recomendaciones en adherencia enfermedades inflamatorias 6 · 2014-12-05 · 5 (hhdhdh)(arthritis,...

“Recomendaciones en Adherencia paraAdherencia para Pacientescon Enfermedadescon Enfermedades Inflamatorias en el Ámbito Hospitalario”Ámbito Hospitalario

Grupo de trabajo ADHEFARGrupo de trabajo ADHEFAR

Andrés Navarro RuizHospital General Universitario de Elche

Proyecto AdhingProyecto AdhingMetodología y Recomendaciones Finales

ÍndiceÍndice

• Objetivo• Metodología de consenso• Resultados de las votaciones preliminares• Presentación de las recomendaciones finales• Presentación de las recomendaciones finales

Consenso adherencia en EI 3

ObjetivoObjetivo• Primer Consenso Interdisciplinar para la AdherenciaPrimer Consenso Interdisciplinar para la Adherencia

en Pacientes con Enfermedades Inflamatorias en elÁmbito HospitalarioÁmbito Hospitalario

• Consensuado entre los diferentes grupos deprofesionales sanitarios implicados:profesionales sanitarios implicados:• Farmacia Hospitalaria• Enfermería• Especialidades médicas (Dermatología,

Reumatología, Gastroenterología)


Metodología del proceso de consensoMetodología del proceso de consenso

Revisión sistemática de la evidencia sobre intervenciones para la mejora de la adherencia en enfermedades inflamatorias y redacción de recomendaciones preliminares (Mayo 2013)

Reuniones unidisciplinares con expertos de farmacia hospitalaria, enfermería y especialidades médicas para la discusión de recomendaciones preliminares (Junio 2013)

Revisión de recomendaciones según comentarios de expertos (Julio 2013)

Valoración del grado de acuerdo de los expertos mediante encuesta electrónica (Agosto 2013)

Reunión final de consensoPresentación de resultados de la encuesta y redacción de recomendaciones finales (Septiembre 2013)( p )


Revisión sistemática de la evidenciaRevisión sistemática de la evidenciaPregunta de investigación (PICO)

Población

Pacientes diagnosticados y en tratamiento farmacológico de :• enfermedades reumatológicas

Poblacióng

• enfermedad inflamatoria intestinal • psoriasis

IntervenciónCualquier intervención o método utilizado para la mejora de la adherencia al tratamiento farmacológico

ComparadorOtra intervención para la mejora de la adherencia, práctica clínica habitual o nada

Resultado (Outcome)

Evaluación del • grado de adherencia al tratamiento• resultados en salud relacionados con la adherencia


Revisión sistemática de la evidenciaRevisión sistemática de la evidenciaCriterios de inclusión y exclusión

S i l t di• Se incluyeron estudios– En inglés y en español– Diseño de estudio: Estudios experimentales comparativos y no p p y

comparativos, estudios observacionales o revisiones sistemáticas– Participantes: pacientes con diagnóstico confirmado de:

• enfermedades reumatológicasenfermedades reumatológicas, • enfermedad inflamatoria intestinal • psoriasis en tratamiento farmacológico

– Tipo de intervención:– Tipo de intervención:• Cualquier intervención o método utilizado para la mejora de la adherencia

• Se excluyeron:– Revisiones bibliográficas no sistemáticas, editoriales y artículos de opinión.– Presentaciones a congresos (resúmenes y posters)


Revisión sistemática de la evidenciaRevisión sistemática de la evidenciaBases de datos

Se han consultado las siguientes bases de datos :Se han consultado las siguientes bases de datos :• EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic

Reviews (2005 to March 2013)Reviews (2005 to March 2013),• Embase (1988 to 2013 Week 16)• Ovid MEDLINE(R) Ovid MEDLINE(R) In-Process &• Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process &

Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid OLDMEDLINE(R) (1946 to Present)( ) ( )

No se han aplicado restricciones temporales a laNo se han aplicado restricciones temporales a la búsqueda de la literatura


Revisión sistemática de la evidenciaRevisión sistemática de la evidenciaEstrategia de búsqueda (24/4/2013)

# Búsqueda Resultados1 (crohn or crohn's or crohn's disease).mp. 875062 (Colitis, Ulcerative or ulcerative colitis).mp. 698713 psoriasis.mp. 691704 (Arthritis, Psoriatic or psoriatic arthritis).mp. 14780

( h h d h d h )5 (Arthritis, Rheumatoid or rheumatoid arthritis).mp. 2103876 (Arthritis, Juvenile Rheumatoid or Juvenile Idiopathic Arthritis).mp. 127987 (Spondylarthritis or Spinal Arthritis).mp. 27488 (Spondylitis, Ankylosing or Rheumatoid Spondylitis).mp. 114289 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 4077739 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 407773

10 (medication adherence or patient compliance).mp. 14464711 (medication or medicine or medicines or medical or therapy or therapie or drug or drugs).mp. 11459187

12 (complian$ or non-complian$ or non complian$ or noncomplian$ or adher$ or non-adher$ or non 1143276( p $ p $ p $ p $ $ $adher$ or nonadher$ or persist$ or non-persist$ or non persist$ or nonpersist$).mp.

