REFARAT

MECONIUM ASPIRATION SYNDROME

OLEH:

WAODE RACHMAWATI, S.Ked

K1A1 09 019

SUPERVISOR

dr. HJ. MUSYAWARAH, SP.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO

RSU PROVINSI SULAWESI TENGGARA

KENDARI

2013

1

SINDROM ASPIRASI MEKONIUM

WAODE RACHMAWATI, MUSYAWARAH

1. DEFINISI

Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan gejala yang

diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke dalam saluran

pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM) adalah salah satu

penyebab yang paling sering menyebabkan kegagalan pernapasan pada bayi

baru lahir aterm maupun post-term.(1)

Sindrom aspirasi mekonium (MAS) mengacu pada bayi baru lahir dengan

gangguan pernapasan sekunder terhadap kehadiran mekonium di saluran napas

trakeobronkial.(1)

2. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain adalah kehamilan post-

term, pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi pada ibu, diabetes mellitus pada ibu,

bayi kecil masa kehamilan (KMK), ibu yang perokok berat, penderita penyakit

paru kronik, atau penyakit kardiovaskular. (2)

3. EPIDEMIOLOGI

Cairan amnion mekonial terdapat sekitar 10-15% dari semua jumlah kelahiran

cukup bulan (aterm), tetapi SAM terjadi pada 4-10% dari bayi-bayi ini, dan

sepertiga diantara membutuhkan bantuan ventilator. Adanya mekonium pada

cairan amnion jarang dijumpai pada kelahiran preterm. Resiko SAM dan

2

kegagalan pernapasan yang terkait, meningkat ketika mekoniumnya kental dan

apabila diikuti dengan asfiksia perinatal. Beberapa bayi yang dilahirkan dengan

cairan amnion yang mekonial memperlihatkan distres pernapasan walaupun

tidak ada mekonium yang terlihat dibawah korda vokalis setelah kelahiran.

Pada beberapa bayi, aspirasi mungkin terjadi intrauterine, sebelum dilahirkan.(3)

4. ETIOLOGI

Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang

mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar

(intrauterin) bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang terhirup

bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan,

sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paru-

paru. Selain itu, mekonium juga berakibat pada iritasi dan peradangan pada

saluran udara, menyebabkan suatu pneumonia kimiawi. (2)

Faktor-faktor yang menyebabkan mekonium terjadi dalam rahim adalah sebagai

berikut:(2)

Insufisiensi plasenta

Hipertensi pada ibu

Preeklampsia

Oligohidramnion

Penyalahgunaan obat pada ibu, terutama tembakau dan kokain

Infeksi pada ibu / korioamnionitis

5. PATOFISIOLOGI

3

Keluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf

saluran pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia

pada fetus. Fetus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya juga

matur, sehingga stimulasi vagal dari kepala atau penekanan pusat menyebabkan

peristalsis dan relaksasi sfingter ani, sehingga menyebabkan keluarnya

mekonium. Mekonium dapat mengiritasi kulit fetus, kemudian meningkatkan

insiden eritema toksikum. Bagaimanapun, komplikasi yang paling berat dari

keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan amnion yang tercemar

mekonium sebelum, selama, maupun setelah kelahiran. Aspirasi cairan amnion

mekonial ini akan menyebabkan hipoksia melalui 4 efek utama pada paru,

yaitu: obstruksi jalan nafas (total maupun parsial), disfungsi surfaktan,

pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal.(2)

Obstruksi jalan nafas

Obstruksi total jalan nafas oleh mekonium menyebabkan atelektasis.

Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi alveoli,

biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. Hiperdistensi alveoli

menyebabkan ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan nafas di

sekitar mekonium yang terinspirasi di jalan nafas, menyebabkan peningkatan

resistensi selama ekshalasi. Udara yang terperangkap (hiperinflasi paru) dapat

menyebabkan ruptur pleura (pneumotoraks), mediastinum

(pneumomediastinum), dan perikardium (pneumoperikardium). (2)

Disfungsi surfaktan

4

Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis

surfaktan. Beberapa unsur mekonium, terutama asam lemak bebas (seperti asam

palmitat, asam oleat), memiliki tekanan permukaan minimal yang lebih tinggi

dari pada surfaktan dan melepaskannya dari permukaan alveolar, menyebabkan

atelektasis yang luas. (2)

