responsi jiwa
DESCRIPTION
responsi jiwaTRANSCRIPT
RESPONSI
ILMU KEDOKTERAN JIWA
Pembimbing:
dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp.KJ
Penyusun:
Hartanto
2009.04.0.0023
Fakultas Kedokteran
Universitas Hang Tuah
Surabaya
2014
RESPONSI
ILMU KEDOKTERAN JIWA
UNIVERSITAS HANG TUAH-RSAL DR.RAMELAN
SURABAYA
Nama : Hartanto
NIM : 2009.04.0.00423
Pembimbing : dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp.KJ
___________________________________________________________
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. Sulisiowati
Umur : 37 tahun
TTL : Surabaya, 29 April 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Suku Bangsa : Ayah: Suku Jawa
Ibu : Suku Jawa
Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia
Alamat : Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya
Tanggal periksa : 19 April 2014
1
Autoanamnesa
o Autoanamnesa dilakukan pada hari Sabtu 19 April 2014,
pukul 17.00 WIB di rumah penderita, Jl. Karang Rejo VI no
31, Surabaya
Heteroanamnesa
o Heteroanamnesa dengan Ibu penderita dilakukan pada hari
Sabtu 19 April 2014 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no
31, Surabaya.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
1.1 Keluhan Utama : Marah-marah
1.2 Keluhan Tambahan : bicara ngelantur
1.3 Gejala Prodromal :
Penderita adalah seorang pribadi yang pemalu, tertutup, suka
memendam masalah serta selektif dalam pergaulan dengan teman
1.4 Peristiwa terkait keluhan utama
Penderita merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara
Ayah penderita sering bersikap tegas dan disiplin ke penderita
Penderita pernah disuruh berhenti bekerja di Bali oleh ayah
penderita
Penderita sulit mendapatkan pekerjaan baru
Ibu penderita selalu memanjakan penderita
Penderita seorang pribadi yang pemalu, tertutup, selektif dalam
bergaul dengan teman, sulit menjalin hubungan dengan lawan
jenis, sampai sekarang penderita belum menikah
1.5 Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa I dilakukan pada tanggal 19 April 2014, pukul
17.00 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya.
Pemeriksa datang ke rumah penderita disambut dengan ibu
penderita terlebih dahulu dan dipersilahkan masuk ke ruang tamu
pasien. Ibu pasien memangil pasien yang sedang berada di kamar
untuk bertemu dengan pemeriksa di ruang tamu. Pemeriksa
2
memperkenalkan diri kepada ibu pasien dan pasien. Lalu
pemeriksa bertanya mengenai keadaan pasien sekarang. Lalu
penderita menjawab kalau keadaanya baik-baik saja dan tidak ada
masalah. Lalu pemeriksa bertanya sejak kapan pasien berobat di
RSAL Dr. Ramelan Surabaya dan keluhannya apa. Penderita
menjelaskan kalau ia berobat rutin sejak 10 tahun yang lalu dan
kontrol setiap 1 bulan dan ditangani oleh dr. Sadya. Penderita
hanya menjelaskan kalau ia lagi sakit dan ketika ditanya lebih jauh
sakit apa pasien hanya menjawab ya hanya sakit sambil tertawa
malu. lalu pemeriksa bertanya apakah ia sering dengar bisikan-
bisikan dari telinganya atau melihat ada bayangan. Penderita
menjelaskan kalau sekarang hal tersebut tidak dialami penderita
tetapi waktu pertama kali masuk penderita sempat mendengar
bisikan-bisikan tetapi lupa apa isi bisikan tersebut.
Pemeriksa bertanya mengenai kegiatan sehari-hari dan
penderita menjawab kalau ia sehari-hari membantu ibunya beres-
beres rumah, memasak, dan melakukan kegiatan rumah tangga
lainnya. Pemeriksa bertanya lebih lanjut lagi mengenai pekerjaan
penderita, lalu penderita menjawab kalau ia sudah tidak bekerja
lagi sejak sakit dan penderita menjelaskan bahwa dulu ia sempat
bekerja sebagai sales penjual keripik pinang di Bali dan Surabaya.
Pasien bertanya mengapa tidak berjualan lagi, lalu penderita
menjelaskan kalau ia dilarang oleh bapaknya karena alasan jauh
dari jangkauan orang tua. Sejak saat itu penderita tidak bekerja lagi
dan beberapa bulan kemudian penderita pertama kali dibawa ke
RSAL Dr. Ramelan Surabaya.
