BAB I

PENDAHULUAN

Kortikosteroid merupakan obat yang mempunyai khasiat dan indikasi klinis yang sangat luas. Kortikosteroid sering disebut sebagai life saving drug. Manfaat dari preparat ini cukup besar karena efek samping yang tidak diharapkan cukup banyak, maka dalam penggunaannya dibatasi, termasuk dalam bidang dermatologi koretikosteroid merupakan pengobatan yang sering diberikan kepada pasien.

Kortikosteroid adaah derivate dari hormon kortikosteroid yang dIhasilkan oleh kelenjar adrenal. Hormon ini dapat mempengaruhi volume dan tekanan darah, kadar gula darah, oto dan resistensi tubuh.

Berdasarkan cara pengunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua, yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topical. Sebagian besar efek yang diharapkan dari pemakaian kortikosteroid adalah sebagai antiinflamasi, antialergi atau imunosupresif. Terapi dalam obat ini bukan merupakan terapi kausal melainkan terapi pengendalian atau paliatif saja, kecuali pada insufisiensi korteks adrenal.

Sejak kortikosteroid digunakan dalam bidang dermatologi, obat tersebut sangat menolong penderita. Berbagai penyakit yang dahulu lama penyembuhannya dapat dipersingkat, misalnya dermatitis, penyakit berat yang dulu dapat menyebabkan kematian, misalnya pemfigus, angka kematiannya dapat ditekan berkat pengobatan dengan kortikosteroid, demikian pula sindrom stevens jhonson dan nekrolisisepidermal toksik.

Pengobatan berbagai penyakit kulit dengan menggunakan kortikosteroid sudah menjadi kegiatan sehari-hari dalam poliklinik kulit. Sejak salap hidrokortison asetat pertama kali dilaporkan penggunaannya oleh Sulzberger pada tahun1952, perkembangan pengobatan kortikosteroid berjalan dengan pesat. Semakin maju ilmu pengetahuan semakin banyak pula ditemukan jenis kortikosteroid yang dapat digunakan dan efek samping yang semakin sedikit. Hal ini berkat kemajuan dalam pengetahuan mengenai mekanisme kerja serta pemahaman pathogenesis berbagai penyakit, khususnya peradangan kulit. Dengan berbagai kemajuan ini kortikosteroid menjadi semakin rasional dan efektif.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kortikosteroid SistemikDefinisiKortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan dibagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormone adrenokortikotropik (ACTH) yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis. Hormon iniberperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadapstres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolismekarbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah, serta tingkah laku.Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian yaitu bagian korteks dan medulla,sedangkan bagian korteks terbagi lagi menjadi 2 zona yaitu fasikulata danglomerulosa. Zona fasikulata menghasilkan 2 jenis hormon yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Golongan glukokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar dankhasiat anti-inflamasinya nyata, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan airdan elektrolit kecil atau tidak berarti.Prototip untuk golongan ini adalah kortisoldan kortison, yang merupakan glukokortikoid alam. Terdapat juga glukokortikoid sintetik, misalnya prednisolon, triamsinolon, dan betametason.Golongan mineralokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap keseimbangan air dan elektrolit menimbulkan efekretensi Na dan deplesi K, sedangkan pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangatkecil. Oleh karena itu mineralokortikoid jarang digunakan dalam terapi.Prototip dari golongan ini adalah desoksikortikosteron. Umumnya golongan ini tidakmempunyai khasiat anti-inflamasi yang berarti, kecuali 9-fluorokortisol, meskipun demikian sediaan ini tidak pernah digunakan sebagai obat anti-inflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan elektrolit terlalu besar.Mekanisme Kerja

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki sel jaringan melalui membran plama secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam sitoplasma sel jaringan dan membentuk kompleks reseptor-steroid. Kompleks ini mengalami perubahan konfirmasi, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid.

Efek

Pengaruh kortikosteroid terhadap fungsi dan organ tubuh :

a. Glukokortikoid Menimbulkan metabolisme perantara normalGlukokortikoid membantu glukoneogenesis dengan jalan meningkatkan ambilan asam amino oleh hati dan ginjal serta meningkatkan aktivitas enzim glukoneogenik. Obat-obat ini merangsang katabolisme protein dan lipolisis. Meningkatkan retensi terhadap stressDengan meningkatkan kadar glukosa plasma, glukokortikoid memberikan energi yang diperlukan tubuh untuk melawan stress yang disebabkan oleh trauma, infeksi, perdarahan, dan ketakutan. Glukokortikoid dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah, degan jalan meningkatkan efek vasokonstriksi rangsangan adrenergik pada pembuluh darah kecil.

Merubah kadar sel darah dalam plasma

Glukokortikoid menyebabkan penurunan eosinofil, basofil, monosit, dan limfosit dengan jalan meredistribusinya ke dalam jaringan limfoid dari sirkulasi. Sebaliknya, glukokortikoid meningkatkan kadar haemoglobin trombosit, eritrosit, dan leukosit polimorfonuklear dalam darah.

Efek anti-inflamasi

Glukokortikoid memiliki kemampuan untuk mengurangi respon peradangan secara dramatis dan untuk menekan imunitas. Penggunaan klinik kortikoteroid sebagai anti-inflamasi merupakan terapi paliatif, yaitu gejalanya dihmbat sedangkan penyebabnya masih ada.

