redalyc.¿qué nos aporta la rm en la patología uterina?
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Revista Argentina de Radiología
ISSN: 0048-7619
Sociedad Argentina de Radiología
Argentina
Cejas, Claudia; Binda, María del Carmen; Bordegaray, Susana; Domljanovic, Iván; Russo,
Laura
¿Qué nos aporta la RM en la patología uterina?
Revista Argentina de Radiología, vol. 71, núm. 2, abril-junio, 2007, pp. 183-195
Sociedad Argentina de Radiología
Buenos Aires, Argentina
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538451007
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¿Qué nos aporta la RM en la patología uterina?Claudia Cejas(1), María del Carmen Binda(1), Susana Bordegaray(2), Iván Domljanovic(1), Laura Russo(1)
ResumenLa RM se ha convertido en el método de segunda inten-ción en el examen de la pelvis femenina -luego de laecografía transvaginal (ETV)- para el diagnóstico de lasdistintas entidades, y es la técnica de primera elecciónpara la estadificación de tumores. Provee gran detalleanatómico, capacidad multiplanar, una espectaculardiferenciación tisular y el estudio de la circulación sin eluso de contraste. La utilización de contraste paramag-nético contribuye a la evaluación de las modificacionestisulares determinadas por las diversas patologías.En esta revisión se intentarán destacar las indicacionesmás precisas de la RM en el estudio del cuerpo delútero: malformaciones uterinas, miomatosis, adeno-miosis y estadificacion del cáncer de endometrio.Palabras clave: Pelvis femenina. Patología uterina. RM.
AbstractWhat’s the contribution of MRI in uterine pathology?MRI has become the second method for the study of thefemale pelvis, after the TV US to diagnose the different enti-ties, and is the first modality to evaluate tumor extension. MRI improves anatomic details, multiplanar capacity, hightissue contrast and it is possible to study the vascularizationwithout contrast. Paramagnetic contrast is useful to charac-terize different pathologies by its tissue modifications. In this revision article we want to highlight the most preciseindications of MRI in the study of the uterus (excluding thecervix): uterine malformations, fibroids, adenomyosis andendometrium cancer staging.Key words: Feminine pelvis. Uterine pathology. MagneticResonance Imaging.
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INTRODUCCIÓN
La resonancia magnética (RM) de la pelvis femeni-na constituye actualmente el estudio multiplanar demayor rendimiento en la evaluación de la patologíapelviana (1-5). A ello contribuyen sus características deser no invasivo y no ionizante, pero con alto poder deresolución.
Para la valoración de la patología del útero, sinembargo, la ecografía transvaginal (ETV) es el métodode elección (6, 7), quedando la RM como examen desegunda intención, siendo especialmente útil para laconfirmación de los hallazgos ya descriptos por laETV y para la estadificación de los tumores malignosde cuerpo y cuello uterinos (8-13).
Las mayores limitantes de la RM son su alto costo,la presencia de marcapaso o cuerpos extraños metáli-cos, considerándose también a la claustrofobia comouna contraindicación relativa
El objetivo de este trabajo es señalar desde unpunto de vista práctico aquellas patologías uterinas enlas que la RM puede aportar datos diagnósticos impor-tantes que contribuyan al estudio del cuerpo uterino.
ANATOMÍA EN RM
Para el estudio de la patología uterina debe utili-zarse idealmente un equipo de RM superconductivo
de 1.5 T; las secuencias recomendadas son las clásicasSE, FSE, ponderadas en T1 y T2 y secuencias pondera-das en T1 con supresión de la grasa, pre y post inyec-ción de gadolinio (0.1 mmol/kg), en los planos sagitaly axial. Los planos de corte dependen del órgano quese va a estudiar: si se trata del cuerpo del útero, se reco-mienda comenzar con secuencias en plano sagital pon-deradas en T2, para programar luego cortes axiales ycoronales perpendiculares al plano longitudinal delútero (14). Con respecto al campo, es conveniente queéste sea pequeño para el estudio del útero -24 x 26 cm,y luego completar con un campo más amplio para elexamen de la pelvis mayor a fin de una mejor visuali-zación de ovarios y regiones ganglionares satélites.
En caso de malformaciones congénitas, debe tam-bién evaluarse abdomen superior debido a la asocia-ción existente entre malformaciones uterinas y del sis-tema urinario.
En ponderación T1 el útero aparece en isoseñalhomogénea. El endometrio presenta una señal inter-media similar a la del miometrio adyacente; durantela fase secretora, puede presentar una hiperseñalespontánea.
