KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr Wb

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan referat Karsinoma Mamae

Kami ingin menyampaikan terima kasih yang tidak terhingga kepada pembimbing, Dr.Jini Suraya, Sp.B atas bimbingan yang diberikan sehingga kami dapat menyelesaikan referat ini.

Kami menyusun referat ini sebagai salah satu tugas dalam mengikuti kepaniteraan klinik Ilmu Bedah RSUD Solok Sumatera Barat. Kami sangat menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan baik mengenai isi, tata bahasa maupun informasi ilmiah yang terdapat di dalamnya. Semoga referat ini bermanfaat bagi pembacanya.

Wassalamualaikum Wr Wb.

Padang, November 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.

Kanker payudara merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional yang penting. Kanker payudara merupakan keganasan paling sering pada wanita di negara maju dan keganasan nomor dua di negara berkembang setelah kanker serviks, dan merupakan 29% dari seluruh kanker yang didiagnosis tiap tahun. Insiden kanker payudara terus meningkat, saat ini lebih dari 170.000 kasus pertahunnya. Menurut National Cancer Institutes Surveillance, Epidemiology dan Result Program insiden kanker payudara meningkat cepat selama dekade keempat kehidupan. Setelah menopause insiden terus meningkat tetapi lebih lambat, puncaknya pada dekade 7 dan 8 dan menurun setelah umur 80 tahun. Insiden juga meningkat pada wanita dengan sosial ekonomi yang lebih tinggi.

Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi kedua setelah kanker serviks, dan terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Sebagian besar keganasan payudara datang pada stadium lanjut. Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di RSCM mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,3%, stadium IV sebanyak 14,3%, berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara lebih banyak ditemukan pada stadium dini. Hal ini mungkin disebabkan kurangnya informasi, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan tentang obat alternatif, kurangnya alat-alat diagnosis, dan kurangnya keterampilan tenaga medis dalam mendiagnosis keganasan payudara.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi

Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mamae yang disebut dengan duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Perdarahan payudara berasal dari arteri perforantes anterior dari arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris dan beberapa arteri interkostalis.

Persyarafan kulit payudara diurus dari cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatis. Ada beberapa saraf lagi sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah yakni nervus interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah axila dan bagian medial lengan atas. Saraf nervus pectoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis yang mengurus m.lattisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serattus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi axila.

Aliran limfe payudara lebih dari 75% ke axila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan media, dan ada pula ke kelenjar interpectoralis.

2.2 Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).2.3 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional yang penting. Kanker payudara merupakan keganasan paling sering pada wanita di negara maju dan keganasan nomor dua di negara berkembang setelah kanker serviks, dan merupakan 29% dari seluruh kanker yang didiagnosis tiap tahun.

Insiden kanker payudara terus meningkat, saat ini lebih dari 170.000 kasus pertahunnya. Insidennya bervariasi ditiap negara, tertinggi di Swedia dengan rata-rata insiden 129,5/100.000 wanita dan terendah di Jepang 37/100.000 wanita. Di negara berkembang insiden tertinggi terjadi di Amerika Selatan, Karibia, Asia Barat dan Afrika Utara.

Di Amerika pada tahun 2005, ditemukan kasus baru berkisar 212.930 kasus dan sekitar 40.870 meninggal. Menurut National Cancer Institutes Surveillance, Epidemiology dan Result Program insiden kanker payudara meningkat cepat selama dekade keempat kehidupan. Setelah menopause insiden terus meningkat tetapi lebih lambat, puncaknya pada dekade 7 dan 8 dan menurun setelah umur 80 tahun. Insiden juga mningkat pada wanita dengan sosial ekonomi yang lebih tinggi.

Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi kedua setelah kanker serviks, dan terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Sebagian besar keganasan payudara datang pada stadium lanjut. Jumlah kanker payudara di Indonesia kurang lebih 23.140 kasus baru setiap tahun. Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di RSCM mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,3%, stadium IV sebanyak 14,3%, berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara lebih banyak ditemukan pada stadium dini. Hal ini mungkin disebabkan kurangnya informasi, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan tentang obat alternatif, kurangnya alat-alat diagnosis, dan kurangnya keterampilan tenaga medis dalam mendiagnosis keganasan payudara.2.4 Etiologi

Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.

