Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach, Ipeľská ul. č. 1, 040 01 Košice

Hodnotenie dopadov na rovnosť v zdraví

- použitie HEAT nástroja v praxi.

MUDr. Jana Kollárová

Inovačný kurz – hodnotenie dopadov na verejné zdravie, Bratislava 20.- 22.4.2009

Obsah prezentácie

• Nerovnosti v zdraví, definícia, teoretický rámec

• Hodnotenie dopadov na zdravie – aspekt rovnosti v zdraví

• Nástroj na hodnotenie rovnosti v zdraví, charakteristika

• Príklady použitia nástroja na hodnotenie rovnosti v zdraví v praxi

Nerovnosti v zdraví - definícia

• Odlišnosti v zdraví medzi sociálno – ekonomickými skupinami, etnickými skupinami, ľuďmi žijúcimi v rozdielnych geografických oblastiach, mužmi a ženami (Acheson 1998, Howden-Chapman and Tobias 2000)

• Podmienka: sú vnímané ako nespravodlivé, je možné sa im vyhnúť, nie sú nevyhnutné

• Sociálno – ekonomická pozícia v spoločnosti – determinovaná biologickými, duševnými, behaviorálnymi charakteristikami jedinca, vzdelaním, vekom, pohlavím, rasou, zdravotným stavom, pracovnými podmienkami, príjmom....

Nerovnosti v zdraví

• Sú viac ako len rozdiel v zdraví medzi bohatými a chudobnými – existencia sociálneho gradientu (Šolcová, Kebza 2002)

• Zdravotný stav každej sociálnej triedy je lepší, než zdravotný stav nižšej triedy a horší, než zdravotný stav vyššej triedy

• Sociálne znevýhodnené skupiny (Mastilica 1990) – ľudia poberajúci sociálnu podporu, dôchodcovia, migranti, nezamestnaní, fyzicky a psychicky hendikepovaní, nekvalifikovaní manuálni pracovníci, bezdomovci, etnické menšiny

• Netolerancia, hostilita, diskriminácia, rasizmus = stres, ktorý negatívne vplýva na zdravie

Nerovnosti v zdraví

• Vznikajú a pretrvávajú v dôsledku nerovnomernej distribúcie determinantov zdravia v spoločnosti (príjem, zamestnanosť, vzdelanie, kvalita bývania, zdravotná starostlivosť, sociálna podpora)

• Sú nespravodlivé a neoprávnené • Nie sú prirodzené - sú dôsledkom sociálnych a

hospodárskych (ekonomických) politík (stratégií) a praxe

• Neprirodzený vznik možnosť redukcie, resp. predchádzania ich vzniku (Woodward and Kawachi 2000)

Slovensko: existujúce rozdiely

BA IV TV

Nezamestnanosť (%)

1,4 16,5

Príjem (EUR)1 1088 634

Nízka úroveň vzdelania (%)2

10,2 24,4

Vysoká úroveň vzdelania (%)3

32,1 7,0

Počet rómov podľa údajov ŠÚ SR (%)4

0,04 5,9

Počet rómov žijúcich v osadách (%)5

0,0 15,0

Výsledky štúdií, analýz

• dokazujú, že aj keď sa znižuje úmrtnosť vo všetkých sociálno – ekonomických skupinách obyvateľstva, absolútna nerovnosť v zdraví (rozdiel v úmrtnosti medzi skupinami) ostáva nezmenená a relatívna nerovnosť v zdraví (pomer úmrtnosti medzi skupinami) narastá

Blakely at al,

New Zealand

Rovnosť v zdraví

• Znamená, že za optimálnych podmienok by mal mať každý človek rovnakú príležitosť dosiahnuť plný potenciál zdravia, nikto by nemal byť znevýhodnený pri dosahovaní tohto potenciálu, pokiaľ je možné sa tomuto znevýhodneniu vyhnúť.

• Cieľom politiky (stratégie) rovnosti v zdraví nie je eliminácia všetkých rozdielov v zdraví tak, aby každý dosiahol rovnakú úroveň zdravia, ale redukcia tých rozdielov, ktoré sú dôsledkom pôsobenia nespravodlivých a zamedziteľných faktorov.

• Fenomén rovnosti v politikách (stratégiách) teda znamená vytváranie príležitostí pre zdravie a znižovanie rozdielov v zdraví na najnižšiu možnú úroveň.