Mekanisme kerja antiinflamasi glukokortikosteroid melalui beberapa jalan :

1. Difusi pasif glukokortikosteroid melalui membran sel, diikuti pengikatan ke protein reseptor di sitoplasma. Kompleks hormon-reseptor ini kemudian bergerak menuju nukleus dan meregulasi transkripsi beberapa gen target. Melalui mekanisme ini, glukokortikosteroid menghambat pembentukan molekul-molekul pro-inflamatory seperti sitokin, interleukin, molekul adhesi, dan protease; mediator inflamasi lainnya seperti cyclooxygenase-2 dan nitric oxide synthase.

2. Dengan mekanisme yang sama, glukokortikoid meningkatkan pembentukan annexin 1 dan annexin 2 yang berfungsi mengurangi aktivitas phospholipase A2, yang pada gilirannya menurunkan produksi arachidonic acid dari membran posfolipid, yang menyebabkan terbatasnya pembentukan prostaglandain dan leukotrien.

3. Glukokortikoid juga dikenal mempengaruhi replikasi dan pergerakan sel, menyebabkan monocytopenia, eosinopenia, dan lymfositopenia, dan memiliki efek lebih besar pada sel T daripada sel B.

4. Glukokortikoid mempengaruhi aktivasi, proliferasi, dan diferensiasi sel. Glukokortikoid menekan kadar mediator inflamasi dan reaksi imun, seperti pada IL-1, IL-2, IL-6, dan pembuatan atau pelepasan tumor necrosis factor. Fungsi makrofage (termasuk fagositosis, prosessing antigen, dan cell killing) menurun dengan kortisol, dan penurunan ini mempengaruhi hipersensitivitas segera ataupun lambat.

5. Glukokortikoid lebih menghambat fungsi monosit dan limfosit daripada fungsi leukosit polimorfonuklear. Sementara, sel pembuat antibodi, limfosit B dan sel plasma, relatif resisten terhadap efek supresi glukokortikoid. Mempengaruhi komponen lain sistem endokrin

Penghambatan umpan balik produksi kortikotropin oleh peningkatn glukokortikoid menyebabkan penghambatan sintesis glukokortikoid lebih lanjut, sedangkan hormon pertumbuhan meningkat. Efek pada sistem lain

Dosis tinggi glukokortikoid merangsang asam lambung dan produksi pepsin yang dapat menyebabkan eksaserbasi ulkus. Efeknya pada susunan saraf pusat mempengaruhi status mental. Terapi glukokortikoid kronik dapat menyebabkan kehilangan massa tulang berat. Miopati mnimbulkan keluhan lemah.b. Mineralokortikoid

Mineralokortikoid membantu kontrol volume cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit, terutama Na, K.

Farmakokinetik Lebih dari 90 % glukokortikoid yang diabsorbsi terikat dengan protein plasma, kebanyakan terikat dengan globulin pengikat kortikosteroid dan sisanya dengan albumin. Afinitas globulin tinggi tetapi kapasitas ikatnya rendah, sebaliknya afinitas albumin rendah tetapi kapasitas ikatnya tinggi. Pada kadar rendah atau normal, sebagian besar kortikosteroid terikat globulin. Bila kadar kortikosteroid meningkat, jumlah hormon yang terikat albumin dan yang bebas juga meningkat, sedangkan yang terikat globulin sedikit mengalami perubahan. Kortikosteroid berkompetisi sesamanya untuk berikatan dengan globulin.

Kortikosteroid dimetabolisme dalam hati oleh enzim mikrosom pengoksidasi. Metrabolitnya dikonjugasi menjadi asam glukoronat dan sulfat. Produknya diekskesikan melalui ginjal.

Sediaan KortikosteroidSediaan kortikosteroid dapat dibedakan menjadi 3 golongan berdasarkan masa kerjanya, yaitu kerja singkat, sedang, dan lama. Sediaan kerja singkat mempunyai masa paruh biologis kurang dari 12 jam. Sediaan kerja sedang mempunyai masa paruh biologis 12-36 jam. Sediaan kerja lama mempunyai masa paruh biologis lebih dari 36 jam. Tabel.1 GlukokortikoidEquivalent Glucocorticoid Potency (MG)Mineralocorticoid PotencyPlasma Half-Life (menit)Duration of Action (jam)

Short-acting

Hidrocortisone (Cortisol)200,8908-12

Cortisone251308-12

Intermediate-acting

Prednisone50,256024-36

Prednisolone50,2520024-36

Methylprednisolone4018024-36

Triamcinolone4030024-36

Long-acting

Dexamethasone0,75020036-54

Kortikosteroid alami yang paling banyak dihasilkan oleh tubuh adalah kortisol. Kortisol disintesis dari kolesterol oleh kortex adrenal. Sekresi kortisol per hari berkisar antara 10 sampai 20 mg, dengan puncak diurnal sekitar pukul 8 pagi.

Cara pemberian dan dosis

Sediaan kortikosteroid dapat diberikan secara oral, parenteral (IV, IM, intrasinovial, dan intra lesi), topikal pada kulit dan mata (dalam bentuk salep, krim, losio), serta aerosol melalui jalan nafas. Kortikosteroid sistemik banyak digunakan dalam bidang dermatologi karena obat tersebut memiliki efek anti-inflamasi.

