REFERAT ANEMIA PADA ANAK

Disusun oleh:

Selly Gloria Lengkong

11.2014.264

Pembimbing :

Dr. Riza , SpA

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA

PERIODE 27 JULI 2015 - 3 OKTOBER 2015

Pendahuluan

Anemia adalah kondisi di mana jumlah sel darah merah (dan kapasitas pembawa

oksigen) tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh. Kebutuhan

fisiologis secara spesifik berbeda-beda tergantung dari umur, jenis kelamin,

ketinggian tempat tinggal di atas permukaan laut, kebiasaan merokok, dan perbedaan

tingkat kehamilan. Defisiensi besi merupakan penyebab tersering anemia secara

global. Konsentrasi hemoglobin saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis

defisiensi besi. Namun, konsentrasi hemoglobin harus dihitung. Prevalensi anemia

merupakan indikator kesehatan yang penting.1

Isi

Pembentukan dan Asal Darah

Perkembangan sistem vaskuler dan hematopoisis dimulai pada awal kehidupan

embrio dan berlangsung secara paralel/bersamaan sampai masa dewasa mempunyai

hubungan dengan lokasi anatomi yang menyokong hematopoisis tersebut.2

Secara garis besar perkembangan hepatopoiesis dibagi dalam 3 periode:

1. Hematopoisis yolk sac (mesoblastik atau primitif)

Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu setelah fertilisasi. Mula-

mula terbentuk dalam blood island yang merupakan pelopor dari sistem

vaskuler dan hematopoisis. Selanjutnya sel eritrosit dan megakariosit dapat

diidentifikasi dalam yolk sac pada masa gestasi 16 hari.2

Sel induk primitif hematopoisis berasal dari mesoderm mempunyai

respons terhadap faktor pertumbuhan antara lain eritropoietin, IL-3, IL-6, dan

faktor stem. Sel induk hematopoisis mulai berkelompok dalam hati janin pada

masa gestasi 5-6 minggu dan pada masa gestasi 9 minggu blood island

mengalami regresi.2

2. Hematopoisis hati

Hematopoisis hati berasal dari sel stem pluripoten yang berpindah dari

yolk sac. Perubahan tempat hematopoisis dari yolk sac ke hati dan

kemudian ke sumsum tulang mempunyai hubungan dengan regulasi

perkembangan oleh lingkungan mikro, produksi sitokin dan komponen

merangsang adhesi dari matrik ekstraseluler dan ekspresi pada

2

reseptor.2

Pada masa gestasi 9 minggu, hematopoisis sudah terbentuk dalam

hati. Hematopoisis dalam hati yang terutama adalah eritropoisis,

walaupun masih ditemukan sirkulasi granulosit dan trombosit.

Hematopoisis hati mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan

kemudian mengalami regresi perlahan-lahan. Pada masa pertengahan

kehamilan, tampak pelopor hematopoitik terdapat di limpa, thimus, dan

kelenjar limfe dan ginjal.2

3. Hematopoisis medular

Merupakan periode terakhir pembentukan sistem hematopoisis dan dimulai

sejak masa gestasi 4 bulan. Ruang medular terbentuk dalam tulang rawan dan

tulang panjang dengan proses reabsorpsi.2

Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang

diisi jaringan hematopoitik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi darah.

Dalam perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih

oleh sumsum tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi.2

Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk sel darah

menjadi kurang, tetapi tetap ada dalam sumsum tulang, hati, limpa, kelenjar

getah bening dan dinding usus, dikenal sebagai sistem retikuloendotelial.2

Pada bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum

tulang termasuk bagian distal tulang panjang. Hal ini berbeda dengan dewasa

normal di mana hematopoisis terbatas pada vertebra, tulang iga, sternum,

pelvis, skapula, tengkorak kepala, dan jarang yang berlokasi pada humerus

dan femur.2

Selama masa intrauterin, hematopoisis terdapat pada tulang skeletal dan

ekstra skeletal dan pada waktu lahir hematopoisis terutama pada skeletal.

Perubahan lokasi anatomi hematopoisis disertai perpindahan populasi sel

sampai saat ini belum diketahui mekanismenya.2

3

Gambar 1. Hematopoiesis prenatal dan postnatal9

Hemoglobin

Hemoglobin (Hb) merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang

mengandung besi dan globin dengan interaksi di antara heme dan globin

menyebabkan perangkat yang ireversibel untuk mengangkut oksigen. Sesuai dengan

rangkaian hematopoisis yang dimulai dari yolk sac, limpa, hati, dan sumsum tulang

diikuti juga dengan perubahan variasi sintesis hemoglobin. Sejak masa embrio, janin,

anak, dan dewasa sel darah merah mempunyai 6 hemoglobin antara lain:2

- Hemoglobin embrional : Gower-1, Gower-2, Portland

- Hemoglobin fetal : Hb-F

4

- Hemoglobin dewasa : Hb-A dan Hb-A2

Hemoglobin embrional

Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritroblas primitif dalam yolk sac membentuk

rantai globin epsilon (Ɛ) serta zeta (Z) yang akan membentuk hemoglobin primitif

Gower-1 (Z2Ɛ2). Selanjutnya mulai sintesis rantai ɑ mengganti rantai zeta; rantai γ

mengganti rantai Ɛ di yolk sac, yang akan membentuk Hb-Portland (Z2γ2) dan

Gower-2 (ɑ2Ɛ2).2

Hemoglobin yang terutama ditemukan pada masa gestasi 4-8 minggu adalah Hb

Gower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan hemoglobin yang disintesis

di yolk sac, tetapi akan menghilang pada masa gestasi 3 bulan.2

Hemoglobin fetal

Migrasi puripoten sel stem dari yolk sac ke hati diikuti dengan sintesis

hemoglobin fetal dan awal dari sintesis rantai β. Setelah masa gestasi 8 minggu HbF

paling dominan dan setelah janin berusia 6 bulan merupakan 90% dari keseluruhan

hemoglobin, kemudian berkurang bertahap dan pada saat lahir ditemukan kira-kira

70% HbF. Sintesis HbF menurun secara cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12

bulan hanya sedikit ditemukan.2

Hemoglobin dewasa

Pada masa embrio telah dapat dideteksi HbA (ɑ2β2), karena telah terjadi perubahan

sintesis rantai γ menjadi β dan selanjutnya globin β meningkat dan pada masa gestasi

6 bulan ditemukan 5-10% HbA, pada waktu lahir mencapai 30% dan pada usia 6-12

bulan sudah memperlihatkan gambaran hemoglobin dewasa.2

Hemoglobin dewasa minor ditemukan kira-kira 1% pada saat lahir dan pada usia

12 bulan mencapai 2-3,4% degnan rasio normal antar HbA dan HbA2 adalah 30:1.