(Whitehead and Dahlgren 1991)

Čo je hodnotenie dopadov na rovnosť v zdraví?

Súbor metód zameraných na:• Uvedomenie si potreby zvažovať

potenciálny dopad hodnotených politík/ programov/ intervencií na rovnosť v zdraví

• Vytvorenie systematického procesu - postupnosti krokov, pomocou ktorých sa v každej fáze HIA objavia aj otázky týkajúce sa potenciálnych dopadov na rovnosť v zdraví

Súčasný stav: agenda rovnosti v zdraví vo väčšine realizovaných HIA chýba

Otázka do scopingu

• Očakáva sa zmena v nerovnostiach v zdraví medzi relevantnými populačnými skupinami?

• Len pri jasnej a odôvodnenej „evidence based“ odpovedi NIE, je možné agendu nerovností v zdraví z ďalšieho procesu HIA vynechať

Nástroj na hodnotenie rovnosti v zdraví - HEAT

• „The Health Equity Assessment Tool: A user’s guide“ – publikovaný v júni 2008, dostupný na www.moh.govt.nz

• Vytvorený v roku 2004 Ministerstvom zdravotníctva Nového Zélandu, revidovaný v roku 2008

• Pomáha užívateľom brať do úvahy aspekt rovnosti v zdraví počas rozhodovacích procesov, resp. pri hodnotení dopadov týchto rozhodnutí na zdravie

• Obsahuje 12 otázok (pre účely prezentácie je použitých 8 z nich)

• Umožňuje hodnotenie politík, programov, stratégií z hľadiska ich súčasného, resp. budúceho dopadu na rovnosť v zdraví

• Vhodný najmä pre prospektívne a paralelné („súčasné“) HIA, možnosť modifikácie na retrospektívne HIA

Súbor otázok1. Ktoré nerovnosti v zdraví v definovanej populačnej skupine

existujú?2. Kto je v súvislosti s hodnoteným

programom/politikou/intervenciou najviac zvýhodnený a ako?3. Aké sú mechanizmy vzniku, pretrvávania, resp. nárastu

existujúcich nerovností v zdraví? Ktoré determinanty zdravia ich ovplyvňujú?

4. Aký vplyv by mohol mať hodnotený program/politika/intervencia na tieto nerovnosti?

5. Kto bude z tohto programu/politiky/intervencie najviac profitovať?

6. Aké môžu byť neúmyselné dôsledky hodnoteného programu/politiky/ intervencie vo vzťahu k nerovnostiam v zdraví?

7. Aké opatrenia sú navrhnuté na zabezpečenie redukcie nerovností v zdraví?

8. Ako bude zabezpečené meranie výsledkov a dosiahnutá redukcia nerovností v zdraví?

Časť I. Identifikácia a mechanizmus vzniku nerovností v zdraví

Ad 1. Ktoré nerovnosti v zdraví v definovanej populačnej skupine existujú?

- Kľúčová je existencia a dostupnosť údajov, ktoré umožňujú merať nerovnosť v zdraví v populácii – na národnej, regionálnej, lokálnej úrovni

- Problém – údaje v liste o prehliadke mŕtveho ani listy o hospitalizovanosti neobsahujú údaje o sociálno – ekonomickej situácii

- Východisko - ekologické epidemiologické štúdie

(údaje o sociálno – ekonomickej situácii zo sčítania ľudu)

- epidemiologické štúdie na individuálnej úrovni

Ad 2 – Kto je v súvislosti s hodnoteným programom/ politikou/intervenciou najviac zvýhodnený a ako?

• Cieľom otázky je identifikácia najviac zvýhodnenej populácie vo vzťahu k oblasti zdravia (choroby), na ktorú môže mať program/politika/intervencia dopad

• Zameranie na ZVÝHODNENÚ (nie opačne) populáciu je úmyselné

• Zamerať sa na znevýhodnenú populáciu môže viesť k riziku „odhalenia“ pôvodu nerovností v zlyhaniach na individuálnej (skupinovej) úrovni, nie úrovni inštitucionálnej, systémovej (zákony, prax), ktorá je v skutočnosti za vznik nerovností zodpovedná

Ad 3 Aké sú mechanizmy vzniku, pretrvávania, resp. nárastu existujúcich nerovností v zdraví? Ktoré determinanty zdravia ich ovplyvňujú?

