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Rapport d’étape n°2 MAIA Nord du Loiret

ARS Centre Val de Loire

Mars 2017

Ce support a été développé pour vous aider dans la rédaction du rapport d’étape. Ils’agit d’un plan commun à tous.

Le respect du plan est capital pour faciliter l’agrégation des rapports.

Le rapport d’étape est attendu annuellement. Cette trame est à reprendre au fil de ladémarche à chaque rapport d’étape. Certaines information ne peuvent être rempliesou seront stabilisées au fil du temps il conviendra de l’expliciter.

Le code couleur renvoie à des éléments de suivi particulier et en facilite la lecture : Bleu : suivi des indicateurs du site (voir circulaire du 10 janvier 2012) Vert : indicateur d’intégration (en vue de la labellisation)

Présentation générale du document à destination des pilotes MAIA

Aspects conventionnels

Ce rapport est prévu dans la convention de partenariat liant l’équipe locale et l’ARS.

Il est du pour le 31 mars 2017.

Il présente en premier lieu un intérêt en termes de synthèse des travaux en cours.

Il doit faire l’objet d’une présentation aux partenaires du territoire.

Cette page doit être signée du pilote local et du porteur

Date de validation par le

Pilote Local

Date de validation par

l’ARS

Reporting Financier (format en annexe)

17/03/2017

Validation du rapport diagnostic

22/03/2017

Le pilote local a pris ses fonctions le : 02/09/2015

Ce rapport a fait l’objet d’une présentation aux partenaires du territoire le : 03/03/2017

Signatures Pour l’Equipe Locale

Le Pilote Local/Le porteur

Pour l’ARS

Index

1. Introduction : Présentation du projet

2. Présentation du territoire

1. Caractéristiques générales

2. La population du territoire

3. Les ressources du territoire

4. Les prestations disponibles sur le territoire

3. L’intégration des services au sein du territoire

1. Les structures participant au dispositif

2. La concertation au sein du territoire

3. Les services participant au guichet intégré

4. La gestion de cas

5. Le pilote

4. Conclusion

1. Principaux constats et enseignements

2. La dynamique locale autour du projet

5. Annexes

1. Synthèse des actions de communication

2. Tableau de reporting à l’ARS

Fiche indicateurs MAIA

Fiche d’identification des MAIA

Cantons du site MAIA et codes INSEE

portés par l’équipe locale


• Présentez le porteur (statut, structures gérées,…) : l’hôpital de Sully-sur-Loire au travers de

son Clic (Clic du Val d’Or), en partenariat avec trois autres Clic du Nord du Loiret : le Clic Nord

Loiret (Clic de Pithiviers) et le Clic de la Communauté de Communes du Beaunois (Clic de

Beaune la Rolande) et l’Orpadam Clic (Clic de Montargis).

• Qui a soutenu la demande au niveau locorégionale : lettres de soutien de la part d’un SSIAD,

le Tribunal de Grande Instance de Montargis, les hôpitaux de Pithiviers et Beaune la Rolande,

l’association des Maires du Loiret, trois communes, une Communauté de Communes, un Clic,

France Alzheimer Loiret, la CARSAT, la MSA ainsi que par le Conseil départemental du Loiret.

• Présentez le profil du Pilote, date d’embauche : embauche le 2 septembre 2015 de Mme

Lachasse - master 2 en Sociologie, DU en Gérontologie appliquée au maintien à domicile des

personnes âgées - expérience en tant que coordinatrice de Clic et une autre en tant que

chargée de missions en relations humaines/management/médiation.

• Avez-vous identifié des dysfonctionnements auxquels vous cherchez à répondre sur votre

territoire.

Oui : désertification médicale et paramédicale, problèmes de transports, territorialité

différente de chaque structure d’aide et de soins, lien ville-hôpital-ville, personnes

handicapées vieillissantes, passage aux urgences des personnes âgées etc.

• Sont-ils identifiés par vos partenaires ? Oui

• Pour faire suite à la demande de l’ARS Centre Val de Loire, les rapports d’étape des MAIA

du Loiret ont été rédigés en concertation, afin de faire apparaître aux yeux du lecteur, les

points de convergence des 4 dispositifs, les données communes, les problématiques

identiques, mais aussi les spécificités territoriales, les identités de chaque bassin de vie,

leur offre de services et leurs problématiques.

• Afin de rendre la lecture aisée, il a été convenu d’un code couleur commun aux quatre

rapports d’étape rendus pour les MAIA du Loiret :

– En orange, les données/informations/travaux communs

– En noir, les éléments locaux, propres à chaque MAIA


2. Présentation du territoire

1. Caractéristiques générales

2. La population du territoire

3. Les ressources du territoire

4. Les prestations disponibles sur le territoire

2. 1- Caractéristiques générales

• Présentation qualitative : notez ici ce qui caractérise votre territoire : nature, diversité,

ruralité, étendue: Il est principalement rural, joignant la Beauce à l’Ouest au Gâtinais à l’Est.

Une grosse agglomération Montargoise, à l’Est (45 000 habitants). Les autres villes à l’Ouest :

Pithiviers (9000 habitants), Le Malesherbois, Puiseaux, Beaune la Rolande, Bellegarde,

Outarville. Une très grande proportion de toutes petites. 2 330 km² pour environ 164 300

personnes. A l’Est : l’Yonne (Bourgogne), au Nord : la Seine et Marne et l’Essonne (Ile de

France), et à l’Ouest : l’Eure et Loir.

• Identifiez le territoire couvert par le projet MAIA exprimé en cantons (annexez la fiche codes

cantons et communes). 12 anciens cantons : Pithiviers, Puiseaux, Malesherbes, Outarville,

Beaune la Rolande, Bellegarde, Montargis, Châlette-sur-Loing, Courtenay, Ferrière en

Gâtinais, Amilly et Lorris. Avec le décret du 25 février 2014, le nombre de cantons sur ce

même territoire est passé à 6 : Pithiviers, Malesherbes, Montargis, Châlette-sur-Loing,

Courtenay, Lorris, mais cela ne correspond pas exactement au territoire de la MAIA Nord

Loiret.

• Positionner le territoire MAIA par rapport aux territorialités existantes telles que : territoire

des Clic de Montargis, Pithiviers (à l’exception du canton de Neuville aux Bois) et Beaune la

Rolande

Présentation du territoire : à compter de septembre 2015, les 4 MAIA du département se répartissent le territoire comme suit :

En vert, la MAIA Nord Loiret

2. 2 La population du territoire

• Présentation qualitative : notez ici les points marquants qui caractérisent la population duterritoire : territoire rural avec une agglomération importante : Montargis. Une populationâgée importante et croissante ces dernières années.

• Population de 60 ans et plus : 41 863 personnes âgées de plus de 60 ans

• Population de 75 ans et plus : 11 223 habitants âgés de plus de 75 ans

• Nombre de malades Alzheimer recensés dans le territoire MAIA. Précisez la source :une

estimation (PAQUID) de 1 975 malades d’Alzheimer de plus de 75 ans.

2.3 Les ressources du territoire - Clic de Pithiviers

• SSIAD : SSIAD de Neuville aux Bois, SSIAD ADHAP Soins (Beaune La Rolande), SSIAD des

deux cantons (Pithiviers, Malesherbes), SSIAD de Bellegarde, SSIAD ADMR (Pithiviers).

• Structures hospitalières : Centre Hospitalier de Pithiviers (rattaché au CHAM) qui

appartient à la Filière Gériatrique Montargis/Beaune la Rolande/Pithiviers.

• HAD : ASSAD HAD

• Autres acteurs existant sur le territoire dans le domaine médical et paramédical :

Médecins généralistes : 33, Médecins spécialistes : 9 (cardiologue, gastroentérologue,

ophtalmologiste, ORL), Chirurgiens-dentistes : 12, Infirmiers (ères) : 21, Pédicures -

Podologues : 9, Masseurs Kinésithérapeutes : 21, Orthophonistes : 11, Diététicienne : 2,

Laboratoires d’analyses Médicales : 3, Cabinets de radiologie : 2, Ambulances : 9,

Pharmacies : 16

• Services d’aide à domicile (lieu des bureaux) : DomusVi Domicile à Pithiviers, ADMR à

Acquebouille et Pithiviers, Familles RURALES à Pithiviers, Aschères et Chilleurs aux Bois, La

Colombe 45 (départemental), ADAPA de Puiseaux, Pithiviers, Neuville aux Bois,

Malesherbes, AMAPA

• Hébergements : EHPAD Résidence Saint Martin (Malesherbes), EHPAD Pierre Mondine

(Outarville), EHPAD/USLD Résidence Safran et Maison fleurie (Pithiviers), EHPAD Résidence

du Parc (Puiseaux), MARPA (Maison D’accueil et Résidence Pour l’Autonomie) Les Alouettes

(Sermaises), MARPA Les Charmilles (Chilleurs aux Bois),

• Autres secteurs d’activités :

o Amélioration de l’habitat : SOLIHA Loiret (Orléans), ADIL (permanence à Pithiviers),

o Jardinage, petits bricolages, travaux ménagers : Domicile Services (Pithiviers), Les Menus

services (Montargis)

o Téléassistance : Fédération ADMR, présence verte, Mondiale assistance (via Domusvi),

CCAS de Pithiviers, ADAPA de Pithiviers, La vitrine médicale Léo téléassistance

o Accueil de jour : Accueil Alzheimer Loiret (Pithiviers)

o CLIC de Pithiviers,

o Equipe EMS APA –Maison du département de Pithiviers,

o CMP de Pithiviers

o Service de Portage de repas : Menus services, Communauté de Communes de la Plaine

Nord Loiret, ADMR du Pithiverais, Domusvi domicile (agence de Pithiviers)

• SSIAD : SSIAD de Bellegarde géré par le groupe Sphéria, SSIAD ADHAP Beaune la Rolande pour 16

des 19 communes de l’ancien canton de Beaune la Rolande, SSIAD de Ferrières en Gâtinais pour les

communes de Bordeaux en Gâtinais et Lorcy

• HAD : ASSAD HAD

• Structure hospitalière :Hôpital local Paul Cabanis de Beaune la Rolande (SSR)

• Autres acteurs existant sur le territoire dans le domaine médical et paramédical : 6

médecins généralistes, 3 dentistes, 4 kinésithérapeutes, 2 pédicures-podologues, 5 infirmiers

libéraux, 2 pharmacies, 1 maison de santé du Beaunois : 2 médecins, 3 Kiné, 2 IDE, 1

diététicienne, 1 Kinésiologue, 1 sophrologue, 1 podologue.

• Services d’aide à domicile (lieux des bureaux) : ADAPA de Beaune La Rolande, ADMR de

Pithiviers, Domusvi domicile (Pithiviers),Polydor House (Montargis).

• Hébergement : L’Hostellerie du Château à Lorcy (non habilitée à l’Aide sociale), EHPAD Esther Le

Rouge à Auxy, EHPAD L’Heure Mauve à Beaune le Rolande, Hôpital local Paul Cabanis de Beaune la

Rolande, Familles d’accueil pour personnes âgées et/ou pour personnes en situation de handicap : 3

• Autres secteurs d’activités : Amélioration de l’habitat : SOLIHA Loiret (Orléans), ADIL

(permanence à Beaune la Rolande), Jardinage, petits bricolages, travaux ménagers : Domicile

Services (Pithiviers), Polydor House (Montargis), Les Menus services (Montargis), Portage de repas :

Les Menus services, ADMR, Domusvi domicile, ADAPA à Beaune la Rolande, Téléassistance :

Fédération ADMR, présence verte, Mondiale assistance (via Domusvi Domicile), La vitrine médical Léo

téléassistance, CLIC de la Communauté de Communes du Beaunois, Equipe EMS APA, Maison de

services au public avec permanences sociales physiques et en web conférence sur borne

visioconférence dans les locaux de la CB à Beaune la Rolande, France Alzheimer Loiret dont une

antenne se trouve à Montargis, Service de portage de repas : Les Menus services, ADMR, Domusvi

domicile.