Perubahan hemoglobin janin ke dewasa merupakan proses biologi berupa diferensiasi

sel induk eritroid, sel stem pluripoten, gen dan reseptor yang mempengaruhi eritroid

dan dikontrol oleh faktor humoral.2

5

Tabel 1. Nilai normal hemoglobin1

Klasifikasi Anemia

1. Anemia mikrositik/hipokromik

Anemia mikrositik/hipokromik berarti ukuran eritrosit lebih kecil dari normal

(mikrositik) dengan kadar hemoglobin lebih rendah dari normal (hipokromik).

Penyebab tersering adalah anemia defisiensi besi dan talasemia.3

2. Anemia makrositik

Anemia makrositik berarti ukuran eritrosit lebih besar dari normal. Penyebab

tersering di antaranya:3

- Defisiensi vitamin B12 atau folat

- Pemberian obat sitotoksik seperti azatioprin atau siklofosfamid

- Miklodisplasia

- Anemia hemolitik

3. Anemia normokromik dan normositik

Anemia jenis ini kadang disebut anemia penyakit kronis. Ukuran eritrosit normal

atau hanya sedikit mengecil dan konsentrasi hemoglobin normal. Penyebab

tersering di antaranya:3

- Infeksi kronis, seperti tuberkulosis (TB) dan osteomielitis

- Penyakit radang seperti artritis reumatoid dan penyakit

jaringan ikat.

- Keganasan

6

- Gagal ginjal.

Anemia karena penyakit kronis terjadi sebagian karena efek inhibitor dari

interleukin 1 pada eritropoiesis dan defisiensi eritropoietin.3

Berdasarkan klasifikasi anemia di atas, berikut ini akan dibahas macam-macam

anemia yang sering menyebabkan anemia mikrositik hipokrom, anemia normositik,

maupun anemia makrositik.

1. Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang

diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Anemia ini merupakan bentuk anemia yang

paling sering ditemukan di dunia, terutama di negara yang sedang berkembang,

sehubungan dengan kemampuan ekonomi yang terbatas, masukan protein hewani

yang rendah dan infestasi parasit yang merupakan masalah endemik.2

Selain dibutuhkan untuk pembentukan hemoglobin yang berperan dalam

penyimpanan dan pengangkutan oksigen, zat besi juga terdapat dalam beberapa enzim

yang berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA, neurotransmiter dan

proses katabolisme yang dalam bekerjanya membutuhkan ion besi. Dengan demikian,

kekurangan besi mempunyai dampak yang merugikan bagi pertumbuhan dan

perkembangan anak, menurunkan daya tahan tubuh, menurunkan konsentrasi belajar,

dan mengurangi aktivitas kerja.2

Rekomendasi terbaru menyatakan suplementasi besi sebaiknya diberikan mulai

usia 4-8 minggu dan dilanjutkan sampai usia 12-15 bulan, dengan dosis tunggal 2-4

mg/kgBB/hari tanpa melihat usia gestasi dan berat lahir. Remaja perempuan perlu

mendapat perhatian khusus karena mengalami menstruasi. Ibu hamil dengan anemia

mempunyai risiko 3 kali lipat melahirkan bayi anemia, 2 kali lipat melahirkan bayi

prematur, dan 3 kali lipat melahirkan bayi berat lahir rendah sehingga suplementasi

besi harus diberikan pada remaja perempuan sejak sebelum hamil.4

7

Tabel 2. Dosis dan lama pemberian suplementasi besi4

Metabolisme zat besi

Zat besi bersama dengan protein (globin) dan protoporfirin mempunyai peranan yang

penting dalam pembentukan hemoglobin. Selain itu, besi juga terdapat dalam

beberapa enzim yang berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA,

neurotransmiter, dan proses katabolisme. Kekurangan besi akan memberikan dampak

yang merugikan pada sistem saluran pencernaan, susunan saraf pusat, kardiovaskular,

dan imunitas.2

Ada 2 cara penyerapan besi dalam usus, yang pertama adalah penyerapan dalam

bentuk non heme (sekitar 90% berasal dari makanan), yaitu besinya harus diubah dulu

menjadi bentuk yang diserap, sedangkan bentuk yang kedua adalah benutk heme

(sekitar 10% berasal dari makanan) besinya dapat langsung diserap tanpa

memperhatikan cadangan besi dalam tubuh, asam lambung ataupun zat makanan yang

dikonsumsi.2

Besi non heme di lumen usus akan berikatan dengan apotransferin membentuk

kompleks transferin besi yang kemudian akan masuk ke dalam sel mukosa. Di dalam

sel mukosa, besi akan dilepasakan dan apotransferinnya kembali ke dalam lumen

usus. Selanjutnya sebagian besi dengan apoferitin membentuk feritin, sedangkan besi

yang tidak diikat oleh apoferitin akan masuk ke peredaran darah membentuk

transferin serum. Penyerapan besi oleh tubuh berlangsung melalui mukosa usus halus,

terutama di duodenum sampai pertengahan jejenum, makin ke arah distal usus

penyerapannya semakin berkurang. Besi dalam makanan terbanyak ditemukan dalam

bentuk senyawa besi non heme berupa kompleks senyawa besi inorganik (feri/Fe3+)

yang oleh pengaruh asam lambung, vitamin C, dan asam amino mengalami reduksi

menjadi bentuk fero (Fe2+). Fero akan diabsorbsi oleh sel mukosa usus dan di dalam

8

sel usus mengalami oksidasi menjadi bentuk feri yang selanjutnya berikatan dengan

apoferitin menjadi feritin. Selanjutnya besi feritin dilepaskan ke dalam peredaran

darah setelah melalui reduksi menjadi bentuk fero dan di dalam plasma ion fero

direoksidasi kembali menjadi bentuk feri, yang kemudian berikatan dengan 1 globulin

membentuk transferin. Absorbsi besi non heme akan meningkat pada penderita ADB.

