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RELATO-HISTORICO-DA-AUDITORIA-E-SUA-APLICACAO-NO-SUS-E-NAS-OPERADORAS-DE-SAUDE-TRANSCRIPT
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UNIVERSIDADE TUIUTU DO PARANA
Valter Luiz de Oliveira
RELATO HISTORICO DA AUDITORIA E SUA APLICACAO NO S US E
NAS OPERADORAS DE SAUDE SUPLEMENTAR
CURITIBA
2009
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RELATO HISTÓRICO DA AUDITORIA E SUA APLICAÇÃO NO SU S E
NAS OPERADORAS DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
CURITIBA
2009
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Valter Luiz de Oliveira
RELATO HISTÓRICO DA AUDITORIA E SUA APLICAÇÃO NO SU S E
NAS OPERADORAS DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
CURITIBA
2009
Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito para a obtenção do título de especialização. Orientador: Prof ª Izabel Gondro de Camargo
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TERMO DE APROVAÇÃO
Valter Luiz de Oliveira
RELATO HISTÓRICO DA AUDITORIA E SUA APLICAÇÃO NO SU S E
NAS OPERADORAS DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do título de especialização, no curso de Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Educacional Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 21 de abril de 2010.
Curso de Auditoria e Gestão em Saúde
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador: Profª Izabel Gondro de Camargo
Univers idade Tuiut i do Paraná
Membro da Banca Examinadora Univers idade Tuiut i do Paraná
Membro da Banca Examinadora Univers idade Tuiut i do Paraná
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................06
1.1 JUSTIFICATIVA ...................................................................................................07
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................... .......................................................08
2.1 CONCEITOS DE AUDITORIA...............................................................................08
2.2 HISTÓRICO DA AUDITORIA NO MUNDO ..........................................................09
2.3 HISTÓRICO DA AUDITORIA NO BRASIL............................................................09
2.4 HISTÓRICO DA AUDITORIA NA SAÚDE NO BRASIL.........................................10
2.5 HISTÓRICO DA AUDITORIA NO SUS .................................................................11
2.6 HISTÓRICO DA AUDITORIA NA SAÚDE SUPLEMENTAR................................ 13
3.CONCEITO DE AUDITORIA MÉDICA..................... ............................................... 17
3.1 CONCEITO DE AUDITORIA DE ENFERMAGEM ................................................17
3.2 COMPETÊNCIAS DO AUDITOR ......................................................................... 18
3.3 ATRIBUTOS E HABILIDADES PESSOAIS DO AUDITOR .................................. 19
3.4 CÓDIGO DE ÉTICA DO AUDITOR...................................................................... 20
4 TIPOS DE AUDITORIA............................... ............................................................ 22
4.1 AUDITORIA PROSPECTIVA OU AUDITORIA PRÉVIA....................................... 22
4.2 AUDITORIA CONCORRENTE............................................................................. 23
4.3 AUDITORIA RETROSPECTIVA........................................................................... 23
5 ATIVIDADES DO AUDITOR EM SERVIÇOS DE CONSULTORIA E COMO
ASSESSORIA NA OPERADORA ............................ ................................................. 25
6 CONCLUSÃO ........................................ ................................................................. 27
REFERÊNCIAL BIBLIOGRÁFICO .......................... ...................................................29
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RESUMO
Esta pesquisa teve como objetivo realizar um levantamento histórico da auditoria desde seu início na Contabilidade até sua atuação na área da Saúde, no SUS e na Saúde Suplementar, ressaltando os tipos de auditorias, suas características, importância na racionalização dos custos e no aprimoramento da qualidade dos serviços de saúde, salientando também as competências e atividades do Auditor. Foi utilizado o método de pesquisa de revisão bibliográfica buscando artigos em sites, livros, material de aulas, etc., ressaltando o que os autores falam desse assunto desde a história e sua evolução, do inicio da sua aplicação até a abrangência nos dias de hoje na área da saúde. Identificou-se que relatos da história dão a origem em 2600 a.C. e que à partir do Séc.XII essa técnica foi denominada de auditoria sendo na Inglaterra sua maior aplicação inicial. Sua prática se dava na Contabilidade onde os profissionais praticam a auditoria através da conferência das contas e do registro da escrita contábil. No Brasil essa técnica veio através da instalação, de empresas estrangeiras que estavam acostumadas a essa prática, e subseqüente começaram adotar em empresas nacionais. Com a necessidade de regulação a auditoria veio a ser aplicada na Saúde, primeiramente Saúde Pública pela necessidade de maior controle da aplicação de recursos públicos, pelo aprimoramento dos serviços de saúde e por sua vez a Saúde Suplementar seguiu esse caminho, utilizando a prática da auditoria nas suas redes e conveniados, para sanar suas contas, ter sobrevivência e competitividade no mercado, sendo mais abrangentes ainda na atualidade, assessorando a gestão em planejamento e estratégias. A auditoria evoluiu da tão somente prática contábil, para um novo nicho de mercado, o da saúde, da conferência de contas para o assessoramento da gestão em diversas situações, seja na estratégia ou no planejamento, seja no aprimoramento da qualidade dos serviços prestados como também da seleção dos seus conveniados. Sendo assim a gestão pode usufruir desse “braço de apoio” chamado de Auditoria, criando oportunidades para esses profissionais aplicarem os seus conhecimentos técnicos a fim de contribuir para a melhoria geral da organização, obtendo assim, benefícios que transformaram em vantagem competitiva na sua atuação no mercado.