Pemeriksa menanyakan apakah penderita rutin minum obatnya
dan rutin kontrol ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Penderita
menjelaskan kalau ia rutin minum obat dan selalu kontrol sebulan
sekali, tetapi penderita juga mengeluhkan kalau ia sering ngantuk
setelah minum obat tersebut. Pemeriksa juga bertanya apakah
penderita melakukan sholat 5 waktu, mandi 2x sehari serta makan
3
teratur, lalu penderita menjelaskan kalau ia sholat 5 waktu dan
mandi 2x sehari serta makan teratur, penderita juga menjelaskan
kalau ia menderita sakit maag, jadi kalau telat makan perutnya
terasa sakit.
Pemeriksa bertanya mengenai keluarganya, dengan siapa ia
tinggal, dan bagaimana hubungan nya dengan orang tua dan
saudara-saudaranya. Penderita menjelaskan kalau ia sekarang
hanya tingal dengan bapak dan ibunya, ia memliki 2 orang kakak
dan tidak meiliki adik, 2 kakaknya sudah menikah serta
menjelaskan kalau kakanya sudah menikah dua-duanya dan
mengatakan bahwa kakak pertamanya tinggal di madiun dan kakak
keduanya tinggal di lumajang. Penderita juga mampu menyebutkan
nama Orang tuanya yaitu bapak mudakir dan ibu suminti serta
menjelaskan nama kakanya yaitu kakak pertama bernama
Suprihadianto dan kaka kedua bernama Murdania.
Pemeriksa juga bertanya mengenai masa lalu penderita,
mengenai masa sd sampai pendidikan terakhir penderita serta cita-
cita penderita. Penderita menjelaskan kalau ia sekolah di SD, SMP,
SMK Unesa PSPP dan menjelaskan kalau ia mengambil jurusan
menjahit saat SMK. Penderita juga menjelaskan dulu ia ingin
membuka usaha menjahit, tetapi setelah lulus SMK ia sudah
berjualan sebagai sales dan kemampuan menjahitnya hanya
digunakan sebatas menjahit baju untuk dipakai sendiri, penderita
juga menjelaskan kalau dulu ia memiliki mesin jahit sendiri,
sekarang ia sudah tidak pernah menjahit lagi dan mesin jahitnya
sudah rusak.
Secara keseluruhan jawaban dari penderita cukup jelas dan
sesuai dengan pertanyaan tetapi penderita menjawab dengan
suara yang kecil dan menjawab hanya seperlunya, sehingga
pemeriksa berkali-kali memancing penderita agar bercerita lebih
dalam.
4
Heteroanamnesa dengan Ibu penderita dilakukan pada hari
Sabtu 19 April 2014 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no 31,
Surabaya.
Ketika pemeriksa datang ke rumah penderita, ibu penderita yang
menyambut pemeriksa dengan ramah lalu dipersilahkan masuk ke
ruang tamu dan ibu penderita memangil penderita lalu kami mulai
percakapan dengan penderita terlebih dahulu lalu kemudian pemeriksa
bertanya-tanya ke ibu penderita.
Pertama pemeriksa bertanya mengenai awal dari sakit yang di
derita anaknya. lalu ibu penderita menjelaskan kalau dulu anaknya
dibawa ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya sekitar 10 tahun yang lalu
dengan keluhan sakit perut atau sakit maag dan diabawa ke UGD, lalu
setelah di beri obat penderita disuruh konsul ke poli jiwa di RSAL Dr
Ramelan Surabaya. Pemeriksa lalu bertanya waktu di poli jiwa keluhan
penderita apa, lalu ibu penderita sering marah-marah, bicara
ngelantur, sering mondar-mandir di rumah. Pemeriksa juga bertanya
apa yang selalu memicu penderita sehingga ia mudah marah, ibu
penderita sudah tidak ingat kejadian detailnya bagaimana tetapi ibu
penderita sempat ingat kalau anaknya pernah marah-marah dan
menuduh kalau ibunya yang mencuri cincinnya tetapi kejadiaan
sebenarnya anaknya sendiri yang teledor menaruh cincinnya.
Pemeriksa lalu bertanya keadaan penderita sebelum ia memiliki
keluhan-keluhan tersebut. Ibu penderita menjawab kalau keadaan
anaknya biasa-biasa saja sebelumnya dan terlihat lebih banyak
menyendiri. Lalu pemeriksa bertanya mengenai perawatan diri
penderita pada awal-awal penderita sakit, Ibu penderita menjelaskan
kalau anaknya sempat tidak mau sholat dan tidak mau mandi serta
tidak mau makan dan akhirnya anak nya jatuh sakit dan dibawa ke
UGD RSAL Dr Ramelan Surabaya.