Pemberian glukokortikoid intralesi dapat langsung diberikan terhadap lesi yang sedikit atau lesi tertentu yang resisten. Konsentrasinya bergantung pada lokasi injeksi dan sifat lesi. Konsntrasi yang lebih rendah digunakan untuk wajah, sementara keloid membutuhkan konsntrasi tinggi. Ada kesulitan yang serius terhadap pemberian intramuskular karena penyerapannya yang tidak stabil dan kurangnya kontrol harian terhadap dosis, terutama pada steroid-steroid yang long-acting sehingga menyebabkan meningkatnya potensi efek samping.

Jika glukokortikoid oral diresepkan, prednison merupakan sediaan yang paling umum dipilih. Glukokortikoid biasanya diberikan harian, meskipun utntuk penyakit akut dosis terpisah harian dapat diberikan. Dosis inisial sering diberikan harian untuk mengontrol proses penyakit, dapat berkisar antara 2,5 mg sampai beberapa ratus miligram per hari. Jika digunakan kurang dari 3-4 minggu, pengobatan glukokortikoid dapat dihentikan tanpa tapering. Dosis minimal yang memungkinkan dari agen short-acting untuk diberikan setiap pagi akan meminimalisir efek samping. Karena kadar kortisol memuncak pada sekitar jam 8 pagi, aksis HPA paling sedikit tersupresi bila diberikan pada pagi hari tersebut. Ini disebabkan karena feedback maksimal dari supresi sekresi ACTH oleh pituitari telah terjadi. Glukokortikoid kadar rendah saat malam memberikan efek sekresi yang normal dari ACTH. Prednison dosis rendah (2,5-5 mg) saat tidur telah digunakan untuk memaksimalkan supresi adrenal pada kasus akne atau hirsutism karena adrenal.

Glukokortikoid intravena digunakan dalam dua situasi. Yang pertama adalah untuk penanganan stress pada pasien yang sakit akut atau yang menjalani operasi, dan untuk pasien yang memiliki adrenal supresi dari terapi glukokortikoid harian. Yang kedua adalah untuk pasien dengan penyakit tertentu, seperti resistent pyoderma gangrenosum, pemfigus atau pemfigoid bulosa yang parah, SLE yang serius, atau dermatomyositis, untuk mencapai pengendalian yang cepat terhadap penyakit. Methylprednisolone digunakan dengan dosis 500 mg sampai 1 g perhari karena potensinya yang tinggi dan aktivitas retensi sodium yang rendah. Efek samping serius yang berhubungan dengan pemberian intravena adalah reaksi anafilaktik, kejang, aritmia, dan sudden death. Efek samping lain adalah hipotensi, hipertensi, hiperglikemi, pergeseran elektrolit, dan psikosis akut. Pemberian yang lebih lambat, 2-3 jam, telah meminimalisir banyak efek samping yang serius.Indikasi

Penggunaan kortikosteroid lebih banyak bersifat empiris, kecuali untuk terapi substitusi pada defisiensi. Enam prinsip terapi yang perlu diperhtikan sebelum menggunakan obat kortikosteroid, yaitu :

untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan trial and error, serta harus di re-evaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit,

suatu dosis tunggal besar kortikosteroid umumnya tidak berbahaya,

penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dengan dosis yang sangat besar,

bila pengobatan diperpanjang sampai beberapa minggu atau bulan hingg dosis melebihi dosis substitusi, insiden efek samping dan efek letal potensial akan bertambah,

penggunaan kortikosteroid bukan merupakan terapi kausal atau kuratif tetapi hanya bersifat paliatif karena efek anti-inflamasinya, kecuali untuk insufisiensi adrenal,

penghentiaan pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar mempunyai resiko insufisiensi adrenal hebat dan dapat mengancam jiwa.

Ada beberapa pertimbangan dalam pemilihan glukokortikoid :

sediaan dengan efek mineralokortikoid minimal biasanya dipilih untuk menurunkan efek retensi sodium.

penggunaan prednisone atau obat sejenisnya dalam jangka panjang dengan afinitas steroid-receptor yang lemah dapat menurunkan efek samping. Penggunaan jangka panjang dari obat seperti dexametason yang memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan afinitas steroid-receptor yang tinggi dapat menghasilkan efek samping yang lebih banyak tanpa efek terapeutik yang lebih baik.

Jika pasien tidak merespon pada kortison atau prednison, penggantian dengan bentuk aktifnya, kortisol dan prednisolon, harus dipertimbangkan.

Indikasi penggunan kortikosteroid, yaitu :

terapi pengganti pada insufisiensi adrenokortikal primer (Addisons disease),

terapi pengganti pada insufisiensi adrenokortikal sekunder atau tersier,

diagnosis sindrom Cushing,

terapi pengganti pada hiperplasia adrenal kongenital,

menghilangkan gejala peradangan,

pengobatan alergi.

Umumnya penyakit kulit diobati dengan glukokortikoid oral termasuk penyakit bula serius (pemfigus, pemfigoid bulosa, pemfigoid sikatrik, erythema multiforme, toxic epidermal necrolysis); penyakit jaringan ikat (dermatomyositis, systemic eryhematosus; vasculitis; dermatosa neutrofilik (pioderma gangrenosum, acut febrile neutrophilic dermatosis); sarcoidosis; lepra reaktiof tipe 1, hemangioma kapilare; panniculitis; dan urtikaria/angioedema.

