Slide 1

REFERAT KANKER HATI PRIMERPembimbing:dr. A.heppy oktavianto, Sp. PDDisusun oleh :Arfin heri indarto G4A013029Karina Adistiarini G4A013054SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. MARGONO SOEKARJOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2013

PENDAHULUANKanker hati primer merupakan penyakit dimana sel kanker yang tumbuh berasal dari organ hati. Kanker hati merupakan kanker paling umum urutan ke-5 dan ke-7 bagi pria dan wanita. Secara global, kanker hati primer umumnya terjadi pada pria dua kali lipat lebih sering dibandingkan pada wanita. Kasus kanker hati banyak ditemui di negara-negera berkembang, terutama di wilayah Asia Tenggara dan Timur, Afrika Tengah dan Barat (Kumar, 2010).Negara-negaraAsia mempunyai 80% pasien kanker hati primer secara global di mana sekitar 600.000 kasus terdiagnosa setiap tahunnya. Pada tahun 2008, ditemukan 694.000 kasus kematian akibat kanker hati dan menjadikan kanker ketiga penyebab kematian di dunia. Di negara Indonesia sendiri terdapat 13.238 kasus kanker hati dan 112.825 kasus kematian akibat kanker hati pada tahun 2008 (Sudoyo, 2009)

Beberapa tipe kanker hati primer diberi nama sesuai dengan asal tumbuh sel kanker tersebut. Hepatocellular carcinoma (HCC) atau hepatoma yang tumbuh dari sel utama hati yang disebut hepatocytes dan merupakan 85% dari kasus kanker primer. Jenis kanker hati primer berasal dari sel saluran empedu yang disebut cholangiocytes, sehingga kanker tipe ini lebih dikenal sebagai kanker cholangiocarcinoma atau kanker saluran empedu. Tumor ganas primer hati yang paling banyak pada masa kanak-kanak yaitu hepatoblastoma. Jenis kanker hati primer lain yang jarang berasal dari pembuluh darah di hati yang disebut angiosarkoma (Kumar, 2010)

HEPATOSELULER KARSINOMA (hcc)DEFINISIKarsinoma hepatoseluler adalah tumor primer yang paling umum pada hepar dan salah satu kanker paling umum di seluruh dunia. Karsinoma Hepatoseluler atau hepatoma yang tumbuh dari sel utama hati yang disebut hepatocytes. sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau karsinoma (carcinoma) (Gomma et al., 2008)

Insidensi HCC di dunia tahun 2002

ETIOLOGIVirus Hepatitis (HBV & HCV)Sirosis HatiKarsinogen Kimia (Aflatoksin B1)ObesitasDMAlkoholFAKTOR RESIKOGenetikUsia 20-40 tahunJenis kelaminBahan kimiaHormonNutrisi

PATOGENESIS

MANIFESTASI KLINISIkterikCachexiaNyeri pada perutPenurunan berat badanKelemahanAbdominal fullness dan bengkakMualKemunculan ascitesHematemesisNyeri tulangPasien mungkin dapat tidak menunjukkan gejala.Pemeriksaan fisikHepatomegaliSplenomegaliAscitesTanda-tanda penyakit hati kronis dapat muncul, dilatasi vena abdomen, eritema palmar, ginekomastia, atrofi testis, dan edema perifer.

Kriteria diagnosisUntuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik, hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum 400 ng/mL adalah diagnostik.Kriteria diagnostik HCC menurut barcelona EASL ConferenceKriteria sito-histologisKriteria non-invasif (khusus untuk pasien sirosis hati)Kriteria radiologis: koinsidensi 2 cara imaging (USG/CT-spiral/MRI/angiografi)Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterialKriteria kombinasi: satu cara imaging dengan kadar AFP serum:Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterialKadar AFP serum 400 ng/mlDiagnosis histologis diperlukan bila tidak ada kontraindikasi (untuk lesi berdiameter > 2cm) dan diagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan pilihan terapi. Untuk tumor berdiameter < 2 cm sulit menegakkan diagnosis secara non-invasif karena berisiko tinggi terjadinya negatif palsu akibat belum matangnya vaskularisasi arterial pada nodul. Bila dengan cara imaging dan biopsi tidak diperoleh diagnosis defintif sebaiknya ditindaklanjuti dengan pemeriksaan imaging serial setiap 3 bulan sampai diagnosis dapat ditegakkan.

