Reto

Ângulo esplênico

Cólon transverso

Válvula ileocecal

RETOCOLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN

Reto

Colite ulcerativa

Definição:

Doença crônica de etiologia desconhecida multifatorial

Inflamação da mucosa e submucosa do cólon esquerdo e reto: eventualmente todo cólon

Doença crônica, com surtos de exacerbação e remissão

Principais sintomas : hematoquesia e diarréia

Ocorrência mundial

Incidência: 3 – 20 novos ano : 100.000 habitantes

Prevalência: 50-150 : 100.000 habitantes

Acomete ambos os sexos, predomina nas mulheres

Homens: bimodal 15 - 30 anos e 60-70 anos

Mulheres: 15- 35 anos

Brancos e jovens

Depende da extensão e da intensidade das lesões

Inicio: pode ser insidioso ou abrupto

Evolução: crônica com exacerbações e acalmia

Sintoma predominante: diarréia, muco,

pus e sangue

Fase aguda: febre, perda de peso, cólicas

CLASSIFICAÇÃO:

Truelove e Witts: (1 ) Leve ( 2) Moderada. ( 3 ) Grave

Leve:

Diarréia de fezes formadas ou pastosas, com até 5 evacuações por dia, com períodos de acalmia espontâneos ou induzidos, anemia discreta, lesões endoscópicas ou radiológicas pouco extensas, resposta favorável ao tratamento clínico.

Capacidade laborativa: preservada ( estado geral sem alterações)

Moderada: Evacuações liquidas ou pastosas com sangue muco ou pus,

evacuações 5-10 dia.

Períodos de acalmia: raros.

Extensão ou intensidade: média (Endoscopia ou radiologia).

Resposta ao tratamento: favorável.

Capacidade laborativa: diminuída

Grave: Estado geral: comprometido

Evacuações ao dia: incontáveis, muco, pus e sangue,

Febre, dor abdominal, tenesmo, astenia, anemia,

Emagrecimento, proteinopenia e desidratação.

Extensão e intensidade das lesões: acentuada (Rx e endoscopia).

Resposta ao tratamento clínico: baixa

Pode surgir complicações – Estenoses, hemorragias maciças, megacolon toxico,perfuração e complicações sistêmicas graves.

Deverá ser cuidadoso nas pesquisas de manifestações extra-intestinais (aftas, pioderma, artrite, uveite, etc).

Forma leve ou moderada: pode ser normal

Doença grave: Febre, taquicardia e desidratação, pensar nas complicações como: megacolon tóxico, perfuração intestinal, etc

Manifestações Extra-Intestinais

Artrites e artralgias: mais freqüentes (10 a 20%)

joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos

Pele e mucosa oral: (4 a 20%): aftas

oculares: (1 a 10%): uveítes e irites.

Geral: pioderma gangrenoso

Alterações sistêmicas: febre, taquicardia, desidratação

Objetivo: grau de atividade e resposta terapêutica

Hemograma: anemia ferropriva, leucocitose,

aumento das plaquetas, hipoalbuminemia,

aumento do VHS, PCR e mucoproteinas

Distúrbios eletrolíticos: sobretudo nas formas graves

História clássica , achados laboratoriais,

radiológicos, endoscópicos e

anatomopatológicos

Raio X simplesEnema Opaco com duplo contraste

Rx simples :deverá sempre ser realizado nos pacientes nas formas graves da doença.Achados = encurtamento do órgão, perda das haustrações e ocasionalmente alterações grosseiras do relevo mucoso.Complicações = dilatação no megacolon tóxico, pneumoperitônio.

Enema opaco de duplo contraste = Estabelecer o diagnóstico, avaliar a extensão da lesão

Achados = Aspecto granuloso da mucosa, erosões, ulcerações (imagens de papel rasgado )

Retossigmoidoscopia

Colonoscopia

Reto

ACHADOS ENDOSCÓPICOS

Lesões precoces: Edema e apagamento do padrão vascular

Fase avançada: Friabilidade da mucosa, sangramento fácil, exudato mucopurulento, sangue, erosões, ulcerações superficiais e pesudopolipos

Cólon transverso

Diagnóstico Endoscópico

:Fase avançada:Cólon rígido, encurtado, ausência de haustrações(tubular) e das flexuras hepáticas e esplenicas

Doença de Crohn, 15% indiferenciados

Síndrome de má absorção

Doenças infecciosas e parasitárias

Colite isquêmica

Colite actínica

Síndrome do cólon irritável

Outras

1. Doenças imunológicas associadas: lúpus, anemia hemolítica auto-imune, uveite, hepatite crônica ativa, tireoidite.

2. Resposta positiva aos corticóides.

3. Principais elementos imunológicos encontrados:

a)Anticorpos contra células epiteliais( anticólon).