Penggunakan glukokortikoid singkat, dapat dilakukan pada dermatitis yang parah (dermatitik kontak, dermatitik atopik, fotodermatitis, dermatitis exfoliatif, dan erythroderma). Penggunaan glukokortikoid masih kontroversial untuk pengobatan erythrema nodosum, lichen planus, cutaneus T cell lymphoma, dan discoid lupus erythromatosus. Tabel 2. Dosis Inisial Kortikosteroid Sistemik Sehari untuk Orang Dewasa pada berbagai DermatosisNama PenyakitMacam Kortikosteroid dan Dosisnya Sehari

Dermatitis Eruspsi alergi obat ringan

Sindrom Stevens Johnson berat dan NET

Eritoderma

Reaksi lepra

Lupus eritematosa diskoid

Pemfigoid bulosa

Pemfigus vulgarisPemfigus foliaseus

Pemfigus ertematosa

Psoriasis pustulosa

Reaksi Jarish-HerxheimerPrednison 4x5 mg atau 3x10 mg

Prednison 3x10 mg atau 4x10mg

Dexametason 6x5mg

Prednison 3x10 mg atau 4x10mg

Prednison 3x10 mg

Prednison 3x10 mg

Prednison 40-80 mg

Prednison 50-150 mg

Prednison 3x20 mg

Prednison 3x20 mg

Prednison 4x10 mg

Prednison 20-40 mg

Efek Samping

Efek samping terapi kortikosteroid tergantung pada dosis, lama pengobatan, dan macam kotikosteroi. Pada pengobatan jangka pendek (beberapa hari/minggu) umumnya tidak terjadi efek samping yang gawat. Pada pengobatan jangka panjang (beberapa bulan/tahun) haru diadakan tindakan untuk mencegah terjadinya efek tersebut, yaitu : (4) diet tinggi protein dan rendah garam,

pemberian KCl (3 x 500 mg sehari) untuk orang dewasa jika terjadi defisiensi kalium,

obat anabolik,

antibiotik perlu diberikan (jika dosis besar),

antasida.

Pada pengobatan jangka panjang harus waspada terhadap efek samping, hendaknya diperiksa tensi dan berat badan (seminggu sekali), EKG (sebulan sekali)terutama pada usia 40 tahun, dan pemeriksaan laboratorium (Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, LED, urin lengkap, kadar Na, K dalam darah, gula darah seminggu sekali), foto thorax (3 bulan sekali untuk melihat TB paru).

Efek samping dapat timbul karena penghentian obat tiba-tiba atau pemberian obat terus-menerus terutama dengan dosis besar. Efek samping terapi kortikosteroid yaitu :

- Osteoporosis

Osteoporosis terjadi pada 40% dari pasien-pasien dengan terapi kortikosteroid sistemik, terutama menonjol pada anak-anak, remaja, dan wanita postmenopause. Kira-kira sepertiga pasien terbukti memiliki fraktur vertebra setelah 5-10 tahun menggunakan steroid. Bone loss terjadi paling cepat pada 6 bulan pertama penggunaan glukokrtikoid, namun berlanjut lebih lambat setelah itu, dengan kehilangan 3-10& tulang per tahun pada banyak pasien. Beberapa bone loss dapat reversible setelah glukokortikoid dihentikan, paling tidak pada pasien yang muda.

Glukokortikoid menginhibisi osteoblas, meningkatkan ekskresi kalsium oleh ginjal, menurunkan absorbsi kalsium intestinal, dan meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas. Glukokortikoid juga mengurangi kadar estrogen dan testosteron, yang mungkin manjadi faktor yang penting dalam patogenesis osteoporosis.

- Avascular necrosis

Avascular necrosis (AVN) dimanifestasikan oleh nyeri dan terbatasnya pergerakan satu atau lebih sendi. Ditemukan hipertensi intraoseus, diikuti iskemik tulang dan nekrosis. Hipertrofi liposit intraoseus mungkin menyebabkan hiupertensi intraoseus ini. Glukokortikoid juga mendorong apoptosis dari osteoblas, yang juga mendukung terjadinya AVN. Penyakit yang telah ada sebelumnya, seperti SLE, meningkatkan kemungkinan adanya steroid-induced AVN. Penelitian menunjukkan bahwa banyak pasien yang mengembangkan AVN memiliki trombofilia atau hipofibrinolisis, yang membawa pada oklusi trombotik dari aliran vena dari tulang, penurunan perfusi arterial, dan infark tulang.

-Aterosklerosis

Glukokortikoid meningkatkan banyak faktor resiko yang berkaitan dengan pembentukan aterosklerosis, diantaranya hipertensi arterial, resistensi insulin, intoleransi glukosa, hiperlipidemia, dan obesitas sentral. Karenanya adalah wajar bahwa pasien yang mengkonsumsi glukokortikoid memiliki peningkatan resiko untuk aterosklerosis. penderita dengan Cushings disease memiliki angka kematian 4 kali lebih tinggi dari komplikasi kardiovaskular, termasuk CAD, CHF, dan cardiac stroke. Resiko untuk aterosklerosis bertahan untuk paling tidak 5 tahun setelah normalisasi kadar serum kortisol pada Cushings disease, dan penemuan serupa dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan terapi glukokortikoid kronis.