2.3 Les ressources du territoire - Clic de Beaune la Rolande

• SSIAD : SSIAD de Ferrières en Gâtinais (Beauce Val Service), SSIAD de Montargis, SSIAD du Centre

(Beaune La Rolande), SSIAD Sphéria Val de France à Bellegarde, SSIAD APF Chatillon-Coligny/Château-

Renard.

• HAD : HAD Le Noble Age

• Etablissements de santé : Centre hospitalier de l’agglomération Montargoise, Clinique de Montargis -

CMP de Montargis – Centre Hospitalier de l’Agglomération Montargoise.

• Autres acteurs existant sur le territoire dans le domaine médical et paramédical : Médecins

généralistes : 68, Médecins spécialistes : 15 (cardiologue, gastroentérologue, ophtalmologiste, ORL),

Chirurgiens-dentistes : 28, Infirmiers (ères) : 39, Pédicures - Podologues : 12, Masseurs

Kinésithérapeutes : 27, Orthophonistes : 12, Diététicienne : 7, Laboratoires d’analyses Médicales : 8,

Cabinets de radiologie : 1, Ambulances : 14, Pharmacies : 34

• 2 Maisons de santé pluridisciplinaire : Maison de santé pluridisciplinaire du Bellegardois qui

comprend 3 médecins généralistes, 2 Kiné, 3 IDE, 1 pédicure podologue, 1 psychologue clinicienne,

Maison de santé de Lorris : 2 médecins, 2 IDE, 1 sage femme, 1 Kiné, 1 pédicure podologue, 1

ostéopathe, 1 psychologue clinicienne psychanalyste. Services d’aide à domicile : ADAPA (Ferrières en

Gâtinais, Courtenay, Bellegarde, Lorris, Château Renard), ADAPAGE (Villemandeur), Age d'Or services

(Montargis), Domusvi Domicile (Montargis et Ferrières en Gâtinais), ADMR (Montargis), ABH (Montargis),

A Domicile 45 (Montargis), Séniors et handicap (Montargis), Beauce Val Service (Patay), Vitalliance

(Orléans), AMAPA (Orléans), Polydor House (Montargis), ADHAP Services (Châlette sur Loing), AID AGE

Services ( Pers en Gâtinais), Plus simple la vie (Montargis), HAILP (Amilly).

• Cafés des aidants : à Lorris et Courtenay 2 fois par mois, mis en place par la Mutualité française au profit

du Contrat Local de Santé du Montargois-Gâtinais.

2.3 Les ressources du territoire - Clic de Montargis

2.3 Les ressources du territoire - Clic de Montargis

• Hébergement : Résidence EHPAD – Les Rives du Puiseaux (Montargis), Notre Foyer EHPAD

(Montargis), Résidence la Boisserie EHPAD (Montargis), Résidence de la Manderie EHPAD (Ouzouer des

Champs), Résidence Buisson EHPAD (Villemandeur), EHPAD (Lorris), EHPAD – CHAM- Au fil de l’Eau

(Amilly), EHPAD – CHAM- La Clairière (Amilly), EHPAD – CHAM- Les chemins fleuris (Amilly), EHPAD –

CHAM-La Cerisaie (Amilly), Résidence Les Althaea EHPAD (Amilly), Résidence Quiétude EHPAD

(Bellegarde), Résidence Les Pâtureaux EHPAD « Les jardins de Cybèle » (Courtenay), Résidence les

Hirondelles EHPAD (Dordives), Résidence de la Colline (Château Renard).

• Autres types d’hébergement : MARPA Sainte Rose (Ervauville), MARPA Les Néfliers (Nesploy),

MAPAD Les Villanelles (Amilly), Résidence autonomie Jacques DUCLOS (Chalette-sur-Loing), Résidence

autonomie les Hautes Loges (Courtenay), Pavillon CCAS à Courtenay.

• Autres : Accueil de Jour : Au fil de l’eau/CAJA (Montargis),Jardinage, petits bricolages, travaux

ménagers : Les Menus services (Montargis), AID AGE Services, Téléassistance : A domicile 45

(Montargis), ABH (Châlette sur Loing), ADAPAGE (Montargis), ADMR du Montargois, Age d’or Services

(Montargis), Domusvi Domicile(Montargis), La Vitrine médicale Léo assistance, Présence verte, Senior

ADOM, ORPADAM Clic, Service social Pastel, Service EMS APA- Maison du département de Montargis,

Maison de services au public PIMMS du Plateau de l’agglomération Montargoise, Assopark : Association

pour les malades de Parkinson, France Alzheimer Loiret dont une antenne se trouve à Montargis,

Espace écoute rencontre intergénération (Villemandeur), CIDFF (Centre National d’Information sur les

Droits des femmes et de familles) Montargis, LOIRESTDIAB au CH de Montargis, Association Vie libre

(problématique d’alcool) à Montargis.

Sur tout le territoire

• CCAS : CCAS Courtenay, Montargis, Villemandeur, Amilly, Lorris, Châlette-sur-Loing,

Pithiviers, Malesherbes, Dadonville, Puiseaux, Outarville

Sur tout le département

• Caisse de retraite et leurs services sociaux : CARSAT, MSA, RSI

• Organismes de professionnels libéraux mobilisables : Conseil de l'ordre des

pharmaciens, Conseil départemental de l'ordre des masseurs kinésithérapeutes, Conseil

départemental de l'ordre des Infirmiers du Loiret, URPS médecins libéraux, IDE etc.

URIOPSS

2.3 Les ressources du territoire - De manière générale

2.4 Les prestations disponibles sur le territoire

Nom Lieu Places

CH Pithiviers Pithiviers 43 lits

CHAM Amilly 168 lits

Nom Lieu Places


CHAM Amilly 6 lits

Nom Lieu Places


CHAM (Les chemins fleuris, La cerisaie) Montargis 82 lits

Nom Lieu Places

Centre Hospitalier Pithiviers 30

CHAM Amilly 60

Hôpital P. Cabanis Beaune la Rolande 20

• SSR :

• USLD :

• HTCD :

1/ Offre sanitaire (ARS)CMP de Pithiviers , Pôle de psychiatrie rattaché au CHAM, Consultation mémoire : sur les sites de l’Hôpital de Montargis et Pithiviers, Equipe mobile intra hospitalière : CHAM, MAG : Médecine aigue gériatrique (CHAM) : 30 lits (hospitalisation classique et de semaine.

• Médecine :

• 3 Maisons de santé pluridisciplinaires :

o Maison de santé pluridisciplinaire du Bellegardois qui comprend 3 médecinsgénéralistes, 2 Kiné, 3 IDE, 1 pédicure podologue, 1 psychologue clinicienne.

o Maison de santé de Lorris : 2 médecins, 2 IDE, 1 sage femme, 1 Kiné, 1pédicure podologue, 1 ostéopathe, 1 psychologue clinicienne psychanalyste.

o Maison de santé du Beaunois : 2 médecins, 3 Kiné, 2 IDE, 1 diététicienne, 1Kinésiologue, 1 sophrologue, 1 podologue.

2.4 Les prestations disponibles sur le territoire

• Clinique :

• Filière gériatrique : une est en place sur le Nord Loiret : Pithiviers/Beaune la Rolande/Montargis.

• HAD :

• Consultations externes des établissements de santé :

Nom Lieu Places

Clinique de Montargis Montargis Chirurgie

Hospitalisation traditionnelle

Soins de suite (35)

Nom Lieu Places

HAD le Noble Age Montargis Nombre de place indéfinie

HAD Val de France. Sur Pithiviers/Beaune la Rolande 130 places

Nom Lieu Spécialités

CH Pithiviers Pithiviers addictologie, anesthésie, chirurgie vasculaire, chirurgie viscérale,

diabétologie, endocrinologie, néphrologie, neurologie, odontologie,

oncologie, ORL, orthopédie, pneumologie, rhumatologie, urologie.

CHAM Amilly ORL, OPH, Stomatologie, Chirurgie Digestive, Orthopédie, Gastro-

entérologie, Urologie, Oncologie, Gériatrie, Pneumologie,

Infectiologie et Rhumatologie, Vasculaire, Dermatologie, Plateau

d’endoscopies digestive, pneumo, urologie et ORL

Consultation pansements

Clinique de

Montargis

Montargis Anesthésie-réanimation, Cardiologie, Pneumologie, Diététique,

Gastro-entérologie, Ophtalmologie, ORL, Orthopédie, Pédicurie-

podologie, Stomatologie, Urologie, Chirurgie esthétique et

réparatrice, Dermographie, Chirurgie vasculaire, Chirurgie viscérale

Nom Porteur Lieu Territoire couvert sur

celui de la MAIA

Places

SSIAD CCAS

Montargis

CCAS Montargis Cantons de Montargis,

Amilly, Châlette-sur-Loing,

Ferrière en Gâtinais

134 PA et 6

PH

SSIAD

Bellegarde

Sphéria Val de France

Actions

Bellegarde Cantons de Bellegarde et

Lorris

40 PA et 5 PH

Beauce Val

service

Association loi 1901 Ferrières- en

Gâtinais

Ferrières-en-Gâtinais,

Courtenay, Lorcy ,

Bordeaux/Gâtinais

71 PA, 3 PH

et 10 EMA

SSIAD du

centre

SYNEAS Beaune la Rolande Beaune la Rolande

Bellegarde

Puiseaux

60 PA

SSIAD des

deux cantons

Association loi 1901 Pithiviers Pithiviers

Malesherbes

47 PA et 5 PH

SSIAD ADMR Association rattachée

à la Fédération ADMR

Pithiviers Malesherbes

Puiseaux

Beaune la Rolande

34 PA et 1PH

SSIAD APF DE

Chatillon

Coligny/

Château

Renard

Association loi 1901

Association des

paralysée de France

Chatillon Coligny Château Renard

Amilly

Conflans sur Loing

64 PA + 3PH

SSIAD de

Neuville aux

Bois

Hôpital de Neuville

aux Bois

Neuville aux Bois Outarville 30 PA + 1 PH

2/ Offre médico-sociale (CD et ARS)

• SSIAD

Nom Lieu Places

EHPAD Les Hirondelles Dordives 82 places

EHPAD Résidence Emilie Lorris 86 places

EHPAD Le Buisson - Association Amiville Amilly 34 places

EHPAD Les Althaéa - Association Amiville Amilly 80 places

EHPAD Château de la Manderie Ouzouer-des-Champs 55 places

EHPAD La Boisserie Montargis 90 places

EHPAD Les rives du Puiseaux Montargis 80 places

EHPAD La Cerisaie Amilly – CHAM 148 places

EHPAD Le fil de L’eau Amilly – CHAM 60 places

EHPAD La Clairière Amilly – CHAM 104 places

EHPAD Résidence Les Pâtureaux Les Jardins de Cybèle Courtenay 84 places

EHPAD Résidence Quiétude Bellegarde 94 places

EHPAD Notre Foyer Montargis 87 places

EHPAD Résidence Esther Le Rouge Auxy 94 places

EHPAD l’Hostellerie du Château Lorcy 68 places

EHPAD Résidence Saint-Martin Malesherbes 80 places

EHPAD Maison Fleurie Pithiviers 136 places

EHPAD Pierre Mondine Outarville 80 places

EHPAD Résidence du Parc Puiseaux 90 places

EHPAD Centre Hospitalier Paul Cabanis/L’Heure Mauve Beaune-La-Rolande 192 places

EHPAD Résidence la Colline Château renard 80 places

• EHPAD :

• Hébergement temporaire :

