reale oder irreale impfnebenwirkungen?
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21.12.2018
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Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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Kritische Impffragen:reale oder irreale Impfnebenwirkungen?
Univ. Prof. Dr. Ursula WiedermannInstitut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin
Spezialambulanz für Impfungen
Medizinische Universität Wien
Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann
Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin
Giftiger Dienstag, 18.12.2018, ÖÄK
Einstellung zu Impfungen nach Alter
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Befragung zum Thema Impfen in einer Österreichischen Gemeinde
Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann
Institut für Spezifische Prophylaxe und TropenmedizinProjekt Prävenire; Pöggstall, NÖ, 2016/2017
Unterschiedliche reale Erfahrung mit Krankheiten;Unterschiedliche (oftmals irreale) Risikoeinschätzung
55%
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Welche sind die häufigsten Impfhindernisse?
3Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann
Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin
Welche Informationen werden vermehrt gewünscht?
4Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizint
Health Literacy in der Bevölkerung: Wie viel weiß Österreich zum Thema Impfen?
Erwachsene Kinder und Jugendliche
22%25%
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12% 12% 11%
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Pro
zent
Neben-wirkungen
Impfstoffe Erkrankungen/Wirksamkeit vonImpfungen
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Von wem möchte man informiert werden?
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(Haus)-Arzt Print, TV, Radio Apotheke
Pro
zen
t
Erwachsene
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Pro
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Kinder und Jugendliche
Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizint
Health Literacy in der Bevölkerung: Wie viel weiß Österreich zum Thema Impfen?
Antworten zu folgenden Fragen/Themenkreisen
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• Nebenwirkungen
• Impfstoffen/Inhaltsstoffen
• Erkrankungen - Wirksamkeit von Impfungen
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Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin
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Wie häufig sind Nebenwirkungen nach Impfungen?
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Erläuterungen und Definitionen,Leitfaden für kompetente Aufklärung über :ArtHäufigkeitUrsachenRisikenvon Impfungen/Nebenwirkungen
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Definitionen von Impfnebenwirkungen
• Impfreaktion:
• vorübergehende, harmlose Beschwerde ohne pathol.
Bedeutung im Rahmen einer Impfantwort: Lokalreaktion, ev.
Fieber, Gelenksschmerzen; abgeschwächte Erkrankung, in
Sinne einer „Impfkrankheit“
• Impfnebenwirkung:
• Schädliche, unbeabsichtigte Reaktion; schwerwiegende
Impfnebenwirkung (Impfkomplikation), wenn Ereignis zu
Spitalseinweisung, bleibenden Schäden, lebensbedrohlich
oder zum Tod führt
Bisherige/häufig verwendete Nomenklatur:
erw
art
et
uner
war
tet
Unerwünschte Reaktionen nach Impfungen: „Impfnebenwirkungen“
Organisationseinheit
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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• Lokal-und Allgemeinreaktionen:
• Rötung, Schwellung, Schmerzen an der
Injektionsstelle
• Erhöhte Temperatur/Fieber, Kopf-
Gelenksschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit,
Schwellung regionaler LK
• Dauer: 1-3 Tage
• Ausdruck normaler Auseinadersetzung
mit Impfstoff
• Keine Reaktion bedeutet nicht, dass keine
Wirkung
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Unerwünschte Reaktionen nach Impfungen: „Impfnebenwirkungen“
Organisationseinheit
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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• Impfkrankheit:
• Sind als normale (!) Impfreaktionen zu
werten
• Auftreten: ca 1-3 Wochen nach Impfung
• Leichte Parotisschwellung (nach MMR)
• Masern-varziellenähnliches Exanthem
• Arthralgien nach MMR
• Beschweren sind von vorübergehender
Natur und klingen rasch und folgenlos ab
Unerwünschte Reaktionen nach Impfungen: „Impfnebenwirkungen“
Organisationseinheit
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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• Impfkomplikation
• Krankheitserscheinungen, die in einem
ursächlichen Zusammenhang mit einer
Impfung stehen können und über das
übliche Ausmaß einer Impfreaktion
hinausgehen – z.B. postvakzinale
allergische Reaktion
• Ein zeitlicher Zusammenhang bedeutet
nicht automatisch ursächlicher
Zusammenhang!!