Pemeriksaan penunjangPenanda tumor (Alfa-fetoprotein/AFP )Gambaran RadiologisUSGCT ScanAngiografiMRI

makroskopis

mikroskopis

penatalaksanaanKarsinoma Hepatoseluler Stadium I dan IITumor tahap awal dapat berhasil diobati dengan menggunakan berbagai teknik, termasuk reseksi bedah, ablasi lokal (thermal atau radiofrekuensi), dan terapi injeksi lokal (etanol atau asam asetat).Eksisi bedahStrategi Ablasi LokalAblasi radiofrekuensi (Radiofrequency ablation=RFA) menggunakan panas untuk ablasi tumor. Ukuran maksimum dari array probe dapat dilakukan untuk zona nekrosis 7-cm, yang akan cukup untuk tumor berukuran 3-4 cm.

Terapi Injeksi LokalSejumlah agen telah digunakan untuk dilakukannya injeksi lokal ke dalam tumor, yang paling sering, ethanol (PEI). PEI menyebabkan kerusakan langsung dari sel-sel kanker, tetapi juga akan menghancurkan sel-sel normal di sekitarnya.Transplantasi Hepar -> OLTXOLTX dapat digunakan pada pasien dengan lesi tunggal 5 cm atau 3 nodul atau kurang, setiap 3 cm. Kelangsungan hidup mendekati pada kasus-kasus nonkanker. Terapi AdjuvantPeran kemoterapi ajuvan bagi pasien setelah reseksi atau OLTX masih belum jelas. Namun studi tunggal TACE dan neoadjuvant. I-ethiodol telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup setelah dilakukan reseksi.

Karsinoma Hepatoseluler Stadium III dan IVPilihan bedah tumor menjadi lebih sedikit pada HCC stadium III. Pada pasien tanpa sirosis, hepatectomi adalah layak, meskipun mempunyai prognosis yang buruk.Pasien-pasien pada stadium ini bukan kandidat untuk dilakukannya transplantasi karena adanya tingkat kekambuhan tumor tinggi, kecuali tumor mereka bisa turun-bertahap terlebih dahulu dengan terapi neoadjuvant.Kemoterapi sistemikKemoterapi regionalStadium IV memiliki prognosis yang buruk, dan tidak ada pengobatan bedah yang dianjurkan

PrognosisTingkat Resectability 20%Five-year survival setelah reseksi kuratif: 33% - 64%Five-year survival setelah transplantasi: 19% - 70%Rata-rata bertahan hidup pada penyakit yang tidak dapat direseksi : 4 bulan

KOLANGIOKARSINOMADEFINISIKolangiokarsinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran empedu, ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari saluran emepdu intrahepatik dan ekstrahepatik. Tumor keras dan berwarna putih, merupakan tumor kelenjar yang berasal dari epitel saluran empedu. Sel-sel tumor mirip dengan epitel saluran empedu (Blechacz, 2008).

ETIOLOGIEtiologi kanker saluran empedu ,meliputi :HerediterFibrosis Hepatic sejak lahirDilatasi CysticPolycysticVon Meyenburg kompleksInfestasi parasitDi negara-negara Timur (China, Hong Kong, Korea, Jepang), Clonorchis sinensis (cacing pada hati domba hati) cholangiocarcinoma intrahepatic meliputi 20% dari tumor hati primer. Opisthorchis viverrini ditemukan di Thailand, Laos, dan Malaysia.Material beracunTorium Dioksida ( thorotrast)RadionuklidaSegala penyebab kanker (misalnya, arsenik/warangan, dioxin, nitrosamines, polychlorinated biphenyls)Obat/RacunKontrasepsi oralMethyldopasoniazid

INSIDENSI KOLANGIOKARSINOMA

FAKTOR PREDISPOSISIKolangitis Sklerosis PrimerInflamatory Bowel DiseaseInfeksi parasitPaparan zat kimiaPenyakit kongenitalpatofisiologiTumor kandung empedu disebabkan oleh karena sumbatan dari kandung empedu dengan stasis bilier dan menyebabkan penurunan fungsi hati. Sumbatan pada bilier menyebabkan disfungsi hepatoseluler, malnutrisi yang progresif, koagulopathi, pruritus, disfungsi ginjal dan kolangitis. Inflamasi yang sangat lama dengan perkembangan dari peradangan yang kronis adalah akhir dari proses pembentukan tumor pada kandung empedu.