Pemeriksa bertanya mengenai keadaannya sekarang dirumah, lalu
ibu penderita menjelaskan kalau anaknya sekarang sudah tidak apa-
apa, dan menjelaskan kalau anaknya rutin minum obat bahkan ibunya
5
sendiri kadang lupa memberi obat ke anaknya tetapi penderita sendiri
yang ingat dan meminta langsung obatnya ke ibu penderita. Ibu
penderita juga menceritakan kalau semenjak sakit anaknya memang
tidak bekerja lagi, hanya membantu kerjaan rumah yang dilakukan
ibunya saja dan menjelaskan bahwa ibunya sempat membuka kios
kecil di depan rumahnya dan menjalankan usaha tersebut bersama
anaknya, tetapi sekarang kiosnya sudah tutup.
Pemeriksa lalu bertanya mengenai hubungan dengan kakaknya
dan bapaknya. ibu penderita menjelaskan kalu bapaknya itu seorang
purnawiranan TNI AL oleh karena itu ketika anaknya sakit, ia dibawa
ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya. sikap mendidik anak yang dilakukan
oleh orang tua penderita sedikit berbeda ketika masa kanak-kanak.
Ayah penderita bersikap disiplin, tegas, dan sedikit keras dalam
mendidik anak. Seperti anak dilarang pulang malam, dan sebagainya,
termasuk ketika anaknya kerja di Bali ayah penderita tidak setuju dan
akhirnya penderita hanya sempat bekerja sebentar di Bali dan akhirnya
berhenti bekerja. Sikap ibu penderita berbeda dengan ayahnya, ibu
penderita mengatakan bahwa anaknya sering dimanja oleh ibunya dan
ibunya lebih memberikan perhatian khusus ke anak bungsunya
tersebut. Sedangkan hubungan dengan kakaknya biasa-biasa saja,
penderita memiliki hubungan yang baik dengan kakak-kakak penderita.
Pemeriksa menanyakan apakah penderita sering bergaul dengan
tetangga, memiliki banyak teman, dan memiliki kegiatan sosial lainnya.
Ibu penderita menjelaskan bahwapenderita memang pribadi yang
tertutup dan susah bergaul sejak kecil, selama sakit penderita hanya
dirumah saja, jarang pergi-pergi atau sekedar bertemu tetangga saja
jarang. Ibunya pernah mengajak kegiatan pengajian, tetapi sang anak
tidak mau ikut.
Pemeriksa juga bertanya ke ibu penderita apakah keluarga
penderita ada yang menderita ganguan jiwa. Ibu penderita
menjelaskan kalau sepupu penderita yaitu anak dari adik ibu penderita
ada yang sakit juga, tetapi ibunya tidak tahu pasti mengenai sakit apa.
6
yang Ibu penderita tahu kalau sepupunya penderita yang bernama
April Riza juga berobat dengan dokter Sadya dan juga rutin minum
obat, lalu ibu penderita juga bercerita kalau sepupu penderita sering
tidak minum obat dan ketika tidak minum obat sepupu penderita sering
marah-marah sendiri. sepupu penderita sekarang tidak bekerja dan
belum menikah diusianya sekarang yaitu 30 tahun.
Setelah mengakhiri pembicaraan pemeriksa meminta ijin untuk
melihat keadaan rumah penderita dan meminta foto kepada penderita
dan ibu penderita dan terkahir pemeriksa pamitan pulang kepada
penderita dan ibu penderita.
1.6Riwayat Ganguan Sebelumnya
a. Riwayat Ganguan Psikiatri :
Penderita hanya melakukan rawat jalan di RSAL Dr. Ramelan
Surabaya sejak sekitar 10 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah
rawat inap terkait dengan ganguan psikiatri.
b. Riwayat Gangguan Medik :
Riwayat pembedahan : Pernah operasi amandel
Trauma kepala, penyakit SSP, tumor, dan kejang : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Gastritis : ada riwayat gastritis
Alergi : disangkal
c. Riwayat penggunaan obat – obatan terlarang dan alkohol
Penderita mengaku tidak pernah memakai obat – obatan
teralarang dan minum – minuman beralkohol.
1.7Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Ganguan Psikiatri
Sepupu penderita mengalami gangguan jiwa dan juga rawat
jalan di RSAL Dr Ramelan Surabaya
7
b. Riwayat gangguan medik
Hipertensi : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Asma : disangkal
Gastritis : disangkal
Alergi : disangkal
1.8Riwayat Sosial
a. Pranatal dan Perinatal
Kelahiran penderita diharapkan dan direncanakan
Penderita dilahirkan dengan persalinan normal, tidak ada
cacat congenital
Ibu penderita tidak minum obat-obatan dan alkohol
b. Masa Kanak Awal ( sampai usia 3 tahun ) :
Penderita selalu dirawat oleh ayah dan ibunya dan tidak
pernah dirawat oleh orang lain.
