Laporan Kasus Besar

Bayi Berat Badan Lahir Rendah dengan Prematuritas

Pembimbing

dr. Susilorini, Sp.A

disusun oleh

Giyanti Anshela

11–2014-297

KEPANITERAN KLINIK

ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 25 MEI – 1 AGUSTUS 2015

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Giyanti Anshela Tanda Tangan

NIM : 11-2014-297

Dokter Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. By. A Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 04 Juni 2015 Suku bangsa : Jawa

Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam

Alamat: Kudus Berat badan : 1830 gram

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Dirawat di Peristi

Tanggal masuk RS : 04 Juni 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. R Ibu : Ny. A

Tanggal lahir: 38 tahun Tanggal lahir: 20-06-1977

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS

Tanggal dikasuskan : 04 Juni 2015

Anamnesis diperoleh dari : Alloanamnesa (orang tua pasien);

Tanggal : 04 Juni 2015 Jam : 12:42 WIB

Keluhan Utama : bayi kecil

Riwayat Penyakit Sekarang: bayi perempuan lahir dari ibu G4P1A2, hamil 32 minggu secara SC

atas indikasi plasenta previa, letak sungsang, tangis kurang kuat, dengan apgar score 7,8, dan 9,

ketuban pecah dini (-), air ketuban jernih.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu OS pernah mengalami aborsi 2 kali yang tidak di ketahui penyebabnya.

Silsilah Keluarga (Family tree)

: pria : anak BBLR dan prematur

: wanita

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

Perawatan antenatal : di dokter spesialis kadungan

Penyakit kehamilan : Plasenta Previa

Kelahiran

Keadaan bayi : Berat badan lahir: 1830 gram gram

Panjang badan lahir: 42 cm

Lingkar kepala: 30 cm

Bayi langsung menangis, bayi kurang aktif

Bayi kemerahan, tidak kejang

Nilai APGAR: menit ke 1=7 ke 3=8 ke 5=9

Kelainan bawaan: tidak ada

Tempat kelahiran : RS Mardi Rahayu

Penolong persalinan : dokter spesialis

Cara persalinan : SC

Masa getasi : 32 minggu

Riwayat Nutrisi

Nutrisi : ASI-PASI sejak lahir

Kuantitas :

Riwayat Imunisasi Dasar Wajib

Kesan: imunisasi dasar wajib seusianya belum diberikan

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 04 juni 2015

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak kurang aktif, tangis kurang kuat

Tanda vital :

Frekuensi nadi : 130 kali/menit

Tekanan darah : tidak diukur

Frekuensi nafas : 47 kali/menit

Suhu tubuh : 38,6 0C

Data antropometri

Berat badan : 1830 gram

Tinggi badan : 42 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Perhitungan menurut Z score:

Weight for Age (WHO)

(1,8-3,2): (3,2-2,8)= -1.4/0,4= -3,5 SD

Length for age (WHO)

(42-49.1): (49.1-47,3)= -7,1/1,8= -3,9 SD

Weight for length (WHO)

(1,8-2,5): (2,5-2,3)= -0.7/0.2= -3.5 SD

Kesan: gizi buruk

Kurva Lubchenco

OS berat badan lahir rendah dengan prematur sesuai masa kehamilan

Keterangan:

= OS

Dubowitz score

Total score maturitas adalah 20, maka umur 32 minggu

Perkiraan Persalinan dengan menghitung HPHT:

13 11 2014

+7 -3 +1

20 08 2015 by ny anifah lahir 4 06 2015, ( 2 bulan 16 hari)

Pemeriksaan

Kepala

Bentuk dan ukuran : 30 cm normocephal, deformitas (-)

Rambut dan kulit kepala : UUB datar, belum menutup.

Wajah : Bibir tidak sianosis

Thorax

Inspeksi : Pernapasan simetris tidak ada yang tertinggal keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : tidak ada retraksi sela iga

Perkusi

Paru-paru : sonor di seluruh lapang paru

Jantung : Perkusi pekak

Auskultasi

Paru-paru : Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : cembung

Palpasi : supel

Hepar : tidak teraba membesar

Lien : tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

Genitalia: labia mayora terpisah lebar, labia minus menonjol.

