyindl~l kafa lezyonlannda uygulanan radyoterapinin(RT) slk rastlanmayan ancak ciddi olan birkomplikasyonudur. Bu klinik durumu ilk kezFischer ve Holfelder 1930 Ylhnda tammlaml~lardlr.Ge<; radyasyon nekrozunun goriilme slklrgl

--d.eg-i~ik-s@l".il~5=25-ol:anlar1-aJ:asl1ldabild iril mio;;tir(5,6).

Abstract: Radiation-induced delayed brain injury is a well­documented complication of both standard external beamradiation and interstitial·brachytherapy. Cerebral necrosisfollowing radiotherapy for extracerebral neoplasmspresent in a more benign fashion and aggressive therapyof this disorder is not warranted. In this report, we presenta case who received a total of 9400 cGy external beamtherapy for an extracerebral lesion within 3 years andpresented with symptoms of increased intracranialpressure. Corticosteroid therapy was given andintracranial pressure monitorisation was performed. Theclinical outcome, radiological findings, and managementpro to cols are discussed with review of the literature.

Key Words: Brain, radionecrosis, radiotherapy

Beyin nekrozuna kadar gidebilen degi~ikpatolojik siire<;leri olu~turan radyasyon hasanmnpatogenezi halen <;ok iyi anla~rlamaml~tIr.Radyasyon nekrozunun, RT uygulanml~ birincilbeyin tiimorii niiksiinden ve radyoterapiye ikincilortaya <;lkan beyin tiimoriinden aYlrtedilmesindetamsal gii<;liikler bulunmaktadlr (8, 9).

Ge<; donemde ortaya <;lkan radyasyonnekrozu ilerleyici bir hasar olup hastalarda mentali~lev bozuklugu, hipotalamo-hipofizer yetmezlige aitbulgular ile kraniyal sinir fel<;leri goriilebilmekte vekitle etkisi nedeniyle bazen cerrahi tedavi

----gerekebilmektedire15);-- _n

TUrk Niiro§irUrji Dergisi 9: 65 - 69, 1999

OLGU SUNUMU

Otuz ya~mda erkek hasta 4 aydu artanba~agnsl, bulanh ve sol goziinde gorme azalmaslyakmmalanyla ba~vurdu. Oykiisiinden, frontalbolgede orta hat yerle~imli skalpdermatofibrosarkoma tiiberans tamh lezyonu i<;inikiayn merkezde olmak iizere, 3 yIl once 5200 cGy ve 1yIl once 4200 cGy lokal RT aldlgl ogrenildi. Fizikmuayenesi normal olan hastamn norolojikmua yenesinde; gorme keskinligi sagda 20/50 - sold a20/100, renkli gorme sagda 2/12 - solda 1/12, gormeala m sagda normal - solda kor noktada geni~lemeve gozdibinde iki tarafh IV. derecede papil stazl tespitedildi ($ekil 1). Hastanm mental i~levleri normal

$ekill: Hastanm ba~vurusunda gozdibi incelemesi; IV.derecede papil stazl mevcut

bulundu. Gorsel uyanlml~ potansiyellerinde (VEP)PlOD latanslarmda iki tarafh uzama tespit edildi, digerrutin laboratuvar bulgulan normaldi.

Bilgisayarh beyin tomografisinde (BBT)bifrontal, saga dogru ~ifte neden olan ve yanventrikiillerin on boynuzlanna basl yap an geni~,kontrast mad de tutmayan hipodens lezyon goriildii($ekil 2). Manyetik rezonans goriintiilemesinde(MRG) kontrast maddeli kesitlerde <;evresikontrasttutan, T2'de hiperintens, TI'de hipointens, yeryer heterojen yaygm lezyonlar tespit edildi($ekil 3a). Sagital MRG'de sol girus rektusun soloptik sinire belirgin bir basl olu~turdugu goriildii($ekil3b).