La secuencia ponderada en T2 es la más informati-va (Fig. 1 a), ya que pueden distinguirse con precisiónendometrio y miometrio. Aquel se visualiza con fran-ca hiperseñal homogénea relativa al útero, variando suespesor en función del ciclo y modificándose asimismocon la edad de la mujer. El endometrio está separado
(1 ) Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Francés. La Rioja 951 (C1227ABX) C.A.B.A. Argentina. (2 ) Departamento de Body Imaging, Creu Blanca, Barcelona yDepartamento de TC y RM , Servicio de Diagnóstico por Imágenes.Clínica Delfos. Barcelona.
Recibido: Septiembre 2006; Aceptado: Enero 2007.Received: September 2006; Accepted: January 2007.©SAR-FAARDIT 2007Correspondencia: C. Cejas. [email protected]
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del miometrio adyacente por la zona de unión -enhiposeñal-, mostrándose ésta mejor definida en la fasesecretora. Esta zona de unión, marcador importante delos límites entre el endometrio y el miometrio, corres-ponde a la capa intermedia del miometrio.
El carácter compacto de la disposición de lasfibras musculares, la disminución de los espaciosextracelulares y la riqueza nuclear de esta región sonlos factores que determinan la hiposeñal de la zona deunión, la que a menudo es visible en la mujer en perio-do de actividad genital, mientras que puede estarausente -en el 50% de los casos- en las mujeres meno-páusicas. El espesor también es variable; el promedioes de 5 a 8 mm y el valor máximo admitido, 12 mm.
En los dos tercios externos del miometrio se indi-vidualiza una hipointensidad serpinginosa quecorresponde a la arcada vascular.
Con la inyección de gadolinio, el miometrio evi-dencia una progresiva toma de contraste, más intensay precoz que en el endometrio sano.
Se observan tres tipos de toma de contraste: - toma de contraste predominante en la parte interna
del miometrio bajo la forma de una fina banda suben-dometrial (60 a 77% de los casos); - toma de contraste de la mitad interna del miometrio(5 a 30% de los casos);- toma de contraste del conjunto del miometrio (10 a 20%).
La diferencia de contraste entre miometrio y endo-metrio es máxima a los 2 minutos; el endometrio real-za progresivamente y más tardíamente que el miome-trio (Fig. 1 b). Esto explica que luego de la administra-ción del gadolinio se prefieran, como complementodel T2, las secuencias dinámicas a las secuencias T1convencionales (15-17).
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO UTERINO
Los conductos de Muller en el embrión se fusio-nan entre las semanas 10 y 17 de gestación, formandoel cuerpo y cuello uterinos, las trompas de Falopio ylos dos tercios superiores de la vagina. Cuando estafusión no ocurre o es incompleta, da lugar a diversasmalformaciones congénitas.
Existen numerosas clasificaciones de malforma-ciones congénitas, siendo la más difundida la de laAmerican Fertility Association (año 1988) (Tabla 1) (18).
La RM desempeña un doble rol en el caso de lasmalformaciones uterinas: permite ampliar y/o confir-mar el diagnóstico ecográfico y evalúa las malforma-ciones asociadas, principalmente las del sistema uri-nario, por lo cual es necesario agregar secuencias parael estudio de abdomen superior (19-22).
LEIOMIOMAS DE ÚTERO
El leiomioma uterino o mioma es el tumor más fre-cuente de útero y ocurre en el 20 a 50% de las mujeresmayores de 30 años. Histológicamente, su origen esmesenquimático, con proliferación de células musculareslisas y una cantidad variable de tejido conectivo fibroso (23).
Existe predisposición genética y alta dependencia hor-monal, ya que suelen aumentar su tamaño durante elembarazo y la edad fértil, disminuyendo en la menopausia.
La mayoría de los leiomiomas afectan el cuerpouterino y solo el 3%, el cuello de útero.
Según su localización, se clasifican en: intersticia-les o intramurales, subserosos, submucosos e intrali-gamentarios (en el espesor del ligamento ancho). Muy
a b
Fig. 1. Endometrio normal. a) Secuencia FSE ponderada en T2, en corte sagital, donde se observa el endometrio hiperintenso respecto del miome-trio. Nótese, además, la zona de unión hipointensa; b) secuencia ponderada en T1 con contraste, en corte sagital. Realce precoz del miometrio.
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raramente pueden estar situados en el espesor delligamento ancho o separados totalmente del úterosuccionando el suplemento de sangre de otras capasvasculares, generalmente del epiplón (24).
Los leiomiomas intramurales corresponden al 95%de los casos; los subserosos se desarrollan en la capamuscular subserosa del útero y su crecimiento es exo-fítico; los submucosos -los menos frecuentes-, se des-arrollan en la capa muscular submucosa y suelen pro-truir hacia el endometrio e incluso adoptar una mor-fología pedunculada en el canal endometrial.
