rca dan hfmea
TRANSCRIPT
RCA dan FMEA, HFMEASebuah Pengantar bagi Metode Analisis Akar Masalah & Analisis Efek dan Mode Kegagalan di Rumah Sakitdr. I Putu Cahya LegawaRSU Permata Husada, Pleret, Bantul, Yogyakarta.
Latar BelakangPeningkatan mutu, keselamatan pasien, dan analisis risiko.
Pendahuluan• Rumah sakit melayani pasien & masyarakat
• Dalam pelayanan diharapkan ada mutu yang baik
• Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang baik
• Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan yang bisa menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, atau kejadian nyaris cedera, maka rumah sakit perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi risiko ini.
• Potensi risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian dipelajari, dan dicari serta diterapkan solusi atau penanggulangannya.
• Adanya analisis ini diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi penerapan standar dengan lebih baik, atau meningkatkan standar ke arah yang lebih baik.
Definisi
RCA
• Root cause analysis = analisis akar masalah.
• Ketika ada kejadian tidak diharapkan, maka secara umum diterima bahwa analisis secara seksama pada tindakan perorangan dan sistem akan pada akhirnya mengungkapkan apa yang menjadi penyebabnya.
• Cukup umum diterapkan di dunia kedokteran
FMEA
• Failure mode and effects analysis = analisis efek dan mode kegagalan.
• Merupakan proses proaktif yang ditujukan untuk memprediksi hasil yang tidak diharapkan dari pelbagai kegagalan manusia, mesin, maupun kondisi sistem.
• Belum umum diterapkan di dunia kedokteran, lebih banyak di dunia industri dan militer.
Hubungan• RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan.
• Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi pelacak agen penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan timbul.
• Asumsi dasarnya adalah “setiap efek yang ditimbul, pasti ada penyebabnya”, dan bahwa “setiap sebab pasti akan menghasilkan efek”. Bahkan walaupun termasuk ke dalam “null set” – Ø.
• FMEA adalah cermin temporal dari lini masa RCA.
• FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.
Contoh RCASalah satu contoh RCA paling sederhana adalah bone fish analysis – menyelidiki dengan metode tulang ikan.
Contoh FMEAFMEA memberikan gambaran mendetail mengenai seluruh kemungkinan/potensi kegagalan.
Kenapa ada 2?• Pertanyaan:
• Jika FMEA sudah dapat memprediksi kemungkinan kegagalan ke depan dari setiap komponen, mengapa memerlukan RCA?
• Diskusi:
• Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan?
• Dalam sistem yang selalu melibatkan manusia, apakah “human error” bisa selalu dimunculkan sebelum terjadi?
Mengenal FMEA/HFMEABagaimana FMEA ada di dalam dunia kesehatan.
Analisis Efek dan Mode Kegagalan• FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi dan
mencegah masalah proses dan produk sebelum mereka terjadi.
• Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan merupakan area padat karya dan padat ahli yang setiap sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi kegagalan.
• Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya.
• Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat tercapai.
Kurang
Efektif
Paling Efektif
Mendayagunakan fungsi
Otomatis, Komputerisasi
Protokol, Pracetak, Terurut
Standardisasi
Ceklis
Informasi
Pendidikan
Aturan & Cek Ulang
Skala Efektivitas
Inspeksi
Audit
Proaktif
Reaktif
FMEA berada pada aktivitas
yang proaktif dan menurunkan risiko dengan
baik
Penilaian Risiko Proaktif (FMEA, HFMEA)
FMEA dalam alat perubahan
Mengapa Menggunakan FMEA?• Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan
• Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris gagal.
• Menjadikan sistem lebih “tahan banting”.
• Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di sebuah rumah sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa dilakukan secara komprehensif sebelum terjadi permasalahan.
• Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko model ini.
Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA?• Di Indonesia belum banyak penerapannya.
• FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah alat dan komponen.
• HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses.
• Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat mengadopsi HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah sakit.
HFMEAMari berbicara tentang HFMEA, analisis efek dan mode kegagalan dalam layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FMEA, hanya saja dikhususkan pada layanan kesehatan.
CerminApakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan sehingga tidak terlambat tiba di tempat kerja?
YA TIDAK
Apakah Anda “mengambil jalan pintas” ketika melihat kemacetan menumpuk di jalur utama?
