RESPONSI DOKTER MUDA

Presentasi Kasus RES

Mati Batang Otak + Post Cardiac Arrest + G1P0000 minggu ke 5-6 + s Intracerebral Haemorrhage ddx Encephalopathy

Disusun oleh:Ridwan Yasin 011011020

Ilham Ikhtiar 011011051

Wahyu Nur Faizah 011011117

Dia Inda Amalia 011011178 M. Deyu Wisnubrata 011011206

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

RSU DR. SOETOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2015

BAB 1

LATAR BELAKANG

Angka kematian ibu yang berkaitan dengan penyebab obstetri menurun akhir-akhir ini. Tetapi justru sebaliknya didapatkan peningkatan angka kesakitan dan kematian ibu berkaitan dengan penyebab nonobstetri. Permasalahan neurologi yang paling banyak memberi pengaruh selama kehamilan yaitu cerebrovascular accident (CVA), tumor intrakranial dan trauma kepala. Sedangkan kejadian CVA meliputi perdarahan subarahnoid baik yang disebabkan aneurisma atau malformasi arterivena dan perdarahan intraserebri yang merupakan komplikasi preeklampsia atau eklampsia. (Cirak et all, 2003 dalam Arisanti dan Dachlan, 2012)

Angka kejadian perdarahan subarahnoid adalah 1-2 kasus per 10000 wanita hamil. Perdarahan subarahnoid dilaporkan merupakan penyebab 5% - 12% kematian ibu. Angka kejadian malformasi arterivena berkisar 4%-5% dari seluruh perdarahan intrakranial pada pasien tidak hamil, serta 50% dari seluruh perdarahan intracranial pada wanita. Angka kejadian preeklamsia berkisar antara 5-15% dari seluruh kehamilan (Angsar, 2005). Di negara berkembang insidensinya sekitar 3-10% dan eklamsia 0,3-0,7% kehamilan, sedangkan di Eropa dan Amerika Serikat, insidensi preeklamsia sekitar 5% dan eklamsia antara 0,05-0,1% .5,6 Di RS Dr Soetomo tahun 2000 terdapat 10,68% kasus preeklamsia-eklamsia. Trauma merupakan penyebab nonobstetri terbanyak kematian ibu. Trauma terjadi pada 6% - 8% dari seluruh kehamilan. Di negara bagian North Carolina, selama 6 tahun (1987-1993) didapatkan 514 kehamilan yang mengalami trauma. (Penning, 2001)

Di RSUD Dr Soetomo Surabaya didapatkan 12 kasus ibu hamil dengan brain/head injury selama tahun 2007-2008. Didapatkan enam kasus trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas pada ibu hamil yang mengakibatkan penurunan kesadaran (COS/cedera otak sedang dan COB/cedera otak berat). Tiga kasus head/brain injury yang berkaitan dengan preeclampsia berat/eklampsia disertai dengan komplikasi perdarahan intrakranial yang menyebabkan penurunan kesadaran. Dua kasus dengan tumor intrakranial pada kehamilan. Serta satu kasus dengan perdarahan intrakranial dengan penyebab yang tidak jelas (Arisanti dan Dachlan, 2012)Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hemorrhage tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hemorrhage disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009).BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Intracerebral Hemorrhage

2.1.1 Definisi

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hemorrhage tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hemorrhage disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)Intracerebral hemorrhage adalah perdarahan kedalam substansi otak. Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)Intra secerebral hemorrhage adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hemorrhage dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2009)2.1.2 Etiologi

Etiologi dari Intracerebral hemorrhage menurut Suyono (2011) adalah :a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepalab. Fraktur depresi tulang tengkorakc. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tibad. Cedera penetrasi pelurue. Jatuhf. Kecelakaan kendaraan bermotorg. Hipertensih. Malformasi Arteri Venosai. Aneurismaj. Distrasia darahk. Obatl. Merokok2.1.3 Manifestasi klinis

Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intracerebral hemorrhage yaitu :a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hemorrhage.b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra cranium.2.1.4 Patofisiologi

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dari Intracerebral hemorrhage menurut Sudoyo (2006) adalah sebagai berikut :a. Angiografib. Ct scanningc. Lumbal pungsid. MRIe. Thorax photof. Laboratoriumg. EKG2.1.6 Penatalaksanaan

Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulan (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intracerebral hemorrhage adalah sebagai berikut :a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hemorrhage secara bedah.c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang menunjang.2.2 MisoprostolMisoprostol telah digunakan secara luas pada bidang Obstetri dan Ginekologi antara lain sebagai pematangan servik dan penatalaksanaan abortus. Berawal dari analog prostaglandin E1 yang semula ditujukan untuk pengobatan peroral ulcus peptic.2.2.1 FarmakokinetikMisoprostol merupakan turunan PGE1, pemberian secara oral lebih cepat diserap, dibanding pemberian intravaginal, dengan konsentrasi plasma puncak dicapai lebih lambat, dan bertahan selama 4 jam. Dengan pemberian oral misoprostol dengan cepat diabsorbsi dengan waktu paruh 20- 40 menit. Konsentrasi plasma asam misoprostol bervariasi, nilai rata-rata setelah pemberian dosis tunggal menunjukkan terdapat hubungan linier dengan kisaran dosis 200 400 g. Konsentrasi plasma maksimum dapat berkurang jika dikonsumsi bersamaan dengan makanan, atau obat antasida.

2.2.2 Farmakodinamik

Misoprostol merupakan zat sintetik, analog dengan prostaglandin, larut dalam air dan cairan kental, bersifat uterotonika, serta stabil pada suhu ruangan. Terdapat lebih dari 30 regimen dosis penggunaan misoprostol dalam bidang obstetri dan ginekologi. Regimen-regimen ini setidaknya mempunyai tiga cara pemberian yang berbeda. Walaupun demikian, tablet Misoprostol dapat diserap, baik melalui oral, vaginal maupun rektal.

2.2.3 Dosis Farmakologis

Dosis dewasa: Prosedur pembukaan mulut rahim: dosis awal: 50 mcg dua kali setiap 4 jam, lalu 100 mcg setiap 4 jam sampai membran mengalami ruptur; atau alternatif lain dosis awal: 100 mcg setiap 4 jam, dosis maksimum: 5 kali dosis dengan interval 4 jam, jika tidak memberikan hasil, maka dianggap gagal. Frekuensi kontraksi: 3 kali tiap 10 menit. Penyakit tukak duodenal: dosislazim: 800 mcg/haridalam 2-4 dosis terbagi selama 4 minggu. Dosis terakhir diminum sebelum tidur.Tukak lambung karena AINS: profilaksis: dosislazim: 200 mcg 4 kali sehari bersama makan, diberikan selama menjalani terapi dengan AINS. Perdarahan setelah melahirkan: dosis lazim: 600 mcg diberikan segera setelah penjepitan tali pusat (cord clamping).Dosis anak: 8-16 tahun: absorpsi lemak pada cystic fibrosis: 100 mcg 4 kali/hari.4 Cara pemberian: jika diminum segera setelah makan dapat menurunkan kejadian diare. Terapi misoprostol dimulai pada hari ke dua atau ketiga setelah menstruasi.2.2.4 Efek Samping

Efek samping yang ditimbulkan melalui pemberian per-oral meningkatkan insidensi diare. (Ziemen, 1997)

Puncak konsentrasi plasma misoprostol oral 1,6 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian intravaginal. Diyakini bahwa tingginya kadar plasma mempengaruhi tingginya efek samping. (Zieman, 1997)

Pada saluran cerna, efek samping yang ditimbulkan berupa diare, nyeri perut dan kram. Sementara pada jantung, walaupun jarang dijumpai, berupa nyeri dada, hipotensi, aritmia, dan pingsan. Disrefleksia juga dapat timbul akibat rangsangan tonus otot kemih yang meningkat.Ruptur uteri, perdarahan, dan kontraksi uterus merupakan efek samping yang timbul pada organ reproduksi wanita. (Zieman,1997)

BAB 3

KASUS3.1. Identitas Pasien

Nama:Nn. IPD

Jenis Kelamin:Perempuan

Umur

:19 tahun

Pekerjaan:Mahasiswa

Alamat:Surabaya

Pendidikan:SMA

Agama:Islam

No. Register:12.42.54.95

Jam Kejadian:15.00 WIB

Jam Datang:15.20 WIB

3.2. Survei Primer

Airway:Obstruksi parsial, cairan (darah)

Breathing:Apneu

Circulation:Perfusi dingin basah pucat, CRT > 2, cardiac arrest

Disability:GCS 111, pupil bulat anisokor 5 mm/3 mm, RC +/+ lambat

3.3. Tindakan pada Survei Primer

Airway:Orofaring + suction ( intubasi + NGT

Breathing:Bagging manual Jackson Rees + Mask O2 10 lpm ( Pasang ventilator, RR 24 x/menit