La RM tiene un importante rol para definir la anatomíadel útero y es extremadamente útil para la evaluación delesiones en las que el ultrasonido no fue definitorio, contri-buyendo también en la planificación de la miomectomía.
En RM, los miomas suelen presentar, por lo gene-ral, márgenes definidos, con baja o mediana intensi-dad de señal en ponderación T1 y T2, y un tercio deellos evidencia un anillo hiperintenso en T2 comoresultado de venas dilatadas, linfáticos o edema (25).
El hallazgo de un área de alta intensidad de señalen ponderación T2 es el resultado de hemorragia,degeneración hialina, edema o hipercelularidad.
La utilización de material de contraste intravenosousualmente no es necesaria; sin embargo, cuando esadministrado, los miomas realzan más tardíamenteque el miometrio normal. El refuerzo puede serhipointenso (65%), isointenso (23%), o hiperintenso(12%) con relación al realce del miometrio normal.
Por último, la RM presenta una sensibilidad del86-92%, una especificidad de 100% y una exactitud de
98% en la evaluación de los miomas.De acuerdo con la apariencia de las imágenes en
RM, se pueden distinguir tres tipos de leiomiomas (26-27):• Leiomiomas típicos: suelen presentar fenómenos dedegeneración, caracterizados por: - fibrosis hialina focal o extendida: son los más frecuentes(2/3 de los casos). Se presentan con isoseñal o hipose-ñal en T1 e hiposeñal en T2 en relación con la señal delmiometrio sano (Fig. 4); - edema: se observa en el 50% de los leiomiomas.
Aparece en la periferia de la lesión o en el centro comoimágenes quísticas típicas en T1 y T2, de tamañovariable (Fig. 5);- degeneración hemorrágica: es excepcional. Se observacomo hiperseñal en T1;- calcificaciones: de difícil visualización en RM, ya que
se ven hipointensas en todas las secuencias (Fig. 5).• Leiomiomas atípicos: en anatomía patológica pre-sentan diferentes patrones de celularidad:- lipoleiomioma: se observa en el 0.8% de los miomas.Son hiperecogénicos en ecografía y en RM presentanseñal variable en T2, hiperintensidad en T1 y se supri-men en secuencias con saturación grasa (Fig. 6);- leiomioma mixoide: por el componente mixoide pre-
sentan hiperintensidad en T2 y realzan de maneraprolongada posgadolinio.- leiomioma celular: debido a su alto componente encélulas musculares lisas, estos miomas son hiperinten-sos en ponderación T2. Son interesantes las secuenciasde angio-RM ya que presentan una precoz captaciónde contraste.
Clase I: Hipoplasia/Agenesia uterina • En esta clase, la forma más común es el síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser , que combina agenesia de cuerpo y cuello uterino y tercio superior de vagina.
Clase II: Útero unicorne • Ocurre por interrupción en el desarrollo de uno de los conductos mullerianos. Si estainterrupción es incompleta, que es lo más común (90% de los casos), se observa uncuerno rudimentario con o sin endometrio funcionante.
Clase III: Útero didelfo • Ocurre por falta de fusión completa de los dos conductos de Muller. Dos úteros y dos cuellos, frecuentemente asociados a tabique vaginal (Fig. 2).
Clase IV: Útero bicorne • Falta de fusión parcial de los conductos de Muller. La distancia intercornual es igualo mayor de 4 cm. El miometrio central se extiende hasta el orificio cervical interno (bicorne unicollis) o externo (bicorne bicollis). En el bicollis siempre hay una fusión entre los dos cuellos, a diferencia del útero didelfo, que están separados completamente.
Clase V: Útero septado • Ocurre por falla en la reabsorción del septum entre los dos cuernos del útero. El septum puede estar formado por miometrio o tejido fibroso. El fondo se mantiene convexo, pero puede estar plano o con una concavidad (hendidura menor de 1 cm) (Fig. 3).
Clase VI: Útero arcuato • Es una sola cavidad uterina, pero con fondo uterino plano o convexo. La cavidad endometrial muestra una hendidura mayor o igual de 1,5 cm. Es considerada una variante anatómica.
Clase VII: Efectos del diethylstilbestrol • Muchos millones de mujeres entre los años 1945 y 1977 consumieron diethylstilbestrol. Esta droga tiene un efecto teratogénico sobre el aparato reproductor de fetos de ambos sexos. Provoca variadas formas de anomalías desde hipoplasia a cavidad uterina en forma de T.
Tabla I: Clasificación de la American Fertility Association (18).
