lapsus steven johnson trisna
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
1/63
LAPORAN KASUS
ILMU KESEH ATAN ANAK
Disusun olehAyu Budhi Trisna Dewi R.S
082011101026
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2014
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
2/63
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ajung Wirowongso, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 19 Januari 2014
Tanggal pemeriksaan : 20 Januari 2014
No. Rekam Medis : 00.50.61
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
3/63
IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
Ayah
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
: Tn. S
: 26 tahun
: Wiraswasta
: SD
Ibu
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
: Ny. R
: 22 tahun
: Ibu rumah tangga
: SD
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
4/63
ANAMNESIS
Aloanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal 20 Januari 2014 di Ruang Kanak-KanakRSD. Soebandi Jember
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
bercak di kulit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
H9 SMRS H1 MRS
Pasien mengalami demam yang naik turun selama 2 hari. Suhu meningkat terutama saat malamhari. Pasien dibawa berobat ke mantri H7SMRS dan diberikan obat sejak saat itu. Pasien sudahtidak demam lagi. Pada H3MRS paien mengalami demam lagi yang lagsung tinggi. Pasiendibawa berobat ke mantri dan diberi obat sirup. Obat diminum 1x dan kemudian langsungmuncul lesi di tubuh. Awalnya muncul pada muka dan leher, lalu menyebar ke seluruh tubuh(tangan, kaki, dan perut). Pasien mengeluh sakit pada lesi tersebut. Pasien tidak mau makan sejaksakit hanya diberi air kelapa. Pasien mengeluh mualmdan nyeri perut. Tidak ada muntah, diare.Pasien mengalami batuk, pilek, dan nyeri kepala. Pasien sudah tidak BAB sejak 5 hari yang lalu,BAK terakhir sekitar 15 jam yang lalu.
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
5/63
H2 MRS
Pasien sudah tidak demam, keadaan kulit masih seperti kemarin, mual dan muntah
(-), BAB dan Bak (-). Pasien lebih tenang, nafsu makan lebih baik.
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
6/63
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Campak : disangkal
4. Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan dan susu disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita gejala yang sama dengan pasien.
6. Riwayat Pengobatan
H7 SMRS: Rasidol forte, sisoprim, puyer
H3SMRS: Etaflusin
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
7/63
SILSILAH KELUARGA
: laki laki
: perempuan
: pasien
26 thn22 thn
29 thn
52 thn 46 thn 49 thn 46 thn
7 thn 2 thn
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
8/63
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama hamil ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke bidan,dimulai sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama hamil ibu tidak pernah merokok,mengkonsumsi alkohol atau jamu. Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari.
Selama hamil ibu tidak pernah mengalami demam, sesak, hipertensi, muntahberlebih, perdarahan melalui jalan lahir, dan kejang.
Anak lahir dari ibu G2P1A0. Persalinan ditolong oleh bidan pada UK = 41minggu, lahir langsung menangis, air ketuban jernih. BBL =3000 gram dan PBL= 49 cm.
2. Riwayat Pasca Persalinan
Tali pusat terawat, ASI ibu lancar, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, iburutin membawa pasien ke posyandu.
Kesan : riwayat kehamilan, persalinan , dan pasca kelahiran baik
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
9/63
RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN
0
2 th : ASI (tiap netek selama 10-15 menit, 8x/sehari)
2 th3 th : Susu formula, bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan sedikit tapi
agak kasar + tambahan lauk), 3 kali sehari.
3 th - skrg : Menu keluarga (nasi dengan lauk tempe/ tahu/ telor goreng/ ayam),
3 kali sehari.