Palavras-chave: atuação, características, serviços de saúde, auditor.
10
ABSTRACT A historical survey of the audit since its inception in Accounting until her performance in the area of Health, the SUS and Health Supplements, highlighting the types of audits, their characteristics, the importance of streamlining costs and improving quality of services health, emphasizing also the skills and activities of the Auditor. Used the method of seeking review of research articles on websites, books, classroom materials, etc.. emphasizing what the authors speak of this subject from the history and evolution, the beginning of its application to the extent today in its application in healthcare. Identified that reported the story give it to rise in 2600 BC and that from the twelfth century this technique was named audit in England and its biggest initial application, that his practice took place in the accounting practice where the professional audit through the Conference of accounts, record an entire book writing, revising or applying this technique conferência.No Brazil came through the installation here of foreign companies were accustomed to this practice, and subsequently began adopting national companies. With the evolution of the audit came to be applied in Health, Public Health primarily by the need to better control the application of public resources, the improvement of health services in turn to Supplemental Health followed this same path, using the practice of auditing in their networks and have agreements to remedy their accounts, to have survival and competitiveness in the market, and broader still today in advising on planning and management strategies. The audit has evolved from merely in accounting practice, for a broader scope, the conference account for advising management in various situations, whether in strategy or planning, or in improving the quality of services as well as the selection of their covenants, among other diverse applications. Thus management can take advantage of this "support arm" called Audit, creating opportunities for these professionals to apply their knowledge to the general improvement of the organization, thereby obtaining the benefits that will turn into a competitive advantage in its market performance. Keywords: performance, characteristics, health services, auditor.
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1 INTRODUÇÃO
“A auditoria tem o seu conceito vindo da Contabilidade, ciência cujos
profissionais praticam a Auditoria.” (MENDES, 2009).
“Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de
contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou
definitivamente” (MOTTA, 1992).
Para Mendes (2009), na saúde a auditoria surgiu na década de 70 com a
criação do Ministério da Previdência tendo como objetivo a auditoria médica e
administrativa das contas a serem pagas dos usuários do INPS. A partir da década
de 80 foi consolidada a auditoria médica como atividade necessária para todas as
modalidades de assistência e na década de 90 foi criado no país o Sistema Nacional
de Auditoria.
Ainda para Mendes (2009) o Sistema de Saúde Suplementar acabou
adotando o mesmo caminho da auditoria seguido pelo SUS.
De acordo com Caleman, (1998) tem como premissa a “avaliação da
qualidade, da atenção com base na observação direta, registro e história clínica do
cliente”
Segundo Motta, Leão e Zagatto (2005), a Auditoria é uma necessidade para
se elevar os padrões técnicos, administrativos e éticos dos profissionais da área da
saúde, bem como a melhoria das condições hospitalares, visando em conjunto, um
melhor atendimento à população quer seja do Sistema Único de Saúde, quer seja
para os beneficiários do Sistema de Saúde Suplementar.
12
1.1JUSTIFICATIVA
Nesse estudo sobre a auditoria, o objetivo é mostrar as suas funções, os seus
processos e principalmente o papel da auditoria na Saúde, através da identificação
dos conceitos, origem, evolução histórica da auditoria no SUS, à aplicação da
auditoria nas Operadoras de Saúde Suplementar e ainda, o papel do Auditor e suas
competências.
É certa a necessidade de analisar a trajetória da auditoria que surgiu tão
somente da contabilidade pura, abrangendo a área da saúde onde esta evoluindo na
atualidade para a prestação de assessorias e consultoria ao gestor da saúde,
atuando no planejamento estratégico, no dimensionamento dos serviços
credenciados e no aprimoramento da qualidade.