Pneumonitis kimia

Mekonium mengandung enzim, garam empedu, dan lemak yang dapat

mengiritasi jalan nafas dan parenkim, mengakibatkan pelepasan sitokin

(termasuk tumor necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1ß, I-L6, IL-8, IL-

13) dan menyebabkan pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam

setelah aspirasi. Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilation-

perfusion (V/Q) mismatch. (2)

Hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir

Beberapa bayi dengan sindroma aspirasi mekonium mengalami hipertensi

pulmonal persisten pada bayi baru lahir (persistent pulmonary hypertension of

the newborn [PPHN]) primer atau sekunder sebagai akibat dari stres intrauterin

yang kronik dan penebalan pembuluh pulmonal. PPHN lebih lanjut berperan

dalam terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi mekonium.(2)

5

GAMBAR 2. Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)

6. GEJALA KLINIK

Diagnosis MAS biasanya didasarkan pada kriteria sebagai berikut: 1) cairan

ketuban bercampur mekonium, 2) gangguan pernapasan pada saat lahir atau

segera setelah lahir, dan 3) fitur radiografi positif. Jika bayi memerlukan

intubasi, kehadiran mekonium pada suction endotrakeal otomatis menetapkan

diagnosis.(3)

Di dalam uterus, atau lebih sering, pada pernapasan pertama, mekonium yang

kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil

yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama

setelah kelahiran dengan gejala takipnea, retraksi, stridor, dan sianosis pada

6

bayi dengan kasus berat. Obstruksi parsial pada beberapa jalan napas dapat

menimbulkan pneumothoraks atau pneumomediastinum, atau keduanya.

Pengobatan tepat dapat mencegah kegawatan pernapasan, yang dapat hanya

ditandai oleh takikardia tanpa retraksi. Pada kondisi gawat nafas, dapat terjadi

distensi dada yang berat yang membaik dalam 72 jam. Akan tetapi bila dalam

perjalanan penyakitnya bayi memerlukan bantuan ventilasi, keadaan ini dapat

menjadi berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. Takipnea dapat menetap

selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. Foto radiografi dada

bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapangan

paru kasar, diameter anteroposterior bertambah, dan diafragma mendatar. Foto

x-ray dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya

malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi jantung persisten. PO2

arteri dapat rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada

asidosis metabolik. (4)

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium

Kondisi asam-basa(5,3)

V-Q mismatch dan stres perinatal sering terjadi dan sangat dibutuhkan

pemeriksaan kondisi asam-basa

Asidosis metabolik akibat stres perinatal dapat diperburuk oleh

asidosis respiratorik oleh kelainan parenkim dan PPHN.

7

Penilaian gas darah arteri untuk menentukan pH, tekanan parsial

karbon dioksida (pCO2), tekanan parsial oksigen (pO2), dan dan

pengukuran tingkat oksigenasi secara terus menerus menggunakan

pulse oxymetri penting dilakukan untuk penanganan yang tepat

Hitung darah lengkap : (5,3)

Kehilangan darah intrauterin maupun perinatal, juga infeksi, turut

menyebabkan stres perinatal

Level hemoglobin dan hematokrit harus cukup untuk memastikan

kapasitas pengantaran oksigen yang adekuat

Trombositopeni meningkatkan resiko perdarahan pada neonatus

Neutropeni atau neutrofili dengan adanya left shift dapat

mengindikasikan infeksi bacterial perinatal

Polisitemia dapat terjadi akibat hipoksia fetal yang kronis dan/atau

akut. Polisitemia berkaitan dengan penurunan aliran darah pulmonal

dan dapat memicu hipoksia yang terkait SAM dan PPHN

B. Pemeriksaan radiologi

Radiografi dada menunjukkan hiperinflasi dengan perselubungan

yang merata. Hasil temuan menunjukkan area atelectasis dengan area udara

terperangkap. Kebocoran udara sering terjadi menyebabkan terjadinya

pneumothoraks, pneumomediastinum, pneumopericardium, dan/atau

pulmonary interstitial emphysema.(6)

8

Radiografi Dada Bayi dengan SAM

GAMBAR 1. Radiografi dada SAM. A). Infiltrat linear sedang, menandakan

aspirasi mekonium encer dalam jumlah kecil. B). Infiltrat linear bilateral dan

tidak merata, menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah sedang.

C). Infiltrasi menyeluruh pada lapang paru yang tersebar tidak merata,

menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah yang lebih besar. D).