-Suppresi aksis Hipotalamus-Pituitari-Adrenal

Aksis HPA dengan cepat disupresi setelah onset terapi glukokortikoid. Jika terapi terbatas sampai 1-3 minggu, aksis HPA dapat kembali dengan cepat. Sementara penggunaan lebih lama berhubungan dengan supresi aksis HPA sampai satu tahun setelah terapi dihentikan. Gejala-gejala supresi adrenal diantaranya letargi, mual, anoreksia, demam, hipotensi ortostatik, hipoglikemi, dan kehilangan berat badan.

Juga ada withdrawal syndrome steroid, dimana pasien mengalami gejala-gejala insufisiensi adrenal meskipun memiliki respon kortisol yang tampaknya normal terhadap ACTH. Gejala-gejala umumnya termasuk anoreksia, letargi, malaise, mual, kehilangan berat badan, deskuamasi, nyeri kepala, dan demam. Lebih jarang, terjadi muntah, mialgia, dan athralgia. Pasien-pasien ini telah terbiasa pada kadar glukokortikoid yang tinggi, dan gejala menghilang setelah glukokortikoid dimulai lagi. Masalah ini dapat diatasi dengan tapering glukokortikoid yang lebih lambat, biasanya 1 mg prednison tiap minggu.

- Efek samping imunologis

Glukokortikoid mengganggu reaksi hipersensitivitas tipe lambat karena inhibisinya terhadap limfosit dan monosit.

Berkaitan dengan kehamilan dan laktasi

Glukokortikoid melintasi plasenta, namun tidak teratogenik. Infant yang terpapar, termasuk bayi yang diberi ASI dari ibu yang menggunakan glukokortikoid harus dimonitor untuk supresi adrenal dan supresi pertumbuhan.

Interaksi obat

Obat-obat seperti barbiturat, fenitoin, dan rifampin, yang menginduksi enzim mikrosomal hepar, dapat mempercepat metabolisme glukokortikoid Obat-obat seperti cholestyramine, colestipol, dan antasid mengganggu absorbsi glukortikoid. Glukokortikoid mengurangi kadar serum salisilat dan membuat kebutuhan dosis yang lebih tinggi untuk warfarin sebagai antikoagulan.

Strategi untuk mengurangi efek samping glukokortikoid

1. Evaluasi sebelum pengobatan.

Untuk meminimalisir masalah, evaluasi awal harus memasukkan riwayat pribadi dan keluarga, dengan perhatian lebih pada predisposisi terhadap diabetes, hipertensi, hiperlipidemi, glukoma, dan penyakit-penyakit lain yang berhubungan dengan terapi steroid. Tekanan darah dan berat badan awal harus diukur. Jika pengobatan diperkirakan diperpanjang, pemeriksaan mata dan tes PPD harus dilakukan, Pemeriksaan untuk infeksi lain harus berhubungan denga riwayat dan pemeriksaan fisik. Jika penggunaan jangka panjang glukokortikoid direncanakan, pengukuran densitas tulang spinal awal harus didapatkan.

2. Evaluasi selama pengobatan

Pada kunjungan follow-up, harus ditanyakan apakah ada keluhan poliuri, polidipsi, sakit perut, demam, gangguan tidur, dan efek psikologis pada pasien. Mungkin terdapat efek yang serius pada afek dan bahkan psikosis pada pasien dengan dosis tinggi glukokortikoid. Berat badan dan tekanan darah harus dimonitor. Elektrolit serum, gula darah puasa, dan kadar kolesterol serta trigliserida harus diukur. Pemeriksaan mata harus dilakukan dengan monitoring yang hati-hati untuk perkembangan katarak dan glukoma.

3. Pengukuran-pengukuran preventif

- Diet

Diet harus dalam rendah kalori, lemak, sodium, dan tinggi protein. Konsumsi alkohol, kopi, dan nikotin harus diminimalisir. Olah raga harus dianjurkan.

- Infeksi

Pasien dengan tes PPD positif harus diberikan profilaksis dengan isoniazid. Demam atau temuan fokus infeksi harus diperiksa dengan pendekatan diagnosa yang tepat.

- Komplikasi gastrointestinal

Terdapat peningkatan hampir sembilan kali lipat insidensi ulkus peptikum pada pasien dengan glukokortikoid dan NSAID. Pada pasien dengan dua atau lebih faktor resiko (seperti pasien yang mengkonsumsi NSAID, adanya riwayat ulkus peptikum, atau dosis total glukokortikoid >1000 mg, profilaksis harus dipertimbangkan. Profilaksis dapat berupa antasid, H2 receptor blocker, atau proton pump inhibitor.

- Supresi adrenal

Pasien yang menerima glukokortikoid lebih lama dari 3-4 minggu harus dianggap memiliki supresi adrenal yang membutuhkan tapering glukokortikoid untuk mengembalikan aksis HPA.Tapering paling baik dilakukan dengan mengganti dari dosis harian ke dosis selang hari, diikuti pengurangan dosis bertahap.