• Siehe Hintergrundmorbidität
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Derzeit gültige Definition laut WHO von Impfreaktionen
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• Adverse Events following immunization, AEFI
• Jegliches unerwünschtes gesundheitliches Ereignis nach einer
Impfung, UNABHÄNGIG von kausalem Zusammenhang z.B.
abnorme Laborbefunde, Symptome, Erkrankungen: 5-7 Tage nach
Impfung; bei Lebendimpfungen bis 14 Tage nach Impfung
• Serious adverse event, SAE
• Ereignis, das zur Hospitalisierung, staionäre Abklärung oder
Nachsorge führt bis hin zu bleibender Behinderung, konnatalem
Defekt oder zum Tod (Zeitrahmen für onset of event wie oben).
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Ursachenspezifische AEFI
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Wie werden Nebenwirkungen erfasst?
Quelle: www.basg.gv.at
Zulassungsprozess
B. Tucek, AGES Medizinmarktaufsicht
ZulassungsstudienPhase I
10 - 20 Probanden/Gruppe; Sicherheit u Verträglichkeit
Häufige, hauptsächlich milde, vorübergehende AEFIs
Phase II
100 - 300/Gruppe; „dose-finding studies“ für Zielpopulation besseres Verständnis des Sicherheitsprofils
Phase III
500 - 4.000 (30.000)/Gruppe; Nutzen-Risikoprofil
RCT: sehr gute Kenntnis des Sicherheitsprofils
Seltene/sehr seltene AEs: unzureichend/nicht erfasst
In FI gelistete AEs/SAE, die im Rahmen vonZulassungstudien aufgetreten sind
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Häufigkeitskategorien laut EMA
gilt für Nebenwirkungen nach sämtlichen Medikationen
Häufigkeitskategorien findensich in Fachinformation vonjedem Impfstoff
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Meldungen von vermuteten Nebenwirkungen nach Zulassung
• Pharmakovigilanz= Vielzahl von Methoden zur Detektion von Nebenwirkungen
= Überwachung des Nutzen-Risikoprofils
Laufende Evaluierung jedweder Änderung
Großer Datenpool seltene AEs, „real-life“ Bedingungen
• Periodic Safety Update Report (PSURs) (durch die Impfstofffirmen)
• aktive Surveillance – Postauthorization Safety Studies
• passive Surveillance – Spontanmeldungen
• Signaldetektion
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Organisationseinheit
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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• Meldepflicht!
• Jeder Angehörige des Gesundheitswesens ist verpflichtet im
Zusammenhang von Impfstoffen wie bei allen anderen Arzneimitteln
entsprechend des § 75g des Arzneimittelgesetztes an die Behörde
(= BASG/AGES) zu melden!
• Auch Patienten und deren Angehörige können vermutete
Nebenwirkung melden - § 75h des Arneimittelgesetzes
• www.basg.gv.at/pharmakovigilanz/meldungen-von-
nebenwirkungen/
Meldungen von vermuteten Nebenwirkungen nach Zulassung
Meldungen von vermuteten Nebenwirkungen
Organisationseinheit
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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Nebenwirkungsmeldungen in Ö im Jahre 2017
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• In Österreich wurde 2017 bei geschätzten 3,5 bis 4 Millionen verimpften Dosen
289 vermutete Nebenwirkungen nach Impfungen an das BASG gemeldet.
• 2016: 160 Meldungen:
• 105 x nicht schwerwiegend: Reaktionen an der Impfstelle, Schmerzen in einer
Extremität, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen
• 55 x schwerwiegend: Hospitalisierung, stationäre Abklärung und
Nachbeobachtung im Krankenhaus, Granulome
• HPV 30 Meldungen; MMR 11 Meldungen; Influenza 14 Meldungen; FSME 42
Meldungen, Meningokokken 56 Meldungen (ca 1/3 schwerwiegend)
• Unter www.adrreports.eu kann EU-weit nach gemeldeten vermuteten
Nebenwirkungen via Handelsnamen (bei EU Zulassung) bzw. Substanzen (bei nicht
EU-Zulassung gesucht werden!
Kausalität versus Koinzidenz
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• Kausalität = Ereignis verursacht durch oder in
einem klaren Zusammenhang mit einer Impfung
stehend (i.e. zeitlich, biologisch plausibel, spezifisch, Dosis-
Wirkungsbeziehung, wiederholbar)
• Koinzidenz = zufälliges zeitliches
Zusammentreffen zweier oder mehrerer Ereignisse
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Beispiel Koinzidenz: zeitliches Zusammentreffen ohne ursächlichen Zusammenhang
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VarizellenNebenwirkungen
Ph I - III
sehr häufig
>1/10
Lokalreaktion (Schmerzen, Rötung),
Fieber (1-12J.), Fieber > 37,7°C oral
gemessen/Lokalreaktionen (Erythem,
Schmerzen, Schwellung) (ab 13J.),
Häufig
>1/100 (< 1/10)
Lokalreaktion (Schwellung), Fieber >
37,5°C oral/axillär oder > 38°C rektal,
Ausschlag (masern-/rötelnähnlicher,
varizellenähnlicher Ausschlag, etc.