Organisme parasit yang memacu perubahan DNA dan mutasi memacu produksi karsinogen dan radikal bebas dan stimulasi dari proliferasi sel pada epitel kandung empedu, yang menyebabkan kanker.Bakteri dapat memacu adanya zat endogen, derivate karsinogen garam empedu, seperti lithocholate, juga merupakan implkasi dari patogenesis. Sel kolangiokarsinoma terdiri dari reseptor somatostatin RNA, dan garis sel memiliki reseptor yang spesifik. Pertumbuhan sel dihambat oleh analog somatostatinTanda dan gejala klinisJaundiceFaeces berwarna kuning dempulUrin berwarna gelapPruritusRasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang menjalar ke punggungPenurunan berat badan

Pemeriksaan penunjangPada pemeriksaaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar bilirubin , alkaline fosfatase, glutamiltransferase (GGT) dan SGOT-SGPTUSGCT-ScanERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatograph)

makroskopis

mikroskopis

Lokasi tumorKolangiokarsinoma ditemui dalam 3 daerah (American Cancer Society, 2013) :Duktus intrahepatikDuktus ekstrahepatik (tumor perihiliar/tumor klatskinTerjadinya pada Bifurcatio duktus hepatica kanan dan kiri. Jenis tumor pada lokasi ini adalah yang paling sering terjadi.Duktus ekstrahepatik distalTumor berlokasi mulai dari perbatasan atas pankreas ke ampulla. Lebih dari 95% kasus tumor yang berlokasi pada tempat ini adalah adenocarcinoma saluran dan banyak pasien yang datang dalam keadaan sudah tidak dapat dilakukan reseksi atau sudah bermetastase.

StagingPenggolongan Staging menurut The American Joint Committee on Cancer Guidelines (DeOliveira et al. 2011):T: Tumor Primer.Tx: Ada tumor primer yang tidak dapat dinilai.To: Tidak terdapat bukti adanya tumor primerTIS: Carcinoma in situT1a: Tumor menginvasi mukosa. T1b: Tumor menginvasi muskularis.T2: Tumor menginvasi jaringan ikat perimuscular.T3: Tumor menginvasi hepar, kandung empedu, duodenum, gaster, pankreas, atau kolon.N: Kelenjar getah bening regional.Nx: Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilaiNo: Metastase pada KGB regional.N1: Metastase pada duktus sistikus atau perikolekodal atau KGB hilar dari ligamentum hepatoduodenaleN2: Metastase pada peripankreatik (hanya pada kaput), periduodenal, posterior pankreatoduodenal. Periportal, atau KGB regional mesenterika superior.

M: Metastase.M1: Ada metastatse yang tidak dapat dinilai.Mo: Tidak ada metastase jauh.M1: Ada metastase jauh (mencakup pada KGB melebihi N2).

Staging berdasarkan TNM :Tingkat 0: TIS NO MOTingkat I: T1 NO MOTingkat II: T2Tingkat III: T1-2 N1-2 MoTingkat IVa: T3 N0-2 MoTingkat IVb: T1-3 N0-2 M1

komplikasiKomplikasi yang terjadi pada tumor ganas termasuk kolangiokarsinoma antara lain :Gangguan proses pencernaan dan absorbsi nutrisi makanan dengan menghambat aliran empedu dan cairan pankreas.Metastase ke organ-organ terdekat seperti hepar, gaster , pankreas dan usus.Gejala obstruksi seperti nyeri , jaundice, mual dan muntah.Hambatan pasase isi usus bila tumor telah menginvasi usus halus.

penatalaksanaanTujuannya untuk mengobati kanker dan obstruksi yang diakibatkan oleh tumor ini. Bila mungkin tindakan bedah/operasi kemungkinan akan didapatkan hasil yang memuaskan. Kemoterapi atau radiasi dapat dilakukan setelah operasi untuk resiko kekambuhan tetapi keuntungan yang didapat dari tindakan ini belum jelas. Pasien-pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi, radioterapi mungkin bermanfaat. Kemoterapi juga dapat melengkapi radioterapi bila tumor telah menyebar keluar saluran empedu, tetapi hal ini kurang efektifprognosisPrognosis lebih baik pada kasus tumor distal saluran empedu, histologi yang berbeda, dan tumor tipe polipoid.Faktor menyebabkan prognosis yg kurang baik adalah menyangkut pembengkakan KGB, invasi vaskularisasi , stage T, garis tepi tumor positif pada bagian yang pernah direseksi, dan adanya mutasi gen P53 (Farazi & DePinho, 2006).Pada hilar cholangiocarcinoma, keseluruhan ratio reseksi kebanyakan rangkaian bervariasi 40-60%. Rata-Rata survival untuk pasien yang mengalami reseksi kurative adalah 67-80% pada 1 tahun dan 11-21% pada 5 tahun.

