resumo 2 de estomatologia
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estomatologia ( lesões fúngicas)TRANSCRIPT
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Resumo 2 : Estomatologia
Infecções fúngicas
Candidíase : É uma infecção fúngica causada por Cândida albicans, um microrganismo fúngico d tipo levedura;
Pode apresentar-se de duas formas, uma característica conhecida como dimorfismo; Acredita-se que a forma de levedura do micro-organismo seja relativamente inócua, enquanto que a forma de hifa está em geral associada à invasão tecidual do hospedeiro.
A candidíase é de longe a infecção fúngica oral mais comum em humanos, podendo se apresentar de formas diversas, o que , algumas vezes, dificulta o diagnóstico.
Existe pelo menos três fatores gerais que podem determinar se tem evidência clínica de infecção :
1. O estado imunológico do hospedeiro;
2. O ambiente da mucosa oral
3. A cepa da C. albicans
Características clínicas: Pode apresentar uma variedade de padrões clínicos, muitos pacientes apresentam apenas uma forma, embora alguns manifestam mais de um tipo clínico de candidíase
Tipos :
Candidíase Pseudomembranosa: É a forma de infecção por candida albicans mais bem reconhecida, também conhecida como sapinho;
É caracterizada pela presença de placas brancas aderentes na mucosa oral, que lembram queijo cottage ou leite coalhado;
As placas brancas são compostas por uma massa desordenada de hifas, leveduras, células epiteliais descamadas e fragmentos de tecido necrótico;
Tais placas podem ser removidas pela raspagem com um abaixador de língua ou pela fricção com uma compressa de gaze seca. A mucosa subjacente pode se apresentar eritematosa ou normal; se ocorrer sangramento, provavelmente a mucosa está afetada também por outra condição, como por ex: líquen plano ou pelo efeito de quimioterapia para tratamento de câncer.
Esse tipo de candidíase pode ser iniciada pela exposição do paciente a antibióticos de amplo espectro, ou pela diminuição da capacidade imune do paciente, frequentemente pacientes com as disfunções imunológicas como
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leucemia, ou pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) estão associados à candidíase pseudomembranosa.
Crianças de até 2 anos de idade também podem ser afetadas, aparentemente por causa de seu sistema imune ser pouco desenvolvido;
A utilização de antibióticos é classicamente responsável por uma manifestação aguda ( rápida) dessa condição, os problemas imune costumam causar uma forma crônica.
Os sintomas quando presentes costumam ser relativamente brandos e consistem em uma sensação de queimação da mucosa oral ou um gosto desagradável na boca (“ salgado ou amargo”) , algumas vezes os pacientes se queixam de “bolhas”, porém, na realidade o que eles sentem são placas elevadas;
A placas são normalmente encontradas na mucosa jugal, palato e dorso da língua.
Candidíase eritematosa : Pacientes com esse tipo de infecção fúngica não apresentam pontos brancos ou o componente branco não é o achado proeminente, essa condição de candidíase é sem dúvidas mais comum que a candidíases pseudomembranosa, embora, muitas vezes seja negligenciada clinicamente.
Pode apresentar se de várias formas :
Candidíase atrófica aguda ou “boca ferida/dolorosa por antibióticos” : Ocorre tipicamente após o uso de antibióticos de amplo espectro;
Os pacientes costumam relatar que sentem como se tivessem queimado a boca durante a ingestão de uma bebida quente. Em geral, a sensação de queimação é acompanhada pela perda difusa das papilas filiformes da superfície dorsal da língua, resultando em aparência vermelha e “careca” da língua;
Obs : A síndrome da aderência bucal frequentemente se manifesta com esta mesma sensação de queimação da língua, no entanto, a língua apresenta-se clinicamente normal.
Os pacientes que possuem xerostomia, independente do motivo ( p. ex: efeito colateral dos medicamentos, pós-radioterapia, e outros), tem prevalência aumentada de candidíase eritematosa que também é, geralmente, sintomática; as outras formas de candidíase eritematosa em geral são assintomática e crônica (p.ex: atrofia papilar central da língua, ou glossite romboidal mediana)
Clinicamente, a atrofia papilar central apresenta-se como uma zona eritematosa bem demarcada na linha média da região posterior do dorso da língua e costuma ser assintomática. O eritema se deve em parte à perda das
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papilas filiformes naquela área, a lesão é usualmente simétrica, e sua superfície pode variar de plana a lobulada, alguns pacientes com atrofia papilar central podem apresentar também sinas de infecção por candida em outras superfícies orais;
No entanto, está apresentação de candidíase eritematosa que acomete várias localizações da boca é denominada de candidíase multifocal crônica, além do dorso da lingual, os sítios que geralmente são envolvidos incluem a junção entre o palato duro e o palato mole e as comissuras labiais.