Hubungan antara orang tua penderita dan penderita sejak
kecil terjalin baik dan.
Tidak pernah didapati penyakit fisik ataupun mental yang
serius.
c. Masa Kanak Pertengahan ( usia 3 – 6 tahun ) :
Penderita adalah anak yang patuh dan disiplin di sekolah.
Penderita masuk sekolah dengan sewajarnya dan senang
bersekolah.
Penderita tidak mengalami gangguan belajar, membaca,
intelektual ataupun motorik semasa sekolah.
d. Masa Kanak Akhir ( usia 6 – 11 tahun ) :
Penderita tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja di
sekolah tetapi juga bukan anak yang disiplin.
8
Pola didik dari ayahnya cukup keras dan disiplin.
Ibunya suka memanja Penderita
Masa pubertas Penderita dapat dilewati dengan baik.
Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup serta
selektif dalam bergaul dengan teman
e. Masa Remaja :
Tidak terdapat penyimpangan aktivitas dan orientasi
seksual.
Penderita tidak pernah terlibat seks bebas & NAPZA.
Tidak terdapat problem emosional dan fisik serta
perkembangan kognitifnya juga baik.
Ayah Penderita adalah orang yang disiplin dan keras
berbeda dengan Ibunya yang lembut dan tidak tega setiap
kali melihat anaknya mendapat kesusahan.
Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup serta
selektif dalam bergaul dengan teman
f. Masa Dewasa
1. Riwayat pendidikan
Penderita menjalani pendidikan dengan baik sejak :
SD Unesa PPSP Surabaya selama 6 tahun
SMP Unesa PPSP Surabaya selama 3 tahun
SMK Unesa PPSP jurusan menjahit selama 3 tahun
2. Riwayat Pekerjaan
Penderita pernah bekerja sebagai sales penjual
kerupuk pinang di Surabaya dan di Bali.
Penderita pernah bekerja sebagai penjaga kios milik
ibunya di dekat rumahnya.
3. Riwayat Militer
Penderita tidak menjalani didikan militer tetapi ayah
menderita merupakn seorang purnawirawan TNI AL.
9
4. Riwayat Agama / Kepercayaan
Penderita beragama Islam dan Penderita rajin solat wajib 5
waktu.
5. Aktivitas Sosial
Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup
serta selektif dalam bergaul dengan teman
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Penderita tidak pernah terlibat pelanggaran hukum dan
melakukan tindak kriminal.
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita tingal di Jl. Karang Rejo VI no 31 Surabaya
bersama dengan ayah dan ibunya saja. Kedua kakak
penderita sudah berkeluarga dan tinggal bersama
keluarganya masing-masing.
p
8. Riwayat Psikoseksual
Penderita belum menikah dan tidak ada penyimpangan
seksual.
9. Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.
Keluarga Penderita tergolong harmonis dan tidak ada
permasalahan yang berarti. Ayah penderita merupakan
orang yang disiplin dan keras dalam mendidik anaknya. Ibu
penderita sering memanjakan penderita.
10
Silsilah keluarga
1. Sejak kecil Penderita dirawat oleh kedua orang tuanya :
a. Ayah Penderita
Nama ayah : Mudakir
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Purnawirawan TNI AL
Pendidikan : S1
b. Ibu Penderita
Nama Ibu : Suminti
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
11
Ayah Ibu
21 3
Kakek Nenek
TanteSuami tante
SepupuSepupu
2. Penderita merupakan anak pertama dari 4 bersaudara :
a. Anak pertama
Nama : Supri Hadianto
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Sales obat
Pendidikan : SMA
b. Anak kedua
Nama : Murdania
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMK
c. Anak ketiga (penderita)
Nama : Sulistiowati
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMK
10. Impian, Fantasi dan Nilai – Nilai :
Penderita ingin bekerja sebagai penjahit setelah lulus SMK dan
memiliki usaha sendiri.
12
III. STATUS MENTAL
Dinilai pada tanggal 19 April 2014.
1. Deskripsi Umum
Penampilan :
Seorang wanita, wajah sesuai umur, rambut berwarna hitam
bergelombang, badan gemuk. Tidak didapatkan cacat fisik
bawaan pada Penderita. Penderita memakai daster bermotif
batik dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak
rapi dengan rambut disisir dan kuku tangan tampak pendek.
Kontak mata terhadap pemeriksa +, mata penderita
memandang kearah mata penderita.
Perilaku :
Selama wawancara Penderita pemeriksa dan mengerti apa
yang ditanyakan pemeriksa. Penderita menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan pelan.
