rci us vs tts agobb 2009
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Monocoriales complicados:RCIU selectivo vs. Transfundido-transfusor
Monocoriales complicados:RCIU selectivo vs. Transfundido-transfusor
Lucas Otaño Servicio de Obstetricia
Unidad de Medicina FetalUnidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal
Lucas Otaño Servicio de Obstetricia
Unidad de Medicina FetalUnidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal
www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Córdoba, 8 de agosto de 2009Córdoba, 8 de agosto de 2009
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www.medicinafetal.org.ar
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www.medicinafetal.org.ar
Bicorial MonocorialAnastomosis
vasculares
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Bicorial 6 sem
Bicorial 7 sem
Bicorial 10 semBicorial 10 sem
Bicorial Monocorial
Monocorial biamniótico
SV
7-8 sem
8-9 sem
SV
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BC complicados: HIBA 2003-2009
• BC: 1 higroma + onfalocele + megavejiga 1• BC: 1 onfalocele 1• BC: 1 artrogriposis 1• BC: 1 mola completa 1• BC: 1 hidrops 2• BC: 1 pseudo T13 1• BC: 1 iniencefalia´+ agenesia renal 1• BC: 1 hernia diafragmática 1• BC: 1 con MAQ 1• BC: 1 triplode 1• BC: 1 con TN aumentada 2• BC: 1 con hipoplasia de VI 1• BC: 1 RCIU 2• BC: 1 RCIU (triploide) 1• TC: triple 1 RCIU 2• TC: 1 con displasia renal multiquística 1TOTAL 20
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MC complicados: HIBA 2003-2009
• MC BA: STT 15• MC BA: STT + 1 gastrosquisis 1• MC BA: STT 1 MIU poslaser 1• MC BA: RCIUs 8• BC TA: 1 RCIUs del set MC 1• MC BA: TRAP 4• MC BA: TRAP + 1 T21 1• MC BA: 1 hidrops 22 s 1• MC BA: 1 tumor suprarrenal 1• MC BA: 1 con ascitis + 1 cardiopatía 1• MC BA: 1 con hidronefrosis 1• MC BA: 1 megavejiga (T21) 1• MC BA: 1 hidrops y onfalocele 1• MC BA: 1 MMC 1• MC BA: 1 con anencefalia 1• MC MA: 1 con anencefalia 1• MC MA 1• MC MA: STT 1• MC MA: 1 con body stalk 1• MC MA en emb triple 1TOTAL 44
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Embarazos monocoriales
• Sindrome Transfundido-Transfusor (STT)
• TRAP (Sindrome de gemelo acárdico-acéfalo)
• Siameses
• Monoamnióticos
• RCIU selectivo
• Muerte del gemelo
• Muerte fetal tardía
• TAPS (Twin Anaemia Polycythaemia Sequence)
Complicaciones propias
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Introducción
Complicaciones Embarazo UnicoEmbarazo Doble
Dicorial Monocorial
Aborto S10-24 2 % 2 % 12 %
Mortalidad Fetal 0,5 % 1,1 % 3,6 %
Mortalidad Perinatal 0,5-1 % 1-2 % 3-4 %
Parálisis Cerebral 1-2 x mil 12 x mil
RCIU (menor P3) 3 % 10 % 15 %
Prematurez menor 32 semanas 1 % 5 % 10 %
Malformaciones 2,2 % 4,4 %
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Introducción
Complicaciones exclusivas de los MC
• RCIUs
• Sindrome Transfundido-Transfusor (STT)
• TRAP (Sindrome de gemelo acárdico-acéfalo)
• Siameses
• Monoamnióticos
• Muerte fetal tardía
• Muerte del gemelo (Co-twin death)
• TAPS (Twin Anaemia Polycythaemia Sequence)
10-15 % (1)
12-25 % (1), (2)
(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194 (2) Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
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Impacto de la muerte de un gemelo sobre el otro
Anastomosis vasculares placentarias
TA
Recuperación
Muerte
Parálisis cerebral15 – 20 %
Muerte del gemelopequeño (donante)
Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
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Impacto de la muerte de un gemelo sobre el otro
Anastomosis vasculares placentarias
Recuperación
Muerte
Parálisis cerebral94 %
Muerte del gemelogrande (receptor)
Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
TA
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Ejemplo de RCIU s
22 sem
F1 416 gr
F2 625 gr
( 33 %)
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Ejemplo de RCIU s
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Ejemplo de RCIU s
PFE
Feto 1
Feto 2 (RCIUs)
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Caso clínico
• Paciente referida por embarazo gemelar monocorial con diagnóstico de STT (20 sem)
• Discordancia de tamaño entre gemelos, oligoamnios y ausencia de flujo diastólico en el más pequeño (transfusor) desde las 20 sem.
