responsi mata katarak dr trisna
DESCRIPTION
mataTRANSCRIPT
ResponsiIlmu Kesehatan Mata
Oleh :
Andi Pangeran 2008.04.0.0081Rizka Amalia 2009.04.0.0057Maria Nindya Prawita 2007.04.0.0058
Pembimbing
dr. Trisna Rini, Sp.M
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Sutiyem• Umur : 67 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Jl. Pucang Sawit 30 Surabaya• Pekerjaan : Wiraswasta (membuka toko di
rumah)• Tanggal Pemeriksaan: 26 Januari 2015• Ruangan : Poli mata RSAL dr. Ramelan
Surabaya
Keluhan Utama
• Penglihatan mata sebelah kanan dan kiri kabur
Riwayat Penyakit• Pasien datang ke poli mata RSAL dr. Ramelan Surabaya
dengan keluhan penglihatan mata kabur pada kedua mata. Mata kiri lebih dahulu kabur namun sekarang mata kanan lebih kabur daripada mata kiri.
• OD: Kabur sejak usia 50 tahun. Kabur saat melihat dekat maupun jauh. Semakin lama semakin terlihat kabur. Pasien merasa seperti ada kabut putih yang menutupi dan tidak berubah posisi dengan pergerakan mata.
Riwayat Penyakit• OS: Kabur sejak kelas 4 SD yaitu sejak pasien
mengalami trauma, dimana mata kiri pasien terkena bola sepak. Karena trauma itu pasien MRS selama 2 bulan. Keluhan pasien pada saat itu adalah mata merah, bengkak, dan nyeri. Setelah keluar dari RS pasien mengeluh mata kabur dan dinyatakan oleh dokter bahwa kaburnya tidak bisa sembuh. Pada saat setelah trauma, mata terasa kabur, susah melihat jauh dan nampak bayangan putih. Mata semakin kabur saat usia 50 tahun. Semakin lama semakin kabur sampai sekarang.
Riwayat Penyakit• Pasien tidak pernah memeriksakan matanya ke
dokter. Tidak pernah memakai kacamata sebelumnya. Pasien merasa silau dan tidak dapat melihat jelas pada siang hari, namun dapat melihat lebih jelas saat malam hari, ini dirasakan sejak pasien usia 50 tahun.
• Pasien tidak mengeluh pusing, mata tidak berair, mata tidak gatal, mata tidak cekot-cekot. Pasien tidak melihat dobel. Pasien merasa lebih enak membaca dekat daripada membaca jauh (membaca koran atau tulisan di HP).
Riwayat Penyakit Lampau
• Riwayat trauma OS terkena bola sepak saat kelas 4 SD• Riwayat Diabetes Mellitus sejak usia 35 tahun. Rutin
minum obat• Riwayat Hipertensi sejak 3 bulan• Riwayat konjungtivitis 2 tahun yang lalu• Riwayat operasi tidak pernah
Riwayat Sosial
• Kegiatan pasien sehari-hari adalah membuka toko di rumah
Pemeriksaan Visus
• Visus dasarVOD = 5/60VOS = 5/40
• Visus koreksiVOD pin hole tetap 5/60VOS pin hole tetap 5/40
SEGMEN ANTERIORPenilaian OD OS
1. Palpebra superior Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), ptosis(-), enteropion(-), ekteropion(-)
Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), ptosis(-), enteropion(-), ekteropion(-)
Palpebra inferior Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), enteropion(-), ekteropion(-)
Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), enteropion(-), ekteropion(-)
2. Konjungtiva hiperemi (-) CVI (-) sekret (-), pterigium (-), chemosis (-), scb (-)
hiperemi (-) CVI (-) sekret (-), pterigium (-), chemosis (-), scb (-)
3. Kornea Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (-), Arcus senilis (+), benda asing (-), infiltrat (-)
Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (+), Arcus senilis (+), benda asing (-), infiltrat (-)
4. BMD Sudut normal, hifema (-), hipopion (-), flare (-), keratik presipitat(-)
Sudut normal, hifema (-), hipopion (-), flare (-), keratik presipitat(-)
5. Iris Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-), rubeosis iridis (-)
Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-), rubeosis iridis (-)
6. Pupil Bulat (+), diameter 3 mm, refleks cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)
Bulat (+), diameter 3 mm, refleks cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)
7. Lensa Keruh (+), iris shadow (+), dislokasi (-), IOL (-)
Keruh (+), iris shadow (+), dislokasi (-), IOL (-)
• Tes konfrontasi OD= dalam batas normal• OS= dalam batas normal• Tonometri Schiotz
TOD = 8/5,5 = 10,2 mmHgTOS = 9/5,5 = 8,5 mmHg
• FunduskopiPenilaian OD OS
1. Fundus reflex post midriasil
+ (terdapat bercak hitam dengan dasar oranye)
+ (terdapat bercak hitam dengan dasar oranye)
2. Papil N.optikus Sde Sde
3. Makula lutea Sde sde
Daftar MasalahNo
Tanggal mulai
Masalah aktif
1 Tahun 1957 S : Pasien mengalami trauma oleh bola sepak pada mata kiri, pasien dirawat selama 2 bulan di RS dr.Sutomo. Setelah itu mata kiri terasa kabur dan pasien merasa ada bayangan putih yang menutupi. Susah melihat jauh dan lebih jelas melihat dekat.
2 Tahun 1998 S : - pasien merasa mata kiri semakin kabur-Mata kanan juga mengalami kabur semakin lama semakin kabur. Merasa seperti ada bayangan putih yang menutupi pandangannya.Pasien merasa kabur saat melihat dekat dan jauh tetapi melihat dekat (untuk membaca) bisa lebih jelas. Saat siang hari pasien merasa silau dan penglihatan kurang jelas dibanding malam hari
3 25 Januari 2014
• Pasien memutuskan untuk periksa mata karena disuruh oleh dokter jantung. (
Daftar MasalahNo
Tanggal mulai Masalah aktif
Pemeriksaan Fisik : Visus
VOD = 5/60 Pin hole tetapVOS = 5/40 pin hole tetap
• Segmen anterior
Penilaian OD OS
1. Kornea Dalam batas normal Sikatrik kornea (+)
2. Lensa Kekeruhan yang tidak merata, iris shadow +
Kekeruhan yang tidak merata, iris shadow +
Daftar MasalahNo Tanggal mulai Masalah aktif
• Tonometri SchiortzTOD = 8/5,5 = 10,2 mmHg
TOS= 9/5,5 = 8,5 mmHg
Penilaian OD OS
1. Fundus Refleks + (terdapat bercak hitam dengan dasar
oranye)
+ (terdapat bercak hitam dengan dasar
oranye)
2. Papil N. optikus Sde sde
3. Makula lutea Sde sde
Rencana PermulaanNo urut Daftar
masalahRencana
permulaan
Pemeriksaan diagnostik
Monitoring Terapi Edukasi
1 OD Katarak senilis stadium immatur
- USG - Visus - Slit lamp- Tonometri- funduskopi
Indikasi operasi (ECCE)
- Tentang katarak- Tentang
komplikasi katarak
- Memotivasi untuk operasi katarak
Suspect diabetic retinopathy
-Pemeriksaan gula darah puasa dan HBa1c-Electroretinography
- Visus- funduscopi
Rutin minum obat anti diabet
- Rutin kontrol poli diabet
16