Kesan :
Pemberian ASI eksklusif baik
Pemberian makanan dari segi kualitas baik
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
10/63
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
1. Riwayat Pertumbuhan
BB lahir : 2600 gram
BB sekarang : 6500 gram
PB lahir : 49 cm
PB sekarang : 60 cm
Kesan : riwayat pertumbuhan baik
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
11/63
Perkembangan
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak dan duduk : 7 bulan
Berdiri sendiri : 10 bulan
Berjalan dituntun : 1 tahun
Naik turun tangga : 2 tahun Meloncat : 3 tahun
Berjalan-jalan sendiri : 4 tahun
Menari : 5 tahun
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
12/63
Motorik Halus
Tertawa : 3 bulan
Memegang Benda : 3 bulan
Mencoret-coret : 1 tahunBelajar makan sendiri : 2 tahun
Menggambar lingkaran : 3 tahun
Menggambar orang : 4 tahun
Menggambar rumah : 5 tahun
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
13/63
Bicara
Bicara tidak jelas : 4 bulan
Mulai panggil ibu : 9 bulan
Menirukan kata-kata : 1 tahun
Menyusun dua kata : 2 tahun
Mampu menyusun kalimat : 3 tahun
Berbicara dengan baik : 4 tahun
Pandai bicara : 5 tahun
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
14/63
Sosial dan kemandirian
Melambaikan tangan : 11 bulan
Bermain dengan kakak : 1 tahun
Mulai mengontrol BAB dan BAK : 2 tahun
Bermain dengan anak seusianya : 3 tahunMenunjukkan rasa sayang pada kakak : 4 tahun
Ikut belajar membuat minuman : 5 tahun
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan usianya
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
15/63
Riwayat Imunisasi
Imunisasi rutin diberikan di posyandu
BCG : 1 kali, umur 2 bulan
DPT : 5 kali, umur 2,4,6 bulan, 2 dan 5 tahun
Polio : 5 kali ,0,2,4,6 bulan dan 2 tahun Campak : 1 kali, pada umur 9 bulan
Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan
Kesan: riwayat imunisasi lengkap sesuai Pedoman imunisasi
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
16/63
SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN
Ayah bekerja sebagai tukang luluh dengan penghasilan sehari sekitar
Rp 25.000. Ibu adalah seorang ibu rumah tangga.
Sumber air minum berasal dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu
sebelum dikonsumsi. Aktivitas MCK dilakukan di kamar mandi dan WC
yang berada di dalam rumah. Jarak antara sumur dan septiteng sekitar 5meter. Rumah agak jauh dari sungai (sekitar 200 meter) yang biasanya
digunakan oleh warga sekitar untuk mandi, cuci baju, dan buang air besar.
Pasien sering bermain di lantai dan pasir. Pasien tidak terbiasa mencuci
tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan.
Kesan : keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan kurang baik
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
17/63
ANAMNESIS SISTEM
1. Sistem serebrospinal : kesadaran kompos mentis, kejang (-)
2. Sistem kardiovaskular : denyut jantung dalam batas normal
3. Sistem pernapasan : batuk (-), sesak (-), pilek (-)
4. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), BAB lancar, nafsu makan (+).
5. Sistem urogenital : BAK lancar, frekuensi menurun, warna kuning jernih
6. Sistem integumentum : ada lesi di seluruh tubuh warna kecoklatan
7. Sistem muskuloskletetal : tidak ditemukan adanya deformitas
Kesan : terdapat gangguan di sistem gastrointestinal
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
18/63
PEMERIKSAAN UMUM
(Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 Januari 2014)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Tanda Utama :
- Frekuensi jantung : 100 x/menit, reguler, kuat angkat- Frekuensi pernapasan : 32x/menit, reguler
- Suhu axilla : 37,1 C
- Waktu pengisian kapiler : 2 detik
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
Status gizi
BB sekarang : 18 kg
PB sekarang : 108 cm
BB ideal : 22 kg
SG : 18/22 x 100% = 82% (gizi baik)
z-score : > -2 SD dan < -1 SD (gizi baik)
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
19/63
Kulit
Warna : sawo matang
Sianosis : tidak ada
Ptekhie : tidak ada
Purpura : tidak adaTurgor :
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
20/63
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala
Ukuran: normocephal, ubun ubun besar normal
Mata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem
palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong
Hidung: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak adapernapasan cuping hidung
Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau
Mulut: mukosa basah, tidak sianosis, tidak ada darah
2. Leher
Bentuk : simetris
Tonsil : tidak terdapat pembesaran
KGB : tidak ada pembesaran
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
21/63
3. Dada
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup Batas kanan atas : ICS III PSLD
Batas kanan bawah : ICS IV PSLD
Batas kiri atas : ICS III PSLS
Batas kiri bawah : ICS V MCLS
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
22/63
ParuKanan Kiri
Depan I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = ketertinggalan gerak (-) P = ketertinggalan gerak (-)
P = sonor P = sonorA = vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
A = vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = ketertinggalan gerak (-) P = ketertinggalan gerak (-)
P = sonor P = sonor
A = vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
A = vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
23/63
4. Perut Inspeksi : permukaan dinding cembung
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)
5. Anogenitalia
Anus : (+) kulit kemerahan
Genital : (+), laki-laki, dalam batas normal
6. Anggota Gerak
Atas : akral hangat +/+, oedema -/-
Bawah : akral hangat +/+, oedema -/-
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
24/63
PEMERIKSAAN PENUNJANG(Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Desember 2013)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN
NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,9 11,4-15,1 gr/dL
Leukosit 5,5 4,3-11,3 x103/L
Hitung Jenis -/-/-/35/34/31 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/MonoHematokrit 37,7 40-47 %
Trombosit 319 150-450 x103/dL
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
25/63
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
26/63
RESUME
Anamnesis
Pasien perempuan usia 7 tahun
Pasien datang dengan keluhan utama ada lesi di seluruh tubuh
Pasien juga mengalami demam, mual, nafsu makannya menurun
Pemeriksaan Fisik : kesadaran compos mentis, vital sign dalam batas normal,
lesi di seluruh tubuh warna kecoklatan.