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• Patología leiomiomatosa de crecimiento infre-cuente: carecen de su morfología típica redondeada.Desplazan, sin invadir, estructuras vecinas. Puede ser:- leiomiomatosis intravascular: es excepcional;- leiomioma metastático benigno: tumor miomatoso benig-no en parénquima, ganglios o abdomen en pacientescon antecedentes de miomectomía de varios años;- leiomiomatosis difusa: reemplazo total del miometriopor leiomiomas pequeños múltiples; - leiomiomatosis peritoneal diseminada: la presencia deleiomiomas en el peritoneo plantea el diagnósticodiferencial con carcinomatosis peritoneal.- leiomioma parásito: crece en la cavidad peritonealluego de perder sus conexiones con el útero, probable-mente por torsión;- leiomiosarcoma (LMS).
Complicaciones de los leiomiomasLos leiomiomas pueden sufrir complicaciones,
como torsión, infección y degeneración sarcomatosa.Esta última constituye un tema controversial, que aúndebe ser determinado.
La incidencia de sarcoma de útero es muy baja.
Fig. 2. Malformaciones uterinas. Útero didelfo.a y b) Corte coronal ponderado en T2: se obser-van dos cuerpos uterinos; c, d, e) doble cuello ydoble vagina con hematocolpos en hemivaginaizquierda: c) corte coronal ponderado en T2 , d)axial ponderado en T1, e) corte coronal ponde-rado en T1 con supresión grasa. Se confirma sunaturaleza hemática; f) agenesia renal izquier-da asociada: corte axial en ponderación T1; g)uro RM sin contraste en corte coronal.
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Fig. 3. Malformaciones uterinas. Útero septado o tabicado incompleto:corte coronal ponderado en T2: el miometrio en el fondo uterino se pre-senta plano.
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Ronda, según las series, entre el 0.2 y 1% de los tumo-res de útero. Por lo general, son tumores únicos, adiferencia de los miomas, que pueden ser múltiples;su tamaño es particularmente voluminoso (mayoresde 10 cm), de contornos irregulares y remanentesnecrótico-hemorrágicos.
El diagnóstico es histológico, caracterizándose porla hipercelularidad, numerosas atipías nucleares ymitosis frecuentes. La sospecha de un LMS debe sur-gir en aquellas pacientes con agrandamiento difusodel útero, asociado generalmente a un leiomioma ute-rino, con una evolución rápida en su crecimiento ycambios significativos en la clínica (28, 29).
El estudio del LMS adquiere una confiabilidadmuy alta en el examen de RM contrastada dinámica.Las características del LMS, con aumento difuso detamaño uterino, áreas hiperintensas e hipointensas enT1, áreas hiperintensas y heterogéneas en la secuencia
T2, bordes irregulares y captación heterogénea delmedio de contraste antes de los 60 segundos, sugierensu diagnóstico (30) (Fig. 7).
La realización de una RM dinámica se recomiendaen pacientes con sospecha de tumor uterino del mús-culo liso que experimenten cambios clínicos significa-tivos en un corto periodo de tiempo.
La sensibilidad, valor predictivo positivo (VPP),especificidad y valor predictivo negativo (VPN)aumentan significativamente cuando se combinan conel dosaje de los niveles séricos de LDH, aumentados enla paciente con LMS. La combinación de RM dinámicay dosaje de LDH o su isoenzima -3, puede asimismoser de utilidad para evaluar la evolución del tumor y eléxito terapéutico de la quimioterapia utilizada (29).
El criterio de sospecha de malignidad en la RMsurge ante un contorno irregular e infiltrante, típico delos sarcomas. La diseminación metastásica es general-
Fig. 4. Leiomiomas típicos. a) Intramurales: RM en corte parasagital ponderado en T2: se observan dos miomas intramurales típicos como imáge-nes hipointensas respecto del miometrio, bien delimitados; b) subserosos: RM en ponderación T1 con contraste que muestra un mioma de creci-miento subseroso con captación de contraste inferior al miometrio; c) submucoso: corte sagital ponderado en T2 que demuestra dos miomas, enpared anterior y posterior, con impronta en el endometrio.
a b c
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Fig. 5. Leiomiomas típicos. Degeneración edematosa. a) Corte axial ponderado en T2: voluminoso mioma con signos de degeneración central (ima-gen hiperintensa central); en b) misma lesión ponderada en T1 con gadolinio. Se visualizan, además, calcificaciones evidenciadas por las imágeneshipointensas observadas también en a) y en todas las secuencias del estudio (no mostradas en este trabajo).
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mente lo más característico. Como conclusión, ante una masa uterina irregular y
de rápido crecimiento en una paciente posmenopáusicase debe descartar la existencia de un leiomiosarcoma (30, 31).
Embolización de miomas uterinosLa embolización de los miomas uterinos surge
como una alternativa a las terapéuticas clásicas de losmiomas sintomáticos. Es un procedimiento mínima-mente invasivo que fue desarrrollado en el año 1995,en Francia, por Ravina y cols. (32). Simultáneamente,García Mónaco la aplicó en Argentina (33).