Nom Lieu Places

MARPA Les Néfliers Nesploy 1

MARPA Sainte Rose Ervauville 2

MARPA Les Charmilles Chilleurs aux Bois 1

MARPA Les Alouettes Sermaises 2

EHPAD Les Althaea Amilly 3

EHPAD La résidence d’Emilie Lorris 1

EHPAD La Boisserie Montargis 10

EHPAD Notre Foyer Montargis 5

EPHAD La Manderie Ouzouer-des-Champs 22

EHPAD Résidence Saint Martin Malesherbes 1

EHPAD Les Hirondelles Dordives 2

EHPAD Résidence du Parc Puiseaux 2

EHPAD L’Hostellerie du Château Lorcy 3

Nom Porteur Lieu Places

Foyer de Vie «Le Clos Roy » ADAPEI 45 Lorris 2

MAS de Lorris ADAPEI 45 Lorris 2 et 2 places en accueil

d’urgence

Foyer de Vie/FAM « La

Grimbonnerie »

ADAPEI 45 Villemandeur 4

Foyer de vie/FAM « Les cèdres » AFPAI Pithiviers le Vieil 1 chambre d’accueil d’urgence

Domaine de Chantaloup AEHM Dadonville 2

• Hébergement temporaire sous condition de notification MDPH (foyer de vie ou MAS) :


Au fil de l’eau CHAM/France Alzheimer Montargis 15

Accueil de jour France Alzheimer Pithiviers 12

EHPAD Notre Foyer EHPAD Montargis 10


MAS de Lorris ADAPEI 45 Lorris 8 semi internats

Foyer de Vie « Le clos

Roy »

ADAPEI 45 Lorris 2 semi internats

Foyer de Vie/FAM « La

Grimbonnerie »

ADAPEI 45 Villemandeur 2 places accueil d’urgence

Domaine de Chantaloup AEHM Dadonville 2

Foyer de vie de jour

Guignesoleil

AFPAI LAAS 13,50 ETP

• Accueil de jour (sous condition de notification MDPH)

• Accueil de jour Alzheimer et maladies apparentées :

• Accueil de jour pour les malades de Parkinson à l’EHPAD Notre Foyer, à Montargis, deux jeudis par mois. (ASSOPARK)

• Clic : 3 Clic couvrent le territoire : Montargis (ORPADAM Clic), Pithiviers (Clic du Nord Loiret)et Beaune-la-Rolande. Il est à noter que sur le canton de Beaune-la-Rolande, le centre decoordination gérontologique de Beaune-la-Rolande a été labellisé Clic en 2014.

• SAD :Domusvi domicile à Montargis, Ferrières-en-Gâtinais, Pithiviers. A domicile 45 à Montargis.AMAPA à Montargis et Pithiviers. Age d’Or services à Montargis. ABH à Chalette-sur-Loing.ADAPAGE à Montargis. ADAPA à Ferrières-en-Gâtinais, Courtenay, Bellegarde, Lorris, Beaune laRolande, Puiseaux, Neuville aux Bois, Malesherbes Château Renard. Séniors et handicap àMontargis. Beauce Val service à Patay. ADMR à Pithiviers et Aquebouille. Familles Rurales àPithiviers, Aschères-le-Marché et Chilleurs-aux-Bois, Polydor House à Montargis, ADHAPServices à Chalette sur Loing, Aid Age Services à Pers en Gâtinais, Plus simple la vie àMontargis, Vitalliance à Orléans, Le Cercle des âges à Orléans, HAILP à Amilly.

• Portage de repas : ADMR Outarville, Pithiviers. Beauce Val Service. CCAS des Mairies dePithiviers, Malesherbes, Châlette-sur-Loing, Outarville. Menus services (départemental), APIpour les secteurs de Pithiviers et Beaune la Rolande, Aide à domicile UNA Neuville aux Bois,ADAPA Puiseaux, Lorris, Courtenay, Ferrière en Gâtinais, Bellegarde, Beaune la Rolande,Association Amiville Montargis, Domusvi Services, Communauté de Communes de la PlaineNord Loiret.

• Portage de médicaments : CCAS de Dadonville

• Transports : ADAPA de Puiseaux et Beaune-la-Rolande, ADMR Pithiviers, Mairie de Pithivierset Malesherbes, Service de cars, Transport à la demande du CD.

3/ Offre médico-sociale (CD)

Nom Lieu Places

Les Nefliers Nesploy 23 places

Sainte Rose Ervauville 22 places

Les Charmilles Chilleurs aux Bois 24 places

Les Alouettes Sermaises 24 places

• MARPA : Quatre MARPA sur le territoire :

• MAPAD : MAPAD Les Villanelles à Amilly

• Résidences autonomie : Foyer Jacques Duclos à Chalette sur Loing, Résidence les Hautes Loges àCourtenay.

• APA : Deux équipes APA sont présentes sur le territoire rattachées aux Maisons du Département dePithiviers et Montargis.

• Accueil familial pour personnes âgées et personnes handicapées : 31 familles d’accueil sur leterritoire de la MAIA Nord Loiret.

• Actions ponctuelles par les partenaires, en 2016 :o Atelier équilibre, Pack Euréka et animations pour la semaine bleue par le Clic de la Communauté de

Communes du Beaunois.o Animation pour la Journée Nationale pour l’Audition par le Clic de Pithiviers, au CH Pithiviers.o Forum d’accès aux droits pour tous, sur le Pays Gâtinais en Pithiverais.o Colloque équip’âge de la filière gériatrique Pithiviers/Beaune la Rolande/Montargis : « Entre

protection et liberté ? »o Forum Santé du Contrat Local de Santé du Pithiverais Gâtinais.o Réunions de coordination du Clic de la Communauté de Communes du Beaunois.o Débat théâtral organisé par la MSA sur Pithiviers le Vieil.o Portes ouvertes des différents établissements : MARPA, Accueil de jour, etc.

Porteur Lieu Places

EHPAD Résidence d’Emilie Lorris 12

EHPAD Maison Fleurie Pithiviers 12

EHPAD Pierre Mondine Outarville 14

EHPAD Esther Lerouge Auxy 12

EHPAD Résidence Quiétude Bellegarde 12

EHPAD Résidence du Parc Malesherbes 12

• Accueil de jour : traité dans le paragraphe précédent.

• Plateforme de répit : aucune

• Formation des aidants/groupe de parole/écoute : Proposée à Montargis et Pithiviers via un partenariatavec France Alzheimer.

• Café des aidants : à Lorris et Courtenay 2 fois par mois, mis en place par la Mutualité française au profit duContrat Local de Santé du Montargois-Gâtinais.

• MAIA : Tout le département est couvert. Le territoire dont nous traitons ici est couvert par la MAIA Nord duLoiret.

• EMA : Beauce Val Service via le SSIAD de Ferrières-en-Gâtinais.

• Consultation mémoire : CHAM de Montargis et CH Pithiviers

• PASA :

4/ Mesures du plan Alzheimer 2008-2012

Structure Porteur Lieu Personnes

formées

Spécificités

La Manderie Groupe SIGMA Ouzouer-des-

Champs

4 ASG formées

1 ASG formée en

2015-2016

2 ASG en cours de

formation en 2016-

2017

Beauce Val

Service

Association loi 1901 Ferrières-en-

Gâtinais

En continue

Structure Porteur Lieu Personnes formées Spécificités

MAIA Hôpital de Sully-sur-

Loire et les Clic

Sully-sur-

Loire

2 GC 1 en cours de formation

• Unités d’hébergement fermées (UHR) :o EHPAD Résidence Quiètude, à Bellegarde, 16 places.o EHPAD Notre Foyer, à Montargis, 12 places.

Notons que le Château de la Manderie à Ouzouer des Champs est spécialisé dans la priseen charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sans pour autant répondreaux différentes labélisations du Plan Alzheimer 2008-2012. Il en est de même sur l’EHPADd’Auxy qui a une UVP : Unité de Vie Protégée de 24 places.

• Formation gestionnaires de cas

• Formation ASG

• Associations :

o France Alzheimer Loiret : Montargis et Pithiviers

o AssoPark (Châlette-sur-Loing) : association d’aide et de soutien aux personnes atteintes de la maladie de parkinson et de leurs aidants. Ateliers de remise en forme pour le malade et son aidant à Montargis, deux fois par semaine. Ateliers de chant, deux fois par semaine. Ateliers de sophrologie. Réunions mensuelles d’information, accompagnement, soutien. Mise en place de baluchonnage pour répit aux aidants « interm’aid » et accueil de jour deux jeudis par mois.

o Association Vie Libre (Montargis) : Vie Libre est un groupe à vocation d'entraide et d'accueil ouvert à toute personne qui souhaite être entendue, soutenue ou conseillée sur la problématique de l'alcoolisme.

o LOIRESTDIAB (CHAM)

o CIDFF (Centre National d’Information sur les Droits des femmes et des Familles (Montargis).

o Autres associations locales à rencontrer au fur et à mesure, mais qui répondent à des

besoins très spécifiques.

o JALMAV 45 : Jusqu’à la Mort accompagner la Vie. Accompagner les personnes

gravement malades et/ou en fin de vie.

o CODERPA : Comité Départemental des Retraités et Personnes Agées : instance

consultative départementale.

o Association des Maires du Loiret.

o Association ANPAA 45 (Association Nationale des Préventions en Alcoologie) (Orléans)

o LOIRESTDIAB (CHAM)

o Ligue contre le cancer (Orléans)

o Oncoloiret (Orléans)

o Association Française des diabétiques du Loiret (CHRO)

• Associations (suite) :

o Espace écoute rencontre inter génération (Villemandeur)

o Association des paralysés de France (Orléans et Gien)

o CISS (Comité Inter associatif Sur la Santé) délégation Centre Val de Loire (Orléans) :

regroupe 39 associations intervenant dans le champ de la santé à partir des approches

complémentaires de personnes malades et handicapées, de personnes âgées et

retraitées, de consommateurs et de familles.

o UNAFAM Centre Val de Loire : Union Nationale des Familles ou Amis de personnes

Malades ou handicapées psychiques (Orléans).

o VMEH 45 Visite des malades dans les Etablissements Hospitaliers et centre de soins ou

de vie.

o AFDOC Centre Val de Loire : Association Française Des Malades et Opérés Cardio-

vasculaires (Orléans et Clinique Oréliance de Saran).

o AFC Centre Val de Loire : Association des Fibromyalgiques de la Région Centre Val de

Loire (groupe d’échange et de soutien à Châteauneuf sur Loire)

• Associations (suite) :

• Plusieurs réseaux :

o Réseau de soins palliatifs (EADSP) : Il vise à améliorer les soins et l’accompagnement

des patients atteints de maladies graves, évolutives, ou terminales qu’ils vivent en

institution ou à domicile. Il prend en compte le patient en phase palliative ou terminale

d’affections graves ainsi que sa famille, ses proches, les professionnels de santé ainsi que

tout autre intervenant associé à sa prise en charge.

o Réseau Neuro Centre : le réseau travaille depuis sa création à favoriser et développer

les échanges entre professionnels de santé intervenant auprès des patients atteints de

scléroses en plaques ou de scléroses latérales amyotrophiques pour harmoniser et

coordonner l’accompagnement médical et social. Il participe avec les professionnels

concernés de la région, à rédiger des recommandations thérapeutiques, médicales, ou

paramédicales et les diffuse ensuite sur la région.

o Oncoloiret : Réseau de cancérologie au niveau départemental, il a une mission de

coordination des soins en ville et à l'hôpital et d’accompagnement global des patients et

de leur entourage pendant et après la maladie .en coordination avec les professionnels et

les acteurs de santé du Loiret, en complémentarité des structures de soins déjà en place.

