refleksi kasus fix
TRANSCRIPT
STATUS PENDERITA
ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Combongan 3/1 Sukoharjo
Tanggal Masuk : 12 Mei 2011
Tanggal Pemeriksaan : 13 Mei 2011
B. Keluhan Utama : Kaku pada leher sampai punggung
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku
yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher,
pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua
tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga
mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu
hati. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Pasien merasa
mual, muntah dan merasa pusing yang berputar. Pasien diberi pengantar
mondok rumah sakit.
Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah mondok di RSDM.
Saat itu pasien masuk ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa kaku dan
nyeri. Anggota gerak sulit digerakkan. Tulang belakang terasa nyengkal dan
panas. Kaki dan tangan terasa pegal, tebal dan kesemutan. Perut sampai ulu
1
hati terasa kencang dan kadang pasien merasa sesak. Keluhan ini sudah
dirasakan pasien kurang lebih tiga tahun yang lalu dan dirasakan sering
kumat- kumatan. Pasien juga mengaku jika berkeringat hanya di wajah saja,
leher sampai ke bawah tidak keluar keringat. BAB tidak lancar, pasien
mengaku dalam satu minngu hanya BAB satu kali. BAK tidak ada kelainan
dan tidak terdapat gangguan mata.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat stroke : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
d. Riwayat sakit jantung : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
g. Riwayat mondok : (+) kurang lebih satu bulan yang lalu
dengan keluhan yang sama
h. Riwayat trauma : (+) jatuh dengan posisi terduduk,
kurang lebih tiga tahun yang lalu
E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat sakit gula : disangkal
c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
d. Riwayat jantung : disangkal
F. Riwayat Gizi
Pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, tempe,
ikan, daging, telur dan ayam sesuai menu harian.
2
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien mempunyai seorang
suami dan 4 orang anak dan sekarang tinggal bersama suami. Saat ini pasien
berobat di RSDM dengan menggunakan JAMKESMAS
ANAMNESIS SISTEM
a. Sistem saraf pusat
nyeri kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-)
b. Sistem Indera
- Mata :berkunang- kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan
kabur (-), pandangan berputar (-),
- Hidung :mimisan (-), pilek (-)
- Telinga :pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan(-),
darah (-)
c. Mulut
Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-),
gigi goyang (-), lidah pelo (-)
d. Tenggorokan
Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
e. Sistem respirasi
Sesak nafas (-) kadang- kadang, batuk (-), batuk darah (-), mengi (-) tidur
mendengkur (-)
f. Sistem kardiovaskuler
Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri uluh hati (+), susah
berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung
(-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja
lunak, warna kuning.
3
h. Sistem muskuloskeletal : nyeri (+), nyeri sendi (-), kaku (+)
i. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), kencing
panas (-), anyeng-anyengan (-), keluar darah (-),
kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), BAK
3-4x/hari @ ½-1 gelas belimbing
j. Ekstremitas atas :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (+), bengkak (-), tangan berat untuk
digerakkan (+), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat
(-)
k. Ekstremitas bawah :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), kaki
terasa berat digerakkan (-)
l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak
stabil (-)
m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (-), kering (-), gatal (-)
PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS
a. Vital Sign : TD =110/70 mmHg
Nadi = 68x/menit
RR = 20x/menit
Suhu = 36,50C
b. GCS : E4 V5 M6
c. Fx luhur : dalam batas normal
d. Fx vegetatif : terpasang IV line
e. Fx sensorik :
f. N N
N N
4
f. Fx motorik
Kekuatan Tonus Ref. Fisiologis Ref. Patologis
HoffmanTromner
g. Nervus CranialisN. III : RC (+/+), isokor (3mm/3mm)
N.VII : dalam batas normal
N.XII : dalam batas normal
h. Kolumna vertebral
1) Kelainan : (-)
2) Nyeri tekan/ketok : (+)
3) Laseque : (-/-)
4) Patrick Sign : (-/-)
5) Kontra Patrick Sign : (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Keterangan 12/5/2011 Satuan Rujukan
Hb 12,7 g/dl 12,0-15,6
AE 4,1 106/ul 4,10-5,10
Hct 39 % 35-47
AL 17,3 103/ul 4,0-11,3
AT 177 103/ul 150-450
Gol. Darah B
GDS 84 mg/dl 60-140
Asam Urat 2,4 mg/dl 2,4-6,1
5
2 2
5 5
N N
N N
+3 +3
+3 +3
+ +
- -
Kolesterol total 173 mg/dl 40-200
LDL 118 mg/dl 88-201
HDL 38 mg/dl 37-92
Trigliserida 116 mg/dl < 150
Ureum 44 mg/dl < 50
Kreatinin 0,5 mg/dl 0,6-1,1
Natrium 143 mmol/L 136-145
Kalium 3,6 mmol/L 3,3-5,1
Kalsium ion - mmol/L 1,17-1,29
Klorida 111 mmol/L 98-106
HbSAg negatif
B. MRI Cervical
- Stenosis total spinal canal cervical et causa massa solid dan kistik
intramedullar setinggi batang otak sanpai dengan Vertebra Cervicales 4
susp. Astrositoma DD Ependimoma.