Circulation:RJPO, IV line x 2, Infus RL 20 cc/kgBB, gelofusin 500 cc, adrenalin 0,1 mg/cc IV

3.4. Anamnesis Kronologi

Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran

Tanggal 18 pasien diketahui telat menstruasi dan dites kehamilan positif pada tanggal 21 Juni 2015. Tanggal 22 Juni 2015 pasien minum jamu-jamuan dan obat Cytotec untuk menggugurkan kandungannya. Tanggal 23 Juni 2015 asien muntah-muntah dan nyeri kepala. Pada tanggal 24 Juni 2015 pukul 09.00 pasien pingsan di tempat kerja. Pada pukul 13.00 pasien kemudian berobat ke Pusura, didiagnosis meningitis dan diberi Ceftriaxon. Pasien kemudian dirujuk ke RSDS pukul 15.00 karena turun kesadaran. Setibanya di RSDS pasien kejang dan cardiac arrest.

3.5. Survei Sekunder

3.5.1. Penilaian AMPLE

Allergies:-

Medications:Misoprostol, Jamu (tidak jelas bahan/merknya), Ceftriaxone, Ranitidine

Previous history:G1P000 5-6 minggu

Last meal:+10.00 WIB

Events Surrounding Injury:-

3.5.2. Pemeriksaan Fisik

B1:Airway:Bebas, tube in

Breathing:RR 20x/menit, gerak dada simetris, ves/ves, rh -/-

B2:Perfusi akral dingin kering pucat, CRT 250 s

(c = 26,0)

PPT:55,40

(c = 11,80)

b. Kimia Klinik

GDA Stick:320

Glukosa:413

BUN:10,00

SK:1,70

Albumin:2,82

SGOT:96,00

SGPT:73,00

CRP:0,83

c. Elektrolit Serum

Na:141,4

K:8,08

Cl:???

d. Plano Test

Plano Test: Positif

e. Analisis Gas Darah

pH:6,54

pCO2:41,80

pO2:372,30

HCO3-:3,60

TCO2:4,90

BEecf:-35,50

SO2:99,30

BE-b:-36,20

SBC:3,70

A:97,9

a/A:3,80

Temperatur:37,0 oC

Kesimpulan:Asidosis Metabolik

3.5.3.2. Radiologi

a. USG

Tampak gestational sac

Kesimpulan: gravid 5-6 minggu

b. Chest X-Ray

Terpasang ETT dengan tip distal setinggi V-Th3

Cor dan Pulmo tidak tampak ada kelainan

3.6. Diagnosis Penyakit

Mati Batang Otak + Post Cardiac Arrest + G1P0000 minggu ke 5-6 + s Intracerebral Haemorrhage ddx Encephalopathy

3.7. Tatalaksana

Diagnosis:CT Scan kepala tanpa kontras

Terapi: Infus RL maintenance 70 cc/jam

Natrium bicarbonate 200 meq untuk 12 jam

Dopamin 16 ( dalam 100 cc PZ

Inj. Pump Adrenalin 0,72 ml/jam

Monitoring:Vital Signs

Edukasi: Informasi kondisi pasien saat ini, tindakan dan medikasi yang telah dilakukan, penjelasan kemungkinan sebab, dan prognosis penyakit

Informasi mengenai kondisi vegetatif pasien dengan kemungkinan sembuh yang sangat kecil dan batasan intervensi pihak rumah sakit dalam hal melepas alat dan obat-obatan life support

3.8. Hasil Observasi Pasien

Jam16.0017.0018.0019.0020.0021.3022.3023.05

Airway/BreathingJalan napasBebas, tube inBebas, tube inBebas, tube inBebas, tube inBebas, tube inBebas, tube inBebas, tube inBebas, tube in

Spontan/DibantuVentilatorVentilatorVentilatorVentilatorVentilatorVentilatorVentilatorVentilator

RR20x/menit20x/menit20x/menit20x/menit20x/menit20x/menit20x/menit20x/menit

CirculationTD62/50 mmHg90/57 mmHg80/- palpasi90/- palpasi90/- palpasi90/- palpasi80/- palpasi90/- palpasi

HR100x/menit100x/menit100x/menit103x/menit100x/menit90-130x/menit80-130x/menit80-130x/menit

PerfusiDingin kering pucat (DKP), CRT