Pemeriksaan Penunjang : penurunan hematokrit, dan sel monosit meningkat
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
27/63
DIAGNOSIS KERJA
- Steven Johnson Syndrome
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
28/63
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa- Injeksi dexamethason 3x 1 ampul
- Kompres PZ pada luka terbuka 2x10 menit
- Kompres betadine 1% pada luka yang intak 2x 10 menit
- Nerilon cream + gentamisin cream pada wajah
- Gentamisin cream 2 x 10 menit
- Kenalog in orabase pada bibir
- Injeksi ranitidin 1 x ampul.
Cairan dan Nutrisi
- Kebutuhan cairan
D5 1/2 NS 500 cc 6 tpm- Kebutuhan kalori : 1400 kkal/hari
- Kebutuhan protein : 27 gr/hari
- Bubur halus cincang 3 x 1 porsi
-diet susu formula NGT 6x100 cc
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
29/63
Monitoring
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan tanda-tanda
pengelupasan kulit
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
(penyebab, perjalanan penyakit, keadaan pasien saat ini, prognosis, terapi
yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan)
Menjelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan terutama tentang
kebiasaan mencuci tangan sebagai salah satu cara untuk mencegahterulangnya penyakit yang sama
Memberi nutrisi yang adekuat pada pasien
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
30/63
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
31/63
TERIMA KASIH
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
32/63
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
33/63
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
34/63
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Umur : 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ambulu
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 23 Desember 2013
Tanggal pemeriksaan : 24 Desember 2013
No. Rekam Medis : 46.79.60
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
35/63
IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
Ayah
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
: Tn. S
: 33 tahun
: Wiraswasta
: SMP
Ibu
Nama
Umur
PekerjaanPendidikan
: Ny. R
: 23 tahun
: Ibu rumah tangga: SMP
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
36/63
ANAMNESIS
Aloanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal 24 Desember 2013 di RuangKanak-Kanak RSS
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Mencret
2. Riwayat Penyakit Sekarang
H1 SMRS H1 MRS
Ibu mengatakanpasien mencret 4-5 kali, konsistensi cair, warna kuning, ampas
(+) sedikit, lendir (+), darah (-), tinja lebih bau daripada biasanya, sekali buang airbesar sekitar gelas aqua. Muntah 4 kali sekitar gelas aqua. Perut pasienkembung, sering kentut, dan kulit di sekitar anus berwarna kemerahan. Pasienmenangis setiap ibu membasuh daerah tersebut untuk membersihkannya.
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
37/63
Pasien mengalami demam, sumer-sumer (hangat), suhu turun dengan antipiretik.Frekuensi BAK menurun, kencing berwarna kuning jernih. Pasien rewel dan nafsuminumnya menurun. Waktu pasien menangis tidak keluar air mata, bibir dan mulut
pasien terlihat kering. Mata terlihat cowong disangkal, kejang disangkal, tangandan kaki teraba hangat, batuk dan pilek disangkal. Ibu menganggap berat badan
anak menurun jika dibandingkan sebelum sakit.
H2 MRS
Ibu mengatakanpasien masih mencret 2 kali, konsistensi cair, warna kuning,ampas (+) lebih banyak, lendir (+), darah (-), tinja lebih bau daripada biasanya,
sekali buang air besar sekitar gelas aqua. Pasien muntah 2 kali sekitar gelasaqua. Perut pasien kembung, sering kentut, dan warna merah di sekitar anus masihada. Pasien sudah tidak demam. Pasien lebih tenang, nafsu minumnya lebih baik.Saat menangis pasien keluar air mata.