• Plusieurs réseaux (suite) :

o ADOC Loiret : Association pour le dépistage organisé des cancers du sein et du colon à

partir de 50 ans.

o ERHR : Equipe Relais Handicaps Rares Centre Val de Loire : sa mission est d’améliorer la

qualité, la continuité des parcours et l’accès aux ressources des personnes en situation de

handicap rare à tous les âges de la vie (Saint-Jean-de-Braye).

o HEPSILO : réseau ville Hôpital Hépatites SIDA Loiret. Le réseau propose un soutien dans

les projets et un accompagnement dans les parcours de santé : aide à la vie quotidienne

(aide à l’entretien du domicile après une hospitalisation, aide financière, accompagnement

psychologique, professionnel).

o EADSP : équipe d’appui départemental de soins palliatifs du Loiret. Ses missions sont

d’aider à la prise en charge de la personne relevant des soins palliatifs, soutenir les

équipes soignantes, former/sensibiliser les médecins, auxiliaires de vie.

5/ Services de mise sous protection des majeurs vulnérables et mandataires privés

• 42 mandataires privés sont habilités dans le Loiret. Le Nord Loiret est très peu pourvu en

mandataires privés. La ressource provient donc des départements limitrophes que sont

l’Eure et Loir et l’Essonne.

• Personnes morales gestionnaires de services autorisées pour les tribunaux d’instance

d’Orléans et Montargis : L'Association Tutélaire du Centre (ATC), domiciliée à Gien (45500)

— Rue Antoine Lavoisier, L'Union Départementale des Associations Familiales du Loiret

(UDAF) domiciliée à Orléans (45000) 2, rue Jean-Philippe Rameau, L'Association pour

Adultes et Jeunes Handicapés (APAJH) domiciliée à Orléans (45000) — La Massena —

bâtiment B1 — 122, bis, rue du Faubourg Saint Jean, GCSMS MJPM, domicilié à Chalette sur

Loing (45120) - soleil d’Automne, rue du château.

• Personnes physiques exerçant à titre individuel au tribunal d’Orléans :

BERTRAND Charlotte à Orléans (45000) – 54, rue des Beaumonts,BOITON Pierre domicilié à Mardié (45430) – 131, rue des Moulins,D’ABADIE Louis, domicilié à Tavers (45190) – 56, avenue Jules Lemaitre,DEGRIGNY Frédérique, domiciliée à Meung-sur-Loire (45130) – Le Bas de la Mouche,DEROIN Robert, domicilié à Châteauneuf sur Loire (45110) – 7, rue de l’Egalité,KETTERLING Catherine, domiciliée à Amilly Cedex (45209) – BP 936,LUTTON Karine, domiciliée à Donnery (45450) – 9, chemin des 4 rues,

PIGOIS Véronique domiciliée à Orléans (45000) – 4, rue des Tanneurs,RIPAUD CADIOU Frédérique domiciliée à Combleux (45800) – 16, rue des Grazons,TURGIS Denis, domicilié à Olivet (45160) – 909, rue d’Ivoy,INGRAIN PRADES Laurence domiciliée à Olivet (45162) ─ BP 217,MARTIN Jany domiciliée à Orléans (45000) - 493, faubourg bannier,DARGENT Jean-Louis domicilié à Orléans (45000) - 16, rue de la bretonnerie,DUPUY DENUS Isabelle domiciliée à Olivet (45160) - 3560, rue du Général De Gaulle,BRAGARD Josiane domiciliée à Fleury les Aubrais (45400) - 54, rue des fossés,ISSARD Nicole domiciliée à Châteauneuf sur Loire (45110) - 22, rue de l’égalité,GUILLET Hélène domiciliée à Chécy (45430) - 2, chemin du chardonnay,TATTEVIN Sandrine domiciliée à Ingré (45140) - 2, rue des grands champs,PAPADOPOULOS Monique domiciliée à Chécy (45430) - 43, rue de la Charpenterie,CARROT Nadine domiciliée à Chuelles (45220) - les carrés,DUPONT Pierre-Emmanuel domicilié à Ingré (45140) - 33, rue Jean-Sébastien Bach,PONS Jean-Marc domicilié à Boutigny (91820) – 114, route de la Ferté Alais,KARAOUI Habiba domiciliée à Orléans (45000) – 16 rue de la Bretonnerie,FAUCHER Isabelle domiciliée à Orléans (45000) – 23 rue Antigna,BONLARRON Clara domiciliée à La Ferté Alais (91590) - BP 34,POISSON Alexandrine domiciliée à Bouzy la forêt (45460) – 49 route de la boue,JOUVIN Joëlle domiciliée à Saint Jean de Braye (45800) – 86 rue Jean ZAY,GELVE Karine domiciliée à Neuville aux Bois (45170)- 57, rue de Montigny – BP 3,DOUCET Nathalie domiciliée à Saint Jean de la Ruelle (45140)- 14 rue Jean Creiche,CHAGAS Marie Thérèse domiciliée à Puiseaux (45390)- 13 circuit des roses.


(suite)

Personnes physiques exerçant à titre individuel au tribunal de Montargis :

Jacques Beaurenaut Mandataire judiciaire : 89 Domaine des Etangs de Béon, 45210,Bazoches sur le Betz.Clara Bonlarron Mandataire judiciaire : BP 34, 91590, La Ferté Alais.Stéphanie Carreau Mandataire judiciaire : 9 rue Bildstein, 45500, Gien.Nadine Carrot Mandataire judiciaire : BP 2 , 45220, Chuelles.Hélène Guillet Mandataire judiciaire : BP 30083, 45433, Checy Cedex 1.Laurence Ingrain Prades Mandataire judiciaire : 366 rue Rodolphe Richard, 45160, Olivet.Nicole Issard Mandataire judiciaire : 22 rue de l'Egalité, 45110, Chateauneuf sur Loire.Catherine Ketterling Mandataire judiciaire : BP 936, 45209, Amilly cedex.Karine Lutton Mandataire judiciaire : rue de la Vallée du Chat BP 19, 45150, Jargeau.Jean-Marc Pons Mandataire judiciaire : 114 route de la ferté Alais, 91820, Boutigny surEssonne.Sandrine Tattevin Mandataire judiciaire : BP 87007, 45147, Saint Jean de la Ruelle cedex.


(suite)

3. L’intégration des services au sein du territoire

1. Les structures participant au dispositif

2. La concertation au sein du territoire

3. Les services participant au guichet intégré

4. La gestion de cas

5. Le pilote

3.1 Les structures participant au dispositif

• Quels sont les partenaires que vous avez pu mobiliser ?

• Lors de votre diagnostic, vous avez pris des contacts, comment ont-ils répondu,

quelles attentes ont-ils exprimées ?

Tous les types de structures ont été rencontrés :

SSIAD, équipe APA, CLIC, EHPAD, SAD, CMP PA, UMG, ADJ, CCAS, hôpitaux locaux, CH,HAD, CODERPA, AML, France Alzheimer, caisses de retraites, Conseil départemental,ROR, URPS et conseil de l’ordre etc. En 2016, les rencontres se poursuivent notammentauprès des structures nouvelles ou identifiées : SAMU, RTU, URIOPSS, ATSU, SDIS 45…

• Si certains partenaires ont refusé de participer, spécifiez et précisez pourquoi.

Dans le cadre du travail sur la limitation du recours aux urgences, les rencontres avec lesacteurs médicaux et les structures chargées du transport sanitaire ont été facilitées. Deplus, le champ de la démarche permet aujourd’hui de favoriser la participation departenaires qui par le passé étaient plus discrets (SSIAD, IDE libéraux…)

• Le territoire du Clic de Montargis préexistant à la création de la MAIA Nord, les acteurs n’ont

pas été de nouveaux sollicités. Seuls les partenaires nouvellement identifiés sur ce secteur

ont été rencontrés.

• Les partenaires rencontrés, à ce jour, pour les nouveaux territoires, sont les suivants :

– Les CLIC de Pithiviers et Beaune la Rolande,

– L’Equipe Relais Handicaps Rares régionale,

– Les SSIAD de Bellegarde, du Centre à Beaune la Rolande, des 2 cantons à Pithiviers, le

SSIAD ADMR de Pithiviers, le SSIAD de Neuville aux Bois

– ADAPA de Beaune la Rolande, de Neuville aux Bois, de Puiseaux et Pithiviers

– DomusVi Domicile,

– Familles Rurales de Pithiviers, Chilleurs aux Bois et Malesherbes,

– Les SAD ADMR de Pithiviers, Outarville et Chilleurs aux Bois,

– Le CCAS de Pithiviers, CCAS et mairie de Malesherbes, le CCAS de Beaune-la-Rolande,

– La Communauté de Communes de Bellegarde et la communauté de Communes du

Beaunois,


– Les EHPAD de Malesherbes, les deux EHPAD de Pithiviers (Résidence Safran et Maison

Fleurie), Outarville, Puiseaux, Auxy, Lorcy

– Les MARPA de Chilleurs aux Bois et Sermaises,

– L’hôpital de Pithiviers,

– L’URIOPSS,

– Menus Services,

– Domiciles Services pour les petits travaux

– Association France Alzheimer et l’accueil de jour de Pithiviers,

– La Maison du Département de Pithiviers, son équipe médicosociale et son service

accueil et accompagnement,

– Le CMP de Pithiviers

– Une orthophoniste, un médecin traitant sur le Pithiverais

– L’ASSAD HAD service d’hospitalisation à domicile

– Le réseau Azalée


• Les structures du handicap ont été également rencontrées pour le Pithiverais durant l’été :

– Le foyer de vie de jour

– Le foyer d’hébergement

– Le foyer de vie

– Le foyer d’accueil médicalisé

• Le territoire de CLIC de Montargis préexistant à la création de la MAIA Nord, il conserve ses

propres réunions de concertation tactique. Concernant le secteur de Montargis, certains

partenaires ont été rencontrés au cours de l’année 2016 :

– Le CCAS de Dordives

– L’accueil de Jour Notre Foyer à Montargis

– Des SAD : ADHAP Services, HAILP, AID’AGE, Polydor, Domus Vi Montargis

– La MARPA Les Nefliers à Nesploy

– AssoPark

– Les médecins participant à la Formation de Maintien des Connaissances se réunissant

au Centre Hospitalier de l’Agglomération Montargoise


• Nombre de structures représentées à la dernière table de concertation tactique. (On

cherche ici à identifier le nombre de services entrés dans le dispositif MAIA. C’est une

donnée qui permet de répondre à un indicateur qui sera suivi).

- Pithiviers/Beaune la Rolande : 16

- Montargis:15


3.2 La concertation au sein du territoire

• Pour chaque niveau de concertation répondez rapidement aux questions suivantes :

Les bons acteurs sont-ils présents aux différentes tables en terme de représentation ?

De façon générale, les acteurs intervenant sur le territoire, du champ sanitaire, du médico-

social et du social sont représentés. Au fur et à mesure, les bonnes personnes sont

positionnées. En effet, progressivement la différence entre atelier de travail et table tactique se

fait plus facilement.

Au niveau stratégique, ce sont les bons interlocuteurs, bien que peu aient une lettre de mission

et que, pour certains, les informations ne redescendent pas encore au niveau de leurs

structures du niveau tactique.

Depuis 2015, la DDCS et la MDPH participent à la table de concertation stratégique

La personne présente est-elle mandatée pour décider ? A l’heure actuelle, peu de structures se

sont engagées officiellement, mais cela ne remet pas en cause la logique de concertation.

• Les ordres du jour sont-ils construits en fonction des décisions à prendre ? Oui

• Les Comptes rendus font-ils état des décisions prises et le suivi de ces décisions ? Oui

• Les temps de concertation sont-ils redondants sur le territoire ? Non,

car chaque territoire détermine sur quel thème il souhaite travailler. Les personnes étant

sur des structures intervenant sur plusieurs secteurs « choisissent » ce qui les intéresse le

plus. Durant la concertation préalable des contrats locaux de santé, certains ateliers

thématiques ont été mis entre parenthèses.