YA TIDAK
Apakah Anda mencoba membedakan antara “masalah besar” dengan “masalah kecil”?
YA TIDAK
Apakah Anda melihat kemungkinan mengatasi sejumlah masalah, namun masih perlu cara yang lebih baik untuk menjelaskannya kepada orang-orang?
YA TIDAK
Gagal & Mode Kegagalan• Kegagalan
• Ketika proses mulai menghasilkan efek atau hasil yang tidak diharapkan.
• Mode Kegagalan
• Kelemahan/kerentanan pada salah satu atau sejumlah bagian proses.
• Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan masalah keamanan.
Perspektif Manajemen Risiko• Membantu manajemen risiko memilihkan dampak pada lingkungan
perawatan pasien.
• Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan mengurangi “medical error”.
• Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam melakukan perubahan sebelum terjadi hal yang merusak.
• Secara proaktif meramalkan potensi kegagalan.
• Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi mengalami kegagalan.
Di mana penerapannya?• Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di bidang apa
kira-kira dapat membantu mengenali kerentanan?
• Kegagalan instalasi kelistrikan rumah sakit.
• Insiden MRI – terhadap objek ferromagnetik.
• Kegagalan instalasi gas medik.
• Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike – sound alike ~ nama obat rupa mirip).
Menunjukkan Kerentanan Sebuah Proses• Jika sebuah proses berjalan seperti:
A B C
Isu proses terindentifikasi;
Fokus HFMEA
Identifikasi Proses Risiko Tinggi• Contoh:
• Instruksi Keamanan: Untuk mencegah penyakit akibat bakteri, simpan telur di dalam lemari pendingin, masak telur hingga kuning telur padat, dan masak makanan yang mengandung telur dengan menyeluruh.
Telur dalam 3 Menit
Didihkan Air Masukkan Telur Waktu
Isu Proses yang
Diidentifikasi;
Air Mendidih
Telur dalam 3 Menit
Didihkan Air Masukkan Telur Waktu
Isu Proses yang
Diidentifikasi;
Waktu telur di dalam
Air mendidih
Telur dalam 3 menitMode Kegagalan Waktu
Didihkan Air Masukkan Telur Waktu
Mode Kegagalan:1. Penghitung waktu gagal mulai2. Penghitung waktu macet3. Alarm mati4. Alarm tidak diacuhkan5. Siklus dipercepat (terburu-buru)6. Tepat waktu, namun air tidak mendidih7. ... lainnya
FMEA: Matriks Skor Bahaya
1234Sangat Jarang
2468Jarang
36912Kadang
481216Sering
KecilSedangBesarBencana
Keparahan
Pro
bab
ilitas
Analisis Bahaya: Kejadian Bencana• Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi permanen
(sensoris, motoris, psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi hemolosis, bedah/prosedur yang salah pasien atau salah bagian tubuh, pencurian/penculikan bayi, atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya.
• Hasil pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih.
• Hasil staf: kematian atau rawat inap 3 atau lebih.
• Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai ≥ Rp 2.500.000,00
• Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala yang mengancam.
Analisis Bahaya: Kejadian Besar• Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen
(sensori, motorik, psikologis, atau intelektual), perubahan figur, diperlukan intervensi bedah, penambahan waktu rawat inap bagi 3 atau lebih pasien, penambahan tingkat perawatan bagi 3 pasien atau lebih.
• Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2 pengunjung.
• Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf harus diistirahatkan atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau sakit.
• Peralatan atau fasilitas: kerusakan senilai ≥ Rp 1.000.000,00
Analisis Bahaya: Kejadian Sedang• Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau meningkatkan
tingkat perawatan bagi 1 atau 2 pasien.
• Hasil Pengunjung: Evaluasi dan terapi bagi 1 atau 2 pengunjung (tidak sampai rawat inap).
• Hasil Staf: Pengeluaran untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja atau dibatasi pekerjaannya karena cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf.
• Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp 100.000.000,00 namun kurang dari Rp 1.000.000.000,00
• Kebakaran: tahapan mengancam atau lebih kecil.
Analisis Bahaya: Kejadian Kecil• Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan perawatan
tambahan atau perpanjangan masa perawatan.
