BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh darah

perifer yang lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara barat. Penyakit ini

merupakan penyakit idiopatik, kemungkinan merupakan kelainan pembuluh darah karena

autoimmune, panangitis yang hasil akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada pembuluh

darah.

Hampir 100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis

Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia dewasa muda.

Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia Selatan,

Asia tenggara dan Asia Timur.

Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade

terakhir, hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan juga dikarenakan kriteria

diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di Amerika serikat sebanyak

104 kasus dari 100 ribu populasi manusia. Data terbaru, prevalensi pada penyakit ini

diperkirakan mencapai 12,6 – 20% kasus per 100.000 populasi.

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien

penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi

pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang dikeluarkan oleh

CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan penyebab

kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of Diseases, Tenth Revision,

1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans,

dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih dan hitam adalah 8:1.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Pembuluh Darah

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1. Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh

melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm,

dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri

tidak terdapat katup.

End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya

tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah

yang berdekatan. End arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang

terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang

berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan

tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

2. Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung, banyak

vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil

atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali

bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering

diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang

menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada

ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa

diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

2

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah

B. Histologi Struktur Pembuluh Darah secara umum

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini

dibentuk terutama oleh sel endothel.

Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga

lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

Gambar 2. Histologi pembuluh darah

3

C. Definisi

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis

pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai

pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan

vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya

obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau

obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran

darah ke jaringan.

Gambar 3. Buerger Disease

D. Etiologi

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada

hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok

berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah .

Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.

Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan

penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau

berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama 4

dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki sebuah

predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar peneliti

mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem imun.

E. Patogenesis

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa

penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak

berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini

memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami

peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer

anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah

perifer. Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada

pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan

patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang mengalami osteoporosis

dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi

osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural

dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

F. Manifestasi klinis

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala

yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya.

Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu

istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang

bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal

dan sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah

ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang

patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi

arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul

5

progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang

terkena bisa memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang

lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang

distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan

penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan, kaki,

menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada

penyakit buerger (gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger Disease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang

nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada

fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat-sianosis-

kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud,

serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin.

Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun

sebelum tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit

kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang

beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di

beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu.

6

Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit

arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.

Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan

gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan

dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari

kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari

kemerahan sampai ke tanda selulitis.

Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi

gangren. Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada

daerah yang tersebut.

Gambar 5. Ujung jari pada Buerger Disease

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit

berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari

demi jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat

diramalkan. Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin

keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh

nyeri iskemia.

7

G. Kriteria Diagnosis

Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini

sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun

kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.

Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :

1. Adanya tanda insufisiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda

3. Perokok berat

4. Adanya gangren yang sukar sembuh

5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain

7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah

8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri

iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari

kaki.

8

Gambar 6. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan

angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.

Gambar 7. Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita dengan penyakit buerger.

Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda

klinis berikut ini :

a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa muda

dengan riwayat merokok yang berat.

b. Klaudikasi kaki

c. Tromboflebitis superfisialis berulang

d. Sindrom Raynaud

H. Diagnosis Banding

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik.

Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik

diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi

neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

I. Pemeriksaan Penunjang

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit

Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka

sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.

9

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis

termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap, uji fungsi hati, determinasi

konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian

antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST (calcinosis cutis,

Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan

screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi

antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis

penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri

yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian

pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau

stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas

“corkscrew” pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan ini

akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

10

Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan

Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus

terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya ,

tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ

lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh.

Penyebab hal ini terjadi belum diketahui.

Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit

ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah

oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh

darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan

rekanalisasi.

Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan

Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit

Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang

dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui

sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

11

J. Terapi

Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk

meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka

penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi diberikan. Sayangnya,

kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit.

Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat vasodilator,

misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal, meliputi

mengompres jari yang terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat.

Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.

Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan

nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum

bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan

atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfat.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi

penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada

arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan

pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada

pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya

dipertimbangkan.