Pada tumor saluran empedu, ratio reseksi lebih dari 60%, dan prognosis menjadi lebih baik dibanding untuk hilar tumor, rata-rata survival menjadi 39 bulan. persentase Survival bervariasi dari 50-70% pada 1 tahun sampai 17-39% pada 3 tahun (Farazi & DePinho, 2006).Tumor intrahepatic diffuse mempunyai prognosis buruk, dan kebanyakan pasien dengan tumor ini meninggal di dalam satu tahun setelah hasil diagnosa. Jika tidak di terapi, 50% pasien kanker saluran empedu dapat survive untuk 1 tahun, 20% survive untuk 2 tahun, dan 10% survive untuk 3 tahun. Tumor yang dapat direseksi sempurna akan meningkatkan survival rate selama 5 tahun pada sekitar 30 % -40% pasien dengan kemungkinan sembuh sempurna. Bila tumor tidak dapat direseksi sempurna, maka kesembuhan tidak dapat diharapkan. Dalam situasi seperti ini , dengan pengobatan, sekitar separuh dari penderita dapat mencapai 1 tahun kehidupan dan sisanya dapat mencapai waktu lebih lama lagi (Farazi & DePinho, 2006).

HEPATOBLASTOMADEFINISIHepatoblastoma adalah tumor yang jarang ditemukan, namun merupakan tumor ganas primer hati yang paling banyak pada masa kanak-kanakETIOLOGIHepatoblastoma banyak dikaitkan dengan:Beckwith-Weidemann syndrome (BWS)HemihipertrofiFamilial adenomatous polyposis (FAP)Bayi berat lahir rendah.

INSIDENSITumor hati primer jarang pada anak, terdapat sekitar 3% dari seluruh tumor pada anak. Kira-kira 50-60% dari tumor hati pada anak merupakan keganasan dan lebih dari 65% diantaranya adalah hepatoblastoma.Data National Cancer Institute di AS menunjukkan 79% dari seluruh kanker hati adalah hepatoblastoma. Insidens pada usia bayi berkisar 11,2: 1000000, dan semakin berkurang dengan meningkatnya usia. Pediatric Oncology Group melaporkan dari 106 kasus hepatoblastoma ternyata usia rata-rata saat pertama kali didiagnosis adalah 19 bulan, hanya 4% kasus terjadi di atas usia 4 tahun. PATOFISIOLOGIPenyebab tumor hati masih belum jelas. Hepatoblastoma banyak ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu hilangnya heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan pada gen supresi tumor. Hepatoblastoma juga biasa berhubungan dengan adanya sindromaBeckwith-Weidemanndimana terjadi gangguan pada geninsulin-likegrowth factor-II dengan manisfestasi klinisexophthalmos,gigantism,macroglossia, microcephaly,danviceromegaly. GEJALA KLINISGejala klinis tumor hati pada anak sangat bervariasi dan berbeda pada setiap penderita karena bergantung pada ukuran dan jenis tumor, kadang gejala juga diakibatkan metastase tumor. Beberapa gejala yang sering didapatkan diantaranya :Masa abdomen yang besar, atau pembesaran perutNyeri perut kananNafsu makan menurun, penurunan berat badanMuntahIkterusPanasGatal-gatal pada kulitAnemiaNyeri punggung akibat penekanan tumor

DIAGNOSISSelain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, beberapa pemeriksaan penunjang juga diperlukan dalam menegakkan diagnosis tumor hati pada anak dan metastasenya, meliputi :Laboratorium : darah lengkap, kimia darah, tes fungsi hati dan ginjal, serologi hepatitis B dan C, -fetoprotein/AFP (untukmonitoringterapi)Biopsi hati untuk pemeriksaan histopatologiRadiologi : Fotopolosdada, USG/USGDoppler, CT-scan/MRI

sTAGINGPenentuan stadium sangat berguna dalam pengobatan dan mengetahui prognosisnya. Ada beberapa metode penentuan stadium tumor hati pada anak, salah satunya sebagai berikut:Stadium I : tumor dapat diangkat lengkap dengan pembedahanStadium II : tumor dapat diangkat dengan pembedahan tapi masih meninggalkan sedikit sisaStadium III: tumor tidak dapat diangkat secara lengkap dengan pembedahan dan didapatkan penyebaran pada kelenjar getah bening disekitarnyaStadium IV: tumor telah menyebar ke organ tubuh lainKambuhan: tumor muncul lagi setelah pengobatan baik dihati maupun organ lain

MAKROSKOPIS

MIKROSKOPIS

PENATALAKSANAANPengobatan berdasarkan jenis dan stadium tumor :Hepatoblastoma stadium I dan II :Pengangkatan tumor dan diikuti kemoterapi 4 seri menggunakancisplatin, vincristine,danfluorouracil.