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Caso clínico
F1: 416 gr
F2: 625 gr
( 33 %)
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Síndrome transfundido – transfusor(Estadíos de Quinteros)
I. polihidramnios/oligoamnios
II. vejiga ausente en el feto donante
III. doppler anormal en arteria umb.
IV. hidrops
V. muerte de un gemelar
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Caso clínico
• Cesárea a las 30 semanas por alteración ductus venoso a las 30 sem• 2 RN sexo femenino: 970 grs y 1700 grs• AUU e insereción velamentosa del gemelo “afectado”• Muerte neonatal al 5to día del gemelo “normal”• Evolución favorable del gemelo con RCIU
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Tiempo de latencia
Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49
Flujo de fin de diástole Ausente
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Definiciones
• Polihidramnios + Vejiga replecionada
• Oligoamnios + Vejiga pequeña o ausente
Sindrome Transfundido
Transfusor
+
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:456-460
RCIUs
• PFE menor al percentilo 5? 10?
• Discordancia entre los pesos fetales mayor al 25 % con respecto al feto mayor
• ¿Doppler de la arteria umbilical alterado?
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Embarazos Monocoriales n=10
TTS
n=8
TTS
n=8
RCIUs
n=2
Pérdida n=1
N=7• 1 Leve
• 6 Severos
1
2
3
4
5
6
Septostomía
Amnioreducción
Muerte IU Muerte Neonatal RN vivosn=5 n=4 n=5
Muerte perinatal
n=9/14 (64 %)
Sobrevida
n=5/14 (36 %)
Muerte IU (sem 26)
n=2
RN vivos
n=2
“Embarazo gemelar monocorial complicado: retardo de crecimiento intrauterino selectivo como diagnóstico difererncial de sindrome de transfundido transfusor”. Voget J; Elias D; Wojakowsky A; Saadi J; Vampa G; Otaño L. “XXIV Jornadas de Obstetricia y Ginecología, SOGIBA 2006”. www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal.
![Page 22: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/22.jpg)
Casos
Tipo RCIUs
EG parto
Peso (gr) Resultados
ComentariosRCIUs PAEG RCIUs PAEG
1 II 26 550 1010 MIU MIU
2 III 30 1000 1500 RNV RNV PAEG edema cerebral
3 II 30 970 1700 RNV RNV 1. RCIU coartación aorta2. PAEG muerte neonatal
4 ? 26 550 850 MIU MIU
5 II 27 490 940 RNV RNV RCIU hipoacusia
6 III 28 1098 1660 RNV RNV PAEG edema cerebral
7 I 34 1460 2300 RNV RNV
8 I 33 1355 2075 RNV RNV
9 I 36 1915 2859 RNV RNV PAEG mielomeningocele
Unidad de Medicina Fetal, HIBA, 2009
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![Page 24: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/24.jpg)
Definiciones
STT RCIUs
Transfusor Transfundido Gemelo RCIUGemelo normal
Volumen LA Oligoamnios PolihidramniosDisminuido o
normalNormal
Vejiga fetalPequeña o
ausenteReplecionada Normal Normal
Tamaño fetalNormal o pequeño
Normal o aumentado
Pequeño Normal
Otaño y col. Boletín de Medicina Fetal 2008;3:1 (www.medicinafetal.org.ar)
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RCIU s
Fisiopatogenia
• Distribución desigual de la torta placentaria
• Inserción velamentosa del cordón umbilical
• Angioarquitectura placentaria
(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194
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RCIU s
Dra. Mariángeles GómezDiagnóstico por Imágenes
Hospital Británico de Buenos Aires
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RCIU s
Dra. Mariángeles GómezDiagnóstico por Imágenes
Hospital Británico de Buenos Aires
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Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Tipo
• I Doppler AU con flujo diastólico positivo
• II Doppler AU con flujo diastólico ausente o reverso
• III Doppler AU con flujo diastólico ausente o reverso
en forma intermitente
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Clasificación
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Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
![Page 31: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/34.jpg)
Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
EG al nacimiento 35,5 35,4 30,7 31,6
% discordancia peso 10 29 38 36
![Page 35: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/35.jpg)
Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Deterioro del RCIU (%) - 0 90 10
