TUGAS REFERATEFUSI PLEURAPEMBIMBING : dr. Atikah Sp.P

ANAK AGUNG ANOM030.10.026

UNIVERSITAS TRISAKTIDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMRSAL MINTOHARDJO

DAFTAR ISIDAFTAR ISI . 2BAB 1. PENDAHULUAN . 3BAB 2. ANATOMI DAN FISIOLOGI .. 4BAB 3. TINJAUAN PUSTAKA3.1 Definisi 11 3.2 Etiologi 113.3 Patofisiologi 123.4 Perbedaan transudat dan eksudat 13 3.5 Manifestasi klinis . 133.6 Pemeriksaan penunjang 143.7 Penatalaksanaan 15 BAB 4 KESIMPULAN .. 17BAB 5 DAFTAR PUSTAKA . 18

BAB 1 PENDAHULUAN

1.Latar BelakangEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan >15mL dalam pleura berupa transudat maupun eksudat yang diakibatkan karena ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi pada kapiler di pleura viseralis. Menurut World Health Organization (WHO) 2008, efusi pleura terdapat di seluruh negara bahkan menjadi masalah utama pada negara berkembang seperti Indonesia.1Di negara-negara industri, diperkirakan terdapat 320 kasus efusi pada 100.000 orang. Di Amerika Serikat, sebanyak 1,3 juta orang di laporkan menderita efusi pleura yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri. Menurut Departemen kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) pada tahun 2006, kasus efusi pleura mencapai 2,7%. 1Tingginya angka kejadian efusi pleura disebabkan oleh keterlambatan penderita untuk memeriksakan keadaannya sejak dini, sedangkan tingginya angka kematian akibat efusi pleura disebabkan oleh lingkungan yang tidak bersih, lingkungan yang padat penduduk, serta sarana dan prasarana kesehatan yang kurang dan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan.

BAB 2 ANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1 AnatomiSistem respirasi secara anatomis dapat dibagi menjadi bagian atas (hidung, rongga hidung, sinus paranasal, faring) dan bagian bawah ( laring, trakea, bronkus, bronkiolus, alveolus).

Gambar 1. Anatomi sistem respirasi bagian atas dan bawahSistem respirasi secara fisiologis dibagi menjadi 2 bagian yaitu:1. Bagian Konduksi yang terdiri dari hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus, dan bronkiolus terminalis. Bagian ini relative kaku dan terbuka, merupakan penghubung antara lingkungan luar dengan paru. Fungsi dari bagian konduksi adalah mengalirkan udara dan sebagai penyaring, penghangat, dan melembabkan udara sampai bagian respirasi.22. Bagian respirasi terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris, dan alveolus. Bagian respirasi merupakan tempat terjadinya pertukaran udara dari lingkungan luar ke dalam tubuh.2Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri atas gelembung-gelembung kecil (alveoli). Alveolus adalah tempat pertukaran gas yang terdiri dari bronkiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru. Asinus atau kadang disebut lobulus primer memiliki cabang kira-kira 0,5 s.d. 1,0 cm terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trakea sampai sacus alveolus. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.2

Gambar 2. Anatomi Paru-ParuParu-paru dibagi menjadi dua bagian, yaitu paru-paru kanan yang terdiri dari 3 lobus (lobus pulmo dekstra superior, lobus pulmo dekstra media, lobus pulmo dekstra inferior) dan paru-paru kiri yang terdiri dari 2 lobus (lobus sinistra superior dan lobus sinistra inferior).2Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil yang bernama segmen. Paru-paru kiri memiliki 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior, dan lima lobus inferior. Paru-paru kanan juga memiliki 10 segmen yaitu 5 buah segmen lobus superior, 2 buah segmen pada lobus medialis, dan 3 segmen pada lobus inferior. Tiap-tiap segmen masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus.2