Kemauan :
Aspek pekerjaan : Menurun
Aspek perawatan diri : DBN
Aspek sosial : Menurun
Aktivitas Psikomotor :
Psikomotor menurun. Penderita sering tidur dan menghabiskan
waktu di dalam rumah saja. Penderita jarang berkomunikasi
dengan orang lain.
Sikap Terhadap Pemeriksa :
Sikap Penderita kooperatif bila berbicara dengan pemeriksa.
Penderita tidak binggung ketika menjawab pertanyaan
pemeriksa dan mampu menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan baik.
13
2 Mood dan Afek
Mood : datar
Afek : datar
Keserasian : ekspresi afek serasi dengan isi pembicaraan.
3 Pembicaraan
Berbicara lancar tetapi menjawab pertanyaan dengan sedikit
lambat dengan suara pelan.
4 Proses Berpikir
Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : PTM (-), Waham (-)
5 Persepsi
Halusinasi auditorik ( - )
Halusinasi visual ( - )
Ilusi ( - )
6. Kesadaran dan Kognisi
Taraf kesadaran dan kesigapan : Compos Mentis
Orientasi
1. Waktu : Baik. Penderita dapat menyebutkan hari, tanggal,
bulan, tahun dan jam saat diperiksa
2. Tempat : Baik. Penderita dapat menyebutkan tempat
tinggal penderita
3. Orang : Baik. Penderita dapat menyebutkan nama orang tua
beserta kakak-kakak nya dengan tepat.
Daya Ingat :
1. Daya ingat jangka panjang Penderita :baik
Penderita dapat menyebutkan nama sekolahnya.
2. Daya ingat jangka sedang Penderita :baik
Penderita ingat bahwa ia pernah kerja.
3. Daya ingat jangka pendek Penderita : baik
Penderita ingat aktivitas hari ini.
14
4. Daya ingat segera Penderita : baik
Penderita ingat apa yang baru saja dilakukannya.
Konsentrasi dan Perhatian : Baik
Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik
Penderita dapat membaca dan menulis dengan baik.
Kemampuan Visuospasial : Baik
Penderita dapat menceritakan keadaan rumahnya secara baik.
Intelegensi & Kemampuan Informasi : Kesan cukup
7 Pengendalian Impuls
Selama menjawab pertanyaan, Penderita dapat memperhatikan
pemeriksa dengan baik. Jawaban yang diberikan Penderita sesuai
dengan pertanyaan pemeriksa.
8 Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Realitas : Baik
Daya Nilai Sosial : Baik
Tilikan : 1 (Penderita sama sekali tidak denial
terhadap sakitnya. Penderita sadar harus rajin minum obat dan
tidak pernah lupa minum obat.
9 Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi yang Penderita berikan kurang
dapat dipercaya dan informasi yang diberikan sesuai dengan
informasi yang diberikan oleh ibu penderita.
IV. Pemeriksaan Diagnostik lebih lanjut
1. STATUS INTERNA
Tanggal Pemeriksaan Fisik : 19 April 2014
a. Keadaan Umum : Tampak baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Vital Sign :
15
Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler
Respiratory Rate : 24 x/menit
Suhu : 370 C Axilla
d. Tinggi Badan / Berat Badan: 160 cm / 70 kg
e. A / I / C / D : - / - / - / -
f. Kepala dan Leher :
Conjungtiva Palpebra : tidak tampak anemis
Sklera : tidak tampak icterus
Pupil : RC +/ +
Gerak Bola Mata : simetris
Nafas Cuping Hidung : ( - )
Deviasi Trachea : ( - )
Pembesaran KGB : ( - )
Pembesaran kel. Thyroid : ( - )
g. Thorax :
Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 tunggal, murmur ( - ),
gallop ( - )
Sistem Respiratorik : Vesikuler, gerak nafas simetris
Ronchi - / - , Wheezing - / -
h. Abdomen :
Inspeksi : bentuk simetris.
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), Tumor abdomen tidak
teraba. Hepar / Lien / Ginjal tidak teraba.