• Hasil Pengunjung: Hanya evaluasi tanpa perlu terapi atau menolak terapi.
• Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama saja tanpa kehilangan waktu kerja efektif, tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat cedera ataupun sakit.
• Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp 100.000.000,00 atau kerusakan perlengkapan yang tidak menyebabkan hasil buruk pada pasien (seperti: listrik, gas alam, air, komunikasi, transpor, HVAC).
• Kebakaran: tidak diterapkan.
Nilai Probabilitas• Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang
pendek (dapat terjadi beberapa kali dalam setahun).
• Kadang-kadang: Kemungkinan akan terjadi (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 hingga 2 tahun).
• Jarang: Ada kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5 tahun).
• Sangat jarang: Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga 30 tahun).
Pohon Keputusan HFMEA™Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA.
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol?(misalnya skor di atas 8)
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)
HENTIKAN
TIDAK
YA
YA
Desain Penanggulangan
TIDAK
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini?
YA
TIDAK
Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)
YA
TIDAK
Memilih Metode Penanggulangan
1. Fungsi paksa (Poke Yoke)
2. Sistem otomatis, komputerisasi
3. Protokol dan perintah tercetak (SPO)
4. Standardisasi (SPM)
5. Ceklis
6. Aturan dan periksa ulang
7. Pendidikan (Edukasi)
8. Informasi
Sem
akin
ku
ran
g
efe
ktif
Proses HFMEA• Langkah 1 – Memilih sebuah proses
• Langkah 2 – Membentuk Tim
• Langkah 3 – Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik
• Langkah 4 – Jalankan Analisis
• Langkah 5 – Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan
Pilih Proses
Bentuk Tim
Grafik Proses Analisis Tindaka
n
Langkah 1
Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati. Tentukan ruang lingkup (gambarkan secara spesifik dan termasuk definisi proses atau hasil yang jelas yang hendak dikaji).
Fokus HFMEA ini: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tentukan ruang lingkup HFMEA beserta definisi yang jelas proses yang akan dikaji.
Langkah 2
Langkah 2. Membentuk Tim
HFMEA Nomor: ___________
Tanggal Mulai: ____________ Tanggal Selesai: _________
Anggota Tim:
1. _______________
2. _______________
3. _______________
Pimpinan Tim: _____________
Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK
Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK
Siapa yang akan mencatat waktu dan menyimpan catatan? ____________________
Bentuk Tim – sebuah tim multidisiplin dengan Ahli di Bidangnya (subject matter expert) ditambah seorang penasihat.
Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafik
C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang hendak dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi
yang bisa ditangani)
B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang teridentifikasi pada diagram alur proses
A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan bukan apa yang sudah terjadi)
Contoh Tes CBC (DL) di LaboratoriumLangkah 3A. Kumpulkan Informasi & Jadikan Grafik
Langka
h
Pro
sesUji Hitung
Darah Lengkap (CBC) Diminta La
ngka
h
Pro
sesMengambil
Sampel
Langka
h
Pro
sesAnalisis
Sampel
Langka
h
Pro
sesMelaporkan
ke Dokter
Langka
h
Pro
sesHasil Diisi
(CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT)
Contoh CBC di LaboratoriumLangkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah proses
Lan
gka
h
Pro
sesUji Hitung
Darah Lengkap (CBC) Diminta La
ng
kah
Pro
sesMengambil
Sampel
Lan
gka
h
Pro
sesAnalisis
Sampel
Lan
gka
h
Pro
sesMelaporkan
ke Dokter
Lan
gka
h
Pro
sesHasil Diisi
(CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT)
1 2 3 4 5
Contoh CBC di Laboratorium3C. Jika rumit, pilih area untuk dijadikan fokus.
Lan
gka
h
Pro
sesUji Hitung
Darah Lengkap (CBC) Diminta La
ng
kah
Pro
sesMengambil
Sampel
Lan
gka
h
Pro
sesAnalisis
Sampel
Lan
gka
h
Pro
sesMelaporkan
ke Dokter
Lan
gka
h
Pro
sesHasil Diisi
(CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT)
1 2 3 4 5
Batasan / Cakupan Fokus
Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafis
E. Buat diagram alir yang berisi subproses ini.
D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap blok diagram alir ini.
Urutkan subproses ini.