Letak paru-paru di rongga dada datarnya menghadap ke tengah rongga dada kavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat hilus paru. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru-paru dilapisi oleh lapisan pembungkus yang disebut pleura,yang tersusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya banyak terdapat kapiler limfa dan kapiler darah. Pleura juga disusun oleh sel terutama fibroblast, dilapisi oleh mesotel. Pleura merupakan membran halus, licin, tipis yang membungkus dinding anterior thoraks dan superior diafragma.3(buku patof Sylvia)Ada 2 macam pleura yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Pleura parietalis thoraks dan pleura visceralis melapisi paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus. Dalam beberapa hal, terdapat perbedaan antara kedua pleura yaitu pada pleura viseralis, bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis. Diantara pleura terdapat ruangan yang disebut rongga pleura yang berisi cairan untuk melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi.4 (hood alsgaff)Cairan ini terletak antara paru dan thoraks. Tidak ada ruangan sesungguhnya yang memisahkan pleura parietalis dan viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah terjadinya kolaps paru. Jumlah normal cairan pleura adalah 10-15cc.4

2.2 FisiologiFisiologi pernafasan dapat dilihat pada bagan dibawah ini :

Proses pernafasan terdiri dari 2 bagian, yaitu sebagai berikut : Ventilasi pulmonal yaitu masuk dan keluarnya aliran udara antara atmosfir dan alveoli paru yang terjadi melalui proses bernafas (inspirasi dan ekspirasi) sehingga terjadi disfusi gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveoli dan kapiler pulmonal serta transport O2 & CO2 melalui darah ke dan dari sel jaringan.5

Mekanik pernafasanMasuk dan keluarnya udara dari atmosfir ke dalam paru-paru dimungkinkan olen peristiwa mekanik pernafasan yaitu inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi (inhalasi) adalah masuknya O2 dari atmosfir & CO2 ke dlm jalan nafas. Dalam inspirasi pernafasan perut, otot difragma akan berkontraksi dan kubah difragma turun ( posisi diafragma datar ), selanjutnya ruang otot intercostalis externa menarik dinding dada agak keluar, sehingga volume paru-paru membesar, tekanan dalam paru-paru akan menurun dan lebih rendah dari lingkungan luar sehingga udara dari luar akan masuk ke dalam paru-paru. Ekspirasi (exhalasi) adalah keluarnya CO2 dari paru ke atmosfir melalui jalan nafas. Apabila terjadi pernafasan perut, otot difragma naik kembali ke posisi semula ( melengkung ) dan muskulus intercotalis interna relaksasi. Akibatnya tekanan dan ruang didalam dada mengecil sehingga dinding dada masuk ke dalam udara keluar dari paru-paru karena tekanan paru-paru meningkat.5

Transportasi gas pernafasana. VentilasiSelama inspirasi udara mengalir dari atmosfir ke alveoli. Selama ekspirasi sebaliknya yaitu udara keluar dari paru-paru. Udara yg masuk ke dalam alveoli mempunyai suhu dan kelembaban atmosfir. Udara yg dihembuskan jenuh dengan uap air dan mempunyai suhu sama dengan tubuh.6

b. DifusiYaitu proses dimana terjadi pertukaran O2 dan CO2 pada pertemuan udara dengan darah. Tempat difusi yg ideal yaitu di membran alveolar-kapilar karena permukaannya luas dan tipis. Pertukaran gas antara alveoli dan darah terjadi secara difusi. Tekanan parsial O2 (PaO2) dalam alveolus lebih tinggi dari pada dalam darah O2 dari alveolus ke dalam darah. Sebaliknya (PaCO2) darah > (PaCO2) alveolus sehingga perpindahan gas tergantung pada luas permukaan dan ketebalan dinding alveolus. Transportasi gas dalam darah O2 perlu ditrasport dari paru-paru ke jaringan dan CO2 harus ditransport kembali dari jaringan ke paru-paru. Beberapa faktor yg mempengaruhi dari paru ke jaringan, yaitu: Cardiac out put. Jumlah eritrosit. Exercise Hematokrit darah, akan meningkatkan vikositas darah mengurangi transport O2 menurunkan CO2.