A lesão palatina apresenta-se como uma área eritematosa que, quando a língua está em repouso, entra em contato com a lesão do dorso da língua, resultando no que é chamado de “lesão beijadora” , devido à grande aproximação entre as áreas envolvidas.
O envolvimento das comissuras labiais Queilite angular, caracteriza-se por eritema, fissuras, e descamação. Algumas vezes, está condição é um componente da candidíase multifocal crônica, porém, muitas vezes ocorre isoladamente.
Classicamente acometa, em uma pessoa idosa com redução da dimensão vertical de oclusão (DVO), e sulcos acentuados nas comissuras labiais, a saliva tende a se acumular nestas áreas, mantendo-as úmidas e favorecendo a infecção por fungos, pacientes relatam que a intensidade da lesão aumenta e diminui.
Queilo candidíase : São raros os casos relatados ( em situações raras), de candidíase mais extensas que envolve a região da pele perioral, geralmente devido a atos que mantêm a pele úmida (p.ex: chupar dedos, hábitos crônicos de lamber os lábios) .
Estomatite protética : É caracterizada por uma variedade de graus de eritema, algumas vezes acompanhados por petéquias hemorrágicas, localizadas no palato na área de contato com a prótese removível, esse tipo de lesão é raramente sintomática.
Nesses casos, pacientes relatam que usam a prótese de forma contínua, removendo-as só periodicamente para limpá-las, no entanto, quando a mucosa e a superfície da prótese são submetidas à raspagem para realização de cultura, a prótese mostra-se colonização fúngica maior que a mucosa palatina do paciente.
Candidíase crônica hiperplásica (leucoplasia por candida) :
Alguns pacientes com candidíase oral podem apresentar placas branca não removíveis à raspagem, neste caso o termo é dado como candidíase crônica hiperplásica, porém, é um tipo de candidíase mais raro, e de alguma forma, também é controverso.
Alguns pesquisadores acreditam que esse tipo de lesão represente apenas uma candidíase superposta a uma lesão leucoplásica preexistente, uma situação que certamente pode ocorrer algumas vezes, no entanto, em alguns casos, a candidíase pode ser capaz de induzir a formação de uma lesão hiperceratótica.
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Geralmente essas lesões são localizadas na região anterior da mucosa jugal e não podem ser diferenciadas clinicamente de uma leucoplasia comum.
Muitas vezes, a lesão leucoplásica associada à candidíase apresenta áreas delicadas mescladas de vermelho e branco, resultando em uma leucoplasia salpicada.
Candidíase mucocutânea: Possui um padrão autossômica, diversas condições imunológicas distintas foram identificadas, e a intensidade da candidíase está relacionada à gravidade do defeito imunológico.
Normalmente, o distúrbio imunológico torna-se evidente durante os primeiros anos de vida, quando o paciente começa apresentar candidíase oral, nas unhas, na pele, e em outras superfícies mucosas.
Em geral, as lesões orais apresentam se como placas bancas espessas, não removíveis ( essencialmente candidíase hiperplásica crônica), embora, outras formas de candidíase possam ser observadas.
Em alguns pacientes com candidíase mucocutânea, mutações no gene regulador da autoimunidade (AIRE) tem sido documentadas, com a consequente formação de auto-anticorpos direcionados contra os tecidos próprios do indivíduo, na maioria dos casos, o ataque imunológico é direcionado contra as glândulas endócrinas, entretanto, as razões para está especificidade tecidual ainda são desconhecidas, pacientes jovens com candidíase mucocutânea devem ser avaliados periodicamente.
Em geral, a alteração endócrina desenvolve-se meses ou até anos após o aparecimento de candidíase, um fato interessante é que a infecção pela candida permanece relativamente superficial ao invés de disseminar pelo corpo.
Um estudo recente revelou uma prevalência aumentada para carcinoma oral e esofágico nesta condição, com estas malignidades afetando aproximadamente 10% do adultos com síndrome de APECED. Este achado é mais uma justificativa para avaliação periódica destes pacientes.
Tratamento :
Agentes poliênicos:
Nistatina : Para uso oral apresenta-se como suspensão ou pastilhas;
Aplicação : 6/6hs durante 15 dias
Posologia: PREMATUROS E CRIANÇAS DE BAIXO PESO: estudos clínicos demonstraram que a dose de 1ml (100.000 U.I. de nistatina) quatro vezes ao dia é efetiva.