![Page 36: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/36.jpg)
Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
• IP arteria cerebral media
• IP ductus
Normal dentro de la última semana
Promedio 5 días
MIU inesperada Grande - 2,6 0 6 Pequeño - 2,6 0 16
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Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Daño parénq cerebral (%) Grande - 0 3 20 Pequeño - 0 14 2
![Page 38: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/38.jpg)
Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
PT: Placental Territory
Territorio placent. (radio) 1,3 1,8 2,6 4,4
![Page 39: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/39.jpg)
Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
PT: Placental Territory
Anastomosis A-A (%) 80 78 73 100Anastomosis A-A >2mm (%) 55 70 18 98
![Page 40: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/40.jpg)
Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Conclusiones
Tipo I Extremo inferior del espectro de severidad
Tipo II Extremo superior del espectro de severidad
Deterioro progresivo
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Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Conclusiones
Tipo I Extremo inferior del espectro de severidad
Tipo II Extremo superior del espectro de severidad
Tipo III Evolución clínica atípica• RCIUs Muerte ínesperada
• Feto normal con daño cerebral
![Page 42: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/42.jpg)
Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Conclusiones
Tipo I Extremo inferior del espectro de severidad
Anastomosis vasculares “Transfusión de rescate”
Tipo II Extremo superior del espectro de severidad
Anastomosis vasculares “Transfusión de rescate”
Tipo III Evolución clínica atípica
Anastomosis vasculares
• RCIUs Muerte ínesperada
• Feto normal con daño cerebral
Inestabilidad hemodinámica
![Page 43: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/43.jpg)
Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Conclusiones
Anastomosis AA grandes
Episodios agudos de transfusión feto-fetal
• Sobrecarga vascular del Feto RCIUs
Muerte inesperada
• Hipovolemia severa del Feto mayor
Daño cerebral
![Page 44: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/44.jpg)
Riesgo de parálisis cerebral
Embarazo
Unico
Embarazo
Doble
Dicorial
MC no complicado
MC RCIUs SIN FFD A/R (1)
MC RCIUs CON FFD A/R (1)
RIESGO
(1) Flujo de Fin de Diástole Ausente/Reverso en arteria Umbilical
Gratacós E. et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163
0,1%
20%
x 200
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Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Tipo
I II III
“Buen” pronóstico Riesgo hipoxia
Muerte IU
Evolución Atípica
RCIUs muerte IU súbita
Feto normal daño cerebral
![Page 46: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/46.jpg)
Conducta
?
![Page 47: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/47.jpg)
Conducta
(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194
RCIUs
• Conducta expectante Interpretación del doppler dificultosa
• Feticidio selectivo
• Coagulación selectiva de las anastomosis
Dicorionización
Oclusión del cordón
![Page 48: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/48.jpg)
Conducta
NO flujo FD A/R intermitente
Flujo FD A/R Intermitente
Deterioro progresivo del doppler
Cesarea electiva por alteración en el doppler o en el NST
Sin deterioro progresivo del doppler
Cesarea electiva por stress del obstetra + MPF
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Conducta
Coagulación selectiva de las anastomosis
Gratacós et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:669-75
La coagulación con laser en los casos de flujo ausente o
reverso intermitente
• Técnicamente dificultosa (a veces imposible)
• significativamente la muerte del RCIUs
• Protege al feto normal contra una eventual muerte del RCIUs
![Page 50: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/50.jpg)
INCLUSION CRITERIA: -Gestational age of 16-24 weeks. -Sonographic evidence of monochorionic-diamniotic twin pregnancy. -Diagnosis of IUGR in one twin (estimated fetal weight at or below the 10th percentile for gestational age).-Persistent absent or reverse end- diastolic velocity in the umbilical artery in the IUGR twin.