A manutenção permanente de uma estrutura qualificada de auditoria trará
benefícios e vantagens que farão com que as instituições prestem um serviço de
qualidade e sobrevivam no mercado.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CONCEITOS DE AUDITORIA
Segundo a AUDIBRA - Instituto dos Auditores Internos do Brasil (1991), a
auditoria consiste no exame analítico e pericial que seguem o desenvolvimento das
operações contábeis desde o seu início até o balanço.
Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de
contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou
definitivamente. (MOTTA, 1992).
Com base em Crepaldi (2000), defini-se auditoria como uma técnica contábil
que por meio de procedimentos específicos que lhe são peculiares, aplicados no
exame de registros e documentos, inspeções e na obtenção de informações e
confirmações, relacionadas com o controle de patrimônio de uma entidade –
pretende, ao auditar, obter elementos de convicção que permitam julgar se os
registros contábeis foram efetuados de acordo com os Princípios Fundamentais da
Contabilidade e se as demonstrações contábeis deles decorrentes refletem
adequadamente a situação econômico-financeira do patrimônio, os resultados do
período administrativo examinado e as demais situações nelas demonstradas,
elabora-se o planejamento de auditoria, para que os testes realizados referentes às
demonstrações contábeis atendam os objetivos contidos nos programas de trabalho
consoante a fidedignidade e confiabilidade do questionário de avaliação dos
controles internos e revisão analítica da situação financeira e patrimonial da
empresa auditada.
14
De acordo com SOMAP – Sociedade dos Médicos Auditores do Paraná a
auditoria na área médica consiste em uma atividade multidisciplinar que dentro de
um sistema de saúde, engloba todo o processo de gerenciamento da atividade
médica, tendo como objetivo, uma melhora progressiva na qualidade da assistência
médica ao paciente, permanecendo fiel aos princípios médicos, éticos e contratuais.
2.2 HISTÓRICO DA AUDITORIA NO MUNDO
A origem histórica da auditoria se dá na área contábil, cujos fatos e registros
historiam do ano 2600 A.C., porém, é a partir do século XII D.C. que essa técnica
recebeu o nome de auditoria, constatando-se na Inglaterra o seu maior
desenvolvimento. (KURCGANT, 1991)
Segundo relatos de Cruz (1989), Franco e Marra (1982), a auditoria teve seu
início na Inglaterra, devido às necessidades de confirmação dos registros contábeis
pelo surgimento das grandes empresas e da taxação do imposto de renda, pois a
Inglaterra era quem dominava os mares, como também controlava o comércio
mundial.
2.3 HISTÓRICO DA AUDITORIA NO BRASIL
Segundo Cruz (1989), Franco e Marra (1982), no Brasil o surgimento do
mercado de auditoria está relacionado com influências específicas, entre as quais:
1. Instalação de filiais e subsidiárias de firmas estrangeiras;
2. Necessidade de financiamentos de empresas brasileiras através de entidades
internacionais;
15
3. crescimento dos negócios(necessidade de capital de giro e investimentos
fixos), descentralização e diversificação de atividades econômicas;
4. evolução do mercado de capitais;
5. criação das normas de auditoria para instituições financeiras, determinadas
pelo Banco Central do Brasil;
6. criação da CVM – Comissão de Valores Mobiliários
7. promulgação da Lei das Sociedades Anônimas (Lei 6.404) em 1976.
Conforme Almeida (1996) pode-se dizer que a auditoria deu início no Brasil
devido às instalações das filiais das empresas estrangeiras, que estavam habituadas
ao controle interno de suas operações. Seguindo o exemplo dessas empresas, os
dirigentes nacionais mudaram seus hábitos gerencias e começaram a adotar a nova
técnica, a qual foi aperfeiçoada culminando com o estabelecimento da Lei 4.728/65,
que obrigava a prática da auditoria governamental no Brasil.
2.4 HISTÓRICO DA AUDITORIA NA SAÚDE NO BRASIL
Segundo Motta, Leão e Zagatto (2005), em 1976 o INAMPS, Instituto
Nacional de Previdência Social, deu início à auditoria paralela em seus hospitais
próprios e de terceiros conveniados, procurando o acompanhamento e o controle
formal técnico dos seus serviços com ampla abrangência por meio da auditoria
médico-assistencial, que envolve a qualidade do serviço prestado e seus resultados
e a revisão técnica e administrativa de contas médicas.
Na opinião desses autores, a auditoria médica surge a fim de garantir o cumprimento
de normas e padrões de atendimentos, regulamentações e melhoria continua da
16
qualidade, pretendendo com isso ajustar questões operacionais e assegurar o
cumprimento de preceitos éticos e legais.