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LACTENTES: a dose recomendada é de 1 ou 2ml (100.000 a 200.000 U.I. de nistatina) quatro vezes ao dia. CRIANÇAS E ADULTOS: a dose varia de 1 a 6ml (100.000 a 600.000 U.I. de nistatina) quatro vezes ao dia.
A solução deve ser bochechada e mantida por algum tempo na cavidade oral antes de ser engolida. Nos lactentes e crianças menores deve-se colocar a metade da dose utilizada em cada lado da boca.
Preocupações e Advertências: A nistatina suspensão oral não deve ser usada para o tratamento de micoses sistêmicas.
A nistatina combinada com creme ou pomada de acetonido de triancinolona( omcilon-a em orabase) pode ser aplicada topicamente sendo eficaz para queilite angular que não apresente componente bacteriano.
Anfotericina B: Na forma de suspensão oral é indicado para o tratamento de candidíase oral, uso intravenoso, é indicado no tratamento de pacientes com infecções fúngicas progressivas potencialmente graves.
Posologia : ANFORICIN B deve ser administrado por infusão intravenosa lenta, aplicando durante um período de aproximadamente 2 a 6 horas, observando-se as precauções usuais para a terapêutica intravenosa. A concentração recomendada para infusão é de 0,1 mg/mL (1 mg/10mL).
Em infecções disseminadas e/ou graves por Candida, as doses usuais de Anfotericina b variam de0,4 a 0,6 mg/kg/dia por 4 semanas ou mais.
Doses de até 1 mg/kg/dia podem ser necessárias dependendo da gravidade da infecção. O tratamento persiste até que se observe claramente uma melhora clínica, podendo haver necessidade de se administrar doses cumulativas totais de até 2 a 4g em adultos.
Doses menores (0,3 mg/kg/dia) podem ser empregadas em circunstâncias especiais,por exemplo, em casos de esofagite (causada por Candida) resistente à terapia local, ou quando a Anfotericina b é usada em associação com outros agentes antifúngicos.
A dose diária total pode chegar até 1,0 mg/kg de peso corpóreo ou até 1,5 mg/kg quando administrada em dias alternados, em infecções causadas por patógenos menos sensíveis.
Suspensão oral: bochechar e manter na boca o maior tempo possível 1ml ( 100mg), 4 vezes ao dia, após as refeições e imediatamente antes de ir dormir, durante 2 semanas.
CUIDADO: em nenhuma circunstância a dose total diária deverá exceder a 1,5 mg/kg. Uma superdose de Anfotericina b pode resultar em parada cardio-respiratória .
Agentes imidazólicos:
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Cetoconazol : Pode ser absorvido pelo trato gastrointestinal, permitindo assim o tratamento sistêmico por administração oral;
Posologia : uma dose diária durante uma a duas semanas;
Crianças com peso entre 15 e 30 Kg, geralmente, necessitam da metade de um comprimido (= 100 mg) por dia durante uma refeição. Este medicamento não é recomendado para crianças com peso inferior a 15 Kg.
OBS: Não deve ser usado como terapia inicial para o tratamento de candidíase oral;
Clotrimazol : Sua formulação consiste em pastilhas de gosto agradável, as quais produzem poucos efeitos colaterais;
O clotrimazol em creme também é eficaz no tratamento de queilite angular, visto que a droga tem propriedades antifúngicas e antibacterianas.
Posologia : Dissolver uma pastilha (10mg) lentamente na boca 5 vezes por dia, de 10 à 15 dias.
Agentes triazólicos :
Fluconazol : É mais eficaz do que o cetoconazol, é bem absorvido sistematicamente e não há necessidade do meio ácido para sua absorção.
Posologia : Fluconazol deve ser administrado em dose oral única semanal de 150mg, a duração do tratamento é geralmente de 2 a 4 semanas, dependendo do caso, e do grau da doença.
Itraconazol: Recentemente, a solução desse medicamento foi aprovada para o tratamento de candidíase orofaríngea, e parece ter eficácia equivalente ao clotrimazol e fluconazol;
Vem mostrando eficácia contra uma variedade de infecções fungicas, incluindo a histoplasmose, blatomicose e condições fúngicas das unhas.
Posologia : suspensão oral : bochechar vigorosamente e engolir 10ml (100mg), duas vezes ao dia, durante 1 ou 2 semanas.
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