INCLUSION CRITERIA: -Gestational age of 16-24 weeks. -Sonographic evidence of monochorionic-diamniotic twin pregnancy. -Diagnosis of IUGR in one twin (estimated fetal weight at or below the 10th percentile for gestational age).-Persistent absent or reverse end- diastolic velocity in the umbilical artery in the IUGR twin.
![Page 51: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/51.jpg)
Otaño y col. Boletín de Medicina Fetal 2008;3:1 (www.medicinafetal.org.ar)
![Page 52: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/52.jpg)
Muchas graciasMuchas gracias
www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetalwww.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Unidad de Medicina FetalHoracio Aiello Ma Eugenia Carcano
María Cohen Laura Giménez Gustavo Izbizky Pablo MarantzLucas Otaño Marcelo PietraniRaquel Sod Adriana Wojakowsky
Unidad de Medicina FetalHoracio Aiello Ma Eugenia Carcano
María Cohen Laura Giménez Gustavo Izbizky Pablo MarantzLucas Otaño Marcelo PietraniRaquel Sod Adriana Wojakowsky
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Clasificación
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Conclusiones
Tipo I Extremo inferior del espectro de severidad
Anastomosis vasculares “Transfusión de rescate”
Tipo II Extremo superior del espectro de severidad
Anastomosis vasculares “Transfusión de rescate”
Compensa parcialmente la
insuficiencia placentaria
![Page 54: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/54.jpg)
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
• Estudio prospectivo observacional de 202 pares de MC-BA.
• 172 (85%) resultaron en 2 sobrevivientes
• 15 (7,5%) resultaron en 1 sobrevivientes
• 15 (7,5%) resultaron en ningún sobreviviente
• La mortalidad fue 45 de 404 (11%)
• 36 de las 45 (80%) fueron antes de las 24 semanas
• Riesgo de muerte fetal luego de las 32 sem: 2 de 161 emb
(1,2% IC95% 0,3 – 4,6)
• Estudio prospectivo observacional de 202 pares de MC-BA.
• 172 (85%) resultaron en 2 sobrevivientes
• 15 (7,5%) resultaron en 1 sobrevivientes
• 15 (7,5%) resultaron en ningún sobreviviente
• La mortalidad fue 45 de 404 (11%)
• 36 de las 45 (80%) fueron antes de las 24 semanas
• Riesgo de muerte fetal luego de las 32 sem: 2 de 161 emb
(1,2% IC95% 0,3 – 4,6)
Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.
![Page 55: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/55.jpg)
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.
202 paresMC-BA
202 paresMC-BA
172 (85%) 2 sobrevivientes
172 (85%) 2 sobrevivientes
15 (7,5%)1 sobreviviente
15 (7,5%)1 sobreviviente
15 (7,5%)Ningún
sobreviviente
15 (7,5%)Ningún
sobreviviente
36 de 45 (80%) muertes < 24 sem 36 de 45 (80%)
muertes < 24 sem
5 de 45 (11%) muertesentre 24 sem y el parto 5 de 45 (11%) muertesentre 24 sem y el parto
4 de 45 (9%) muertesneonatales
4 de 45 (9%) muertesneonatales
![Page 56: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/56.jpg)
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.