Las ventajas de este método sobre la histerectomía sonvarias: conservación del útero, evita el trauma psico-físicode una cirugía mayor, permite una corta convalecencia,evita la depresión psíquica, la disminución de la libido yotras complicaciones asociadas a la histerectomía (34).
La embolización no es el único tratamiento alter-nativo de los miomas para conservar el útero. El trata-miento hormonal con agonistas de las GnRH reduce eltamaño de los miomas y suele utilizarse antes de lacirugía para disminuir el sangrado intraoperatorio.
Sin embargo, la reaparición de los síntomas luegode la suspensión del tratamiento es la regla.
La embolización está indicada en pacientes preme-nopáusicas que deseen evitar la histerectomía, lastransfusiones, o que tengan contraindicaciones paraanestesia general. También son candidatas las porta-doras de miomas múltiples y/o las de difícil accesoquirúrgico o que presentan recidiva posquirúrgica. Escontrovertida su indicación en pacientes nulíparasporque aún no ha sido estudiada la repercusión delmétodo en la fertilidad.
Los miomas intramurales múltiples son la mayorindicación de embolización, así como aquellos rica-mente vascularizados. No son indicaciones de embo-
lización los miomas pediculados, los hemorrágicos ylos poco vascularizados, ya que suelen presentar esca-sa respuesta al tratamiento.
El método se realiza en una sala de angiografíadigital y consiste en la oclusión selectiva de la vascu-larización miomatosa a través del cateterismo selecti-vo y bilateral de las arterias uterinas luego de un abor-daje femoral percutáneo. Todos los miomas puedenser tratados en el mismo momento.
La disminución del volumen de los miomas oscilaentre el 48 y 78% en relación con su volumen inicial (35, 36).
La RM es considerada como un método superior a laecografía en la evaluación posquirúrgica ya que permiteestablecer con mayor exactitud el diagnóstico diferencialcon la adenomiosis. Es necesario un control 3 a 6 mesespost-embolización a fin de evaluar el resultado (37) (Fig. 8).
Como efecto adverso al tratamiento, está el denomi-nado síndrome post-embolización, el que se acompañade fiebre y dolor en algunas pacientes y, además, comotodo procedimiento intervencionista, tampoco estáexento de complicaciones, como infecciones, amenorreay expulsión de miomas o detritus endocavitarios.
Sin embargo, la complicación más seria es la histerec-tomía de urgencia, reportada en un 2% de los casos (37).
ADENOMIOSIS
Se denomina adenomiosis a la presencia de mucosaendometrial heterotópica en el interior del miometrio, conhipertrofia e hiperplasia muscular secundaria asociada.
Su prevalencia varía entre el 7 y 77% de las piezasde histerectomía, variación que depende del tamañode tejido explorado por el patólogo. Se asocia con fre-cuencia a leiomiomas.
Se presenta habitualmente en forma difusa o focal. La
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Fig. 6. Leiomiomas atípicos. Lipoleiomioma. a) Corte parasagital ponderado en T1 sin contraste: imagen hiperintensa similar a la grasa; b) corteparasagital ponderado en T1 con saturación grasa e inyección de contraste, donde se observa supresión de la señal de la lesión.
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forma difusa se define como el crecimiento de tejido endo-metrial intramiometrial asociado al engrosamiento focal odifuso de la zona de unión (38). La forma focal o adenomio-ma es una masa circunscripta dentro del miometrio.
La RM es el método de elección para su estudio, yaque permite evocar el diagnóstico, apreciar el gradode extensión en profundidad y evaluar la importanciade la adenomiosis (39-41).
Hallazgos en RM (Fig. 9):- La zona de unión debe ser mayor de 10 mm, con lími-
te externo irregular. El engrosamiento de la zona deunión varía según distintas series, habiéndose acorda-do en algunos casos que una zona de unión de 8 mm omenor excluye la posibilidad de adenomiosis, mientrasque si la medida es superior a 12 mm, la probabilidadde presentarla es alta. - El 50% de las pacientes con adenomiosis presentanfocos hiperintensos miometriales en T2 o estriaciones,que representan islotes de tejido endometrial, dilatacio-nes quísticas glandulares o hemorragia. Estos focos
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Fig. 7. Sarcoma de útero. a, b) TC con contraste IV: masa uterina heterogénea de bordes poco defi-nidos, con alternancia de zonas hipodensas y áreas con densidad de partes blandas y calcificacio-nes groseras en su interior; c, d) RM ponderada en T2: c) axial, d) sagital: masa heterogénea conáreas hipo-hiper intensas en cuerpo y cuello de útero, que sobrepasan los límites miometriales
posteriores. También se observa calcificación en el corte sagital (d) y lesión en vagina, la que correspondió a metastasis; e) corte sagital con contras-te, observándose captación irregular de la masa miometrial y vaginal; f) TC que demuestra la presencia de metástasis pulmonares.
a b
Fig. 8. Embolización de miomas. Paciente con leiomiomas múltiples intramurales en corte sagital ponderado en T2: a) pre-embolizacion; b) post-embolizacion:disminución del 68% del volumen uterino (Gentileza Dres. Ricardo García Mónaco y Pelage).