Transferin berfungsi untuk mengangkut besi dan selanjutnya didistribusikan ke dalam

jaringan hati, limpa, dan sumsum tulang serta jaringan lain utnuk disimpan sebagai

cadangan besi tubuh.2

Di dalam sumsum tulang sebagian besi dilepaskan ke dalam eritrosit yang

selanjutnya bersenyawa dengan porfirin membentuk heme dan persenyawaan globulin

dengan heme membentuk hemoglobin. Setelah eritrosit berumur ± 120 hari fungsinya

kemudian menurun dan selanjutnya dihancurkan di dalam sel retikuloendotelial

hemoglobin mengalami proses degradasi menjadi biliverdin dan besi. Selanjutnya

biliverdin akan direduksi menjadi bilirubin, sedangkan besi akan masuk ke dalam

plasma mengikuti skiklus seperti di atas atau akan tetap disimpan sebagai cadangan

tergantung aktivitas eritropoisis.2

Bioavailabilitas besi dipengaruhi oleh komposisi zat gizi dalam makanan. Asam

askorbat, daging, ikan dan unggas akan meningkatkan penyerapan besi non heme.

Jenis makanan yang mengandung asam tanat (terdapat dalam teh dan kopo), kalsium,

fitat, beras, kuning telur, polifenol, oksalat, fosfat, dan obat-obatan (antasid,

tetrasiklin, dan kolestiramin) akan mengurangi penyerapan zat besi.2

Besi heme di dalam lambung dipisahkan proteinnya oleh asam lambung dan

enzim proteosa. Kemudian besi heme mengalami oksidasi menjadi hemin yang akan

masuk ke dalam sel mukosa secara utuh, kemudian akan dipecah oleh enzim

hemeoksigenase menjadi ion feri bebas dan porfirin. Selanjutnya ion feri bebas ini

akan mengalami siklus seperti di atas.2

Di dalam tubuh cadangan besi ada 2 bentuk, yang pertama feritin yang bersifat

mudah larut, tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hati. Bentuk kedua

adalah hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit

dibandingkan feritin. Hemosiderin ditemukan terutama dalam sel Kupfer hati dan

makrofag di limpa dan sumsum tulang. Cadangan besi ini akan berfungsi untuk

mempertahankan homeostasis besi dalam tubuh. Apabila pemasukan besi dari

makanan tidak mencukupi, maka terjadi mobilisasi besi dan cadangan besi untuk

mempertahankan kadar Hb.2

9

Etiologi dan Gejala Klinis

Fungsi zat besi paling penting adalah dalam perkembangan sistem saraf, yaitu

dalam proses mielinisasi, neurotransmiter, dendritogenesis, dan metabolisme saraf.

Kekurangan zat besi sangat mempengaruhi fungsi kognitif, tingkat laku dan

pertumbuhan seorang bayi. Besi juga merupakan sumber energi bagi otot sehingga

mempengaruhi ketahanan fisik dan kemampuan bekerja terutama pada remaja. Bila

kekurangan zat besi terjadi pada masa kehamilan maka akan meningkatkan risiko

perinatal serta mortalitas bayi.5

Gejala yang paling sering ditemukan adalah pucat yang berlangsung lama

(kronis) dan dapat ditemukan gejala komplikasi, antara lain lemas, mudah lelah,

mudah infeksi, gangguan prestasi belajar, menurunnya daya tahan tubuh terhadap

infeksi dan gangguan perilaku.5

Penyebab defisiensi besi menurut umur:5

Bayi kurang dari 1 tahun:

1. Cadangan besi kurang, antara lain karena bayi berat lahir rendah, prematuritas, lahir

kembar, ASI eksklusif tanpa suplementasi besi, susu formula rendah besi,

pertumbuhan cepat dan anemia selama kehamilan.

2. Alergi protein susu sapi

Anak umur 1-2 tahun

1. Asupan besi kurang akibat tidak mendapat makanan tambahan atau minum

susu murni berlebih.

2. Obesitas

3. Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/kronis baik bakteri, virus

maupun parasit

4. Kehilangan berlebihan akibat perdarahan.

Anak umur 2-5 tahun

1. Asupan besi kurang karena jenis makanan kurang mengandung Fe jenis

heme atau minum susu berlebihan

2. Obesitas

3. Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/kronis baik bakteri, virus

maupun parasit

4. Kehilangan berlebihan akibat perdarahan.

Anak umur 5 tahun-remaja

10

1. Kehilangan berlebihan akibat perdarahan.

2. Menstruasi berlebihan pada remaja puteri.

Status Besi dan Diagnosis

Menurut organisasi kesehatan dunia bagi anak berusia 6 bulan – 6 tahun

dikatakan anemia apabila kadar hemoglobin <11 gr/dl. Diagnosis ADB ditegakkan

berdasarkan kriteria WHO, yaitu:6

1. Kadar Hb yang rendah sesuai usia,

2. Rata – rata konsentrasi Hb eritrosit (MCHC) <31%,

3. Kadar Fe serum <50 Ug/dl, dan

4. Saturasi transfirin (ST) <15 %.

Kriteria yang harus dipenuhi paling sedikit kriteria nomor 1, 3, dan 4.

Pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap (DL), kadar besi (SI), total iron

bending capacity (TIBC), dan serum feritin. Status besi dinilai berdasarkan kadar SI,

saturasi transferin (ST), dan ferritin serum. Feritin serum menunjukkan cadangan besi

tubuh, status besi yang sangat kurang pada keadaan terinfeksi (feritin serum

<30ug/L,kurang (feritin serum < 273ug/L), dan status besi normal (feritin serum

>273ug/L).6

Kadar besi dipakai untuk menilai 3 tahapan defisiensi besi yaitu tahapan I

(deplesi besi) ditandai dengan berkurangnya cadangan besi, namun besi serum masih

normal (SI : >60 Ug/dl). Tahap kedua / iron deficient erythropoietin didapatkan suplai

besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoisis (SI : 40 - <60 Ug/dl) dan tahap

ketiga bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang sudah tidak cukup (SI <40 Ug/

dl).2 Saturasi transferin (ST) dihitung dengan membagi SI dengan TIBC dikalikan

100%. Status besi yang sangat kurang (ST<7 %), kurang (ST 7 – <16 %) dan status

besi normal (ST > 16 %).6

Terapi

Prinsip tata laksana anemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor penyebab

dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi.7

Preparat besi dapat diberikan melalui oral atau parenteral. Pemberian per oral

lebih aman, murah, dan sama khasiatnya dengan pemberian secara parenteral. Garam

ferro di dalam tubuh diabsorbsi oleh usus sekitar tiga kali lebih baik dibandingkan

garam ferri, maka preparat yang tersedia berupa ferro sulfat, ferro glukonat, ferro

11

fumarat. Untuk mendapatkan respon pengobatan dosis besi yang dianjurkan 3-6 mg

besi elemental/kgBB/hari diberikan dalam 2-3 dosis sehari.7

Absorbsi besi yang terbaik adalah pada saat lambung kosong, diantara dua waktu

makan, namun preparat besi dapat menimbulkan efek samping pada saluran cerna.

Untuk mengatasi hal tersebut pembe-rian besi dapat dilakukan pada saat makan atau

segera setelah makan meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar 40%-50%.7

Preparat besi dapat mengendap sehingga menyebabkan gigi hitam, tetapi

perubahan warna ini tidak permanen. Pengendapan zat besi dapat dicegah atau

dikurangi apabila setelah makan preparat besi, pasien dianjurkan berkumur atau

minum air putih ataupun dengan meneteskan larutan preparat besi di bagian belakang

lidah. Pasien juga harus diberitakan bahwa warna tinja juga berubah menjadi hitam,

hal ini tidak perlu dikhawatirkan.7

Respon terapi terhadap pemberian preparat besi dapat diamati secara klinis atau

dari pemeriksaan laboratorium. Evaluasi respon terhadap terapi besi dengan melihat

peningkatan retikulosit dan peningkatan hemoglobin atau hematokrit. Terjadi

kenaikan retikulosit maksimal 8%-10% pada hari kelima sampai kesepuluh terapi

sesuai dengan derajat anemia, diikuti dengan peningkatan hemoglobin (rata-rata 0,25-

0,4 mg/dL/hari) dan kenaikan hematokrit (rata-rata 1% per hari) selama 7-10 hari

pertama. Kadar hemoglobin kemudian akan meningkat 0,1 mg/dL/hari sampai

mencapai 11 mg/dL dalam 3-4 minggu.2,3,4 Bila setelah 3-4 minggu tidak ada hasil

seperti yang diharapkan, tidak dianjurkan melanjutkan pengobatan. Namun apabila

didapatkan hasil seperti yang diharapkan, pengobatan dilanjutkan sampai 2-3 bulan

setelah kadar hemoglobin kembali normal.7

2. Anemia Megaloblastik

Anemia megaloblastik adalah anemia makrositik yang ditandai dengan adanya

peningkatan ukuran sel darah merah yang disebabkan oleh abnormalitas hematopoisis

dengan karakter dismaturasi nukleus dan sitoplasma sel mieloid dan eritroid sebagai

akibat gangguan sintesis DNA.2

Sel-sel yang terserang adalah sel yang relatif mempunyai pergantian yang cepat

seperti prekursor hematopoitik daslam sumsum tulang dan epitel mukosa saluran

cerna. Walaupun pembelahan sel berjalan lamban, perkembangan sitoplasma berjalan

normal sehingga sel cenderung menjadi besar. Pertumbuhan inti dan sitoplasma yang

tidak sejajar merupakan salah satu kelainan morfologi utama yang terlihat di sumsum

12

tulang.2

Etiologi

Hampir seluruh kasus anemia megaloblastik pada anak (95%) disebabkan oleh

defisiensi asam folat atau B12, yang disebabkan oleh gangguan metabolisme sangat

jarang. Keduanya merupakan kofaktor yang dibutuhkan dalam sintesis nukleoprotein,

keadaan defisiensi tersebut akan menyebabkan gangguan sintesis DNA dan

selanjutnya akan mempengaruhi RNA dan protein.2

Penyebab anemia megaloblastik:

A. Defisiensi asam folat:2

– Asupan yang kurang: kemiskinan, ketidaktahuan, faddism, cara

pemasakan, pemakaian susu kambing, malnutrisi, diet khusus

fenilketonuria, prematuria, pasca cangkok sumsum tulang.

– Gangguan absorbsi (kongenital dan didapat)

– Kebutuhan yang meningkat: percepatan pertumbuhan, anemia hemolitik

kronis, penyakit keganasan, keadaan hipermetabolisme, penyakit kulit

ekstensif, sirosis hepatis pasca cangkok sumsum tulang.

– Gangguan metabolisme asam folat (kongenital dan didapat)

B. Defisiensi vitamin B122

– Asupan kurang: diet kurang mengandung vitamin B12, defisiensi pada ibu

yang menyebabkan defisiensi vitamin B12, defisiensi pada ibu yang

menyebabkan defisiensi B12 pada ASI.