Gelegentlich
> 1/1000 (< 1/100)
varizellenart. Hautausschlag, Pruritus,
Infektionen der oberen Atemwege,
Pharyngitis, Lymphadenopathie,
Reizbarkeit, Kopfschmerzen,
Schläfrigkeit, Husten, Rhinitis, Übelkeit,
Erbrechen, Arthralgie, Myalgie, Fieber >
39°C oral/axillär bzw. > 39,5 °C rektal,
etc.
Selten
> 1/10.000 (<1/1000)
Konjunctivitis, Bauchschmerzen,
Durchfall, Urtikaria. Lymphadenopathie,
Lymphadenitis, Thrombozytopenie,
Apathie, […] nicht giftiger
Biss/Stich, Sonnenbrand, […]
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Hintergrundinzidenz versus Risikoerhöhung durch Impfung
• Hintergrundinzidenz = zufälliges Auftreten bestimmter Erkrankungen in einer Bevölkerung (ohne
offensichtliches Einwirken medizinischer Maßnahmen etc.)
• Bei einer Massenimpfung ist mit zeitlichem Zusammentreffen von Krankheiten zu rechnen, die auch ohne
Impfung in der Bevölkerung vorkommen
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Beispiel für Kausalität
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Dez. 2017
> 1/10
> 1/10.000, < 1/1000
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Fallbericht aus unserer Ambulanz
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• Anamnese: weibl. Impfling, geb. 1990; Prevenar13® am 8.2.2016, Vaxigrip trivalent Herbst 2017
• 22.1.2018: Impfung mit Pneumovax23® und Vaxigrip tetra® am li OA
• am selben Abend Schmerzen am li. Oberarm und Krankheitsgefühl
• 23.1.: Schüttelfrost, Fieber und ein sich nach unten ausbreitendes Exanthem
• 24.1.: Blutbefunde : CRP 18.94 mg/dL, Leukozyten 30,28 G/l
Dg. durch Infektiologen: Erysipel
• 25.1.: CRP: 24 mg/dL
• 26.1.: CRP: 10,24 mg/dL, Leuko 8,7 G/l
• 30.1.: Vorstellung in unserer Ambulanz: Rötung am Arm nur noch leicht erkennbar; ganz klar war die Genesung ersichtlich. Laut Angaben der
Pat. fühlte sie sich deutlich besser wenn auch noch nicht ganz fit.
• 31.1.: wurde ein pos. Antistreptolysin Titer (405 IU/L, Referenzbereich < 200 IU/ml) vom Blutabnahmedatum 24.1. nachgereicht
• Therapie: 4g Ceftriaxon i.v. am 24.1., 25.1. und 26.1. , weitere Therapie oral
• Bereits nach 3. i.v. Antibiotikagabe deutlicher Rückgang der Entzündungsparameter
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Fotodokumentation
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Erysipel/Cellulitis versus lokale NW
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• Fallserie von 5 Erwachsenen mit cellulitis-ähnlicher Reaktion
• PPV23 + Influenzaimpfung
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Erysipel/Cellulitis versus lokale NW
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Fieber innerh. von 24h (nicht erwartet bei bakterieller Genese)
(40.3C°) (38.8C°)
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Erysipel/Cellulitis versus lokale NW
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• Langsames Abklingen trotz
Antibiotikatherapie (schnelleres Ansprechen
bei infektiöser Genese erwartet)
• Nach 5-7 Tagen Abklingen der
Lokalreaktion
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Äthiologie unklar: NW basiert vermutl. auf Zytokinantwort nach ImpfungTherapieempfehlung der Autoren: orale Entzündungshemmer
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Kernbotschaft für den Patienten
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• Wie für jede Medikation gilt auch für Impfungen: keine Wirkung ohne
Nebenwirkung/Reaktion
• Impfungen können häufig zu lokalen Reaktion führen (> 1/10), manchmal
auch zu systemischen Reaktionen mit Fieber
• Es gibt seltene Reaktionen, die über das übliche beschriebene Maß
hinausgehen
• In diesem Fall sofortige Kontaktaufnahme mit dem Arzt
• Jedoch: in den meisten Fällen sind (die zugelassenen) Impfungen sehr gut
verträglich und Nebenwirkungen nur von kurzer Dauer
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Informationsblatt für den Patienten
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Kernbotschaften für den Arzt
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• Wenn Pat. rückmeldet, sofort zur Kontrolle einladen
• Genaue Dokumentation der Reaktion und Fotodokumentation
• DD (urtikarielle Lokalreaktion, Schwellung einer Extremität als verstärkte
Lokalreaktion, „extensive limb swelling“, Infektion)
• Behandlung einleiten wenn nötig (entzündungshemmend oder antibiotisch)
• Impfreaktionen, die über das übliche Ausmaß hinausgehen – Meldung an
AGES
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https://www.basg.gv.at/pharmakovigilanz/meldung-von-nebenwirkungen/
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Wie hoch ist die Zahl an Impfschäden und bei welchen Impfungen muss man damit rechnen?
