REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA

IzdavaiFondacija Medicinsko Humano Drutvo MHS

RecenzentiProf. dr. DIJANA AVDIDoc. dr. ADNANA TALI

LektorENA BEGOVI-SOKOLIJA

Naslovna strana:MIRZA SOKOLIJA

DTPMAHIR SOKOLIJA tampaBlicdruk d.o.o. Sarajevo

CIP Katalogizacija u publikacijiNacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo

Mirsad MuftiIsmet Gavrankapetanovi

Semin Beirbegovi

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH

OPERACIJA KOLJENA

Fondacija Medicinsko Humano Drutvo MHSSarajevo, 2012.

Ova publikacija uraena je u okviru IOM-ovog vedskog medicinskog programa. Program je finansirala vedska

agencija za meunarodni razvoj i saradnju (SIDA).

Zahvaljujemo gospoi Mirsadi Zeo (IOM-ov ured u Sarajevu) za uee i podrku.

Posebnu zahvalnost dugujemo dr. Ake Bjornu, efu meunarodnog medicinskog programa.

SADRAJ

UVOD ..................................................................................................................7Artroskopija .................................................................................................16

ARTROSKOPSKA REKONSTRUKCIJA LCA .............................................211. Anatomija i biomehanika koljenog zgloba .........................................212. Mehanizam povrede ligamenata koljena ............................................263. Klinika slika ...........................................................................................274. Inicijalni tretman i indikacije za rekonstrukciju LCA .......................325. Artroskopska rekonstrukcija .................................................................34

PROTOKOL ZA REHABILITACIJU NAKON REKONSTRUKCIJE PREDNJEG KRINOG LIGAMENTA (Lig. cruciata anterior) .................41

Vrijeme do tree sedmice nakon operacije .............................................41Vrijeme od tree do osme sedmice nakon operacije .............................44Vrijeme od osme do dvanaeste sedmice nakon operacije ....................52Vrijeme od treeg do etvrtog mjeseca nakon operacije .......................61Vrijeme od etvrtog do estog mjeseca nakon operacije ......................65

77

UVOD

Nekontaktne povrede koljena predstavljaju najei muskulo-skeletni poremeaj danas. U naim ambulantama viamo pacijente svih uzrasta s tegobama vezanim za koljeni zglob. Daka-ko, etiologija problema razliita je kod tinejdera i kod ezdeseto-godinjaka.

Ova epidemija natjerala je istraivake institucije i industriju da uloe velike napore u traganju za znaajnim napretkom u nainu lijeenja pacijenata. Konstatacija se odnosi i na operativni i neopera-tivni nain lijeenja. Od sedamdesetih godina 20. stoljea poela se ubrzano razvijati artroskopska hirurgija. Otprilike u istom periodu poela su znaajna ulaganja u razvoj enoprotetskog zbrinjavanja te-ih degenerativnih promjena koljenog zgloba. Implantati razvijeni u tome periodu pretea su razvoja dananjih modernih endoprote-za koljena.

Potreba da se sportisti i veliki broj aktivnih rekreativaca naviklih na dinamian nain ivota to prije vrate na nivo aktivnosti prije po-vrede, dovela je do revolucionarnih pomaka u pristupu rehabilita-cionom programu poslije operacije, o emu e biti rijei u narednim poglavljima.

O kojem broju operativnih zahvata se radi govori podatak da se samo u Sjedinjenim Amerikim Dravama godinje obavi pre-ko 200 000 meniscektomija (artroskopskih resekcija meniskusa) i preko 100 000 rekonstrukcija prednjeg krinog ligamenta. Podaci vedskog Registra za povrede prednjeg krinog ligamenta govore da otprilike na 3 000 stanovnika dolazi jedna rekonstrukcija pred-njeg krinog ligamenta, s tim da se svaka druga ruptura prednjeg krinog ligamenta operativno zbrinjava. Dakle incidenca rupture

8

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA

prednjeg krinog ligamenta je 1/1 500 stanovnika. Nema sumnje da ovi podaci govore o velikom socioekonomskom problemu koji za-htijeva posebnu panju.

S obzirom da se anatomija, rehabilitacija i principi operativne teh-nike rekonstrukcije prednjeg krinog ligamenta tretiraju u nastavku, u uvodnom dijelu govorit e se o nekim novim stavovima i saznanji-ma vezanim za probleme ligamentarne nestabilnosti. Na kraju, infor-mativno e biti obraeni generalni principi artroskopije koljena.

Poetak 21. stoljea u oblasti artroskopske hirurgije koljena ve-zanih za posttraumatske nestabilnosti obiljeilo je nekoliko stvari:

Identificirana je potreba za poboljanjem shvatanja mehaniz-ma povrjeivanja. Ovo se odnosi na pojedine sportove kao to je alpsko skijanje, gdje je identificirano nekoliko mehanizama povrjeivanja koji ne postoje u drugim sportovima a koji su direktno vezani za promijene u dizajnu opreme i promjene u tehnici skijanja. Dananjim alpskim skijanjem dominira agre-sivnija skijaka oprema razvijena u sklopu razvoja carving tehnike skijanja. Zapravo, pravilnije je rei da je razvoj carving skijanja doveo do razvoja carving tehnike. Ranije upotrijeblje-ni termin agresivna oprema treba shvatiti u kontekstu da upravo skije omoguavaju ekstremnu inklinaciju skijau u za-voju te da se dananji skijai znaajno vie oslanjaju na perfor-mansu skije. U odreenom momentu u zavoju upravo je skija, a ne skija, ta koja vodi zavoj. Zadatak skijaa je da na vrijeme i pravilno usmjeri tu skiju. U koliko to skija pravilno uradi, postie nevjerovatno ubrzanje i inklinaciju. S druge strane, svaka neopreznost, kanjenje i gubitak koordinacije moe do-vesti do ozbiljne povrede. Ako uporedimo videosnimke ski-jaa od prije 20 godina i danas, moemo vidjeti da je prije 20 godina u barem 50 % zavoja dolazilo do otklizavanja repova skija. Tada je to bila vrhunska skijaka tehnika. Carving skija-nje podrazumijeva da skija vozi skije iskljuivo po rubnicima iz zavoja u zavoj bez trunke otklizavanja.

Postoji nekoliko stvari koje su kljune za nastanak nekontaktne povrede LCA a to su: promjena smjera kretanja, lateralno pivotira-nje, deceleracija i doskok. Promijene smjera i pivotiranje opisivani su dosta u literaturi. Posljednjih godina najvie se analizirao doskok. Smatra se da generalno u svim sportovima postoje dva zajednika

9

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA

razloga za nastanak povrede LCA pri doskoku: snano pomjeranje tibije prema naprijed (anterior tibial shear) te kolaps koljena u valgus poziciji. LCA je pod najveim optereenjem kada je izloen prednjem pomicanju tibije u poziciji blizu ekstenzije, dakle izmeu 20 i 30 ste-peni fleksije. U ovoj situaciji strada anteromedijalni snop. Snana kontrakcija kvadricepsa pri doskoku u opisanoj poziciji moe biti do-voljna da dovede do rupture. Zanimljivo je da je valgus kolaps kolje-na prilikom doskoka karakteristian za ene sportiste. Zbog toga se esto u argonu povreda prednjeg krinog ligamenta zove enskom povredom. Prilikom doskoka potrebno je analizirati poloaj gornjeg dijela tijela, lea, karlice s kukovima, koljena, skonog zgloba i stopala. Prilikom valgus kopalsa dogaa se sljedee:

lea lagana anteflesksija i rotacija na suprotnu stranu; kukovi adukcija / unutranja rotacija; koljena fleksija od 0 do 30 stepeni uz valgus; potkoljenica vanjska ili unutranja rotacija; stopalo van balansa.

enski doskok

Poloaj tijela

Lea Lagana anteflesksija i rotacija na suprotnu stranu

Kukovi

Koljena

Potkoljenica

Stopalo

Adukcija / unu-tranja rotacija

Fleksija od 0 do 30 stepeni uz valgus

Vanjska ili unu-tranja rotacija

Van balansa

Sl. 1.

10

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA

Muki doskok izgleda otprilike ovako: lea ispravljena bez rotacije; kukovi neutralna ili blaga adukcija / unutranja rotacija; koljena vea fleksija bez valgusa; potkoljenica minimalna rotacija; stopalo oba stopala balansirana.

enski doskok

Poloaj tijela

Lea Ispravljena bez rotacije

Kukovi

Koljena

Potkoljenica

Stopalo

Neutralna ili bla-ga adukcija / unu-tranja rotacija

Vea fleksija bez valgusa

Minimalna rota-cija

Oba stopala ba-lansirana

(Izvor: Quatman & Hewett, Br J Sports Med, 2009; 43:328-335)

Sl. 2.

U alpskom skijanju uz varijante povreda pri doskoku (u pripre-mnom periodu) postoje specifini mehanizmi povrede. U nastavku e biti pobrojani neki od njih:

pad na lea i masivna kontrakcija kvadricepsa; doskok na repove skija ova povreda uzrokovana je gura-

njem potkoljenice skijakom cipelom, boot induced;

11

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA

okretanje koljena prema vanjskoj ili unutranjoj rotaciji pri ra-zliitim uglovima fleksije;

valgus vanjska rotacija; fleksija unutranja rotacija; hiperekstenzija unutranja rotacija; mehanizam phantom foot; povreda visokom energijom (padovi u brzim disciplinama).

Sl. 3.

Phantom foot mehanizam povrede:

gubitak balansa i sjedanje prema nazad na repove skija; sva teina se nalazi na unutranjem rubniku repa vanjske skije

(skija koja vodi zavoj donja skija); gornja (unutranja) skija bez optereenja; visina kukova je ispod visine koljena u odnosu na padinu; gornji dio tijela okree se prema vanjskoj skiji; unutranja ruka pomjerena je prema nazad (rotacija tijela).

Vrlo vana injenica o kojoj moraju razmiljati proizvoai opre-me jeste da se oko 96 % povreda LCA dogaa bez aktivacije veza,

12

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA

odnosno da cipele ostaju fiksirane za skije u momentu povrede. (Urabe et al., J Orthop Science, 2002)

Dalje, identificirana je injenica da jo uvijek veliki broj ligamentar-nih nestabilnosti prolazi nedijagnosticirano. Ovo se posebno odnosi na povrede stranj