c. Perfusi pulmonalMerupakan aliran darah aktual melalui sirkulasi pulmonal dimana O2 diangkut dalam darah membentuk ikatan (oksi Hb) / Oksihaemoglobin (98,5%) sedangkan dalam eritrosit bergabung dgn Hb dalam plasma sebagai O2 yg larut dlm plasma (1,5%). CO2 dalam darah ditrasportasikan sebagai bikarbonat, dalam eritosit sebagai natrium bikarbonat, dalam plasma sebagai kalium bikarbonat , dalam larutan bergabung dengan Hb dan protein plasma. CO2 larut dalam plasma sebesar 5 7 % , HbNHCO3 Carbamoni Hb (carbamate) sebesar 15 20 % , Hb + CO2 HbCO bikarbonat sebesar 60 80% .6

Pengaturan pernafasanSistem kendali memiliki 2 mekanismne saraf yang terpisah yang mengatur pernafasan. Satu system berperan mengatur pernafasan volunter dan system yang lain berperan mengatur pernafasan otomatis.1. Pengendalian Oleh saraf Pusat ritminitas di medula oblongata langsung mengatur otot otot pernafasan. Aktivitas medulla dipengaruhi pusat apneuistik dan pnemotaksis. Kesadaran bernafas dikontrol oleh korteks serebri. Pusat Respirasi terdapat pada Medullary Rhythmicity Area yaitu area inspirasi & ekspirasi, mengatur ritme dasar respirasi , Pneumotaxic Area terletak di bagian atas pons dan berfungsi untuk membantu koordinasi transisi antara inspirasi & ekspirasi, mengirim impuls inhibisi ke area inspirasi paru-paru terlalu mengembang, dan Apneustic Area yang berfungsi membantu koordinasi transisi antara inspirasi & ekspirasi dan mengirim impuls ekshibisi ke area inspirasi.6

2. Pengendalian secara kimia pernafasan dipengaruhi oleh : PaO2, pH, dan PaCO2. Pusat khemoreseptor : medula, bersepon terhadap perubahan kimia pd CSF akibat perub kimia dalam darah. Kemoreseptor perifer : pada arkus aortik dan arteri karotis.6

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi efusi pleuraEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan >15mL dalam pleura berupa transudat maupun eksudat yang diakibatkan karena ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi pada kapiler di pleura viseralis.1 Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-15cc. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi merupakan tanda dari suatu penyakit. 3.2 EtiologiBerdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi :1. TransudatTransudat dapat ditemukan pada peningkatan tekanan kapiler sistemik, tekanan kapiler pulmonal, penurunan tekanan osmotic, menurunnya tekanan intra pleura. Penyakit-penyakit yang menyebabkan terbentuknya eksudat adalah : Gangguan kardiovaskularPenyebab terbanyak efusi adalah decompensatio kordis. Terjadi peeningkatan tekanan pada vena pulmonalis,sehingga menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah ke rongga pleura.7

Sindroma nefrotikPada sindroma nefrotik, terjadi hiponatremia yang menyebabkan transudat.

Sirosis hepatisPada sirosis hepatis terjadi hiponatremia yang menyebabkan transudat.

2. Eksudat Eksudat terjadi karena adanya proses peradangan atau inflamasi pada jaringan dekat dengan pleura sehingga terjadi kerusakan dinding kapiler atau permeabilitas kapiler meningkat. Hal tersebut menyebabkan cairan yang kaya akan protein akan keluar dari kapiler masuk ke rongga pleura.7 Eksudat dapat ditemukan pada :

Pleuritis tuberkulosaTimbulnya cairan efusi disebabkan karena rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkejuan,sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura,menimbulkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral.

Pleuritis karena virus dan mikoplasmaVirus coxsackie,rickettsia,Chlamydia. Cairan efusi biasanya berisi eksudat dan leukosit.