Perkusi : Tympani, meteorismus ( - ), Acites (-)
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal.
i. Sistem Urogenital : Kelainan disangkal
j. Ekstremitas :
Ekstremitas atas Ekstremitas Bawah
Akral hangat • Akral hangat
Edema ( - ) • Edema ( - )
Clubbing finger ( - )
16
Cyanosis ( - )
Erythema palmaris ( - )
2. STATUS NEUROLOGI
GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : ( - )
Gejala Tekanan Intracranial : ( - )
Pemeriksaan Mata
o Gerakan : simetris
o Persepsi mata : Dalam batas normal
o Pupil : RC +/+
o Pemeriksaan Ophtalmoskopik : tidak dievaluasi
Mototrik :
o Tonus : Dalam batas normal
o Turgor : Dalam batas normal
o Kekuatan : Dalam batas normal
Refleks Fisiologik : Dalam batas normal
Refleks Patologik : ( - )
Sensibilitas : Dalam batas normal
Fungsi Luhur : Dalam batas normal
Kelainan Khusus : ( - )
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
o Darah : tidak dievaluasi
o Urine : tidak dievaluasi
o Feces : tidak dievaluasi
Pencitraan / Radiodiagnostik : tidak dievaluasi
17
3. Status Psikiatri
Kesan Umum : Wajah sesuai umur. Memakai daster bermotif batik
dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak rapi, rambut
disisir dan kuku tidak panjang. Tidak didapatkan cacat fisik bawaan
Kontak : Mata +, Verbal +
Kesadaran : Compos mentis
Disorientasi : waktu tempat orang DBN
Afek / Emosi : DBN
Proses berpikir : Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : PTM -, Waham -
Persepsi : Halusinasi dengar -, halusinasi optik -, ilusi -
Kemauan : Aspek perawatan diri : DBN
Aspek sosial : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
Psikomotor : Menurun
Intelegensi : Baik
V. PENEMUAN HASIL POSITIF DAN BERMAKNA
1 Riwayat Psikiatri
Penderita dibawa ke RSAL Sejak 10 tahun yang lalu dan hanya
melakukan rawat jalan saja dan tidak pernah rawat inap terkait
dengan ganguan jiwa yang dialami penderita
2. Status Mentalis
Kesan Umum : Wajah sesuai umur. Memakai daster bermotif
batik dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak
rapi, rambut disisir dan kuku tidak panjang. Tidak didapatkan cacat
fisik bawaan.
Kontak : Mata +, Verbal +
Kesadaran : Compos mentis
Disorientasi : waktu tempat orang DBN
18
Afek / Emosi : DBN
Proses berpikir : Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : PTM -, Waham -
Persepsi : Halusinasi dengar -, halusinasi
optik -, ilusi -
Kemauan : Aspek perawatan diri : DBN
Aspek sosial : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
Psikomotor : Menurun
Intelegensi : Baik
Selama menjawab pertanyaan, Penderita dapat
memperhatikan pemeriksa dan menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan baik. Jawaban yang diberikan Penderita
sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.
Daya ingat jangka panjang, sedang, pendek dan segera
Penderita masih baik.
3. Faktor Penyebab
RTTGJ
Penderita merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara dan
Sering dimanja oleh ibunya.
Keturunan :
Sepupu penderita mengalami gangguan jiwa dan juga rawat
jalan di RSAL Dr Ramelan Surabaya
Premorbid :
Kepribadian penderita introvert, pemalu, tertutup dan selektif
dalam pergaulan.
VI. Diagnosis
i. Formulasi Diagnostik
Pada Penderita ini ditemukan adanya pola psikologis yang secara
klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
19
menimbulkan perubahan dalam kehidupan dan dapat mengakibatkan
Penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi psikososial dan
pekerjaan. Dengan demikian dapat disampaikan bahwa Penderita
mengalami suatu “Gangguan Jiwa”.
Berdasarkan rekam medis pada penderita ini ditemukan hilangnya
sense of reality, kesadaran berubah, afek emosi nya dangkal, ganguan
proses berpikir (bentuk, arus, dan isi), kemauan menurun, psikomotor
meningkat. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami
ganguan jiwa Psikosa
Pada penderita tidak ditemukan riwayat trauma kepala ataupun
penyakit organik lain yang berat, yang menyebabkan gangguan fungsi
jaringan otak sebelum gejala terjadi. Pada penderita tidak ditumkan
riwayat penyalah gunaan zat psikoaktif. Dengan demikian, penderita
dapat digolongkan mengalami Ganguan Psikosa Fungsional.