Atelektasis sebagian lobus kiri atas dengan hiperaerasi paru kanan,

menandakan aspirasi mekonium partikel besar dan kental. Bayi sering

mengalami kegagalan perkembangan pernapasan dan membutuhkan terapi

pernapasan yang luas. (7)

C. Pemeriksaan Lain

Ekokardiografi dapat dilakukan untuk memastikan struktur jantung yang

normal serta memeriksa fungsi jantung, juga tingkat keparahan hipertensi

pulmonal dan shunting dari kanan ke kiri.(5,3)

8. DIAGNOSIS

9

Diagnosis Sindrom Aspirasi Mekonium berdasarkan : (8)

A. Anamnesis

- Riwayat janin tumbuh lambat (IUGR)

- Riwayat kesulitan persalinan dan riwayat gawat janin

- Riwayat persalinan dengan air ketuban bercampur mekonium

- Riwayat persalinan yang mengalami asfiksia berat

B. Pemeriksaan fisik

- Cairan amnion tercemar mekonium baik encer maupun kental, bayi

diliputi mekonium

- Tali pusat dan kulit bayi berwarna hijau kekuningan

- Bayi mengalami asfiksia berat dan dalam beberapa jam kemudian

menunjukkan gangguan napas

- Biasanya disertai tanda bayi lebih bulan

C. Pemeriksaan penunjang

- Laboratorium : Darah (Hb, Ht, darah tepi, kultur darah), dan analisis gas

darah.

- Foto thoraks posisi AP dan lateral.

9. DIAGNOSIS BANDING

10

A. Transient tachypnea of the newborn (TTN) – Gambaran radiografi sering

menunjukkan patchy opacities yang disebabkan oleh cairan pada paru yang

dalam proses resorpsi. Foto radiografi kontrol akan menunjukkan infiltrate

yang menghilang, berbeda dengan sindrom aspirasi mekonium atau

pneumonia.

B. Pneumonia neonatus – Terdapat patchy opacities yang berupa konsolidasi

dan efusi pleura yang ditemukan pada 2/3 kasus. Volume paru normal

namun lapangan paru mungkin dapat terjadi hyperinflated.

C. Respiratory distress syndrome – Pada gambaran radiologis, ditemukan

gambaran radiopaque yang seragam, ground-glass dan penurunan volume

paru karena terjadi kolaps alveolus. Gambaran air bronchogram juga dapat

dilihat namun efusi pleura jarang terjadi. Sindrom ini biasanya terjadi pada

bayi preterm yang berbeda dengan sindroma aspirasi mekonium (2)

10. TERAPI

A. Penatalaksanaan di kamar bersalin

Intervensi pediatrik yang sesuai untuk neonatus yang lahir dengan cairan

amnion mekonial tergantung pada bugar tidaknya bayi. Hal ini dapat dinilai

dengan adanya pernapasan spontan, denyut jantung > 100 x/menit, gerakan

spontan, atau ekstrimitas yang berada dalam posisi fleksi. Bagi bayi-bayi

bugar ini, hanya penanganan rutin yang diperbolehkan, tanpa melihat

konsistensi mekoniumnya. Sedangkan bagi bayi-bayi dengan distres,

intubasi secepat mungkin dan pipa endotrakealnya harus dihubungkan

11

dengan alat penghisap mekonium pada tekanan 100 mmHg. Ventilasi

tekanan positif harus dihindari jika memungkinkan, hingga pengisapan

trakea dilakukan. (1,8)

B. Tatalaksana MAS(9)

Walaupun telah dilakukan pengisapan trakea, bayi yang mengalami distres

intrapartum masih berisiko mengalami MAS dan harus dipantau secara

ketat.

1. Perawatan rutin. Distres sering mengakibatkan abnormalitas metabolik

seperti hipoksia, asidosis, hipoglikemia, dan hipokalsemia. Koreksi

abnormalitas metabolik bila diperlukan. Cairan harus direstriksi untuk

mencegah edema serebri dan paru.

2. Pemantauan saturasi oksigen. Pulse oxymetri dapat dijadikan

pemeriksaan awal untuk mendeteksi PPHN dengan membandingkan

saturasi oksigen pada lengan kanan dengan saturasi oksigen pada

ekstremitas bawah.

3. Obstruksi. Pada bayi dengan aspirasi mekonium berat, dapat terjadi

obstruksi mekanik saluran napas dan pneumonitis kimia. Atelektasis

dan inflamasi yang terus berjalan serta terbentuknya pirau

ekstrapulmonar akan memperburuk mismatch ventilasi-perfusi dan

mengakibatkan hipoksemia berat.