13 10 or (11 and 12) 51759114 (intervention$ or program$).mp. 235530015 9 and 13 and 14 142816 limit 15 to (english or spanish) [Limit not valid in CDSR; records were retained] 1371

17 remove duplicates from 16 1104


Revisión sistemática de la evidenciaRevisión sistemática de la evidenciaDiagrama PRISMA

Número de citas identificadas en las Número citas adicionales identificadas búsquedas (n = 1371)

en otras fuentes(n = 13)

Número total de citas duplicadas eliminadas (n = 269)

Número total de citas únicas cribadas

(n =1115)

Número total de citas eliminadas (n =1048)

Número total de artículos a texto completo analizados para decidir su elegibilidad

(n = 84)

Número total de artículos a texto completo excluidos, y razones de su

exclusión (n =54)

Tipo de intervención (n=23)Comunicación a congreso (n=17)

Revisión no sistemática (n=8)Diseño de estudio (n=4)

Publicación no disponible (n=2)

Número total de estudios incluidos en la síntesis

cualitativa de la revisión sistemática

(n=30)


Revisión sistemática de la evidenciaRevisión sistemática de la evidenciaClasificación de estudios

Número total de estudios incluidos en la síntesis

cualitativa de la revisión sistemática

(n=30)

Número de revisionessistemáticas identificadas

(n =4)

Número total de Número total de

artículos que evalúan intervenciones educacionales / informacionales

Número total de artículos que evalúan

intervenciones conductuales

artículos que evalúan intervenciones

mixtas(n = 17)

informacionales(n = 7) (n = 2) (correspondientes a

15 estudios)


DefinicionesDefinicionesAdherencia (OMS)

“El grado en que el comportamiento decomportamiento de una persona se corresponde con lascorresponde con las recomendaciones acordadas de un aco dadas de uprestador de asistencia sanitaria.”

Organización Mundial de la Salud Adherencia a los tratamientos a largo plazo Pruebas para la acción Ginebra: OMS; 2004


Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. Ginebra: OMS; 2004.

DefinicionesDefinicionesTipos de intervención para la mejora de la adherencia

• Educacional/informacional: /– intervenciones/estrategias cognitivas para educar y motivar

(los pacientes que entienden su patología estarán más i f d i i d li l i )informados y concienciados para cumplir el tratamiento).

– Ejemplos de intervención:• Entrevistas presenciales• Entrevistas presenciales• Entrevistas telefónicas• Métodos de educación que implican material escrito o• Métodos de educación que implican material escrito o

audiovisual• Grupos didácticos p• Material enviado por correo sin incluir recordatorios


Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Arch Intern Med. 2007 Mar 26;167(6):540-50.

DefinicionesDefinicionesTipos de intervención para la mejora de la adherencia

• Conductual: – intervenciones/estrategias desarrolladas para influenciar y

modificar el comportamiento (basadas en el refuerzo). – Ejemplos:

• Intervenciones impartidas por profesionales de la saludP di i t d l i t l id d• Procedimientos para recordar al paciente la necesidad de un buen cumplimiento: Pastilleros, calendarios, cambios en el envase del fármaco…

• Simplificación de la posología o adecuar el régimen a la rutina del paciente.

• Mixtas: intervenciones/estrategias que incluyeron aspectos de ambas categorías.


Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Arch Intern Med. 2007 Mar 26;167(6):540-50.

Revisión sistemática de la evidenciaResumen de los resultados de la revisión

li ó i ió i á i d di• Se realizó una revisión sistemática de estudios que evaluaban intervenciones para la mejora de la adherencia en las patologías de estudio.

• Se identificaron 30 publicaciones relevantes p(incluyendo 4 revisiones sistemáticas)

• A partir del análisis se propusieronA partir del análisis se propusieron recomendaciones sobre las estrategias para la mejora de la adherencia que discutidas ymejora de la adherencia, que discutidas y acordadas en la reunión de grupo.