b) Anticorpos contra antígenos específicos do cólon.

c)anticorpos contra antígenos epiteliais purificados.

d)Anticorpos contra linfócitos.

e)Citotoxicidade contra células epiteliais colonicas

Anatomopatológico

Microscopia:

Fase ativa.1)Infiltrado inflamatório agudo e crônico da mucosa.2)Perda da arquitetura das criptas, abscessos.3)Depleção de células caliciformes com congestão, edema e hemorragias focais e ulcerações.4)Casos graves: úlceras profundas, dilatação vascular.

Microscopia:

Fase em resolução.

1)Diminuição do infiltrado inflamatorio.2)Restauração das células caliciformes e do epitelio.

Microscopia:

Fase quiescente :

1) Encurtamento e ramificações das criptas.

2)Atrofia da mucosa.

3) Espessamento da muscular mucosa.

Macroscopia : mucosa normal ou atrófica

Doença pré-maligna:

Fatores: duração e extensão da doença

Displasias intraepiteliais que evoluem para carcinoma

Monitoramento com endoscopia e biópsia

Distinção com alterações regenerativas: difícil

Biópsia distante das úlceras: cada 2 anos

Risco após 10 anos: indicação cirúrgica

34% se malignizam após 25 anos

43% se iniciou antes de 25 anos de idade

Prognóstico do câncer é sombrio = taxa de sobrevida

em 5 anos: 41,7%

Dieta:

Obsti.ante,

Evitar alimentos irritantes ou apimentados, frutas

laxativas, raízes vegetais, e carboidratos produtores

de gás (leite e grãos em geral)

Antidiarréicos e antiespasmódicos:

intensidade moderada (com cautela)

Evitar nos casos graves

Contra- indicados : AAS e AINS:

Antibióticos: casos moderados e graves (ciprofloxacina)

Tranqüilizantes e Antidepressivos:

Manifestações ansiedade: benzodiazepínicos

Depressão: antidepressivos (tricíclicos)

SULFASSALAZINA:

Sulfapiridina + ácido- 5-aminossalicílico (5-ASA).

Dose inicial: até 2- 4 gramas/dia

Manutenção: 1 –2 gramas/dia

Tempo de uso: 3 – 4 anos após a última crise

Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, desconforto

abdominal e cefaléia ( sulfa)

Usa-se muito mais a MESALAZINA

Mais efetiva na fase aguda

Não pode ser usada para manutenção – efeitos colaterais

Prednisona: 20- 60mg

Dilatação tóxica: 60- 80 mg

Dose mínima de manutenção : 10 mg

Proctosigmóidite: Enema de retenção

Azatioprina / 6-mercaptopurina:

Casos refratários aos corticóides,

Inibe função dos linfícitos T,

Podem induzir pancreatite em 3-15% casos

Ciclosporina: EV nos casos agudos graves

Metrotrexate: em teste

Tacrolimus e micofenolato mofertil = Ñão tem ainda resultados conclusivos

Quadro agudo e grave: com febre, sangramento,

perda de peso , dor abdominal e distensão

Diagnóstico: clínico e raio X simples do abdômen

Tratamento é clínico: controlar a colite, prevenir

perfuração, e dilatação tóxica , hemotransfusão, rehidratação, antibióticos, corticóides

Indicação cirúrgica:

Deterioração evidente do estado geral

Choque endotóxico

Dor abdominal severa e localizada

Perfuração livre ou peritonite localizada

Estado tóxico associado com hemorragia maciça

Conduta: COLECTOMIA TOTAL

Intratabilidade clínica: risco vida, apesar do tratamento

Complicações agudas: sangramento, megacólon e

perfuração

Risco de Câncer: inicio na juventude, extensa e mais de

10 anos

Retardo de desenvolvimento somático nas crianças

Complicações extra-intestinais: reforço às indicações

Reto

Doença de Crohn

Doença de Crohn

Definição

A doença de Crohn é caracterizada por processo inflamatório crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo não só a mucosa como também a parede intestinal, o mesentério e os gânglios linfáticos.

Ocorre de forma descontinua, em qualquer região do trato gastrointestinal, desde a boca até o anus.