– Gangguan absorbsi: kegagalan sekresi faktor intrinsik, kegagalan

absorbsi di usus kecil

– Gangguan transport vitamin B12 (kongenital dan didapat)

– Gangguan metabolisme vitamin B12

Asam Folat

Folat banyak didapatkan pada berbagai jenis makanan, seperti sayuran hijau,

buah-buahan, jeroan. Tubuh kita tak dapat membuat asam folat sehingga harus

didapatkan dari diet. Asupan folat yang dianjurkan untuk balita dan anak anak adalah

100-150 mcg/hari, untuk remaja dan dewasa membutuhkan 150-350 mcg/hari. Fungsi

utama folat adalah mengangkut unit 1 karbon seperti gugus metil dan formil ke

berbagai senyawa organik seperti pada pembentukan timidin dan deoksiuridin.2

13

Secara alamiah folat ada dalam bentuk poliglutamat dan diabsorbsi kurang efisien

dibandingkan bila dalam bentuk monoglutamat (asam folat). Aktivitas konjugasi folat

di brush border usus membantu konversi poliglutamat ke bentuk monoglutamat

sehingga meningkatkan absorbsi. Asam folat diabsorbsi di usus kecil dan terdapat

dalam sirkulasi enterohepatik. Sebagian besar folat dalam plasma terikat secara

longgar dengan albumin.2

Cadangan folat dalam tubuh terbatas dan anemia megaloblastik dapat terjadi

setelah 2-3 bulan diet bebas folat.2

Vitamin B12

Vitamin B12 didapatkan dari kobalamin dalam makanan, terutama bersumber dari

hewani, sekunder dari yang diproduksi mikroorganisme. Tubuh tidak mampu

mensintesis vitamin B12. Vitamin B12 dilepaskan dalam suasana keasaman lambung

yang bergabung dengan protein R dan faktor intrinsik (FI) melewati duodenum,

kemudian protease pankreas akan memecah protein R, dan diabsorpsi di ileum distal

melalui reseptor spesifik untuk FI-kobalamin. Vitamin B12 dosis tinggi dapat berdifusi

melalui mukosa usus dan mulut. Di dalam plasma, kobalamin berikatan dngan protein

transport (transcobalamin II/TC-II) yang akan membawa vitamin B12 ke hati, sumsum

tulang dan jaringan tempat penyimpanan lainnya. TC-II memasuki sel melalui

reseptor dengan cara endositosis, dan kobalamin dikonversi ke dalam bentuk aktif

(metilkobalamin dan adenosilkobalamin) yang penting untuk transfer kelompok metil

dan sintesis DNA. Plasma juga mengandung 2 protein yang terikat vitamin B12, yaitu

TC-I dan TC-III, keduanya tidak memiliki peranan transport spesifik tetapi diketahui

dapat menggambarkan penyimpanan vitamin B12 dalam tubuh. Pada kenyataanya

hampir semua vitamin B12 dalam plasma terikat ke TC-I dan TC-III dan pengukuran

konsentrasi vitamin B12 menggambarkan persediaan vitamin ini.2

Berbeda dengan persediaan asam folat, anak besar dan remaja memiliki

persediaan vitamin B12 untuk selama 3-5 tahun. Meskipun demikian, pada bayi yang

lahir dari ibu yang persediaan vitamin B12 nya rendah, manifestasi defisiensi

kobalamin dapat timbul pada usia 4-5 bulan pertama kehidupan.2

Patofisiologi

Timbulnya megaloblast adalah akibat gangguan maturasi inti sel karena terjadi

gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblast akibat defisiensi asam folat dan vitamin B12

14

di mana vitamin B12 dan asam folat berfungsi dalam pembentukan DNA inti sel dan

secara khusus untuk vitamin B12 penting dalam pembentukan mielin. Akibat gangguan

sintesis DNA pada inti eritroblast ini, maka maturasi inti lebih lambat, sehingga

kromatin lebih longgar dan sel menjadi lebih besar karena pembelahan sel yang

lambat. Sel eritroblast dengan ukuran yang lebih besar serta susunan kromatin yang

lebih longgar disebut sebagai sel megaloblast. Sel megaloblast ini fungsinya tidak

normal, dihancurkan saat masih dalam sumsum tulang sehingga terjadi eritropoiesis

inefektif dan masa hidup eritrosit lebih pendek yang berujung pada anemia.8

Manifestasi Klinis

Gejala pada bayi yang menderita defisiensi asam folat adalah iritabel, gagal

mencapai berat badan yang cukup, dan diare kronis. Perdarahan karena

trombositopenia terjadi pada kasus yang berat. Pada anak yang lebih besar gejala dan

tanda yang muncul berhubungan dengan anemianya dan proses patologis penyebab

defisiensi asam folat tersebut.2

Anemia megaloblastik ringan dilaporkan terjadi pada bayi lahir sangat rendah

sehingga dianjurkan untuk diberikan suplementasi asam folat secara rutin. Puncak

insiden anemia megaloblastik terjadi pada umur 4-7 bulan, kadang-kadang muncul

lebih dulu dari anemia defisiensi besi, pada keadaan malnutrisi keduanya dapat timbul

bersamaan.2

Pada anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12 disamping gejala yang

tak spesifik seperti lemah, lelah, gagal tumbuh atau iritabel juga ditemukan gejala

pucat, glositis, muntah, diare, dan ikterus. Kadang-kadang timbul gejala neurologis

seperti parestesia, defisit sensori, hipotonia, kejang, keterlambatan perkembangan

regresi perkembangan dan perubahan neuropsikiatrik. Masalah neurologis karena

defisiensi vitamin B12 dapat terjadi pada keadaan yang tidak disertai kelainan

hematologis.2

Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium anemia megaloblastik karena defisiensi asam

folat didapatkan anemia makrositik (MCV >100fL), anisositosis, poikilositosis,

retikulopenia, dan sel darah merah berinti dengan morfologi megaloblastik. Pada

defisiensi yang lama dapat disertai trombositopenia dan neutropenia. Neutrofil besar-

besar dengan nukleus hipersegmentasi. Kadar asam folat serum menurun. Pada

15

defisiensi kronis kadar folat dalam sel darah merah merupakan indikator yang paling

baik. Kadar besi dan vitamin B12 serum normal atau meningkat. Kadar LDH

meningkat jelas. Sumsum tulang hiperselular karena terdapat hiperplasia eritroid.