Contoh CBC di Laboratorium3D. Buat daftar semua subproses
Lan
gka
h
Pro
sesUji Hitung
Darah Lengkap (CBC) Diminta
Lan
gka
h
Pro
sesMengambil
Sampel
Lan
gka
h
Pro
sesAnalisis
Sampel
Lan
gka
h
Pro
sesMelaporkan
ke Dokter
Lan
gka
h
Pro
sesHasil Diisi
(CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT)
1 2 3 4 5Batasan / Cakupan
Fokus
Subproses:
A. Permintaan Ditulis
B. Dimasukkan ke dalam CPRS
C. Diterima di laboratorium
Subproses:
A. ID PasienB. Memilih tabung/alat
yang sesuaiC. Mengambil sampel
darahD. Melabel sampel
darah
Subproses:
A. Meninjau permintaan
B. Menyiapkan haemoliser
C. Verifikasi kalibrasi
D. Menjalankan QCE. Menjalankan
sampelF. Melaporkan hasilG. Masukkan ke
dalam CPRS
Subproses:
A. Laporan diterima
Subproses:
A. TelefonB. Jadwal
kunjunganC. Hasil
diberikan
Contoh CBC di Laboratorium3E. Analisis Sampel (diagram alir subproses)
• Meninjau Permintaan
3A
• Menyiapkan haemoliser
3B • Verifikasi Kalibrasi
3C
• Jalankan QC (Kontrol Kualitas)
3D • Jalankan Sampel
3E
• Laporkan Hasil
3F • Masukkan ke dalam CPRS
3G
Langkah 4
A. Buat daftar Mode kegagalan (semua cara di mana langkah proses bisa mengalami kegagalan)
B. Tentukan Keparahan & Probabilitas (Penapisan)
C. Gunakan Pohon Keputusan
D. Buat Daftar semua Penyebab Mode Kegagalan
Jalankan Analisis Bahaya
Ruang Lingkup
Contoh CBC di LaboratoriumLangkah 4A. Daftarkan semua mode kegagalan potensial di setiap langkah
• Meninjau Permintaan
3A
• Menyiapkan haemoliser
3B • Verifikasi Kalibrasi
3C
• Jalankan QC (Kontrol Kualitas)
3D • Jalankan Sampel
3E
• Laporkan Hasil
3F • Masukkan ke dalam CPRS
3G
Mode Kegagalan:
1. Permintaan tes keliru
2. Permintaan tidak diterima
Mode Kegagalan:
1. Alat rusak2. Salah memilih
menu3. Spesimen
menjendal4. Tidak ada daya5. Tabung tes keliru
Mode Kegagalan:
1. Belum dikalibrasi2. Kalibrasi yang
buruk
Mode Kegagalan:
1. Hasil kontrol kualitas (QC) buruk dan tidak bisa diterima
Mode Kegagalan:
1. Galat mekanis2. Galat teknis
Mode Kegagalan:
1. Komputer rusak2. Hasil dimasukkan
pada pasien yang salah
3. Galat transkripsi komputer
4. Hasil tidak dimasukkan
5. Teknisi salah membaca hasil
Mode Kegagalan:
1. Hasil salah dimasukkan
2. Kerusakan jaringan intranet
Contoh CBC di Laboratorium4B. Analisis Bahaya
Langkah Proses
3F – Laporan Hasil
Penyebab Penyebab Penyebab PenyebabMode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil
Analisis Bahaya
Keparahan
Probabilitas
Skor Bahaya
Pohon Keputusan
Tindakan
Deskripsi Tindakan
Hasil Tindakan
Kelompok Penanggung Jawab
Manajemen Sependapat?
4B. Tentukan Keparahan dan ProbabilitasFMEA: Matriks Skor Bahaya
1234Sangat Jarang
2468Jarang
36912Kadang
481216Sering
KecilSedangBesarBencana
Keparahan
Pro
bab
ilitas
4B. Analisis BahayaLangkah Proses
3F – Laporan Hasil
Penyebab Penyebab Penyebab PenyebabMode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil
Analisis Bahaya
Keparahan Sedang
Probabilitas Sering
Skor Bahaya 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D
Tindakan
Deskripsi Tindakan
Hasil Tindakan
Kelompok Penanggung Jawab
Manajemen Sependapat?