- Gambaran siringohidromielin level Vertebrae Lumbal 5 sampai dengan
Vertebrae Thoracales 2
- HNP posterosentral discus Vertebrae Cervicales 5-6 (Grade II) dengan
stenosis parsial spinal canal dan neural canal bilateral
- Annular bulging Vertebrae Cervicales 4-5 dan Vertebrae Cervicales 6-7
C. CT-Scan Kepala dengan kontras
- Foto CT-Scan kepala tak tampak kelainan
6
RESUME
Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku
yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher,
pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua
tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga
mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu
hati. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Pasien merasa
mual, muntah dan merasa pusing yang berputar. Pasien kemudian diberi
pengantar mondok rumah sakit.
Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah mondok di RSDM.
Saat itu pasien masuk ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa kaku dan
nyeri. Anggota gerak sulit digerakkan. Tulang belakang terasa nyengkal dan
panas. Kaki dan tangan terasa pegal, tebal dan kesemutan. Perut sampai ulu
hati terasa kencang dan kadang pasien merasa sesak. Keluhan ini sudah
dirasakan pasien kurang lebih tiga tahun yang lalu dan dirasakan sering
kumat- kumatan. Pasien juga mengaku jika berkeringat hanya di wajah saja,
leher sampai ke bawah tidak keluar keringat. BAB tidak lancar, pasien
mengaku dalam satu minngu hanya BAB satu kali. BAK tidak ada kelainan
dan tidak terdapat gangguan mata.
Pada pemeriksaaan fisik didapatkan tensi 110/70 mmHg. GCS
E4V5M6 . Dari pemeriksaan fungsi motorik didapatkan kelainan pada kekuatan
pada ekstremitas atas sebesar 2, tonus dalam batas normal, reflex fisiologis
ditemukan meningkat +3 pada ekstremitas atas, +3 pada ektremitas bawah
dan dari pemeriksaan reflex patologis didapatkan hasil (+) Hoffman dan
Tromner pada ekstremitas atas kanan dan kiri. Nervus cranialis dalam batas
normal. Pada pemeriksaan kolumna vertebral didapatkan nyeri tekan (+),
laseque (-/-), Patrick (-/-), kontra Patrick (-/-).
7
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit dan
jumlah ion klorida yang meningkat.
Pada pemeriksaan MRI Cervical, didapatkan stenosis total spinal
canal cervical et causa massa solid dan kistik intramedullar setinggi batang
otak sanpai dengan Vertebra Cervicales 4 susp. Astrositoma DD
Ependimoma, gambaran siringohidromielin level Vertebrae Lumbal 5 sampai
dengan Vertebrae Thoracales 2, HNP posterosentral discus Vertebrae
Cervicales 5-6 (Grade II) dengan stenosis parsial spinal canal dan neural
canal bilateral dan annular bulging Vertebrae Cervicales 4-5 dan Vertebrae
Cervicales 6-7. Pada foto CT-Scan kepala tak tampak kelainan
DIAGNOSIS
K : Parestesi setinggi dermatom Vertebrae Cervicales 4-7
T : Myelum Cervicales 3-6
E : Hernia Nukleus Pulposus Cervicales
Tumor Intermedulare
Syringomielia
TERAPI
- O2 3 lpm k/p
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Dexamethason 1 amp/12 jam
- Inj. Vitamin B1 1 amp/12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
- Betahistin Mesylate 2x1
- Vitamin B12 3x1
- Paracetamol 1 tablet k/p
8
PLANNING
- Konsul RM
- Pasang collar brace
9
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
I. PENDAHULUAN
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus
pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblas dan
dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri
dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral
pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal
ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh
tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/
mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi
pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal
tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan
remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas
atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis.
Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat
dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan
sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut
dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back
pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang
tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.
II. DEFINISI
Herniasi didefinisikan sebagai perpindahan material diskus yang
terlokalisasi di luar batas ruang diskus intervertebralis. Bahan diskus disini
10
mungkin inti (nukleus), tulang rawan (kartilago), tulang apofisis yang
terfragmentasi, jaringan anular, atau kombinasinya. Ruang diskus didefinisikan
sebagai tengkorak (cranium) dan ekor (caudal) pada akhir lempeng vertebral
dan pada bagian tepi luar vertebra cincin apofisis, tidak termasuk formasi
osteofit. HNP adalah kondisi yang terjadi ketika inti pada tulang belakang yang
terbuat dari substansi seperti gelatin pecah melalui daerah yang lemah ke
dinding luar. HNP adalah penonjolan nukleus pulposus atau anulus fibrosus
yang dapat menekan radiks saraf (Autio, 2006).
Gambar 1. Diskus vertebralis normal
11
Gambar 2. Hernia Nukleus Pulposus
III. EPIDEMIOLOGI
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-
C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada
anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20
tahun.
IV. INSIDENSI
- Hernia Lumbosakral lebih dari 90 %
- Hernia Servikal 5-10 % .
HNP dapat diamati dengan MRI pada 10% dari individu asimptomatis
berusia kurang dari 40 tahun dan 5% pada usia lebih dari 40 tahun di USA.
Penyakir degeneratif diskus dapat diamati dengan MRI pada 25% individu
asimptomatis berusia kurang dari 40 tahun dan 60% pada usia lebih dari 40
tahun. Kejadiansebenarnya dan prevalensi radikulopati servikal tidak pasti,
tetapi, 51 % orang dewasa mengalami nyeri leher dan lengan pada beberapa
12
waktu.Pada sebuah studi di Rochester, Minn, insidensi tahunan servikal
radikulopati untuk pria dan wanita dari semua penyebab adalah 107,3 dan
63,5 kasus per 100.000 populasi.
Sebuah studi dari Itali pada tahun 1996 melaporkan bahwa prevalensi
radikulopati spondilosis servikalis banyak 3,5 kasus per 1000 orang. Kadang-
kadang, HNP akut terjadi herniasi sentral dan menyebabkan myelopati. Hal ini
menyebabkan terjadinya hiperreflek, reflek patologis positif, dan gangguan
sfingter. Jika tidak diobati dapati reversibel.
Kejadian pria dan wanita untuk herniasi servikal adalah setara. Ada
pula yang melaporkan seiring dengan meningkatnya penyakit degeneratif
diskus pada wanita maka angka kejadian HNP pun juga meningkat.
HNP biasanya mempengaruhi pasien pada usia muda (<40 tahun).
Penyakit degeneratif diskus, bagian dari penuaan alami, biasanya
mempengaruhi pasien yang lebih tua (yaitu >40 tahun)
V. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya HNP,yaitu:
1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.
2. Spinal stenosis.
3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
4. Pembentukan osteophyte.
5. Degenerasi dan dehidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus
mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi
dari nucleus hingga annulus.
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel
kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus
13
bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar dibawah tekanan dan
menggelembungkan annulus fibrosus.
Masuknya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa
nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri
radikulasi berada dalam lapisan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi
lateral. Jika tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.
Terjadinya protrusi anular dan ekstrusi nuklear karena adanya beban
aksial yang sedikit memfleksikan dan merotasikan spina vertebra. Diduga
annulus fibrosus merupakan lokasi utama terjadinya perubahan patologis pada
HNP. Elemen posterior melindungi diskus dari peregangan berlebihan pada
diskus vertebra normal. Kerusakan annulus fibrosus akibat robekan anular dan
longgarnya struktur interlamellar menjadi faktor predisposisi terjadinya herniasi
nukleus pulposus melalui annulus fibrosus. Sebagian besar dari herniasi terjadi
di bagian posterolateral, dimana paling sering ditemukan kelainan anatomi pada
annulus fibrosus (Autio,2006).