- Osteoporosis

Beberapa terapi dikembangkan untuk mencegah osteoporosis pada pangguna glukokortikoid. Pencegahan dapat dengan suplemen kalsium dan vitamin D. Pada wanita post menopause dan premenopause yang menjadi amenorheic karena glukokortikoid, hasil yang baik didapatkan dengan pemberian Hormon Replacement Therapy. Pria dengan kadar testosteron serum yang rendah yang menerima pengobatan glukokortikoid harus mendapatkan suplemen testosteron. Peningkatan osteolisis karena steroid menyembangkan digunakannya beberapa agen yang menghambat resorpsi tulang, seperti biphosphonate dan calcitonin. Rekomendasi saat ini termasuk pengukuran densitas tulang dan studi seerial untuk mengidentifikasi awal adanya densitas tulang yang hilang. Densitas tulang terbaik diukur di spina lumbal pada pasien kurang dari 60 tahun dan di leher femur pada pasien lebih dari 60 tahun.

- Aterosklerosis

Tekanan darah, lipid serum, dan jadar glukosa harus diperiksa secara serial. Abnormalitas harus diobati dengan manipulasi diet dan pengobatan yang perlu.

- Avascular necrosis

Deteksi awal penting karena intervensi awal dapat mencegah progressi pada penyakit degenerasi sendi. Pasien harus selalu dipantau apakah ada keluhan nyeri dan keterbatasan gerakan sendi. Pemeriksaan yang sensitif untuk deteksi AVN adalah bone scan dan MRI.

Tabel 3. Efek Samping Kortikosteroid

Penghambat Kortikosteroid

Metirapon

Metirapon mempengaruhi sintesis kortikosteroid dengn jalan menghambat langkah akhir (11-hidroksilasi) sintesis glukokortikoid yang menyebabkan peningkatan 11-deoksikortisol sama seperti androgen adrenal dan mineralokortikoid kuat, 11-deoksikortikosteron.

Aminoglutetimid

Aminoglutetimid bekerja dengan jalan menghambat konversi kolesterol menjadi pregnenolon. Akibatnya, sintesis semua steroid aktif berkurang. Aminoglutetimid diberikan bersama dengan deksametason pada pengobatan kanker payudara untuk mengurangi androgen dan produksi estrogen. Aminoglutetimid juga berguna pada pengobatan keganasan korteks adrenal untuk mengurangi sekresi steroid.

Ketokonazol

Ketokonazol menghambat dengn kuat sintesis hormon gonad dan hormon steroid.

Mifepriston

Mifepriston merupakan suatu antagonis glukokortkoid kuat. Obat ini membentuk kompleks dengan reseptor glukokortikoid, tetapi disosiasi obat yang cepat dari reseptor menyebabkankesalahan translokasi ke dalam nukleus.

Spironolakton

Spironolakton bersaing pada reseptor mineralokortikoid sehingga menghambat reabsorbsi Na di ginjal. Obat ini dapat juga mengantagonis sintesis aldosteron dan testosteron.

B. Kortikosteroid TopikalFarmakologiKortisol dapat dimodifikasi dengan menambahkan/merubah gugus fungsional pada suatu posisi. Menambahkan fluorin pada posisi 6 dan 9 akan meningkatkan potensi steroid, juga mineralkortikoid. Menambahkan (-hidroksil (triamkinolone), (-metil (deksametason) dan (-metil (betametson) meningkatkan efisiensi senyawa tanpa menaikkan properti penyimpanan sodium.Potensi klinikal kortikosteroid tergantung tidak hanya dari potensi molekul, tetapi juga dari vehikulum dan sifat kulit yang dipakaikan. Vehikulum adalah sangat penting, karena mempengaruhi kuantitas steroid yang diberikan pada waktu tertentu. Sebagai contoh, salep meningkatkan efek kortikosteroid karena menaikkan hidrasi dan permeabilitas pada stratum korneum. Propilene glikol adalah vehikulum pelarut yang sering dipakai, sebab senyawa yang mengandung proplilene glikol akan lebih poten.Perawatan kulit sebelum pemberian kortikosteroid juga mempengaruhi penyerapan ke dalam kulit; penggunaan zat keratolitik/pelarut lemak seperti aseton akan meningkatkan penetrasi ke dalam kulit.

Sesuai dengan potensinya, kortikosteroid dibagi menjadi 7 kelas:

1. Kelas I (super potent)

Krim Temovate 0.05% (klobetasol propionate)

Salep Temovate 0.05%

Krim Diprolene 0.05% (betametason dipropionat) (vehikulum optimal)

Salep Diprolene 0.05%(betametason dipropionat) (vehikulum optimal)

Salep Psorcon 0.05% (diflorason diasetat)Krim Ultravate 0.05% (halobetasol propionat)2. Kelas II (potent)

Salep Cyclocort 0.1% (amkinonide)

Krim Diprolene AF 0.05% (betametason dipropionat) (vehikulum optimal)

Salep Diprosone 0.05% (betametason dipropionat) (vehikulum optimal)

Salep Florone 0.05% (diflorason diasetat)

Salep Elocon 0.1% (mometason furoate)

Krim Halog 0.1% (halkinonide)

Krim Lidex 0.05% (flukinonide)

Gel Lidex 0.05% (flukinonide)

Salep Lidex 0.05%(flukinonide)

Salep Maxiflor 0.05% (diflorason diasetat)

Krim Topicort 0.25% (deksometason)

Gel Topicort 0.05% (deksometason)

Salep Topicort 0.25%(deksometason)3. Kelas III

Salep Aricocort 0.1% (triamkinolone asetonide)

Salep Cutivate 0.005% (flutikason propionat)

Krim Cyclocort 0.1% (amkinonide)

Lotion Cyclocort 0.1% (amkinonide)