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Impfschadensgesetz
Organisationseinheit
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Definition des Impfschadens lt Impfschadengesetz
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• Eine durch oder im Zusammenhang mit einer Impfung
entstandene schwere, bleibende Behinderung
• Dabei handelt es sich meist um neurologische Erkrankungen (z.B.
Lähmungen) oder geistige Behinderung durch z.B. Meningitis
• Es erfolgt eine gutachterliche Beurteilung zwischen Impfreaktion,
Impfkrankheit und Impfkomplikation
• Für die Anerkennung eines Impfschadens (i.e. Entschädigung)
muss eine Wahrscheinlichkeit für einen ursächlichen
Zusammenhang vorliegen
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Anerkannte Impfschäden zwischen 2008-2017
Organisationseinheit
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Impfschadenanträge 1990-2013: 755 (31/Jahr)
39Daten von Prof. I. Mutz, 2018, Österr. Impftag, Wien
Impfschadenanerkennung in den Jahren 1990-2006
Daten von Prof. I. Mutz, 2018, Österr. Impftag, Wien40
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2010-2012 abgeschlossene Verfahren nach dem Impfschadengesetz (45)
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Daten von Prof. I. Mutz, 2018, Österr. Impftag, Wien
Kernbotschaften für den Patienten
42
• Das Risiko für einen echten Impfschaden, der von den Impfnebenwirkungen
abzugrenzen ist, ist äußerst gering
• Bei der Beurteilung möglicher Impfschäden muss berücksichtigt werden, dass alle
Ereignisse, die als Impfschaden gesehen werden, auch ohne Impfung in der
Bevölkerung mit einer gewissen Häufigkeit auftreten – „Hintergrundmorbidität“
• Selbst wenn einem Patienten vom Gericht eine Entschädigung wegen eines
möglichen Impfschadens zugesprochen wird, bedeutet es nicht, dass der
Impfschaden tatsächlich kausal bewiesen wurde (aber Ursache kann nicht
ausgeschlossen werden/ist wahrscheinlich)
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Kernbotschaften für den Patienten:Angst vor Impfungen – die falsche Furcht
Vaccine adverse events recording system, VAERS, USA, CDC, MMWR, 2003
Wahrscheinlichkeiten für Todesfälle (pro Leben): PD Gaby Fleur-Böl, Abtl. Risikokommunikation, Bundesinstitut für Risikobewertung, Berlin, D 43
Das Risiko für einen Todesfall durch:
• Herzkrankheit – 1:5 (20% der Todesfälle)
• Rauchen (Raucher) – 1:6
• Krebs – 1:7
• Verkehrsunfall (weltweit) – 1:70
• Verbrechen (weltweit) – 1: 148
• Flugzeugabsturz (4 Stunden Flug/Jahr) – 1:1834
• Blitzschlag – 1: 12.500
• Ersticken beim Essen – 1:200.000
• Haifischattacke – 1: 1 000.000
• Meteoriten-Einschlag – 1: 3.750.000
Gemeldete Nebenwirkungen nach Impfungen – 7: 1000
SAE nach Impfungen – 8: 10.000
schwere allergische Reaktion nach Impfung - 1: 1 Mio geimpfter Personen
Todesfälle nach Impfungen -0, 7: 1 Mio (ohne definitiver Kausalität)
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Geplantes Fertigstellungsdatum im Frühjahr 2019
erhältlich über www.oegvak.at
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