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Fig. 11. Cáncer de endometrio. Invasión menor del 50%. a) Corte sagital ponderado en T2, evidenciándose una lesión endometrial hipointensa; b)corte coronal ponderado en T2, donde se observa que la lesión invade el miometrio en menos del 50% sobre el lado izquierdo; c) corte sagital pon-derado en T1 con contraste, observándose captación de la lesión en forma irregular.
a b
Fig.10. Pólipo de endometrio. a) Pequeño pólipo de endometrio, visualizado como imagen nodular hipointensa en secuencia ponderada en T2 enplano coronal; b) voluminoso pólipo endometrial que distiende la cavidad uterina, con impronta en endocérvix. La zona de unión se halla preser-vada (plano coronal ponderado en T2).
a b
Fig. 9. Adenomiosis. RM ponderación T2: a) plano sagital, b) plano axial. Útero en RVF con engrosamiento de la zona de unión e imagen compa-tible con adenomioma en pared posterior, manifestado como una masa mal definida, hipointensa con pequeñas zonas líquidas.
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7hemorrágicos también se observan hiperintensos en T1.- Rodeando los puntos hiperintensos de tejido endo-metrial heterotópico, se observa hiperplasia del mio-metrio, que se manifiesta en RM como un anillohipointenso.- La lesión focal hipointensa en todas las secuencias depulso (adenomioma) es de difícil diagnóstico diferen-cial con el mioma.
El adenomioma o adenoma se define como unaforma localizada de adenomiosis. Esta lesión se mani-fiesta típicamente como una masa polipoidea que pro-truye en la cavidad endometrial; menos comúnmentecomo una masa miometrial o subserosa. En RM, eladenomioma exhibe baja intensidad de señal en pon-deración T2 y suele tener bordes imprecisos en T2 y T1con contraste, una apariencia a veces indistinguible delos más comunes leiomiomas. Cuando estos últimosse acompañan de pequeños focos de alta intensidad
que representan tejido endometrial ectópico, el adeno-mioma debe considerarse entre los diagnósticos dife-renciales. Suelen tener preferencia por el miometrioposterior y presentan un diámetro entre 2 y 7 cm.
La RM es la modalidad más exacta para el diag-nóstico de adenomiosis, con alta sensibilidad(78%–88%) y especificidad (67%–93%), siendo, ade-más, de mayor utilidad que la ecografía transvaginal(ETV) para delinear la localizacion y extensión de lalesión y para monitorear la evolución de la enferme-dad en pacientes que reciben terapia hormonal.Asimismo, es de interés para la diferenciación entreadenomioma y leiomioma (42).
PÓLIPO DE ENDOMETRIO
Corresponde a una masa de glándulas endome-triales de tamaño variable, secretantes o no, centradaen tejido conjuntivo más o menos ricamente vascula-rizado. Esta lesión benigna raramente se asocia a car-cinoma (0,5%) y se traduce por menorragias y/ometrorragias en el 80% de las pacientes en periodo deactividad genital y en cerca de la mitad de las mujeresmenopáusicas (43). Su desarrollo puede estar favoreci-do por los estrógenos, sobre todo el tamoxifeno. Sudiagnóstico se apoya en la ecografía.
Aunque la RM no tiene interés diagnóstico, sinembargo, puede ser de utilidad identificar con estemétodo la naturaleza de esta anomalía de la cavidaduterina: el pólipo se traduce por una formación conseñal menos elevada que el endometrio sano debido aun componente estromal más importante, con un áreaen hiposeñal en caso de zonas fibrosas o zonas enhiperseñal si existen pequeños quistes en el seno delpólipo (Fig. 10). La inyección de gadolinio permiteponer en evidencia el pedículo del pólipo con susvasos, con toma de contraste moderada o marcada encortes más tardíos (44).
Fig. 12. Cáncer de endometrio. Voluminosa formación hipointensa en todas las secuencias de pulso, con invasión del miometrio en más del 50%.a) Plano coronal ponderado en T2; b) corte sagital ponderado en T1 con saturación grasa y gadolinio; c) corte sagital en secuencia 3D ponderadaen T1 con contraste: realce del miometrio, respetado por la formación.
a b c
• Edad
• Grado histológico
• Receptores hormonales
• Tamaño tumor
• Extensión en profundidad en miometrio: > 50% existen adenopatías en el 40%; < 50% de invasión riesgo de adenopatías es de 5%.