202 paresMC-BA
202 paresMC-BA
9% STT 9% STT
14% RCIUs 14% RCIUs
6% Malform. mayores
discordantes
6% Malform. mayores
discordantes
1,2% MIU luego de 32 s1,2% MIU luego de 32 s
30% (61/ 202) Complicaciones severas
30% (61/ 202) Complicaciones severas
25 de las 45 muertesfueron por STT y RCIUs
25 de las 45 muertesfueron por STT y RCIUs
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Muchas gracias
![Page 58: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/58.jpg)
Clasificación
Huber A. et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:48-52
• Grupo 1 Doppler AU flujo diastólico positivo
• Grupo 2 Doppler AU flujo ausente o reverso
![Page 59: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/59.jpg)
RCIU s
Huber A. et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:48-52
El grupo de MC con RCIUs y doppler de la AU con flujo ausente o reverso presenta un riesgo extremadamente alto dentro de la constelación de posibles resultados adversos
gestacionales
![Page 60: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/60.jpg)
Tiempo de latencia
Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49
Flujo de fin de diástole Ausente
En más de ¼ de los casos la latencia fue mayor a 12 semanas
![Page 61: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/61.jpg)
Tiempo de latencia
Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49
Flujo de fin de diástole Ausente
Aparición más temprana Mayor latencia
![Page 62: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/62.jpg)
Tiempo de latencia
Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49
Flujo de fin de diástole Ausente
Latencia en MC no STT• 5 veces mayor a la del embarazo único
• 2 veces mayor a la del DC
![Page 63: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/63.jpg)
Conducta
![Page 64: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/67.jpg)
Tratamiento del TTTS
• septostomía amniótica
• amnio-reducción
• ablación con laser
• otras
![Page 68: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/70.jpg)
Fertilización de dos ovocitos diferentes
DicorialDiamniótico
Dicorial fusionadoDiamniótico
Dicigotas
Bajoria & Kingdon, 1997
Introducción
![Page 71: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/71.jpg)
MonocigotasDivisión de un solo ovocito fertilizado
< 4 días 5 a 8 días > 8 días
DicorialDiamniótico
Dicorial fusionadoDiamniótico
MonocorialDiamniótico
MonocorialMonoamniótico
Siameses
Introducción
Bajoria & Kingdon, 1997
![Page 72: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/73.jpg)
www.medicinafetal.org.ar
Monocorial biamniótico
Vitelino
Monocorial
Monocorial
8-9-sem
Monocorial
7-8 sem
![Page 74: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/74.jpg)
Complicaciones
Gratacós E. et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163
![Page 75: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/75.jpg)
Complicaciones
Gratacós E. et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163
![Page 76: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/76.jpg)
Complicaciones
Gemelar vs Unico
Malformaciones
• Dicigóticos 1,17 (1,04-1,3)
• Monocigóticos 1,25 (1,21-1,28)
RR IC (95 %)
Monocigótico vs Dicigótico
1,4-2,7
Sperling L. USOG 2007; 29:517-26
![Page 77: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/77.jpg)
Complicaciones
Exclusivas de los MC
10-15 % (1)
12-25 % (1), (2)
(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194 (2) Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
• Sindrome Transfundido-Transfusor (STT)
• RCIU selectivo
• TRAP (Sindrome de gemelo acárdico-acéfalo)
• Siameses
• Monoamnióticos
• Muerte fetal tardía
• Muerte del gemelo (Co-twin death)
• TAPS (Twin Anaemia Polycythaemia Sequence)
![Page 78: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/78.jpg)
RCIU s
Fisiopatogenia
• Distribución desigual de la torta placentaria
• Inserción velamentosa del cordón umbilical
• Angioarquitectura placentaria Anastomosis vasculares
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