Meskipun degenerasi diskus sering diduga berhubungan dengan HNP,
akhir-akhir ini HNP tidak ditemukan pada semua diskus yang mengalami
degenerasi. Pengaruh robeknya anular pada proses terbentuknya HNP belum
terbukti secara langsung in vivo, tetapi terdapat beberapa penelitian yang
mendukung terjadinya teori tersebut. Herniasi bertahap telah dilaporkan pada
spina vertebra yang diberi beban yang menekuk dan kompresif. Distorsi pada
lamella anular dan pembentukan fissura pada anular juga dapat menyebabkan
terjadinya HNP secara bertahap pada kanalis spinalis (Autio,2006).
Terdapat tiga jenis robekan anular yang ditemukan dalam penelitian
post mortem, yaitu robekan radial, konsentrik dan melintang. Dari sudut
pandang anatomi, sebuah HNP tidak dapat mendahului terjadinya robekan
anular. Robekan annulus fibrosus mempercepat terjadinya degenerasi diskus
intervertebralis pada percobaan pada binatang. Selain itu, tampak bahwa
14
genetika memiliki peran yang cukup besar dalam perkembangan degenerasi
diskus intervertebralis dan terjadinya robekan pada annulus fibrosus. Tekanan
pada nukleus pulposus menjadi lebih rendah jika nukleus pulposus melebar pada
robekan di nukleus pulposus dan meningkatkan tekanan di robekan tersebut
(Autio,2006).
Herniasi pada diskus intervertebralis paling sering mengandung gelatin
nukleus pulposus, tetapi ada juga mungkin merupakan komponen dari anulus
dan tulang rawan atau fragmen tulang tersebut. Pada 508 kasus Disektomi, 85%
kasus hanya berisi bahan nukleus dan sisanya kombinasi material nukleus dan
annulus fibrosus. Adanya fragmen tulang paling sering ditemui pada pasien
lanjut usia. Protrusi, baik nukleus pulposus maupun annulus fibrosus tergantung
pada apakah annulus fibrosus benar-benar pecah atau tidak (Autio,2006).
Dalam studi kadaver oleh Adams dan Hutton (1985,) HNP tidak terjadi
di kelompok usia yang lebih tua dimana terdapat pembebanan aksial meskipun
didapatkan celah pada annulus fibrosus. Sebaliknya, herniasi sering terjadi pada
kelompok usia yang lebih muda. Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan
komposisi nukleus pulposus pada usia lanjut ke arah non-gelatin dan struktur
yang fibrotik. Perubahan terkait umur pada diskus intervertebralis lumbal
banyak dan termasuk penggantian dari nukleus pulposus normal oleh jaringan
fibrosa sejak dekade kelima dengan prevalensi tertinggi pada kelompok usia 45
sampai 64 tahun. Risiko rawat inap meningkat hingga usia 49 tahun, dan
kemudian menurun secara bertahap (Autio,2006).
Terdapat 4 stadium herniasi pada HNP, yaitu:
1. Degenerasi diskus, yaitu perubahan kimia yang berhubungan dengan
penuaan (aging) dan menyebabkan diskus menjadi lemah, tetapi tanpa
adanya herniasi
15
2. Prolaps, yaitu perubahan bentuk atau posisi diskus dengan beberapa
impingement ringan ke dalam kanalis spinalis. Juga disebut bulge atau
protrusi.
3. Ekstrusi, yaitu keluarnya nukleus pulposus yang seperti jel dari dinding
annulus fibrosus tetapi masih di dalam diskus.
4. Sekuestrasi, yaitu keluarnya nukleus pulposus dari annulus fibrosus dan
keluar dari diskus (HNP).
Gambar. 3. Ilustrasi sederhana dari diskus normal, diskus yang prolaps atau bulging, ekstrusi dan sekuestrasi (Autio,2006).
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian
luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non
trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus
16
pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di
tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal
yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan
nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan
melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus
menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang
sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari
nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu
sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai
menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar
dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.
2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.
Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang
kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk,
refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi
antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan
C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada
pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu
diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.
Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang
parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian
bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak
dengan paraparese.
17
Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi
(menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan
penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat yang
paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong
adalah faktor penyebab yang paling utama.
VI. GAMBARAN KLINIK
1. Hernia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung
dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi
badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi
sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah
nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus
spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low
back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah
tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk
mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Sindroma perkembangan lengkap sindroma sendi intervertebral
lumbalis yang prolaps terdiri dari:
a. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
b. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
c. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks
Adanya nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :
a. Cara Kamp.
Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai
yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
b. Tess Naffziger.