En la fase preliminar, se desarrollaron 14 recomendaciones separadas en 7 bloques, que fueron sometidas a votaciónseparadas en 7 bloques, que fueron sometidas a votación

Bloque Recomendación Grado de consenso (encuesta)

Bloque 1. Importancia de la adherencia Recomendación 1.1

Bloque 2. Comunicación con el paciente

Recomendación 2.1

Recomendación 2.2

Recomendación 2 3Recomendación 2.3

Bloque 3. Estratificación de pacientes según riesgo de no adherencia Recomendación 3.1

Bloque 4. Estimación/Evaluación/Monitorización de la adherenciaRecomendación 4.1

Bloque 4. Estimación/Evaluación/Monitorización de la adherenciaRecomendación 4.2

Bloque 5. Abordaje multidisciplinar e interdisciplinar de la intervenciónRecomendación 5.1

Recomendación 5.2

Bloque 6. Individualización Recomendación 6.1

Recomendación 7.1

R d ió 7 2Bloque 7. Estrategias

Recomendación 7.2

Recomendación 7.3

Recomendación 7.4


Consenso unánime Consenso no unánime (entre 1 y 3 expertos parcialmente en desacuerdo)

Reunión final de consenso

• Presentación de los resultados de la encuesta electrónica

• Presentación de enunciados alternativos en las recomendaciones sin un grado de acuerdo unánime

• Votación de enunciados alternativos• Discusión redactado final recomendaciones• Discusión redactado final recomendaciones• Recomendaciones finales


Recomendaciones finales para la

Bloque 1: Importancia adherencia

mejora de la adherencia Bloque 1: Importancia adherencia

Bloque 2: Comunicación con el paciente

Bloque 3: Estratificación de pacientes según riesgo de no adherencia

Bloque 4: Estimación/evaluación/monitorización de la adherencia

l b d j l idi i li i di i li d l i ióBloque 5: Abordaje multidisciplinar e interdisciplinar de la intervención

Bloque 6: Individualizaciónq

Bloque 7: Estrategias


Bloque 1: Importancia adherenciaBloque 1: Importancia adherencia

•Recomendación 1.1

•Promover y generar líneas de investigación para establecer la

relación entre el nivel de adherencia terapéutica y los resultadosrelación entre el nivel de adherencia terapéutica y los resultados

en salud.



Recomendación 2.1Promover el desarrollo de habilidades comunicativas por parte del f l f ólos profesionales sanitarios para favorecer una comunicaciónfluida y sincera con el paciente basada en la confianza mutua.

•Recomendación 2.2• Para conseguir una mayor adherencia terapéutica y, enPara conseguir una mayor adherencia terapéutica y, en

consecuencia, unos mejores resultados en salud es necesario:• Una información y educación temprana y continuada al

paciente sobre la enfermedad• La aceptación de la enfermedad por parte del paciente• El compromiso del paciente con la estrategia terapéutica• El compromiso del paciente con la estrategia terapéutica

acordada 21


Recomendación 2.3Los profesionales sanitarios deben asesorar al pacienteLos profesionales sanitarios deben asesorar al pacientesobre fuentes de información fiables en relación a suenfermedad y tratamiento, adaptadas a susenfermedad y tratamiento, adaptadas a susnecesidades de información (por ejemplo páginas webde asociaciones de pacientes o de sociedadesde asociaciones de pacientes o de sociedadescientíficas).


Recomendaciones finales para la mejora de la adherencia

Bloque 1: Importancia adherenciaBloque 1: Importancia adherencia









Recomendación 3.1• En el proceso de estratificación de los pacientes deben tenerseEn el proceso de estratificación de los pacientes deben tenerse

en cuenta:• Aspectos relacionados con el conocimiento y la aceptaciónAspectos relacionados con el conocimiento y la aceptación

del paciente de su enfermedad, su contexto sociocultural yeconómico, sus expectativas, el miedo a los efectosadversos, sus comorbilidades, las dificultades físicas para laadministración, etc.P ibl b l dh i l jid d d l• Posibles barreras para la adherencia: complejidad deltratamiento, tolerancia al tratamiento, accesibilidad de losprofesionales de salud etcprofesionales de salud, etc.



Recomendación 4.1• Estimar y analizar periódicamente la adherencia es clave en el• Estimar y analizar periódicamente la adherencia es clave en el

manejo del paciente con enfermedades crónicas y esencial para la toma de decisiones informadas sobre la farmacoterapia del paciente.