Dalam Rekam Medis Penderita ini didapatkan :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Berubah
Disorientasi : waktu - tempat - orang +
Afek / Emosi : Dangkal
Proses berpikir : Bentuk : non realistik
Arus : Asosiasi Longar
Isi : PTM +, Waham -
Persepsi : Halusinasi dengar +, halusinasi
optik -, ilusi -
Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun
Aspek sosial : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
Psikomotor : Meningkat
20
Intelegensi : Baik
Menurut PPDGJ-III, penderita termasuk dalam Skizofrenia F20
dengan gejala yang muncul pada penderita yaitu
1. Adanya halusinasi pendengaran
2. Arus pikiran yangterputus atau mengalami sisipan sehingga
berakibat inkoherensi dan pembicaraan yang tidak relevan
3. Gejala katatonik gaduh gelisah
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa
Penjelasan :
Berdasarkan PPDGJ III,
1. Axis I Penderita termasuk Skizofrenia Katatonik F 20.2 dengan
pedoman diagnostik gejala-gejala yang muncul pada penderita ini:
Memenihi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
Gaduh gelisah, dimana pasien marah-marah tidak jelas,
terus bergerak, tidak mau makan dan tidak mau minum
2. Axis II penderita memiliki pribadi yang introvert. Penderita seorang
pribadi yang pemalu, tertutup, selektif dalam bergaul dengan teman
3. Axis III penderita memiliki riwayat gastritis
4. Axis IV ditemukan stresor psikososial yang jelas yaitu
Masalah keluarga:
Penderita adalah anak bungsu dari 3 bersaudara dan
paling dimanja oleh ibunya. Penderita memiliki
kepribadian yang tertutup dan pemalu.
Masalah pekerjaan:
Semenjak pasien disuruh berhenti bekerja oleh ayahnya
karena alasan jauh dari jangkauan orang tua, pasien
tidak memiliki pekerjaan yang baru.
5. Pada axis V dilakukan penilaian penyakit diri dengan
menggunakan Global Assesment of Functioning Scale (GAF Scale)
21
GAF Scale penderita : 70-61. Beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll
2. Formulasi Psikodinamik :
Penderita adalah bungsu dari empat bersaudara. Penderita adalah
anak yang introvert. Sifat Penderita adalah pendiam dan tidak terbuka.
Bila mempunyai masalah selalu memendam sendiri.
Di lingkungan pendidikan, penderita dirasa memiliki kemampuan
yang cukup dan. Dalam bergaul, Penderita selektif dalam berteman,
sehingga tidak memiliki teman yang banyak serta belum menikah. Dalam
pekerjaan, penderita mendapatkan pekerjaan yang tidak seusai dengan
cita-cita penderita dan pada akhirnya pekerjaan penderita yang terakhir
pun dilarang oleh ayah penderita, sehingga penderita tidak bekerja lagi
lalu timbul gejala ganguan jiwa.
Mekanisme pertahanan atau defensi adalah cara Penderita
menghadapi suatu masalah. Adapun mekanisme pertahanan yang
dimaksud adalah penanggulangan masalah, baik yang rasional maupun
irrasional, yang sadar maupun nirsadar, yang realistik maupun fantastik.
Dalam keadaan ini Penderita menghadapi masalah Penderita tidak
sanggup lagi untuk merepresi stresor tersebut sehingga Penderita memilih
mekanisme defens yaitu Penderita cenderung menyalahkan orang lain.
Karena sifat Penderita yang seperti demikian dalam menghadapi masalah,
Penderita secara tidak sadar telah melakukan mekanisme pembelaan ego
berupa “ Proyeksi ”.
Mekanisme timbulnya gangguan jiwa pada Penderita berdasar
intervensi 3 variable penting yaitu :
1. Stress yang diterima diinterpretasikan berat oleh Penderita.
2. Sumberdaya penyesuaian individu yang kurang dalam hal daya
tahan Penderita terhadap stress.
3. Diathesis-stress = kerentanan = “bakat” Penderita
Ketiga diatas dapat menimbulkan berbagai klinis gangguan jiwa.
22
sakit
kuat
stressor
sehat
Daya tahan mental
kuat
--- keadaan penderita
Timbulnya gangguan mental akibat ketidakseimbangan antara
beratnya stressor dengan sumber daya penyesuaian diri seseorang
seperti “ego strenght (daya tahan mental)” ,dapat dilihat pada bagan di
bawah ini yang menggambarkan hubungan antara Ego Strenght dengan
Stressor .
Menurut bagan diatas maka Penderita dapat digolongkan dalam keadaan
“sakit”.
Berdasarkan teori Dr. Hans Selye, bila dilihat dari fase terjadinya
stress pada Penderita maka akan didapatkan perkembangan yang
signifikan dan sesuai, yang dimulai dari :
1. Alarm reaction Terjadinya pembangkitan emosi & ketegangan
pada diri Penderita.
2. Pertahanan
Menimbulkan pola – pola neurotik seperti afek yang depresif,
mood yang hipothym dan aspek pekerjaan yang menurun.
Terjadi perubahan perilaku menjadi cepat marah dan apabila
sudah marah akan gampang untuk mengamuk.
3. Hasil adaptasi Penderita Maladaptasi
Penyesuaian diri yang gagal dan tidak sesuai serta berlebihan, bila
terus menerus dapat mengakibatkan kepayahan dan disintegrasi
pribadi.