4C. Gunakan Pohon Keputusan HFMEA™Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA.
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol?(misalnya skor di atas 8)
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)
HENTIKAN
TIDAK
YA
YA
Desain Penanggulangan
TIDAK
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini?
YA
TIDAK
Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)
YA
TIDAK
Langkah Proses
3F – Laporan Hasil
Penyebab Penyebab Penyebab PenyebabMode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil
Analisis Bahaya
3F5a – Kelelahan Teknisi
3F5b – Terlalu banyak tugas yang bersamaan
3F5c – Pencahayaan yang buruk
3F5d – Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer
Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang Sering
Skor Bahaya 8 6 8 2 8
Pohon Keputusan
Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5
Tindakan Kontrol Hilangkan
Deskripsi Tindakan
Atur siklus pemeriksaan CBC
Alat baru
Hasil Tindakan
Pengurangan salah memasukkan data
Ada alat baru di laboratorium
Kelompok Penanggung Jawab
Kepala Laboratorium
Kepala IPSRS
Manajemen Sependapat?
YA YA
Langkah 5
A. Tentukan apakah akan “Menghilangkan”, “Mengontrol”, atau “Menerima” penyebab mode kegagalan.
B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap penyebab mode kegagalan yang akan menghilangkannya atau mengontrolnya.
C. Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang akan digunakan untuk menganalisis dan menguji proses yang didesain ulang.
D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan yang bertanggung jawab menyelesaikan tindakan yang direkomendasikan.
E. Indikasikan apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan-tindakan yang direkomendasikan.
Langkah-Langkah Tindakan dan Hasil Tindakan
Langkah Proses
3F – Laporan Hasil
Penyebab Penyebab Penyebab PenyebabMode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil
Analisis Bahaya
3F5a – Kelelahan Teknisi
3F5b – Terlalu banyak tugas yang bersamaan
3F5c – Pencahayaan yang buruk
3F5d – Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer
Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang Sering
Skor Bahaya 8 6 8 2 8
Pohon Keputusan
Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5
Tindakan Kontrol Hilangkan
Deskripsi Tindakan
Atur siklus pemeriksaan CBC
Alat baru
Hasil Tindakan
Pengurangan salah memasukkan data
Ada alat baru di laboratorium
Kelompok Penanggung Jawab
Kepala Laboratorium
Kepala IPSRS
Manajemen Sependapat?
YA YA
Paham HFMEA?• Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai FMEA,
cobalah beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen risiko menggunakan HFMEA di rumah sakit:
• Proses sterilisasi instrumen
• Pemasangan jalur intravena pada bayi
• Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray)
• ... Dan sebagainya.
RCAKini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah. Sebuah analisis retrospeksi melihat di mana kemungkinan kesalahan bermula dari sebuah kejadian tidak diharapkan (sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.
IlustrasiTanpa manajemen mutu yang baik, layanan kesehatan akan menjadi “swalayan bencana”.
Jika rumah sakit Anda mengalami “bencana”, maka ingatlah (baca: lacaklah) bencana apa yang Anda ambil dari etalasenya?
Bencana ini dapat diterjemahkan menjadi:1. Kejadian Sentinel2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Selayang Pandang• Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat menggunakan
RCA (Analisis Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari sebuah kejadian yang tidak diharapkan.
• RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan tujuan utamanya mengungkap penyebab utama.
• Fokus RCA adalah sebuah kejadian tertentu, dengan situasi yang menyertainya.
• Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi untuk mencegah kejadian yang serupa terjadi kembali.
• RCA didefinisikan sebagai proses yang bertujuan menjelajahi semua faktor kemungkinan terkait dengan sebuah kejadian dengan menanyakan apa yang terjadi, kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegahnya terulang kembali.
Struktur• RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau
menghukum. Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat sistem, sebagai kebalikan dari performa individu. Model ini mengamati banyak faktor, seperti komunikasi, pelatihan, kelelahan, penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan, perlengkapan, aturan, kebijakan, dan rintangan.
• RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai pasien disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang diindikasikan sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.
Model• Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya
akan meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut:
• Apa yang terjadi?
• Siapa yang terlibat?
• Kapan terjadinya?
• Di mana terjadinya?
• Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial?