Bo/ay: Radyasyon Nekrozu

$ekil 2: BBT' de bifrontal, saga dogru baslya neden alanyaygm hipodens lezyon

Hastada oykii, semptomatoloji, muayenebulgulan ve nororadyolojik incelemeler ile beyindege<; radyasyon nekrozu dii~iiniilerek p.a.kortikosteroid (deksametazon 4x4 mg) tedavisiba~landl. E~ zamanh olarak sag frontal bolgeyeparankim i<;isensor (Camino, Camino Laboratories,San Diego ABO) yerle~tirilerek hastada kafai<;ibasm<;(KiB) izlemine ba~landl. Kafai<;ibasmcm ilk iki gunyava~ ve sonraki iki giin daha hlZh olmak iizere 52mmHg'dan 15 mmHg'ya dii~mesi iizerine ($ekiI4)KiB izlemi sonlandmldl. Klinik bulgulanndadiizelme olan hastanm 1 ay sonra elde edilenMRG'sinde odemin ve kitle etkisinin kayboldugudikkati <;ekti. Hasta kortikosteroid tedavisi iletaburcu edildi ve tedavinin dozu tedricen azaltIlarak6 ay sonunda kesildi. Hastanm 9 ay sonrakikontroliinde ba~agnsmm ge<;tigive papil odeminintamamen diizeldigi goriildii ($ekil 5), gormealamnda ve gorme keskinliginde belirgin diizelmesaptandl. Yinelenen BBT' sinde bifrontalensefalomalazik alanlar izlendi ve basl bulgusununortadan kalkhgl goriildii. iki pI siire ile izlenenhastamn bu siire i<;indeyakmmalan yinelemedi.

TARTI$MA

Radyoterapi, beyin tiimorlii olgulann <;ogundacerrahi sonrasmda en slk kullamlan koruyucutedavidir (1). SSS'in doku tolerans dozu giinliik 150­200 cGy ve toplam 6000 cGy olarak belirlenmi~tir (10,

Turk Noro§irurji Dergisi 9: 65 - 69, 1999 Bo/ay: Radyasyon Nekrozu

$ekil3a:Aksiyel MRG; Kontrasth T1 kesitlerde bifrontal bdemli, t;evresel kontrastlanmasl olan geni~ hipointens lezyonizlenmektedir, b: Sagital MRG; Sol girus rektusun sol optik sinire belirgin bir basl yaphgl (ok) gbriilmektedir

$ekil 4: Kortikosteroid tedavisi ba~landlktan sonra KiB'te gbriilen belirgin dii~me

11).Eksternal olarak genellikle toplam 5400-6000 cGydoz 6-7 hafta i<;inde uygulanmaktadIr. Toplam vegUnba~ma du~en yiiksek doz tiimor hucrelerini dahaetkin olarak oldurmekte, ancak <;evreleyen normaldokuya da belirgin bir toksisite olu~turmaktadlr (1).SSS'de onceden bir hasar olu~mu~sa, ornegin birtumor cerrahisi ge<;irilmi~se ya da sistemik vel veyaintratekal kemoterapi uygulanml~sa beyninradyasyona toleransl azalmaktadlr, ya~ da beyninradyasyon direncinde onemli bir etken kabuledilmektedir. Son zamanlarda yapIlan <;ah~malardahiperfraksiyone tedavi protokolleri ile bir kurdetoplam 7200-7800 cGy smmna ula~Ilml~hr (2, 3, 4,12, 13). Daha once SSS'e RT uygulanml~ hastalaratekrar radyasyon verilmesi kumulatif bir etkile~imortaya <;lkarmaktadlr (11-14); sundugumuz olguda

da uygulanan top lam 9400 cGy doz ile bu etkininortaya <;lkhgml du~unmekteyiz.