![Page 79: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/79.jpg)
RCIU s
Fisiopatogenia
• Distribución desigual de la torta placentaria
• Inserción velamentosa del cordón umbilical
• Angioarquitectura placentaria Arteria umbilical única
Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
![Page 80: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/80.jpg)
RCIU s
Fisiopatogenia
• Distribución desigual de la torta placentaria
• Inserción velamentosa del cordón umbilical
• Angioarquitectura placentaria
![Page 81: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/81.jpg)
RCIU s
Fisiopatogenia
Yao-Lung Chang et al. Prenat Diagn 2008;28:217-221
![Page 82: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/82.jpg)
RCIU s
Fisiopatogenia
• Distribución desigual de la torta placentaria
• Inserción velamentosa del cordón umbilical
• Angioarquitectura placentaria
(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194
![Page 83: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/83.jpg)
Complicaciones
Complicaciones Embarazo UnicoEmbarazo Doble
Dicorial Monocorial
Aborto S10-24 2 % 2 % 12 %
Mortalidad Fetal 0,5 % 1,1 % 3,6 %
Mortalidad Perinatal 0,5-1 % 1-2 % 3-4 %
Parálisis Cerebral 1-2 x mil 12 x mil
RCIU (menor P3) 3 % 10 % 15 %
Prematurez menor 32 semanas 1 % 5 % 10 %
Malformaciones 2,2 % 4,4 %ECLAMC
![Page 84: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/84.jpg)
RCIU s
Fisiopatogenia
(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194
Inserción Velamentosa/normal 18 % MC vs 6 % DC
50 % Discordancia del peso
del RN mayor al 20 %
No hubo discordancia
significativa
![Page 85: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/85.jpg)
TTTS
Muerte intrútero de un gemelar
• 25% de muerte del otro gemelar
• 25% de secuelas neurológicas
![Page 86: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/86.jpg)
Estadificación TTTS (Quinteros)
I. polihidramnios/oligoamnios
II. vejiga ausente en el feto donante
III. doppler anormal en arteria umb.
IV. hidrops
V. muerte de un gemelar
![Page 87: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/87.jpg)
Tratamiento del TTTS
• septostomía amniótica
• amnio-reducción
• ablación con laser
• otras
![Page 88: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/90.jpg)
Feto transfusor (sobreviviente): posmortem del transfundido
![Page 91: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/92.jpg)
Feto transfusorMuerte neonatal
![Page 93: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/93.jpg)
Feto transfundidoMuerte intraútero
![Page 94: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/94.jpg)
Algoritmo de tratamiento en el Síndrome de tansfundido-transfusor entre gemelos (STT)
Embarazo múltiple monocorial con diagnóstico de STT
Estadificación con ecografía + Doppler fetal + ecocardiograma fetal
Menos de 27 semanas 27 semanas o más
Estadío V Estadíos II, III y IV
Ecocardio normal
Estadío I
Ecocardio anormal
Seguimiento con eco +doppler +ecocardio
Fotocoagulación láserpor fetoscopía
Asesoramiento yseguimiento
Seguimiento, eventual amniorreducción o finalización del embarazo
Unidad de Medicina Fetal, HIBA
![Page 95: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/95.jpg)
Roberts D, et al. Interventions for twin-twin transfusión syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002073. Review.
AC Rossi y V D’Addario: Laser therapy and amnioreduction as treatment for twin-twin transfusión syndrome: a metanálisis and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2008;198:147-52.
•Laser mejora sobrevida OR: 2,04 (IC 95%: 1,52-2,56)•Laser disminuye muerte neonatal OR: 0,24 (IC95%: 0,15-0,40)•Laser disminuye la morbilidad neurológica OR: 0,20 (IC95%: 0,12-0,33)
Roberts D, et al. Interventions for twin-twin transfusión syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002073. Review.
AC Rossi y V D’Addario: Laser therapy and amnioreduction as treatment for twin-twin transfusión syndrome: a metanálisis and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2008;198:147-52.