• Bagaimana kemungkinan terulangnya?
• Apa yang menjadi konsekuensinya?
Contoh model penyelidikan RCA
APAyang terjadi?
BAGAIMANATerjadinya?
MENGAPATerjadi?
Tindakan yang tidak aman
Perilaku Manusia
Faktor Pencetus
Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya
‘SIAPA Pelakunya’Bukanlah tujuan
Karakteristik• Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah:
• Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses yang terlibat dalam kejadian;
• Analisis sistem & proses, bukan performa individual;
• Analisis mendalam menggunakan penyelidikan “apa” dan “mengapa” hingga semua aspek proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi dipertimbangkan.
• Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan yang serupa atau mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.
Pelatihan• Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak
lembaga yang bersedia memberikan pelatihan di bidang RCA.
• Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim profesional yang akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan.
• Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA:• Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota
tim perawatan secara runut?
• Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko lingkungan (ERA/HDP)?
• Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah dilakukan pada perlengkapan tersebut?
• Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna melindungi para pasien, staf perlengkapan atau lingkungan?
• Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan menetapkan tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya, apakah penyebab teridentifikasi dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal?
• Kelelahan/penjadwalan: Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah mendapatkan istirahat yang cukup?
Contoh kartu triase dalam RCARumah sakit dapat membuat sendiri buku triase RCA yang digunakan memandu staf dalam melakukan pelatihan penyelidikan RCA.
Kapan TIDAK melakukan RCA?• Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA
dihentikan. Tim kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk mengambil langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah:
1.Tindakan tidak aman yang disengaja2.Tindakan kriminal3.Situasi yang melibatkan penyalahgunaan alkohol
(minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan4.Diduga atau terjadinya kekerasan pada pasien
Peran Kunci• Pimpinan Tertinggi – Kesuksesan setiap dan semua inisiatif
keselamatan pasien bergantung pada kepemimpinan yang tampak.
• Penasihat – Memastikan sebuah pendekatan “tanpa menyalahkan”, menyediakan pelatihan sewaktu-waktu, dan konsultasi berkelanjutan.
• Ketua Tim – Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar masalah ditemukan, serta tindakan-tindakan pencegahan yang efektif dikembangkan, dengan tepat waktu.
• Sekretaris/Pencatat – Bertanggung jawab dalam memasukkan informasi ke dalam dokumen RCA.
• Anggota Tim – Berpartisipasi penuh & aktif serta berkomitmen terhadap proses RCA
Rantai Kerja
Kejadian Sentinel, KTD atau KNC
Direktur menandai memo dan aktivasi Tim RCA
Tim RCA menyelesaikan kerja (dalam 45 hari kerja)
Direktur diberi penjelasan oleh Tim dan apakah menyetujui atau tidak dengan tindakan yang diajukan.
Tindakan RCA akan diukur keefektifannya dalam mencegah KTD atau KNC di masa mendatang
Proses
A. Memulai Proses
B. Mengumpulkan
informasi & pemetaan
insiden
C. Identifikasi masalah
penjalanan pelayanan & perawatan
D. Analisis masalah & identifikasi
faktor pemicu dan akar masalah
E. Menyusun solusi &
rekomendasi
F. Menerapkan solusi
G. Menulis laporan H. Arsip Laporan
A. Memulai Proses• Jika ditemukan:
• Kejadian Sentinel
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
• Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku di rumah sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan panduan mengenai analisis mutu dan keselamatan pasien.
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite yang umum ada di rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang sejenis jika tidak terdapat keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.
B. Mengumpulkan Informasi
Sumber Informasi
• Laporan insiden• Baik laporan tunggal, maupun
kumpulan laporan.
• Rekam medis
• KNC
• Kesalahan pengobatan (medical error)
• Keluhan pelanggan
• Keluhan karyawan
Langkah Pengumpulan Informasi• Kumpulkan fakta dari sumber
informasi.
• Meninjau dokumen yang berhubungan dengan kejadian.
• Wawancara dengan yang terlibat.
• Amati proses tertentu yang terlibat.
• Beri lini waktu, dan buat diagram alir.
• Lakukan penelitian literatur.
• Tentukan mana yang bermanfaat, mana yang tidak.