Krim Diprosone 0.05% (betametason dipropionat)

Krim Florone 0.05 (diflorason diasetat)

Krim Lidex A 0.05% (flukinonide)

Krim Maxiflor 0.05%(diflorason diasetat)

Salep Valisone 0.1% (diflorason diasetat)4. Kelas IV (setengah potensi)

Salep Cordran 0.05% (flurandrenolide)

Krim Elocon 0.1% (mometason furoat)

Krim Kenalog 0.1% (triamkinolone asetonide)

Foam/Busa Luxiq 0.12% (betametason valerat)

Salep Synalar 0.025% (fluorokinolon asetonide)

Salep Westcort 0.2% (hidrokortison valerat)5. Kelas V

Krim Cordran 0.05% (flurandrenolide)

Lotion Cordran 0.05% (flurandrenolide)

Krim Cutivate 0.05%(flutikason proprionat)

Lotion Diprosone 0.05% (betametason diproprionat)

Lotion Kenalog 0.1% (triamkinolone asetonide)

Krim Locoid 0.1% (hidrokortison butirat)

Krim Synalar 0.025% (fluokinolon asetonide)

Krim Valisone 0.1 (betametason valerat)

Krim Westcort 0.2% (hidrokortison valerat)6. Kelas VI (sedang)

Krim Aclovate 0.05% (aklometason dipropionat)

Salep Aclovate 0.05% (aklometason dipropionat)

Krim Aristocort 0.1% (triamkinolon asetonide)

Krim DesOwen 0.05% (desonide)

Krim Synalar 0.01% (fluokinolon asetonide)

Solusi Synalar 0.01% (fluokinolon asetonide)

Krim Tridesilon 0.05% (desonide)

Lotion Valisone 0.1% (betametason valerat)7. Kelas VII

Topikal dengan hidrokortison.

Deksametason, flumetson, prenisolon dan metilprednisolon

Mekanise Kerja

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein inimerupakan perantara efek fisiologis steroid.

Efek katabolik dari kortikosteroid bisa dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka. Konsepnya berguna untuk memisahkan efek ke dalam sel atau struktur-struktur yang bertanggungjawab pada gambaran klinis ; keratinosik (atropi epidermal, re-epitalisasilambat), produksi fibrolast mengurangi kolagen dan bahan dasar (atropi dermal, striae),efek vaskuler kebanyakan berhubungan dengan jaringan konektif vaskuler (telangiektasis, purpura), dan kerusakan angiogenesis (pembentukan jaringan granulasiyang lambat).

Khasiat glukokortikoid adalah sebagai anti radang setempat, anti- proliferatif, dan imunosupresif. Melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalaminti sel-sel lesi, berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel-sel tersebutmengalami perubahan. Sel-sel ini dapat menghasilkan protein baru yang dapatmembentuk atau menggantikan sel-sel yang tidak berfungsi, menghambat mitosis (anti- proliferatif), bergantung pada jenis dan stadium proses radang. Glukokotikoid juga dapatmengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzim-enzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan.

Kegunaan KlinisEfektivitas kortikosteroid terkait pada 4 fungsi yang dimilikinya, yaitu:

Vasokonstriksi : menyebabkan konstriksi pada pembuluh kapiler di lapisan dermis, sehingga mengurangi eritem.

Antiproliferasi : menghambat sintesa DNA dan mitosis

Imunosupresi : mensupresi sitokin, .jumlah sel mast, imunitas humoral menghambat kemotaksis neutrofil.dan menyebabkan ekspansi jumlah sel B berkurang

Anti-inflamasi : menghambat pembentukan prostaglandin dan fosfolipase A2 sehingga asam arakidonat tidak terbentuk, juga menghambat proses fagositosis dan stabilisasi membran lisosom pada sel fagosit.

Tabel 4.respons penyakit pada steroid topikalRespons tinggiRespons sedang Respons lemah

-Psoriasis ( intertrignous)

-Dermatitis atopik (anak-anak)

-Dermatitis seboroik Intertrigo

Diberikan :

Kortikosteroid dengan potensi rendah-Psoriasis (tubuh)

-Dermatitis atopik (dewasa)

-Dermatitis numular

Dermatitis iritan primer

-Urtikaria papular

-Parapsoriasis

-Liken simpleks kronikus

Diberikan :

Kortikosteroid dengan potensi sedang-Palmoplantar psoriasis

-Psoriasis pada kuku

-Eksema dishidrotik

-Lupus eritematosus

Pempigus

-Liken planus

-Granuloma anular

-Nekrobiosis lipoidica diabetikorum

-Sarkoidosis

-Dermatitis kontak alergik, fase akut

Gigitan serangga

Diberikan :

Kortikosteroid dengan potensi kuat

Lokasi dimana steroid diberikan juga menentukan efektivitas kortikosteroid topikal, sebagai contoh: penetrasi kortikosteroid topikal pada kelopak mata dan skrotum 4 x lebih kuat daripada melalui pelipis dan 36x lebih kuat daripada melalui telapak tangan ataupun kaki. Kulit dengan denudasi, meradang dan lembab juga akan meningkatkan penetrasi.