12

4. Hipoksemia. Tata laksana hipoksemia adalah meningkatkan

konsentrasi oksigen inspirasi dengan pemantauan analisis gas darah

dan pH. Bayi harus mendapat oksigen yang adekuat karena hipoksia

berulang mengakibatkan vasokonstriksi paru dan selanjutnya dapat

menyebabkan PPHN.

5. Ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik terindikasi bila PaCO2 >60

mmHg atau terdapat hipoksemia persisten (PaO2 <50 mmHg). Pada

kasus berat, seringkali dibutuhkan inspiratory pressure yang lebih

tinggi dibandingkan kasus sindrom gawat napas. Waktu ekspirasi yang

cukup harus diberikan untuk mencegah air trapping akibat obstruksi

parsial saluran napas. Bayi dengan MAS berat yang tidak berespons

dengan ventilator konvensional dan yang mengalami air leak

syndrome mungkin membutuhkan high frequency oscillatory

ventilator.

6. Medikamentosa.

a. Antibiotik. Seringkali sulit untuk membedakan antara pneumonia

bakterial dan MAS hanya berdasarkan temuan klinis dan foto

toraks. Walaupun beberapa bayi dengan MAS juga mengalami

infeksi, penggunaan antibiotik spektrum luas terindikasi hanya pada

kasus dengan infiltrat pada foto toraks. Kultur darah darus

13

dilakukan untuk mengidentifikasi etiologi dan mengevaluasi

keberhasilan terapi antibiotik.

b. Surfaktan. Mekonium menghambat aktivitas surfaktan endogen.

Terapi surfaktan dapat meningkatkan oksigenasi, menurunkan

komplikasi pulmonal, dan menurunkan kebutuhan ECMO

(extracorporeal membrane oxygenation). Surfaktan tidak rutin

diberikan untuk kasus MAS, tetapi dapat dipertimbangkan untuk

kasus yang berat dan tidak berespons terhadap terapi standar.

11. KOMPLIKASI

1. Infeksi (pneumonia, sepsis)

2. Persistent pulmonary hypertension of the newborn

3. Pneumotoraks (1)

12. PROGNOSIS

Diperkirakan bahwa bayi yang teraspirasi mekonium memiliki mortalitas yang

lebih tinggi daripada mortalitas bayi yang tidak teraspirasi, dan aspirasi

mekonium biasanya menyebabkan proporsi kematian neonatus yang bermakna.

Sisa masalah pada paru jarang dijumpai , tetapi meliputi batuk bergejala, mengi,

dan hiperinflasi persisten selama 5-10 tahun. Prognosis akhir bergantung pada

luasnya jejas sistem saraf pusat akibat asfiksia. (4)

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Perry Brown, MD Idaho State University FPR, ID MECONIUM

ASPIRATION SYNDROME. http://ebookbrowsee.net/7421-meconium-

aspiration-doc-d224594116

2. Clark, M.B. 2010. Meconium Aspiration Syndrome. www.medscape.com/

http:// portal neonatal.com.br/outras-especialidades /arquivos/ Meconium

Aspiration Syndrome.pdf

3. Yeh, TF. 2010. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome:

Pathogenesis and Current Management. American Association of Pediatrics.

http://neoreviews.aap publications.org

4. Arvin, B.K. diterjemahkan oleh Samik wahab. 2000. Nelson : Ilmu Kesehatan

Anak. Vol. 1 Edisi 15. ECG : Jakarta. Halaman 600-601.

5. Mathur, NC. 2007. Meconium Aspiration Syndrome.

http://pediatricsforyou.in/home/pdf/MECONIUM%20ASPIRATION

%20SYNDROME.pdf.

6. Leu M., 2011, Meconium Aspiration Imaging,

http://emedicine.medscape.com/ article/410756-overview#a22

7. Hermansen, C.L., dan Kevin N. Lorah. 2007. Respiratory Distress in the

Newborn. Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):987-994.

15

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html

8. Rauf, S. Prof, dkk. 2009. Standar Pelayanan Medik SMF Anak RS DR

Wahidin Sudirohusodo. Makassar.

9. IDAI. 2011. Pedoman Pelayanan Medis, Jilid II. Badan Penerbit Ikatan

Dokter Anak Indonesia.

16