Penekanan pada vena jugularis bilateral.
18
c. Tes Laseque. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan
Bragard yang positif.
Gejala-gejala radikuler lokasinya biasanya di bagian ventral tungkai
atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis
dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.
2. Hernia servikalis
Secara umum, herniasi nukleus pulposus pada bagian cervical akan
mengakibatkan beberapa gejala sebagai berikut :
a. Rasa nyeri yang tajam dan menetap pada leher, bahu dan punggung
bagian atas
b. Sensasi terbakar yang menjalar radikular turun hingga ke lengan dan jari-
jari tangan
c. Rasa sakit saat melakukan gerakan di kepala, seperti rotasi atau fleksi
kepala
d. Rasa kaku pada leher, bahu dan punggung bagian atas
e. Kelemahan otot triceps dan penurunan atau hilangnya refleks
f. Nyeri kepala
Manifestasi HNP cervical berdasar area yang terkena, sebagai berikut :
a. VC 5 – VC 6
Nyeri pada puncak bahu, otot trapezius, dengan penjalaran ke
bagian anterior lengan atas, sisi radial lengan bawah, ibu jari tangan.
Gangguan sensorik terjadi pada area yang serupa. Umumnya terjadi
kelemahan saat fleksi lengan bawah. Menurun atau hilangnya refleks
biceps dan supinator.
b. VC 6 – VC 7
Nyeri pada scapula, area pectoral, medial axilla, dengan radiasi ke
posterolateral lengan atas, dorsal siku dan lengan bawah, jari telunjuk dan
19
jari tengah (atau seluruh jari-jari). Gangguan sensorik terjadi pada area
yang serupa. Umumnya terjadi kelemahan ekstensi pada lengan bawah
atau pergelangan tangan. Menurun atau hilangnya refleks triceps.
c. VC 7 – VTh 1
Nyeri pada sisi medial lengan bawah. Gangguan sensorik pada
medial lengan bawah dan sisi ulnar tangan. Kelemahan terjadi pada otot-
otot intrinsik tangan.
3. Hernia thorakalis
a. Nyeri radikal
b. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
paraparesis
c. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium
a. Darah rutin
b. Cairan cerebrospimal
2. Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keping
sendi
3. CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.
4. MRI :dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak di
vertebra serta adanya herniasi.
5. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan
fisik sebelum pembedahan.
6. Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf
spinal.
7. Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi
20
8. Lumbal pungsi : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan
serebro spinal.
Pada gambaran radiologis dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal,
skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam
diskus. Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi
lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih
dibawah 100 mg %.
VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan
gambaran radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan
berualangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi
terjadinya herniasi.
Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat
ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan
perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda
menghilang, testnya tidak dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian
yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat yang akurat.
IX. DIAGNOSIS BANDING
1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang
berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.
2. Arthiritis
3. Anomali colum spinal.
4. Herpes zoster - nyeri neuropatik dengan distribusi dermatomal dan diikuti
dengan kemerahan pada kulit.
21
5. Pancoast syndrome. Nyeri di bahu atau lengan karena kompresi pada pleksus,
terjadi parestes dalam distribusi C8-T1 (otot- otot intrinsic tangan), ipsilateral
ptosis, miosis, dan anhidrosis.
X. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf,
memperbaiki kondisi fisik pasien, dan melindungi serta meningkatkan fungsi
tulang belakang secara keseluruhan selama 2 minggu pertama. Terapi
konservatif dapat berupa tirah baring, obat-obatan dan terapi fisik dan
biasanya gejala maupun tanda gangguan diskus sering kali membaik dengan
cara ini.(Purwanto, 2003)
a. Tirah Baring (Bed rest)
Tirah baring adalah cara yang paling lazim dianjurkan pada
penderita HNP’ dan berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan
tekanan intradiskal. Tirah baring yang direkomendasikan adalah selama 1-
4 hari dengan alas yang datar dan keras. Bila terlalu lama menyebabkan
otot-otot bertambah lemah dan terjadi demineralisasi tulang, sendi menjadi
kaku. Penderita secara bertahap kembali ke aktivitas yang biasa
dilakukannya. Umumnya pasien tidak perlu istirahat total (Purwanto,
2003; Foster, 2005)
b. Medikamentosa
Obat-obat yang digunakan berupa analgetik dan NSAID (Non
Steroid Anti Inflamation drug) untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi
sehingga mempercepat kesembuhan. Contohnya seperti ibuprofen atau
Natrium Diklofenak. Perlu juga diperhatikan efek samping obat yang
digunakan. Kadang pula dapat dipakai jenis obat pelemas otot (muscle
relaxant) untuk mengatasi spasme otot pada nyeri punggung bawah. Efek
22
terapinya tidak sekuat NSAID, misalnya tinazidin, Esperidone,
Carisoprodol, Penggunaan obat-obat ini seringkali dikombinasi dengan
NSAID. (Purwanto, 2003;Weinstein and Hoff, 2003)
c. Terapi Fisik
Terapi fisik yang dilakukan terhadap penderita NPB misalnya
traksi pelvis, kompres dingin, teanscutaneus Electrical Nerve Stimulation
(TENS), korset lumbal. (Purwanto, 2003)
1) Hernia Lumbosacralis
Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan
dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-
angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik
salisilat
2) Hernia Servicalis
Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung
glisson, berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan
sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus ditinggikan supaya
traksi lebih efektif.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada
daerah yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus
selalu diperhatikan.