$ekil5: Hastamn 6.ay kontroliinde diizelen gbzdibiincelemesi

Radyasyonun beyine olan etkileri akut, subakut vekronik seyirli olarak ortaya <;lkabilir. Akut klinik ilegenellikle radyo~irurjide veya atom kazalanndakar~Ila~Ilmaktadlr; 10000 cGy veya uzerindeki birdozun hlzla verilmesi ile ~iddetli bulanh-kusma,diyare, koordinasyon bozuklugu, dezoriyentasyon,nobet, sol unum slkmhsl, koma ve hatta olUm ortaya<;lkabilir. Turn bulgular §iddetli beyin odemi ve

543

Zaman (gun)

2

00

~00-~~I ~

E ~

;w2 ~m15

10

5

o

1

fi=J

Turk Noro§irurji Dergisi 9: 65 - 69, 1999

norotoksisite sonucu ortaya <;Ikmakta, tedavidekortikosteroid verilmesi onerilmektedir. Subakutform birka<; hafta veya aylar soma ortaya <;Ikabilirve genellikle olaya demiyelinizasyon e~lik eder.Birka<;hafta siiren tiyku hali, i~tahsIzhk, subfebrilate~, apati, ba~agnsl, bulanh-kusma ve nadirenkraniyal sinir fel<;leri bulunabilir. Bu semptomlar<;ogunlukla ge<;icidir ve kendiliginden iyile~ebilir,nadiren ilerleyici defisit ve oliimle sonu<;lanabildigirapor edilmi~tir (1).

Radyasyon ensefalopatisinin kronik formu ge<;beyin nekrozu olarak da adlandmhr. Genellikle RI'den 6 ay ile birka<;yll soma ba~ladlgl, 1-3 YIIi<;indepik yaptlgl ve 5 ylldan soma nadir goriildiigiibildirilmi~tir. Ge<;radyasyon nekrozu, RT somaSIortaya <;Ikanklsmi doku nekrozu, bunu izleyen kliniksessiz bir donem ve karakteristik histopatolojikdegi~ikliklerin goriildiigii bir siire<;tir.Hastalar fokaldefisit, nob et, KiBAS, inme, bili~sel i~levlerdebozulma ve kraniyal sinir felci,hipotiroidizm vehipokortizolizme ait bulgular ile ba~vurabilir;<;ocuklarda geli~me geriligi ve ogrenme gii<;liigiislkrastlanan bulgulardu (11).

Lezyonun niiksii nedeniyle uygulanan sonradyoterapi tedavisinden 1 yll soma ba~layanilerleyici ba~agnsl, bulantl ve gorme azalmasl gibiKiBAS bulgulan ile ba~vuran olgumuzda beyindege<; radyasyon nekrozu tamsl oncelikli olarakdii~iiniilmii~tiir. KiBAS'm radyasyon nekrozunaikincil ve papilodemin de KiBAS sonucu ortaya<;lkhglbeklenebilir. Ancak bu olguda, papilodeminyamsua gorme kaybmm da bulunmasl ve VEP'te P100

latansmm uzamaSl, radyasyonun optik siniredogrudan ge<;etkisinin yol a<;hgldemiyelinizasyonai~aret etmektedir. MRG'de girus rektusun optik sinirebasklsmm gosterilmi~ olmasl aynca kompresif biroptik noropatinin de tabloya eklendiginidii~iindiirmektedir .

Ge<; beyin nekrozunun patolojisinde grossmorfolojide doku defekti izlenir, korteks biiziiliipkii<;iilmii~tiir; telenjektazi ve fokal hemorajilerolabilir. Nekroz birincil olarak beyaz cevherlezyonudur; bunun nedeni gri cevhere gore dahazaYIf kanlanmasldu (1,16). Histopatolojide beyazcevherde koagiilatif nekroz, damar endotelhiicrelerinde atipi veya hiicre kaybl, damarduvannda hiyalin ve fibrinoid dejenerasyon,telenjektazi olu~umu ve vaskiiler proliferasyonizlenir. Nekrozun <;evresinde astrogliozis vardIr vebu, lezyonu tiimorden ayutetmeye yardImcI olur.