Hepatoblastoma stadium III dan IV :Beberapa alternatif pengobatan yang dapat dilakukan:Kemoterapi untuk mengurangi ukuran tumor dilanjutkan pengangkatan sebanyak mungkin tumor dan ditutup kemoterapi lagiPembedahan metastase tumor di paruKemoterapiRadioterapi diikuti pembedahanPenyuntikan obat kemoterapi langsung ke pembuluh darah hatiKemoterapi dan kemoembolisasiTransplantasi hatiKambuhanDilakukan pengobatan ulang berdasarkan pengobatan sebelumnya. Selain pengobatan terhadap tumornya perlu juga dilakukan pengobatan suportif dengan mencegah dan mengobati infeksi, efek samping pengobatan dan komplikasinya, serta memberikan rasa nyaman pada penderita selama pengobatan. Perlu dilakukan pengamatan secara berkala untuk memonitor respon terhadap pengobatan dan mewaspadai efek samping jangka panjang dari pengobatan.

PROGNOSISPrognosis tumor hati ganas bervariasi pada masing-masing penderita. Diagnosis yang cepat dan tepat serta terapi yang progresif penting untuk mendapatkan prognosis yang terbaik bagi penderita. Masih perlu dikembangkan metode pengobatan baru yang dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan menekan efek samping sekecil mungkin.

DAFTAR PUSTAKAAmerican Cancer Society. 2013. Bile Duct Cancer (Cholangiiocarcinoma). American Cancer Society, hal.1-51Blechacz, B. R. A. & Gores. G. J. 2008. Cholangiocarcinoma. Clinics in Liver Disease, hal. 131-150Boberg, K. M. & Schrumpf, E. 2004. Diagnosis and Treatment of Cholangiocarcinoma. Gastroenterology, hal. 52-59Bruix, J. & Sherman, M. 2005. Management of Hepatocellular Carcinoma. AASLD Practice Guideline, Vol. 42, No. 5, hal. 1208-1236DeOliveira, M. L., Schulick, R. D., Nimura, Y., et al. 2011. New Staging System and a Registry for Perihilar Cholangiocarcinoma. the American Association for the Study of Liver Diseases, vol. 53, no. 4, hal. 1363-1371El-Serag, HB., Marrero, JA., Rudolph, L., et al. 2008. Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology, hal. 17521763Farazi & DePinho. 2006. Nature Reviews Cancer. Nature Publishing Group, hal. 674687 Ferenci P., Fried M., Labrecque D, et al. 2009. Hepatocellular carcinoma (HCC): a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guideline, hal. 1-14Gatto, M. & Alvaro, D. 2010. New Insight Cholangiocarcinoma. World Journal of Gastrointestinal Oncology, vol.2, hal. 136-145Gomaa AI., Khan, SA., Toledano, MB., et al. 2008. Hepatocellular carcinoma: Epidemiology, risk factors and pathogenesis. World Journal of Gastroenterology, hal. 1-9Hassan, R. & Alatas, H. 2007. Ilmu Kesehatan Anak, jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, hal. 546-547Kumar, V., Abbas, AK., Fausto, N., & Aster, JC. 2010.Robbins and Cotran Phatologic Basis of Disease, Eigth Edition. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.Kumar, V., Cotran, R.S., & Robbins, S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Edisi 7, Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal. 701-704Ringoringo H.P., Endang W., & Djajadiman G. 2006. Hepatoblastoma di Rumah Sakit Ciptomangunkusumo Jakarta: peran kemoterapi preoperatif. Sari Pediatri, vol. 7, No. 4, hal. 207-213Sjamsuhidajat, S. & Jong, W. D. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal. 589-591Sudoyo, A.W., Bambang S., Idrus A., Marcellus S. K., & Siti S. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi V. Jakarta: Interna Publishing, hal. 685-691

TERIMA KASIH