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
38/63
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Diare cair akut : disangkal
Campak : disangkal
4. Riwayat AlergiRiwayat alergi terhadap makanan dan susu disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita gejala yang sama dengan pasien. Tetapi
ada tetangga pasien berusia 1 tahun yang juga mengalami diare
6. Riwayat Pengobatan
Parasetamol sirup 2 cth
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
39/63
SILSILAH KELUARGA
: laki laki
: perempuan
: pasien
33 thn23 thn
6 bln
35 thn
52 thn 46 thn 49 thn 46 thn
2 thn
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
40/63
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama hamil ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke bidan,dimulai sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama hamil ibu tidak pernah merokok,mengkonsumsi alkohol atau jamu. Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari.Selama hamil ibu tidak pernah mengalami demam, sesak, hipertensi, muntah
berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, dan kejang.
Anak lahir dari ibu G2P1A0. Persalinan ditolong oleh dokter Sp.OGmelalui SC atas indikasi KPD pada UK=37 minggu, langsung menangis, airketuban jernih. BBL =3700 gram dan PBL=49 cm.
2. Riwayat Pasca PersalinanTali pusat terawat, ASI ibu lancar, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, iburutin membawa pasien ke posyandu.
Kesan : riwayat kehamilan, persalinan , dan pasca kelahiran baik
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
41/63
RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN
- 0-4 bulan : ASI (tiap netek selama 10-15 menit, 8x/sehari) + susu SGM (50 cc/hari)
- 4 bulan-sekarang : ASI + susu SGM + nasi tim & pisang
Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas kurang baik
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
42/63
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
1. Riwayat Pertumbuhan
BB lahir : 2600 gram
BB sekarang : 6500 gram
PB lahir : 49 cm
PB sekarang : 60 cm
Kesan : riwayat pertumbuhan baik
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
43/63
2. Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Tangan mengepal : 1 bulan
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap : belum bisa, tidur miring
Motorik Halus
Melihat sekitar : 1 bulan
Memegang : 4 bulanBahasa Bersuara : 1 bulan
Tertawa : 3 bulan
Kesan :pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
44/63
RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi rutin diberikan di posyandu
Hepatitis B : 2 kali setelah lahir dan umur 1 bulan
Polio : 3 kali pada umur 1 hari, 2 bulan dan 4 bulan
BCG : 1 kali pada umur 1 bulanDPT : 2 kali pada umur 2 dan 4 bulan
Kesan : imunisasi lengkap sesuai pedoman imunisasi
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
45/63
SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN
Ayah bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan tidak menentusehari sekitar Rp 100.000. Ibu adalah seorang ibu rumah tangga.
Sumber air minum berasal dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulusebelum dikonsumsi. Aktivitas MCK dilakukan di kamar mandi dan WCyang berada di dalam rumah. Jarak antara sumur dan septiteng sekitar 5
meter. Rumah berdekatan dengan sungai (sekitar 50 meter) yang biasanyadigunakan oleh warga sekitar untuk mandi, cuci baju, dan buang air besar.
Pasien sering bermain di lantai, serta mulai sering menggigit mainanyang dipegangnya. Ayah dan ibu tidak terbiasa mencuci tangan dengan sabunsebelum menyuapi atau menyusui pasien dan setelah membersihkan popok
pasien. Botol susu pasien sering digunakan beberapa kali tanpa
dicuci/direbus. Tidak ada riwayat penggantian susu formula.