12

Gambar 10. Bypass arteri

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien

penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu

dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka

waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah

ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan

dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau

tangan dirasakan lebih hangat.

Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang

terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers,

gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan

penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika

dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak

mungkin.

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:

- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas

atau juga luka karena kimia lainnya.

- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk

menghindari infeksi

- Menghindar dari lingkungan yang dingin

- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

K. Prognosis

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi;

apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene, angka kejadian

amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang

tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode

waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple

13

amputasi. Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga

terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s

walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.

14

BAB III

KESIMPULAN

Penyakit Buerger merupakan suatu peradangan pada pembuluh darah arteri dan

vena serta saraf pada tungkai yang menyebabkan gangguan aliran darah. Jika tidak

diobati dapat menyebabkan gangren pada daerah yang dipengaruhinya. Penyakit Buerger

dikenal juga sebagai tromboangitis.

Penyebab penyakit ini belum diketahui secara jelas. Penyakit ini sering diderita

pria dewasa muda hingga usia pertengahan (20-40 tahun) terutama perokok berat.

Penyakit ini jarang ditemukan pada bukan perokok, oleh sebab itu merokok merupakan

suatu faktor penyebab timbulnya penyakit ini. Kira-kira 40% penderita memiliki riwayat

peradangan pembuluh vena (flebitis) yang berperan penting dalam perkembangan

penyakit Buerger. Penyakit ini terutama terjadi pada tungkai, tetapi dapat terjadi pada

lengan. Gejala awal berupa menurunnya aliran darah (iskemia pada arteri) serta

peradangan pembuluh darah superfisial (di bawah permukaan kulit). Gejala utama adalah

rasa sakit pada daerah yang dipengaruhinya. Timbulnya penyakit ini secara perlahan-

lahan dan pertamakali timbul pada tungkai dan lengan. Peradangan terjadi pada arteri dan

vena berukuran sedang dan kecil di permukaan tubuh. Pada kasus yang lebih lanjut,

pembuluh darah pada bagian lain tubuh dapat juga dipengaruhi. Terjadi penurunan aliran

darah secara progresif pada daerah yang dipengaruhi. Denyut nadi pada tungkai sangat

lemah atau tidak teraba. Aliran darah yang sangat berkurang dapat menyebabkan gangren

yaitu matinya jaringan tubuh akibat aliran darah yang sangat terbatas. Penderita

mengeluh rasa dingin pada ujung-ujung lengan yang mirip dengan gejala penyakit

Raynaud. Pada keadaan ini, warna kulit lengan berubah warna menjadi putih, biru dan

merah jika terpapar dengan udara dingin.

Diagnosis dibuat berdasarkan gejala-gejala klinis. Penderita sering mengeluh mati

rasa, rasa gatal atau rasa panas pada daerah yang dipengaruhi sebelum peradangan pada

pembuluh darah jelas terlihat.

15

Tidak ada pengobatan atau pembedahan yang efektif untuk kelainan ini. Penderita

harus berhenti merokok untuk mengurangi gejala-gejala yang dikeluhkan. Obat-obat

vasodilator yang melebarkan diameter pembuluh darah dapat diberikan pada penderita,

tetapi tidak efektif. Hindarilah daerah tubuh yang terkena terhadap paparan panas dan

dingin. Hindarilah daerah yang dipengaruhi penyakit ini terhadap trauma dan jika terjadi

infeksi harus segera diobati.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat. R, Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah, Edisi 3. Penerbit buku kedokteran

EGC. Jakarta 2011

2. Schwartz. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

2008

3. Reksoprodjo Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2010

4. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis And Treatment. USA : McGraw Hill. 2009

5. Http://emedicine.medscape.com/article

6. http://www.vasculitisfoundation.org/buergersdisease

7. http://doctorology.net/blogArchive/buergersdisease/tromboangitisobliterans.htm

8. http://medicastore.com/penyakit/638/penyakitbuerger.html

17