• Nombre de réunions de concertation stratégique pour la période : 2


• La concertation est un vecteur de coresponsabilité des acteurs du territoire qui doit être

rendue visible par le Pilote.

o Le rôle du pilote dans cette concertation (cf. cahier des charges), éléments facilitant

(ex : modalités de légitimation du Pilote) et bloquant identifiés.

Le rôle du pilote est de plus en plus reconnu. Les outils mis en place en lien avec la

démarche sur la problématique du recours aux urgences sont les premières actions

concrètes et visibles pour les partenaires.

La démarche proposée mobilise les acteurs, qui participent en nombre aux réunions et se

sont engagés à mettre en place le document (feuille d’information Domicile Urgences)

La démarche traduit une réelle dynamique intégrative.

Toutefois, le futur système d’information partagé qui serait support du guichet intégré

favoriserait davantage cette dynamique intégrative.

o La formalisation entre structures . N’existe pas à ce stade. On peut par contre

souligner les prémices de cette formalisation au travers de l’engagement des

structures dans l’action visant la limitation du recours aux urgences.


• Identifiez les étapes prévisionnelles à franchir.

o Continuer le travail main dans la main avec les projets se mettant sur les territoires : CLS,

GHT, COVS, Conseils Territoriaux de Santé (ex Conférence de Territoire), géronto-

psychiatrie, schéma départemental de cohésion sociale, conférence des financeurs, groupe

de travail « Ville-Hôpital » de Gien etc.

• Poursuivre :

o le travail d’adaptation des annuaires en lien avec les besoins des professionnels (ROR, site

internet MAIA Nord et Est)

o le travail au niveau régional sur les outils du guichet intégré : SI Guichet Intégré,

Référentiel missions régional, FLO régionale.

o le travail de déclinaison locale des programmes nationaux : PMND, PTA, PAERPA…

o le travail sur le circuit en amont et en aval des hôpitaux.

o le travail sur les problématiques de territoire, en faisant le lien avec l’ensemble des

territoires MAIA


• Fin d’année 2016, a eu lieu le forum santé du contrat local de Santé du Pays Beauce

Gâtinais en Pithiverais, lors duquel, les groupes de travail ont été annoncés ainsi que leurs

animateurs. Le pilote adjoint de la MAIA Nord et Est Loiret, référente du Nord Loiret a été

mis en charge avec Anne-Laure Le NY (animatrice du CLS), de l’animation du groupe

Personnes Âgées et Personne Handicapées. Les inscriptions à ce groupe PA/PH ont été très

nombreuses, réunissant près de 30 professionnels dont des professions libérales. Les

séances de travail se sont déroulées sur le premier trimestre 2017, afin d’imaginer un

certain nombre de fiches-action en rapport avec les problématiques spécifiques du

territoire.

• Le Pilote participe également, en tant que contributeur, au groupe de travail sur la mise en

réseau des acteurs de ce même CLS.


• Il a également été organisé en 2016 deux ateliers thématiques sur chaque territoire,

propres aux besoins territoriaux :

– Sur le Beaunois/Pithiverais , un atelier thématique concernant les solutions de répit

pour les aidants : « Les solutions de répit : hébergement temporaire, hébergement

d’urgence et autres réponses », le 27 avril 2016 en présence de 12 partenaires. Le

plan d’action suivant a été validé :

1 - L’imprévisible et le besoin de réactivité : étudier la réactivité des structures à

accueillir un malade en HT et de même dans les familles d’accueil

2 – Constituer un annuaire du répit par bassin de CLIC, par exemple, avec

solutions de répit existantes, coordonnées, profil des malades accueillis,

encadrement, financement possible etc… à destination des professionnels

3 – Créer un document sur le répit, pour le grand public, pour le définir, l’expliquer

avec pédagogie, et y faire figurer un annuaire simplifié des ressources du territoire.


4 - Voir auprès d’autres MAIA si les retombées de la loi ASV se mettent en place

sur les territoires et dans quelles mesures

5 – Être attentif à la réactualisation du guide « Bien Vieillir » édité par le Conseil

Départemental

6 - Par ces ateliers thématiques et leurs actions, instaurer une pédagogie du répit,

commune à tous les acteurs du domicile, montrant aux familles, la cohérence des

discours des partenaires intervenants autour d’une même situation. De fait,

« démystifier » l’hébergement temporaire et le redéfinir pour tous les acteurs et les

familles. De manière générale, communiquer davantage sur les possibilités de répit

existantes.

– Un atelier thématique de retour d’expérience sur le déploiement du service de gestion

de cas sur le secteur Montargois, le 27 mai 2016, réunissant 20 partenaires.


• En conclusion de cette partie, au cours de l’année 2016, se sont tenues, pour la MAIA

Nord :

– Une table de concertation tactique d’installation sur le territoire du CLIC de Beaune laRolande, le 19/01/2016, avec 17 partenaires.

– Une table de concertation tactique d’installation sur le territoire du CLIC de Pithiviers,le 20/01/2016, avec 19 partenaires.

– Une table de concertation commune pour les territoires de Beaune la Rolande etPithiviers, le 04/10/2016, avec 17 partenaires.

– Deux tables de concertation tactiques pour le territoire du CLIC de Montargis le24/03/2016 avec 9 partenaires et le 14/09/2016, avec 20 partenaires.

– Un atelier thématique concernant les solutions de répit pour les aidants, pour lesecteur Pithiviers/Beaune la Rolande : « Les solutions de répit : hébergementtemporaire, hébergement d’urgence et autres réponses », le 27 avril 2016 en présencede 12 partenaires

– Un atelier thématique de retour d’expérience sur le déploiement du service de gestionde cas sur le secteur Montargois, le 27 mai 2016, réunissant 20 partenaires

– Un colloque sur le repérage des fragilités, à Pithiviers le 09 juin 2014, réunissant 90partenaires

• Le pilote de la MAIA Nord du Loiret participe aux réunions du Comité Opérationnel de Veille

Sociale ayant lieu sur le Montargois et le Pithiverais et aux réunions du Contrat de Ville pour

le secteur de Pithiviers.



Concertation

Stratégique

Structures représentées Niveau de décision

de chaque personne

présente

Ordre du jour Suivi de

décision

CR précédent

Décision prise

03/03/2016TS départementale

Conseil départemental du Loiret

Conseil Régional de l’ordre des pharmaciens

Collectif Inter associatif sur la Santé du Centre (CISS)

France Alzheimer Loiret

Délégation Départementale ARS Centre Val de Loire

Carsat Centre Val de Loire

Sabah AmraniResponsable du service autonomie

Béatrice BonniciPharmacienne

Danièle Duclerc-DulacPrésidente

Joseph LarnicolPrésident

Caroline LesceneResponsable du secteur personnes âgées

Pascale RéthoréDirectrice adjointe

1. Soumission à validation des rapports d’étapes des MAIA Est et Orléans 1.1. Introduction : présentation du projet 1.2. Présentation du territoire et données populationnelles 1.3. L’intégration des services au sein des territoires1.3.1. Les structures participant au dispositif 1.3.2. La concertation au sein du territoire

1. La table stratégique a apporté des modifications aux rapports d’étape et les a validés. 2. Point sur les travaux en cours a. La validation du référentiel missions dans le domaine de l’accompagnement social est en réflexion auprès des équipes du Conseil départemental b. La TS a validé le démarrage de la phase test des outils pour limiter le recours des urgences des personnes âgées en perte d’autonomie sous réserve de l’accord du patient et de la validation du réseau territorial des urgences (RTU).


Concertation

Stratégique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Direction Départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale

Direction Départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale

Erwin ScalbertInspecteur

Côme TagboInspecteur

1.3.3. Les services participant au guichet intégré 1.3.4. La gestion de cas 1.4. Conclusion1.4.1. Les principaux constats et enseignements 1.4.2. La dynamique locale autour du projet 2. Point sur les travaux en cours 2.1. Référentiel des missions dans le domaine de l’accompagnement social

c. mise en place du GI : Pas de décision prise car un SIP est en cours d’élaboration au niveau de la région. 3. La TS a validé les axes de travail pour l’année 2016. 4. La TS a validé l’organisation des journées à thèmes sur le repérage des fragilités. 5. La prochaine TS est fixée au 12 octobre 2016.

Concertation

Stratégique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

2.2. Limiter le recours aux urgences pour les personnes âgées en perte d’autonomie 2.3. Mise en place du guichet intégré 3. Axes de travail pour 2016 3.1. Poursuite des travaux engagés avec les CLS, COVS, filières gériatriques, GHT, conférence de Territoire…


Concertation

Stratégique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

3.2. Poursuite du travail sur la limitation du recours aux urgences pour les personnes âgées en perte d’autonomie 3.3. Mise en place d’un parcours de santé coordonné des personnes handicapées vieillissantes 3.4. Mise en place du guichet intégré 3.5. Concertation sur les thématiques proposées par les partenaires 4. Planning prévisionnel 5. Échanges et questions diverses


Concertation

Stratégique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

12/10/2017

TS départementale


Association des Maires du Loiret

Conseil départemental

ARS Centre Val de Loire

Délégation départementale ARS Centre Val de Loire

URPS Loiret

Joseph LarnicolVice-Président

Brigitte BurdinDirectrice

Franck SusginDirecteur de l’autonomie et MDPH

Danielle SteinbachRéférent Plan Alzheimer/ Plan maladies neurodénénératives

Caroline LesceneResponsable unité personnes âgées

Elisabeth RochonIDE

Partie 1 : Retour sur les colloques sur le repérage des fragilités 1. Les colloques de mai/juin 2016 2. Suite des colloques : le repérage des fragilités

Partie 2 : Evolution de la composition de la table stratégique 1. Demande de l’URIOPSS 2. Représentation du CD/MDPH

1. Demande de l’URIOPPS : Aucune décision prise pour l’instant. L’ARS reçoit l’URIOPSS, prochainement, et discutera avec eux de la possibilité qu’ils puissent siéger en Table Stratégique. 2. La Table Stratégique valide la fiche d’informations et la méthodologie de déploiement avec un visuel unique et de couleur pour être mieux repérée. Mme STEINBACH propose de remplacer sur la fiche d’information « la personne n’est pas capable de … » par « la personne n’est pas en mesure de … ». La modification sera apportée au document.


Concertation

Stratégique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Partie 3 : Point sur les travaux en cours 1. Concertation 1. Limitation du recours aux services d’accueil d’urgence 2. Les solutions de répit 3. Les Contrats Locaux de Santé 4. Les perspectives 2017 2. Le guichet Intégré 1. Un guichet intégré : 3 outils 2. Un exemple de SI opérationnel, celui de l’Essonne 3. La gestion de cas : quelques chiffres et des mouvements de personnels

3. Le tableau de contacts SAU des hôpitaux de Gien, Montargis, Orléans et de la Clinique Oréliance est validé par la Table Stratégique. 4. La check-list des informations à récolter par les urgences lors d’un appel à domicile ou un appel d’un intervenant est validée par la Table Stratégique. 5. Le tableau des astreintes téléphoniques HAD, SSIAD et SAD est validé par la Table Stratégique.


Concertation

Stratégique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Partie 4 : Outils de communication 1. A destination des usagers 2. A destination des professionnels Partie 5 :

Présentation de la démarche projet en lien avec le programmes de formation Partie 6 : Points divers 1. Problématique via trajectoire/volet médical 2. Problématique des prises en charge des SSIAD Partie 7 : Questions diverses

6. Les perspectives de travail pour les MAIA en 2017 sont validées par la Table Stratégique. 7. Les outils de communication sont validés par la Table Stratégique. 8. Le projet en lien avec les programmes de formation à la démarche d’intégration : L’ARS est favorable à cette démarche de formation. La formation doit être sollicitée pour y répondre ensuite.