Bo/ay: Radyasyon Nekrozu

Damarsal dejeneratif degi~iklikler hem en tiimolgularda izlenmektedir ve parankimaldegi~ikliklerin de iskemi sonucu ortaya <;lkhgldii~iiniilmektedir (16). Bazl yaymlardademiyelinizasyonun vaskiiler lezyonlardan dahaoncelikli bir hasar oldugu belirtilmektedir (1).Zemanglial hiicrelerin klonojenik oliimii nedeniylenekrozun ortaya <;lkhgml one siiren radyobiyolojikbir teori geli~tirmi~tir (16). Bazl yazarlar iseradyasyon nekrozunun hastanm allerjik yambsonucu olu~tugunu bildirmektedirler (1). Daha yeniolarak Kureshi, radyasyon sonucu artan interlokin­la, interlokin-6 ve tiimor nekroz faktorii-a gibisitokinlerin sahmmmm beyin nekrozunda roloynadlgml savunmu~tur (7). Ancak tiim bu teorilerolu~an nekrozun fizyopatolojisini halen tarn olaraka<;lklayamamaktadlr.

RT somaSI geli~en beyin lezyonlanmn aymCltamsmda radyasyon etkisi ile olu~an ikincil beyintiimorii vel veya beyin tiimorii niiksii aklagelmelidir. Olgumuzda, beyin dl~1 bir lezyon i<;inkafaya SSS'in toleransml a~an yiiksek dozda RTalml~olmasl, bulgulanmn genellikle 5 ylldan somagoriilmesi beklenen RT' ye ikincil beyintiimorlerinden <;ok daha once ortaya <;lkmasl yeradyolojik incelemelerinin desteklememesi nedeniyleneoplastik bir tamdan uzakla~llml~hr.

Ge<; beyin radyasyon nekrozunun ozgiil birradyolojik goriintiisii bulunmamaktadu. BBI'dedii~iik dansiteli, genellikle kitle etkisi olu~turmayanve nadiren kontrast madde tutan yaygm lezyonlar~eklinde goriilmekte ancak bu goriintiilerin tiimorniiksiinii ayutetmekte yardImcI olmadlglbelirtilmektedir. Benzer bi<;imde MRG bulgulan daozgiil degildir ama niiks ya da metastatik tiimorayuImmda daha duyarhdu. Pozitron emisyontomografisi tamda olduk<;a yeterlidir; nekrozbulunan alanda metabolizmada azalma gosterir. Ge<;radyasyon nekrozunun kesin tamsl i<;in histolojikinceleme gerekebilir.

Radyasyon ili~kili norotoksisite ve beyinnekrozu olgulannda genel kabul gormii~ bir tedayiprotokolu mevcut degildir. Eger KiBAS ~iddetli yelezyon uygun lokalizasyonda ise cerrahi ile nekrozun<;lkanlmasl yarar saglayabilir. Yaygm lezyonlar ilebeyin sapl veya optik sinir lezyonlannda cerrahionerilmemektedir. Bu olgularda kortikosteroidtedavisi klinik ve radyolojik olarak tatmin edici birsagaltlm saglamaktadlr; tedaviyi doz azaltarakortalama 6 ay kadar siirdiirmek genellikle yeterli

Turk Noro~irurji Dergisi 9: 65 - 69, 1999

olmaktadu (8). Bazen akut toksisitede hiperbarikoksijen, diren<;li olguIarda ise antikoagUlan veyaantiagregan tedavinin etkili oldugu biIdiriImi§tir (1).SunuIan olguda ba§lanan kortikosteroid tedavisineklsa surede dramatik yamt ahnml§hr. Olgunun 4 gunsure since kafai<;i basmcmm izIemi, kortikosteroidtedavisine yanrtl g6zIemek ve degerleribelgeIendirmek olanagml sagIaml§trr. Altl ayi<;erisinde tedricen azaIhIarak kesilen kortikosteroidtedavisi slrasmda hastamn yakmmaIan ge<;mi§,papiI6dem ve g6rme keskinliginde duzeImesaptanml§hr. iki YlIhk izIeminde ise yakmma vebulguIan yineIememi§tir.

Sonu<; olarak bu olgu; i) skaIp lezyonlarmdakafaya veriIecek radyasyon dozunun <;ok dikkatliayarlanmasl gerektigini, ii) ge<;radyasyon nekrozunabagh KiBAS ve papiI6demin cerrahi tedaviye gerekkaImakslzm kortikosteroid tedavisi iIe

iyiIe§ebilecegini ve iii) bu hastadaki papil6deminfizyopatolojisinde KiBA kadar §i§en beynin basklsmabagh optik n6ropatinin de aymcl tamda du§unUlmesigerektigini g6stermi§tir.