Pleuritis karena bakteri piogenikPermukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob seperti S.pneumoniae, S,aureus, Pseudomonas, Haemophillus)

Efusi pleura karena neoplasma

3.3 Patofisiologi Pleura parietalis dan viseralis secara anatomi letaknya adalah berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh selapis tipis cairan serosa. Lapisan ini memperlihatkan keseimbangan antara transudasi dari kapiler pleura dan resobrsi oleh vena visceral, parietal, dan kelenjar getah bening. 1 Efusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk penimbunan cairan pada rongga pleura, efusi pleura dapat bersifat eksudat maupun transudat. Transudat terjadi karena adanya tekanan pada vena pulmonalis yang menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah seperti pada gagal jantung kongestif. Transudat juga terjadi pada hiponatremia seperti pada penyakit ginjal, dan hepar. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru-paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat dapat timbul jika ada peradangan atau keganasan pleura. 13.4 Perbedaan eksudat dan transudat 7PARAMETERTRANSUDATEKSUDAT

WarnaJernihKeruh

BJ1,016

Jumlah selJenis selRivaltaSedikitPMN500sel/mm3)PMN >50%Positif

Glukosa60mg/dlBervariasi

Protein2,5g/dl

Ratio protein/plasma0,5

LDH200 IU/dl

Rasio LDH/plasma0,6

3.5 Manifestasi klinisPada anamnesis, didapatkan gejala antara lain : Nyeri dada Sesak nafas Demam Pada pemeriksaan fisik, ditemukan : Perkusi: redup pada sisi yang sakit Palpasi: vocal fremitus melemah pada sisi yang sakit Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang pada sisi yang sakit Trakea: terdorong ke kontralateral3.6 Pemeriksaan penunjang1. Pada foto thoraks Foto thoraks PA: sudut kostofrenikus tumpul (bila cairan >500mL) Foto thoraks Lateral: sudut kostofrenikus tumpul (bila cairan >200mL) PA/Lateral: terdapat perselubungan homogen yang menutupi struktur paru bawah, permukaan atas cekung.

2. Pungsi pleura (torakosentesis)Aspirasi cairan pleura berguna untuk diagnosik maupun terapetik. Pelaksanaannya dilakukan dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga 6-8 garis aksilaris posterior. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1.000-1.500 cc setiap kali aspirasi. Setelah cairan pleura keluar, nilai cairan pleuara secara makroskopis, mikroskopis, dan kimiawi.8 Makroskopis-Transudat: jernih, sedikit kekuningan-Eksudat: warna lebih gelap, keruh-Empiema: opak,kental-Efusi chylous: seperti susu

Mikroskopis- Sel leukosit 15mL dalam pleura berupa transudat maupun eksudat yang diakibatkan karena ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi pada kapiler di pleura viseralis.1 Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-15cc. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi merupakan tanda dari suatu penyakit. Berdasarkan etiologinya, efusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu : efusi pleura transudat dan efusi pleura eksudat. Efusi pleura transudat terjadi karena adanya penekanan pada vena pulmonalis, sedangkan efusi pleura eksudat terjadi karena adanya proses inflamasi. Efusi pleura transudat terjadi pada kasus gagal jantung kongestif, sindroma nefrotik, dan sirosis hepatis. Efusi pleura eksudat paling banyak terjadi pada kasus pleuritis tuberkulosa.

BAB 5 DAFTAR PUSTAKA

1. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/136/jtptunimus-gdl-friedakurn-6765-1-babi.pdf2. Scanlon VC, Sanders T. Essential of Anatomy and physiology. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis, 2007.3. Price SA, Wilson LM. Penyakit aterosklerotik koroner. In: Brown CT,editor. Anatomi Paru. Jakarta: EGC;2006.p.576-80.4. Alsagaff Hood, Mukty A. Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Surabaya: Airlangga University Press;2002.p.23-7.5. Ward JP, Clark RW, Linden RW. At a Glance Fisiologi. Jakarta: Erlangga; 2009.6. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 2th ed. Jakarta: EGC; 2001.7. Anonim. Pleural effusion. Available at: http://www.morphostlab.com/direktori-penyakit/respiratory-direktori-penyakit/a-sampai-e-respiratory-direktori-penyakit/pleura-effusion-efusi-pleura-respiratory.html. Accesed June 23th.8. Ismail D, Alwi I, Rahman M. Efusi pleura. In : Rani A, Soegonso S, Nasir AU, Wijaya IP, editors. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta : Universitas Indonesia;2008.p.82-5.

18