Concertation

Stratégique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

9. Problématique Via trajectoire/volet médical Aucune décision prise. Mme STEINBACH propose de voir comment on peut travailler avec les médecins libéraux pour leur simplifier les choses.10.Problèmatique des prises en charge des SSIAD : si une situation pose problème, la signaler et à la suite de quoi interroger le fonctionnement du service.


Concertation

Stratégique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

11.Rapport d’étape 2016 L’ARS demande aux pilotes d’établir un rapport d’étape par MAIA avec des parties communes départementales et des spécificités territoriales. 12.La prochaine table de concertation stratégique est fixée au jeudi 02 mars 2017 à 14h00 à Saran.


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

19/01/2016

TT n°1

Territoires

du Clic de

Beaune la

Rolande

SSIAD du Centre

Les Menus services

Domusvi Domicile

CH Beaune la Rolande

EHPAD Résidence la Colline

ESA Ferrières en Gâtinais

EHPAD Les Rives du

Puiseaux

ADAPA Beaune

Gilles BéatriceResponsableGéraldine JourdanDirectrice régionale

Catherine FévrierCoordinatrice référente Loiret

Béatrice CornefertDirectrice

Paulo GomesDirecteur

Betty Dubost

Julie GaillardDirectrice

Sonia Desbois

Cette première

table de

concertation

tactique du Nord

Loiret a pour

objectif de faire

un rappel de la

Méthode d’Action

pour l’Intégration

des services

d’aide et de soins

dans le champ de

l’Autonomie et

d’amorcer le

travail de

diagnostic du

territoire des

Clics de Beaune-

la-Rolande et de

Pithiviers par

l’identification

des forces,

faiblesses,

opportunités et

menaces du

territoire.

L’ensemble des

documents joints,

supports de la

réunion, ont été

amendés.


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Clic Nord Loiret

Centre hospitalier Pithiviers


Aadpa Puiseaux

Beauce Val service

Communauté de communes

du Beaunois

Clic du Beaunois

EHPAD Puiseaux et Auxy

Marie Aimée CressentAssistante sociale

Carole BertrandAssistante sociale

Katel VerneauEvaluatrice APA

Valerie BlotAssistante technique

Claire CambrayErgothérapeute

Claire GigaultResponsable des services à la personne

Carine LebertCoordinatrice

Stephane Reynaud


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Domusvi domicile Isabelle GonzalesCoordinatrice référente


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

20/01/2016

TT n°1

territoire du

Clic de

Pithiviers

Mairie de Trainou

Soliha 45

CMP Pithiviers – CATTP

Pithiviers



SSIAD des 2 cantons

ADAPA UNA Pithiviers


Nelly CochinAdjointe

Thierry TroubatDirecteur

Sylvie SimonCadre de santé

Joan PotterMembre du Conseil d’administration

Sylviane BretonMembre du Conseil d’administration

Denise ChaussandeIDEC

Celine ZarandonaResponsable de service

Emmanuel Pinocheau

Cette première

table de

concertation

tactique du Nord

Loiret a pour

objectif de faire

un rappel de la

Méthode d’Action

pour l’Intégration

des services

d’aide et de soins

dans le champ de

l’Autonomie et

d’amorcer le

travail de

diagnostic du

territoire des

Clics de Beaune-

la-Rolande et de

Pithiviers par

l’identification

des forces,

faiblesses,

opportunités et

menaces du

territoire.

L’ensemble des

documents joints,

supports de la

réunion, ont été

amendés.


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

CCAS Malesherbois

Mutualité Sociale Agricole

EHPAD Résidence la Puisaye


des Terres Puiseautines

DG Help Amapa

CARSAT

Conseil départemental MDD

Pithiviers


Murielle BertheauRéférent PPV

Rachel MaulnyTravailleur social

Sami GarrabDirecteur

Emeline MoncombleAssistante sociale

Emmanuelle FilyResponsable d’agence

Florine MarcaultAssistante sociale

Mélodie FrançoisResponsable

Guillaume Dangerard


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

ADMR Outarville

SSIAD ADMR Loiret

Céline Foucher

Responsable de

secteur

Nancy Gricourt

Infirmière

coordinatrice


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

04/10/2016

TT n° 2

Territoires

des Clic de

Pithiviers et

Beaune la

Rolande

Hôpital de Beaune la Rolande

UDAF du Loiret – site de

Pithiviers

Contrat Local de Santé –

Pays Beauce Gâtinais


du Beaunois

MSA

Mairie de Bondaroy

Clic Nord Loiret

Jean Pierre FarouxCadre de santé

Marianne PerraultMandataire

Anne Laure le NyAnimatrice

Carine LebertCoordinatrice

Rachel MaulnyTravailleur social

Guy GrivotMaire

Marie Aimée CressentCoordinatrice assistante sociale

Partie 1 : La

concertation

1. Le colloque du

9 juin 2016

2. Suite du

colloque : le

repérage des

fragilités

3. Atelier

thématique « les

solutions de répit

: hébergement

temporaire,

hébergement

d’urgence et

autres réponses

»

4. Atelier

thématique «

limitation du

recours au

service d’accueil

d’urgence par les

personnes âgées.

L’ensemble des

documents joints,

supports de la

réunion, ont été

amendés.


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Clic Nord Loiret

Mairie de Chambon la Forêt

CH Pithiviers

CH Pithiviers et Elue de la

Mairie de Dadonville

ESA Beauce Val Service

Ssiad des 2 cantons

Pithiviers

ADAPA du Beaunois

Anouck SainsonCoordinatrice assistante sociale

Monique FolioElue

Sylvie LoyerCadre de santé pôle médecine urgences

Lise DuvalCadre de santé médecine

Betty DubostErgothérapeute

Denise ChaussandeIDEC

Laurie KurczResponsable d’entité

5. Le Contrat

local de Santé

Partie 2 : Le

guichet intégré

1. Un guichet

intégré : 3 outils

2. Focus sur la

fiche de liaison et

d’orientation

Partie 3 : La

gestion de cas

1. Informations

diverses

2. Quelques

chiffres

concernant la

montée en

charge des

services de

gestion de cas


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Mairie Communauté de

communes de Nibelle


Service social des ainés

Malesherbes – Mairie le

Malesherbois

Nadège PouillardAdjointe de Nibelle

Guillaume DangerardEvaluateur APA

Sylvie Pain


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

24/03/2016

TT n°7

Territoire du

Clic de

Montargis

France Alzheimer

CH Paul Cabanis

Les Rives du Puiseaux

ADAPAGE Montargis

Carsat

ESA Beauce Val Service

Ferrière en Gâtinais

Age d’or service

CHAM

Monique ReuillardResponsable d’antenne

Béatrice CornefertDirectrice Délégué


Responsable de secteur

Annie DrouillardAssistante sociale

Betty DubostErgothérapeute

Aurélie ToualbiaResponsable exploitation

Nelly Kaddari

Partie 1

Soumission à

validation du

rapport d’étape

de la MAIA de

l’Est du Loiret

Partie 2

Point sur les

travaux en cours

1. Référentiel

mission dans le

domaine de

l’accompagneme

nt social

2. Limiter le

recours aux

urgences pour

les personnes

âgées en perte

d’autonomie

3. Mise en place

du guichet

intégré


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Partie 3

Axes de travail

pour 2016

1. Poursuite des

travaux engagés

avec les CLS,

COVS, filières

gériatriques,

GHT…

2. Poursuite du

travail sur la

limitation du

recours aux

urgences pour

les personnes

âgées en perte

d’autonomie

3. Mise en place

d’un parcours de

santé coordonné

des personnes

handicapées

vieillissantes

4. Mise en place

du guichet

intégré

L’ensemble des

documents joints,

supports de la

réunion, ont été

amendés.


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

14/09/2016

TT n° 8

Montargis

EHPAD Château de la

Manderie

CLS Pays Gâtinais

SSIAD Bellegarde

EHPAD Le Château dela

Manderie

EHPAD Les Rives du

Puiseaux

HAD Montargis

France Alzheimer


Isabelle Palson-RemondIDEC

Lucie SuardAnimatrice

Benedicte de Los SantosIDEC

Laura DisdierDirectrice


Marion ArnaultAssistante sociale

Monique ReuillardResponsable

Nadine AlessandroniResponsable service autonomie de Gien

Partie 1 :

Rappel

1. Contexte de la

démarche «

limitation du

recours aux

services d’accueil

d’urgence par les

personnes âgées

2. Rappel sur les

étapes de la

démarche

3. Actions

retenues par les

partenaires

Partie 2 : Point

d’avancement

sur les actions

1. Définir pour

chaque service

d’urgence un

interlocuteur ou

numéro

L’ensemble des

documents joints,

supports de la

réunion, ont été

amendés.


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise


SSIAD Châtillon Coligny

ESA Ferrière en Gâtinais

SSIAD DE Montargis

ADAPAGE Villemandeur


EMG-CHAM

Camille PigetEvaluatrice APA

Aurore VerienIDE

Betty DubostErgotherapeute

Christine HueCadre de santé

Céline GosselinResponsable de secteur

Martine AlizierEvaluatrice APA

Nadège CramarégeasIDE

2. Check-list

pour les services

d’urgence sur

appels entrants

3. Listing des

numéros

d’astreintes

SSIAD, SAD,

HAD

4. Demander un

accès à la

LYSBOX du

patient, pour les

partenaires du

SAU

Partie 3 : Action

: document de

liaison

domicile/hôpital

1. Principe

2. Démarche

3. Le visuel du

document


Concertation

Tactique


de chaque personne

présente


décision

CR précédent

Décision prise

Urgences du CHAM

Ages d’Or Services

Urgences CHAM

Urgences CHAM

Nathalie BossardCadre de santé

Aurélia ToualbiaResponsable exploitation

Christophe LefèvrePraticien Hospitalier

Emery LumumbaPraticien Hospitalier

4 Suivi

5 Outils

6 Engagement

7 Des volontaires

?

Partie 4 : Table

de concertation

tactique

1. La

concertation :

retour sur les

colloques de

mai/juin 2016 et

perspectives de

travail

2. Le guichet

intégré : une

réflexion

régionale

3. La gestion de

cas, quelques

chiffres et des

mouvements de

personnels


3.3 Les services participant au guichet intégré

• Identifiez les partenaires de votre territoire chargés de l’information du public et/ou de la

coordination et qui sont chargés d’orienter la population vers les ressources adaptées.o Les 8 CLIC

o Les SSIAD et ESA,

o Les équipes APA du Conseil Départemental,

o Les HAD du département

o Les services sociaux des hôpitaux, ceux de la CARSAT et la MSA, les CCAS

o Les EHPAD, MARPA, Résidences autonomie

o Les SAAD,

o Les structures du handicap et MDPH,

o La plateforme de répit à Sully sur Loire,

o Les service de gestion de cas des 4 MAIA,

o Les centre de soins gérontopsychiatriques

o Les accueils de jour.

o Et certains professionnels libéraux (médecins, infirmiers, pharmaciens…) et certains prestataires enmatériel médical.

o Les permanenciers du centre 15, les sapeurs pompiers…

• Précisez quels sont les partenaires que vous avez pu mobiliser :

• Clic du Nord Loiret à Pithiviers, Orpadam Clic à Montargis et le Clic de la Communauté de

Communes de Beaune la Rolande ; les SSIAD et ESA ; les équipes APA du Conseil

départemental ; les services sociaux des hôpitaux de Beaune la Rolande, Pithiviers et

Montargis et des différents EHPAD, ceux de la CARSAT et la MSA ; les CCAS, les structures

du handicap et MDPH ; les services de gestion de cas des MAIA ; le CMP de Pithiviers ; les

accueils de jour de Pithiviers et Montargis, les services d’aides à domicile, les EHPAD privés

et publics, le ROR, les mandataires judiciaires, les sapeurs-pompiers, le SAMU, les

ambulanciers privés, Siel bleu.