YaZl~ma Adresi: Hayrunnisa Bolay60. Sokak 16/2 Emek06510 Ankara

KAYNAKLAR

1. Anscher SM, Green DM, Kneece SM, Halperin EC:Radiation Injury of the Brain and Spinal Cord. WilkinsRH, Rengachary SS (ed), Neurosurgery Update I,birinci bask!, McGraw-Hill, 1990, 42-49 i~inde

2. Curran WJ, Scott CB, Nelson JS: A randomized trial ofaccelerated hyperfractionated radiation therapy andbis-chloroethyl nitrosurea for malignant glioma: apreliminary report of the Radiation Therapy OncologyGroup 83-02. Cancer 70: 2909-2917, 1992

3. Curran WJ, Scott CB, Weinstein AS: Survivalcomparison of radiosurgery-eligible and -ineligiblemalignant glioma patients treated withhyperfractionated radiation therapy and carmustine:

Bolay: Radyasyon Nekrozu

a report of Radiation Therapy Oncology Group 83-02.J Clin Oncol11: 857-862, 1993

4. Fowler JF:Brief summary of radiobiological principlesin fractionated radiotherapy. Semin Radiat Oncol 2:16-21, 1992

5. Glass JP, Hwang TL, Leavens ME, Libshitz HI: CerebralRadiation Necrosis Following Treatment ofExtracranial Malignancies. Cancer 54: 1966-1972, 1984

6. Hu J, Guan Y, Zhao L, Xie S, Guo Z, Liang Z: DelavedRadiation Encephalopathy after Radiotherapy forNasopharyngeal Cancer: A CT Study of 45 Cases. JComp Assist Tomography 15: 181-187,1991

7. Kureshi SA, Hofman FM, Schneider JH, Chin LS,Apuzzo MLJ, Hinton DR: Cytokine Expression inRadiation-induced Delayed Cerebral Injury.Neurosurgery 35: 822-830, 1994

8. Lee AW, Ng SH, Ho JHC: Clinical diagnosis of latetemporal lobe necrosis following radiation therapy fornasopharyngeal carcinoma. Cancer 61: 1535-1542,1988

9. Miot-Noirault E, Akoka S, Hoffschir D, Pontvert D,Gaboriaud G, Alapetite C, Fetissof F, Le Pape A:Potential of T2 Relaxation Time Measurements for

Early Detection of Radiation Injury to the Brain:Experimental Study in Pigs. AJNR 17: 907-912, 1996

10. Oppenheimer JH, Levy ML, Sinha U, EI-Kadi H,Apuzzo MLJ, Luxton G, Petrovich Z, Zee CS, MillerCA: Radionecrosis Secondary to InterstitialBrachytherapy: Correlation of Magnetic ResonanceImaging and Histopathology. Neurosurgery 31: 336­343, 1992

11. Sheline GE, Wara WM, Smith V: Therapeuticirradiation and brain injury. Int J Radiat Oncol BioIPhys 6: 1215-1228, 1980

12. Shrieve DC, Loeffler JS: Optimal fractionationschedules in small field radiotherapy. Int J RadiatOncol BioI Phys 30: 497-499, 1994

13. Shrieve DC, Loeffler JS:Advances in radiation therapyfor brain tumors. Neurol Clin 13: 773-790, 1995

14. Withers HR: Biological basis for altered fractionationschemes. Cancer 55: 2086-2095, 1985

15. Woo E, Lam K, Yu YL, Lee PWH, Huang CY: Cerebralradionecrosis: is surgery necessary? J NeurolNeurosurg Psychiatry 50: 1407-1414, 1987

16. Zeman W, Samorajski T: Effects of irradiation on thenervous system. Berdjis CC (ed): Pathology ofIrradiation. Baltimore: Williams and Wilkins, 1.baskJ,1971, 213-277