• Tasa de supervivencia a 5 años: Sin compromiso miometrial: cercana al 100%; Con compromiso miometrial : <50% : 95-82%; >50%: 90-73%
• Extensión al cuello: disminución de supervivencia, según el grado: 60% para el grado 3.
Tabla II: Factores pronósticos del cáncer de endometrio (48, 52)
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CARCINOMA DE ENDOMETRIO
El carcinoma de endometrio es el tumor malignomás frecuente de la pelvis femenina y puede desarro-llarse en un endometrio previamente normal, atróficoo hiperplásico. La mayoría de los tumores son detec-tados en estadios tempranos (75% de los casos), cuan-do el tumor esta confinado al útero. El pronóstico esgeneralmente favorable (45, 46).
Múltiples factores de riesgo están asociados con elcáncer de endometrio, incluyendo irregularidades en lamenstruación, abundante sangrado perimenopáusico,menopausia después de los 52 años, periodo extensoentre la menarca y la menopausia, terapia de reempla-zo hormonal, terapia con tamoxifeno para el cáncer demama, hiperplasia endometrial, obesidad, nuliparidad,diabetes e hipertensión. Juega un rol no despreciable lapredisposición genética, que está dada por el antece-dente de historia familiar de cáncer de endometrio o demama e historia personal de cáncer de ovario o demama (47, 48). Durante la menopausia el endometrio sufreuna atrofia progresiva. Muchas publicaciones sobreultrasonografía reportaron medidas anormales, como 5mm o más, en pacientes posmenopáusicas sin terapiade reemplazo hormonal, así como valores de 8 mm omayores en pacientes bajo tratamiento sustitutivo hor-monal. Sin embargo, otros autores lo limitan al valor de5 mm en todos los casos (49-51). En la Tabla II se nombran
los factores pronósticos del cáncer de endometrio.En RM, la medida del endometrio varía de acuer-
do con el periodo del ciclo menstrual: desde 4mm enla fase proliferativa temprana a 13 mm en la fasesecretoria tardía. El límite superior normal sugeridoen mujeres posmenopáusicas asintomáticas es de 8mm incluyendo a aquellas bajo terapia hormonal (53).
La ecografía TVG es superior a la TC y cercana a laRM para el diagnóstico de invasión miometrial, cervi-cal y tal vez parametrial (54, 55). Sin embargo, tiene unamuy baja sensibilidad para evaluar la cavidad pelvianay el resto del abdomen en la búsqueda de adenomega-lias e invasión peritoneal, omental o metástasis mesen-térica, así como invasión a órganos adyacentes (56).
La TC y la RM son métodos más exactos para laestatificación del cáncer de endometrio y los recientesavances en TC helicoidal mejoraron aún más su capa-cidad multiplanar. Con ambas técnicas es posible eva-luar la pelvis en su totalidad, además de abdomen,tórax y cerebro (57).
En la valoración prequirúrgica del cáncer de endo-metrio, la RM ha confirmado su superioridad sobre laTC de 64 detectores, la que, a pesar de sus buenosresultados, es insuficiente en la detección de unaeventual invasión cervical asociada (58).
Un estudio americano que agrupó a 25 centros yabarcó a 208 pacientes, demostró que el tamaño tumo-ral y el grado de invasión uterina, estudiados por RM,constituyen los principales factores predictivos demetástasis ganglionares retroperitoneales, siendo supe-riores los resultados a los obtenidos por examen clínico,TC o, incluso, por la pieza de histerectomía (59).
Las ventajas de la RM incluyen una mayor resoluciónespacial y resolución de contraste de los tejidos y, por otrolado, no usa radiación ionizante ni contrastes iodados.
La RM es superior al ultrasonido y a la TC para ladetección temprana de invasión miometrial, cervical yparametrial (Figs. 11, 12), es similar a la TC para la detec-ción de ganglios linfáticos, pero es inferior para el diag-nóstico de metástasis mesentérica, omental y peritoneal.
Clásicamente se utilizó la clasificación FIGO paraestadificar el cáncer de endometrio (60): (Tabla III). En
Estadio I: (Intracuerpo). a) Sólo mucosa endometrial.Tumor limitado al cuerpo uterino. b) Invasión hasta la mitad de miometrio.
c) Invasión mayor de la mitad de miometrio.
Estadio II: (Intraútero). a) Sólo mucosa-glándulas. Existe afectación del cuerpo más cérvix. b) Estroma.