• 3 territoires de Clic. Le guichet intégré du Beaunois sera rattaché à celui de Pithiviers, et à

la marge à celui de Montargis également. Les acteurs stratégiques se sont engagés à être

membre du guichet intégré en octobre 2011.


Depuis 2015, la thématique du recours aux urgences a permis de mobiliser les servicesd’urgences des 3 hôpitaux et une clinique ainsi que le SDIS 45, le SAMU 45, le RTU 45 etl’ATSU 45.

Par ailleurs, au travers d’autres rencontres, l’URPS Infirmier, le Conseil Régional de l’Ordredes Pharmaciens ont été mobilisés dans le dispositif.

• et ceux qui restent à mobiliser :

« l’ensemble des structures » car à chaque fois il y a beaucoup de disparités d’un territoire àl’autre.

• avec freins et leviers :

Continuer à mobiliser l’ensemble des partenaires sur les thématiques au-delà de cellesportées par le dispositif MAIA (ex : CLS) qui les impactent dans leur quotidien professionnel,en veillant toujours à la notion de parcours mêlant les différents champs.



Sur le territoire de la MAIA Nord du Loiret, le guichet intégré n’est encore pas construit.

Quelques éléments :

- Le guichet intégré a été expliqué aux partenaires de terrain rencontrés en entretien

individuel

- Le service de gestion de cas des nouveaux territoires, tout comme le Montargois,

accompagne les acteurs partenaires dans l’utilisation de la Fiche de Liaison et d’Orientation

pour toute orientation en gestion de cas.

- Un annuaire partagé dédié aux professionnels est mis ligne et accessible via le site internet

de la MAIA Nord et Est du Loiret et les partenaires sont sensibilisés au ROR

- Le référentiel mission est en ligne via le site Internet et va être actualisé au fur et à mesure

des rencontres des partenaires de terrain des nouveaux territoires couverts et de

l’harmonisation régionale de cet outil.

Services du Guichet

intégré

Nombre sur le

territoire

Nombre impliqués

dans la démarche

Nombre ayant

partagé script et

référentiel

Argumentaire (hors

tableau)

CLIC 3 3 0

CCAS avec offre de

service

11 4 0

Hôpital (services

sociaux, gériatrie,

urgences)

3 3 0

SSIAD 8 6 0

HAD 2 2 0

Services sociaux

CARSAT

1 1 0

Equipe médico-

sociales APA

2 2 0

Plateforme de répit 0 0 0

MDPH 1 1 0

Etablissement PH 28 15 0

Service spécifique :

gérontopsychiatrie

1 1 0

Autres : Accueil de

jour

3 3 0

Autres : EMA 1 1 0

Autres :

Gestionnaires de

cas

3 3 3

Autres : SAD 32 16 0

TOTAL 99 61 3 Taux de structures ayant

validé et partagé des

procédures communes



• Le guichet intégré est très certainement le mécanisme de la MAIA le plus compliqué à

mettre en œuvre de part les outils qu’il nécessite et le changement de pratiques qui en

découle.

Malgré que l’approche théorique ait été réalisée, aucun des 2 guichets intégrés n’est effectif

dans la MAIA Nord du Loiret.

Joignez tout document permettant d’expliciter l’avancée des travaux :

Les 3 outils du guichet intégré (FLO, annuaire partagé et référentiel missions) sont en

cours de régionalisation.

Les outils créés dans le cadre du travail sur la limitation du recours aux urgences (liste

des numéros d’astreintes, tableau des contacts par SAU, lettre d’engagement

démarche feuille d’informations, feuille d’informations) font état de l’avancée de la

démarche d’intégration sur le Montargois.

Nombre de personnes contactant le guichet intégré et faisant l’objet d’une visite à domicile

ou d’une orientation vers un service : Pas de données pour le moment. Le processus

d’orientation entre partenaires se limite souvent à la gestion de cas.

3.4 La gestion de cas

• Nombre de gestionnaires de cas recrutés : Aucun dans l’année, recrutement en cours suite

à un départ en octobre le nombre d’ETP: 3 jusqu’en octobre et 2,5 depuis lors. (financés par

l’ARS via budget MAIA).

• Précisez la qualification initiale : IDE, CESF et psychologue. AS pour l’agent parti dans

l’année.

• Sont-ils formés ? Oui pour les agents en poste à Montargis et Beaune la Rolande. L’agent en

poste sur Pithiviers est en cours de formation.

• Outils : GEVAA et PSI. A l’heure actuelle, les GC utilisent encore un outil d’ évaluation

combinant GEVAA et SMAF ainsi que le PSI. La CNSA, suite à une procédure de marché

public, a retenu le RAI Domicile (« Résident Assessment Instrument » traduit en Méthode

d'évaluation du résident) comme OEMD des gestionnaires de cas. Les formations et

l’implémentation dans un outil informatique GC sont attendues pour 2017.


• La concertation légitime les gestionnaires de cas pour le suivi de parcours des situations

complexes : articulation de la gestion de cas avec les services de coordination (Clic, réseau

gérontologique, etc.) et légitimité auprès du médecin traitant et au cours de l’hospitalisation :

Oui (cf. tableau des origines des orientations).

• Les évaluations des gestionnaires de cas sont-elles reconnues au titre du GIR ?

Non, pour celles ouvrant aux droits APA.


• Fin 2016, 34 situations étaient inclues en gestion de cas, dont 18 sur le Montargois, 12 sur

le Pithiverais et 4 sur le Beaunois. 69 situations ont été orientées dans l’année dont 46 sur

le Montargois, 17 sur le Pithiverais et 6 sur le Beaunois. Les files actives des gestionnaires

de cas sont donc les suivantes, au 31 décembre 2016 : Montargis : 23 - Pithiviers : 10 –

Beaune-la-Rolande : 4

• Fin 2016, les gestionnaires de cas ont enregistré 34 inclusions, et les nouveaux territoires

n’en ont pas encore validé. Le taux d’inclusion est donc de 2,83 inclusion par mois.

• Au total, ce sont 79 personnes qui ont été ou sont suivies en gestion de cas depuis le

lancement du service de gestion de cas de Montargis, 12 sur Pithiviers et 4 sur Beaune la

Rolande.

• En 2016, ce sont 55 personnes qui ont fait l’objet d’un suivi par un gestionnaire de cas dont

39 sur le Montargis, 4 sur le Beaunois et 12 sur le Pithiverais.

• Au cours de l’année 2016, 10 personnes faisant l’objet d’une ALD dont 1 ALD15. Enfin la

durée moyenne de suivi en gestion de cas sur la MAIA Nord du Loiret est de 328 jours.

MAIA Nord

2015 2016

CLIC 7 12

AS Hôpitaux 1 12

Gériatre, services médicaux, UMG 1 1

EMS APA 6 12

MDPH 0 1

EADSP portée par le CHRO 1 0

SAD 2 9

Médecins traitant 0 4

SSIAD 3 6

Accueil de jour 0 2

Mandataires judiciaires 0 3

CCAS 0 1

Autres (familles…) 0 2

Service Psychiatrique 0 1

EMA / ESA 2 0

EHPAD 0 3

TOTAL 23 69


3.5 Le Pilote

• Les GC des MAIA Nord et Est du Loiret se réunissent de manière hebdomadaire en présence

des pilotes. Cette réunion est un temps de concertation sur des situations, un temps de

partages et d’échanges professionnels ayant pour plusieurs objectifs de : Valider l’inclusion

en gestion de cas, des nouvelles situations suite à orientation par un professionnel et

évaluation du GC- Aborder des situations problématiques, pour faire part de ses difficultés,

croiser les points de vue, évoquer des ouvertures/pistes de réflexions différentes, ou

simplement partager le poids d’une situation - Valider les sorties de gestion de cas ou de

position d’attente - Présenter les PSI dans les deux mois qui suivent chaque inclusion. Sont

passées en revue et dans cet ordre, par les différents GC : inclusions, situations difficiles,

sorties.

• Les PSI sont étudiés en réunion d’équipe, deux mois après l’inclusion et tous les 6 mois

pour une réactualisation. Ces temps de concertation autour des PSI ont pour objectifs de :

Utiliser régulièrement l’outil PSI ; Valoriser et « rendre utile » le PSI ; Permettre l’analyse

du territoire et la remontée des informations au pilote.

• Une fois par mois, les GC se réunissent lors d’un temps supplémentaire pour participer à la

réunion de service MAIA et travailler sur des problématiques/thématiques particulières

comme le logiciel à leur disposition, l’outil d’évaluation, les règles du secret partagé… La

réunion de service signifie que sont présentés aux GC, avancées des dossiers en cours,

décisions prises en table stratégique, tableaux de bord…

• Le quatrième jeudi du mois, le créneau 9h30-12h est consacré à l’analyse des pratiques

professionnelles (APP), temps de travail auquel ne participent pas le pilote et son adjoint

3.5 Le Pilote (suite)

• 2016 a été la première année pleine, en terme de développement de la MAIA sur le Nord

Loiret.

• Concernant la concertation, le travail s’est poursuivi, sur le territoire montargois bien

entendu et s’est amorcé sur le Beaunois et le Pithiverais.

• Sur le montargois, les partenaires du social, médico-social et du sanitaire sont représentés

en tables de concertation, tout comme en ateliers. La thématique sur la limitation du

recours au service d’accueil d’urgence par les personnes âgées a permis de mobiliser les

acteurs hospitaliers notamment et de favoriser l’interconnaissance des services du domicile

et des services des urgences hospitalières : une expérience fort enrichissante pour les uns,

comme les autres. En 2016, arrivent les premières concrétisations des deux premiers

mécanismes de la MAIA sur le territoire de Montargis. Le travail sur les urgences et

l’aboutissement des actions menées sont, tant la cristallisation d’un travail de concertation

fort entre le secteur hospitalier et les acteurs du domicile, et cela à tous les niveaux, qu’une

première satisfaction de l’intégration des services coopérant et communiquant les uns avec

les autres.


• Le service d’accueil d’urgence du CHAM a été particulièrement mobilisé dans la mise en

place des actions proposées, la cadre de santé s’est toujours rendue disponible pour

échanger avec le pilote et les médecins urgentistes ont pu être présents à l’atelier de

lancement de l’expérimentation ce qui a été vivement facilitateur.

• Les acteurs du transport sanitaire que sont les sapeurs-pompiers de ce même secteur sont

sources de sollicitations concernant la mise en place du Guichet intégré orientant des

situations préoccupantes vers le CLIC ou le service de gestion de cas de la MAIA. Ils sont

forces de proposition également concernant l’évolution de la feuille d’information domicile –

SAU, dans l’optique du repérage des fragilités à domicile, en amont de toute hospitalisation.

Nous verrons si des actions voient le jour à titre expérimental, sur ce territoire, en 2017.


• Sur le Pithiverais et le Beaunois, peu d’actions collectives ont eu lieu en 2016, mais le pilote

s’est efforcé de rencontrer un grand nombre de partenaires de ce territoire. L’organisation

du colloque sur le repérage des fragilités a été un temps très fort pour les acteurs locaux

qui n’avaient pas été réunis pour une telle manifestation depuis des années. Les

professionnels sollicités ont été volontaires et le public était présent et satisfait. Ce fût une

belle réussite pour cette première année d’exercice sur ce territoire. Fin 2016, les

partenaires ont été revus au Forum Santé du CLS. L’émulation est conservée avec un

groupe PA/PH très nombreux et des ateliers qui se dessinent sur début 2017.

• La lettre de mission de l’ARS concernant les personnes handicapées vieillissantes et la

limitation au service d’accueil d’urgence assoit le positionnement du pilote MAIA, aux yeux

des acteurs mobilisés. Les temps de coordination avec la Direction Départementale de l’ARS

sont précieux pour les quatre pilotes MAIA du Loiret. Ce soutien et cette intégration

permettent une validation des actions menées et un discours commun, cohérent et

coordonné auprès des structures partenaires.