Perubahan megaloblastik jelas meski ditemukan prekursor sel darah merah yang

normal.2

Pada anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 kadar vitamin 12 <100 pg/ml

(menurun). Kadar besi dan asam folat serum normal atau meningkat. Kadar LDH

meningkat menggambarkan eritropoisis yang tidak efektif. Dapat disertai peningkatan

kadar bilirubin sampai 2-3 mg/dl. Masa hidup eritrosit berkurang. Terdapat

peningkatan ekskresi asam metilmalonik dalam urin dan ini merupakan indeks

defisiensi vitamin B12 yang sensitif. Pada pemeriksaan tes Schilling dengan cara

radiolabeled B12 akan menunjukkan absorbsi kobalamin yang rendah yang menjadi

normal setelah pemberian faktor intrinsik lambung.2

Terapi

Anemia megalblastik karena defisiensi asam folat

Terapi awal dimulai dengan pemberian asam folat dengan dosis 0,5-1 mg/hari,

diberikan peroral atau parenteral. Respons klinis dan hematologis dapat timbul segera,

dalam 1-2 hari terlihat perbaikan nafsu makan dan keadaan membaik. Dalam 24-48

jam terjadi penurunan kadar besi serum dan dalam 2-4 hari terjadi peningkatan

retikulosit yang mencapai puncaknya pada hari ke 4-7, diikuti kenaikan kadar Hb

menjadi normal dalam waktu 2-6 minggu. Lamanya pemberian asam folat tidak

diketahui secara pasti, namun biasanya terapi diberikan selama beberapa bulan sampai

terbentuk populasi eritrosit yang normal. Pendapat lain menyatakan bahwa pemberian

asam folat dilanjutkan 3-4 minggu sampai sudah terjadi perbaikan hematologis yang

menetap, dilanjutkan pemeliharaan dengan multivitamin yang mengandung 0,2 mg

asam folat.2

Pada keadaan diagnosis pasti masih diragukan dapat dilakukan tes diagnostik

dengan pemberian preparat asam folat dosis kecil 0,1 mg/hari selama 1 minggu karena

respons hematologis dapat diharapkan sudah terjadi selama 1 minggu karena respon

hematologis dapat diharapkan sudah terjadi dalam waktu 72 jam. Dosis yang (>0,1

mg) dapat memperbaiki anemia karena defisiensi vitamin B12 tetapi dapat

memperburuk kelainan neurologisnya.2

16

Anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12

Kebutuhan fisiologis vitamin B12 adalah 1-5 μg/hari dan respons hematologis

telah terjadi pada pemberian vitamin B12 dosis rendah, hal ini menunjukkan bahwa

pemberian dosis rendah dapat dilakukan sebagaites terapeutik pada keadaan diagnosis

defisiensi vitamin B12 masih diragukan. Jika terjadi perbaikan neurologis, terjadi

perbaikan neurologis, harus diberikan injeksi vitamin B12 1 mg intramuskular selama 2

minggu. Kemudian dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan seumur hidup dengan cara

pemberian injeksi 1 mg vitamin B12/bulan. Pemberian peroral mungkin berhasil pada

pemberian dosis tinggi, tapi tidak dianjurkan sehubungan dengan ketidakpastian

absorbsinya.2

3. Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik didefinisikan sebagai suatu kerusakan sel eritrosit yang lebih awal.

Bila tingkat kerusakan lebih cepat dari kapasitas susmsum tulang untuk memproduksi

sel eritrosit makan akan menimbulkan anemia. Umur eritrosit normal rata-rata 110-

120 hari, setiap hari terjadi kerusakan sel eritrosit 1% dari jumlah eritrosit yang ada

dan diikuti oleh pembentukan oleh sumsum tulang. Selama terjadi proses hemolisis

umur eritrosit lebih pendek dan diikuti oleh aktivitas yang meningkat dari sumsum

tulang ditandai dengan meningkatnya jumlah sel retikulosit tanpa disertai adanya

perdarahan yang nyata.2

Anemia hemolitik dibagi menurut penyebabnya:

Anemia hemolitik defek imun:2

Anemia hemolitik "warm antibody"

Anemia hemolitik "cold antibody

Anemia heolitik defek membran:

Sferositosis heriditer

Elipsitosisheriditer

Stomatosis heriditer

Paroksismal nokturnal hemoglobinuria

A. Anemia hemolitik defek imun

Kerusakan sel eritrosit pada anak maupun dewasa sering disebabkan oleh adanya

mediator imun baik akibat masuknya antibodi (IgG) secara transplasental dari darah

ibu ke fetus intra uterin atau secara aktif pada kondisi ketidakcocokan darah pada

17

transfusi tukar.

Kelainan imunologi yang terjadi merupakan gambaran suatu penyakit yang

heterogen yang dapat dikelompokkan dalam penyakit sistemik misalnya pada artritis

reumatoid atau organ spesifik pada anemis hemolitik autoimun. Berbagai faktor yang

berperan terjadinya proses kerusakan eritrosit ini di antaranya adalah:2

- Antigen sel eritrosit

- Antibodi-anti sel eritrosit

- Komponen non imunoglobulin, misalnya protein komplemen serum

- Sistem fagosit mononuklear, khususnya reseptor Fc pada makrofag limpa.