Estadio III: (Extra-útero). a) Invasión de serosa y/o anexos y/o lavado peritoneal positivo.Diseminación fuera del útero. b) Metástasis vaginal.
c) Metástasis pelvianas y/o ganglios pelvianos o paraaórticos.
Estadio IV: a) Afectación de la mucosa vesical y/o rectal.Extensión a distancia o afectación de mucosa vesical y/o rectal. b) Metástasis a distancia incluidas las intraabdominales y/o los
ganglios inguinales.
Tabla III: Estadificación del cáncer de endometrio (FIGO) (60).
Estadio I • confinado al cuerpo uterino: % invasión miometrio
Estadio II • extensión al cuello uterino
Estadio III • extensión más allá del útero pero dentro de la pelvis menor
Estadio IV • extensión mas allá del la pelvis menor(recto o vejiga, MTT a distancia)
Tabla IV: Clasificación FIGO aplicada a los hallazgos enRM (61-62).
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ella, cada estadio llevará su grado de diferenciacióncelular (G1: bien diferenciado; G2: moderadamentediferenciado; G3: indiferenciado).
En los últimos años se complementó laClasificación FIGO con los hallazgos en RM y surgióuna clasificación FIGO aplicada a la RM (Tabla IV) (61,62).
Con mayor frecuencia, el cáncer de endometrio semuestra hipointenso con respecto al endometrio nor-mal, con contornos irregulares y afectación de la zonade unión. El realce es variable: 80% con menor capta-ción que el endometrio normal, 10% isointenso y 10%con mayor captación que el endometrio normal.
Hricak (63) realizó una revisión de los hallazgos RMen un grupo de 45 pacientes con cáncer de endome-trio, confirmado los resultados con pieza quirúrgica:- En el 15% de pacientes con pieza quirúrgica detumor de 1 a 3 cm, no se encontraron alteraciones enla señal endometrial por RM. - En el 31% no se visualizaron anormalidades de señalen ponderación T1, pero en T2 se observó una masahipointensa homogénea, menor que el endometrionormal.- En el 20% no fueron halladas anomalías de señal enT1, pero mostraron señal heterogénea en T2 con áreasde baja y alta intensidad. - En el 15% de los pacientes, se localizaron áreas deseñal alta o intermedia en ponderación T1, con altaintensidad de señal en T2. - En el 17.8%, el tumor fue isointenso en T1 y en T2 enrelación con el endometrio normal y solo se visualizóengrosamiento endometrial.Luego de la inyección de gadolinio, se observó: - Señal isointensa con respecto al útero en 84.4% de loscasos. - Realce intermedio o alto en 15% de los casos. En las series no contrastadas ponderadas en T2, sedetectó: - Señal isointensa del tumor respecto delendometrio en 49% de los casos. - Menor señal que el endometrio normal en el31% de los casos.- Señal heterogénea con áreas hipo-hiperinten-sas en el 20% de los casos.
El tumor fue isointenso tanto en T1 como en T2 enel 33.4% de los casos.
Los diagnósticos diferenciales que hay que consi-derar en el cáncer de endometrio son: hiperplasiaendometrial, pólipo, leiomioma submucoso, secrecio-nes endometriales, coágulos. La inyección intravenosade contraste puede ayudar en la diferenciación entretumor y secreciones y coágulos.
DIFUSIÓN
La utilización de la secuencia de difusión en lapatología pelviana de la mujer ha sido el objeto denumerosas comunicaciones. Esta secuencia brinda unmayor contraste entre el tejido sano y el neoplásico,
apareciendo este último en hiperseñal en difusión conun coeficiente de difusión aparente (CDA) disminui-do. Parece ser más prometedor en la detección y carac-terización de tumores pelvianos que en la búsquedade metástasis ganglionares o en el seguimiento poste-rapéutico (64).
En lo que concierne al cáncer de endometrio, estasecuencia parece ser de utilidad en la detección y evalua-ción de la invasión tumoral en profundidad (65, 66) y mejo-raría también significativamente la sensibilidad de laRM en la detección de metástasis ganglionares en cáncerde cuello, endometrio y ovarios, pero siempre asociada alas clásicas secuencias ponderadas en T1 y en T2 (67, 68).
CONCLUSIÓN
La experiencia en RM ha demostrado su utilidadpara evaluar la patología de cuerpo uterino.Actualmente presenta indicaciones precisas que lacolocan como el método más útil en el diagnóstico delas siguientes entidades:• confirmar y/o ampliar el diagnóstico de malfor-
maciones congénitas;• diagnóstico de adenomiosis;• miomatosis: ultrasonido no definitorio entre
mioma subseroso vs. tumor de ovario; mioma sub-mucoco vs. pólipo; degeneración miomatosa vs.sarcoma. Pre y postembolización de miomas;
• estadificación de carcinoma de endometrio.
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