2.5 HISTÓRICO DA AUDITORIA NO SUS
Motta, Leão e Zagatto (2005) relatam que, a assistência à saúde, até a
criação do Sistema Único de Saúde, no âmbito federal, era prestada pelo Ministério
da Previdência e Assistência Social através do Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social. Havia, nessa estrutura, o setor de controle e
avaliação que revisava prontuários médicos, boletins de produção e supervisionava
estabelecimentos de saúde contratados. Não existia a estrutura de auditoria, embora
algumas ações, impropriamente ditas de controle e avaliação, fossem de auditoria.
O Sistema Nacional de Auditoria foi instituído pela Lei nº 8.689, de 27 de julho de
1993, que extinguiu o INAMPS e atribuiu competência ao Ministério da Saúde para
essa função. Essa Lei, em seu art. 6º, consolida o SNA pelo seguinte texto: “Fica
instituído no âmbito do Ministério da Saúde, o Sistema Nacional de Auditoria (SNA)
de que tratam o Inciso XIX do art. 16 e o § 4º do art.33 da Lei nº 8.080, de 19 de
setembro de 1990” (BRASIL, 1990,) o SUS teve sua implantação dificultada pela
amplitude de sua abrangência, todo o território nacional. A tentativa dos dirigentes
de corrigir distorções no âmbito do SUS e contemplar necessidades na área da
saúde tem como resultado a extensa legislação editada pelo Ministério da Saúde,
além da Constituição Federal e inúmeras Leis e Decretos relativos à saúde. Em 29
de setembro de 1995, o Decreto Federal nº 1.651 regulamenta o Sistema Nacional
de Auditoria (SNA) no âmbito do SUS, e em seu art. 2º, conceitua controle, avaliação
e auditoria, conformando-os no SNA.
17
As atividades de controle e avaliação faziam, então, parte do SNA como se
fizessem conjunto com as de auditoria. O Decreto 1651/95, art. 5º, estabelece as
competências para as três esferas de governo, relativas ao SNA, sendo que para o
estado, no item c, estabelece controlar, avaliar e auditar os serviços sob sua gestão.
Contudo, estabelece para o nível federal, no item c, e para o nível municipal, no item
b, controlar, avaliar e auditar os serviços sob sua gestão. (BRASIL, 1995).
Entretanto, os termos ‘sob sua gestão’ nem sempre estão postos de forma
esclarecedora.
As competências mostradas acima, relativas à auditoria, são repetitivas e até
sobrepostas. O Decreto citado estabelece para as três esferas de governo, controlar,
avaliar e auditar “serviços sob sua gestão”. No Decreto, as competências são
atribuídas às esferas de governo pela gestão dos serviços e não pelo território.
Contudo, a NOB/SUS/01/96 refere que a gestão é circunscrita geograficamente,
quando cita que o gestor do sistema municipal de saúde é o “responsável pelo
controle, pela avaliação e pela auditoria dos prestadores de serviços de saúde,
situados em seu município”. (BRASIL, 1996, p.10).
A auditoria no SUS consiste no exame sistemático e independente dos fatos
obtidos através da observação, medição, ensaio ou de outras técnicas, de uma
atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos
preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e
seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas (Manual de Normas
de Auditoria – MS).
Ainda de acordo com Motta, Leão e Zagatto (2005), historicamente, as
práticas, as estruturas e os instrumentos de controle, avaliação e auditoria das
ações de saúde estiveram, predominantemente, associados ao faturamento. Eles
18
também ressaltam que a auditoria no SUS, além do faturamento, refere-se à
comprovação da qualidade da atenção à saúde, ao uso da verba pública no
financiamento da atenção a saúde e a veracidade da informação em seus sistemas
uma vez que a informação é a base para o estabelecimento de políticas, planos e
programas de saúde e de acompanhamento do sistema.
Segundo esses autores essa visão está relacionada a uma história mais
recente de financiamento à saúde, que deixa de ser, exclusivamente, por produção,
criando novos mecanismos voltados à gestão descentralizada do sistema.
Motta, Leão e Zagatto (2005) afirmam que o processo de auditoria tem como
finalidade aferir a preservação dos padrões estabelecidos, avaliar objetivamente os
componentes dos processos administrativos, determinando a conformidade dos
elementos de um sistema ou serviço, verificando o cumprimento das normas e
requisitos estabelecidos com vistas a proporcionar ao auditado a oportunidade de
aprimorar os processos sob sua responsabilidade em busca da melhoria progressiva
da assistência à saúde, ou seja, busca paralelamente trazer o conhecimento sobre a
qualidade, a quantidade, o custo, a aplicação dos recursos e os gastos da atenção à
saúde.