•Laser mejora sobrevida OR: 2,04 (IC 95%: 1,52-2,56)•Laser disminuye muerte neonatal OR: 0,24 (IC95%: 0,15-0,40)•Laser disminuye la morbilidad neurológica OR: 0,20 (IC95%: 0,12-0,33)
Amniorreducción Laser por fetoscopía
Mortalidad global 59 % 48 %
Mortalidad perinatal 44 % 26 %
Mortalidad neonatal 26 % 8 %
6 meses de vida sin secuelas neurológicas
31 % 52 %
Tratamiento de STT: Revisión sistemática y meta-análisis Tratamiento de STT: Revisión sistemática y meta-análisis
![Page 96: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/96.jpg)
Terapia fetal invasivaSíndrome transfundido transfusor
Terapia fetal invasivaSíndrome transfundido transfusor
Tratamientos• Amnioreducción• Septostomía• Ablación de anastomosis vasculares con laser• Oclusión del cordón umblical
Tratamientos• Amnioreducción• Septostomía• Ablación de anastomosis vasculares con laser• Oclusión del cordón umblical
Lucas Otaño Lucas Otaño
![Page 97: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: Rci Us Vs Tts Agobb 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062304/55c313acbb61eb69608b4723/html5/thumbnails/98.jpg)
Terapia fetal invasivaSíndrome transfundido transfusor
Terapia fetal invasivaSíndrome transfundido transfusor
Conclusión:• El laser es más efectivo que la amniorreducción
como tratamiento de primera línea en el STT severo antes de las 26 semanas. (Senat 2004)
Conclusión:• El laser es más efectivo que la amniorreducción
como tratamiento de primera línea en el STT severo antes de las 26 semanas. (Senat 2004)
Senat et al. N Engl J Med 2004;351:136Senat et al. N Engl J Med 2004;351:136
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Terapia fetal invasivaSíndrome transfundido transfusor
Terapia fetal invasivaSíndrome transfundido transfusor
Comentario editorial:• El laser parece la estrategia más razonable • Los resultados distan de ser óptimos. Solo 1/3
finalizaron en 2 niños sanos• Es necesario más experiencia, mejorar la
técnica y la selección de casos.• Con resultados algo inferiores, la
amnioreducción es sencilla, no requiere infraestructura especial, gran disponibilidad y menos riesgos maternos.
Comentario editorial:• El laser parece la estrategia más razonable • Los resultados distan de ser óptimos. Solo 1/3
finalizaron en 2 niños sanos• Es necesario más experiencia, mejorar la
técnica y la selección de casos.• Con resultados algo inferiores, la
amnioreducción es sencilla, no requiere infraestructura especial, gran disponibilidad y menos riesgos maternos.
Fisk & Galea N Engl J Med 2004,351:182Fisk & Galea N Engl J Med 2004,351:182
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TransfusorTransfusor• Oligo/anihdramnios• Menor crecimiento• Hipovolemia• Vejiga vacia
TransfundidoTransfundido• Polihidramnios• Mayor crecimiento• Hipervolemia• Disfuncion cardiaca• Repleción vesical
TransfusorTransfusor• Oligo/anihdramnios• Menor crecimiento• Hipovolemia• Vejiga vacia
TransfundidoTransfundido• Polihidramnios• Mayor crecimiento• Hipervolemia• Disfuncion cardiaca• Repleción vesical
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Peso (gr)DPRN
(%)EG
consultaTipo
EG
parto
ResultadosComentarios
RCIUs PAEG RCIUs PAEG
1 550 1010 45 22 II 26 MIU MIURCIUs
IV
2 1000 1500 33 20 III 30 RNV RNVRCIUs IV, AUU,iAD
PAEG edema cerebral
3 970 1700 43 22 II 30 RNV RNV RCIUs IV y AUU PAEG MNeonat
4 550 850 35 22? ¿? 26 MIU MIU ?
5 490 940 47 20 II 27 RNV RNVRCIUs
IV
6 1098 1660 33 19 III 29 RNV RNV
1. PAEG
2. APEG edema
cerebral
7 1200 1670 28 20 I30 en curso
8 900 1300 31 22 I29 en curso
Unidad de Medicina Fetal, HIBA, Marzo 2009
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Introducción
Complicaciones exclusivas de los MC
• RCIUs
• Sindrome Transfundido-Transfusor (STT)
• TRAP (Sindrome de gemelo acárdico-acéfalo)
• Siameses
• Monoamnióticos
• Muerte fetal tardía
• Muerte del gemelo (Co-twin death)
• TAPS (Twin Anaemia Polycythaemia Sequence)
10-15 % (1)
12-25 % (1), (2)
(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194 (2) Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34