Recomendación 4.2

Las herramientas para estimar la adherencia deben ser sencillas para favorecer su uso en la práctica clínica diaria y estar preferentemente validadas en la población de interés (Ver tabla adjunta con los métodos de estimación de la adherencia más h bi l )habituales).

Es recomendable la utilización simultánea de al menos dos herramientas para la evaluación de la adherencia adaptadas a la práctica diaria de cada uno de los profesionales sanitarios.


Métodos de estimación de la adherencia más habituales

Mé d diMétodos directosMarcador farmacológicoMétodos indirectosAdherencia reportada por el paciente (pregunta/s “ad hoc”)Registro de dispensación de farmaciaRecuento medicaciónMonitores electrónicos de control de la medicaciónMorisky-Green / otros cuestionariosy /Diario de paciente


Bloque 5: Abordaje interdisciplinar de la intervenciónBloque 5: Abordaje interdisciplinar de la intervención

Recomendación 5.1 El abordaje de la adherencia debe realizarse de formaEl abordaje de la adherencia debe realizarse de forma consensuada e interdisciplinar por parte de todos los agentes (profesionales sanitarios, pacientes, cuidadores y familiares y (p p y ygestores) implicados en el cuidado integral del paciente, siendo recomendable fomentar foros de diálogo entre ellos.

Consenso adherencia en EI30

Consenso adherencia – evidencia y recomendaciones preliminares

Bloque 5: Abordaje interdisciplinar de la intervenciónBloque 5: Abordaje interdisciplinar de la intervención

Recomendación 5.2Recomendación 5.2 Los profesionales sanitarios involucrados en el cuidado del paciente deberían compartir tecnologías de información y de comunicación directas en el contexto de la historia clínica, que permitan una mejor coordinación.

Consenso adherencia en EI31

Consenso adherencia – evidencia y recomendaciones preliminares

Bloque 6: IndividualizaciónBloque 6: Individualización

Recomendación 6.1 Para cada paciente, se recomienda evaluar los factores ppredictores de la adherencia antes y después del tratamiento. Se recomienda que las intervenciones sean individualizadas debido a que:

• No existe una única intervención que pueda ser recomendable para todos los pacientes. eco e dab e pa a todos os pac e tes

• Los factores de riesgo difieren según las características del paciente, tipo de enfermedad y tratamiento.L id d i d d i t l ió• Las necesidades y creencias de cada paciente en relación a la enfermedad, a su tratamiento y a los posibles efectos adversos son variables.



Recomendación 7.1Las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia, adaptadas a lasLas intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia, adaptadas a las necesidades individuales del paciente y consensuadas entre los equipos interdisciplinares deben incluir aspectos informativos estandarizados, aspectos educacionales/conductuales o una combinación de amboseducacionales/conductuales o una combinación de ambos.

Recomendación 7.2En pacientes pediátricos los programas de intervención para la mejora de laEn pacientes pediátricos, los programas de intervención para la mejora de la adherencia deben incluir la participación activa de sus cuidadores o familiares.



Recomendación 7.3En pacientes dependientes o que requieran la ayuda de un cuidador o familiar, los programas de intervención para la mejora de la adherencia deben incluir la participación activa de sus cuidadores o familiaresparticipación activa de sus cuidadores o familiares.

Recomendación 7.4Se recomienda el uso de estrategias integrales y mantenidas en el tiempo entre el profesional sanitario y el paciente, dirigidas a promover la adherencia queel profesional sanitario y el paciente, dirigidas a promover la adherencia que incluyan, por ejemplo (ver tabla):

• Canales de información verbales, escritos y/o electrónicos.

• Adaptación de la estrategia terapéutica.

• Herramientas en forma de recordatorio tanto para la administración como


para la recogida de la medicación.

Estrategias posibles para la mejora de la adherencia

Canales

Sesiones individualizadas basadas en el núcleo familiar

Trípticos informativos / folletos sobre la enfermedad y su manejo

Entrevistas semiestructuradas motivacionales presenciales/telefónicas por parte del f i l it iprofesional sanitario

Uso de herramientas web en el contexto de la telemedicina

Apps para móvilespp p

Adaptación de la estrategia terapéutica

Simplificación del régimen posológico, en medida de lo posible

Recordatorios

Pastilleros

Alarmas en el móvil para recordar las tomas de medicaciónAlarmas en el móvil para recordar las tomas de medicación

Envío telemático de mensajes individualizados (SMS) a modo de recordatorio para la toma de medicación

Calendarios o diarios de medicaciónConsenso adherencia en EI 37

[email protected]

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