2.6 HISTÓRICO DA AUDITORIA NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Motta, Leão e Zagatto (2005) relatam que, devido às modificações,
desenvolvimento e incorporações tecnológicas, os hospitais estavam num mercado
em que para sua auto-sustentação, precisariam aumentar as suas receitas,
diminuindo seus custos. Com tudo isso e devido à precariedade do sistema público,
houve a proliferação da saúde privada, conduzidas pelas Operadoras de Planos de
19
Saúde, trazendo uma maior necessidade de controle e regulação desses processos,
através da figura do médico auditor. Essa regulação veio através de uma normativa
do Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CONSU, que é a Resolução nº 8, de
três de novembro de 1998, artigo 1º, onde a regra autoriza o controle tanto no
momento da demanda como no da utilização dos serviços assistenciais, exigindo
diversos princípios que deverão ser observados.
Dois anos depois, a Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000, que criou e deu
poderes à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora
destes serviços que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse
público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais,
inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo
para o desenvolvimento das ações de saúde. A ANS tem competências que vão
além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados
na atividade das operadoras e de fixar critérios para os procedimentos de
credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
A ANS, de acordo com o artigo quarto desta Lei Federal, tem as seguintes
competências:
II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais
utilizados na atividade das operadoras; ...
IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e
descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em
assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos
pelas operadoras; ...
XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços
oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde,
sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados; ...
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XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde,
seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos; ...
XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à
garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta
ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à
saúde;
XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos
privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da
cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de
abrangência;
XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de
saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e
procedimentos;
XXVII - fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o cumprimento da
legislação referente aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à
prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde
suplementar; ...
XXXVI - articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a
eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de
assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de
setembro de 1990;
XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no
âmbito da assistência à saúde suplementar.
A auditoria no SUS têm como objetivo contribuir para a qualidade da
assistência à saúde prestada à população e na busca do cumprimento dos princípios
fundamentais do SUS: universalidade, equidade, integralidade e, sobretudo o
princípio da economicidade na utilização dos recursos financeiros envolvidos.
KLUTHCOVSKY, (2009).
21
Já na Saúde Suplementar, o objetivo é também, dar o suporte técnico aos
gestores para elaboração de pacotes, pareceres de tabelas de taxas e diárias
hospitalares, emissão de pareceres técnicos de procedimentos e visitas na rede
credenciada – Qualidade, ou seja, tem seu inicio na central de liberação e atinge até
a identificação de distorções nas contas médico-hospitalares, para fins de
pagamentos, promovendo correções e buscando um aperfeiçoamento do
atendimento médico-hospitalar ou ambulatorial da sua rede de prestadores de
serviços. (MENDES, 2009)
22
3 CONCEITO DE AUDITORIA MÉDICA
A SOMAP - Sociedade dos Médicos Auditores do Paraná, auditoria médica é
um instrumento de cidadania que viabiliza a assistência médica de qualidade, a um
valor justo, baseada na melhor evidência científica disponível na Medicina.
A Resolução 1614/2001, CFM, define a auditoria medica como ato médico
que se encontra sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica que controla
e avalia os recursos e procedimentos adotados em tratamentos médicos, visando
sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços.
As atividades do médico auditor são caracterizadas basicamente pelos
serviços de verificação e recomendação de procedimentos médicos solicitados,
conferência e análise das cobranças realizadas pelos prestadores de serviços
médicos credenciados. Num âmbito mais amplo, caracterizam a auditoria em saúde
como um procedimento não-contábil, realizados por profissionais treinados, um
amplo conhecimento e uma vasta experiência profissional, pois, trata-se de uma
atividade estratégica de avaliação contínua e assessoramento da gestão de todos os
serviços médico-hospitalares, avaliando sempre, dentro dos princípios éticos e
legais a economicidade, adequação e qualidade dos serviços prestados. (MOTTA,
LEÃO E ZAGATTO, 2005)
3.1 CONCEITO DE AUDITORIA DE ENFERMAGEM
Auditoria de enfermagem é avaliar continuamente a qualidade da assistência
de enfermagem prestada ao paciente, desde a internação até a alta. (MENDES,
2009).
23
Conforme normatização do COREN, COFEN 266/2001, São atividades do
enfermeiro auditor, mensurar a qualidade da assistência prestada ao paciente e
analisar os custos gastos com essa assistência pela observação da veracidade dos
dados por meio do prontuário e visitas in loco, tendo como ferramentas para analise,
os indicadores de qualidade como por exemplos: registro de enfermagem,
sistematização da assistência de enfermagem, normas, rotinas e protocolos de
enfermagem.