Kesan : keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan kurang baik
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
46/63
ANAMNESIS SISTEM
1. Sistem serebrospinal : kesadaran kompos mentis, kejang (-)
2. Sistem kardiovaskular : denyut jantung dalam batas normal
3. Sistem pernapasan : batuk (-), sesak (-), pilek (-)
4. Sistem gastrointestinal : muntah 4x, BAB 4-5x berwarna kuning cair, lendir
(+), darah (-), ampas (+) sedikit, nafsu minum menurun
5. Sistem urogenital : BAK lancar, frekuensi menurun, warna kuning jernih
6. Sistem integumentum : cubitan kulit kembali cepat, tidak kuning, dan tidak
ada bintik-bintik merah
7. Sistem muskuloskletetal : tidak ditemukan adanya deformitas
Kesan : terdapat gangguan di sistem gastrointestinal
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
47/63
PEMERIKSAAN UMUM
(Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Desember 2013)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Tanda Utama :
- Frekuensi jantung : 136 x/menit, reguler, kuat angkat- Frekuensi pernapasan : 50x/menit, reguler, tipe thorakoabdominal
- Suhu axilla : 37,1 C
- Waktu pengisian kapiler : 2 detik
- Tekanan darah : 95/70 mmHg
Status gizi
BB sekarang : 6,5 kg
PB sekarang : 60 cm
BB ideal : 7 kg
SG : 6,5/7 x 100% = 93% (gizi baik)
z-score : > -2 SD dan < -1 SD (gizi baik)
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
48/63
Kulit
Warna : sawo matang
Sianosis : tidak ada
Ptekhie : tidak ada
Purpura : tidak adaTurgor :
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
49/63
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala Bentuk: normosephal, ubun ubun besar normal
Mata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem
palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong
Hidung: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada
pernapasan cuping hidung
Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau
Mulut: mukosa basah, tidak sianosis, tidak ada darah
2. Leher
Bentuk : simetris Tonsil : tidak terdapat pembesaran
KGB : tidak ada pembesaran
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
50/63
3. Dada Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS III PSLD
Batas kanan bawah : ICS IV PSLD
Batas kiri atas : ICS III PSLS
Batas kiri bawah : ICS V MCLS
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
51/63
Paru
Kanan Kiri
Depan I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = ketertinggalan gerak (-) P = ketertinggalan gerak (-)
P = sonor P = sonorA = vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
A = vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = ketertinggalan gerak (-) P = ketertinggalan gerak (-)
P = sonor P = sonor
A = vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
A = vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
52/63
4. Perut Inspeksi : permukaan dinding cembung
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)
5. Anogenitalia
Anus : (+) kulit kemerahan
Genital : (+), laki-laki, dalam batas normal
6. Anggota Gerak
Atas : akral hangat +/+, oedema -/- Bawah : akral hangat +/+, oedema -/-
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
53/63
PEMERIKSAAN PENUNJANG(Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Desember 2013)
JENIS PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 11-16 gr/dL
Leukosit 12,8 4,3-11,3 x103/L
Hematokrit 34 31-43 %
Trombosit 523 150-450 x103/dL
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
54/63
JENIS PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN
ELEKTROLIT
Natrium 145,3 135-155 mmol/L
Kalium 3,93 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 116,2 90-110 mmol/L
Calsium 1,79 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 1,08 0,77-1,03 mmol/L
Fosfor 1,38 0,85-1,60 mmol/L
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
55/63
JENIS PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN
FESES LENGKAP
Warna
Konsistensi
Kuning
cair
Darah Negatif Negatif
Lendir Positif Negatif
Eritrosit 0-2 0-2
Leukosit 0-2 0-2
Amuba Negatif Negatif
Telur cacing Negatip Negatip
Sisa makanan Positif
Bakteri Positif
S
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
56/63
RESUME
Anamnesis
Pasien laki-laki usia 6 bulan
Pasien datang dengan keluhan utama mencret
Pasien juga mengalami demam, muntah, perut kembung, sering kentut,
kulit di sekitar anus berwarna kemerahan, frekuensi BAK menurun,pasien rewel dan nafsu minumnya menurun, waktu pasien menangis tidak
keluar air mata, bibir dan mulut pasien terlihat kering
Pemeriksaan Fisik : kesadaran compos mentis, vital sign dalam batas normal,
bising usus meningkat, abdomen hipertimpani
Pemeriksaan Penunjang : leukositosis, peningkatan chlorida, penurunancalsium, pada feses (+) lendir, leukosit sedikit meningkat
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
57/63
DIAGNOSIS KERJA
- Diare cair akut non disentriform e.c. virus
- Dehidrasi ringan sedang
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
58/63
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Peroral probiotik (Lacto B) 1 x 1 sachet
- Peroral Zinc sirup 1 x cth
Cairan dan Nutrisi- Kebutuhan cairan
D5 NS 125 cc x 6,5 kg = 812,5/24 jam
Makro = 812,5/(3x24) = 11 tpm
- Kebutuhan kalori :100 kkal x 6,5 kg = 650 kkal/hari
- Kebutuhan protein : 2,5 x 6,5 kg = 16,25 gr/hari
- Bubur halus cincang 3 x 1 porsi
- ASI tetap dilanjutkan
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
59/63
Monitoring Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasi
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
(penyebab, perjalanan penyakit, keadaan pasien saat ini, prognosis, terapi
yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan)
Menjelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan terutama tentang
kebiasaan mencuci tangan sebagai salah satu cara untuk mencegah
terulangnya penyakit yang sama
Memberi nutrisi yang adekuat pada pasien dan tetap melanjutkan
pemberian ASI
PROGNOSIS
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
60/63
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
61/63
TERIMA KASIH
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
62/63
-
7/22/2019 Lapsus Steven johnson trisna
63/63