Semua anggota Tim setaraJangan lupa selalu meninjau tujuan RCA (mengubah sistem guna mengurangi risiko pasien)
Hargai & hormati setiap anggota
Kumpulkan pendapat, namun tetap pada tugas.
Berpikiran terbuka, berbicara secara jujur dan manis.
Rahasia – Apa yang dibicarakan di dalam ruangan, dan tentang siapa berbicara, tidak keluar dari ruangan.
Guna memecahkan masalah ini, kita akan menggunakan analisis akar masalah! Sebagai awalan, harap dicatat, bahwa ini “bukan salah
saya”.
B. Pemetaan Insiden• Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam urutan
waktu.
• Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu secara spesifik.
• Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih mendetail.
• Kisi-kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per individu, diharapkan bisa mendapatkan apa yang terjadi pada saat itu.
Narasi Kronologis• Definisi?
• Penulisan alur kronologi kejadian secara narasi (bercerita) yang padat dan jelas.
• Kapan digunakan?
• Jika kejadian sederhana, tidak banyak faktor
• Menyederhanakan kejadian yang rumit.
• Meringkas sebuah laporan untuk mudah dipahami.
• Pro:
• Bentuknya sederhana, dan mudah dipresentasikan
• Kontra:
• Sulit melacak poin tertentu dalam narasi.
• Bila terdapat kerumitan (kejadian kompleks), maka jalan cerita dapat sulit dipahami dengan segera.
Contoh Narasi Kronologis
Tanggal/Jam
Temuan Penilaian
Tindakan Sumber informasi
22/01/201510.07
Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan pusing dan demam, serta nyeri sendi. Keluhan sejak tadi pagi.Tanda vital baik, demam 37 °C.
Observasi demam
Terapi acetaminophen 500 mg jika perlu.Edukasi istirahat dan menjaga hidrasi.
Rekam Medis
26/01/201520.30
Kunjungan kedua ke IGD, demam naik tinggi, mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat.Tanda vital syok, demam 39,8 °C, tanda kebocoran plasma positif.Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+).
Sindrom Rejatan Dengue
Tindakan resusitasi cairan agresif. Administrasi pasien ke ruangan ICU.
Rekam Medis
26/01/201523.40
... Dan seterusnya
Contoh Laporan Kasus Lini Waktu
C. Identifikasi Masalah-Masalah• Pahami apa yang terjadi
• Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir
• Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan (dokumen) kebijakan atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan “best practice” sesuai literatur atau panduan profesi nasional/internasional.
• Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan dan mencatat ide satu per satu.
Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular Timeline)
Tanggal & Waktu
20 Desember 201415.15
22 Desember 201408.29
14 Januari 201508.22
14 Januari 201510.13
Kejadian Pasien datang ke pendaftaran untuk jadwal operasi hemoroid
Pasien tiba di rumah sakit Pasien kembali untuk operasi dengan program one-day-care. Persetujuan medis sudah ditandatangani.
Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi hemoroid dengan metode stappler. Rencana operasi pukul 13.00.
Informasi Tambahan
Pasien dipulangkan karena tempat tidur penuh, pasien protes karena pembatalan ini.
Tenaga keperawatan sangat sibuk karena tiba-tiba terjadi kedaruratan, dan kekurangan staf.
Konsultan ingin melihat kondisi pasien praoperasi, dan memberikan penanda lokasi operasi. Namun karena pasien terlambat dimasukkan ke bangsal, pasien tidak dijumpai saat jam kunjungan konsultan pada pukul 10.00.
Panduan Praktik Klinis
Penjelasan risiko prosedur dan pendidikan pasien telah dicatat
Masalah Manajemen Perawatan
Konsultan tidak bertemu pasien sebelum prosedur dilakukan.
Contoh Kisi Waktu Pribadi (Time Person Grid)
Staf 18.22 18.36 18.50 19.00 19.05
Perawat magang
Dokter anestesi
Perawat bedah
Perawat anestesi
Dokter bedah
Asisten
D. Analisis Pelbagai Temuan Masalah• Berdasarkan analisis proses, curah pendapat untuk penyebab
utama; tanyakan selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa?
• Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif):
• Faktor manusia – Komunikasi
• Faktor manusia – Kelelahan atau Kelola Staf
• Lingkungan/Perlengkapan
• Aturan/Kebijakan/Prosedur
• Manajemen Informasi
• Budaya
• Sisakan ruang untuk temuan tak terduga
Bagaimana melalukan analisis masalah?Alat apa yang dipilih?
Contoh Masalah Alat Analisis
Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan operasi.
5 Mengapa
Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan anestesi. Analisa Perubahan
Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat dibutuhkan. Tulang ikan
Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi. Tulang ikan
... Dan seterusnya
5 Mengapa
Cedera
Mengapa?
Jatuh
Mengapa?
Terpleset lantai licin
Mengapa?
Genangan dari pipa bocor
Mengapa?
Pipa tua berkarat &
rapuh
Mengapa?
Belum Pernah Diganti
dan Dirawat
5 WhysMenggunakan 5 Why dan membuat penanggulangan.
Analisis Perubahan
Realita
Ideal
SPO Insiden Perubahan Menimbulkan Masalah?
Mencuci tangan menggunakan desinfektan
Perawat mencuci tangan tanpa desinfektan
YA
Analisis HalanganMasalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru.
Penghalang / Kontrol yang ada?
Berfungsi atau Tidak?
Alasan penghalang terabaikan?Apa dampaknya?
SPO Penanda lokasi operasi
TIDAK Dokter tidak memberikan penanda.Operasi salah lokasi.
Analisis Tulang Ikan
• Kumpulkan semua masalah ke dalam kelompok faktor tertentu.
• Daftarkan setiap masalah dalam kelompok tersebut.
Menentukan “Akar Masalah”• Tentukan penyebab “penyumbang” (contributing cause) = sebuah
faktor yang, jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu perulangan, namun cukup bermakna untuk terjadi pembenahan.
• Faktor-faktor penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadian-kejadian yang tidak diharapkan jika tidak dikoreksi.
• Tentukan “akar masalah” atau penyebab utama (root cause) = kondisi paling mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan.
• Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.
Matriks “Akar Masalah”Pertanyaan Penyebab
Penyumbang
Penyebab Akar
Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan? YA TIDAK
Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi? YA TIDAK
Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan? YA TIDAK
E. Menyusun Solusi & Rekomendasi• Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat
menurunkan risiko.
• Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang, identifikasi tindakan pembenahan dan kesempatan untuk peningkatan mutu.
• Buatlah lini waktu terjadwal
• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk penerapan
• Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut
• Tentukan metode pengukuran
• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk pengukuran
Contoh Perencanaan Tindakan dan Pelaporannya
Akar Masal
ah
Tindakan
Solusi
Proyek Pilot (Uji Coba) PenerapanHasil
& Bukti
Penyelesaian
Hasil &
Bukti Evalua
si
Periode Waktu
Metode Pengukuran
Penanggung Jawab
Persetujuan
Periode Waktu
Penanggung Jawab
Persetujuan
F. Penerapan Solusi• Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan
pertimbangan untuk kualitas:
• Keamanan – diterima pada tingkat risiko paling rendah
• Efektivitas – berdasarkan bukti ilmiah
• Pasien – menjadi fokus utama
• Periode – kurangi waktu tunggu
• Efisiensi – kurangi produk sisa (sampah)
G. Menulis Laporan• Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya.
• Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi.
• Jika evaluasi kurang memuaskan, proses RCA dapat diulang kembali.
• Laporan bersifat rahasia, tidak untuk konsumsi publik, tidak juga untuk konsumsi karyawan rumah sakit pada umumnya.
H. Arsip Laporan• Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan utama
dapat dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen rahasia rumah sakit.
• Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik Komite KPRS atau KMKP.
Ringkasan• Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator
mutu dalam pelayanan rumah sakit yang baik.
• Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis risiko keselamatan pasien.
• Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun RCA secara retrospeksi.
• Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
• Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan karyawan wajib mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA.
• Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.
Daftar Bacaan• Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management.
Qual Saf Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868.
• Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Risk Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System.
• Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An Effective Risk Management Tool. Laurens County Health Care System.
• WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis. Doc:1.10.A. WHO Patient Safety.
• Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient Safety. NHS.
• Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis – Faculty Development. VA National Center for Patient Safety.
• Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis – A Tool for Improvement. North Dakota Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND School of Medicine.
Terima Kasihdr. I Putu Cahya Legawahttp://dokter.legawa.com