3.2 COMPETÊNCIAS DO AUDITOR
Segundo a AUDIBRA – Instituto dos Auditores Internos do Brasil (1991) o
Auditor deve possuir uma associação de conhecimentos, habilidades e experiências
condizentes com as responsabilidades da auditoria.
Fazem parte de suas competências:
• O Profissionalismo: zelo, diligência, habilidade e julgamento profissional, sigilo
de informações (inclusive do relatório), confidencialidade e discrição.
• Os Procedimentos sistemáticos: metodologias e procedimentos sistemáticos,
documentados, definidos e consistentes.
• Critérios: estabelecidos preliminarmente, definido entre auditor e cliente e
comunicado ao auditado.
• Levantamento de Evidencias: informações coletadas, analisadas,
interpretadas e documentadas, a serem comparadas com os critérios.
• Constatações da auditoria: resultantes da comparação entre as evidências e
os critérios.
24
• Confiabilidade: há um elemento de incerteza (limitação no tempo e de
recursos) que deve ser levado em consideração na conclusão da auditoria. As
evidências devem ser significativas (isoladas ou em conjuntos).
• Emitir relatórios: identificados, com objetivos e critérios claros, período de
realização, sumário do processo de auditoria, conclusões.
3.3 ATRIBUTOS E HABILIDADES PESSOAIS DO AUDITOR:
MENDES (2009), em sua aula de auditoria nos planos de saúde mencionou
algumas atribuições e habilidades do auditor, conforme segue:
1. - Capacidade de expressar claramente conceitos e idéias, escrita e
oralmente;
2. - habilidades de relacionamento que contribuam para a execução eficaz e
eficiente da auditoria, tais como, diplomacia, tato e capacidade de escutar;
3. - capacidade de manter suficientemente independência e objetividade, que
permita cumprir com as responsabilidades de auditor;
4. - habilidades de organização pessoal necessárias para a execução eficaz e
eficiente da auditoria;
5. - capacidade de fazer julgamentos fundamentados, com base em evidências
objetivas;
6. - capacidade de reagir, com sensibilidade, às convenções e cultura da
empresa em que a auditoria estiver sendo realizada.
7. - ser ético, perceptivo, observador, versátil, buscando sempre estar atualizado
em seus conhecimentos.
25
3.4 CÓDIGO DE ÉTICA DO AUDITOR
• Código de Ética Médica
Resolução CFM nº 1.246/88
Novo Código de Ética Médica
Resolução CFM 1.931/2009
• Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Resolução COFEN 311/2007
O conceito de Ética segundo PAGANINI (2009), é um orientador de
comportamento que conduz para um agir consciente e correto, dentro dos padrões
sócios-culturais.
Para a construção e o aprimoramento do pensamento ético exige uma
reflexão crítica sobre o comportamento humano, interpretação, investiga valores,
princípios e o comportamento moral. A capacidade de valorar uma ação e aceitá-la
indica e caracteriza o senso e consciência moral das pessoas, bem como a sua
própria liberdade, uma vez que indicam suas disposições e escolhas, tanto na vida
pessoal como profissional.
De acordo com Mendes (2009), tanto o medico auditor, como o enfermeiro
auditor, devem sempre estar por dentro dos preceitos do código de ética, pois ele é
o norteador das ações praticadas, sendo a disciplina que trata do que é bom ou
mau, certo ou errado, do que é dever moral e obrigação.
Motta, Leão e Zagatto (2005), informam ainda que o trabalho de auditoria
médica e de enfermagem são reconhecidos e lícitos do ponto de vista ético.
Portanto, é dever da direção da instituição auditada respeitar o exercício profissional
26
do auditor dentro dos limites estabelecidos pela ética, bem como fornecer
adequadas condições de trabalho para esses profissionais, sendo evidente que a
direção da instituição deverá cientificar-se junto aos conselhos regionais de
enfermagem e de medicina dos auditores que atuam na instituição e se porventura
cometerem algum ilícito ético, deve a direção denunciá-lo aos conselhos.
O novo código de ética médica, Resolução 1.931/2009 CFM, tem em seu
conteúdo um capítulo que trata das ações da auditoria e perícia médica, vetando
ações que venham ferir a ética médica nas funções de auditor e perito.