Gambaran klinik dan laboratorium

Anemia hemolitik autoimun seringkali menunjukkan gejala berupa mudah lelah,

malaise, dan demam, ikterus, dan perubahan warna urin. Seringkali disertai dengan

nyeri abdomen, gangguan pernapasan. Tanda-tanda lain yang ditemukan ialah

hepatomegali dan splenomegali. Gejala dan tanda yang timbul tidak saja tergantung

dari beratnya anemia tetapi juga proses hemolitik yang terjadi. Kadang-kadang proses

hemolitik yang terjadi merupakan akibat dari proses penyakit lain misalnya lupus atau

glomerulonefritis kronik.2

Darah tepi

Gambaran darah tepi menunjukkan adanya proses hemolitik berupa sferositosis,

polikromasi maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, retikulopeni pada awal

anemia. Kadar hemoglobin 3 g/dl - 9 g/dl, jumlah leukosit bervariasi disertai

gambaran sel muda (metamielosit, mielosit, dan promielosit), kadang disertai

trombositopeni. Kadar bilirubin indirek meningkat. Gambaran sumsum tulang

menunjukkan hiperplasi eritropoitik normoblastik.2

Tes Coombs

Pemeriksaan Direct antiglobulin test (DAT) positif yang menunjukkan adanya

antibodi permukaan/komplemen permukaan sel eritrosit. Pada pemeriksaan ini terjadi

reaksi aglutinasi sel eritrosit pasien dengan reagen antiglobulin yang dicampurkan

adanya tes aglutinasi oleh anti IgG menunjukkan permukaan sel eritrosit mengandung

IgG (tes DAT positif).2

18

Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan nilai-nilai hematologis norma,

mengurangi proses hemolitik dan menghilangkan gejala dengan efek samping normal.

Pengobatan yang dapat diberikan adalah pemberian kortikosteroid, gamaglobulin

secara intravena, transfusi darah maupun transfusi tukar serta splenektomi.2

1. Kortikosteroid

Pasien dengan anemia hemolitik autoimun oleh karena IgG mempunyai respons

yang baik terhadap pemberian kortikosteroid dengan dosis 2-10 mg/kgbb/hari.

Bila proses hemolitik menurun dengan disertai peningkatan kadar hemoglobin

maka dosis kortikosteroid diturunkan secara bertahap.2

Pemberian kortikosteroid dalam jangka lama perlu mendapat pengawasan

terhadap efek samping, dengan monitor kadar elektrolit, pningkatan nafsu makan

dan kenaikkan berat badan, gangguan tumbuh kembang, serta adanya eksaserbasi

diabetes serta risiko terhadap infeksi.

2. Gammaglobulin intravena

Pemberian gammaglobulin intravena pada pasien anemia hemolitik autoimun

dapat diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid dengan dosis 2 g/kgbb.2

3. Transfusi darah

Pada umumnya hemolitik autoimun tidak membutuhkan transfusi darah.

Transfusi sel eritrosit diberikan pada kadar hemoglobin yang rendah yang disertai

dengan tanda-tanda klinis gagal jantung, dengan dosis 5 ml/kgbb selama 3-4 jam.2

4. Plasmafaresis / Transfusi tukar

Plasmafaresis untuk pengobatan anemia hemolitik autoimun yang disebabkan

oleh IgG kurang efektif bila dibandingkan dengan hemolitik yang disebabkan

oleh IgM meskipun sifatnya hanya sementara.2

5. Splenektomi

Pasien yang tidak responsif terhadap pemberian kortikosteroid dianjurkan untuik

dilakukan splenektomi. Tetapi mengingat komplikasi splenektomi (sepsis), maka

tindakan ini perlu dipertimbangkan.2

B. Anemia Hemolitik Defek Membran

1. Sferositosis herediter

Sferositosis herediter biasanya diturunkan secara autosom dominan dan sebagian

kecil diturunkan secara resesif autosom. Lebih dari 25% pasien tidak

19

menunjukkan adanya mutasi spontan.2

Herediter sferositosis pada bayi baru lahir sering kali menunjukkan gejala

anemia dan hiperbilirubinemia. Derajat beratnya penyakit secara klinis ini sangat

bervariasi. Gejala pada anak berupa pucat, ikterik, mudah lelah, tetapi gejala ini

mungkin tidak nampak sampai anak usia remaja. Pembesaran limpa,

hiperpigmentasi kulit, dan batu empedu seringdidapatkan pada anak yang lebih

besar.2

Kadar hemoglgobin kadang masih normal atau turun mencapai 6-10 g/dL.

Bukti adanya hemolisis diketahui adanya jumlah retikulosit yang meningkat

mencapai 6-20% dan hiperbilirubinemia, MCV normal, MCHC meningkat, tes

Coomb's negatif. Gambaran darah tepi menunjukkan adanya polikromasi, sel

eritrosit sferosit lebih kecil dengan hiperkromasi, retikulosit yang meningkat.2

Pada kondisi dengan kadar Hb >10 g/dL dan retikulosit <10% tidak

diperlukan pengobatan. Bila kadar Hb <10 g/dL, pasien berumur kurang dari 2

tahun, dan terdapat gambaran hemolisis yang nyata maka dilakukan transfusi

darah. Kadar Hb yang selalu rendah dengan retikulositosis, kardiomegali, dengan

gangguan pertumbuhan dianjurkan untuk melakukan splenektomi. Dengan

splenektomi diharapkan bahwa proses kerusakan eritrosit akan berkurang,

anemia, retikulosit, dan hiperbilirubinemia akan mengalami perbaikan. Pemberian

asam folat 1 mg dianjurkan untuk mencegah timbulnya anemia defisiensi asam

filat sekunder.2

2. Eliptositosis herediter

Eliptositosis herediter merupakan kelainan yang jarang ditemukan dan

mempunyai gambaran klinis yang sangat bervariasi. Pada eliptositosis herediter

yang ringan tidak menunjukkan gejala klinis yang khas. Sedangkan pada

eliptositosis herediter yang berat dapat memberikan gambaran poikilositosis,

hemolisis, serta anemia hemolitik sporadik. Di daerah endemis malaria, pasien

eliptositosis terbukti resisten terhadap serangan malaria.2

Eliptositosis mungkin ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan darah

tepi secara rutin dan bahkan tidak ada hubungan dengan kelainan klinik

hemolisis. Diagnosis eliptositosis ditegakkan dengan gambaran sel eliptositosis

dan adanya autosomal dominan inheritance.2

Proses hemolitik yang terjadi pada bayi baru lahir memberikan gambaran

20

klinik ikterik dengan gambaran darah tepi poikilositosis dan piknositosis, kadang