2. Operatif
Tujuan terapi bedah untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada
saraf sehingga rasa nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Pembedahan
tidak dapat mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak
menjadi lebih lemah dan lebih berguna untuk mengurangi nyeri, dimana
tingkat keberhasilannya lebih dari 90%.
Terapi bedah pada seorang penderita HNP lumbalis perlu
dipertimbangkan bila :
23
a. Setelah satu bulan dirawat konservatif tidak ada kemajuan
b. Iskhialgia yang berat, menetap, atau bertambah berat
c. Ada gangguan miksi/defekasi dan seksual
d. Ada bukti klinik terganggunya radiks saraf
e. Ada paresis otot tungkai bawah
Prosedur bedah yang sering dikenali adalah ‘disectomy atau partial
disectomy dimana bagian yang mengalami herniasi akan dibuang. Untuk
membersihkan seluruh diskus, kadang-kadang diperlukan untuk membuang
semua bagian kecil dari lamina, yaitu tulang yang bersebelahan dengan
diskus. Pembuangan tulang hanya sedikit (hemilaminotomy) atau bisa juga
banyak (hemilaminectomy). Kadang-kadang seorang ahli bedah memerlukan
endoskop/mikroskop untuk melakukan operasi ini.
Disectomy dilakukan dibawah anestesi lokal, spinal atau umum. Pasien
biasanya dalam posisi telungkung. Pertama, dilakukan insisi kecil pada kulit
dibagian atau diskus yang mengalami herniasi. Dan otot disekitar tulang
belakang dilepaskan. Sejumlah kecil tulang dikeluarkan supaya ahli bedah
bisa melihat saraf yang terjepit. Bagian diskus yang mengalami dan bagian
yang longgar dibuang supaya dipastikan tidak ada lagi bagian yang terjepit.
XI. PROGNOSIS
Sebagian besar pasien membaik dalam waktu 6 minggu dengan terapi
konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi. Sekitlar 10-20% penderita HNP lumbalis memerlukan tindakan
operatif. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik terutama nyeri
tungkai. Kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level
diskus yang sama.
24
DAFTAR PUSTAKA
Autio R. 2006. MRI of Herniated Nucleus Pulposus, correlation with clinical
findings, determinants of spontaneous resorption and effects of anti-
inflammatory treatments on spontaneous resorption. Oulu: Oulu University
Press. Pp: 15-35.
Foster MR. 2005. Herniated Nucleus Pulposus. http://www.emedicine.com/htm.
(diakses 14 Mei 2011).
Furman M. 2010. Cervical Disc Disease. http://emedicine.medscape.com/article
/305720 (diakses 13 Mei 2011) .
Purwanto TE. 2003. Hernia Nukleus Pulposus. Dalam: Nyeri Punggung Bawah.
Edisi II. Kelompok Study Nyeri. Jakarta: Perdossi, pp: 133-48.
Richard S. 2003. Cervical Herniated Disc Symptoms and Treatment Options.
http://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/cervical-herniated-
disc-symptoms-and-treatment-options (diakses 13 Mei 2011).
Weinstein PR dan Hoff JTI. 2003. Intervertebral Disk Disease. In Current Surgical
Diagnosis and Treatment. 2nd Edition. Boston: Mc Graw Hill Company, pp:
940-968.
25