23
4. Kepayahan
Terjadi gangguan jiwa Psikosa.
Terjadi disintegrasi kepribadian.
Berdasarkan tingkatan stress, maka Penderita dapat digolongkan
pada tingkat IV.
3. Diagnosis Multiaksial
Axis I : Skizofrenia katatonik gaduh gelisah
Axis II : Introvert
Axis III : Gastritis
Axis IV : Masalah keluarga dan pekerjaan
Axis V GAF Scale HLPY : 70 - 61
GAF Scale Current : 70 - 61
vii. PROGNOSIS
Kepribadian Premorbid :
pemalu, tertutup, suka memendam masalah : Jelek
Onset usia
Usia 27 tahun : Jelek
Onset pengobatan
Pasien rutin minum obat dan tidak pernah putus : Baik
Onset timbul
Kronis, lebih dari 10 tahun : jelek
Faktor Pencetus
Masalah keluarga dan pekerjaan ; jelek
Faktor Keturunan
Ada keluarga yang menderita ganguan jiwa : Jelek
Kesimpulan : Jelek
24
viii. DAFTAR MASALAH ( PROBLEM )
Aspek Organo-Biologis
o Faktor Genetik : Diakui
o Faktor Penyakit SSP : Disangkal
o Kondisi Medik Umum : Disangkal
Aspek Psikologis
o Sindroma Psikiatri
Penderita merupakan orang yang pendiam dan
tidak terbuka
Kemauan : Perawatan diri :DBN
Sosial : menurun
Pekerjaan : menurun
Aspek Sosial Budaya
o Faktor Pencetus : Masalah
perkerjaan dan keluarga
o Faktor Keluarga dan Lingkungan : ( + )
o Faktor Sosial dan Ekonomi : ( - )
ix. MANAJEMEN TERAPI
1. Somatoterapi (Farmakoterapi)
Risperidon
Nama dagang : Risperidone, Risperdal,
Persidal, Rizodal
Sediaan : tab. 1, 2, 3 mg
Dosis anjuran :2 – 6 mg/h
Bentuk sediaan : Tablet dan injeksi
Alasan pemilihan obat :
o Risperidone termasuk golongan antipsikotik atipikal yang
efektif untuk mengatasi gejala positif dan juga negatif.
25
o Efek sedasi dan efek ekstrapiramidal Risperidon sebagai
antipsikotik atipikal lebih rendah daripada golongan
antipsikotik tipikal.
o Bila diperlukan switching sediaan dari oral ke injeksi akan
lebih mudah.
Efek Samping :
Secara umum Risperidon ditoleransi dengan baik, namun
efek samping yang dilaporkan adalah insomnia, agitasi,
ansietas, somnolen, mual, muntah, peningkatan berat badan
dan reaksi ekstra piramidal yaitu tadive diskinesia. Risperidon
memiliki efek samping ekstrapiramidal umumnya lebih ringan
dari anti psikosis tipikal.
Farmakodinamik :
Obat psikosis yang atipikal berafinitas terhadap “Dopamin
D2 Reseptor” juga terhadap “Serotonin 5HT2 Reseptor”
(Serotonin-dopamin antagonist), sehingga efektif untuk
mengatasi gejala positif dan juga gejala negatif.
Indikasi :
o Skizofrenia dengan gejala positif maupun gejala negatif.
o Penderita Skizofrenia yang tidak dapat mentolerir efek
samping ekstrapiramidal atau mempunyai resiko medik
dengan adanya gejala ekstrapiramidal (neuroleptic
induced medical complication).
o Depresi dengan ciri psikosis
2. PSIKOTERAPI (pendekatan psikologis)
Memberikan informasi mengenai lapangan pekerjaan yang
tersedia.
Memberikan edukasi mengenai keteraturan minum obat.
26
3. SOSIOTERAPI
Menganjurkan kepada keluarga penderita untuk selalu
mengawasi penderita agar teratur minum obat.
menganjurkan kepada keluarga penderita agar selalu
memberikan perhatian yang lebih dan dukungan moril
terhadap penderita.
x. USUL DAN SARAN
1. Switching obat oral ke injeksi bila penderita tidak rutin minum
obat.
2. Konseling untuk membantu Penderita menyelesaikan
masalahnya dengan baik.
27
XI. Lampiran
1. Foto pemeriksa, ibu penderita, dan penderita
Keterangan : Foto pemeriksa (kiri) dengan ibu penderita ibu Suminti
(tengah) dan penderita Nn. Sulistiowati (kanan)
28
DENAH RUMAH PENDERITA
29
R.KELUARGA
K.TIDUR 1
K.TIDUR 2
R. Tamu
4 M
7 M
Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya
Dapur K. Mandi