Epidemiologia

Incidência aumentou nos últimos 20 anos

pico: 20 anos e 40 anos e menor 60-80anos

Não existe diferença nos sexos

Maior em judeus, brancos

Pessoas da mesma família: irmãos é 30X maior

Incidência elevada: EUA, Europa

Brasil, sem dados estatísticos

Patologia

Ulcerações (lineares):

submucosa e muscular, podem formar canais intramurais

Serosite:

inflamação da serosa com aderências as alças vizinhas

com formação de fístulas com : intestino, bexiga, reto,

pele, perineo e intraperitoneal

Todas as camadas:

processo inflamatório mais intenso na submucosa,

leucócitos, histiócitos e plasmócitos

Granulomas com células gigantes sem caseificação (caracteristico da DC).

Lesões descontínuas: segmentos sãos / doentes

Anatomopatologia

Quadro Clínico

É muito variável, depende da duração, localização, extensão, atividade da doença e presença ou ausência de complicações.

Dor

Dor abdominal: o mais importante sintoma.

FID , contínua, noturna, piora com a alimentação,

alívio com a defecação

pode estar associada a vômitos

i Dor periumbilical aliviada com defecação:

sugere obstrução parcial

Febre

20 a 50%

pode ser a única manifestação inicial

Decorrente do processo inflamatório ou

complicações (abcessos, fístulas)

Temp: < 38,9oC

Diagnostico diferencial: febre de origem indeterminada

Perda de peso

Causas:

Redução ingesta pelo temor da dor (casos de estenose),

Perda protéica pela mucosa lesada,

Estado de catabolismo: febre, atividade mantida da

doença

Crianças: maiores repercussões, déficit pondero esta-

tural, retardo da maturação sexual

Quadro Clínico

Ileite aguda: semelhante a apendicite Obstrução, abcesso, megacólon tóxico, fístulas e

hemorragia digestiva baixa (rara) Perfuração (3%) Manifestações perianais: fístulas, abcessos, fissuras,

estenose e incontinência

Manifestações extra-intestinais

Pode acometer todos os sistemas e órgãos Podem preceder, acompanhar ou seguir os sintomas

intestinais Etiologia das manifestações extra- intestinais:

complexos imunológicos circulantesÓrgãos alvo: articulações, pele, mucosas, olhos, fígado

e rins

Manifestações ósteo-articulares

artralgias, artrite, sinovite, espondilite, sacroileite,

osteoartropatia hipertrofica monoartrite ou poliartrite migratória, não destrutivas Redução da densidade óssea: osteopenia, osteoporose,

osteomalácia e osteonecrose:

dieta inadequada de Ca+, dificiência de vitamina D,

excessiva produção de citocinas e uso dos corticóides

Manifestações extra-intestinais

Cutâneo-mucosas: eritema nodoso ( mais comum e

reflete atividade), úlcera aftosa, eritema multiforme,

acne, alopécia, vasculite cutânea, psoríase e pelagra Fígado e vias biliares: 15% alterações das

aminotransferase.

cirrose biliar, câncer, litíase, hepatite crônica ativa e

colangite esclerosante Pâncreas: pancreatite

Manifestações extra-intestinais

Renal: GNDA, cálculos, fístulas, hidronefrose Olhos: conjuntivite, episclerite, uveite, irite, etc. Vascular : trombose, embolia,etc. Hematológica: anemia

Exame Físico

Variável dependente da apresentação, intensidade e

localização Dor a palpação na FID, massa palpável ou não Oclusão ou suboclusão: distensão abdominal Exame anal: lesões perianais:

Laboratório

Atividade doença e grau de desnutrição

Anemia ferropriva ou megaloblástica leucocitose, linfopenia, bastonetose e trombocitose aumento VHS, PCR e mucoproteínas distúrbios hidroeletrolítcos: Na, K, Ca, Mg, Zn hipoalbuminemia hipovitaminose

Raio X

Raio X Simples:

dilatação intestinal (megacólon) e efeito de massa:

oclusão, suboclusão ou abcesso

Trânsito intestinal;

confirma o local da doença ( jejuno e íleo):

mucosa em “paralelepípedo”, estenose, ulcerações e

fistulas

Raio X

Enema com duplo contraste:

Perda das haustrações, ulcerações e encurtamentos,

estenoses e lesões em “salto”

Ultra-som abdominal e transretal:

pode delinear e descriminar massas e abcessos

CROHN

Colonoscopia

Cápsula endoscópica

Endoscopia

realizada para confirmar o diagnóstico determinar o local da afecção obter material para anatomopatológico da submucosa

(colonoscopia):

Endoscopia

Colonoscopia : Até o ìleo terminal. Edema e espessamento da mucosa, úlceras de

tamanhos variados e estenose Caracteristica principal: Alterações da mucosa intercaladas com áreas normais

Tomografia e ressonância

TC:

superior, mostra inflamação do mesentério e abcessos,

não faz muita distinção entre os planos musculares

RM:

Informação mais precisa de fístula e abscesso

Laparotomia: Se diagnostico diferencial difícil ou possibilidade de linfoma

Diagnóstico diferencial

Afecções íleo-cecais: ileites agudas, adenites mesenté-

ricas, hiperplasia nodular linfóide, linfossarcoma, TB e

apendicite agudaDoenças colônicas: RCUI, disenteria bacilar ou parasitó-

ria, tuberculose e SIIAfecções psicogênicas: anorexia nervosa

Diagnóstico diferencial

Doenças febris: , brucelose, colagenosesDoenças endócrinas: hipotireoidismoDistúrbios do TGI: gastrenterite, doença celíaca,

insuficiência pancreática, úlcera péptica, ileo-

duodenites agudasAfecções geniturinárias: infecção urináriaObstrução intestinal

Tratamento

Não cura, nem altera a história natural ! Objetivos:

Aliviar os sintomas e induzir remissão clínica.

Promover a cicatrização da mucosa.

Prevenir recaídas.

Corrigir deficiências nutricionais.

Promoção da qualidade de vida.

Diminuição das intervenções cirurgicas.

Profilaxia e tratamento do déficit de crescimento na infância e adolescência, garantindo o aporte nutricional

Tratamento

Nutricional:

Corrigir déficit nutricional

Proporcionar fontes energética e protéica

Reduzir antígenos dietéticos

Aumentar a oferta de glutamina

Baixo teor gorduras – inibir síntese de Prostaglandinas

Corticóides

Age sobre o sistema imune e resposta inflamatória Induzem a remissão na fase aguda Manutenção: ineficazes Prednisona : 40 –60 mg Deflazacort : 6 a 9 mg Budesonida: 3 mg

Aminossalicilatos

Sulfasalazina:

( 5-ASA), mais efetivo nas exacerbações agudas.

Inicio gradual, atingindo 2 a 4 gramas/dia

Mesalazina: sem a sulfa, diminuindo os efeitos

colaterais.

Dose minima de 2,4 gramas, chegando a 4,8gramas.

Antibióticos

Usados na doença dos cólons e perianal. Algum efeito

na doença intestinal

Alteram a flora e reduzem a estimulação antigênica

Metronidazol: 10 a 15 mg/dia

Ciprofloxacina: 500 a 750 mg/dia

Claritromocina: parece ter efeito promissor

Tratamento

Probióticos: Lactobacilli, papel imunomodulador Imunomoduladores: 1 - Azatiprina (6-mercaptopurina) 2 - Ciclosporina A 3 - Interferon 4 - Vacina BCG

Anticorpos Monoclonais Quiméricos:

Anti-TNF – alfa (Infliximabe) : Infusão venosa e regime hospitalar. Melhor resposta em 8 semanas Pode facilita o aparecimento de linfomas

Aplicação: 5mg/Kg na semana zero repetir após 2 semanas 4 semanas após a segunda aplicação. Outras aplicações serão realizadas conforme a evolução da doença.

Tratamento

Cirúrgico:

Reservada para os casos de complicações mecânicas

da doença, especialmente obstrução intestinal

Doença inflamatória intestinal

RCUI CROHN

DistribuiçãoDistribuição SimétricoSimétrico AssimétricoAssimétricoEnvolvimentEnvolviment

ooContinuoContinuo

Sempre Sempre ExcepcionalExcepcional

EnvolvimentEnvolvimento Retalo Retal

FreqüenteFreqüente Pouco Pouco freqüentefreqüente

Padrão Padrão VascularVascular

ApagamentoApagamento NormalNormal

SangramentSangramentoo

ComumComum RaroRaro

Diferenciação

Doença inflamatória intestinal

RCUI CROH N

GranulaçãoGranulação ComumComum RaroRaro

EritemaEritema Freqüente Freqüente Pouco Pouco freqüentefreqüente

EdemaEdema PresentePresente PresentePresente

FriabilidadeFriabilidade ComumComum IncomumIncomum

PetequiasPetequias ComumComum RaroRaro

Diferenciação

Doença inflamatória intestinal

RCUI CROHN

Úlceras Úlceras superficiaissuperficiais

OcasionalOcasional FreqüenteFreqüente

Úlceras Úlceras grandesgrandes

RaroRaro FreqüenteFreqüente

Úlceras Úlceras profundasprofundas

RaroRaro ComumComum

PseudopólipPseudopóliposos

OcasionalOcasional OcasionalOcasional

ParalelepipeParalelepipedodo

AusenteAusente FreqüenteFreqüente

Diferenciação