.

Bahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu :

1. Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom, arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi. 2. Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide. 3. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus, herpes virus), EB virus.

4. Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker.

5. Kelemahan genetic sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker. 2.5 Patofisiologi

Menurut Price and Wilson, pada ca mamae terjadi proliferasi keganasan epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat perkembangan sel dengan perkembangan sel-sel atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut dengan karsinoma in situ dan meninvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu tujuh tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat di palpasi (kira-kira bediameter 1 cm). Pada ukuran itu, sekitar 25 % ca sudah mengalami metastasis.

2.6 KlasifikasiBerdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan menjadi:

Non InvasifIntraductal

Lobular carsinoma in situ

InvasifKarsinoma invasif ductal

Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant

Karsinoma invasif lobular

Karsinoma musinous

Karsinoma medulary

Karsinoma papilary

Karsinoma tubular

Karsinoma adenoid kistik

Karsinoma secretory juvenille

Karsinoma apocrine

Karsinoma dengan metaplasia: Tipe squamous

Tipe spindle-cell

Tipe cartilaginous dan dan osseus

Mixed type

Lain-lain

Paget disease of the nipple

2.7 Diagnosis

2.7.1 Anamnesis

Keluhan di daerah payudara atau ketiak dan riwayat penyakit, bisa berupa keluhan benjolan di payudara, kecepatan tumbuh, rasa sakit, nipple discharge, nipple retraksi, kelainan kulit, benjolan di ketiak dan edema lengan. Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastasis, nyeri di daerah tulang (biasanya di daerah vertebre, femur). Rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan lain-lain. Faktor risiko Umur lebih dari 30 tahun mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara, dan risiko ini akan bertambah sampai umur 50 tahun dan menapause. Tidak kawin/nulipara risikonya 2-4x lebih tinggi daripada wanita yang kawin dan mempunyai anak. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2x lebih besar.

Menarche kurang dari 12 tahun, risiko 1,7-3,4 lebih besar

Menopause datang terlambat dari 55 tahun, risikonya 2-5x lebih tinggi.

Pernah mengalami trauma atau operasi tumor jinak payudara risikonya 3-9x lebih besar.

Kanker payudara pada kontralateral risikonya 3-9 kali lebih besar.

Pernah mengalami operasi ginekologi tumor ovarium, risikonya 3-4 kali lebih tinggi.

Pernah mengalami radiasi di dinding dada risikonya 3 kali lebih tinggi.

Riwayat keluarga menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, risikonya 2-3 kali lebih besar.

Kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak, seperti kelainan fibrokistik yang akan meningkatkan risiko keganasan untuk kanker payudara 11 kali lebih tinggi.2.7.2 Pemeriksaan Fisik

Status generalisata dan status lokalis payudara berupa massa dan dinilai lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, terfiksasi ke otot pektoralis atau ke dinding dada. Selain itu juga dinilai perubahan kulit, bentuk, dan perubahan puting, status kelenjar getah bening, dan pemeriksaan tempat lain yang dicurigai.Adapun tanda dan gejala kanker payudara adalah:

Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit.

Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus menerus) atau puting mengeluarkan cairan atau darah (nipple discharge).

Ada perubahan pada kulit payudara diantaranya berkerut seperti kulit jeruk (peau dorange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulkus). Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul satelit)

Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease)

Payudara terasa memanas, merah, dan bengkak.

Terasa sakit atau nyeri.

Benjolan yang keras tersebut tidak bergerak (terfiksasi), dan biasanya pada awal-awal tidak terasa sakit.

Apabila benjolan tersebut kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.

Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara

2.7.3 Pemeriksaan Penunjang

Diagnostic mammography Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya puting mengeluarkan cairan atau ada banjo;an baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.

Ultrasound (USG)

Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu masa yang padat, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI merupakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi gambaran detail dari tubuh. Apabila seorang wanita telah didiagnosa mempunyai kanker maka untuk memeriksa payudara lainnya dapat digunakan MRI. Tetapi ini tidaklah mutlak karena dapat digunakan untuk screening saja. Menurut American Cancer Society (ACS), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya terkena kanker payudara, sebaliknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammografi. MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan masa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihbat pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat.

Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan pada yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak dapat menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsi.

Biopsi Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya biopsi yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sampel yang diambil dari biopsy, dianalisa oleh ahli patologi. Foto Thorax untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran ke paru-paru. Bone-scan untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pasien disuntikan radioactive tracer pada pembuluh vena yang akan berkumpul di tulang yang menujukkan kelainan karena kanker. Jarang antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyak. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan melihat warnya lebih gelap dari tulang normal.

Computed Tomography (CT atau CAT) Scan. Untuk melihat secara detail letak tumor. Pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tetapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama benar dengan infus. Setelah disuntik CT-Scan dapat segera dilakukan.CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang di scan 3 dimensi. Positron Emission Tomograpy (PET) Scan. Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar. Dalam PET scan, cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut dibandingkan sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CT scan, MRI, dan pemeriksaan secara fisik. 2.8 Penentuan Stadium

Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).a. Ukuran tumor (T)

Ukuran tumorInterpretasi

T0Tidak ada bukti adanya suatu tumor

TisLobular carninoma in situ (LCIS), ductus carninoma in situ (DCIS), atau Pagets disease

T1

T1a

T1bDiameter tumor 2cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T2

T2a

T2bDiameter tumor 2-5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T3

T3a

T3bDiameter tumor 5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T4

T4a

T4bBerapa pun diameternya, tumor telah melekat pada dinding dada dan mengenai pectoral lymph node Dengan fiksasi ke dinding toraks

Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit

b. Palpable lymph node (N)

Palpable lymph nodeInterpretasi

N0Kanker belum menyebar ke lymph node

N1Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan dapat digerakkan

N2Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau melekat pada struktru lengan

N3Kanker telah menyebar ke mammary lymph node atau supraclavicular lymph node ipsilateral

c. Metastasis (M)

Metastasis Interpretasi

M0Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1Metastase ke organ jauh

Stadium kanker payudara:

STADIUMUkuran Palpabl lymph nodeMetastasis

0TisN0M0

IT1N0M0

IIAT1

T2N1

N0M0

M0

IIBT2

T3N1

N0M0

M0

IIIAT1,T2

T3N2

N1M0

M0

IIIBT4N3M0

IVTNM1

2.9 Penatalaksanaan

Pembedahaan Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormone, atau kemoterapi. Terapi Radiasi Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan. Terapi Hormon Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.

Kemoterapi Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.

Terapi Imunologi Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, dapat menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.2.11 Komplikasi

Sindroma Paraneoplastik Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat dihasilkan oleh tumor adalah hormone, sitokinese, dan berbagai protein lainnya. Zat-zat tersebut mempengerahui organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang rendah, diare, dan tekanan darah tinggi.2.12 Prognosis

Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survival rate.StadiumFive-Year Survival Rate

0100%

I100%

IIA92%

IIB81%

IIIA67%

IIIB54%

IV20%

BAB III

PENUTUP3.1 Kesimpulan a. Karsinoma mamae merupakan keganasan yang paling sering pada wanita.b. Berbagai faktor risiko dan etiologi diduga berperan penting pada perkembangan karsinoma mamae, seperti faktor usia, riwayat perkawinan (nulipara), riwayat menarche, dan faktor keturunan atau genetik.c. Terdapat berbagai macam pengobatan kanker payudara seperti pembedahan, radiasi, kemoterapi, hormonal, dan imunologi.

3.2 SaranDeteksi awal yang cermat terhadap gejala karsinoma mamae sangatlah penting, karena seringkali penderita karsinoma mamae terdeteksi pada stadium lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Suyatno, Emir Taris Pasaribu. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. Jakarta: Sagung Seto; 2010.

2. Repository Universitas Sumatera Utara : repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21569/4/chaper%2520ll.pdf&sa=U&ei=URuUUuTb3. www.library.upnvj.ac.id4. Rixendo. Perbandingan efektivitas lama pemakaian drain pasif terhadap pencegahan terbentuknya seroma pasca modified radical mastectomy. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, RSUP M.Djamil Padang. 2010.Promotor

Faktor risiko kanker/karsinogen

SEL KANKER

SEL TERINISIASI

SEL NORMAL

Promosi

Inisiasi