• Otázky sú zamerané na spôsob vzniku nerovností• Dôležité je vysvetliť, ktoré faktory spôsobili vznik nerovností a

ktoré faktory sú dôležité pre pretrvávanie alebo zvyšovanie nerovností

• Dôležité je uvedomiť si, že nerovnosti sú spôsobené nerovnomernou distribúciou determinantov zdravia v populácii!

• Kategórie determinantov zdravia, ktoré je potrebné brať do úvahy:

1. Sociálno – ekonomické (napr. príjem)2. Sociálne a kultúrne (napr. sociálna podpora, diskriminácia)3. Životné prostredie (zahŕňajúc podmienky bývania a práce)4. Služby (v zmysle zdravotnej starostlivosti, starostlivosti o deti)5. Behaviorálne (životný štýl)6. Biologické (vek, genetické predispozície)

• Pri hľadaní odpovedí na tieto otázky je výhodné použiť techniku „brainstormingu“ – umožní pochopiť reťaz príčinných súvislostí – „príčiny príčin“

Úroveň vzdelania

Stav zamestnanosti

Finančný príjem

Dostupnosťzdravotnej

starostlivosti

Príslušnosť k znevýhodnenej

skupineDiskriminácia

Prístup k vzdelaniu

Úroveň vzdelania

Typ nerovnosti Ktoré nerovnosti v zdraví existujú?

Kto a ako je najviac zvýhodnený?

Ako nerovnosti v zdraví vznikli?

Rozsah nerovností

Čo o nich viete vo vzťahu k...?

Zvýhodnený vo vzťahu k oblasti zdravia (dopad programu/ politiky/int.)

Aké príčinné súvislosti k tomu viedli?

Etnická skupina

Pohlavie

Sociálno -ekonomická pozícia

Geografická pozícia

Hendikep

Schéma odpovedí na otázky č. 1 až 3

Časť II. Zhodnotenie a modifikáciaprogramu/politiky/intervencie

Odpovede na nasledujúce otázky umožnia rozhodnúť o tom, ktoréintervencie sú z hľadiska redukcie nerovností v zdraví uskutočniteľnéa má význam do nich investovať

Ad 4 Aký vplyv by mohol mať hodnotený program/politika/ intervencia na identifikované nerovnosti?

- Nerovnosti v zdraví – dôsledok pôsobenia veľkého rozsahu faktorov- Zmena v jednom (viacerých) nemusí viesť k želateľnej zmene v

nerovnostiach

Ad 5 Kto bude z tohto programu/politiky/intervencie najviac profitovať?

- Dôležité uvedomiť si, že profit z programu/politiky/intervencie nebude rovnaký pre všetky skupiny populácie

- Potrebné vziať tento fakt do úvahy v procese vytvárania a implementácie programu/politiky/intervencie

Ad 6 Aké môžu byť neúmyselné dôsledky hodnoteného programu/politiky vo vzťahu k nerovnostiam v

zdraví?• Potreba zvažovať možné neúmyselné dôsledky intervenčných aktivít• Napr. informácie poskytované v poradniach zdravia sa dostanú len k

tým ľuďom, ktorí ich navštívia – neúmyselný dôsledok – prehlbovanie rozdielov v informovanosti medzi populačnými skupinami (je proporcia klientov poradni zdravia podľa vzdelania rovnaká, ako je proporcia obyvateľov podľa vzdelania v príslušnej územnej pôsobnosti?)

Ad 7 Aké opatrenia sú navrhnuté na zabezpečenie redukcie nerovností v zdraví?

• Otázky 4 - 6 boli zamerané na identifikáciu možných obmedzení efektivity programov/politík/intervencií,

• Otázka 7 je upozornením na nevyhnutnosť redukovať identifikované potenciálne obmedzenia, a tým zamedziť riziku vytvárania, resp. zväčšovania jestvujúcich nerovností v zdraví

• Snaha o zamedzenie rizika môže viesť k zmenám v programe/politike/ intervencii alebo k zmenám v procese implementácie

Schéma odpovedí na otázky č. 4 až 7

Okruh Otázka Odpovede

4. Nerovnosti v

zdraví

Aké sú predpokladané dopady programov... na nerovností v zdraví?

5. Profit vs.

populačné

skupiny

Ktorá populačná skupina bude z programu ... najviac profitovať?

6. Neúmyselné

dôsledky

Existujú nejaké neúmyselné dôsledky programov.., ktoré je možné predvídať?