27
4 TIPOS DE AUDITORIA
Mendes (2009), destaca na sua aula de auditoria nos planos de saúde, os
tipos de auditoria conforme segue:
4.1 AUDITORIA PROSPECTIVA OU AUDITORIA PRÉVIA
Segundo Mendes (2009) é aquela com caráter preventivo procurando detectar
situações de alarme para evitar problemas, exemplos:
• Auditoria de Liberação Prévia, dando suporte médico e técnico a Central de
Liberação de Benefícios da Operadora de Saúde constituem o processo
segundo o qual é recebida uma solicitação de tratamento ou de SADT
(Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Tratamento), em seguida, é nesta etapa da
auditoria que procede-se alguns controles que podem incluir a comprovação
da existência daquele usuário no convênio; a cobertura ou não daquele
procedimento pelo contrato vigente; análise da pertinência ou não do
procedimento solicitado mediante análise de dados clínicos e/ou laboratoriais;
sendo ao final autorizado ou não o procedimento solicitado.
• Perícias pré-operatórias médica, odontológica, psicológica, exames médicos
ou odontológicos periciais físicos e/ou documentais em pacientes.
• É o processo de verificação da veracidade dos fatos de uma solicitação ou
cobrança, sendo geralmente associada ao exame físico do periciado. A
perícia prévia, ocorre antes da realização do procedimento, e neste caso
geralmente tem como finalidade de constatar a pertinência e adequação do
procedimento solicitado para aquele usuário específico.
28
4.2 AUDITORIA CONCORRENTE
Mendes (2009), descreve que é quando acontece durante um fato ou
processo para acompanhar a execução das atividades e garantir a qualidade de
atendimento e procedimentos, exemplos:
• Visitas hospitalares Médico e Enfermeiro – Quando é solicitado ao auditor,
médico ou Enfermeiro, que se dirija ao hospital para tomar conhecimento das
condições de um usuário internado constatando, mediante verificação de
dados do prontuário médico e/ou exame clínico, a realidade e pertinência de
situações como: cobertura do contrato para aquele procedimento;
constatação da realização de procedimento ou tratamento; tipo de
acomodação em que o usuário está internado; pertinência do tratamento ou
procedimento instituído; emitindo autorização ou prorrogação (ou
indeferimento) para continuidade de tratamento custeado pelo convênio. A
solicitação de visita hospitalar pode ocorrer como rotina (sempre que ocorre
uma internação) ou apenas para casos considerados fora dos padrões
usuais.
• Auditoria hospitalar prontuário e\ou Leito), acompanhamento do enfermeiro
auditor durante o internamento Hospitalar – prestador de serviços.
4.3 AUDITORIA RETROSPECTIVA
Ainda, segundo, Mendes (2009), é aquela que avalia os resultados e corrige
as falhas, exemplos:
29
• Perícia Pós Operatória, exames médicos ou odontológicos periciais físicos
e/ou documentais em pacientes; realizada a posteriore, tendo por objetivo a
constatação da realização de um procedimento que foi cobrado.
• Análise de Contas Hospitalares in Loco, auditoria das cobranças dos
procedimentos médicos realizados, na sede do prestador de serviços.
• Análise de Contas Médica/Odontológica e Hospitalares na OPS, auditoria das
cobranças dos procedimentos médicos realizados, na sede da operadora.
É o processo de análise dos prontuários médicos (ou boletins de atendimento)
mediante confrontação com a respectiva conta hospitalar com a finalidade de
verificar a adequação dos itens e/ou valores cobrados com os efetivamente
realizados e/ou contratados; ou ainda verificação da adequação do tratamento
instituído para aquele caso, confrontando a história clínica com a evolução, os
exames e as anotações da enfermagem.
• Recursos de glosas – é o processo segundo o qual o auditor, diante de uma
glosa recebida, analisa e avalia a necessidade ou oportunidade de
elaboração de argumentação médica ou administrativa com a finalidade de
anular ou suspender os efeitos da referida glosa. Por outro lado, constitui
também no recebimento dessa argumentação por parte de um credenciado
analisando a pertinência da argumentação mantendo ou desconsiderando a
glosa, ao final do processo. Muitas vezes os auditores das empresas
(prestadora de um lado e financiadora do outro) podem se reunir com o
objetivo de esclarecer dúvidas e/ou negociar essa glosa chegando, ao final, a
um acordo.
30
5. ATIVIDADES DO AUDITOR EM SERVIÇOS DE CONSULTORIA E COMO
ASSESSORIA NA OPERADORA
Mendes (2009), em sua apresentação na aula de Auditoria nos planos de
saúde, comentou sobre outras atividades do auditor relacionadas a consultoria e
assessoria nas operadoras, entre elas destacam-se:
1. Dimensionamento da Rede – atividades de manutenção e avaliação
periódica da rede de atendimento, própria ou credenciada.