disertai anemia ringan dan splenomegali. Kolelitiasis mungkin didapatkan pada

anak yang lebih besar.2

Pemeriksaan gambaran darah tepi sangat penting untuk menegakkan

diagnosis eliptositosis. Gambaran ovalositosis yang sangat menonjol

menunjukkan adanya mutasi pada protein 3 yang merupakan gambaran khas dari

South East Asian Ovalocytosis (SAO) yang tidak menyebabkan terjadinya

hemolisis. Gambaran darah tepi yang terjadi menunjukkan derajat beratnya

hemolisis yang terjadi, pada umumnya memberikan gambaran mikrositik,

sferositosis, dan poikilositosis, mungkin didapatkan gambaran retikulosit, dan

eritrosit hiperplasi. Pada pemeriksaan bilirubin mungkin didapatkan kadar

bilirubin indirek yang meningkat.2

Eliptositosis yang tidak menunjukkan tanda-tanda hemolitik tidak

memerlukan pengobatan. Pasien dengan hemolitik kronik memerlukan tambahan

asam folat 1 mg/hari untuk mencegah terjadinya defisiensi asam folat sekunder.

Splenektomi dianjurkan bila terdapat hemolitik yang nyata dan anemia yang berat

disertai jumlah retikulosit >110%, dengan kadar harapan kadar hemoglobin

meningkat dan retikulosit menurun.2

3. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuria (PNH)

PNH merupakan penyakit yang didapat yang mencerminkan adanya

abnormalitasa dari sistem sel yang berakibat terhadap berbagai kelainan darah.

Kelainan ini ditandai dengan adanya defek pada membran sel eritrosit dan

beberapa komplemen akibat defisiensi beberapa protein penting diantaranya C8

binding protein.2

Penyakit ini jarang dijumpai pada anak-anak. Keluhan yang paling sering

dirasakan pada anak-anak adalah nyeri pinggan, abdomen, dan kepala. Trombosis

dan tromboembolik merupakan komplikasi yang serius yang terjadi akibat

aktivitas glikoprotein permukaan yang meningkat.

Diagnosis PNH ditegakkan berdarsarkan tes positif dari asam serum (Ham)

atau adanya tes lisis sukrose yang positif. Hemosiderinuria merupakan refleksi

adanya hemolisis intravaskuler.2

Prednison dengan dosis 2 mg/kgbb/hari dapat diberikan pada fase hemolitik,

bila telah terjadi perbaikan dilakukan pengurangan dosis. Penggunaan obat

21

proagulan dapat diberikan oleh karena terjadi hemosiderinuria. Cangkok sumsum

tulang merupakan pilihan yang terbaik. Tidak ada indikasi untuk melakukan

splenektomi pada kelainan ini.2

4. Anemia Pada Penyakit Menahun

Penyebab anemia pada penyakit menahun adalah inflamasi kronik dan penyakit

keganasan. Inflamasi kronik dapat disebabkan oleh infeksi (misalnya abses paru,

pneumonia, TBC paru) dan penyakit bukan infeksi (misalnya reumatoid artritis,

lupus eritematosus sistemik, penyakit Crohn). Penyakit keganasan yang dapat

menyebabkan anemia penyakit menahun antara lain limfoma, sarkoma, dan

karsinoma.10

Anemia penyakit menahun mempunyai karakteristik yaitu anemia bervariasi

dari normositik sampai mikrositik, dari normokromik - hipokromik, anemia

ringan, kadar Hb jarang kurang dari 9 g/dL, sifat anemia tidak progresif,

tergantung dari penyakit utama.10

Anemia pada penyakit menahun dapat disebabkan beberapa faktor, antara

lain karena penglepasan besi dari makrofag ke plasma terhambat, usia eritrosit

memendek dan respon eritropoietin terhadap anemia menurun.10

Terapi yang benar adalah mengobati penyakit utama. Penyulit pada penyakit

menahun adalah defisiensi Fe, defisiensi vitamin B12, defisiensi folat, kegagalan

sumsum tulang, dan hipersplenisme.10

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar besi serum menurun, kadar

feritin normal/meningkat. Hasis elektroforesis Hb normal. Cadangan besi

sumsum tulan normal, besi dalam eritroblas menurun.10

Penutup

Anemia merupakan hal yang tidak jarang terjadi pada anak, dan paling sering

disebabkan oleh kekurangan suatu gizi tertentu. Dengan mengetahui penyebab dan

cara mendiagnosis anemia, terapi yang diberikan harus sesuai untuk memperbaiki

kesehatan pasien dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

22

Daftar Pustaka

1. WHO/NMH/NHD/MNM/11.1. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of

anemia and assesment of severity. P. 1-5.

2. Permono HB, Sutaryo, Ugrsena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M. Buku ajar

hematologi-onkologi anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2006.h.1-6, 24-57.

3. Davey P. Alih bahasa: Rahmalia A, R CN. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit

Erlangga; 2006. H.78-9

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia:

Suplemen besi untuk anak. 2011. H. 1-4.

5. Windiastuti E. Seputar kesehatan anak: Anemia defisiensi besi pada bayi dan anak.

23

5 September 2013. Diunduh dari http://idai.or.id/public-articles/seputar-kesehatan-

anak/anemia-defisiensi-besi-pada-bayi-dan-anak.html pada hari Selasa 1 Agustus

2015 pukul 19.00.

6. Widiaskara IM, Paramitha PT, Bikin S, Ugrasena IDG. Gambaran hematologi

anemia defisiensi besi pada anak. Sari Pediatri, Vol. 13, No. 6, Februari 2012.

7. Gunadi D, Lubis B. Rosdiana N. Terapi dan Suplementasi Besi pada Anak. Sari

Pediatri Vol. 11, No. 3, Oktober 2009

8. Handayani W, Hariwibowo AS. Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan

gangguan sistem hematologi. Jakarta: Penerbit Salemba Medika; 2008. H. 76.

9. Rodak BF, Fritsma GA. Doig K. Hematology clinical principles. 3rd Ed.

10. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik

hematologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida; 2009. H. 112-5.

24