7. Znižovanie

rizika

Čo je potrebné urobiť, aby z programu... profitovali tí, ktorí to najviac potrebujú

Časť III. Hodnotenie účinnosti a výsledkov programov/politík/ intervencií

Ad 8 Ako bude zabezpečené meranie výsledkov a dosiahnutá redukcia nerovností v zdraví?

- Meranie výsledkov programov/politík/ intervencií a dosiahnutá redukcia nerovností je nevyhnutné pre dôkaz efektivity a „spravodlivosti“ programu/politiky/intervencie

- Tak, ako príčiny nerovností sú vzájomne prepojené a vytvárajú príčinnú reťaz, výsledky programov/politík/ intervencií je možné hierarchicky usporiadať

- Každý výsledok je merateľný adekvátne zvoleným indikátorom

- Cieľom hodnotenia je získať dôkaz pre prípadné zmeny v programe/politike/intervencii

Schéma odpovedí na otázku č. 8

Hierarchia dopadov Výsledky Meranie výsledkov

Aká je hierarchia možných dopadov programu/politiky/ intervencie?

Aké sú očakávané výsledky programu/politiky/

intervencie?

Aké indikátory budú použité na ich meranie?

Krátkodobé dopady

Dlhodobé dopady

Dopad na nerovnosti v zdraví

Prípadová štúdia – Intervenčný program zameraný na zníženie prevalencie fajčenia v Severnom regióne Nového

Zélandu

1. Existujúce nerovnosti – Severná oblasť NZ najvyššia prevalencia fajčenia v rámci krajiny, v rámci oblasti – pôvodné obyvateľstvo – dvakrát vyššia prevalencia

2. Najviac zvýhodnená skupina – prisťahované obyvateľstvo3. Mechanizmus vzniku nerovností – štandardné prístupy k

financovaniu kontroly fajčenia – nezohľadňujúce špecifiká regiónu a etnickej skupiny

4. Vplyv intervencie na nerovnosti – cieľ intervencie – zintenzívniť podporu a poradenstvo pri odvykaní od fajčenia, vrátane poskytnutia nikotínových náplastí (hradených z financií oblasti) – dôležité najmä pre sociálne znevýhodnené skupiny – predpokladané zníženie nerovností

5. Najväčší benefit – tí, ktorí prestanú fajčiť a ich rodiny,

tí, ktorí budú mať prístup k intervencii

tí, u ktorých bude intervencia efektívna

6. Neúmyselné dôsledky – zväčšovanie nerovností v prípade, že pôvodné obyvateľstvo bude mať rovnaký, resp. menší prístup k intervencii a v prípade, že intervencia bude rovnako, resp. menej efektívna pre pôvodné obyvateľstvo

7. Zníženie rizika neúmyselných dôsledkov – modifikácia prístupu k pôvodnému obyvateľstvu, akceptácia kultúrnych a behaviorálnych faktorov

8. Proces hodnotenia intervencie – sledovanie proporcie intervenovaných pôvodných a prisťahovaných obyvateľov, sledovanie prevalencie fajčenia

Prípadová štúdia – politika dentálneho zdravia NZ

Typ nerovnosti Ktoré nerovnosti v zdraví existujú?

Kto a ako je najviac zvýhodnený?

Ako nerovnosti v zdraví vznikli?

Etnická skupina + Prisťahované

obyvateľstvo-Nie je zabezpečená flouridácia vody-Nie sú k dispozícii zdravotnícki pracovníci-Systém sa nezaoberá potrebami-Rodičia neprinesú deti na ošetrenie

Pohlavie -Sociálno - ekonomická pozícia

+ Deti žijúce v rodinách s vyšším príjmom

Deti navštevujúce školy vyššieho stupňa

-Prístup k zdravej výžive-Možnosť zabezpečenia fluridovanej zubnej pasty, zubnej kefky

Geografická pozícia + Deti žijúce v oblastiach s

flouridovanou vodou – väčšinou mestské oblasti

-Kvalita ciest a vzdialenosť-Nedostatok investícií na mobilné zdravotnícke služby-Nedostatočná flouridácia vody na vidieku

Hendikep + Deti bez telesného, resp. duševného postihnutia

Zdravotnícke zariadenie s chýbajúcimi bezbariérovými vstupmi

Personál bez dostatočných zručností a schopností pracovať s postihnutými deťmi

Zdroj: The Health Equity Assessment Tool: A User’s Guide