• L’implication du pilote MAIA de l’Est du Loiret dans la mise en place de la filière gériatrique,

Montargis-Beaune la Rolande- Pithiviers (CHT) à l’initiative de la délégation départementale

ARS du Loiret, facilite les liens avec les directeurs, responsables d’établissements et

médecins. En effet, le pilote MAIA de l’Est du Loiret fait partie du groupe de suivi de mise

en place de cette filière gériatrique et participe à l’élaboration de certaines fiches actions qui

ont trait à son domaine de compétence. Cela permet aussi d’éviter certains doublons

éventuels.

• La MAIA Nord du Loiret ayant vu le jour en 2015, tout naturellement, l’ARS a intégré le

pilote de la MAIA du Nord du Loiret à ce groupe de travail sur la filière gériatrique.

• La communication autour du site Internet de la MAIA de Nord et Est du Loiret contenant,

entre autres, l’annuaire partagé (avec un système d’identification des types de services

disponibles par localisation géographique), le référentiel mission etc. permet de valoriser le

travail réalisé avec les partenaires lors des rencontres individuelles et permet aussi de

développer un sentiment d’appartenance (logos de chaque structure sur le site etc.) sur les

territoires.


• Au niveau de la Région, des rencontres entre pilotes MAIA sont organisées, une fois par

trimestre, avec un compte rendu après chaque réunion. L’ARS est informée et approuve la

tenue de ces réunions. Elle y participe d’ailleurs deux fois par an. La MAIA Nord Loiret

comme toute nouvelle MAIA y est intégrée de fait dés recrutement du pilote.

• Le pilote de la MAIA Nord Loiret, de par l’organisation décidée en interne avec le porteur, ne

travaille pas seul, excepté sur la période estivale 2016, où le pilote adjoint a assuré

l’intérim du pilote principal, absent pour congé maternité. Les pilotes de la MAIA Nord et Est

sont en collaboration continue l’un et l’autre. Les rencontres avec les pilotes de la MAIA

d’Orléans et son agglomération et Ouest du Loiret sont quasi hebdomadaires. Cette

collaboration permet de ne pas solliciter, à plusieurs reprises, les acteurs intervenant à

l’échelle départementale.

• Que ce soit au niveau départemental, régional et national, ces temps d’échanges entre

pilotes sont très riches en termes de pratiques, d’analyse des difficultés rencontrées et la

manière de les contourner, les actions à entreprendre, etc. Ils permettent réellement

d’avancer au mieux, dans la mise en place du dispositif MAIA en prenant plus de recul sur

les obstacles du quotidien et de s’enrichir des expériences tant positives que négatives des

autres pilotes.


4. CONCLUSION

1. Principaux constats et enseignements

2. La dynamique locale autour du projet

4.1 Les principaux constats et enseignements

• Principaux dysfonctionnements repérés et point d’amélioration

o Le script d’analyse multidimensionnelle pose problème dans sa transmission par courriel.

Nécessité d’un SIP.

o La multiplicité des nouveaux projets d’organisation territoriale suscite de la confusion auprès

des partenaires et les questionne sur les organisations futures. Cela oblige les pilotes à une

veille organisationnelle afin de pouvoir participer aux différentes réflexions pour créer du

lien entre les dynamiques initiées par chaque tutelle.

o La mise en place du futur schéma de cohésion sociale impactera fortement le parcours des

personnes âgées en perte d’autonomie.

• Les points facilitateurs

o La légitimité des Clic, de par leur proximité, facilite la mobilisation des partenaires. Il

faut donc continuer à s’appuyer sur eux.

o Des acteurs clés ont également été identifiés : les mobiliser au maximum.

o Le service de gestion de cas départemental est doté d’équipes multisectorielles motivées

et reconnues. Cela permet de développer les autres axes de l’intégration plus facilement.

o La participation des pilotes aux travaux de planification des organisations (PTA, PMND,

GHT, CLS, schéma départemental de cohésion sociale…) permet de mettre de la

cohérence dans l’animation des dynamiques territoriales.

o Travailler de concert à 4 MAIA sur le département.

o Travailler à 16 pilotes en Région.


• Suite de la démarche et priorités :

o Continuer le travail main dans la main avec les nouveaux projets se mettant ou pouvant se

mettre en place sur les territoires : CLS, GHT, COVS, Conseils Territoriaux de Santé (ex

Conférence de Territoire), geronto-psychiatrie, schéma départemental de cohésion sociale,

conférence des financeurs, groupe de travail « Ville-Hôpital » de Gien etc.

o Poursuivre le travail d’adaptation des annuaires en lien avec les besoins des professionnels

(ROR, site internet MAIA Nord et Est)

o Poursuivre le travail au niveau régional sur les outils du guichet intégré : SI GI, Référentiel

mission région, FLO régionale.

o Poursuivre le travail de déclinaison locale des programmes nationaux : PMND, PTA,

PAERPA…

o Poursuivre le travail sur le circuit en amont et en aval des hôpitaux.

o Continuer le travail sur les problématiques de territoire, en faisant le lien avec l’ensemble

des territoires MAIA


4.2 La dynamique locale autour du projet• Leviers :

o La gestion de cas : les gestionnaires de cas sont légitimés et reconnus. Des critères

nationaux d’orientation renforcent encore plus leur légitimité et leur place au sein du guichet

intégré.

o Travail en partenariat sur les problématiques de territoires.

o Les autres projets au niveau des travaux de planification des organisations donneront plus

de poids au dispositif MAIA.

o La dynamique autour de la mise en place de la feuille d’information domicile – services

d’accueil des urgences.

• Les acteurs des nouveaux territoires sont très partie prenante de la démarche de mise en

place de la MAIA car elle est issue de la volonté locale de voir s’étendre le dispositif MAIA déjà

existant sur les territoires de l’Est du Loiret.

• Certains partenaires peuvent être identifiés comme des partenaires ressources de la mise en

place du dispositif car membre du guichet intégré sur d’autres territoires : l’hôpital local de

Beaune la Rolande, l’EMS APA, etc…

• Les partenaires sont mobilisés sur le Nord Loiret, présents en ateliers et tables de

concertation

• Les Contrats Locaux de Santé couvrant l’ensemble du territoire de la MAIA du Nord Loiret

permet à l’ensemble des acteurs de terrain d’identifier le pilote MAIA et son rôle dans le

champ de l’autonomie.

• Points de blocage :

o Le point principal est autour de la mise en œuvre du guichet intégré.

o Les partenaires commencent à mieux visualiser tout le travail autour de la concertation et

à ne pas limiter la MAIA à la gestion de cas, ce qui est encourageant.

o Il est nécessaire que la table stratégique continue de prendre en compte les remontées du

terrain.

4.2 La dynamique locale autour du projet

5. ANNEXES

1. Synthèse des actions de communication

2. Tableau de reporting à l’ARS

Fiche indicateurs MAIA

Fiche d’identification des MAIA

Cantons du site MAIA et codes INSEE portés par l’équipe locale

5.1 Actions de communication portées par l’Equipe Locale

Date Événement Public

Colloque Briare 31 mai 2016 /

Pithiviers 9 juin 2016

Thématique « Repérage des fragilités chez les personnes âgées à domicile » :

Partie 1 : parcours de santé, partenariat et approche pluridisciplinaire

Partie 2 : Regards croisés sur les troubles liés à l’âge

Les partenaires du dispositif MAIA du

Loiret.

Bilan du colloque : 98 participants à Briare et 90 à Pithiviers.Globalement les thématiques ont répondu aux attentes des personnes inscrites à ce colloque et les thématiques sélectionnées en amont correspondaient aux besoins du quotidien professionnel.98.9 % des participants pensent que les apports de connaissances de ce colloque leur serviront dans leur activité professionnelle.

5.1 Actions de communication portées par l’Equipe Locale (suite)


Le fil conducteur de la table ronde a été souligné comme facilitant la compréhension du parcours de la personne et permettant de voir comment les missions des uns et des autres s’articulent et se complètent pour une prise en charge adaptée des besoins de la personne

Objectif du colloque : Travailler dans les mois à venir sur la

création/mise à disposition d’outils de

repérage des fragilités chez les

personnes âgées pour les acteurs du

domicile, mais aussi pour les

intervenants secondaires (CCAS…) et

les forces de l’ordre (police nationale,

police municipale, gendarmerie,

sapeurs-pompiers…)

5.1 Actions de communication portées par l’Equipe Locale (suite)


Premier semestre 2016 Plaquette de présentation des 4 MAIA du

Loiret, avec coordonnées des pilotes et

gestionnaires de cas

Partenaires rencontrés

Second semestre 2016 Chemise de présentation des services de gestion de cas

Personnes suivies en gestion de cas,

familles, aidants et professionnels

concernés.

5.2 tableau de reporting à l’ARS

• Fiches indicateurs MAIA

Dénomination de la MAIA MAIA Nord du Loiret

1.1. Porteur

Identification du porteur Hôpital de Sully sur LoireStatut juridique Etablissement publicSi autre statut juridique, préciser lequel :Si association précisez l'objet et le type d'établissements et services gérésN° SIREN (9 caractères)Adresse du porteur 15 avenue du petit parc Commune Sully sur LoireCode postal 45 600

1.2. Pilote

Adresse (si différente du porteur)CommuneCode postalDate de prise de fonctions du pilote initial 02/09/15Téléphone 238275549Adresse mail [email protected]

2. Informations conventionnelles initiales

Date de signature de la convention ARS-porteur (jj/mm/aa)

12/08/15

Durée 3 ansFinancement ARS (en euros) 280 000 € en année pleineNombre de gestionnaires de cas financés par l'ARS (en ETP)

3

Co-signataires de la convention ARS-porteur aucunLes partenaires avec lesquels le porteur a signé une autre convention de financement

aucun

Financements partenaires (en euros) aucunConcours autres que financiers valorisés(en euros)

aucun

Nombre de gestionnaires de cas co-financés ou mis à disposition (en ETP)

aucun

3. Caractéristiques du territoire

Identifiez le territoire du projet

Beaune la Rolande, Pithiviers, Puiseaux, Malesherbes, Outarville, Montargis, Courtenay,

Ferrière en Gâtinais, Châlette sur Loing, Bellegarde, Amilly, Lorris

Nombre de cantons 12Population de 60 ans et plus 41 863Population de 75 ans et plus 11 223Nombre de cas Alzheimer recensés dans le territoire MAIA

1 975 de + de 75 ans selon extrapolation PAQUID

Date de validation du territoire par la table de concertation stratégique (jj/mm/aa)

09/10/15

mailto:[email protected]

• Fiches d’identification des MAIA

Dénomination de la MAIA MAIA Nord Loiret

Indicateurs annuels

Taux de strutures présentes en table de concertation

61

Nombre de réunions de la TCS dans l'année 2

Indicateurs Guichet intégré

Nb de personnes contactant le guichet intégré par an

non mesurable

Nb de structures ayant validé et utilisant des procédures communes

aucune procédure

Indicateurs Gestion de cas

Nombre de gestionnaires de cas (GC) recrutés 3

Nombre de GC recrutés (en ETP) 3 puis 2,5

Nombre de GC diplômés 3 puis 2

Taux d'inclusion 2,83

Janvier 5

Février 2

Mars 4

Avril 3

Mai 0

Juin 3

Juillet 2

Août 3

Septembre 0

Octobre 5

Novembre 1

Décembre 6

Nombre de personnes suivies dans l'année 55

Nombre de personnes en ALD 15 suivies dans l'année

1

Durée moyenne d'intervention en gestion de cas (format nombre de jours)

328

• Cantons du site MAIA et codes INSEE portées par l’équipe locale

• Cantons du site MAIA et codes INSEE portées par l’équipe locale (suite)

rapport d’étape maia x...aspects conventionnels ce rapport est prévu dans la convention de...

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