Absorbsi kortikosteroid topikal oleh kulit adalah sebagai berikut :

Lengan 1%

Ketiak 4%

Muka 7%

Genitalia dan kelopak mata 30%

Telapak tangan 0,1%

Telapak kaki 0,05%Ada beberapa cara pemakaian dari kortikosteroid topikal, yakni :

Pemakaian kortikosteroid topikal poten tidak dibenarkan pada bayi dan anak. Pemakaian kortikosteroid poten orang dewasa hanya 40 gram per minggu,sebaiknya jangan lebih lama dari 2 minggu. Bila lesi sudah membaik, pilihlah salah satu dari golongan sedang dan bila perlu diteruskan dengan hidrokortison asetat 1%. Jangan menyangka bahwa kortikosteroid topikal adalah obat mujarab untuk semua dermatosis. Apabila diagnosis suatu dermatosis tidak jelas, jangan pakai kortikosteroid poten karena hal ini dapat mengaburkan ruam khas suatu dermatosis. Tinea dan scabies incognito adalah tinea danscabies dengan gambaran klinik tidak khas disebabkan pemakaian kortikosteroid.

a. Kegunaan bagi pediatrik

Kortikosteroid topikal sangat efektif dan memiliki sedikit efek samping bila sediaan dengan potensi rendah digunakan dalam waktu singkat pada penderita anak-anakNamun, bayi di bawah umur 1 tahun sangat rentan terhadap efek samping yang disebabkan oleh kortikosteroid, karena:

Memiliki rasio yang lebih besar antara permukaan kulit dengan berat tubuh

Kurangnya metabolisme terhadap kortikosteroid

Kulit yang tipis, sehingga mengakibatkan penetrasi obat meningkat

Absorpsi kortikosteroid topikal yang berlebih dapat menekan produksi kortisol normal dalam tubuh. Bila agen kortikosteroid topikal harus diberikan, maka pemberiannya haruslah dapat dimonitor dengan teliti.

b. Kegunaan bagi geriatrik

Secara umum, hampir serupa dengan anak-anak. Sangat memerlukan penanganan dan monitor yang tepat.c. Pada Wanita yang Mengandung dan Menyusui:

Penggunaan kortikosteroid topikal belum pernah mengakibatkan kelainan janin, namun harus tetap diwaspadai. Harus digunakan dengan hati-hati pada ibu menyusui dan tidak diperbolehkan mengoleskan kortikosteroid pada buah dada sebelum menyusui.

Dosis dan FormulasiPenggunaan kortikosteroid 2 kali sehari biasa dicantumkan pada semua agen kortikosteroid topikal, walau tidak ada bukti ilmiah yang mendukung. Untuk mengurangi resiko dari efek samping dan takifilaksis, pemakaian dengan waktu jeda yang panjang amat disarankan kepada pasien. Lama pemakaian kortikosteroid topikal sebaiknya tidak lebih dari 4-6 minggu untuk potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat.

Kortikosteroid topikal bisa diberikan dalam segala bentuk vehikulum. Salep (campuran minyak/lemak dan petrolatum yang tidak dapat larut dalam air) merupakan preparasi terbaik dalam menangani kondisi pada area yang berkulit tebal seperti telapak tangan atau kaki. Salep mampu melembabkan stratum korneum sehingga meningkatkan penetrasi dan potensi kortikosteroid. Satu-satunya keluhan adalah rasa berminyak pada area yang dioleskan.

Krim (W/O) lebih mudah dioleskan, cocok secara kosmetik dibandingkan salep. Namun vehikulum ini mengandung zat emulsif dan preservatif yang mungkin memicu reaksi alergi.

Lotion (O/W) bermanfaat seperti krim karena melarutkan kortikosteroid dan menyebar lebih mudah pada kulit. Cairan terdiri dari air, alkohol dan propilene glikol. Gel adalah komponen padat pada suhu ruangan ,tetapi larut begitu dioleskan pada kulit. Lotion, cairan dan gel kurang dapat menembus kulit, tetapi dapat dipakai pada area yang berambut seperti kulit kepala, walaupun penderita akan mengeluhkan minyak pada kepala. Semprotan yang mengandung steroid adalah cara mudah, tetapi kurang efisien sehingga jarang digunakan.

Busa/foam adalah vehikulum terbaru yang sangat efisien, terpilih untuk digunakan dalam kosmetik dan dapat ditoleransi dengan baik. Bila dioleskan pada kulit, suhu tubuh akan memecahkan struktur busa dan membawa bahan aktif ke dalam kulit dengan residu yang sedikit.

Efek Samping

1. Striae dan atrofi kulit : biasanya terjadi karena penggunaan yang lama (3-4 minggu). Terjadi pada daerah aksila atau inguinal dan bersifat reversibel.

2. Steroid akne

3. Dermatitis perioral dan periocular : biasanya akan membaik dengan menghentikan pemakaian

4. Retardasi pertumbuhan dan Iatrogenic Cushings syndrome: terjadi akibat supresi aksis pituitari - adrenal5. Dermatitis kontak alergi atau iritan6. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi7. Teleangiektasia8. HipertrikosisInteraksi Obat

Interaksi obat kortikosteroid topkal hanya sedikit yang diketahui, oleh karenanya pemakaian obat ini sering dicampur dengan obat topikal lainnya seperti anti jamur dan antibiotik untuk membentuk produk kombinasi baru. Namun, pembuatan produk kombinasi yang baru ini tidak disarankan, bahkan ditolak oleh FDA karena para produsen tidak mampu memberikan bukti adanya efektivitas dari masing-masing komponen.15