2. Estabelecimento de Regras e Protocolos – é o processo pelo qual se
estabelece as regras de utilização, as carências, o que será ou não
considerado como preexistência, tipos de regras de credenciamento e/ou
descredenciamento, protocolos internos para autorização de tratamentos
ou procedimentos, autorizações para inclusão de novos procedimentos ou
técnicas. Opina ainda (ou propõe) sobre tabelas de procedimentos
adotadas, adoção de “pacotes” para determinados procedimentos,
exclusões ou inclusões contratuais, etc.
3. Avaliação de Custos/Gastos – o auditor avalia os custos e gastos do plano
de saúde. Esta avaliação pode ser feita objetivando o todo, ou
segmentada de acordo com o interesse do momento. Pode ser feita por
tipo de contrato, ou por procedimento ou ainda focalizando determinado
credenciado ou conveniado. Esta segmentação é útil permitindo comparar
os resultados com outros planos, ou com outros conveniados ou contratos,
a fim de estabelecer ou detectar desvios no padrão de conduta.
4. Controle Estatístico – constitui a análise das estatísticas do plano de
saúde, que pode contemplar dados epidemiológicos e administrativos, tais
31
como: incidência de doenças na população de cobertura, detectando focos
e causas de problemas de saúde; estatísticas de custos do plano, por
doença, por credenciado ou ainda por usuário; estatísticas internas de
número de glosas ou porcentagem de glosas, número de consultas por
usuário/ano, número de exames por consulta, média de permanência etc..
A análise destes dados pode orientar a implementação de alguma medida.
5. Aspecto ético e legal – constitui o processo segundo o qual a auditoria
levanta suspeita ou detecta, procedimentos que estão sendo solicitados ou
realizados e que possam estar infringindo aspectos éticos ou legais,
evitando ou impedindo que os mesmos sejam realizados e custeados pela
sua organização.
6. Controle de qualidade – é quando o auditor avalia a qualidade do
atendimento prestado aos seus usuários realizando visitas aos
prestadores (para credenciamento ou visitas periódicas), entrevistas com
usuários ou pesquisas usando questionários de avaliação do atendimento
ou ainda relativas às expectativas ou à visão dos usuários. Pode também
ser realizado mediante análise de estatísticas e dados de atendimento,
etc.. Além de dados gerais, podem usar dados e informações específicos
para um determinado procedimento ou um determinado credenciado, ou
ainda, referentes a uma área específica de uma empresa ou aspecto de
um contrato.
7. Entrevista Qualificada, entrevista médica com o beneficiário para elaborar
a “CPT” cobertura parcial temporária.
32
6 CONCLUSÃO
Essa revisão bibliográfica nos revela um breve relato histórico da origem e
evolução da Auditoria, seus conceitos, suas aplicações, a importância cada vez
maior dos seus processos na Saúde do SUS e na Saúde Suplementar, as diversas
atividades do auditor, que no início era focada na contabilidade pura, na conferência
de registro e históricos contábeis. Conclui-se que as modificações ocorridas no
sistema de saúde estatal e privado, mostrou aos gestores de organizações de saúde
a necessidade de implantar e intensificar a regular através do trabalho da auditoria
no processo de prestação de assistência médico-hospitalar para que possa
aprimorar todos os controles que envolvem a gestão da saúde e sua
sustentabilidade financeira. Hoje, além da conferência, controle e avaliação das
contas médico-hospitalares, a Auditoria serve de suporte técnico aos gestores,
assessorando no dimensionamento e manutenção da rede credenciada, na
elaboração de contratos com prestadores e na avaliação da qualidade dos serviços
prestados sejam eles próprios, referenciados, credenciados ou conveniados. Vale
ressaltar que a auditoria realizada por profissionais treinados e com experiência é
fator relevante para o assessoramento da administração sempre dentro dos
princípios éticos e legais a fim de garantir a prestação da assistência com qualidade
e a sobrevivência da instituição. A auditoria torna-se a vantagem competitiva das
instituições nos dias de hoje quando mantém um controle e uma avaliação contínua
sobre seus serviços prestados, sejam eles próprios ou não.
O administrador na área da saúde deve buscar atualização e estar atento às
necessidades de abrangências e suporte à gestão prestado pelos profissionais
33
ligados à área da auditoria, criando oportunidades participativas nas estratégias de
gestão, no planejamento, na implementação e execução de treinamentos
continuados para a qualificação de todos os envolvidos na prestação de serviços de
saúde.
O gestor que perceber a auditoria como setor de Staff na sua organização,
poderá usufruir dos benefícios que a auditoria traz em sua prática, colaborando para
o desenvolvimento da qualidade dos serviços em saúde, racionalização dos
gastos/custos, proporcionando vantagem competitiva para a organização.
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