Anus : perianal rash (-)

Ekstermitas : terdapat ekstermitas lengkap, jari tabuh (-)

Pemeriksaan Neurologis

Penilaian rangsang meningens

Kaku kuduk : (-) tidak ada tahanan

Penilaian refleks primitif

Refleks Moro : +

Rooting Reflex : +

Palmar Graps Refleks : menurun

Plantar Graps Refleks : menurun

Refleks Snout : - (tidak dilakukan)

Refleks tonic neck : - (tidak dilakukan)

Babinski Reflex : +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 07/06/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 15.6 g/dL 15.0-24.6

Golongan darah O

Rhesus +

Bilirubin total 15.72 mg/dL <12.7

Bilirubin indirect 15.46 mg/dL 0.0-0.8

Bilirubin direct 0.26 mg/dL <1.2

Bilirubin indirect meningkat 15.46 mg/dL

Laboratorium tanggal 10/06/2015

Bilrubin toal 9.99 <14.0

Bilirubin direct 0.46 <1.2

Bilirubin indirect 9.53 0.0-0.8

Penurunan bilirubin indirect dari pem. Lab tanggal 7. Menjadi 9.53 d/dL

Pemeriksaan Penunjang Anjuran

Pemeriksaan mata indikasi retinopati prematuritas

Diagnosis Banding

BBLR dengan prematur SMK (sesuai masa kehamilan)

BBLR dengan prematur KMK (kecil masa kehamilan)

BBLR dengan prematur BMK (besar masa kehamilan)

Diagnosis Kerja

BBLR dengan prematur SMK

Edukasi

ASI pranatal

Mengembangkan kesadaran terhadap kebutuhan orang tua, dampak emosional akibat

kelahiran BBLR dan perbedaan respon dan kebutuhan individu.

Prognosis

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow Up

4 juni 2015

S : Bayi perempuan lahir dari ibu G4P1A2, hamil 32 minggu secara SC atas indikasi

placenta previa, letak sungsang, tangis kurang kuat, Apgar score 7-8-9, KPD (-) dan

jernih.

O : Tampak sakit sedang, 95x/ menit, RR: 46x/menit, Suhu 36.8◦C, tidak sianosis, UUB

belum menutup, Refleks palmar grasp dan rooting refleks menurun, 1830 gr. PB= 42 cm.

A : BBLR, Neonatus preterm

P :

D 4:1 11 tpm

D10% (Mikrodrip) 8tpm

Inj vit.K 1x2mg IM.

Inj. Cefotaxim 2x100 mg

Inj gentamisin 2x5 mg

Inj aminophilin 2x12 mg

OGT, Inkubator, oksigen, diit tunda.

5 juni 2015 6 juni 2015 7 juni 2015 8 juni 2015

S Terpasang NGT

dan infus

umbilical.

Ikterus kremmer

2 dan 3

Ikterus kremmer

3 dan 4

Ikterus kremmer

3

O BB: 1749gr, RR:

40x/menit,

100x/menit

BB: 1720gr BB: 1670gr, gol

darah: O, Rh +,

Lab cek bilirubin

BB: 1600gr,

nadi: 112x/menit,

bilirubin indirect:

15.46 mg/dL

A Tetap N. Ikterus

P Oksigen off Keluar inkubator, Fototerapi

Intensif, 8x7.5 cc

ASI/PASI

9 Juni 2015 10 Juni 2015 11 Juni 2015 12 Juni 2015

Ikterus kremmer 2,

Residu (-)

Minum oral

BB: 1700gr Bilirubin indirect:

9.53 mg/dL, nadi

144x/menit, BB:

1700gr

BB: 1800gr Rooting refleks (+).

BB 1800gr

N. Ikterus

Ulang cek bilirubin,

8x10 ccASI/PASI

Fototerapi stop, OGT

stop, infus aminosteril

infant 100 cc 8 tpm,

vit A dan iobazim

Diit 8x10-20 cc

ASI/PASI

13 juni 2015 14 juni 2015 15 juni 2015

MINUM (+)

BB: 1750 gr BB: 1800 gr, nadi 110x/menit Nadi 106x/menit, BB: 1700 gr

Infus umibilical OFF, diit

8x20 cc ASI/PASI

8x20 cc ASI/PASI